腦膜瘤

腦膜瘤一般為一種附著于硬腦膜的生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，由腫瘤性腦膜上皮（蛛網(wǎng)膜）細(xì)胞所構(gòu)成；少數(shù)可為惡性；有15種變型，其中9種屬I(mǎi)級(jí)（良性），3種屬I(mǎi)I級(jí)（低度惡性），3種為III級(jí)（惡性）。腦膜瘤多為球形或分葉形，質(zhì)地堅(jiān)硬，血供豐富，包膜完整，分界清楚；少數(shù)為扁平狀或盤(pán)狀，沿硬腦膜蔓延，并可侵入顱骨甚至顱外組織。瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化。臨床表現(xiàn)起病慢，病程長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年之久，初期癥狀及體征不明顯，以后逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位癥狀和體征。劇烈頭脹、噴射性嘔吐、血壓升高及眼底視乳頭水腫。局部定位征象因腫瘤所在部位而異。大腦凸面及鐮旁腦膜瘤若其流體位置偏前方常無(wú)局部定位征象；瘤體位于中部的則表現(xiàn)為癡呆或運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙；偏后方的常出現(xiàn)同側(cè)偏盲和明顯頭痛。蝶骨嵴腦膜瘤表現(xiàn)為一側(cè)視力減退、眼球固定、對(duì)側(cè)視乳頭水腫和非搏動(dòng)性突眼等嗅溝腦膜瘤早期即出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙。后顱窩腦膜瘤多有一支或多支腦神經(jīng)受到刺激或受損的癥狀、體征，顱內(nèi)高壓征出現(xiàn)較天幕上的腦膜瘤早而明顯腦室內(nèi)腦膜瘤早期就可出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓征，而局部定性征象不明顯。腦膜瘤影像學(xué)X線(xiàn)平片：異常表現(xiàn)包括顱內(nèi)壓增高、鈣化的松果體移位、骨質(zhì)改變、腫瘤鈣化和血管壓跡改變顱內(nèi)壓增高無(wú)定位、定性?xún)r(jià)值，鈣化的松果體移位診斷價(jià)值也有限，其他征象則有定位和（或）定性?xún)r(jià)值。血管造影：可現(xiàn)實(shí)腫瘤的供血?jiǎng)用}、腫瘤染色、引流靜脈和鄰近血管移位等特征，其中前三者為腫瘤定位和定性診斷的主要依據(jù)。腦膜瘤診斷和鑒別診斷絕大多數(shù)良性腦膜瘤都具有典型的CT和MRI表現(xiàn)，CT平掃時(shí)為等或稍高密度，MRI平掃時(shí)腦瘤信號(hào)強(qiáng)度與腦灰質(zhì)這項(xiàng)放，T1WI和T2WI成像時(shí)分別為等至稍低和等至稍高信號(hào)；注射造影劑后腫瘤明顯增強(qiáng)，呈邊界清楚的半球形或類(lèi)圓形；幾乎每例均可或多或沙的出現(xiàn)腦外占位性病變的各種征象，根據(jù)這些表現(xiàn)往往可以確定腦膜瘤的診斷。但是，腦膜瘤又是也出現(xiàn)不典型表現(xiàn)，一些發(fā)生于腦膜瘤好發(fā)部位的其他腫瘤等占位病變，難以鑒別。腦膜瘤治療手術(shù)是有癥狀腦膜瘤的首選治療方法，出現(xiàn)哪些癥狀就說(shuō)明要手術(shù)了？只要腦膜瘤引起了癥狀，就需要盡快手術(shù)。腦膜瘤引起的癥狀非常多，取決于腫瘤的位置、大小。比如有的腫瘤很大，會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)壓增高，出現(xiàn)顱內(nèi)壓高的表現(xiàn)，比如頭痛、惡心、嘔吐。但通常腦膜瘤引起顱內(nèi)壓高的問(wèn)題時(shí)，表明病情已經(jīng)很?chē)?yán)重了。腦膜瘤還會(huì)引發(fā)癲癇，患者會(huì)突然四肢抽搐，意識(shí)喪失、口吐白沫、小便失禁等癥狀。對(duì)于那些顱底腦膜瘤，由于顱底分布著12對(duì)非常重要的神經(jīng)，腫瘤壓迫哪根神經(jīng)，相應(yīng)的神經(jīng)功能就會(huì)受到影響。比如腫瘤壓迫控制眼球活動(dòng)的動(dòng)眼神經(jīng)，眼球活動(dòng)受到影響，看東西有重影。如果腫瘤壓迫了管聽(tīng)力的聽(tīng)神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)力減退甚至耳聾。腫瘤壓迫舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、說(shuō)話(huà)含糊不清、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。

腦膜瘤屬于良性腫瘤，生長(zhǎng)慢，病程長(zhǎng)。因腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，病人往往以頭疼和癲癇為首發(fā)癥狀。根據(jù)腫瘤位置不同，還可以出現(xiàn)視力、視野、嗅覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。在老年人，尤以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀多見(jiàn)。顱壓增高癥狀多不明顯，尤其在高齡病人。臨床上對(duì)于腦膜瘤的治療有：觀(guān)察、放療、手術(shù)；三種治療方法的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，手術(shù)到放療的治療風(fēng)險(xiǎn)從高到底。對(duì)于無(wú)癥狀的腦膜瘤建議觀(guān)察，最佳的年齡節(jié)點(diǎn)65歲，65歲以前的患者建議觀(guān)察。但腫瘤出現(xiàn)長(zhǎng)大或出現(xiàn)癥狀的情況下，隨時(shí)可以手術(shù)治療；65歲以后的患者就必須要手術(shù)治療了，因?yàn)樵偻蠡颊呱眢w的耐受手術(shù)、耐受其他治療的技能就每況愈下。提醒：65歲這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)去做手術(shù)，既能減少前面做手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的幾率，又能減少后面腫瘤再增加這種風(fēng)險(xiǎn)的幾率。

顱底腫瘤趙天智主任的網(wǎng)上工作站，有患者留言：“我2022年9月磁共振檢查腦膜瘤大小2.41.92.5cm，2024年2月磁共振檢查腦膜瘤大小2.3×2.0×2.7cm，如果休息不好會(huì)感覺(jué)頭痛，休息好之后疼痛消失，我現(xiàn)在這種情況是繼續(xù)觀(guān)察呢，還是需要手術(shù)？”趙天智主任介紹：從患者的角度出發(fā)，對(duì)于沒(méi)有癥狀、考慮良性的病變，我一般建議觀(guān)察，觀(guān)察到60歲的時(shí)候再手術(shù)，這樣可以保持現(xiàn)在良好的生活質(zhì)量，讓可能發(fā)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(雖然不一定會(huì)發(fā)生)來(lái)的更晚一點(diǎn)，如果在觀(guān)察的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病變有長(zhǎng)大或者出現(xiàn)明顯的癥狀，那么可以隨時(shí)手術(shù)。患者疑問(wèn)：請(qǐng)問(wèn)觀(guān)察是做ct還是核磁？多長(zhǎng)時(shí)間做一次？趙天智主任介紹：做核磁，一年一次?；颊咭蓡?wèn)：請(qǐng)問(wèn)在觀(guān)察期間，日常生活中我需要注意些什么？有什么禁忌嗎？趙天智主任介紹：在觀(guān)察期間，一般沒(méi)有特別需要注意的，保持良好的心態(tài)就行。腦膜瘤是常見(jiàn)的相對(duì)良性腦腫瘤，生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，在一般情況下不會(huì)對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅。發(fā)現(xiàn)時(shí)一般都比較大了，壓迫其他功能區(qū)域，如運(yùn)動(dòng)功能，語(yǔ)言、嗅覺(jué)、平衡功能等等，才會(huì)發(fā)現(xiàn)。目前，臨床上主主張對(duì)于出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)較快或出現(xiàn)癲癇、虛弱乏力、感覺(jué)缺失、顱神經(jīng)功能紊亂等臨床癥狀，需要手術(shù)治療。即便需要手術(shù)治療，隨著神經(jīng)外科診療水平的不斷提升，手術(shù)的效果和安全性也有了顯著提高，因此，患者在發(fā)現(xiàn)腦膜瘤后最重要也是唯一要做的就是配合醫(yī)生開(kāi)展治療或隨訪(fǎng)。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械如雙極電凝，超聲吸引器以及激光的不斷改進(jìn)和普及，腦膜瘤的手術(shù)效果不斷提高，使大多數(shù)病人得以治愈。影響手術(shù)類(lèi)型的因素包括部位、術(shù)前顱神經(jīng)損傷情況(后顱凹腦膜瘤)、血管結(jié)構(gòu)、侵襲靜脈竇和包裹動(dòng)脈情況。原則上應(yīng)爭(zhēng)取完全切除，并切除受腫瘤侵犯的腦膜與骨質(zhì)，以期根治。如患者無(wú)癥狀且全部腫瘤切除有產(chǎn)生難以接受的功能喪失的危險(xiǎn)，應(yīng)選擇部分切除。對(duì)大腦凸面的腦膜瘤，力爭(zhēng)全切腫瘤并要切除受累硬膜以減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。蝶骨翼內(nèi)側(cè)、眶、矢狀竇、腦室、腦橋小腦角、視神經(jīng)鞘或斜坡的腦膜瘤可能難以完全切除。對(duì)海綿竇腦膜瘤，要考慮到有損傷顱神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，外科治療要求高，應(yīng)選擇正規(guī)神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)院就診。術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)又稱(chēng)為無(wú)框架立體定向?qū)Ш郊夹g(shù)或影像導(dǎo)向外科，是立體定向技術(shù)、代影像學(xué)技術(shù)、人工智能技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物。神經(jīng)導(dǎo)航可以術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案、術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)手術(shù)操作的精確定位技術(shù)，其意義在于確定病變的位置和邊界以保證手術(shù)的微創(chuàng)化。對(duì)于小的腦膜瘤和深部腦膜瘤可精確的定位，指導(dǎo)手術(shù)，最大程度的減少手術(shù)對(duì)腦組織的損傷。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)臨床手術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)或稱(chēng)手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是一個(gè)術(shù)語(yǔ)，用來(lái)表達(dá)應(yīng)用各種神經(jīng)電生理技術(shù)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，監(jiān)測(cè)術(shù)中處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性。在各科各類(lèi)手術(shù)中，凡是可能影響到腦、脊髓、神經(jīng)根和外周神經(jīng)功能的手術(shù)，都可以在手術(shù)中通過(guò)不同方式的神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)直接了解神經(jīng)功能的完整性，減少神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，提高手術(shù)質(zhì)量，利用腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的變化估價(jià)重癥昏迷病人的預(yù)后，利用腦電圖監(jiān)測(cè)，使處于藥物性冬眠的病人腦組織功能代謝活動(dòng)降低到最低程度，以保護(hù)腦組織。

腦膜瘤-2022版-中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）1例（女/53歲）左額葉腦膜瘤根治性放療（內(nèi)收GTVBED=93.75Gy）-TOMO放療腦膜瘤的放射治療1例（女/48歲）兩次術(shù)后復(fù)發(fā)性合體細(xì)胞型腦膜瘤再程放療（間隔3月）SABR-TOMO放療-來(lái)自潛江右側(cè)橋小腦角（CPA）惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤1例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)-神經(jīng)源性肉瘤1例（男/34歲）復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤（MR＆PET/CT＆CTsim）多模態(tài)圖像融合三程放療-TOMO放療流行病學(xué)腦膜瘤是最常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，約占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的五分之二，患病率50.4/10萬(wàn)~70.7/10萬(wàn)，尸檢發(fā)現(xiàn)2%~3%的人存在1個(gè)以上的腦膜瘤病變，隨著影像技術(shù)的發(fā)展及推廣應(yīng)用，腦膜瘤檢出率逐漸增加。腦膜瘤可見(jiàn)于任何年齡，但多見(jiàn)于中老年患者，隨年齡增加發(fā)病率亦逐漸增加，其中75~89歲老年人群腦膜瘤年發(fā)病率高達(dá)22.2/10萬(wàn)。腦膜瘤男女均可發(fā)病，但女性多見(jiàn)，30~69歲的女性中，患腦膜瘤者約為男性的3倍。腦膜瘤可發(fā)生于顱內(nèi)任何位置，常見(jiàn)部位依次為大腦半球凸面、大腦鐮/竇鐮旁、蝶骨嵴、橋小腦角、小腦半球、小腦幕、枕骨大孔、巖斜區(qū)、腦室內(nèi)、眼眶內(nèi)等，顱底腦膜瘤占所有腦膜瘤的43%~51%。在病理學(xué)方面WHO1級(jí)80%~85%，2級(jí)10%~17%，3級(jí)2%~5%。四川大學(xué)華西醫(yī)院2009年1月到2019年4月病理確診腦膜瘤共5254例，女性3789例，男性1465例，平均年齡57±16歲，依次分布為40-60歲55%、60-80歲29.9%和20-40歲13.4%；其中WHO1級(jí)83.8%、2級(jí)13.9%、3級(jí)1.2%，另有1.1%病理分級(jí)不明確，WHO2級(jí)和3級(jí)腦膜瘤中幕上凸面和腦室內(nèi)比例明顯高于顱底，分別約為23%和8%。目前國(guó)內(nèi)腦膜瘤發(fā)病率不明確，缺乏基于人群的腦膜瘤發(fā)病率臨床研究，亟須進(jìn)行腦膜瘤全國(guó)發(fā)病情況的登記研究以明確國(guó)內(nèi)腦膜瘤的真實(shí)發(fā)病情況。腦膜瘤分級(jí)1組織學(xué)分級(jí)根據(jù)2021年最新WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)方法，腦膜瘤仍分為三級(jí)，該分級(jí)取決于核分裂象、腦實(shí)質(zhì)侵潤(rùn)（Braininvasion）或特定組織學(xué)特征，具體標(biāo)準(zhǔn)如下。WHO1級(jí)：每10個(gè)高倍視野（HPF）＜4個(gè)核分裂象，無(wú)腦實(shí)質(zhì)侵潤(rùn)。WHO2級(jí)：每10個(gè)HPF有4~19個(gè)核分裂象，或腦實(shí)質(zhì)侵潤(rùn)，或同時(shí)存在下列形態(tài)學(xué)改變的三種情況：凝固性壞死，片狀結(jié)構(gòu)、突出的核仁（Sheeting，prominentnucleoli）、細(xì)胞密度增高和小細(xì)胞化。WHO3級(jí)：每10個(gè)HPF核分裂象≥20個(gè)。2分子病理學(xué)分級(jí)WHO分級(jí)方法是目前最常用的神經(jīng)腫瘤分級(jí)方法，對(duì)評(píng)估腫瘤預(yù)后有一定幫助，但神經(jīng)外科常會(huì)發(fā)現(xiàn)部分WHO1級(jí)腦膜瘤在全切術(shù)后迅速?gòu)?fù)發(fā)，也有WHO2級(jí)腦膜瘤在全切術(shù)后未行放療卻在很長(zhǎng)一段時(shí)間保持穩(wěn)定，說(shuō)明單獨(dú)依靠WHO分級(jí)可能存在局限性。目前依據(jù)DNA甲基化譜將腦膜瘤分為MCben-1、MCben-2、MCben-3、MCint-A、MCint-B、MCmal六類(lèi)，可對(duì)預(yù)后進(jìn)行更為精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)（表6-3-1）。另外也有研究整合腦膜瘤基因組、轉(zhuǎn)錄組和DNA甲基化組學(xué)信息，將腦膜瘤分為4種獨(dú)具生物學(xué)特征的分子亞型：免疫相關(guān)型（MG1）、良性NF2野生型（MG2）、高代謝型（MG3）和增值型（MG4），這四種亞型之間患者無(wú)進(jìn)展生存期有顯著差異。現(xiàn)有研究表明多維度多組學(xué)數(shù)據(jù)的整合診斷將是未來(lái)腦膜瘤分類(lèi)、分型的重要手段。臨床表現(xiàn)癥狀性腦膜瘤多因其他疾病檢查或體檢偶然發(fā)現(xiàn)，診斷時(shí)無(wú)腫瘤相關(guān)臨床表現(xiàn)，而癥狀性腦膜瘤主要因腫瘤壓迫鄰近結(jié)構(gòu)引起神經(jīng)功能障礙、侵犯或刺激腦組織誘發(fā)癲癇，以及瘤體大、腦脊液循環(huán)障礙、靜脈引流障礙、腦水腫等引起頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)高壓相關(guān)癥狀和體征。腦膜瘤常見(jiàn)臨床表現(xiàn)依次為頭痛、局灶性顱神經(jīng)受損癥狀、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能改變、肢體無(wú)力、頭暈或眩暈、共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)改變、感覺(jué)異常、眼球突出、暈厥等。腦膜瘤引起的神經(jīng)功能障礙主要和腦膜瘤生長(zhǎng)部位密切相關(guān)。癲癇發(fā)作是大腦凸面或竇鐮旁腦膜瘤主要臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為局灶性發(fā)作、復(fù)雜局灶性發(fā)作、全面性發(fā)作或混合性發(fā)作，以全面性發(fā)作最常見(jiàn)；嗅溝等前顱底體積大的腦膜瘤可能引起心理、行為和性格等改變；鞍結(jié)節(jié)和鞍隔腦膜瘤常引起視力視野障礙，出現(xiàn)垂體功能紊亂概率低；鞍旁、蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤亦可引起視力視野改變；視神經(jīng)鞘腦膜瘤可表現(xiàn)為進(jìn)行性單側(cè)視力障礙、眼球突出等；海綿竇和巖骨腦膜瘤可引起眼痛或三叉神經(jīng)痛；巖斜區(qū)腦膜瘤可表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)和相應(yīng)顱神經(jīng)受損癥狀；橋小腦角區(qū)腦膜瘤可出現(xiàn)聽(tīng)力下降、耳鳴等癥狀。影像學(xué)評(píng)估腦膜瘤的CT特征腦膜瘤在CT平掃上的典型特征為等密度腫塊，腫瘤較小時(shí)易漏診，腫瘤較大時(shí)可伴有占位效應(yīng)和水腫，注射造影劑后瘤體出現(xiàn)明顯且均勻的強(qiáng)化。在15%~20%的病例中，由于瘤體內(nèi)部出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)匱乏或化生性鈣化，瘤體內(nèi)部可表現(xiàn)為低密度影或斑點(diǎn)狀極高密度影。CT除了篩查作用外，可用于評(píng)估瘤體與鄰近骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞及蝶竇的異常擴(kuò)張等。腦膜瘤常引起骨質(zhì)增生，通常發(fā)生于顱蓋骨和蝶骨嵴，在CT上表現(xiàn)為骨性結(jié)構(gòu)的異常增厚。顱骨的反應(yīng)性增生和腫瘤侵襲的增生在影像學(xué)上難以鑒別，但在增生骨質(zhì)內(nèi)的明顯增強(qiáng)信號(hào)通常提示后者的可能性大。此外CT腦血管三位成像（CTangiography，CTA）能顯示主要?jiǎng)用}與瘤體的關(guān)系以及其在瘤內(nèi)走行，有助于顱底腦膜瘤術(shù)前手術(shù)方案及策略的規(guī)劃。腦膜瘤的MRI特征MRI掃描是評(píng)估腫瘤瘤體和腫瘤與周?chē)M織結(jié)構(gòu)關(guān)系的首選檢查。常規(guī)MRI掃描序列包括T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）、FLAIR像及注射磁共振對(duì)比劑的強(qiáng)化掃描T1WI+C（T1C）。在T1WI上，腫瘤瘤體通常表現(xiàn)為和大腦皮層相似的等信號(hào)或低信號(hào)；在注射釓造影劑的T1C序列上，大多數(shù)腦膜瘤瘤體呈明顯、均勻的強(qiáng)化改變，少部分瘤體由于內(nèi)部的鈣化、囊腫、出血或壞死表現(xiàn)為邊緣模糊、不規(guī)則強(qiáng)化，這些可能與腫瘤的侵襲性相關(guān)。在T2WI上，瘤體通常呈等或稍高信號(hào)，在軸外可觀(guān)察到腫瘤和大腦之間的新月體形腦脊液裂隙影，但當(dāng)高級(jí)別腦膜瘤出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)侵犯時(shí)，腦脊液裂隙影可能消失。與T1C類(lèi)似，盡管大多數(shù)腦膜瘤表現(xiàn)出典型的影像學(xué)特征，少部分腫瘤瘤體在T2WI上也可出現(xiàn)腫瘤壞死、囊性變、出血和脂肪浸潤(rùn)等特征。72%腦膜瘤的T1C上，在與腫瘤相連的硬腦膜部位可見(jiàn)明顯的條形強(qiáng)化，這被稱(chēng)為腦膜尾征，近三分之二的腦膜尾征可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，而少部分腦膜尾征是硬腦膜對(duì)腫瘤的反應(yīng)性變化。腦膜尾征并不是腦膜瘤特有的改變，可見(jiàn)于所有累及硬腦膜的腫瘤，因此腦膜尾征對(duì)腦膜瘤不具備診斷特異性，但可用于確認(rèn)腫瘤的定位分析。腦膜瘤在增大時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的腦實(shí)質(zhì)向內(nèi)移位。約半數(shù)以上的腦膜瘤可出現(xiàn)腦周?chē)M織的水腫，形成環(huán)繞腫瘤的水腫帶。這種水腫帶形狀不規(guī)則，在T1WI呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)表現(xiàn)。對(duì)水腫帶形成的原因有多種假說(shuō)，即壓迫性缺血伴血腦屏障受損、軟腦膜微血管形成引起的血管分流、機(jī)械性靜脈阻塞、腫瘤內(nèi)靜水壓升高以及在腫瘤細(xì)胞內(nèi)的分泌-排泄現(xiàn)象等。但研究證實(shí)有無(wú)瘤周水腫與腫瘤大小無(wú)關(guān)，瘤周水腫也不能用于準(zhǔn)確地區(qū)分良性和非典型或惡性腦膜瘤。MRI可用于腦膜瘤的血供評(píng)估。腦膜瘤瘤體內(nèi)部的主要血供來(lái)自硬腦膜中的動(dòng)脈。在瘤體與硬腦膜相連部，可存在一個(gè)突出的中央血管蒂，細(xì)小的血管分支從該蒂發(fā)出，呈輻條輪樣放射狀分布，為瘤體內(nèi)部提供絕大部分血供；腫瘤表面的血供則通常來(lái)源于軟腦膜血管的外周叢。因此在MRI上，瘤體內(nèi)部和周?chē)沙霈F(xiàn)明顯的流空血管影或增強(qiáng)血管影。此外，MRI可顯示腦膜瘤擠壓和包裹周?chē)南噜徰芤约澳[瘤浸潤(rùn)或阻塞硬腦膜靜脈竇的狀況等。對(duì)于竇旁腦膜瘤，磁共振靜脈造影（Mag?neticresonancevenography，MRV）可提供有關(guān)靜脈竇受累與否和側(cè)支靜脈引流的信息。在擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）中，腦膜瘤的表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值不具備特異性，但也有一定的參考價(jià)值。通常來(lái)說(shuō)，高級(jí)別腦膜瘤的ADC值較低，但部分低級(jí)別腦膜瘤可表現(xiàn)出類(lèi)似特征。在磁共振波譜分析（Magneticresonancespectroscopy，MRS）中，腦膜瘤的膽堿（Cho）水平通常較高，N-乙酰天冬氨酸（NAA）水平通常降低或缺如，會(huì)出現(xiàn)特異性丙氨酸（Alanine，Ala）峰。在磁共振灌注成像（Perfusionweightedimaging，PWI）中，腦膜瘤通常會(huì)顯示較高的相對(duì)腦血流量（rCBF）和相對(duì)腦血容量（rCBV）。如在DSC序列上，腦膜瘤的信號(hào)強(qiáng)度在釓造影劑的快速注射后通常不能恢復(fù)至50%的基線(xiàn)水平；而在動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）中，灌注顯示腦膜瘤的rCBF出現(xiàn)明顯上升，特別是血管瘤型腦膜瘤。治療：一、手術(shù)治療癥狀性腦膜瘤或進(jìn)展性腦膜瘤首選手術(shù)治療。手術(shù)治療目的為切除病變，緩解腫瘤引起相關(guān)癥狀，同時(shí)獲取標(biāo)本明確病理性質(zhì)和分子靶點(diǎn)等，為后續(xù)治療提供依據(jù)。腦膜瘤手術(shù)治療基本原則為最大限度安全切除腫瘤、降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)盡量保留神經(jīng)功能，改善術(shù)后生存質(zhì)量。二、放療放療主要用于無(wú)癥狀且體積小的腦膜瘤、術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)腦膜瘤、高齡患者以及全身情況差不能耐受手術(shù)的癥狀性腦膜瘤。腦膜瘤的放療主要包括立體定向放射外科、常規(guī)分割外放療和核素治療。盡管放療相對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，但仍可能出現(xiàn)腦水腫、放射性壞死、放射性腦病及神經(jīng)損傷等暫時(shí)或永久性并發(fā)癥。1立體定向放射外科立體定向放射外科（SRS）主要包括伽馬刀、X刀、射波刀和質(zhì)子刀等，目前臨床最常用的為伽馬刀。SRS主要用于腫瘤直徑小于3cm但全身情況較差的癥狀性腦膜瘤，WHO1-2級(jí)腦膜瘤術(shù)后殘留或術(shù)后復(fù)發(fā)者，以及部分小于3cm的無(wú)癥狀腦膜瘤。研究表明，伽瑪?shù)吨委熤睆叫∮?cm的顱內(nèi)腦膜瘤，其腫瘤生長(zhǎng)控制率與SimpsonI級(jí)切除效果相當(dāng)，但伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤一般不會(huì)消失。伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤的放射處方劑量一般為12~16Gy，腫瘤邊緣等劑量曲線(xiàn)一般為40%~50%，但需要根據(jù)腫瘤部位、體積、毗鄰結(jié)構(gòu)、是否復(fù)發(fā)以及患者年齡等因素，設(shè)計(jì)個(gè)體化的劑量方案。對(duì)于體積大于8ml的稍大腦膜瘤，部分學(xué)者主張采用分次或分期伽瑪?shù)吨委煟酁閯┝糠执?，單次處方劑量一般?~10Gy，兩次治療間隔時(shí)間為3~6個(gè)月。2常規(guī)分割外放療常規(guī)分割放療主要用于WHO3級(jí)腦膜瘤的術(shù)后治療，也適用于開(kāi)顱術(shù)后腫瘤殘留體積大或基底寬的WHO1-2級(jí)腦膜瘤，以及部分腫瘤直徑大于3cm或基底寬但全身情況較差的癥狀性腦膜瘤的初始治療。治療顱內(nèi)腦膜瘤常用的分割外放療方法包括分割調(diào)強(qiáng)放療和三維分割適形放療，總劑量一般為54~60Gy,分割劑量為200~240cGy/次。老年腦膜瘤隨著人均壽命延長(zhǎng)，以及CT和MRI檢查的普及應(yīng)用，老年腦膜瘤患者的人數(shù)逐漸增多。在老年志愿者人群研究中，頭部MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦膜瘤的比率約為2.5%。在制定老年腦膜瘤患者的處理策略時(shí)，除了腫瘤本身特征外，還需要整合患者的功能狀態(tài)、預(yù)期壽命和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等考量。對(duì)意外發(fā)現(xiàn)的、體積較小的無(wú)癥狀腦膜瘤，以及功能狀態(tài)較差的老年患者，可選擇觀(guān)察隨訪(fǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)，大部分無(wú)癥狀腦膜瘤在為期5年的隨訪(fǎng)期間都無(wú)明顯進(jìn)展。但對(duì)有癥狀或有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的老年腦膜瘤，仍需要積極干預(yù)。研究顯示，與中青年腦膜瘤相比，老年腦膜瘤患者中WHO2級(jí)和3級(jí)腦膜瘤的比例更高，手術(shù)后3個(gè)月的死亡率更高，中位總生存期更短，但無(wú)進(jìn)展生存期無(wú)明顯差異。接受手術(shù)治療的老年腦膜瘤患者，與年齡相匹配的普通人群相比，其生存時(shí)間并未受到顯著影響。因此，手術(shù)對(duì)老年腦膜瘤患者仍是安全可行的，但有時(shí)需權(quán)衡手術(shù)切除程度與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等。對(duì)腫瘤較小或腫瘤切除風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的老年患者，可選擇立體定向放療代替手術(shù)。研究顯示，老年腦膜瘤患者在放療后5年的局部控制率和病因特異性生存率均大于90%，治療相關(guān)的毒性小，并且無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能障礙。

腦膜瘤是顱內(nèi)較常見(jiàn)的良性腫瘤，生長(zhǎng)較緩慢，病程周期較長(zhǎng)。部分患者發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)，已經(jīng)生長(zhǎng)10年甚至幾十年。還有部分患者發(fā)現(xiàn)腦膜瘤后，觀(guān)察20-30年后都不會(huì)生長(zhǎng)。因此對(duì)于生長(zhǎng)較慢的良性腦膜瘤，治療方案有以下幾種：1、手術(shù)：治療最徹底，根據(jù)切除程度，可以分為徹底切除、次全切和近全切。雖然手術(shù)治療效果最徹底，但是手術(shù)也有缺點(diǎn)，理論上任何手術(shù)都存在一定風(fēng)險(xiǎn)，最嚴(yán)重的是生命危險(xiǎn)。頭顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)其他手術(shù)更大，可能會(huì)引起昏迷、偏癱，以及局部神經(jīng)功能障礙，甚至感染、術(shù)后癲癇、頭痛等。但是如果患者手術(shù)順利，雖然上述風(fēng)險(xiǎn)理論上存在，并非一定會(huì)發(fā)生；2、放療：常使用伽瑪?shù)吨委?，如果腦膜瘤體積較大，可能需進(jìn)行適形放療。放療優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)，僅需使用射線(xiàn)進(jìn)行照射，缺點(diǎn)是存在腦膜瘤控制不住再生長(zhǎng)的情況。因腦膜瘤如果被放射線(xiàn)照射后再生長(zhǎng)，局部如果有重要神經(jīng)和血管，可引起粘連，如果再去做手術(shù)，會(huì)極大增加手術(shù)難度。醫(yī)生在給患者選擇伽瑪?shù)稌r(shí)，需考慮到患者對(duì)手術(shù)能否接受，評(píng)估患者身體條件，如心、肺等其他基礎(chǔ)器官能否耐受手術(shù)，以及是否有恐懼手術(shù)的情況；3、觀(guān)察：臨床上通過(guò)影像學(xué)判斷腦膜瘤，如果生長(zhǎng)較緩慢，同時(shí)無(wú)明顯臨床癥狀，可以先觀(guān)察。當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀，或在觀(guān)察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腦膜瘤增大，此時(shí)再考慮手術(shù)或伽瑪?shù)吨委煛?/p>

腦膜瘤是臨床上最常見(jiàn)的顱腦良性腫瘤，發(fā)病率較高。在過(guò)去的幾十年中，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，越來(lái)越多的腦膜瘤鈣化病例被發(fā)現(xiàn)。然而，腦膜瘤鈣化是否意味著腫瘤就不再生長(zhǎng)了呢？這是一個(gè)常被患者和醫(yī)生問(wèn)到的問(wèn)題。?腦膜瘤鈣化是指腦膜瘤內(nèi)部出現(xiàn)鈣鹽沉積，形成固體鈣化灶。根據(jù)鈣化程度的不同，可分為全部鈣化和部分鈣化。全部鈣化是指腫瘤組織完全鈣化，形成較硬的鈣化灶；部分鈣化則是指腫瘤組織只有部分區(qū)域發(fā)生鈣化，其余部分仍為活瘤組織。鈣化在腦膜瘤中是很常見(jiàn)的，腦膜瘤鈣化的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，但腦膜瘤鈣化并不意味著腫瘤就不再生長(zhǎng)了，就不用手術(shù)也不用復(fù)查了，鈣化非常嚴(yán)重的腦膜瘤的生長(zhǎng)速度確實(shí)會(huì)減慢，但并不是不生長(zhǎng)，即使生長(zhǎng)再慢的腫瘤也會(huì)逐漸增大，對(duì)腦組織的壓迫也會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，這樣也會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對(duì)于腦膜瘤鈣化患者，仍需進(jìn)行規(guī)范的隨訪(fǎng)觀(guān)察，如果臨床癥狀不明顯，復(fù)查腫瘤大小沒(méi)有明顯增大，可以繼續(xù)觀(guān)察，如果出現(xiàn)臨床癥狀或者復(fù)查時(shí)腫瘤明顯增大，或者瘤周腦組織出現(xiàn)明顯水腫，則需要手術(shù)治療。

蝶骨嵴腦膜瘤是起源于蝶骨大、小翼上的腦膜瘤。向內(nèi)可達(dá)前床突，向外可達(dá)翼點(diǎn)處硬膜。腫瘤多為球型，可以沿蝶骨嵴向內(nèi)、外、上、前顱底、中顱窩底等各個(gè)方向生長(zhǎng)。部分腫瘤可以向眶內(nèi)或眶上裂侵犯，也有少見(jiàn)的腫瘤向海綿竇生長(zhǎng)，從而引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。向外生長(zhǎng)的蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)相對(duì)容易一些，但是向內(nèi)生長(zhǎng)的蝶骨嵴腦膜瘤，手術(shù)難度相對(duì)較大，瘤周有很多重要的神經(jīng)和血管，如視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等，具有一定挑戰(zhàn)性。這個(gè)位置腫瘤和血管神經(jīng)粘連緊密甚至包繞二者，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)都很大。如果沒(méi)有做到全切除，腫瘤易復(fù)發(fā)；術(shù)中若損傷受累神經(jīng)血管，則可能導(dǎo)致患者不同程度的功能障礙，甚至危及生命。那么，怎么才能提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生呢？1、根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位、大小合理設(shè)計(jì)皮瓣及骨瓣；2、盡可能咬除蝶骨嵴，充分側(cè)裂池放水，降低顱內(nèi)壓，進(jìn)而減少對(duì)腦組織的副損傷；3、顯露腫瘤后，先不要急于分離邊界，更不要試圖整塊切除腫瘤，通常我們會(huì)先瘤內(nèi)分塊切除，降低腫瘤張力，當(dāng)把瘤內(nèi)掏空后，再小心分離腫瘤邊界，這樣可以更好的保護(hù)瘤周腦組織、神經(jīng)及血管。4、當(dāng)腫瘤切除后，要仔細(xì)處理腫瘤基底，切除腫瘤累及的顱底硬膜，并咬除或磨鉆磨除腫瘤累及的顱底骨質(zhì)，這樣可以減少腫瘤復(fù)發(fā)的幾率。5、最后，充分止血，嚴(yán)密縫合硬膜，避免術(shù)后出血及皮下積液的發(fā)生。

嗅溝腦膜瘤為前顱底的常見(jiàn)腦膜瘤，早期無(wú)癥狀，長(zhǎng)大后會(huì)導(dǎo)致嗅覺(jué)喪失，由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，非常容易被忽視。腫瘤更大后會(huì)導(dǎo)致頭痛，視力下降，記憶力下降，性格改變等額葉腦損害癥狀。病例1.女性，50歲，頭痛伴嗅覺(jué)喪失。深圳患者，來(lái)我這里手術(shù)全切，1年后復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)。病例2.女，32歲，廣東韶關(guān)人，嗅覺(jué)減退半年余，頭痛頭暈2天，突然暈倒，檢查發(fā)現(xiàn)直徑達(dá)9cm的絕大腫瘤。由于腫瘤巨大，風(fēng)險(xiǎn)高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院邀請(qǐng)我前去會(huì)診手術(shù)，考慮患者年輕，我推辭了4臺(tái)會(huì)診手術(shù)，利用北京開(kāi)會(huì)的間隙抽空從北京前去手術(shù)【由于車(chē)票不好買(mǎi)，還需要中轉(zhuǎn)，病人已經(jīng)住院2周了】，手術(shù)順利，腫瘤全切。下面為出院前狀態(tài)病例3.62歲患者，我到阜陽(yáng)五院會(huì)診手術(shù)全切。病例4.患者4年前在外院手術(shù)，殘留部分腫瘤復(fù)發(fā)，來(lái)我這里切除，到2023年術(shù)后已經(jīng)4年，無(wú)復(fù)發(fā)。病例5，72歲老年女性，記憶力下降1年，實(shí)際也有視力下降（患者自以為老年原因，未在意）住神經(jīng)內(nèi)科檢查發(fā)現(xiàn)直徑接近7cm巨大腦膜瘤，慕名找到我手術(shù)，這個(gè)年齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，如能早期發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)和難度大大降低，手術(shù)全切，術(shù)后順利康復(fù)。

在顱內(nèi)腫瘤中，腦膜瘤很常見(jiàn)，占顱內(nèi)腫瘤的19.2%。發(fā)病以成人多見(jiàn)，兒童較少，女性多于男性。腦膜瘤原發(fā)于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞，顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜顆粒與蛛網(wǎng)膜絨毛分布較多之處，都是腦膜瘤的好發(fā)部位。腦膜瘤在顱內(nèi)分布很廣，幾乎各部位都可發(fā)生。此外，腦膜瘤有多發(fā)的特點(diǎn)，大的如拳頭，小的如核桃或粟粒。雖然腦膜瘤多為良性，但隨著腫瘤的長(zhǎng)大，同樣會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，壓迫腦組織，形成腦疝，導(dǎo)致中樞神經(jīng)損害，危及患者生命，因此，早期患者應(yīng)當(dāng)引起重視。什么樣的生長(zhǎng)速度算正常的？生長(zhǎng)速度多快時(shí)，就必須要手術(shù)了？文獻(xiàn)報(bào)道，腦膜瘤的平均生長(zhǎng)速度大約是每年直徑長(zhǎng)1-2mm，每種腫瘤、每個(gè)人的腫瘤生長(zhǎng)速度都是不一樣的，而且也不是勻速生長(zhǎng)。只要腫瘤有生長(zhǎng)，就不正常，需要盡早做手術(shù)，特別是那些生長(zhǎng)速度很快的腦膜瘤，越早做手術(shù)越好。比如，發(fā)現(xiàn)腦膜瘤，半年后第一次復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)腫瘤有明顯增大，就應(yīng)該及早手術(shù)。如果說(shuō)第一次復(fù)查時(shí)沒(méi)什么變化，第二、三次復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯增大了，也要盡早手術(shù)。腦膜瘤患者出現(xiàn)哪些癥狀就說(shuō)明要手術(shù)了？只要腦膜瘤引起了癥狀，就需要盡快手術(shù)。腦膜瘤引起的癥狀非常多，取決于腫瘤的位置、大小。比如有的腫瘤很大，會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)壓增高，出現(xiàn)顱內(nèi)壓高的表現(xiàn)，比如頭痛、惡心、嘔吐。但通常腦膜瘤引起顱內(nèi)壓高的問(wèn)題時(shí)，表明病情已經(jīng)很?chē)?yán)重了。對(duì)于那些顱底腦膜瘤，由于顱底分布著12對(duì)非常重要的神經(jīng)，腫瘤壓迫哪根神經(jīng)，相應(yīng)的神經(jīng)功能就會(huì)受到影響。比如腫瘤壓迫控制眼球活動(dòng)的動(dòng)眼神經(jīng)，眼球活動(dòng)受到影響，看東西有重影。如果腫瘤壓迫了管聽(tīng)力的聽(tīng)神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)力減退甚至耳聾。腫瘤壓迫舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、說(shuō)話(huà)含糊不清、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。觀(guān)察期間，腦膜瘤的大小沒(méi)怎么變化，但是不同位置又出現(xiàn)新的腦膜瘤，這是為什么？是轉(zhuǎn)移嗎？腦膜瘤大多是良性腫瘤，不會(huì)轉(zhuǎn)移。這種情況，在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為多發(fā)的腦膜瘤，發(fā)病率非常低，大概1%~8%。為什么會(huì)出現(xiàn)多個(gè)腦膜瘤，目前還不清楚，有多種學(xué)說(shuō)試圖解釋這種現(xiàn)象。比如“多起源學(xué)說(shuō)”認(rèn)為，腦膜瘤既然會(huì)在這個(gè)地方長(zhǎng)，就有可能在別的地方長(zhǎng)。還有“單獨(dú)起源學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞會(huì)隨著腦脊液的流動(dòng)，播散到腦膜其他位置，從而出現(xiàn)多個(gè)腦膜瘤。還有一種非常少見(jiàn)的遺傳性疾病——神經(jīng)纖維瘤病，也會(huì)導(dǎo)致腦膜瘤多發(fā)。趙天智主任介紹：腦膜瘤大多數(shù)是從腦部的某種組織細(xì)胞分化出來(lái)，一般是從腦的外側(cè)壓進(jìn)去，九成都是良性，也因?yàn)樯L(zhǎng)速度比較緩慢，有時(shí)癥狀不明顯，有不少案例是等到出現(xiàn)癥狀時(shí)，就醫(yī)透過(guò)核磁共振或腦部斷層掃描檢查才發(fā)現(xiàn)病灶。如果置之不理使腫瘤長(zhǎng)得更大時(shí)，可能會(huì)吃穿腦骨，甚至壓迫腦干危及生命。莫名頭痛、視力減退慎防腦瘤作祟。大腦是人體最精密的器官，有些微變化都可能引發(fā)重大改變，如果有莫名的慢性頭痛、精神狀況改變、突然癲癇，一側(cè)或兩側(cè)視力減退等癥狀時(shí)，應(yīng)提高警覺(jué)到神經(jīng)外科就醫(yī)檢查，以免耽誤了治療時(shí)機(jī)。但是，腦膜瘤能切多少，能不能切得更干凈，還取決于醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。因此，腦膜瘤患者一旦需要做手術(shù)，最好找手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，成功率相對(duì)較高、致殘率相對(duì)較低。但是這并不代表名氣大、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生做手術(shù)就不會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，只不過(guò)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)要低一些。腦膜瘤影像學(xué)診斷及治療腦膜瘤的臨床特點(diǎn)是發(fā)病緩、病程長(zhǎng)。不同部位腦膜瘤可有不同的臨床表現(xiàn)，因成年人發(fā)病較多，故成年人有慢性頭痛、癲癇、一側(cè)或兩側(cè)視力減退、共濟(jì)失調(diào)等，特別是伴有進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，要考慮腦膜瘤的可能性。通過(guò)做頭部CT、核磁共振（MRI）或頭部PET/CT，可對(duì)腦膜瘤早期確診。腦膜瘤屬實(shí)質(zhì)外生長(zhǎng)的腫瘤，大多屬良性。對(duì)腦膜瘤的治療，以手術(shù)切除為主。原則上應(yīng)爭(zhēng)取完全切除，并切除受腫瘤侵犯的腦膜與骨質(zhì)，以期根治。越早發(fā)現(xiàn)，越早手術(shù)，效果越好，風(fēng)險(xiǎn)越小。