膀胱瘺

膀胱造瘺手術是尿流改道手術的一種，分為臨時性造瘺和永久性造瘺，其目的是引流尿液，保護腎功能。多數永久性造瘺用于無法耐受手術，同時又無法自主排尿的患者，多數是老年前列腺增生癥伴有無法穩(wěn)定的內科疾病。臨時性造瘺用于暫時性引流尿液，如尿道狹窄，其他嚴重疾患伴有尿道梗阻，暫時不能處理尿道的患者。永久性或長期造瘺手術的術后護理很關鍵，那么做了膀胱造瘺之后需要注意什么呢？1、手術后2周拆除傷口縫線此處的縫線是用來加固膀胱造瘺管，避免造瘺管意外脫落而需要二次手術，術后2周時，造瘺通道已經初步長成，縫線的意義就不大，可以拆除了。2、術后規(guī)律更換造瘺管和引流袋為確保造瘺管更換順利，建議到正規(guī)醫(yī)院進行更換，如果確實不方便，也可以了解社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務人員是否有更換經驗。第一次更換造瘺管建議在術后45天左右，以后建議每個月更換1次，而引流袋需要根據類型定期更換，抗返流引流袋2周更換1次，普通引流袋每周更換1次。3、夾閉造瘺管的時機以及監(jiān)測殘余尿夾閉造瘺管是為了預防膀胱長期處于空虛狀態(tài)后引起膀胱萎縮，無法儲存尿液。一般情況，為保證造瘺通道形成順利，在術后早期需要膀胱處于空虛狀態(tài)，所以，建議術后2周內不用夾閉造瘺管；2周后開始白天夾閉，夾閉期間需要注意，如果尿意明顯，可在自行排尿后松開夾閉處，將剩余尿液（殘余尿）排入引流袋，并使用量杯進行測量，建議每天測2-3次并記錄。如果超過2小時仍無尿意，建議直接松開夾閉處，以防止膀胱過度充盈。夜間為避免影響睡眠，建議可以不進行夾閉。4、造瘺口局部如何消毒造瘺口周圍因長期受到造瘺管刺激，會有紅腫以及分泌物滲出，此時不必驚慌，多數不屬于感染，可以請專科醫(yī)生判斷一下。根據經驗，每天使用75%酒精消毒4-5次，酒精既可以消毒，又可以保持局部清潔、干燥。5、如何保護造瘺管，避免脫落造瘺管一般使用氣囊導尿管，氣囊固定后不易脫落。平時需要注意避免活動時將造瘺管以及引流袋掛到固定物體上，尤其是睡覺后，翻身時容易被拉拽而脫落。如果確實不慎脫落，應記住第一時間前往醫(yī)院進行重新留置，造瘺通道很容易閉合（長住），一般造瘺管脫落24小時后，重新留置就不易成功。6、怎樣隱藏造瘺管如果需要外出，又不愿意被別人看到造瘺管，可以將造瘺管引流袋取掉，換成堵頭，注意每次更換時需要使用酒精消毒（建議隨身攜帶消毒用酒精片），然后需要小便的時候，取掉堵頭即可像平時一樣小便。7、如何減少感染風險造瘺管屬于異物，容易造成污染甚至細菌感染，這時候，多飲水，保持造瘺管通暢，定時更換造瘺管、引流袋，定期消毒造瘺口，都可以有效預防感染的發(fā)生。如果護理得當，造瘺管可以保持長期攜帶而無并發(fā)癥，所以保持良好的心態(tài)，積極配合治療，膀胱造瘺患者也可以有較好的生活質量。本文系姜亞卓醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

1.定期更換造瘺管。一般造瘺管要1月左右更換一次，這個十分重要。長期不更換會出現很多問題，比如感染、堵塞、結石等。曾經遇到老人留置造瘺管1年多，堵了才來醫(yī)院要求換管。我們檢查發(fā)現造瘺管頭部被結石包裹，根本不能直接拔出。只好又進了手術室在內鏡下把結石碎掉，才拔出原來的造瘺管，換上新管。 2.保持造瘺口處皮膚干燥。造瘺管處皮膚接觸造瘺管，容易出現發(fā)紅、分泌物、增生等炎癥反應。應當注意局部護理，每日碘伏消毒2-3次，保持局部干燥，預防炎癥反應加重。 3.多飲水。因為留置造瘺管的管腔較小，如果飲水量少，尿液濃縮得厲害就容易堵塞。適當多飲水，使尿液稀釋，沖刷尿管腔，堵塞的幾率就會下降。 4.出現造瘺管引流量明顯減少時及時就醫(yī)。很多行膀胱造瘺的老人高齡、長期臥床不能自理、感受及表達困難，如果出現造瘺管堵塞，常常不能及時告知家人，導致嚴重后果。建議這種情況下，家人要特別在意造瘺管的引流量。 5.造瘺管固定確實。造瘺管一定要固定好，在為老人翻身、更換床單時要特別小心，避免將造瘺管拔出。 6.造瘺管脫落。由于不小心或造瘺管氣囊漏水等原因，造瘺管有脫落可能。出現這種情況，應當及時到醫(yī)院處理。短時間內還有將造瘺管經原通道放入膀胱，如果時間過長就需要重新穿刺造瘺，給老人帶來不必要的痛苦。 7.尿頻、尿急等不適。有的老人在更換造瘺管后出現尿頻、尿急等不適，應當及時與醫(yī)生溝通，看是不是造瘺管放置到前列腺尿道內刺激所致。如果是這種情況應當及時調整管子的位置。 8.尿液渾濁，發(fā)熱。如果發(fā)現引流出來的尿液渾濁，有絮狀漂浮物，老人又有發(fā)燒、食欲下降等情況，應當想到泌尿系感染的可能。請及時與醫(yī)生聯系，結合老人身體狀況，行尿液細菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，針對性應用抗菌藥物。 9.在白天適當夾閉造瘺管，2小時或者老人覺得憋漲時開放，讓膀胱保持一定容量，這樣可以鍛煉膀胱功能，避免膀胱功能廢用后繼續(xù)下降；在晚上就不要夾閉造瘺管了，讓老人和護理人員好好休息。 10.來醫(yī)院換管前讓老人飲水300-500ml，并夾閉造瘺管1-2小時，使膀胱適當充盈，方便醫(yī)生換管時判斷管子深淺是否合適，避免放的過深或放不到位置。 總之，膀胱造瘺術后要加強護理，發(fā)揮這種方法的有效作用，避免并發(fā)癥出現，讓老人安度晚年。

學會觀察引流尿液的顏色、性質、排出量、氣味是否正常，正常尿液應是淡黃色、透明，量約1500ml左右。較常出現的異常是血尿、絮狀物、膿性尿、渾濁尿、堵塞，應及時就診。妥善固定造瘺管和引流袋，防止扭曲、受壓，保持引流袋低于造瘺口下15cm以上，防止尿液返流造成逆行感染，保證其有效引流。變換體位時，注意引流袋的位置(活動時不要高于腰部，平臥時不要高于身體），防止尿液的返流而導致尿路感染。保持造瘺管的通暢，定時擠壓，防止尿堿沉積、造瘺管堵塞，必要時可用無菌生理鹽水沖洗（生理氯化鈉500ml 每周2次膀胱沖洗，沖洗時可先進入250-300ml后關閉輸液器水止夾，打開導尿管，如此反復2-3次，直至液體沖完）。保持尿液清澈，指導患者每日飲水2000ml以上，起到自身沖洗膀胱的作用。造瘺管和引流袋的更換：膀胱造瘺管開始3周更換1次，以后每4～6周更換一次。如有阻塞隨時更換。引流袋1周換1次，更換時清洗雙手，用止血鉗夾住造瘺管，取下舊的引流袋，用碘伏棉簽消毒造瘺管口，拔除引流袋連接處的套冒，然后連接引流袋，打開止血鉗，更換完成。尿液引流不暢和外漏主要是造瘺管堵塞引起。指導患者及家屬擠壓引流管，可用無菌注射器抽吸和擠捏，無效者可注入20ml生理鹽水先將堵塞物沖入膀胱，通暢后再被引流出來。如家庭護理不能及時處理，應到醫(yī)院更換造瘺管。膀胱造瘺初期，每日用碘伏棉球消毒造瘺管口周圍皮膚（以造瘺口為中心自內向外15cm)，消毒造瘺管（自造瘺口向外10cm)，清除分泌物，覆蓋無菌敷料。瘺口形成后，每日溫水清潔造口，保持皮膚清潔、干燥。造瘺管不宜持續(xù)放尿，持續(xù)放尿可使膀胱逼尿肌廢用性萎縮，最終引起膀胱痙攣，一般2-3小時放尿１次，以維持膀胱的自律功能。引流袋達2/3滿時應及時倒掉，長期臥床應勤翻身。洗澡以淋浴為主，盆浴要用密封膠保護好造瘺口，洗完澡后應造瘺口擦干凈并碘伏消毒，保持清潔、干燥。

活動：鼓勵患者術后72小時后家屬陪護下下床適當活動，活動期間注意保護導管；應盡量避免增加腹壓的活動和動作！術后3月禁止陰道檢查及性生活！飲食：術后需排氣后方可進食流質，并逐步恢復至正常飲食；術后飲食無特殊忌口，以易消化和高營養(yǎng)飲食為主，適當補充水果、蔬菜及粗纖維食物，保持大便通暢、不費力；如出現便秘，可適當使用開塞露或服用緩瀉藥物幫助排便。導管及紗布：腹腔鏡下膀胱陰道瘺術后常規(guī)留置：陰道內紗布、腹腔內負壓引流管、導尿管、膀胱造瘺管。陰道內紗布：術后48-72小時取出，如有陰道內滲血等情況則需延長留置時間；負壓引流管：常規(guī)術后1周拔除，如有漏尿等情況，視術后引流情況決定拔除時間； 導尿管：常規(guī)術后2-3周拔除，一般術后尿瘺2周可以拔除導尿管，而放療引起的尿瘺需留置導尿3周；膀胱造瘺管：常規(guī)保留4-8周，必要時根據實際情況予以調整，如放療后尿瘺患者需留延長留置膀胱造瘺時間，拔除前發(fā)現尿外滲或尿瘺情況的患者，需繼續(xù)留置膀胱造瘺。術后留置導尿管及膀胱造瘺管期間，因保持管道通暢，導尿管和膀胱造瘺管同為引流膀胱內尿液，因此，隨著體位的變化，兩根管的引流量會有不同變化，這是正常現象，無需過于擔心。傷口：術后應注意避免高危因素，包括吸煙、感染、糖尿病及長期使用類固醇等，以免影響傷口愈合。常規(guī)術后1周即可拆線，拆線后即可帶管淋浴，但需保持切口及引流管周圍干潔，即淋浴后需將切口及導管周圍擦干，并應用外噴藥物消毒處理。膀胱造瘺管需自行護理，保持導管周圍干潔，早晚2次外用藥物消毒。膀胱痙攣：留置膀胱造瘺管及導尿管容易導致膀胱痙攣，主要表現為腹痛、強烈的尿意、引流管尤其是導尿管周圍有尿液噴出等表現，常規(guī)處理：1.檢查兩根導管是否有折疊、引流不暢、導管位置改變等；2.下腹部局部濕毛巾熱敷可一定程度上緩解上述癥狀；3.應用膽堿能藥物對癥治療。上述處理并不一定能完全緩解膀胱痙攣，但上述癥狀會在拔除導尿管和膀胱造瘺管后消失。藥物：膀胱陰道瘺患者皆合并不同程度的尿路感染，一般術前即開始應用對癥的藥物進行抗感染治療，術后靜脈用藥結束后需按照醫(yī)囑口服藥物繼續(xù)治療；常規(guī)術后應用膽堿能藥物抑制膀胱痙攣。膀胱造瘺管的拔除：在拔除負壓引流管、導尿管后，需先行夾閉膀胱造瘺管，自行排尿，明確無陰道漏尿后，方可拔除膀胱造瘺管。復診計劃：復診時間按照出院醫(yī)囑，常規(guī)為術后3周、4周、8周、12周、6月、1年。特殊情況，另行安排，復診時請務必攜帶出院小結。本文系蔣晨醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。