膀胱瘺

膀胱瘺是指膀胱與其他器官或部位存有異常通道，尿液部分或全部經(jīng)此通道排出體外，或通過體內(nèi)其他器官排出體外。

包括膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺、膀胱腸道瘺、膀胱皮膚瘺等，其中以膀胱陰道瘺、膀胱直腸瘺較為常見。

不同膀胱瘺的病因不同，膀胱陰道瘺和膀胱子宮瘺主要由創(chuàng)傷引起，膀胱陰道瘺主要是由婦產(chǎn)科、泌尿外科或其他盆腔手術(shù)時(shí)損傷膀胱造成，其次梗阻性分娩也可導(dǎo)致膀胱陰道瘺；剖宮產(chǎn)術(shù)被認(rèn)為是導(dǎo)致膀胱子宮瘺的最主要原因；膀胱腸瘺最常見的病因是憩室炎，其次是腫瘤和克羅恩病。

基本病因

• 子宮切除術(shù)：子宮切除術(shù)后易發(fā)生膀胱陰道瘺主要是由于陰道斷端附近偶然發(fā)生但未能發(fā)現(xiàn)的膀胱損傷造成，這類損傷未被發(fā)現(xiàn)，尿性囊腫就會(huì)擴(kuò)展，尿液最終從陰道斷端流出，尿液持續(xù)經(jīng)此流出就形成了瘺。
• 梗阻性難產(chǎn)：由于胎頭骨盆不對(duì)稱導(dǎo)致產(chǎn)程延長，來自胎兒的壓力使陰道前壁、膀胱、膀胱頸和近端尿道受壓壞死形成了瘺。
• 憩室炎：憩室炎是膀胱腸瘺最常見的病因，憩室本身對(duì)機(jī)體不會(huì)有影響，當(dāng)憩室發(fā)生炎癥反應(yīng)，且與膀胱相鄰，在長期嚴(yán)重的慢性憩室炎影響下會(huì)形成膀胱腸瘺。
• 其他：放療、盆腔惡性疾病、惡性腫瘤、克羅恩病、感染、炎癥、異物等也可導(dǎo)致膀胱瘺。

高危人群

下述人群更容易患膀胱瘺，需加以注意：

• 既往行泌尿科、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)者；既往行子宮切除術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、陰道前壁懸吊術(shù)、陰道前壁膨出修補(bǔ)術(shù)、治療尿失禁的手術(shù)、直腸手術(shù)、有梗阻性難產(chǎn)史等患者易發(fā)生膀胱瘺。
• 既往患盆腔惡性腫瘤行放療者；患宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌、結(jié)直腸癌等行放療的患者之后的幾十年內(nèi)易發(fā)生膀胱瘺。
• 有基礎(chǔ)腸道疾病史者；有長期基礎(chǔ)腸道疾病史如憩室炎、克羅恩病者易發(fā)生膀胱瘺。
• 術(shù)后營養(yǎng)不良者；任何手術(shù)術(shù)后患者營養(yǎng)不良，都會(huì)影響傷口的愈合，對(duì)于膀胱瘺最初形成時(shí)，患者的營養(yǎng)狀態(tài)會(huì)直接影響膀胱瘺的進(jìn)展。

不同類型的膀胱瘺癥狀不同，主要表現(xiàn)為陰道漏尿、氣尿、下尿路癥狀和胃腸道癥狀等。

典型癥狀

• 陰道漏尿：膀胱陰道瘺患者尿液經(jīng)瘺管流向陰道，陰道無括約肌功能，無法儲(chǔ)存尿液，故表現(xiàn)為持續(xù)性陰道漏尿；膀胱子宮瘺患者，因子宮頸具有類似括約肌的功能，部分可不表現(xiàn)為持續(xù)性陰道漏尿，當(dāng)子宮頸失去括約肌功能，就會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性尿漏。
• 氣尿：氣尿?yàn)榘螂啄c瘺患者的主要癥狀，由腸道內(nèi)氣體進(jìn)入膀胱產(chǎn)生。
• 下尿路癥狀：膀胱腸瘺患者早期可無特異性癥狀或只具有下尿路癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難、恥骨上區(qū)疼痛、復(fù)發(fā)性泌尿道感染和血尿等。
• 胃腸道癥狀：部分膀胱腸瘺患者首先出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括糞尿和里急后重。
• 經(jīng)血尿、周期性血尿：膀胱子宮瘺患者可出現(xiàn)經(jīng)血尿和周期性血尿，需與膀胱內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥相鑒別。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有感染、瘺復(fù)發(fā)、陰道短縮和狹窄。

• 行泌尿科、婦產(chǎn)科和盆腔手術(shù)前充分評(píng)估患者一般狀況，術(shù)中小心分離相應(yīng)組織器官，術(shù)后保證充分的營養(yǎng)對(duì)預(yù)防膀胱瘺的發(fā)生至關(guān)重要。
• 膀胱瘺診斷明確，確定行外科修補(bǔ)手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)充分進(jìn)行瘺口修復(fù)方面的評(píng)估，重點(diǎn)考慮患者的營養(yǎng)狀況、感染情況以及是否合并惡性疾病等，這樣有利于預(yù)防復(fù)發(fā)瘺的發(fā)生。
• 若患者患有憩室炎、克羅恩病等基礎(chǔ)腸道疾病，應(yīng)積極治療相關(guān)疾病，減少相關(guān)疾病急性發(fā)作的次數(shù)，有助于預(yù)防膀胱腸瘺的發(fā)生。
• 注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防泌尿系感染，反復(fù)泌尿系感染會(huì)促進(jìn)膀胱瘺的形成且不利于瘺口修復(fù)。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、既往史、查體初步判斷患者有無膀胱瘺，屬于哪種類型的膀胱瘺，后根據(jù)初步判斷的膀胱瘺類型行特定的輔助檢查，明確膀胱瘺的診斷，具體檢查方法如下：

• 雙染試驗(yàn)：可證實(shí)尿瘺的存在，還可鑒別是輸尿管陰道瘺還是尿道陰道瘺。
• CT 檢查：能顯示膀胱中微量的空氣影，能定位瘺口和波及的腸段，是診斷結(jié)腸膀胱瘺最靈敏、最特異的方法。
• 膀胱鏡：膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變的效率最高，且必要時(shí)可對(duì)瘺進(jìn)行活檢。
• 膀胱造影或排泄性尿路造影：客觀的判斷瘺的存在和位置，能發(fā)現(xiàn)較小的瘺。
• 其他：細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)分析、口服活性炭等。

治療原則是迅速中斷尿液外漏，恢復(fù)正常且完整的泌尿生殖功能。

一般治療

• 癥狀輕微的初發(fā)膀胱腸瘺患者，可以行完全靜脈營養(yǎng)、休息腸道和抗生素治療。
• 留置導(dǎo)尿管和抗膽堿藥物治療：對(duì)最初放置導(dǎo)尿管就能迅速解決陰道漏尿問題的膀胱陰道瘺患者，可適當(dāng)延長導(dǎo)尿管留置時(shí)間并聯(lián)合抗膽堿藥治療后瘺道可能自行閉合。

手術(shù)治療

膀胱瘺的治療以手術(shù)治療為主，周密的術(shù)前計(jì)劃可以提高手術(shù)的成功率。手術(shù)目標(biāo)是以最小的解剖破壞為代價(jià)分離、閉合累及的器官并保持泌尿、生殖道和腸道系統(tǒng)正常長期的功能。

• 微創(chuàng)電凝治療：微創(chuàng)電凝治療結(jié)合留置尿管可成功治療部分膀胱瘺患者，該方法適用于小的（直徑小于 3 毫米）、有彎曲的膀胱瘺。用一個(gè)小電極通過內(nèi)鏡盡可能放置在瘺道深處，電凝破壞瘺道的上皮層，隨后發(fā)生纖維化、形成瘢痕使瘺道閉合。
• 修補(bǔ)治療：建議早期進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，將患者的不適和痛苦減到最小。膀胱腸瘺修補(bǔ)包括一期和二期修補(bǔ)，主要取決于多個(gè)臨床因素，如排泄物的污染、感染、腸道的準(zhǔn)備等。
• 組織瓣植入：對(duì)于一些復(fù)發(fā)瘺、復(fù)雜瘺、放射性瘺、產(chǎn)科瘺、巨大瘺等難于修補(bǔ)的瘺，使用周圍組織作為植入性組織瓣可以防止外科修補(bǔ)失敗。

• 保持正確體位，有利于小瘺口自行愈合，一般采取瘺口高于尿液面的臥位。
• 及時(shí)更換衣物和床單，保持衛(wèi)生；增加室內(nèi)通風(fēng)，創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。
• 預(yù)防感染保持會(huì)陰皮膚、瘺口周圍皮膚的清潔干燥，沖洗時(shí)減少對(duì)局部皮膚的損傷。
• 規(guī)律作息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、調(diào)整心態(tài)，樂觀面對(duì)，積極配合醫(yī)生的治療，可起到事半功倍的效果。
• 注意個(gè)人衛(wèi)生，時(shí)常清洗外生殖器，勤換內(nèi)褲，預(yù)防感染。
• 術(shù)后注意補(bǔ)充充足的營養(yǎng)，均衡飲食，加速傷口和瘺口的愈合。
• 有癥狀后，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不可自行服藥，若治療不及時(shí)可能會(huì)使膀胱瘺的治療復(fù)雜化，并增加修復(fù)后瘺口復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

• 膀胱瘺治療不及時(shí)，會(huì)使膀胱炎遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
• 經(jīng)過治療后患者相應(yīng)癥狀會(huì)得到迅速改善，但膀胱瘺也可能會(huì)復(fù)發(fā)，需要加以重視。