內(nèi)鏡中心

應“廣東新聞廣播”電臺之約，2021年1月29日周五下午15:00-16:00，通過FM91.4MHz空中電波，談論有關結腸鏡檢查、腸鏡下治療、腸息肉和腸癌防治等胃腸道健康話題。

真實的故事，可惜的病例！都說腸息肉的生長往往是個緩慢的過程，其發(fā)展為腸癌通常更是需要經(jīng)歷較長的一段時間，需要數(shù)年甚至更長時間。但究竟需要多長時間，往往是很難預料和無從考證的。這也就是發(fā)現(xiàn)腸息肉后專科醫(yī)生會強烈建議及時腸鏡下切除的原因所在。 這是我在臨床上接診過的一位患者的真實的就醫(yī)經(jīng)歷。其在20年前的1999年腸鏡檢查就發(fā)現(xiàn)直腸有1顆直徑5mm的亞蒂息肉。一直沒有引起重視，沒有復查追蹤，任其自由發(fā)展20載，錯失處理的大好時機，終于演變成為直腸癌，最終需要實施直腸癌根治術，切除了包括腫瘤在內(nèi)的腸段，治療過程必須承受著腸道器官缺失和較大的創(chuàng)傷，也需要耗費較多的醫(yī)療資源和醫(yī)療費用。 消化內(nèi)鏡診療門診接診 2019年12月18日，周三上午，在我的消化內(nèi)鏡診療專家門診接診了一位專程從300多公里遠的粵東趕到廣州就診的61歲男性患者陳先生?；颊咧髟V：大便次數(shù)增多伴反復便血3個月。作為消化內(nèi)科/消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)生，我當時的第一感覺就是：情況不妙！可能又是直腸癌！ 再追問既往病史及是否做過腸鏡檢查，患者竟拿出保存完好的腸鏡檢查報告，告訴我，他曾于20年前的1999年4月16日在當?shù)卦鲞^纖維結腸鏡檢查，當時發(fā)現(xiàn)有個直徑5mm的亞蒂直腸息肉，但未做處理。而20年來竟一直予重視，再也沒有做過腸鏡復查追蹤息肉變化情況！ 1999年4月16日纖維內(nèi)窺鏡檢查報告：直腸一約0.5cmX0.5cm（5mmX5mm）的腺瘤樣息肉，發(fā)紅短蒂，無活動性出血。內(nèi)鏡診斷：直腸息肉。 可惜早期的腸鏡沒有圖像。下面是2017年7月20日另一患者電子腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的也是直徑約5mm亞蒂息肉的圖片，讓大家有個直觀印象： 電子結腸鏡檢查究竟生長20年的息肉會是什么樣？癌變了嗎？情況嚴重程度如何？ 帶著擔憂與好奇，2019-12-27日為患者進行了電子結腸鏡檢查，于直腸距肛緣12cm-17cm見一環(huán)2/5周腫物，直徑4cm-5cm，表面糜爛壞死。從腸鏡檢查所見基本可以確定，直腸息肉已經(jīng)癌變?yōu)橹蹦c癌，而且已經(jīng)不是早期！予活檢5塊送病理檢查以確定其性質。其他腸段未發(fā)現(xiàn)息肉等病變。 病理檢查報告病理診斷：（直腸）中分化腺癌。 病理檢查是腸癌診斷的金標準，至此，腸癌確診，息肉癌變無疑！ 胸部全腹部盆腔平掃+增強CT+3D經(jīng)過腸鏡檢查,配合活檢病理檢查，患者直腸癌（中分化腺癌）的診斷明確。為了進一步了解直腸癌浸潤的深度、與周圍組織器官的關系、有否周圍淋巴結轉移、是否有遠處轉移如肝轉移或肺轉移等，于2019年12月30日安排患者進行胸部全腹部盆腔增強CT檢查，結果提示：直乙交界腸壁增厚，提示腸癌，累有腹膜返折。周圍有腫大淋巴結。未見肝臟及肺部轉移情況。CT分期：T4aN+。 直腸癌根治術2020年3月3日全麻下行“開腹直腸癌根治術+腹腔引流術”。 切除了包括腫瘤在內(nèi)的腸段，清掃了周圍淋巴結。 手術順利。術后患者恢復良好。 術后標本病理檢查(直腸腫瘤切除標本)直腸中分化腺癌，II級，伴灶性壞死，浸潤腸壁全層至漿膜下脂 肪組織內(nèi)(T3)，脈管內(nèi)未見癌栓，神經(jīng)束未見癌浸潤，放射狀切緣未見癌累及。淋巴結均未見癌轉移。 術后診斷直腸癌（中分化腺癌）T3 無轉移 息肉20年的真相與結局量變：5mm的直腸亞蒂息肉，20年長大10倍，成為50mm的病變。 質變：由良性的息肉（癌前病變）演變?yōu)橹蹦c癌。 可惜：患者錯過了兩個重要處理時機（1）錯過腸癌癌前病變處理時機：未能在還是息肉的這個癌前病變階段進行腸鏡下超微創(chuàng)切除以達到祛除癌前病變，預防腸癌的作用； （2）錯過內(nèi)鏡可治愈性切除階段的早期腸癌處理時機：未能在息肉剛剛癌變，還是屬于內(nèi)鏡可達到治愈性切除的早期腸癌階段及時就診。如果這樣，就可以內(nèi)鏡下超微創(chuàng)切除局部早期癌變的息肉，無需開腹，無需切除腸段，可以保持腸道器官的完整性，避免腸癌根治手術帶來的巨大手術創(chuàng)傷。 慶幸：還好不是太晚期！最后患者分期為僅為T3，而且沒有轉移。 患者術后已回院復查一次，未發(fā)現(xiàn)異常。 教訓與警醒（1） 腸息肉是腸癌的癌前病變，大部分的腸癌來源于腸息肉癌變。發(fā)現(xiàn)腸息肉，應及時內(nèi)鏡下超微創(chuàng)切除處理，以達至腸癌的預防。 （2）必須樹立腸鏡健康檢查理念，依不同的群體于各自合適的年齡開始接受腸鏡健康檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)及治療腸息肉，有效地預防腸癌的發(fā)生，降低腸癌發(fā)病率；及時發(fā)現(xiàn)腸癌于早期，以便獲得早期治療機會，獲得更好的治療效果，降低腸癌的病死率，減少個人、家庭、社會的醫(yī)療負擔！ （3）腸胃健康科普宣傳工作仍然任重而道遠！

一、痔、痔瘡1、痔：是直腸下端黏膜下和肛管遠側段皮下的擴張靜脈團塊。 （1）內(nèi)痔：直腸下端黏膜下，由直腸上靜脈叢擴大曲張所形成柔軟的靜脈團為內(nèi)痔，表面為直腸粘膜所覆蓋。 （2）外痔：位于齒狀線下方的肛管皮下，由直腸下靜脈叢形成，表面為肛管皮膚所覆蓋。 2、痔瘡：指痔伴發(fā)表面黏膜或皮膚炎癥、潰爛，甚至潰破出血者。 二、直腸癌直腸癌是直腸表面黏膜的惡性腫瘤性病變逐漸向腸壁深層浸潤生長所致，多數(shù)為直腸腺瘤性息肉惡變而來。 三、便血所謂便血，就是隨著排便而排出的血性物，一般是消化道出血后隨著大便一起排出的情況。依據(jù)出血的部位，血液在胃腸道停留時間長短，以及與胃腸液的混合程度及化學性反應情況，可以表現(xiàn)為排出鮮紅血液、暗紅血液、血凝塊、暗紅血便、黑便等。出血量較大、出血速度較快者還可以伴發(fā)低血容量情況，甚至休克。 肛周病變?nèi)绻驗榕疟氵^程而誘發(fā)的話，有時會以為是便血。 便血還需要與血尿及女性患者月經(jīng)期的經(jīng)血鑒別。 四、痔與便血的關系由于痔的高發(fā)病率，以及痔屬于血管性病變的原因，使得便血時大家常常首先想到的就是痔瘡出血。 必須注意，患有痔瘡者，便血可能來源于痔瘡出血，也可能不是痔出血，而是其他原因引起的出血。 五、直腸癌與便血的關系直腸癌是來源于直腸表面黏膜癌變并突破黏膜肌層浸潤到黏膜下層及以外層次的惡性腫瘤性疾病。直腸癌表面潰爛或者受干結的大便摩擦可以表現(xiàn)為便血，可以是鮮紅血液，也可以是出血后在腸腔積聚一段時后變成的暗紅血液或者暗紅血塊，有的表現(xiàn)為黏液血便 六、痔與直腸癌的關系痔起源黏膜下（內(nèi)痔）和肛管皮下（外痔）的擴張靜脈團塊，直腸癌起源于表面黏膜組織，兩者其實可以說是風馬牛不相關的兩類疾病情況。但其病變的層次相鄰，病變的部位相近（尤其是末端直腸癌）甚至相同，使得直腸癌的出血與痔瘡出血有時難于辨別，因而容易混淆而延誤診治。臨床上不乏一直錯將直腸癌出血誤以為是痔瘡出血而延誤了直腸癌治療時機者，實在遺憾！ 七、痔、直腸癌與便血三者的關系都說十女十痔，十男九痔！隨著年齡增大，痔瘡的發(fā)生率也隨之增加，而腸癌的發(fā)病率也一樣隨之增高。所以，有痔瘡不一定有腸癌；而有腸癌者，可能會并存輕重不一的痔瘡。 痔瘡可以出現(xiàn)便血，直腸癌也可以有便血。 患有痔瘡者，便血可以來源于痔瘡出血，也可能不是痔瘡出血。 患有直腸癌者，便血可以是直腸癌潰爛或者受干結大便摩擦而出血，也可能不是直腸癌引起的出血。 同時患有痔和直腸癌者，便血既可以是痔瘡出血，也可以是直腸癌出血，還可以是痔瘡和直腸癌同時出血，更可以既不是痔出血，也不是直腸癌出血，而是別的原因如肛裂、外傷、腸炎等因素引起的出血。 因此，出現(xiàn)便血者，即使出血量不多，也建議及早就醫(yī)，及時檢查明確出血來源與病因。避免延誤直腸癌的診治。 即使有過便血史曾經(jīng)明確診斷為痔瘡出血，再發(fā)出血時仍需留意鑒別，如不能確認是痔瘡出血，仍需要及時就醫(yī)，以便及時發(fā)現(xiàn)及治療腸癌于早期！