扁平足

兒童扁平足大多是柔韌性扁平足，主要是距骨過(guò)度內(nèi)收、旋前并向下傾斜，導(dǎo)致距舟關(guān)節(jié)半脫位，距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，距下關(guān)節(jié)面受力不均勻，接觸面積減少，從而接觸壓力明顯增大。臨床表現(xiàn)是后足外翻、前足外展、足弓塌陷，有些伴有內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處疼痛。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)目的是將制動(dòng)器置入跗骨竇或（和）跗骨管，從而消除距骨異常過(guò)度的運(yùn)動(dòng)并保持正常的跗骨竇開(kāi)口，同時(shí)保證距下關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)兒童正常的生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有影響。術(shù)后康復(fù)流程：1.?術(shù)后常規(guī)石膏固定2-3周，通常將踝關(guān)節(jié)置于輕度外翻位，通過(guò)擠壓跗骨竇，從而避免制動(dòng)器脫出；2.?如果同時(shí)還進(jìn)行了腓腸肌腱膜松解或跟腱延長(zhǎng)或（和）Cotton截骨，石膏需固定4-6周；3.?佩戴石膏期間，可以做足趾、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉；4.?去除石膏后，建議佩戴行走靴行走2-3周；在此期間可以練習(xí)足趾抓毛巾、踩按摩球，背伸及旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)；5.?穿普通鞋行走時(shí)，鞋內(nèi)需佩戴足弓墊，繼續(xù)維持足弓，直至足部發(fā)育停止；6.?通常在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常行走，并開(kāi)始體育鍛煉；7.?術(shù)后3個(gè)月如果仍不能正常行走，或行走時(shí)出現(xiàn)疼痛，需及時(shí)醫(yī)院就診，可能需要取出制動(dòng)器；8.?如果無(wú)明顯不適，制動(dòng)器至少置入2年，也可以終生不取。注意：制動(dòng)器植入后主要是限制距骨的異常活動(dòng)，從而糾正跟骨外翻、前足外展，為足弓的正常發(fā)育創(chuàng)造條件，因此有年齡上的要求，一般是8-14歲，女孩最好是月經(jīng)開(kāi)始之前。

兒童平足是普遍存在的現(xiàn)象。平足不等于疾病，很多小朋友的足弓需要在5-7歲開(kāi)始發(fā)育后才會(huì)出現(xiàn)。目前引用最多的一張圖是1987年?Staheli發(fā)表論文中一張圖此圖橫軸是年齡，縱軸是A、B兩線的比值，比值越小，說(shuō)明足弓越高。圖中可見(jiàn)，新生兒的足弓都較底平。通常在6-8歲開(kāi)始出現(xiàn)足弓。50歲以上足弓又會(huì)出現(xiàn)下降。影響孩子足弓發(fā)育的主要原因是穿鞋。赤足行走的人群中，平足的發(fā)生率會(huì)較低。因此，小孩子喜歡光腳活動(dòng)，是人類足部發(fā)育過(guò)程中一個(gè)正常的過(guò)程。只有足部接觸地面，形成力量反饋，足部和小腿的肌肉才能在反饋?zhàn)饔孟掳l(fā)育并增加力量?，F(xiàn)代社會(huì)，城市以及住所中，地面硬化，大多是石材與瓷磚，并不利于小朋友光腳活動(dòng)。因此可以考慮在兒童間或是活動(dòng)區(qū)鋪軟墊或臨時(shí)地毯，以方便活動(dòng)。此外選鞋也是一個(gè)很頭疼的問(wèn)題?，F(xiàn)代社會(huì)中鞋已經(jīng)不單純是用來(lái)穿，更多的家長(zhǎng)會(huì)給小孩子的鞋過(guò)度賦能，治療足弓、保健、增加運(yùn)動(dòng)成績(jī)等等。其實(shí)小孩子的鞋子只要起到一個(gè)緩沖硬化地面沖擊的作用即可。80、90年代使用的布鞋、膠鞋對(duì)足部力量發(fā)育影響較小?，F(xiàn)在的新式運(yùn)動(dòng)鞋，底子過(guò)厚，或是過(guò)軟，形成過(guò)大的緩沖，很多孩子會(huì)形成依賴，鞋一旦不適合，就會(huì)反復(fù)引發(fā)腳痛。具有支撐作用的鞋，較硬底的鞋，更利于小孩穿著。如果孩子出現(xiàn)平足，通常會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)主要問(wèn)題：一是足部疼痛；二是行走或體育活動(dòng)能力明顯下降。從外觀上，見(jiàn)上圖，可見(jiàn)足跟向兩側(cè)斜，稱為跟骨外翻；從拇趾側(cè)方觀察，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有足弓，整個(gè)足部都與地面接觸。平足產(chǎn)生疼痛的原因，是跟骨外翻時(shí)，足內(nèi)側(cè)受到了超過(guò)正常的牽拉力量。這一力量可損傷脛后肌腱、彈簧韌帶、三角韌帶等足內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)，是步態(tài)過(guò)程中推進(jìn)力量的主要部分。這些結(jié)構(gòu)損傷相應(yīng)出現(xiàn)足推進(jìn)無(wú)力。足弓塌陷不只是一個(gè)上下方向的活動(dòng)，還存在水平方向的畸形。造成這一畸形的始動(dòng)因素，是距舟關(guān)節(jié)半脫位。距舟關(guān)節(jié)是足部最靈活的一個(gè)關(guān)節(jié)，平足出現(xiàn)時(shí)，這一關(guān)節(jié)出現(xiàn)不匹配。關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌腱也會(huì)形成異常的力學(xué)效果，因此更容易出現(xiàn)疼痛。常見(jiàn)的疼痛是距舟關(guān)節(jié)下方的疼痛，位于足心區(qū)的內(nèi)側(cè)；另一疼痛是足外側(cè)，腓骨下的疼痛，與足畸形產(chǎn)生的骨或軟組織撞擊有關(guān)；少數(shù)人還會(huì)存在腓骨肌痙攣性疼痛。下面兩圖是手術(shù)治療的對(duì)比。不過(guò)平足并非只能手術(shù)治療，也可以考慮非手術(shù)的治療。有疼痛癥狀的兒童平足，都可以考慮進(jìn)行治療。當(dāng)X線檢查，不存在紅區(qū)（二樓）的骨結(jié)構(gòu)畸形時(shí)?？紤]非手術(shù)治療。在我另一篇文章中可參考。平足的基本概念。治療以足墊、肌肉力量訓(xùn)練、足部肌肉拉伸為主?？祻?fù)治療需要考慮找到合適的康復(fù)醫(yī)生。并非所有的康復(fù)醫(yī)生都理解平足引發(fā)的肌肉問(wèn)題。選擇適合自己足型的足墊，才能達(dá)到糾正力線的效果。如果足墊變形、老化、或尺寸不準(zhǔn)確，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果。足墊通常可以網(wǎng)購(gòu)普通墊，也可考慮定制墊。目前足弓墊不在醫(yī)保范圍。足弓墊的作用，類似于眼鏡，需要長(zhǎng)期使用以達(dá)到一個(gè)相對(duì)正常的功能。如果不使用，就不能達(dá)到。適合的足墊可以明顯的改善足的形態(tài)，足弓支撐后，足內(nèi)側(cè)的“鼓包”消失或明顯減小，拇外翻也會(huì)減輕。使用1個(gè)月到2個(gè)月后，因下肢肌肉力量分配改變，疼痛也會(huì)明顯減輕。同時(shí)可以考慮進(jìn)行小腿肌肉的拉伸活動(dòng)。在平足癥出現(xiàn)時(shí)，脛后肌（紅色）存在勞損，而腓骨肌和腓腸肌，因足力線外翻，產(chǎn)生攣縮。因此，一方面要避免過(guò)度的跑跳活動(dòng)，避免脛后肌勞損加重。另一方面要進(jìn)行腓骨肌和腓腸肌的拉伸，使攣縮減少。長(zhǎng)期的小腿肌肉異常，也會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)的疼痛或髖關(guān)節(jié)的疼痛。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器治療平足是一項(xiàng)非常古老的技術(shù)，19世紀(jì)已經(jīng)開(kāi)始有歐洲醫(yī)生進(jìn)行這一手術(shù)治療。它的優(yōu)勢(shì)是不融合關(guān)節(jié)，保留了后足關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。但是這一手術(shù)不易掌握，在英語(yǔ)國(guó)家，這一技術(shù)存在爭(zhēng)議。在國(guó)內(nèi)，這一技術(shù)廣泛用于兒童平足的治療。2012年開(kāi)始在國(guó)內(nèi)使用，至今，已經(jīng)成為兒童平足保關(guān)節(jié)治療方式的首選治療方式。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的足踝專業(yè)醫(yī)生，準(zhǔn)確把握適應(yīng)征，并發(fā)癥并不多見(jiàn)。這一手術(shù)適用于8-13歲，骨骺發(fā)育未成熟的兒童。足弓低平、或后足外翻伴有長(zhǎng)距離行走或運(yùn)動(dòng)后疼痛。臨床檢查無(wú)明顯關(guān)節(jié)僵硬。手術(shù)相對(duì)微創(chuàng)，不需要大切口。術(shù)后可不用取出。手術(shù)主要目的是治療疼痛大多患兒在3-4個(gè)月可恢復(fù)全量體育活動(dòng)手術(shù)越復(fù)雜，恢復(fù)越慢距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器術(shù)后，通常需要2-4個(gè)月恢復(fù)正常行走和跑跳活動(dòng)門診復(fù)診主要觀察有無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，需要早期康復(fù)肌肉力量訓(xùn)練不足，可造成術(shù)后疼痛或行走姿勢(shì)異常單純平足畸形不是手術(shù)指征，需要X線檢查看是否存在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)脫位疼痛只在體育活動(dòng)較多后出現(xiàn)，謹(jǐn)慎手術(shù)無(wú)疼痛的畸形，通常不手術(shù)孩子的主觀感受更重要無(wú)法通過(guò)預(yù)防性的手術(shù)干預(yù)足弓的發(fā)育SmithC,ZaidiR,BhamraJ,BridgensA,WekC,KokkinakisM.Subtalararthroereisisforthetreatmentofthesymptomaticpaediatricflexiblepesplanus:asystematicreview.EFORTOpenRev.2021Feb1;6(2):118-129.doi:10.1302/2058-5241.6.200076.PMID:33828855

針對(duì)兒童的扁平足，結(jié)合足弓墊(扁平足鞋墊)干預(yù)時(shí)機(jī)如下:>1.年齡階段:1-3歲可以通過(guò)按摩、增強(qiáng)足底肌肉力量訓(xùn)練。>2.年齡階段:3-6歲使用治療型足弓墊，配合運(yùn)動(dòng)促進(jìn)足弓發(fā)育。>3.年齡階段:6-12歲使用加強(qiáng)型或者治療型足弓墊，配合運(yùn)動(dòng)。>4.年齡階段:12-18歲通過(guò)使用舒適型鞋墊來(lái)緩解疼痛等不適。

扁平足，一種常見(jiàn)兒童青少年門診常見(jiàn)的情況，當(dāng)壓力施加在腳上即站立時(shí)，腳內(nèi)側(cè)的足弓會(huì)變平，腳前半足向外，整個(gè)足底都接觸地面。在兒童時(shí)期若足弓沒(méi)有發(fā)育，就會(huì)出現(xiàn)扁平足。也可以在受傷后或由于年齡的增長(zhǎng)活動(dòng)體重增加而逐漸在成年后出現(xiàn)。扁平足通常是無(wú)痛的。如果沒(méi)有疼痛，不需要特殊治療。如果扁平足影響了孩子日?；顒?dòng)，如行走時(shí)間長(zhǎng)或體育活動(dòng)后疼痛時(shí)，建議找專業(yè)的兒骨科醫(yī)生檢查評(píng)估。扁大多數(shù)人扁平足早期沒(méi)有特殊癥狀，多數(shù)是家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子足部樣子異常或?qū)W校體檢或是買鞋時(shí)發(fā)現(xiàn)的。有些扁平足患者容易扭傷腳踝、或活動(dòng)后即使沒(méi)有扭傷也會(huì)感到腳痛，尤其是足跟或足弓部位。疼痛可能會(huì)隨著活動(dòng)量增加而加重，腳踝內(nèi)側(cè)也可能出現(xiàn)腫脹。扁平足在嬰幼兒中并不罕見(jiàn)，因?yàn)樽愎形窗l(fā)育。大多數(shù)人的足弓在整個(gè)童年時(shí)期都會(huì)逐漸發(fā)育，但有些人從未發(fā)育出足弓。沒(méi)有足弓的人可能有問(wèn)題，也可能沒(méi)有問(wèn)題。當(dāng)孩子坐著或踮著腳尖站著時(shí)，足弓是可見(jiàn)的，但當(dāng)孩子站著時(shí)足弓就消失了，通常被稱為柔軟性的扁平足。兒童期沒(méi)有扁平足的人在成年后也會(huì)逐漸出現(xiàn)平足情況。足弓在受傷后會(huì)塌陷，足弓塌陷在長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng)后，沿著腳踝內(nèi)側(cè)延伸并幫助支撐足弓的肌腱（脛后肌腱）力量變?nèi)趸蛩毫?。隨著病情的加重，足部甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)炎。肥胖足部或腳踝受傷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成年后活動(dòng)增加糖尿病評(píng)估足部力學(xué)，從前后觀察足部外觀及踮足站立的情況。測(cè)試腳踝的力量，指出足部疼痛的主要部位。經(jīng)常穿的鞋子上的磨損情況也可能揭示腳的信息。X線攝片：X攝片使用少量的輻射顯示足部骨骼和關(guān)節(jié)的圖像。評(píng)估足部對(duì)線和檢測(cè)骨骼關(guān)節(jié)問(wèn)題特別有用。CT掃描：這項(xiàng)檢查從不同角度拍攝足部的X光片，比標(biāo)準(zhǔn)X光片提供了更多的細(xì)節(jié)。超聲波：當(dāng)懷疑肌腱受傷時(shí)，可以使用超聲波。MRI：核磁共振成像使用無(wú)線電波和強(qiáng)磁鐵，可以提供骨骼和軟組織的極好細(xì)節(jié)。如果扁平足平時(shí)活動(dòng)后不引起疼痛，在醫(yī)生檢查后無(wú)骨骼異常，一般就不需要特殊治療。對(duì)于活動(dòng)后疼痛的扁平足，醫(yī)生可能會(huì)建議：足弓墊（矯形器）足弓的支撐可以幫助緩解扁平足引起的疼痛。足弓支撐不能治愈扁平足，但通?？梢詼p輕癥狀。跟踺牽伸運(yùn)動(dòng)有些扁平足患者的跟腱縮短。伸展肌腱的運(yùn)動(dòng)可能對(duì)緩解扁平足引起的疼痛有所幫助?？祻?fù)治療康復(fù)理療師指導(dǎo)康復(fù)鍛煉以增強(qiáng)腳部肌肉和肌腱，改善步態(tài)。外科手術(shù)當(dāng)患者在嘗試非手術(shù)治療后疼痛影響平時(shí)活動(dòng)時(shí)，手術(shù)可能是一種選擇。休息、避免劇烈活動(dòng)參加低強(qiáng)度的活動(dòng)，如散步、騎自行車或游泳，而不是跳躍和跑步等劇烈活動(dòng)。足弓墊應(yīng)用足弓墊會(huì)增加足部舒適度。藥物止痛藥，如布洛芬（Advil、布洛芬IB等）和萘普生鈉（Aleve）。減肥減輕體重可以減輕腳部的壓力。就診前家長(zhǎng)能做什么穿著日常鞋去就診，這樣醫(yī)生就可以查看鞋底的磨損情況。第一次注意到足部有問(wèn)題是什么時(shí)候？還有什么其他的醫(yī)療問(wèn)題（如果有的話）？父母或兄弟姐妹有扁平足嗎？腳或腳踝是否受傷過(guò)嗎？足部到底在哪里疼？如何描述這種疼痛——沉悶、尖銳、灼熱？什么情況讓疼痛加劇？什么情況可以讓疼痛減輕？穿的鞋子類型會(huì)影響疼痛嗎？是否試過(guò)足弓墊嗎？疼痛如何影響你的生活？經(jīng)常服用什么藥物？