瘧疾

辨瘧病脈證并治【師曰】瘧病其脈弦數(shù)者，熱多寒少；其脈弦遲者，寒多熱少。脈弦而小緊者，可下之；弦遲者，可溫之，弦緊者，可汗之，針之，灸之；浮大者，可吐之；弦數(shù)者，風(fēng)發(fā)也，當(dāng)于少陽中求之?！締栐弧刊懖∫栽乱话l(fā)者，當(dāng)以十五日愈，甚者當(dāng)月盡解，如其不差，當(dāng)云何?【師曰】此結(jié)為癥瘕，必有瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。鱉甲煎丸方鱉甲　柴胡　黃芩　大黃　牡丹　蟅蟲　阿膠右七味，各等分，搗篩，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服七丸，日三服，清酒下，不能飲者，白飲亦可?！編熢弧筷帤夤陆^，陽氣獨(dú)發(fā)，則熱而少氣煩悗，手足熱而欲嘔，此名疸瘧，白虎加桂枝人參湯主之。白虎加桂枝人參湯方知母六兩　石膏一斤　甘草二兩（炙）　粳米二合　桂枝三兩　人參三兩右六味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。瘧病，其脈如平，身無寒，但熱，骨節(jié)疼煩，時作嘔，此名溫瘧，宜白虎加桂枝湯。白虎加桂枝湯方（即前方去人參一味）瘧病，多寒，或但寒不熱者，此名牡瘧，蜀漆散主之，柴胡桂姜湯亦主之。蜀漆散方蜀漆（洗去腥）　云母（燒二日夜）　龍骨各等分右三味，杵為散，未發(fā)前以漿水和服半錢匙。柴胡桂姜湯方柴胡半斤　桂枝三兩　干姜二兩　括萎根四兩　黃芩三兩　甘草二兩（炙）　牡蠣二兩（熬）右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，再服，汗出便愈。

瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經(jīng)媒介按蚊傳播、引起以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀和脾大、貧血等體征為特點(diǎn)的寄生蟲病，分為惡性瘧，間日瘧，三日瘧，卵形瘧和諾氏瘧原蟲感染5種類型。 據(jù)世衛(wèi)組織2020年世界瘧疾報告顯示，據(jù)估計，2019年，全球估計有2.29億瘧疾病例。2019年瘧疾死亡人數(shù)估計為40.9萬人。其中主要是撒哈拉以南非洲的五歲以下兒童。 瘧疾是如何傳播的？當(dāng)媒介雌性按蚊叮吸帶有瘧原蟲的人的血液時，配子體期的瘧原蟲隨血液進(jìn)入蚊體，在適宜溫度條件下，瘧原蟲經(jīng)過發(fā)育、繁殖形成子孢子。進(jìn)入蚊子唾液腺的子孢子在蚊子再吸血時，子孢子隨唾液進(jìn)入人體傳播瘧疾。輸入帶有瘧原蟲的人的血液、使用被帶有瘧原蟲的人的血液污染的注射器等也可傳播瘧疾。瘧原蟲也可經(jīng)胎盤傳給胎兒，但較少見。 按蚊的種類很多，但在自然情況下僅有少數(shù)種類能傳播瘧疾。在我國已知的60余種按蚊中，中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊被公認(rèn)為我國瘧疾的主要傳播媒介。在國外例如東南亞及非洲地區(qū)的特有按蚊蟲種也能傳播瘧疾。 瘧疾主要在哪些國家和地區(qū)流行？全球每年會出現(xiàn)2億多瘧疾病例，約40余萬人死亡，瘧疾流行區(qū)多集中在非洲、東南亞和中、南美洲的一些國家。在我國，經(jīng)過多年的積極防治，我國于2021年6月30日正式獲得世界衛(wèi)生組織（WHO）的消除瘧疾的認(rèn)證，這在我國公共衛(wèi)生事業(yè)和全球瘧疾消除中具有重要的里程碑的重大意義。 由于我國對外開放，一帶一路等戰(zhàn)略實(shí)施過程中，仍有大批援非、援外工作人員和旅游人群，在瘧疾流行區(qū)工作、學(xué)習(xí)和旅行都有會感染瘧疾，造成輸入性瘧疾的風(fēng)險。 瘧疾都有哪些典型癥狀？被蚊蟲叮咬后瘧疾的潛伏期與瘧原蟲種株、子孢子數(shù)量和機(jī)體的免疫力有密切關(guān)系。惡性瘧的潛伏期為7-27天；諾氏瘧原蟲感染的潛伏期同惡性瘧；三日瘧的潛伏期為18-35天；卵形瘧的潛伏期為11-16天；間日瘧的短潛伏期株為11-25天，長潛伏期株為6-12個月或更長。典型的瘧疾多呈周期性發(fā)作。一般在發(fā)作時先有明顯的寒戰(zhàn)，全身發(fā)抖，面色蒼白，口唇發(fā)紺，寒戰(zhàn)持續(xù)約10分鐘至2小時；接著體溫迅速上升，常達(dá)40℃或更高，面色潮紅，皮膚干熱，煩躁不安，高熱持續(xù)約2-4小時后，全身大汗淋漓，大汗后體溫降至正?；蛘Ｒ韵?。經(jīng)過一段間歇期后，又開始重復(fù)上述發(fā)作。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作一次，但間日瘧在發(fā)病初期常有每日發(fā)作者；惡性每日發(fā)作一次，但在間歇期患者體溫不恢復(fù)正常。 嬰幼兒瘧疾發(fā)熱多不規(guī)則，可表現(xiàn)為持續(xù)高熱或體溫忽高忽低，在發(fā)熱前可以沒有寒戰(zhàn)表現(xiàn)，或僅有四肢發(fā)涼、面色蒼白等癥狀。嬰幼兒瘧疾高熱時往往容易發(fā)生驚厥。 瘧疾的預(yù)防1.控制傳染源：積極治療病人。 2.傳播媒介的預(yù)防：滅蚊和防蚊蟲叮咬。 3.獻(xiàn)血建議：來自于瘧區(qū)無瘧疾癥狀，且未服用過抗瘧疾藥物，離開瘧區(qū)5個月后方可獻(xiàn)血；如感染過瘧疾或服用過抗瘧藥，包括預(yù)防藥物，應(yīng)在停止治療以及離開疫區(qū)3年后方可獻(xiàn)血。 4.瘧疾的藥物預(yù)防： 磷酸哌喹片每月1次，每次 600mg 睡前口服。連續(xù)服用時間不宜超過4個月。再次進(jìn)行預(yù)防服藥則應(yīng)間隔2-3個月。 友情提示：如果您去過瘧疾流行區(qū)，特別是非洲、東南亞地區(qū)等，出現(xiàn)發(fā)熱等不適，一定要告知大夫，以避免誤診

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬消化病醫(yī)院；山東省寄生蟲病研究所 繆峰主任醫(yī)師瘧疾對赴非洲的務(wù)工人員和旅游者的健康構(gòu)成很大威脅。做好瘧疾的預(yù)防十分重要。一、 集體預(yù)防1.加強(qiáng)宣傳教育出國前針對瘧疾發(fā)病特點(diǎn),對赴非人員進(jìn)行個人衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生專題教育,使其充分認(rèn)識到瘧疾的危害,提高務(wù)工人員自我防護(hù)意識和自我保護(hù)能力,降低瘧原蟲感染率及瘧疾發(fā)病率2.整治環(huán)境衛(wèi)生避免在不流動的水源附近駐扎,如沼澤地、池塘等蚊蟲孳生處。駐地人員應(yīng)定期對附近的蚊蟲繁殖場所進(jìn)行常規(guī)檢查,通過疏通下水管道、排除積水和清除居住區(qū)內(nèi)外雜草等措施,控制蚊蟲滋孳生,并及時清除垃圾,保持營區(qū)清潔。3.開展消殺滅蚊工作應(yīng)定期對居住區(qū)內(nèi)外環(huán)境使用高劑量殺蟲劑進(jìn)行噴霧消殺滅工作,對內(nèi)外墻面及病房外的水溝水渠、垃圾堆放點(diǎn)、草地樹木等重點(diǎn)部位采取滯留噴灑,每周不少于2次,并根據(jù)蚊蟲密度適當(dāng)調(diào)整,以控制營區(qū)媒介昆蟲密度。殺蟲劑可使用有機(jī)磷酸酯、氨基甲酸酯,以及合成的除蟲菊素類等。除敵懸浮劑有效成分為溴氰菊酯,是目前公認(rèn)的有效殺蟲劑之一,藥物殘留期長,對光熱和在空氣中均穩(wěn)定,在石灰墻、泥土墻等多種墻面上可滯留2～3個月,極適合作滯留處理?？紤]到蚊蟲耐藥性的產(chǎn)生,還需加大消殺藥品的種類和儲備量,嘗試兩種或幾種殺蟲機(jī)制不同的殺蟲劑混合使用,以及輪換使用,可延緩蚊蟲耐藥性的產(chǎn)生,提高滅蚊效果。4.安裝防蚊設(shè)施室外安裝滅蚊器應(yīng)遠(yuǎn)離門窗,周圍無樹木,滅蚊器上方應(yīng)安裝避雨罩。由于蚊蟲追尋二氧化碳叮咬人體,在距人體15 m 遠(yuǎn)的地方,蚊蟲的感受器就能探測到二氧化碳?xì)怏w,故安裝滅蚊器應(yīng)在15 m 內(nèi)。室外安裝捕蚊燈后,由于其他光源可干擾捕蚊燈的光源,故室內(nèi)燈光應(yīng)盡早關(guān)閉,室外不能使用照明燈。為防止蚊蟲從門口進(jìn)入,采用雙層紗簾交錯開啟方法,紗簾對稱性固定,保證進(jìn)出房間時總有一面紗簾封閉,避免室內(nèi)外相通。5.使用長效驅(qū)蚊蚊帳長效驅(qū)蚊蚊帳是室內(nèi)防止蚊蟲叮咬的輔助設(shè)施,由100 g/L 順式氯氰菊酯懸浮劑浸泡或噴灑處理,藥物持續(xù)時間長,能驅(qū)趕或殺死停落在蚊帳上的蚊蟲。蚊帳下緣50 cm為雙層,外層為布面,當(dāng)人體側(cè)臥時高度多在50 cm 以內(nèi),可有效防止因身體貼于蚊帳時而被蚊蟲叮咬。二、個人防護(hù)1.提高預(yù)防意識按蚊一般在早晨、傍晚和雨后活動比較頻繁,在這些時段應(yīng)著長袖上衣及長褲,保護(hù)機(jī)體免被蚊蟲叮咬。另外,穿著緊身衣褲、長時間靜止不動等均易被蚊蟲叮咬,應(yīng)有相應(yīng)的防護(hù)措施。 2. 注重室內(nèi)防護(hù)采用長效滯留藥物(如溴氰菊酯類藥物)浸泡蚊帳,每兩個月浸泡 1次,睡覺前檢查蚊帳四周,確保不漏縫隙,帳內(nèi)沒有蚊蟲。所有房間的紗窗涂抹殺蟲劑,室內(nèi)噴灑長效殺蟲藥物或噴煙處理,每個房間發(fā)放殺蟲氣霧劑、電蚊香液、電蚊盤香等防蚊物品,使務(wù)工人員在房間內(nèi)受到紗窗、殺蟲氣霧劑、電蚊香液、墻面藥液、蚊帳等“5層”防護(hù),確保務(wù)工人員免受蚊蟲叮咬。對洗漱間、衛(wèi)生間、值班室、門廳和活動場所等部位定時噴灑氣霧劑、點(diǎn)燃蚊香。3.外出勞動防護(hù)措施避免被蚊蟲叮咬是預(yù)防瘧疾的關(guān)鍵。務(wù)工人員經(jīng)常外出執(zhí)行任務(wù),為防止蚊蟲叮咬,需實(shí)施有效的戶外防護(hù)措施。身體暴露部位涂抹昆蟲驅(qū)避劑,采用二氯苯醚菊酯處理衣物,衣服宜適當(dāng)寬松。遠(yuǎn)離營區(qū)的外圍工地或遠(yuǎn)距離出差途中,周圍密布樹林和灌木叢,夜間蚊蟲更加肆虐,廣泛消殺不現(xiàn)實(shí),可在不影響視野的前提下,在觀察孔和出入口安裝紗窗,同時燃放多盤蚊香,并對宿舍內(nèi)發(fā)光器材適當(dāng)遮蓋,減少對蚊蟲的誘導(dǎo)。黎明前和黃昏后盡量減少外出,確需外出時須著長袖、長褲、長靴及長襪服裝,盡量著淺色衣物,并涂抹或噴撒驅(qū)避劑。任何驅(qū)避劑均有時效性,超過時效后需再次涂抹。三、藥物預(yù)防1. 藥物預(yù)防方案務(wù)工人員進(jìn)入瘧區(qū),特別是瘧疾流行季節(jié),必須服藥預(yù)防。一般自進(jìn)入瘧區(qū)前 2周開始服藥,持續(xù)到離開瘧區(qū)后 4周。在西非,90%以上的惡性瘧原蟲對氯喹耐藥,大部分瘧原蟲對乙胺嘧啶、磺胺多辛等藥物已產(chǎn)生耐藥性,因此,不能選擇上述藥物作為預(yù)防藥物。青蒿素及其衍生物的抗瘧作用迅速、高效、低毒、安全,與多數(shù)抗瘧藥無交叉抗性,對各種瘧疾均有效,我國研制的抗瘧藥蒿甲醚注射液被世界衛(wèi)生組織(WHO)指定為治療瘧疾的基本藥物。雙氫青蒿素制劑抗瘧活性與蒿甲醚類似,口服劑型便于攜帶、使用方便,同樣能夠達(dá)到注射劑的效果,對進(jìn)入高瘧區(qū)的易感人群瘧疾防治效果顯著。近年來,為避免產(chǎn)生耐藥性,雙氫青蒿素制劑常與其他抗瘧藥物組成復(fù)方制劑聯(lián)合使用。WHO 認(rèn)為,生物變異的瘧原蟲對青蒿素產(chǎn)生耐藥性時,遇到復(fù)方制劑大部分變異瘧原蟲會被殺死,故全力倡導(dǎo)使用復(fù)方藥物。有研究分析南蘇丹務(wù)工人員瘧疾藥物預(yù)防及綜合防制效果,制定了3種藥物預(yù)防方案,預(yù)防藥物有科泰新(每片含雙氫青蒿素60 mg,嘉興南湖藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))、科泰復(fù)(每片含雙氫青蒿素40 mg 和哌喹320 mg,重慶華立藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))和甲氟喹(250 mg/片,瑞士巴塞爾羅氏公司生產(chǎn)),結(jié)果顯示科泰復(fù)預(yù)防瘧疾效果好于科泰新,科泰復(fù)與甲氟喹效果無顯著差異。務(wù)工人員服用復(fù)方雙氫青蒿素片(重慶通河制藥有限公司),每片含雙氫青蒿素32 mg、哌喹320 mg、甲氧芐啶90 mg,每15天口服2片,8個月任務(wù)期內(nèi)務(wù)工人員未發(fā)生1例瘧疾病例。2.藥物預(yù)防注意事項藥物預(yù)防可顯著降低感染瘧疾的風(fēng)險,但目前尚無真正意義上的防瘧藥物,基本上是選用治療藥物替代預(yù)防藥物,而長期口服抗瘧藥物可產(chǎn)生不良反應(yīng),出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀,對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和造血系統(tǒng)均有一定影響,敏感個體甚至可產(chǎn)生多種不良反應(yīng),直接影響務(wù)工人員的服藥率。因此,應(yīng)教育務(wù)工人員充分認(rèn)識藥物預(yù)防的重要性,確保按規(guī)定服藥。由于少數(shù)務(wù)工人員對預(yù)防用藥的重要性認(rèn)識不足,對長期服用抗瘧藥的不良反應(yīng)有畏懼心理,因此藥物預(yù)防必須指定專人監(jiān)督并強(qiáng)制執(zhí)行,確保每名務(wù)工人員按時、按劑量服藥。個別務(wù)工人員因漏服藥物而發(fā)病的報道,進(jìn)一步證實(shí)了藥物預(yù)防的重要作用。此外,長期服用抗瘧藥物可導(dǎo)致瘧原蟲產(chǎn)生耐藥性,為防止瘧原蟲耐藥性的產(chǎn)生,任務(wù)期內(nèi)宜更換一次預(yù)防用藥品種。

山東省寄生蟲病研究所 寄生蟲病專科 繆峰主任醫(yī)師國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《抗瘧藥使用原則和用藥方案》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2009〕106號）規(guī)定，孕婦患間日瘧可采用氯喹治療。孕期3個月以內(nèi)的惡性瘧患者可選用磷酸哌喹，孕期3個月以上的惡性瘧患者采用以青蒿素為主的復(fù)方藥物治療。孕婦患重癥瘧疾應(yīng)選用蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑治療。

現(xiàn)在很多朋友出國旅游或工作，如果去非洲需要防治瘧疾，這個病俗稱“打擺子”，是一種通過蚊子叮咬傳播的傳染病，在非洲、中南美洲、東南亞等地很普通。癥狀首先會感到發(fā)冷，然后是發(fā)熱，體溫可以超過40度，頭痛，幾個小時后會大汗淋漓，出汗后體溫也會回復(fù)正常。這樣的癥狀隔1--2天會再發(fā)一次，有些病人癥狀不明顯，只有發(fā)熱、頭痛、乏力等像感冒一樣的癥狀。往往容易漏診。有一種惡性瘧疾，病情發(fā)展很快，如果治療不及時，很容易昏迷，甚至死亡，在非洲90%以上的瘧疾都是惡性瘧。治療瘧疾有很好的藥物，只有及時治療，按時服藥，就能治好。傳染病在于預(yù)防，首先是要防止蚊子叮咬，睡覺時掛蚊帳，點(diǎn)蚊香，外出時穿長袖衣褲或涂抹驅(qū)蚊劑。所以，在國外，尤其是非洲等熱帶地區(qū)，有發(fā)熱癥狀，首先要想到可能是得了瘧疾，及時就診，回國后如因發(fā)熱就醫(yī)，也要告訴醫(yī)師曾經(jīng)去過非洲，以便通過驗(yàn)血進(jìn)一步確診治療。 這個病的傳染源是瘧疾患者和帶瘧原蟲者。 傳播媒介是按蚊，傳播途徑是蚊蟲叮咬。 人群普遍易感，感染后有一定的免疫力，但不持久，各型之間無交叉免疫。 在熱帶亞熱帶流行，其次是溫帶流行，這主要是因?yàn)榕c生態(tài)環(huán)境和媒介因素有關(guān)，惡性瘧主要流行于熱帶，亦最為嚴(yán)重。本文系王曉陽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

大家對血常規(guī)檢查一般比較熟悉，但您知道血常規(guī)檢查時的血涂片的制作也是十分重要或者必要的。首先，給您說說什么是涂片鏡檢。涂片鏡檢就是在給您采集血常規(guī)血的同時，滴上一滴血在玻片上，然后用另一個玻片（稱為推片）把這一滴血推成一個薄薄的血層。經(jīng)染色后放在纖維鏡下觀察。涂片鏡檢有什么意義呢？ 1. 在血常規(guī)中白細(xì)胞過低或過高時，進(jìn)行涂片鏡檢，可以發(fā)現(xiàn)或排除血液病，包括各種粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞白血病、類白血病。 2. 在紅細(xì)胞過高或過低時，可以通過涂片鏡檢排除紅細(xì)胞白血病、溶血性疾病。 3. 當(dāng)血小板過高時，可以通過鏡檢排除紅細(xì)胞碎片引起的假性增高；當(dāng)血小板偏低時，可以通過鏡檢排除血小板聚集引起的假性降低。 4. 通過鏡檢可以查找瘧原蟲，用以瘧疾的診斷。 許多血液病都是檢查血常規(guī)時進(jìn)行涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)的。因此，大家平時要重視涂片鏡檢。 本文系周建偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。