扁平足

平足是指患者站立負重時，足內側弓塌陷為主要表現的常見足部畸形。國內文獻報道平足的發(fā)生率為3.7％-8％，國外文獻報道為2.7％-22％。調查群體的不同是導致發(fā)病率出現較大差異的主要原因。本文聚焦兒童及青少年平足癥，介紹其治療的核心理念。（一）足弓的發(fā)育?嬰幼兒，也就是3歲之前，是沒有足弓的。?之后，隨著生長發(fā)育足弓逐漸形成，2～6歲為足弓快速發(fā)展的階段，80%以上的5歲兒童足弓已成形。?如果7～8歲足弓沒有形成，可能就不再發(fā)育，9歲以后足弓就不再有明顯變化。所以，以7～8歲為界，如果有疼痛或嚴重畸形，經保守治療無效，應手術治療。（二）平足的病理改變?足內側縱弓扁平或消失。?足跟外翻?前足外展根據平足的病理改變，治療的策略是糾正塌陷的足弓、跟骨的外翻和前足的外展。（三）平足與平足癥平足是足部異常的一種體征，無論有無癥狀，均稱為平足。平足癥是指伴有足踝部疼痛為主要癥狀的平足。?大多數平足無癥狀，無需任何治療。?少數畸形嚴重或癥狀明顯者需要保守或手術治療。（四）平足癥的分類?按病因分類：分為先天性平足和后天獲得性平足；?按體征分類：分為柔軟性平足和僵硬性平足；?按年齡分類：分為青少年型和成人獲得型。（五）柔軟性與僵硬性平足?柔軟性平足在兒童和青少年中常見，足弓仍保持一定的彈性，負重時足弓扁平，非負重時恢復正常。?僵硬性平足也會在兒童和青少年中出現，多為骨骼發(fā)育異常所致，手法難以矯正，比如跗骨聯合、垂直距骨等。?隨著年齡的增長，柔軟性平足往往會發(fā)展為僵硬性平足，使治療變得更為復雜。?柔軟性平足治療的目的是保留正常的關節(jié)活動、糾正畸形、解除疼痛。（六）青少年平足癥的非手術治療?無論平足癥處于何種階段，首先考慮非手術治療方法，建議在醫(yī)生指導下進行功能鍛煉、改變活動及生活方式、穿戴矯形鞋墊或支具。?足弓墊是最常用的矯形支具。?后跟杯的設計可限制并糾正足跟的外翻，使其維持在中立位。?其他矯形支具還包括定制型后跟穩(wěn)定支具、亞利桑那系帶式支具以及鉸鏈型支具等。（七）青少年平足癥的手術治療?包括軟組織轉移修復術、骨性手術和距下關節(jié)制動術。?距下關節(jié)制動術主要應用于青少年柔軟性平足癥。?當距下關節(jié)制動術矯正效果不滿意時，可聯合組織轉移修復術和骨性手術，以達到滿意的療效。（八）最佳手術時機?7～8歲之前足弓沒有完全形成，7～8歲時可以手術。?10歲左右畸形較輕，是手術矯正的最佳年齡。?13歲以后常伴有其他畸形，需要多種手術的結合。（九）手術適應證?非手術治療無效，有癥狀的平足。?有癥狀的平足合并副舟骨畸形。?無癥狀，但有嚴重畸形。?由于平足引起的拇外翻。（十）距下關節(jié)制動器的作用①糾正后足非生理性的外翻。②糾正距骨的內翻及跖曲。③降低對內側韌帶及肌腱承受的應力。

兒童扁平足大多是柔韌性扁平足，主要是距骨過度內收、旋前并向下傾斜，導致距舟關節(jié)半脫位，距下關節(jié)不穩(wěn)，距下關節(jié)面受力不均勻，接觸面積減少，從而接觸壓力明顯增大。臨床表現是后足外翻、前足外展、足弓塌陷，有些伴有內側舟骨結節(jié)處疼痛。距下關節(jié)制動術目的是將制動器置入跗骨竇或（和）跗骨管，從而消除距骨異常過度的運動并保持正常的跗骨竇開口，同時保證距下關節(jié)正常的活動范圍，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，而且對兒童正常的生長發(fā)育沒有影響。術后康復流程：1.?術后常規(guī)石膏固定2-3周，通常將踝關節(jié)置于輕度外翻位，通過擠壓跗骨竇，從而避免制動器脫出；2.?如果同時還進行了腓腸肌腱膜松解或跟腱延長或（和）Cotton截骨，石膏需固定4-6周；3.?佩戴石膏期間，可以做足趾、膝關節(jié)和髖關節(jié)的功能鍛煉；4.?去除石膏后，建議佩戴行走靴行走2-3周；在此期間可以練習足趾抓毛巾、踩按摩球，背伸及旋轉踝關節(jié)；5.?穿普通鞋行走時，鞋內需佩戴足弓墊，繼續(xù)維持足弓，直至足部發(fā)育停止；6.?通常在術后3個月內恢復正常行走，并開始體育鍛煉；7.?術后3個月如果仍不能正常行走，或行走時出現疼痛，需及時醫(yī)院就診，可能需要取出制動器；8.?如果無明顯不適，制動器至少置入2年，也可以終生不取。注意：制動器植入后主要是限制距骨的異常活動，從而糾正跟骨外翻、前足外展，為足弓的正常發(fā)育創(chuàng)造條件，因此有年齡上的要求，一般是8-14歲，女孩最好是月經開始之前。

剛出生的嬰兒是沒有足弓的，隨著生長發(fā)育，足弓逐漸出現，有研究發(fā)現18個月嬰幼兒97%是平足，3歲兒童中平足為54%，6歲降為26%，成人中平足占15-23%，一般認為正常足弓形成于8歲左右（6-10歲之間）。男孩發(fā)病多于女孩，肥胖兒童發(fā)病率高于正常兒童。平足大致可以分為先天性和后天性兩類。先天性平足病因不明，可有遺傳因素比如：先天性垂直距骨、跗骨聯合、副舟骨等。后天性平足病因包括：外傷性、神經肌肉源性、代謝性骨病（如糖尿病、類風濕關節(jié)炎等）、肥胖、增齡性退變等。???那么青少年平足癥如何治療呢？扁平足的治療主要有減少負重、理療、矯正鞋墊/鞋和手術治療，或幾種方法的聯合使用。減少負重包括減輕體重、減少背負重物、減少行走站立或跑跳運動，對于一些輕癥患者往往就已經能夠緩解癥狀。理療和功能鍛煉對各個階段的患者都有作用，方式包括足內在肌訓練（縮足運動、毛巾卷曲運動、足趾拾彈珠運動、足趾屈伸/分離運動）；足外在肌訓練（脛后肌向心/離心抗阻運動、小腿肌肉拉伸運動、足尖或足跟為支點步行運動，或踮足狀態(tài)下做蹲／起運動）;網球按摩；步態(tài)訓練（髖、膝周圍肌群運動）等。矯形鞋墊或矯形鞋可以很好地支撐足弓，矯正后足外翻中前足旋前畸形，改善站立、行走和奔跑時的生物力學環(huán)境。還能提供一些負重時緩沖和減震作用，也能對膝關節(jié)、髖關節(jié)和骨盆腰椎等其它上游關節(jié)的問題有一定的治療作用。能夠有效減輕平足癥的各項癥狀、促進青少年足弓發(fā)育、減緩中老年患者及大體重患者足弓塌陷的速度和程度。根據患者個體情況測量制作不同質地和樣式的定制鞋墊往往能比直接購買的成品鞋墊起到更好的治療和預防效果。對于外觀明顯異常或者有明顯平足癥家族史的患者來說首先要通過體格檢查和影像學檢查排除垂直距骨或跗骨聯合這些先天的骨結構異常導致的僵硬性平足。對于這些具有先天性骨性結構異常的平足癥患者，或者理療及矯正鞋墊治療效果不明顯者，可行手術治療。常用的手術方法包括距下制動、截骨矯形或對于僵硬型畸形嚴重者可作關節(jié)融合術。手術年齡一般在足弓發(fā)育基本成型即8-10歲后，具體的手術方式需要經過有經驗的足踝外科醫(yī)師診斷檢查綜合各方面因素制定。男性12歲，左側平足癥矯形，行距下制動及楔骨撐開cotton截骨。術前左足弓塌陷，距骨周圍半脫位，表現為距骨下沉、距舟覆蓋面積小于50%，跟骨外翻(A-E)。術后足弓恢復，距骨周圍半脫位得以復位，表現為距骨上抬、距舟覆蓋面積大于90%，跟骨外翻矯正(F-J)。

兒童平足是普遍存在的現象。平足不等于疾病，很多小朋友的足弓需要在5-7歲開始發(fā)育后才會出現。目前引用最多的一張圖是1987年?Staheli發(fā)表論文中一張圖此圖橫軸是年齡，縱軸是A、B兩線的比值，比值越小，說明足弓越高。圖中可見，新生兒的足弓都較底平。通常在6-8歲開始出現足弓。50歲以上足弓又會出現下降。影響孩子足弓發(fā)育的主要原因是穿鞋。赤足行走的人群中，平足的發(fā)生率會較低。因此，小孩子喜歡光腳活動，是人類足部發(fā)育過程中一個正常的過程。只有足部接觸地面，形成力量反饋，足部和小腿的肌肉才能在反饋作用下發(fā)育并增加力量?，F代社會，城市以及住所中，地面硬化，大多是石材與瓷磚，并不利于小朋友光腳活動。因此可以考慮在兒童間或是活動區(qū)鋪軟墊或臨時地毯，以方便活動。此外選鞋也是一個很頭疼的問題?，F代社會中鞋已經不單純是用來穿，更多的家長會給小孩子的鞋過度賦能，治療足弓、保健、增加運動成績等等。其實小孩子的鞋子只要起到一個緩沖硬化地面沖擊的作用即可。80、90年代使用的布鞋、膠鞋對足部力量發(fā)育影響較小?，F在的新式運動鞋，底子過厚，或是過軟，形成過大的緩沖，很多孩子會形成依賴，鞋一旦不適合，就會反復引發(fā)腳痛。具有支撐作用的鞋，較硬底的鞋，更利于小孩穿著。如果孩子出現平足，通常會出現兩個主要問題：一是足部疼痛；二是行走或體育活動能力明顯下降。從外觀上，見上圖，可見足跟向兩側斜，稱為跟骨外翻；從拇趾側方觀察，發(fā)現沒有足弓，整個足部都與地面接觸。平足產生疼痛的原因，是跟骨外翻時，足內側受到了超過正常的牽拉力量。這一力量可損傷脛后肌腱、彈簧韌帶、三角韌帶等足內側的穩(wěn)定結構。這些結構，是步態(tài)過程中推進力量的主要部分。這些結構損傷相應出現足推進無力。足弓塌陷不只是一個上下方向的活動，還存在水平方向的畸形。造成這一畸形的始動因素，是距舟關節(jié)半脫位。距舟關節(jié)是足部最靈活的一個關節(jié)，平足出現時，這一關節(jié)出現不匹配。關節(jié)周圍的韌帶和肌腱也會形成異常的力學效果，因此更容易出現疼痛。常見的疼痛是距舟關節(jié)下方的疼痛，位于足心區(qū)的內側；另一疼痛是足外側，腓骨下的疼痛，與足畸形產生的骨或軟組織撞擊有關；少數人還會存在腓骨肌痙攣性疼痛。下面兩圖是手術治療的對比。不過平足并非只能手術治療，也可以考慮非手術的治療。有疼痛癥狀的兒童平足，都可以考慮進行治療。當X線檢查，不存在紅區(qū)（二樓）的骨結構畸形時?？紤]非手術治療。在我另一篇文章中可參考。平足的基本概念。治療以足墊、肌肉力量訓練、足部肌肉拉伸為主?？祻椭委熜枰紤]找到合適的康復醫(yī)生。并非所有的康復醫(yī)生都理解平足引發(fā)的肌肉問題。選擇適合自己足型的足墊，才能達到糾正力線的效果。如果足墊變形、老化、或尺寸不準確，無法達到預期的效果。足墊通常可以網購普通墊，也可考慮定制墊。目前足弓墊不在醫(yī)保范圍。足弓墊的作用，類似于眼鏡，需要長期使用以達到一個相對正常的功能。如果不使用，就不能達到。適合的足墊可以明顯的改善足的形態(tài)，足弓支撐后，足內側的“鼓包”消失或明顯減小，拇外翻也會減輕。使用1個月到2個月后，因下肢肌肉力量分配改變，疼痛也會明顯減輕。同時可以考慮進行小腿肌肉的拉伸活動。在平足癥出現時，脛后?。t色）存在勞損，而腓骨肌和腓腸肌，因足力線外翻，產生攣縮。因此，一方面要避免過度的跑跳活動，避免脛后肌勞損加重。另一方面要進行腓骨肌和腓腸肌的拉伸，使攣縮減少。長期的小腿肌肉異常，也會引發(fā)膝關節(jié)的疼痛或髖關節(jié)的疼痛。距下關節(jié)制動器治療平足是一項非常古老的技術，19世紀已經開始有歐洲醫(yī)生進行這一手術治療。它的優(yōu)勢是不融合關節(jié)，保留了后足關節(jié)的活動度。但是這一手術不易掌握，在英語國家，這一技術存在爭議。在國內，這一技術廣泛用于兒童平足的治療。2012年開始在國內使用，至今，已經成為兒童平足保關節(jié)治療方式的首選治療方式。對于有經驗的足踝專業(yè)醫(yī)生，準確把握適應征，并發(fā)癥并不多見。這一手術適用于8-13歲，骨骺發(fā)育未成熟的兒童。足弓低平、或后足外翻伴有長距離行走或運動后疼痛。臨床檢查無明顯關節(jié)僵硬。手術相對微創(chuàng)，不需要大切口。術后可不用取出。手術主要目的是治療疼痛大多患兒在3-4個月可恢復全量體育活動手術越復雜，恢復越慢距下關節(jié)制動器術后，通常需要2-4個月恢復正常行走和跑跳活動門診復診主要觀察有無關節(jié)僵硬、疼痛，需要早期康復肌肉力量訓練不足，可造成術后疼痛或行走姿勢異常單純平足畸形不是手術指征，需要X線檢查看是否存在嚴重的關節(jié)脫位疼痛只在體育活動較多后出現，謹慎手術無疼痛的畸形，通常不手術孩子的主觀感受更重要無法通過預防性的手術干預足弓的發(fā)育SmithC,ZaidiR,BhamraJ,BridgensA,WekC,KokkinakisM.Subtalararthroereisisforthetreatmentofthesymptomaticpaediatricflexiblepesplanus:asystematicreview.EFORTOpenRev.2021Feb1;6(2):118-129.doi:10.1302/2058-5241.6.200076.PMID:33828855