中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院

昨晚，默沙東宣布，其九價人乳頭瘤病毒疫苗（釀酒酵母）（下稱“九價HPV疫苗”）的新適應(yīng)證已獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，用于9-45歲適齡女性接種。這個消息引起了一片嘩然，“終于等到九價了！”“咱們26歲以上的也能名正言順地打九價疫苗了！”“這下子，九價疫苗更難搶到了！”歡呼聲、抱怨聲，聲聲入耳！聲援聲、哀嘆聲，喜憂參半！大家不禁要問，為什么九價HPV疫苗（詳見HPV疫苗是什么？一文）以前就只能16-26歲人群接種呢？現(xiàn)在還要再批準(zhǔn)擴大適應(yīng)人群呢？首先，咱們認(rèn)真地說：醫(yī)學(xué)是嚴(yán)肅的，這是對生命的敬畏。從專業(yè)的角度來看，任何HPV疫苗的上市或新適應(yīng)證的批準(zhǔn)都要經(jīng)過嚴(yán)格的臨床研究進行充分的驗證，證實其保護效果和安全性后才可獲得批準(zhǔn)。既往在中國上市的九價HPV疫苗只獲得了16-26歲人群接種九價疫苗的臨床研究結(jié)果，所以，適應(yīng)證人群上只能明確為16-26歲。如今，在中國已經(jīng)完成了關(guān)于9-16歲和26-45歲的大樣本（1990名中國女性：9-19歲690名；20-26歲650名；27-45歲650名）臨床試驗，肯定了九價HPV疫苗在這一部分人群中的有效性和安全性。這和國外的研究結(jié)果是相一致。所以，在有了明確的臨床結(jié)果后，現(xiàn)在才再次獲批接種九價疫苗9-16歲和26-45歲的適應(yīng)人群。對于九價HPV疫苗本次擴大適應(yīng)證，有著重要的社會意義和醫(yī)學(xué)意義的，這體現(xiàn)了國家及政府對女性健康和宮頸癌防治的重視，也預(yù)示著有更多、更廣的人群可以享有接種九價疫苗，能幫助更多年齡段（9-45歲）的中國女性遠離包括宮頸癌在內(nèi)的HPV感染相關(guān)疾病侵襲（詳見HPV其實沒有那么可怕！一文）。我們知道，WHO推薦在未發(fā)生性行為時接種HPV疫苗（9-15歲），此時期可以獲得最強的免疫力。所以，16歲前能接種九價疫苗無疑是得到了獲益最大的、防護更全面的宮頸癌預(yù)防。另外，流行病學(xué)統(tǒng)計表明，27-45歲女性有更大的HPV暴露風(fēng)險。且40-44歲是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，擴大適應(yīng)人群可以給這些HPV感染高峰年齡階段的女性提供更多選擇的全面防護。九價HPV疫苗是目前預(yù)防高危型HPV類型最多的一種疫苗（詳見HPV到底是什么？一文）。從預(yù)防型別數(shù)量來看，九價HPV疫苗可預(yù)防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九種HPV型別。當(dāng)然是目前預(yù)防的型別最多，保護的效率最高的。它除了預(yù)防二價HPV疫苗的HPV16、18，和四價的HPV16、18、6、11以外，還同時預(yù)防HPV31、33、45、52、58。這其中就包含了中國女性感染率最高的HPV16、52、58。九價HPV疫苗采用三劑免疫程序，其主要預(yù)防作用包括：預(yù)防HPV16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸癌；HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN1/2/3級）；以及HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的感染。因此，大家都想打一種疫苗后管的更寬，抱著這種心理，就使九價疫苗受到青睞和追捧了。九價疫苗受到青睞，真的就是“我的唯一”嗎？說實話，HPV疫苗已經(jīng)成為了女性預(yù)防宮頸癌的一級預(yù)防措施，目前在國內(nèi)已經(jīng)普及。疫苗都是預(yù)防疾病的，都是最好的。????根據(jù)HPV疫苗的接種和管理及結(jié)合我國國情，目前二價、四價、九價HPV疫苗的適宜接種年齡、接種時間、可預(yù)防的疾病、價格等總結(jié)如下。值得驕傲的是，我們國產(chǎn)的二價HPV疫苗經(jīng)過嚴(yán)格的臨床研究和基礎(chǔ)研究證實，它們的預(yù)防作用完美勝過進口的二價疫苗，而且具有安全性高，副作用小，價格較低，貨源充足的絕對優(yōu)勢，所以，國產(chǎn)疫苗也是我們目前的非?？煽康陌踩x擇?？傊?，對于宮頸癌的預(yù)防而言，二價疫苗是“雪中送炭”，四價疫苗是“錦上添花”，九價疫苗是“更上層樓”，但九價HPV疫苗雖好，但絕對不是“我的唯一”，建議大家根據(jù)自己的年齡和預(yù)防需求選擇接種，并盡早接種、足劑次接種（詳見HPV疫苗該怎樣選擇?一文）。有女性朋友問，我接種過二價或四價HPV疫苗后，還能再接種九價疫苗嗎？回答是肯定的。目前，對于接種過二價或四價HPV疫苗后，再繼續(xù)接種九價疫苗的女性，臨床上尚未見到效價降低的證據(jù)，所以，可以在接種二價或四價疫苗后，再次接種九價疫苗。但請記?。盒枰谌探臃N完二價或四價HPV疫苗后的12個月后，再接種九價HPV疫苗。不宜中途更換！目前尚無臨床數(shù)據(jù)證實，九價HPV疫苗能與其他類型的HPV疫苗互換使用。因為無法確認(rèn)互換使用后HPV疫苗的安全性、免疫原性或效力如何，是否會受到影響或發(fā)生改變。因此，不建議互換接種HPV疫苗。如果正在接種二價或四價疫苗期間，不宜中途改換接種九價疫苗，需要繼續(xù)完成原有的全程接種，保護效果更佳。據(jù)報道，2021年7月神州細胞首次對外公開發(fā)布：由其研發(fā)的全球首個14價HPV疫苗進入臨床。該14價HPV疫苗覆蓋WHO公布的全部12個高危致癌HPV病毒型和2個最主要導(dǎo)致尖銳濕疣的HPV病毒型，比進口9價疫苗增加5個病毒亞型保護，將用于預(yù)防因感染HPV引起的宮頸癌、尖銳濕疣等。神州細胞公司發(fā)言人表示，從目前的實驗數(shù)據(jù)看，該款疫苗可將宮頸癌預(yù)防保護率從9價疫苗的90%提高到96%。也就是，我國很快會開啟HPV型別全覆蓋疫苗的時代了！所以，接種了二價和四價疫苗的女性朋友們，還會有更美好的等著你呢！沒有規(guī)定，但是做了更安全！HPV疫苗的接種程序并未規(guī)定接種前必須要進行HPV篩查。雖然如此，并不意味著不應(yīng)該做宮頸癌篩查。反而，接種前做好宮頸防癌篩查，能夠明確自己有沒有感染HPV，是否已經(jīng)有了宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，排除或及時治療后，會更為安全。從醫(yī)學(xué)規(guī)范來說，對于所有有性生活的女性，無論是否接種過HPV疫苗，都需要定期進行宮頸癌篩查?；卮鹗强隙ǖ模∫驗橐饘m頸癌或?qū)m頸病變的高危型HPV有十余種之多，而即便是九價HPV疫苗也只能預(yù)防7種高危型HPV感染。而且，還有一小部分的宮頸癌不是由HPV感染所導(dǎo)致的。因此，有性生活的女性，都需要定期進行宮頸防癌篩查，即使在接種HPV疫苗后，也是非常有必要定期進行宮頸液基細胞學(xué)檢查（TCT）和HPV篩查。只有這樣，才能更為有效預(yù)防宮頸癌，及時把宮頸癌扼殺在萌芽階段，從不同的階段全面地預(yù)防和封殺宮頸癌?？梢越臃N！因為HPV有很多亞型，其中能導(dǎo)致宮頸癌的高危型HPV就有十多種，其中，約有70%的宮頸癌都是由HPV16和18兩種亞型引起的，而二價和四價HPV疫苗就可以預(yù)防這兩種亞型，可見，是不是盡早接種二價和四價HPV疫苗保護作用更大呢？在臨床上，即便是感染了HPV的女性，依然還可以接種疫苗，也能起到作用，因為還可以預(yù)防其他沒有感染的型別HPV引起感染，或提高機體的免疫功能，減少HPV再次感染的機會。比如：九價疫苗除了HPV16和18外，還能預(yù)防31、33、45、52、58五種亞型。所以，即便是感染了HPV16，還是可以接種九價疫苗，并且能起到作用。因此，對于HPV感染風(fēng)險較高的人群，若還未感染HPV，請盡快接種HPV疫苗；對于感染HPV的女性，可選擇更高“價數(shù)”的HPV疫苗接種，此時HPV疫苗仍然對未感染的HPV型別有預(yù)防作用。不能！因為目前所有的HPV疫苗都是預(yù)防性疫苗，只能預(yù)防HPV感染，并不能治療已經(jīng)感染的HPV。非常有必要！對于有性行為、生過寶寶，或已經(jīng)感染了HPV的女性，即使年齡快40歲了，接種HPV疫苗都是很有必要，盡管此時接種的性價比沒有青少年時期接種的那么高，但依然還是有著一定的預(yù)防宮頸癌的作用。九價HPV疫苗擴大了可接種年齡范圍，使26-45歲女性也可以接種該疫苗，是政府相關(guān)部門考慮到這部分年齡群體的臨床需求。目前，所有的HPV疫苗適應(yīng)人群均為9~45歲，對于45歲的女性沒有HPV接種的適應(yīng)證，該怎么辦呢？流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45周歲以后的女性HPV感染的概率明顯下降，但對于既往已經(jīng)感染過HPV的女性，需要做好定期的宮頸防癌篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時就診，及時治療，更早地阻斷宮頸癌的早期病變。有研究結(jié)果顯示，“40-44歲”是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，在45歲前重視HPV疫苗的接種和做好宮頸癌的防治才是最明智的選擇。所以，在此真誠地和女性朋友們分享一句話：越早接種疫苗，越早獲得保護；等九或十四價，酌情補充接種。能約到哪一種類型疫苗就先接種哪一種，而沒有必要一味地等待九價疫苗。

今天，黃老師做了腹腔鏡子宮切除手術(shù)第四天了，小便排得很順利，體溫正常，復(fù)查的血常規(guī)也沒有問題，各項指標(biāo)都達到出院標(biāo)準(zhǔn)了。黃老師聽到這么快可以出院了，非常開心，不斷地稱贊：“太感謝你們了！你們的細心和耐心讓我消除了許多恐懼和顧慮，安心、舒心地在醫(yī)院里度過了一周?！蔽艺f：“這是我們的本職工作?！秉S老師說：“要離開你們，又不免有些擔(dān)心了?！蔽艺f：“我和您聊聊，了解了以后就不會擔(dān)心了?！秉S老師問道：“做了一個手術(shù)，總覺得傷了元氣，多久才能恢復(fù)，需要休息多久??？”我說：“您說的是，手術(shù)是一個創(chuàng)傷，需要時間來康復(fù)，一般出院時會按照國家的規(guī)定開具出院診斷證明和休息時間，子宮切除術(shù)后休息一個月。當(dāng)然，身體要完全的康復(fù)，可能需要三個月左右。”黃老師問道：“我在家里該怎樣護理?。俊蔽艺f：“您術(shù)后注意每天早中晚用清水洗外陰（不要沖洗陰道內(nèi)），保持外陰干爽，減少感染機會?！秉S老師說：“我平時大便干結(jié)，要不要緊呢？”我說：“子宮切除術(shù)后三個月內(nèi)保持大便通暢很重要。因為大便干結(jié)或用力，可能導(dǎo)致陰道殘端的傷口裂開或出血（詳見子宮切除術(shù)后需要注意什么？一文）?！秉S老師說：“我回家后要怎么吃呢？”我說：“您可以吃一些容易消化的食物，包括充足的蛋白質(zhì)和熱能，利于促進傷口愈合，可適當(dāng)補充蛋白粉、雞蛋、肉類、魚類，但要容易消化。根據(jù)自己身體和腸道恢復(fù)的狀況，還可以多吃些新鮮蔬菜水果，但不要吃生冷的食物。三個月后飲食可以恢復(fù)正常?！秉S老師問道：“我可不可以進補，這樣是不是更利于恢復(fù)呢？”我說：“進補也要慢慢來！術(shù)后盆腔內(nèi)和陰道的創(chuàng)面還在修復(fù)，有炎癥、充血的生理反應(yīng)，這時，盡量不要吃有活血作用的中藥、補品等，比如人參、當(dāng)歸、鹿茸、酒類等，可能會引起創(chuàng)面滲血，或局部的血栓脫落，血管重新開放出血。魚膠、蟲草、靈芝、桂圓、紅棗等這些食物或藥材，沒有活血的作用，可以少量和適當(dāng)補充?；钛乃幉幕蚴澄镆话阍谛g(shù)后三個月左右，確定陰道創(chuàng)面完全修復(fù)好了再考慮進補會更安全。”黃老師說：“我平時喜歡跑跑步，打打羽毛球，您看合適嗎？”我說：“可以運動，但您剛做完手術(shù)，還是要多休息，間斷可以在家里或小區(qū)散散步，根據(jù)自己的體力和感受，量力而行。等到一個月左右，體力有所恢復(fù)，就能適當(dāng)增加戶外散步的時間。這期間，不適合跑步、打球等高強度的運動。當(dāng)然，騎車、重體力勞動也要避免。三個月復(fù)查，確定恢復(fù)得好，就可以按照術(shù)前正常的生活和運動了?！秉S老師說：“我什么時候可以性生活呢？”我說：“全子宮切除術(shù)后陰道里有傷口（稱為陰道殘端），所以，早期是不宜性生活的，我們稱為“禁房”。一方面，增加陰道細菌感染，引起陰道殘端感染、愈合不良；另一方面，陰道殘端還沒有修復(fù)完全，容易出現(xiàn)殘端裂開而引起大出血的情況。一般到三個月左右，待醫(yī)生檢查確定陰道殘端長好后，再開始正常的性生活?！秉S老師問道：“我該什么時候來復(fù)查？”我說：“一般復(fù)查的時間為：術(shù)后一個月和三個月。如前述的復(fù)查無異常，此后可半年至一年復(fù)查?！秉S老師問道：“我住得挺遠的，我在哪里復(fù)查比較好？”我說：“如果您方便，到我們做手術(shù)的醫(yī)院復(fù)查當(dāng)然最好，大家比較了解您的情況。如果不方便，也可以帶上出院的資料在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查?！秉S老師說：“如果在當(dāng)?shù)貜?fù)查，我該復(fù)查些什么項目？”我說：“主要觀察陰道殘端的愈合情況、是否有線結(jié)或肉芽形成等，半年后可復(fù)查婦科超聲，了解附件的情況，對于您這樣保留雙側(cè)附件的情況，是很有必要的。還要做陰道殘端細胞學(xué)檢查，您的血清學(xué)指標(biāo)CA125稍高一點，也要一起復(fù)查（詳見子宮切除術(shù)后需要注意什么？一文）。”黃老師問道：“我有什么癥狀時就要去看醫(yī)生呢？”我說：“在手術(shù)后三個月內(nèi)，尤其是一個月左右，容易出現(xiàn)陰道流液、陰道流血、陰道分泌物異味等現(xiàn)象，如果量少或較輕，可以觀察，一般來說，這和陰道殘端的修復(fù)過程中的正常反應(yīng)。如果陰道出血或流液的量比較多，或伴腹痛、發(fā)熱、臭味，就要積極去醫(yī)院就診，排除一些可能的并發(fā)癥（詳見子宮切除術(shù)后需要注意什么？一文）?！秉S老師說：“我完全放心出院了！”子宮切除后三月，吃喝拉動要注意，蛋白纖維促消化，外陰感染在清洗，便秘殘端出問題，禁房禁補多休息，流血流液要警惕，定期復(fù)查重護理。

26歲的小小來就診，她拿出幾本病歷和一大疊驗單放在診臺上。一看她，年紀(jì)輕輕，眉頭緊鎖。她說：“我這幾年，外陰癢的越來越嚴(yán)重，做了很多次白帶檢查，有1次說是念珠菌感染，多數(shù)時候沒有問題。因為這個“癢”，我陰道塞的藥、洗的藥都用了不少，但還是反反復(fù)復(fù)，越發(fā)嚴(yán)重了?！蔽艺J(rèn)真聽著她的講述，一邊交流和安慰，一邊仔細翻閱著她的驗單，并細心做了婦科檢查，跟她說：“看來引起你反復(fù)外陰瘙癢的原因是“外陰白斑”。她緊張地問：“這是什么?。繃?yán)重嗎？”我說：“咱們聊聊吧！”外陰白斑在醫(yī)學(xué)上稱為“外陰苔蘚樣病變”，也曾叫做“外陰營養(yǎng)不良”。但大家還是通俗的叫它“外陰白斑”。它主要是指女性外陰部的皮膚局限性，或者彌漫性出現(xiàn)白色的斑塊，甚至可以向小陰唇、大陰唇蔓延，有時候達到會陰及肛門的周圍。外陰白斑主要表現(xiàn)在：外陰的局部出現(xiàn)色素減退，比大陰唇、小陰唇這些部位的正常顏色都要淺，幾乎變?yōu)榘咨?。輕度時，外陰稍稍萎縮、干燥、皺褶；嚴(yán)重時會出現(xiàn)陰蒂、大小陰唇萎縮、粘連、皸裂，甚至小陰唇部分或全部消失，陰道口萎縮、狹小等。隨之，陰道粘膜的彈性也會下降甚至消失。奇癢外陰奇癢無比，有時候還灼熱疼痛，可謂是“癢不欲生”，這是外陰白斑的典型癥狀。這種瘙癢是不分季節(jié)和晝夜，如果伴有陰道炎，會更加劇烈。常常外陰白色或淺色的部位就是癢得嚴(yán)重的地方。燒灼感外陰的皮膚常粗粗糙糙、皺皺巴巴。因為瘙癢難忍，就忍不住搔抓，當(dāng)然還會有抓痕。反反復(fù)復(fù)搔抓，就出現(xiàn)皸裂，甚至潰瘍。病程長外陰白斑一般較難治愈，病程比較遷延，可持續(xù)到數(shù)月乃至數(shù)十年之久，其瘙癢的程度輕重不一，但多數(shù)是難以忍受才來就診。所以，需要反復(fù)治療，得當(dāng)作一種慢性疾病來進行護理和治療。易誤診外陰白斑多長期外陰瘙癢不適，很容易被自己當(dāng)作陰道炎，癢了就可能自購藥物洗、塞、涂。即便到醫(yī)院就診，輕癥或早期也不容易被明確診斷，久治不愈才可能得到重視。因此，很容易誤診。影響大因為奇癢難忍，忍不住搔抓，當(dāng)然，個人生活和社會交往都會受到影響。由此，還會帶來性生活不和諧、夫妻關(guān)系冷淡、自信心下降等，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)焦慮和抑郁等心理和精神問題。外陰白斑產(chǎn)生的根本原因是：外陰局部供養(yǎng)不良。主要由于外陰皮下微循環(huán)障礙，代謝功能失調(diào)，皮下組織的營養(yǎng)供給通路受損，引起皮膚組織的生長紊亂，從而出現(xiàn)外陰部皮膚及粘膜的變白、增生、萎縮。外陰白斑不等于外陰癌的癌前病變。它在顯微鏡下的主要病理特點為：表皮萎縮、過度角化及黑色素細胞細胞減少。沒有細胞變異的情況。但這并不代表外陰白斑不會發(fā)生癌變，目前文獻報道的癌變率約為5%。外陰白斑絕大多數(shù)還是和后天的生活習(xí)慣、自身因素有著密切的關(guān)系。包括：外陰炎癥刺激：是外陰白斑最常見的原因，長期反復(fù)的炎癥刺激，使外陰長時間處于潮濕、不透氣的環(huán)境，導(dǎo)致局部的神經(jīng)血管損傷。比如：長期用護墊、穿緊身或化纖內(nèi)褲、各種清潔劑等清洗外陰、亂用陰道和外陰藥物等。內(nèi)分泌失調(diào)：有研究發(fā)現(xiàn)，外陰真皮中存在一種可以抑制表皮細胞分裂生長的蛋白質(zhì)激素，叫抑素，它僅作用于表皮局部，具有組織特異性，可以使局部的結(jié)締組織增生、代謝失調(diào)，進而出現(xiàn)白斑。外傷（產(chǎn)傷）：少數(shù)情況下會因分娩時會陰撕裂，造成局部神經(jīng)血管損傷而引起外陰白斑。遺傳因素：極少數(shù)的外陰白斑與遺傳因素有關(guān)，如15歲以下的女孩，尤其是幼女，需要考慮這方面的原因。小小聽了以后，遺憾地說：“我早點知道，早點預(yù)防就好了，免得現(xiàn)在這么痛苦?！蓖怅幇装卟‰m小，奇癢難忍終難好，患病負(fù)面影響大，早防診治才是道。