泌尿系統(tǒng)結(jié)核

治療前患者半年前確診腎結(jié)核，抗結(jié)核治療2月后癥狀好轉(zhuǎn)，自行停藥。近一月尿頻、尿急明顯。治療中腎結(jié)核的特點(diǎn)是，病灶在腎臟，表現(xiàn)在膀胱?；颊甙螂状碳ぐY狀明顯，夜尿頻多。不排除膀胱炎，甚至膀胱攣縮可能。泌尿系CT證實(shí)，左腎結(jié)核，輸尿管壁增厚，官腔狹窄，膀胱體積縮小，膀胱壁增厚。治療后治療后即刻入院后恢復(fù)抗結(jié)核治療給予復(fù)治方案。未進(jìn)一步明確膀胱病變，行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查及活檢。證實(shí)慢性膀胱炎，尚未發(fā)展到膀胱攣縮。積極治療后有望恢復(fù)膀胱容量。減少尿頻癥狀。TIP：泌尿系結(jié)核是肺外結(jié)核的高發(fā)病率疾患，往往誤診為泌尿系普通感染，延誤治療?；蚴侨缭摶颊咭粯?，自行停藥、治療不規(guī)范。造成膀胱體積變小，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。為了提高泌尿系結(jié)核診斷準(zhǔn)確率及評(píng)估患者膀胱病情，我科特開(kāi)展經(jīng)尿道膀胱鏡檢查，可以提高泌尿系結(jié)核的診斷、通過(guò)膀胱病理更準(zhǔn)確的判斷膀胱功能。且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

前列腺結(jié)核和精囊結(jié)核常同時(shí)存在，病情發(fā)展緩慢，早期常無(wú)癥狀，有時(shí)會(huì)有尿頻、尿急和會(huì)陰、睪丸、小腹墜脹疼痛等。我們知道精液主要由精漿和精子兩部分組成，而精漿的90%以上為精囊腺液和前列腺液，當(dāng)前列腺和精囊腺患有結(jié)核時(shí)，其腺體組織被大量破壞，分泌的腺液就會(huì)減少，精子的營(yíng)養(yǎng)就會(huì)缺乏，就會(huì)出現(xiàn)精液量減少，精子活動(dòng)能力下降。如果病情進(jìn)一步發(fā)展可引起雙側(cè)輸精管結(jié)核和雙側(cè)附睪結(jié)核（附睪結(jié)核多見(jiàn)尾部），就會(huì)導(dǎo)致無(wú)精子癥，因此會(huì)使男性的生育能力受到影響?；记傲邢俳Y(jié)核時(shí)，患者常有射精疼痛，有時(shí)會(huì)有血精，會(huì)產(chǎn)生一定的思想負(fù)擔(dān)，所以有些患者會(huì)出現(xiàn)性欲降低、勃起障礙、早泄等癥狀，對(duì)性功能造成一定的影響。

1.總體治療原則泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的治療方法主要包括全身抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核通常是全身結(jié)核病的一部分，大多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核等。早期臨床癥狀多不典型，就診時(shí)大多已處于疾病后期，常發(fā)展為腎結(jié)核累及輸尿管、膀胱并繼發(fā)附睪、精囊等生殖系統(tǒng)結(jié)核，較嚴(yán)重者需給予病灶的切除，但手術(shù)治療對(duì)患者的損傷較大，如早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行藥物治療則在一定程度上可以避免或減少手術(shù)治療。由于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)緩慢，并且具有很強(qiáng)的而藥性，單藥抗菌無(wú)法到達(dá)預(yù)期療效，目前推薦聯(lián)合用藥，用藥過(guò)程應(yīng)遵循早期、聯(lián)用、適量、全程的原則?？菇Y(jié)核藥物治療適用于男生殖系統(tǒng)結(jié)核及早期腎結(jié)核無(wú)輸尿管梗阻者，亦用于圍術(shù)期患者，手術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物2~4周，術(shù)后繼續(xù)用藥物。目前WHO推薦應(yīng)用的藥物包括異煙肼(INH)利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PYR)、乙醇丁胺(ETH)。標(biāo)準(zhǔn)用藥方案是聯(lián)合用藥至少6個(gè)月，其中初始化階段四聯(lián)用藥2個(gè)月，持續(xù)/鞏固階段二聯(lián)用藥4個(gè)月，該階段可根據(jù)療效酌情延長(zhǎng)3個(gè)月。一般成人患者應(yīng)全程規(guī)律服藥，對(duì)于特殊人群如兒童、肝腎功能不全者、妊娠期及哺乳期婦女、合并HIV者、出現(xiàn)多藥耐藥者應(yīng)調(diào)整用藥方案，對(duì)于兒童結(jié)核患者應(yīng)嚴(yán)格按6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，并按體重給藥。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)情況，可加用維生素B預(yù)防和減少異煙引起的末梢神經(jīng)炎。無(wú)論處于何階段的結(jié)核病患者，在就診時(shí)推薦HIV檢測(cè)。若HIV檢測(cè)陰性應(yīng)及早開(kāi)始抗結(jié)核治療。對(duì)于HIV陽(yáng)性患者，在行2個(gè)月的初始化治療后，應(yīng)酌情延長(zhǎng)鞏固階段治療期限，特別是對(duì)于CD4計(jì)數(shù)小于100cells/mm者持續(xù)時(shí)間至少9個(gè)月。另外，在抗結(jié)核的同時(shí)應(yīng)盡早加用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。異煙肼和利福平為重要的抗結(jié)核藥物，但其藥物副作用不應(yīng)忽視，其中最為重要的是引起藥物性肝功能損害甚至急性肝功能不全。用藥前及用藥期間應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)肝功能，對(duì)于任何時(shí)間出現(xiàn)ALT大于正常值3倍以上者應(yīng)調(diào)整用藥方案，減少異煙肼或利福平的使用，采用單肝損藥物(2個(gè)月異煙肼+鏈霉素+乙醇丁胺，10個(gè)月異煙肼+乙醇丁胺)或無(wú)肝損藥物(18~24個(gè)月鏈霉素+乙醇丁胺+喹諾酮類(lèi))治療方案。推薦的治療方案：標(biāo)準(zhǔn)化方案是6個(gè)月短程化療（強(qiáng)化階段：2個(gè)月HRZE，鞏固階段：4個(gè)月HR或HRE，H=異煙肼R=利福平Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇鞏）。固階段HRE用于高異煙肼抵抗或異煙肼試驗(yàn)結(jié)果不可用。用藥方法：①督導(dǎo)治療：即所有抗結(jié)核藥物均在醫(yī)護(hù)人員或患者家屬的監(jiān)管下服用；②頓服治療：將一日全部藥量于睡前一次頓服。對(duì)于腎功能不全者，可繼續(xù)使用異煙肼和利福平，由于乙醇丁胺和吡嗪酰胺通過(guò)腎臟代謝，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率情況調(diào)整用藥方案。應(yīng)避免使用乙醇丁胺，除非有患者有規(guī)律透析治療，乙醇丁胺用法為15~25mg/kg(3次/周)；吡嗪酰胺用法為1500mg或25~30mg/kg(3次/周)。對(duì)于妊娠期或脯乳期的患者，與結(jié)核病相比抗結(jié)核藥物對(duì)胎兒的影響相對(duì)較低，因此服藥期間不必終止妊娠或停止哺乳。推薦盡早應(yīng)用四聯(lián)藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療。對(duì)于應(yīng)用異煙肼者可加用維生素B6。臨床上一般將對(duì)利福平和異煙肼治療無(wú)效者稱(chēng)為抗結(jié)核多藥耐藥(MDR-TB)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界新發(fā)結(jié)核病例中MDR-TB者占3.9%，而舊有患者中21%可發(fā)生多藥耐藥。對(duì)于MDR-TB者可按以下原則進(jìn)行治療。組1：異煙肼、吡嗪酰胺、乙醇丁胺、利福平；組2：卡那霉素阿米卡星、卷曲霉素、鏈霉素；組3：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星；組4：對(duì)氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、特立齊酮、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺；組5：阿莫西林/克拉維酸鉀、利奈唑胺、氨苯吩嗪、氮硫?脲、亞胺培南/西司他丁、高劑量異煙肼、克拉霉素。對(duì)于發(fā)生MDR-TB者避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥物；避免使用危險(xiǎn)或未知療效的藥物，對(duì)于特殊患者如合并肝腎功能障礙者應(yīng)充分權(quán)衡藥物副作用情況。應(yīng)至少使用4種有確切療效的抗結(jié)核藥物。根據(jù)WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為5組，在沒(méi)有明確顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組1中的藥物，發(fā)生MDR-TB者可選用組2中的藥物，并盡量給與針劑注射治療。另可選用組3中的一種氟喹諾酮類(lèi)藥物。若前3組中的藥物選擇中仍未達(dá)到四聯(lián)選藥，應(yīng)依次在第4組、第5組中選擇用藥。特殊結(jié)核患者的藥物治療：(1)妊娠期及哺乳期婦女：鑒于藥物對(duì)胎兒的影響遠(yuǎn)低于疾病對(duì)胎兒的影響，如果在妊娠期間或哺乳期間發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染，不必結(jié)束妊娠或哺乳，但應(yīng)及早開(kāi)始規(guī)范的抗結(jié)核治療。推薦使用藥物為：異煙肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)。一線藥物中鏈霉素(SM)因其對(duì)胎兒的毒性作用而不宜用于妊娠期及哺乳期婦女。服用異煙肼(INH)者應(yīng)盡早開(kāi)始維生素B的補(bǔ)充并維持9個(gè)月。(2)兒童用藥：兒童肺結(jié)核的短程標(biāo)準(zhǔn)化療方案是6個(gè)月方案，即開(kāi)始2個(gè)月用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺，后4個(gè)月用異煙肼+利福平，劑量需按體重調(diào)節(jié)。密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生。常規(guī)使用維生素B6，預(yù)防INH引起的末梢神經(jīng)炎。(3)合并HIV感染者：已確診為結(jié)核的病例推薦做HIV相關(guān)的檢測(cè)，無(wú)論HIV檢測(cè)結(jié)果如何，需立即開(kāi)始常規(guī)抗結(jié)核化療，對(duì)于HIV陽(yáng)性患者：①鞏固階段亦需行每日服藥方案。CD4計(jì)數(shù)小于100cells/mm3病例推薦治療持續(xù)時(shí)間不少于9個(gè)月。②抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法需在抗結(jié)核治療開(kāi)始后盡早開(kāi)始，推薦在抗結(jié)核治療開(kāi)始后的8周內(nèi)開(kāi)始。③抗結(jié)核治療開(kāi)始后盡早開(kāi)始預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑，并持續(xù)整個(gè)抗結(jié)核過(guò)程。預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑可降低合并HIV感染的結(jié)核患者死亡率。④抗結(jié)核治療開(kāi)始前應(yīng)行藥物敏感性測(cè)試。(4)肝功能不全者：鑒于一線抗結(jié)核藥物多為肝損藥物，肝功能可能異常者(如先天性肝臟疾病，不穩(wěn)定的肝炎等)，抗結(jié)核治療前應(yīng)行肝功能檢測(cè)，凡ALT大于正常3倍以上者推薦使用以下方案。肝臟損害越是嚴(yán)重，肝毒性藥物必須越少使用。1)雙肝損藥物方案①9個(gè)月異煙肼+利福平。異煙肼藥敏測(cè)試進(jìn)行后加上乙胺丁醇。②2個(gè)月異煙肼+利福平+鏈霉素+乙胺丁醇；6個(gè)月異煙肼+利福平③6~9個(gè)月利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。2)單肝損藥物方案：2個(gè)月異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇；10個(gè)月異煙肼+乙胺丁醇。3)無(wú)肝損藥物方案：18~24個(gè)月鏈霉素+乙胺丁醇+氟喹諾酮。2.結(jié)核多藥耐藥的治療原則使用至少4種有確切療效的抗結(jié)核藥。藥物療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下(符合條件越多，療效越可信)：①該種藥物在相似病例中而藥罕有發(fā)生。②藥敏結(jié)果顯示有效。其中異煙肼、利福平、氟喹諾酮類(lèi)以及二線抗結(jié)核注射劑的藥敏試驗(yàn)較為可信。③當(dāng)?shù)剌^少使用的抗結(jié)核藥物，④單個(gè)病例來(lái)講，若無(wú)抗結(jié)核治療失敗病史，無(wú)耐藥性結(jié)核患者接觸史，則耐藥性發(fā)生概率亦會(huì)較低。避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥。避免使用危險(xiǎn)藥物，如質(zhì)量未知藥物、曾有過(guò)敏藥物。肝腎功能不全或其他身體狀況不佳者應(yīng)充分考慮藥物副作用。WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為五組，各組抗結(jié)核藥物選擇方案如下：①?zèng)]有明確證據(jù)顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組一中藥物。②組二藥物中使用氨基糖苷類(lèi)或多肽，需使用注射劑。③組三藥物中可選則一種氟喹諾酮類(lèi)藥物。④前三組藥物選擇若還未達(dá)到4種有效抗結(jié)核藥，盡可能在組四藥物中選擇有效藥物以達(dá)到最少4種藥物的治療原則。⑤前四組藥物若仍未選滿4種有效藥物，可在組五藥物中補(bǔ)充至少2種。3.藥物治療期間的觀察和隨訪(1)治療效果的評(píng)估：泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核治療期間的臨床監(jiān)測(cè)是評(píng)估治療反應(yīng)最常用的方式，要求詳細(xì)記錄結(jié)核癥狀變化、藥物中斷等情況，應(yīng)定期做尿常規(guī)檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌耐藥試驗(yàn)及靜脈尿路造影，以觀察治療效果。必須重視尿液檢查和泌尿系統(tǒng)造影的變化，如經(jīng)治療6~9個(gè)月，仍不能轉(zhuǎn)為正常，或腎臟有嚴(yán)重破壞者，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。在停止用藥后，患者仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀察，定期做尿液檢查及泌尿系統(tǒng)造影檢查至少3~5年(2)藥物不良反應(yīng)的防治：抗結(jié)核藥物有一定的不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員需要告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)并噸患者發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)及時(shí)同醫(yī)醫(yī)務(wù)人員溝通。患者定期取藥時(shí)醫(yī)務(wù)人員需常規(guī)詢(xún)問(wèn)藥物不良反應(yīng)相關(guān)癥狀。所有藥物不良反應(yīng)癥狀需由醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄。患者出現(xiàn)較輕不良反應(yīng)時(shí)可繼續(xù)原抗結(jié)核方案并給予對(duì)癥治療。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時(shí)須立即停藥并至當(dāng)?shù)乜菇Y(jié)核醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。(3)泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療：關(guān)于泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確指征。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核有細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果的患者可以確診，有典型癥狀、影像學(xué)、免疫學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果的患者也可以做出臨床診斷。對(duì)于一些臨床表現(xiàn)不典型的患者，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的藥物進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。(4)患者依從性的評(píng)估：治療依從性是指患者的實(shí)際治療情況與醫(yī)師處方的符合程度。由于患者的不規(guī)律治療，使其體內(nèi)的結(jié)核桿菌對(duì)多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。耐多藥結(jié)核不斷上升已經(jīng)成為困擾結(jié)核病防控工作的一個(gè)世界性難題，而細(xì)菌耐藥性與治療依從性密切相關(guān)。評(píng)估患者服藥依從性可采用問(wèn)卷調(diào)查如Morisky服藥依從性量表。量表主要問(wèn)題依次為：①您是否有時(shí)忘記服藥；②在過(guò)去的兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥；③治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服藥；④當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物；⑤昨天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎，今天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎；6當(dāng)您覺(jué)得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過(guò)服藥；⑦您是否覺(jué)得要堅(jiān)持抗結(jié)核病治療計(jì)劃有困難：⑧您覺(jué)得要記起按時(shí)按量服用抗結(jié)核病藥物很難嗎。1~7題的備選答案為二分類(lèi)，即“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7題答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分：第5題兩個(gè)皆答“否”計(jì)1分，否則計(jì)0分。第8題的備選答案為L(zhǎng)ikert5等級(jí)計(jì)分，即“從來(lái)不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！焙汀八袝r(shí)間”依次計(jì)為1分、0.75分0.50分、0.25分和0分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性低；得分6~7分為依從性中等；得分=8分為依從性高。條件允許時(shí)亦可通過(guò)定期檢測(cè)患者血或尿中的藥物濃度評(píng)估患者依從性。但此方法花費(fèi)較大且只能檢測(cè)患者最后一次服藥情況。

腎結(jié)核多發(fā)于青壯年，兒童和老年人發(fā)病較少，我國(guó)高發(fā)年齡段在40~60歲，且男性的發(fā)病率較女性高。因缺乏特異性的臨床癥狀和體征，泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核做出準(zhǔn)確及時(shí)的診斷比較困難，需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析判斷后進(jìn)行確診。(一)病史及臨床表現(xiàn)1.泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核癥是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。詳細(xì)采集病史，了解患者癥狀演變過(guò)程及診療經(jīng)過(guò)，了解有無(wú)泌尿系統(tǒng)以外結(jié)核如肺結(jié)核和腸結(jié)核等是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核最重要的步驟。2.有泌尿系統(tǒng)感染病史，頑固性膿尿，應(yīng)用抗生素效果不佳，尿培養(yǎng)提示無(wú)菌生長(zhǎng)，應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。部分患者會(huì)出現(xiàn)腰部或恥骨上疼痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀。3.排尿困難、會(huì)陰部疼痛是前列腺結(jié)核的特點(diǎn)。反復(fù)出現(xiàn)血精應(yīng)考慮前列腺或精囊結(jié)核可能。4.結(jié)核性睪丸附睪炎的典型表現(xiàn)為慢性附睪炎。(二)體格檢查1.懷疑結(jié)核時(shí)，應(yīng)高度重視瘺管。若發(fā)現(xiàn)陰囊或會(huì)陰部瘺管形成，則高度懷疑泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核。2.在結(jié)核性附睪炎的急性期，其癥狀與急性附睪炎相似，附睪腫大、質(zhì)硬，與睪丸分界不清，觸痛明顯；在結(jié)核性附睪炎的慢性期，附睪仍腫大、質(zhì)硬但與睪丸分界清晰，觸痛不明顯。35%~40%的病例可觸及雙側(cè)附睪硬結(jié)。3.懷疑前列腺結(jié)核做肛門(mén)直腸指檢時(shí)，在前列腺表面會(huì)觸及中等硬度結(jié)節(jié)，并伴輕微觸痛。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液分析和尿培養(yǎng)絕大部分腎結(jié)核患者尿液常規(guī)分析可見(jiàn)白細(xì)胞，部分可見(jiàn)紅細(xì)胞。但是尿常規(guī)無(wú)特異性，對(duì)常規(guī)抗生素治療效果不佳，普通尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)膿尿者應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。2.尿結(jié)核桿菌檢查尿中檢測(cè)出結(jié)核分枝桿榮則可確診泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核。檢查前1周?？菇Y(jié)核藥物及抗生素藥物，尿結(jié)核分枝桿菌檢查應(yīng)連續(xù)3~5次。(1)尿沉渣抗酸染色：留取新鮮晨尿送檢，或收集24小時(shí)尿液送檢。當(dāng)尿液中僅看到幾個(gè)抗酸桿菌時(shí)，應(yīng)考慮標(biāo)本是否被污染。為避免其他抗酸桿菌影響診斷，男性患者應(yīng)注意清潔包皮及陰莖頭部，防止包皮垢分枝桿菌污染。該檢查不具有特異性，無(wú)法區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是其他抗酸桿菌。(2)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：可選取晨尿、膿液。精液等作為標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，一般培養(yǎng)3~5次。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該檢查陽(yáng)性檢出率低，操作復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)，需4~8周，若為耐藥結(jié)核菌，則更不易培養(yǎng)。(3)尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)(PCR-TBDNA)：結(jié)核分枝桿菌的遺傳特性決定它的生長(zhǎng)周期較長(zhǎng)，常規(guī)檢查細(xì)菌學(xué)方法存在靈敏度低、檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)和影響因素較多等特點(diǎn)。尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)(PCR-TB-DNA)對(duì)結(jié)核分枝桿菌具有較高特異性及敏感性。但PCR也存在局限性，當(dāng)腎自截腎無(wú)功能或輸尿管梗阻導(dǎo)致結(jié)核菌無(wú)法隨尿排出及DNA被污染或發(fā)生變性時(shí)，可出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果，因此尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果方能確立診斷。(四)影像學(xué)檢查1.B超檢查B超操作簡(jiǎn)便、快速，可作為初選檢查手段。早期腎結(jié)核，病變微小并局限于腎皮質(zhì)，超聲檢查較難發(fā)現(xiàn)。隨著腎結(jié)核的病理學(xué)演變，超聲影像呈現(xiàn)復(fù)雜多變性，主要表現(xiàn)為以下幾種：囊腫型，腎包膜很不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)及腎竇區(qū)一個(gè)或多個(gè)大小不等的無(wú)回聲區(qū)，邊緣不規(guī)則，內(nèi)有云霧狀光點(diǎn)回聲，囊壁厚薄不均，甚至呈鋸齒狀，囊內(nèi)壁有不均勻的斑片狀強(qiáng)回聲；積水型，腎包膜不規(guī)則，腎盂腎盞擴(kuò)張，其內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)，如同腎積水，但積水型腎結(jié)核內(nèi)壁粗糙不整，邊緣回聲增強(qiáng)，追蹤輸尿管掃描，多可見(jiàn)輸尿管受累，輸尿管增粗，走行僵硬，管腔狹窄，管壁增厚粗糙，回聲增強(qiáng)；積膿型，腎輪廓明顯增大，包膜欠光滑或局部凹凸不平，皮質(zhì)腫脹，回聲低，腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，邊界模糊，其間無(wú)回聲區(qū)透聲差，其內(nèi)彌漫分布云霧狀細(xì)光點(diǎn)或粗大斑片狀回聲；炎癥萎縮型，腎臟明顯縮小，包膜不規(guī)則，皮質(zhì)髓質(zhì)分界不清，內(nèi)部回聲混亂，表面高低不平，可見(jiàn)不均勻的強(qiáng)回聲區(qū)，為腎自截的表現(xiàn)；鈣化型，腎包膜不規(guī)則。皮質(zhì)區(qū)見(jiàn)多個(gè)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊狀與斑片狀強(qiáng)回聲，其后伴明顯聲影：混合型，腎臟大小不一，表面不光滑，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲雜亂，形態(tài)不規(guī)則可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)及斑片狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，部分其后方伴聲影，腎盂腎盞分離，內(nèi)為無(wú)回聲暗區(qū)，可伴輸尿管擴(kuò)張。泌尿系結(jié)核時(shí)膀胱體積正?；蚩s小，壁厚呈毛糙態(tài)，常伴有對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張和腎積水。超聲還可以用于監(jiān)測(cè)藥物治療期間病變腎臟大小或攣縮膀胱的體積。附睪結(jié)核超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，可單發(fā)或多發(fā)，外形不規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)部同聲不均勻。當(dāng)附睪結(jié)核侵犯睪丸，寒性膿腫與竇道形成，以及散在小鈣化灶伴聲影時(shí)，聲像圖表現(xiàn)則具有特征性。近年來(lái)有學(xué)者將超聲造影也逐步應(yīng)用于腎結(jié)核的診斷，增加了超聲診斷的優(yōu)勢(shì)[10]2.泌尿系X線平片+靜脈尿路造影(KUB+IVU)泌尿系腹部X線平片非常重要，因?yàn)樗梢燥@示腎區(qū)及下尿路的鈣化灶。腎臟鈣化灶是尿路結(jié)核最常見(jiàn)的KUB表現(xiàn)，約50%的患者會(huì)出現(xiàn)多種形式的鈣化灶。腎結(jié)核的鈣化灶位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn)為干酪樣壞死病灶上形成的點(diǎn)狀鈣化和圍繞干酪樣空洞形成的圓形鈣化灶。晚期腎結(jié)核，X線平片可見(jiàn)分葉狀鈣化病灶。偶可見(jiàn)腎輸尿管全程鈣化。腎臟鈣化不代表結(jié)核不活動(dòng)，其意義還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。靜脈尿路造影(IVU)是早期腎結(jié)核最敏感的檢查方法。典型表現(xiàn)為腎盞破壞，邊緣不整如蟲(chóng)蝕樣或由于腎盞頸部狹窄導(dǎo)致腎盞變形，病變嚴(yán)重形成空洞者，腎盞完全消失。中晚期腎輸尿管結(jié)核典型IVU表現(xiàn)為：①一個(gè)或多個(gè)腎盞變形、消失，或與腎盞連接的膿腫空腔形成；②腎盂纖維化、變小、形態(tài)不規(guī)則，腎門(mén)狹窄導(dǎo)致多個(gè)腎盞擴(kuò)張、腎積水；③輸尿管僵直且多段狹窄，典型的呈串珠樣狹窄及其上段輸尿管擴(kuò)張，狹窄最多見(jiàn)于膀胱輸尿管連接處；④腎功能損害及腎自截；⑤IVU膀胱造影可評(píng)價(jià)膀胱的情況，可表現(xiàn)為小而攣縮的膀胱、不規(guī)則灌注缺損或膀胱不對(duì)稱(chēng)。正常IVU結(jié)果并不能排除泌尿系結(jié)核，少數(shù)活動(dòng)性腎結(jié)核表現(xiàn)可為尿路造影結(jié)果正常四3.胸部及脊柱X線檢查泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者應(yīng)做胸部X線片及脊柱片，必要時(shí)可行CT掃描可以排除陳舊性或活動(dòng)性肺結(jié)核和脊柱結(jié)核。4.逆行泌尿系造影(RU)泌尿系結(jié)核時(shí)輸尿管下段僵硬狹窄，造成逆行泌尿系造影成功率不高，且其為創(chuàng)傷性檢查，同樣不能顯示非臨床型腎結(jié)核及腎周、腎旁受累情況。目前已很少使用。5.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造影IVU不顯影或?yàn)榱私夤Ｗ枰陨夏蚵非闆r時(shí)適用。同時(shí)可抽取腎盂內(nèi)容物進(jìn)行診斷性檢查，或抽取結(jié)核空洞內(nèi)容物評(píng)價(jià)結(jié)核藥物的穿透性。該操作為有創(chuàng)性診療操作，有發(fā)生出血、感染擴(kuò)散、膿腫和結(jié)核性瘺管形成等并發(fā)癥可能，應(yīng)慎重選擇。6.CT檢查CT在顯示腎臟和輸尿管的解剖方面優(yōu)于超聲和IVU。CT冠狀面掃描能清楚顯示整個(gè)腎臟的橫斷面圖像，對(duì)腎實(shí)質(zhì)及腎盂、腎盞的形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示良好，且有很高的密度分辨率。它對(duì)發(fā)現(xiàn)鈣化和伴隨的淋巴結(jié)病變更敏感。對(duì)于腎內(nèi)異?？斩吹那逦@示是CT的一個(gè)突出優(yōu)點(diǎn)。CT同樣可以清晰顯示腎自截、尿路鈣化、輸尿管積水、增厚的腎盂壁、輸尿管壁和膀胱壁。增厚的腎盂壁和輸尿管壁是腎結(jié)核的又一病理特點(diǎn)。增強(qiáng)后的延遲相三維圖像重建模擬靜脈尿路造影，可以清晰顯示整個(gè)泌尿系輪廓，準(zhǔn)確判斷腎臟、輸尿管、膀胱及周?chē)M織結(jié)構(gòu)的變化。CT還可以鑒別其他泌尿男生殖系統(tǒng)改變比如：腎上腺、前列腺、精囊的干酪樣壞死，可用于生殖系統(tǒng)結(jié)核的診斷和鑒別。(1)腎結(jié)核累及腎錐尖端后尿路造影開(kāi)始顯示早期改變，表現(xiàn)為腎盞有輕度模糊不規(guī)則的外形。病變繼續(xù)擴(kuò)大，則腎小盞也擴(kuò)大并伴有不規(guī)則的破壞，說(shuō)明腎錐體及皮質(zhì)已發(fā)生糜爛壞死，病變進(jìn)一步發(fā)展，腎毒外形如羽毛狀或蟲(chóng)蝕狀壞死，盞外可見(jiàn)已有造影劑進(jìn)入，甚至受累的腎盞與空洞之間的瘺管也可看見(jiàn)。(2)腎結(jié)核晚期可見(jiàn)腎內(nèi)有廣泛的干酪壞死空洞，呈大而不規(guī)則的造影劑可充盈的破壞灶，此種空腔在增強(qiáng)的CT圖像中顯示更為清楚，腔內(nèi)積膿液。呈水樣密度，目不增強(qiáng)。廣泛的腎結(jié)核破壞，同時(shí)有修復(fù)作用，大量鈣鹽沉積在腎干酪壞死灶，可成無(wú)功能的腎，稱(chēng)“自截腎”。(3)輸尿管結(jié)核早期表現(xiàn)為輸尿管擴(kuò)張，邊緣呈蟲(chóng)蝕狀，這是由于結(jié)核侵犯了輸尿管肌層引起張力失調(diào)及多發(fā)潰瘍所致。繼而輸尿管壁增厚變粗，失去彈性，蠕動(dòng)消失。當(dāng)有較大量纖維化瘢痕變形時(shí)，輸尿管腔狹窄或狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)，表現(xiàn)為串珠狀、螺旋狀，最后可成一短而僵直的細(xì)管，甚至完全閉鎖，均伴有患側(cè)腎積水。(4)膀胱結(jié)核多由于上尿路結(jié)核下行蔓延引起。在膀胱輸尿管交界處出現(xiàn)模糊不清邊緣不整、容積減少，痙攣及纖維化，出現(xiàn)“小膀胱征”。有時(shí)可見(jiàn)膀胱壁上出現(xiàn)片狀鈣化灶。若膀胱結(jié)核累及健側(cè)膀胱輸尿管口，引起括約肌閉鎖不全，發(fā)生尿回流現(xiàn)象，即形成健側(cè)腎積水現(xiàn)象。7.磁共振成像(MRI)和磁共振尿路成像(MRU)MRI檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)，特別適合于孕婦等特殊人群。早期腎結(jié)核MRI表現(xiàn)出灶性或彌漫性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度均勻。增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不如對(duì)側(cè)。中、晚期腎結(jié)核的典型表現(xiàn)為腎皮質(zhì)變薄，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等單個(gè)或多個(gè)空洞或膿腔形成，呈短T1長(zhǎng)T2液性信號(hào)。腎盂腎盞破壞變形，壁增厚。腎盂腎盞擴(kuò)張不成比例。增強(qiáng)掃描腎空洞的邊緣出現(xiàn)強(qiáng)化而內(nèi)容物沒(méi)有強(qiáng)化是腎結(jié)核較特殊的表現(xiàn)，有助與其他疾病的鑒別。對(duì)于生殖系統(tǒng)結(jié)核，MRI既能清楚地顯示病變位置，又能顯示附睪結(jié)核的侵犯范圍，可用于早期診斷。MRU為無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)乳頭的破壞、膿腔的形成、腎盞腎盂不成比例的擴(kuò)張，腎盞不均勻擴(kuò)張且排列紊亂，輸尿管的僵直，膀胱攣縮等有很好的顯示。尤其對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全、碘過(guò)敏IVU顯影不良、孕婦等特殊人群時(shí)可選用MRU。8.放射性核素檢查放射性核素檢查用于判斷分腎功能。(五)結(jié)核菌素試驗(yàn)(tuberculintest)結(jié)核菌素反應(yīng)屬遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，對(duì)泌尿生殖系結(jié)核的診斷具有一定指導(dǎo)價(jià)值。將結(jié)核菌素的純化蛋白衍生物(proteinpurifiedderivative，PPD)50U/ml，0.1ml在左前臂掌側(cè)中上1/3處做皮內(nèi)注射，形成6~10mm圓形皮丘，毛孔明顯呈橙皮樣。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)于注射后72小時(shí)觀察結(jié)果：測(cè)量局部皮膚硬結(jié)縱橫直徑，均值<5mm為陰性，5~9mm為一般陽(yáng)性，10~19mm為中度陽(yáng)性，≥20mm或不足20mm但出現(xiàn)水皰、壞死、淋巴炎為強(qiáng)陽(yáng)性。但實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在個(gè)體差異，若患者自身存在惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、接受甾體類(lèi)激素治療、放射治療及艾滋病等全身免疫缺陷等疾病，在接種結(jié)核菌素后個(gè)體局部反應(yīng)能力會(huì)降低。除此以外還應(yīng)注意PPD試驗(yàn)陽(yáng)性支持結(jié)核桿菌感染的診斷，但PPD試驗(yàn)陰性不能完全排除結(jié)核桿菌感染。(六)膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核的重要手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核病變而確立診斷。應(yīng)在膀胱鏡直視下進(jìn)行膀胱注水，早期膀胱結(jié)核可見(jiàn)膀胱黏膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周?chē)院笙虬螂兹菂^(qū)和其他部位蔓延。較嚴(yán)重的膀胱結(jié)核可見(jiàn)黏膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。為確診在膀胱鏡檢查的同時(shí)還可試行兩側(cè)逆行插管，分別將輸尿管導(dǎo)管插人雙側(cè)腎盂，收集兩側(cè)腎盂尿液進(jìn)行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)及動(dòng)物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價(jià)值更有意義。在逆行插管后還可在雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注人造影劑進(jìn)行逆行腎盂造影，了解雙腎情況，但有加重感染、影響腎功能的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重選擇。若膀胱結(jié)核嚴(yán)重，膀胱攣縮，容量小于100ml時(shí)難以看清膀胱內(nèi)情況，不宜應(yīng)用硬膀胱鏡進(jìn)行此項(xiàng)檢查，可應(yīng)用軟膀胱鏡全程直視、保證膀胱低壓狀態(tài)下進(jìn)行檢查。此外，膀胱鏡下可取黏膜活檢，取材部位為輸尿管口周?chē)虬螂兹菂^(qū)出現(xiàn)水腫、結(jié)節(jié)或潰瘍的部位，組織活檢可發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)核，并可排除膀胱腫瘤。急性結(jié)核性膀胱炎和尿道結(jié)核時(shí)禁忌行膀胱尿道經(jīng)檢查及活檢。(七)輸尿管鏡檢查臨床上懷疑泌尿系結(jié)核，應(yīng)用多種檢查手段仍無(wú)法確診，IVU顯示：①一側(cè)腎、輸尿管不顯影；②顯示一側(cè)輸尿管梗阻、腎積水；③顯示輸尿管形態(tài)僵硬，不規(guī)則擴(kuò)張或收縮，管腔邊緣不規(guī)則破壞或CT顯示腎盂輸尿管管壁明顯增厚、管腔狹窄，可考慮行輸尿管鏡檢查協(xié)助診斷。以達(dá)到如下目的①通過(guò)鏡檢可直觀了解結(jié)核病灶，對(duì)病情做出客觀判斷；②收集腎盂內(nèi)尿液，為疾病的診斷提供病原學(xué)證據(jù)；③術(shù)中留置輸尿管支架管，有效防止結(jié)核并發(fā)癥，改善腎功能。但其安全性仍存在爭(zhēng)議，且檢查失敗的可能性較高，須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，注意術(shù)中細(xì)節(jié)，以降低結(jié)核播散等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率，并在術(shù)前與患者做好充分的溝通。

泌尿生殖系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可累及腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。泌尿生殖系結(jié)核在男性中高發(fā)(男女比例為2：1)，40~50歲為高發(fā)年齡，部分患者發(fā)病隱匿，5%~10%患者無(wú)任何臨床表現(xiàn)。對(duì)于免疫功能低下患者，如感染HIV、移植術(shù)后、長(zhǎng)期使用激素等免疫抑制劑物等，如合并疑似癥狀，應(yīng)對(duì)結(jié)核進(jìn)行重點(diǎn)排查。國(guó)內(nèi)外約93%的患者在發(fā)病的不同時(shí)期會(huì)被作為泌尿系感染診治。(一)泌尿系統(tǒng)結(jié)核根據(jù)泌尿系結(jié)核進(jìn)展的不同時(shí)期，臨床表現(xiàn)差異較大。局限腎臟皮質(zhì)期：早期由血行播散感染至腎臟皮質(zhì)，(最主要的是腎結(jié)核)起病緩慢，早期往往無(wú)任何臨床癥狀，成為病理性腎結(jié)核，因此極易漏診，多數(shù)早期被控制后，不發(fā)展為臨床型腎結(jié)核，有些腎結(jié)核在皮質(zhì)內(nèi)形成肉芽腫，潛伏期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，當(dāng)患者抵抗力減弱時(shí)，再次進(jìn)展。此階段患者常無(wú)明顯的臨床癥狀，多有血行播散的臨床表現(xiàn)，如長(zhǎng)時(shí)間低熱、咳嗽等情況。如全身結(jié)核控制后，泌尿系往往無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，因結(jié)核局限于腎臟皮質(zhì)，化驗(yàn)結(jié)果也常正常，偶能檢測(cè)到結(jié)核桿菌。侵犯腎臟實(shí)質(zhì)及集合系統(tǒng)：隨著疾病進(jìn)展，腎臟結(jié)核可進(jìn)一步侵犯腎乳頭、腎臟盞頸甚至腎盂輸尿管連接部，臨床上可表現(xiàn)為膿尿、腰痛、血尿等，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可見(jiàn)尿紅細(xì)胞及膿細(xì)胞。因尿里感染可能導(dǎo)致排尿癥狀，如尿頻、尿痛等。此時(shí)腎臟積水表現(xiàn)常無(wú)特異性，診斷泌尿系結(jié)核亦較困難。如已經(jīng)表現(xiàn)出典型的“調(diào)色盤(pán)樣”腎積水，?？蓭椭R床醫(yī)師診斷結(jié)核，IVP可見(jiàn)“蟲(chóng)噬樣”改變。侵犯輸尿管及膀胱：此階段的泌尿系結(jié)核已完全侵犯腎臟，侵犯輸尿管后，?？捎心I積水引起的腰部疼痛，因有些患者腎臟亦被結(jié)核菌破壞，功能差，所以也可無(wú)此表現(xiàn)。侵犯膀胱后，可引起結(jié)核性膀胱炎，此時(shí)期的癥狀包括尿頻、尿急，有些因膀胱潰瘍出血，可表現(xiàn)出血尿，常終末以血尿?yàn)橹?。其中，泌尿系結(jié)核最主要的是腎結(jié)核，起病緩慢，早期往往無(wú)任何臨床癥狀，因此極易漏診。隨病程進(jìn)展，多數(shù)患者呈現(xiàn)下尿路癥狀，其中最主要為尿頻。1.膀胱刺激癥狀膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最主要和最早的癥狀。45%~80%患者都有該癥狀?；颊唛_(kāi)始先有尿頻，白天及夜間的排尿次數(shù)都逐漸增加，排尿次數(shù)由最初的每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴(yán)重者每小時(shí)數(shù)次，直至出現(xiàn)類(lèi)似尿失禁現(xiàn)象。排尿時(shí)有灼熱感并伴有尿急。尿頻開(kāi)始是由于含有膿細(xì)胞及結(jié)核桿菌的尿液刺激膀胱所引起，以后則由于膀胱黏膜為結(jié)核菌感染，結(jié)核性膀胱炎所致。隨著結(jié)核病變逐漸加重，膀胱刺激癥狀也越顯著。但腎自截出現(xiàn)時(shí)干酪樣壞死物停止進(jìn)入膀胱內(nèi)，膀胱刺激征狀有所緩解，但也可最終發(fā)展為膀胱攣縮。2.血尿血尿是泌尿系結(jié)核的第2個(gè)重要癥狀發(fā)生率70%~80%，多在尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征發(fā)生后出現(xiàn)，部分患者血尿也可是最初癥狀。血尿的來(lái)源可為腎臟和膀胱，而以膀胱病變?yōu)橹鳌Ｑ虻某潭炔坏?，多為輕度肉眼血尿或顯微鏡下血尿約有3%的病例為明顯肉眼血尿且為唯一首發(fā)癥狀。血尿多以終末血尿居多。若血尿來(lái)源于腎臟，則可為全程血尿并伴不同程度的腎絞痛。3.膿尿泌尿系結(jié)核患者一般均有不同程度的膿尿，發(fā)生率為20%。顯微鏡下尿內(nèi)可見(jiàn)大量膿細(xì)胞嚴(yán)重者尿呈米湯樣，也可混有血液，呈膿血尿。膿尿是由于腎和膀胱的結(jié)核性炎癥造成組織破壞，尿液中出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，尿液內(nèi)也可出現(xiàn)干酪樣壞死組織。4.腰痛發(fā)生率為10%。腎結(jié)核病變嚴(yán)重者可弓起結(jié)核性膿腎，腎體積增大，出現(xiàn)腰痛。若有對(duì)側(cè)腎積水，可在對(duì)側(cè)出現(xiàn)腰酸腰痛癥狀。少數(shù)患者在血塊、膿塊通過(guò)輸尿管時(shí)可引起腎絞痛。長(zhǎng)期不愈合的腎臟-皮膚竇道，特別是在手術(shù)或腎造瘺術(shù)后出現(xiàn)的，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行泌尿系結(jié)核排查。5.全身癥狀泌尿系結(jié)核全身癥狀多不明顯。只當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，腎臟積膿或嚴(yán)重膀胱結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，病情加重，或出現(xiàn)全身其他部位的結(jié)核病灶時(shí)，患者可出現(xiàn)全身癥狀如消瘦、手力、發(fā)熱、盜汗等，有時(shí)可突然出現(xiàn)無(wú)尿。6.其他癥狀輸尿管結(jié)核少見(jiàn)，多為腎結(jié)核累及輸尿管。最常見(jiàn)的受累部位為輸尿管下1/3部分，本病很少累及腎盂輸尿管連接處。少數(shù)情況下累及整個(gè)輸尿管。常在腎結(jié)核治療期間或恢復(fù)期出現(xiàn)數(shù)輸尿管下段梗阻，甚至腎功能喪失，需引起關(guān)注。膀胱結(jié)核早期和腎結(jié)核同時(shí)存在，也見(jiàn)于卡介苗灌注后發(fā)生的結(jié)核性膀胱炎。晚期大量結(jié)核病灶纖維化，膀胱壁攣縮，膀胱容量小于50ml時(shí)，稱(chēng)為“結(jié)核性小膀胱”，或攣縮膀胱，主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的尿頻、尿急和充盈性尿失禁。其他的臨床表現(xiàn)：有些結(jié)核不特異，僅表現(xiàn)為一側(cè)的腎積水，局部輸尿管的局限性狹窄，臨床表現(xiàn)較輕。尿道結(jié)核：主要發(fā)生在男性，較少見(jiàn)，病變往往從前列腺、精囊直接蔓延到后尿道或由膀胱結(jié)核感染而來(lái)，也可見(jiàn)于卡介苗灌注的患者。結(jié)核感染先于黏膜上形成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)，擴(kuò)大互相融合形成潰瘍的基底，肉芽組織纖維化引起狹窄梗阻。梗阻形成后將使腎結(jié)核惡化，破壞加重。主要臨床表現(xiàn)為尿道分泌物、尿頻、尿痛、尿道出血或血尿；排尿困難，尿線變細(xì)、尿射程縮短、排尿無(wú)力；會(huì)陰部捫及粗、硬呈索條狀的尿道或形成尿道瘺；尿道狹窄易發(fā)生尿道周?chē)?、尿道周?chē)撃[或繼發(fā)感染、破潰后形成尿道瘺，可發(fā)生尿道直腸瘺：尿道造影示尿道狹窄，狹窄范圍常較廣；尿道分泌物直接涂片找到結(jié)核菌有助診斷；經(jīng)尿道行活組織檢查可確診，極少數(shù)患者需要作尿道活組織檢查，但由于尿道狹窄性病變，尿道鏡檢查受到限制。腎上腺結(jié)核：腎上腺結(jié)核會(huì)導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，同時(shí)可導(dǎo)致醛固酮、皮質(zhì)醇、性激素分泌減少，反饋性地使ACTH增加，從而會(huì)有一系列表現(xiàn)：①ACTH增加導(dǎo)致促黑素增多，繼而引起全身皮膚色素沉著增加；②醛固酮減少：低血鈉、高血鉀，血壓降低，易發(fā)直立性暈厥及多系統(tǒng)反應(yīng)性降低表現(xiàn)；③皮質(zhì)醇減少：低血糖、易感染、貧血：④性激素減少：男性性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)。有60%~100%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲勞、厭食、體重減輕、惡心、嘔吐、低血壓、皮膚色素沉著等癥狀。此病發(fā)病年齡沒(méi)有特異性，以20~50歲女性患者發(fā)病居多，這些患者中94.7%可找到腎上腺外的結(jié)核改變，沒(méi)有腎上腺外結(jié)核灶患者僅占5.3%。(二)男性生殖系結(jié)核男性腎結(jié)核患者中50%~70%合并生殖系統(tǒng)結(jié)核。泌尿系結(jié)核患者體格檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，約50%體檢異常出現(xiàn)在男生殖系統(tǒng)，如附睪、前列腺、輸精管。部分患者無(wú)臨床表現(xiàn)，可在手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，如前列腺電切，睪丸切除或陰囊腫物穿刺。男性生殖系結(jié)核可導(dǎo)致不育。1.附睪結(jié)核發(fā)病年齡與腎結(jié)核相同，多見(jiàn)于20~40歲。臨床上最常見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)結(jié)核為附睪結(jié)核，可單發(fā)或累及雙側(cè)附睪。約62%患者合并泌尿系結(jié)核，但也可直接來(lái)源于結(jié)核的血行傳播，故臨床遇到附睪結(jié)核患者應(yīng)注意檢查泌尿系統(tǒng)。附睪結(jié)核一般發(fā)展緩慢，尤以附睪尾部發(fā)病多見(jiàn)，附睪逐漸腫大，無(wú)明顯疼痛，腫大的附睪可與陰囊粘連形成寒性膿腫，若膿腫繼發(fā)感染，則可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，膿腫破潰流出黏液及干酷樣壞死物后，形成竇道。個(gè)別患者起病急驟、高熱、疼痛、陰囊迅速增大，類(lèi)似急性附睪炎，待炎癥消退后，留下硬結(jié)、皮膚粘連、陰囊竇道。雙側(cè)發(fā)病者可致不育。體檢可于附睪尾部觸及大小不等硬結(jié)，偶有壓痛；嚴(yán)重者附睪、睪丸分界不清，輸精管增粗呈串珠狀，偶見(jiàn)少量鞘膜積液。2.睪丸結(jié)核單純睪丸結(jié)核者極少，常和附睪結(jié)核同時(shí)發(fā)生。約30%患者累及雙側(cè)，12%患者合并皮膚竇道，局部可表現(xiàn)為睪丸輕度疼痛和下墜。早期不易確診，少數(shù)急性發(fā)病。伴輸精管增厚時(shí)，可觸及結(jié)節(jié)，或呈串珠樣改變。合并鞘膜積液時(shí)，可觸及睪丸有囊性感，增大明顯。合并前列腺結(jié)核、精囊結(jié)核時(shí)可有尿頻尿急、尿痛、性欲低下、陽(yáng)萎、遺精、早泄、血精等臨床表現(xiàn)。3.前列腺結(jié)核可為繼發(fā)結(jié)核也可由性傳播，79%合并泌尿系結(jié)核，31%合并睪丸附睪結(jié)核，5%未合并其他部位結(jié)核。70%死于結(jié)核的患者在尸檢中發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)核。早期前列腺結(jié)核臨床表現(xiàn)多不明顯，一般表現(xiàn)為類(lèi)似于慢性前列腺炎的癥狀，會(huì)陰部不適和隊(duì)脹感、肛門(mén)和睪丸疼痛、大便時(shí)疼痛，疼痛向髖部放射，癥狀逐漸加重。也可表現(xiàn)為全身癥狀，血精、精液減少、射精疼痛、排尿費(fèi)力、性功能減退等。前列腺液與精液的結(jié)核桿菌檢查陽(yáng)性率10%左右；經(jīng)直腸前列腺彩超和X線平片可見(jiàn)前列腺鈣化影。嚴(yán)重者，在尿道造影檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有空洞狀破壞。尿道鏡檢查可發(fā)現(xiàn)3種典型的變化：前列腺尿道擴(kuò)張，尿道黏膜充血、結(jié)核性潰瘍或增厚：前列腺導(dǎo)管開(kāi)口擴(kuò)張，呈高爾夫球洞狀；前列腺尿道黏膜呈級(jí)形小梁改變。也可引起血PSA升高。對(duì)于膀胱卡介苗灌注的患者也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。4.精囊和輸精管結(jié)核多數(shù)為慢性病程，逐漸發(fā)展，早期癥狀多不明顯，一般表現(xiàn)為前列腺炎相似癥狀，伴有會(huì)陰部不適和輕微的直腸疼痛。病變進(jìn)一步進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)射精痛，血精及精液減少，或有尿頻尿急、尿痛、血尿等癥狀。如病變引起雙側(cè)輸精管梗阻，并有串珠狀的硬結(jié)，患者將失去生育能力。行直腸指診時(shí)可發(fā)現(xiàn)前列腺精囊硬結(jié)，少數(shù)嚴(yán)重病例形成空洞并干會(huì)陰部破潰，流膿形成竇道。5.陰莖結(jié)核陰莖結(jié)核主要通過(guò)性傳播，表現(xiàn)于陰莖頭、體部結(jié)節(jié)與陰莖包皮慢性潰瘍，潰瘍一般無(wú)疼痛，久治不愈，邊界清楚，周?chē)|(zhì)硬，表面常有灰黃色乳樣分泌物附著，基底多為肉芽組織或干酪樣壞死組織，常合并細(xì)菌感染，常規(guī)抗感染效果差，抗結(jié)核有效。發(fā)病可以在陰莖皮膚表面，也可以在陰莖海綿體內(nèi)，或和尿道結(jié)核同時(shí)存在。隨著潰瘍的不斷增大，會(huì)出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大。當(dāng)結(jié)核侵犯到海綿體時(shí)，陰莖會(huì)因瘢痕形成而彎曲。經(jīng)久不愈的潰瘍以后演變成結(jié)核瘺管，如伴有結(jié)核性尿道炎時(shí)會(huì)發(fā)生尿道狹窄。陰莖結(jié)核有時(shí)會(huì)與陰莖癌、性病下疳混淆，需通過(guò)活體檢查或潰瘍面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)查出結(jié)核桿菌。

泌尿系結(jié)核包括發(fā)生于腎臟、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)核,后三者都是起源于腎結(jié)核的繼發(fā)病變。因此腎結(jié)核在泌尿系結(jié)核中占有及其重要的地位，處于診治泌尿系結(jié)核的中心地位。本文綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以腎結(jié)核為重點(diǎn)就“泌尿系結(jié)核的診斷與治療進(jìn)展”作一總結(jié),以提高對(duì)泌尿系結(jié)核的認(rèn)識(shí)水平。泌尿系結(jié)核的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)外泌尿系結(jié)核的發(fā)病率在近幾十年間都發(fā)生了巨大的變化。國(guó)外以美國(guó)為例，結(jié)核發(fā)病率在1985年之前表現(xiàn)為逐年降低，其后由于艾滋病、移民以及忽視公共衛(wèi)生等原因結(jié)核發(fā)病率又有所上升。在1992年之后結(jié)核發(fā)病率又逐年降低，當(dāng)前是結(jié)核發(fā)病率最低點(diǎn)^[1]。在我國(guó)建國(guó)前后,結(jié)核病,包括泌尿系結(jié)核還是一種常見(jiàn)的傳染性疾病，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,抗結(jié)核有效藥物的發(fā)現(xiàn),早期診斷技術(shù)的進(jìn)步,有效的疫苗以及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善等,人類(lèi)對(duì)結(jié)核的抵抗力逐漸增強(qiáng)。在其后的數(shù)十年間泌尿系結(jié)核發(fā)病例顯著降低。以北京大學(xué)泌尿外科研究所50年住院病種構(gòu)成分析為例，1951年至1960年間泌尿系結(jié)核病例居首位，占26.08％，其后逐年顯著降低。在1991年至2000年間泌尿系結(jié)核僅占住院病例的2.64％。泌尿系結(jié)核的臨床表現(xiàn)泌尿系結(jié)核好發(fā)于20-40歲青壯年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趨勢(shì)。小兒患者少見(jiàn),大部分在10歲以上。腎結(jié)核病變?cè)谀I臟,表現(xiàn)在膀胱,早期一般無(wú)明顯臨床癥狀,只在尿液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。腎結(jié)核典型臨床特征為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，部分患者還伴有血尿。據(jù)統(tǒng)計(jì)以往具有尿頻、尿急、尿痛典型膀胱刺激癥狀的腎結(jié)核患者約占77.6％。腎結(jié)核的腎區(qū)壓痛等局部癥狀少見(jiàn)，只占約10％。全身癥狀也多不明顯，只有腎臟積膿或者合并其它器官結(jié)核時(shí)才出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、乏力、盜汗等全身癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核或者一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)可以慢性腎功能不全癥狀首發(fā)。輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為輸尿管增粗、變硬，形成僵直的索條，肌肉收縮功能減退，嚴(yán)重時(shí)輸尿管完全閉鎖。尿道結(jié)核多發(fā)生于男性，主要病理改為尿道狹窄和潰瘍形成，臨床表現(xiàn)為排尿困難。近些年來(lái)，由于奎諾酮類(lèi)抗菌藥物的應(yīng)用等原因,不典型泌尿系結(jié)核所占比例有增加的趨勢(shì)。不典型病例不存在上述三大癥狀或存在其中一種且極其輕微或以腰痛為首發(fā)癥狀,少數(shù)患者毫無(wú)自覺(jué)癥狀。但不典型病例不等于患者處于發(fā)病早期。有研究顯示1999-2001年腎結(jié)核不典型病例有高達(dá)69.9%。給泌尿系結(jié)核的早期診斷帶來(lái)困難泌尿系結(jié)核的診斷泌尿系結(jié)核的診斷主要靠詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)病史，全面的體格檢查，并且根據(jù)尿常規(guī)、尿找抗酸桿菌等以及多種影像學(xué)方法綜合應(yīng)用。近些年免疫學(xué)及分子生物學(xué)方法診斷泌尿系結(jié)核也開(kāi)始在臨床應(yīng)用。尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞、白細(xì)胞和PH值是泌尿系結(jié)核診斷和隨訪療效時(shí)最常用的輔助檢查。腎結(jié)核早期可無(wú)任何癥狀,只在尿檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。有研究顯示腎結(jié)核患者鏡下血尿發(fā)生率為50％，國(guó)內(nèi)有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在349例腎結(jié)核患者中,尿常規(guī)異常者占75.1%,膿尿占62.2%。結(jié)核桿菌為嚴(yán)格需氧細(xì)菌，生長(zhǎng)緩慢，倍增時(shí)間為15-20小時(shí)。尿找抗酸桿菌是診斷和治療泌尿系結(jié)核的關(guān)鍵。連續(xù)3次收集24h或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色,方法簡(jiǎn)便,是最可信賴(lài)的輔助檢查。文獻(xiàn)報(bào)告其敏感性為22-81%。結(jié)核桿菌培養(yǎng)雖然可以進(jìn)行細(xì)菌耐藥性檢測(cè)，但所需時(shí)間較長(zhǎng),限制了其臨床應(yīng)用。近些年用于診斷泌尿系結(jié)核的新方法還包括應(yīng)用放射免疫法或者酶聯(lián)免疫法測(cè)定結(jié)核抗體，與病理診斷符合率為82％。分子生物學(xué)方法包括應(yīng)用結(jié)核菌特異性探針的雜交技術(shù)以及多聚酶聯(lián)反應(yīng)（PCR），為泌尿系結(jié)核的特異診斷提供了新途徑。其中尿PCR檢測(cè)具有靈敏度高、反應(yīng)快速的特點(diǎn),作為結(jié)核桿菌檢測(cè)方法已廣泛應(yīng)用于臨床,其陽(yáng)性率達(dá)50.0%～90.0%。但此方法操作要求嚴(yán)格,標(biāo)本易污染,有一定比例的假陽(yáng)性和假陰性反應(yīng)。因此，這些檢查結(jié)果還需要與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等相結(jié)合,才能發(fā)揮其臨床價(jià)值。泌尿系結(jié)核的確定性診斷除了病原學(xué)檢查外，還需輔助以影像學(xué)檢查；在尿中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以后還應(yīng)該通過(guò)影像學(xué)方法進(jìn)一步了解結(jié)核對(duì)泌尿系統(tǒng)的破壞程度、腎臟的功能以及膀胱的容量等。B超檢查診斷泌尿系結(jié)核的準(zhǔn)確性受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、病變程度等多種因素影響。因此B超對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷符合率從24-91％不等。腎結(jié)核病理改變的多樣性導(dǎo)致超聲表現(xiàn)的多樣性,有學(xué)者將腎結(jié)核B超表現(xiàn)分為6型,即囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型和混合型。?平片對(duì)泌尿系結(jié)核的診斷意義在于發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)鈣化，其中“自截腎”表現(xiàn)為腎臟廣泛鈣化。靜脈尿路造影(IVP)在腎盂腎盞破壞，梗阻積水變形時(shí)有較大價(jià)值,可顯示上述病變，同時(shí)還能了解雙腎功能。其中分離性、不均衡性腎積水是腎結(jié)核中晚期的典型IVP征象，可以區(qū)別于非結(jié)核性腎積水。分離性腎積水,表現(xiàn)為腎小盞、大盞重度積水,而腎盂、輸尿管不積水或僅輕度積水、擴(kuò)張；不均勻性腎積水,即腎小盞、大盞積水程度在不同部位表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一致。上述兩種腎積水形態(tài)在腎結(jié)核中發(fā)生率較高,有一定的特征性。但腎結(jié)核中晚期腎實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重,常不顯影,大劑量靜脈尿路造影可使部分腎功能差者顯影。???????????????對(duì)靜脈尿路造影顯影差的腎結(jié)核患者,如無(wú)膀胱攣縮表現(xiàn)，仍可以試行膀胱鏡下逆行插管造影,還可以同時(shí)對(duì)膀胱病變進(jìn)行觀察和組織活檢。以往逆行插管失敗的患者還可以接受腎穿刺造影，但這兩種造影檢查方法都為侵襲性，有誘發(fā)感染的顧慮，同時(shí)高速螺旋CT的出現(xiàn)，使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和腎穿刺造影，因此侵襲性尿路造影的臨床應(yīng)用逐漸減少。CT能清楚顯示腎臟的橫斷解剖,對(duì)腎的鈣化及腎內(nèi)空洞檢出率高。能較準(zhǔn)確反映雙腎功能,周?chē)芾矍闆r,是制定合理的手術(shù)方案的重要依據(jù)。診斷中晚期腎結(jié)核符合率最高可達(dá)100%。CT特征性改變:空洞表現(xiàn)為低密度區(qū),由于纖維化的存在,空洞呈向心性排列,故其斷面呈囊狀“花瓣”狀排列,多發(fā)者圍繞腎盂排列，增強(qiáng)掃描?？砂l(fā)現(xiàn)所謂“調(diào)色板”樣較為特征性的改變。輸尿管增粗壁厚，病變范圍較廣泛,也具有一定特異性。???對(duì)腎不顯影的疑難病例可行核磁水成像（MRU）檢查,可以顯示:腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腎乳頭破壞,膿腔形成,腎盞擴(kuò)張程度不均,排列紊亂,輸尿管僵直,邊界不光滑或輸尿管狹窄等結(jié)核特征性改變。該檢查無(wú)創(chuàng)傷,無(wú)輻射,不需注射造影劑,為泌尿系梗阻的定位診斷提供了一條新的途徑。泌尿系結(jié)核的治療藥物治療是泌尿系結(jié)核最基本的治療方法。由于抗結(jié)核藥物的進(jìn)展,改變了過(guò)去腎結(jié)核的外科治療方案,過(guò)去認(rèn)為必須行手術(shù)的患者,有可能采用藥物而治愈,必須行腎切除的患者,可能通過(guò)整形手術(shù)而保留患腎。國(guó)際防癆協(xié)會(huì)主張所有結(jié)核患者均應(yīng)采用有效的短程化療。腎臟血運(yùn)豐富,尿中抗結(jié)核菌藥物濃度高,短程化療不僅殺菌效果良好,病變復(fù)發(fā)率亦低。國(guó)外研究利用利福平、異煙肼治療6-8個(gè)月的腎切除病理標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌已全部殺死,空洞愈合。短程化療方案為異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三種殺菌藥物組成,總療程6個(gè)月,吡嗪酰胺僅用于頭2個(gè)月。治療后,若腎臟無(wú)鈣化,隨診1年,若有鈣化,則需長(zhǎng)期隨診至鈣化停止。治療期間應(yīng)定期復(fù)查,如治療6-9個(gè)月,仍不能轉(zhuǎn)為正常,或腎臟嚴(yán)重破壞者,則應(yīng)手術(shù)治療。????在手術(shù)治療中腎切除術(shù)適應(yīng)癥為:(1)廣泛破壞功能喪失的腎結(jié)核(2)腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻,繼發(fā)感染(3)腎結(jié)核合并大出血(4)腎結(jié)核合并難于控制的高血壓(5)鈣化的無(wú)功能腎結(jié)核(6)雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞,對(duì)側(cè)病變較輕時(shí),可將重病側(cè)腎切除,(7)結(jié)核菌耐藥,藥物治療效果不佳者。腎切除的目的是防治高血壓,膿腫及瘺管的形成,改善生活質(zhì)量,并可縮短化療療程?；紓?cè)輸尿管末端殘留過(guò)多,可能是造成術(shù)后長(zhǎng)期膀胱刺激征的根源,即使再采用三聯(lián)抗結(jié)核治療也可能無(wú)法治愈。術(shù)中應(yīng)盡可能切除患側(cè)輸尿管,防止輸尿管殘端綜合征。腎臟部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)臨床應(yīng)用較少。腎臟手術(shù)前應(yīng)用藥物治療2-6周。????整形手術(shù)主要用于結(jié)核致輸尿管局部狹窄,腎臟病變較輕的患者,常見(jiàn)部位為輸尿管膀胱連接部,其次為腎盂輸尿管連接部。常用手術(shù)方法為輸尿管膀胱再植術(shù)、腎盂成型術(shù)，少數(shù)患者可以應(yīng)用輸尿管擴(kuò)張術(shù)。????對(duì)于一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水患者，如腎功能及一般情況較好，可在抗結(jié)核藥物治療下先做腎切除，待膀胱結(jié)核好轉(zhuǎn)后再處理對(duì)側(cè)腎積水。如發(fā)生膀胱攣縮，在上尿路病變不重情況下可行膀胱擴(kuò)大術(shù)；但如果腎、輸尿管積水嚴(yán)重，已經(jīng)有尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者應(yīng)行尿流改道治療。?????????????腎結(jié)核早期診斷困難,由于不典型病例的增加,只有通過(guò)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查相結(jié)合,綜合分析,才能做出正確診斷。早期診斷后進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核治療是治愈泌尿系結(jié)核，避免手術(shù)治療的關(guān)鍵。本文為轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。