扁平足

根據(jù)腳底踩出的腳印，大致可分如圖四種情況:①正常足②一度扁平足:表現(xiàn)為足弓的擴大和足邊的增厚。③二度扁平足:表現(xiàn)為足弓拱形結構的消失，導致第一跖骨的承重。④三度扁平足:表現(xiàn)為足弓完全塌陷崩潰。

一、前言：扁平足是足部常見的疾病之一，以足弓塌陷為主要臨床特點，若不及時進行干預治療，常引起足部疼痛、踝關節(jié)紊亂、膝關節(jié)疼痛、骶髂關節(jié)紊亂等下肢疾病，需要引起我們的重視，但也不必過于緊張。今天，我們詳細介紹“扁平足”。二、定義：扁平足，是由于先天或后天因素引起的足骨形態(tài)結構異常、肌肉萎縮、韌帶松弛，并由此導致足部三角結構的破壞，而最終致使足縱弓、橫弓不同程度的塌陷、足底扁平的一種足部疾病。扁平足一般情況下是生理性的，表現(xiàn)為柔韌性扁平足，絕大部分隨著年齡的增加癥狀會逐漸得到改善。在罕見的情況下，扁平足也可能是病理性的，表現(xiàn)為僵硬性扁平足，如先天性垂直距骨、跗骨聯(lián)合等。三、發(fā)病率：扁平足患病率隨年齡、人群和其他病理不同而變化，據(jù)統(tǒng)計，在3歲時為54%，6歲時為24%，18~25歲時為11.25%，實際發(fā)病率要更高一些。四、臨床表現(xiàn)：扁平足患者主要表現(xiàn)為足部疼痛、腫脹、畸形、步態(tài)異常及一些常見的繼發(fā)性病變，如足底筋膜炎、跟腱炎、關節(jié)炎、脊柱側彎等。五、發(fā)病原因：除公認的年齡、體重、性別等扁平足發(fā)生的風險因素外，不正當姿勢，如W坐姿，對于扁平足的發(fā)生發(fā)展亦有著不可忽視的作用。研究顯示，生長發(fā)育時期過早站立、兒童時期肥胖或營養(yǎng)不良導致脛骨前后肌群力量薄弱、小腿和足部肌肉力量不足等，均可導致扁平足的發(fā)生。六、發(fā)病機制：扁平足的發(fā)病機制可能是由于足骨的生長速度快于足部韌帶的生長速度，導致足骨水平向生長空間不足，足骨為了繼續(xù)生長而改變生長方向，沿背側垂直向繼續(xù)生長而形成足弓，若足弓的結構發(fā)育不良或受損，則可引起足弓塌陷，甚至導致扁平足的發(fā)生。足弓作用：足弓的存在使人體的重力能夠在經(jīng)距骨向前、向后分散到第一、第五跖骨頭和跟骨，使人體直立時足底呈三角架形式，保證支撐穩(wěn)定性，同時將力向上傳遞至脛骨。運動解剖：人體足弓分為內側縱弓，外側縱弓，橫弓，而足弓的維持離不開足骨、肌肉與韌帶。1.內側縱弓：由跟骨，距骨，足舟骨，第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨構成，內側縱弓曲度大、彈性強，因此有緩沖震蕩的作用。內側足弓的正常發(fā)育需要一個發(fā)育良好的載距突、健康的脛后肌腱、完整的三角韌帶、無攣縮的跟腱，以及位置正確的跟舟下韌帶。2.外側縱弓：由跟骨、骰骨及第4、5跖骨構成，外側縱弓較內側縱弓曲度小、彈性弱，但較內側緣堅固，主要作用是維持身體的直立。3.橫弓：由5個跖骨基底及跗骨的前部構成，與內側、外側縱弓共同維持步態(tài)穩(wěn)定及平衡。4.維持足弓主要韌帶：有跟舟跖側韌帶、三角韌帶、跖腱膜、跖側長短韌帶、骨間韌帶等，它們主要位于足弓的凹面，主要作用是牽拉足弓前后端、維持關節(jié)穩(wěn)定。4.維持足弓主要肌肉：有脛骨前肌、脛骨后肌、拇長屈肌、趾長屈肌等，其中脛骨后肌作用最重要。當扁平足發(fā)生足骨排列不良時，即可出現(xiàn)跟骨外翻，前足旋前外展，跗橫關節(jié)處距下關節(jié)和距舟關節(jié)半脫位，舟骨相對距骨出現(xiàn)外翻、外旋、跖屈，內側楔骨相對舟骨也有分離。這些足骨的移位造成軟組織受損，脛后肌腱，彈簧韌帶，三角韌帶等變性及功能不全，造成足骨的進一步移位，形成惡性循環(huán)。七、扁平足分類：1.根據(jù)扁平足的形成原因，可將扁平足分為先天性扁平足和獲得性扁平足先天性扁平足是由于先天足骨發(fā)育畸形而導致的扁平足獲得性扁平足是在生長發(fā)育過程中后天形成或疾病等導致的扁平足2.根據(jù)扁平足的形成特點，可將扁平足分為可塑性扁平足和僵硬性扁平足：可塑性扁平足是指當坐位等姿勢下足部不承重時，足弓尚可呈現(xiàn)弓狀形態(tài)，當站立位姿勢下足部承重時，足弓扁平塌陷，因此又稱為姿勢性扁平足。僵硬性扁平足是指無論足弓是否承重，足弓均為扁平塌陷狀態(tài)。約70%-80%的僵硬性扁平足與跗骨聯(lián)合有關，以跟距聯(lián)合和跟舟聯(lián)合較多見，其他跗骨聯(lián)合如距舟聯(lián)合、跟骰聯(lián)合、舟骰聯(lián)合、舟楔聯(lián)合等則較少見。剩下20%-30%與創(chuàng)傷、跗骨結核、類風濕關節(jié)炎非特異性跗骨滑膜炎、腓側或脛側后肌腱腱鞘炎等相關。3.根據(jù)發(fā)病年齡，可將扁平足分為兒童扁平足和成人扁平足：兒童扁平足：兒童出生時足一般有輕度背伸和外翻，1歲時因足底跖面的脂肪較多，足縱弓不明顯，故嬰兒由于生理發(fā)育不成熟幾乎都是扁平足。2歲時因足底跖面脂肪逐漸消失，外翻減輕，足縱弓和橫弓開始顯著。兒童扁平足可以僅表現(xiàn)為足底扁平而無任何臨床癥狀，也可有行走后疼痛等表現(xiàn)，隨著患兒年齡的增長，絕大部分扁平足都能自行獲得改善。成人扁平足：多為獲得性，其最常見病因為脛后肌腱功能不全及足骨關節(jié)韌帶損傷，治療方法包括保守治療和手術治療，手術治療多采用軟組織手術和骨組織手術。八、扁平足監(jiān)測：目前扁平足的檢測方法主要有形態(tài)測量法、足印分析法、足壓測試、影像學檢查法等1.形態(tài)測量法：該方法是通過測量足長L（跟點至趾尖點之間的最大直線距離），測量足背高H（脛骨前下點至地面的垂距）。依據(jù)M.O“弗里德良指數(shù)”計算足弓指數(shù)：F=（H/L）×100。正常足，F(xiàn)值為27～29；輕度扁平足，F(xiàn)值為25～27；重度扁平足，F(xiàn)值小于25。2.足印分析法：通過足印分析間接診斷扁平足，由于其方便和高效。劃線法也叫三線法，是畫足弓內緣切線為第一線，自第三趾中心至腳跟正中畫線為第二線，一、二線相交成角，畫該角的等分線為第三線。三線將足印分成內側、中間、外側。正常足足弓內緣在外側部分，輕度和中度扁平足的足弓內側分別在中間和內側，重度患者足弓內緣超出內側部分。3.足底壓力測試：足底壓力測試主要通過相應的儀器進行足底壓力的測試及分析，測試方式可分為靜態(tài)和動態(tài)足底壓力測試。其中，靜態(tài)足底壓力測試是讓受測者光腳自然站立于測試儀器上，多次取平均值；動態(tài)足底壓力測試是讓受測者光腳自然放松地正常步態(tài)及速度行走于測試儀器上，以取得左右足底壓力分布及相關數(shù)據(jù)。最后通過專業(yè)數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)進行扁平足評估。4.影像學檢查：負重位的X線檢查法：X線檢查亦是評價足部結構的重要方法，應用足部負重位X線測量的方法，可以對扁平足畸形進行診斷和評估。指標包括：跟骨距跟角、距舟覆蓋角、距骨第2跖骨、距骨第1跖骨角等指標。九、診斷：扁平足診斷并不困難，體格檢查發(fā)現(xiàn)足內側縱弓塌陷，足底扁平，前足背伸、外展，后足外翻，甚至出現(xiàn)活動相關后疲乏、疼痛等癥狀即可診斷。若是病理性扁平足需結合病史，CT是診斷跗骨聯(lián)合的金標準，若需進一步了解骨與組織間關系還可行MRI。十、治療：分為非手術治療和手術治療。1.非手術治療(1)減重和休息：超重和肥胖者足弓承受的壓力較大，更易造成足弓塌陷、疼痛及病情加重。因此，對于肥胖和超重者適當進行減肥可一定程度上緩解扁平足帶來的不適癥狀。姿勢性平足是扁平足的初發(fā)期，行走、站立往往加重癥狀，經(jīng)休息體征可消除，但對痙攣性平足休息往往無效。(2)物理療法主要有熱磁療法、中頻電療、沖擊波治療等熱磁療法是將磁場作用與溫熱作用相結合的治療方法，利用熱磁療法緩解疼痛。由于扁平足患者足弓塌陷，足底組織結構長期受壓，容易引起足部疼痛不適，改善足部循環(huán)；大部分扁平足患者是由于脛骨前、后肌力量薄弱，對足弓形態(tài)的維持作用降低而形成的，運用調制中頻電療，能夠興奮脛骨前、后肌，幫助肌肉進行收縮鍛煉；體外沖擊波無創(chuàng)、無副作用，可改善微循環(huán)、增加局部含氧量，療效顯著，但其參數(shù)選擇未明確。臨床關于體外沖擊波治療扁平足的參數(shù)選擇研究也有限，治療時參考依據(jù)局限(3)矯形鞋墊療法：矯形鞋墊的作用不是矯正骨性排列異常，而是防止內側縱弓的塌陷。其原理是通過運用矯形鞋墊抬高低平的足弓，改變足骨畸形的排列結構，將其恢復至正常的排列結構，從而矯正足骨形態(tài)，改善足底壓力，進而治療由于足底壓力異常而引起的關節(jié)肌肉等下肢疾病。(4)運動療法：具體可以總結為以下3點。1.松解足部外翻肌肉：腓骨長短肌等2.強化足內翻肌肉，建立足弓：脛骨前后肌等3.整合訓練，維持正確的動作模式具體如下：①抗阻足背伸運動：運用彈力帶進行抗阻足背伸運動，鍛煉脛骨前肌、趾伸肌等肌肉力量。每組15個，每次3-5組，早晚各一次。②抗阻足跖屈運動：運用彈力帶進行抗阻足跖屈運動，鍛煉脛骨后肌、趾屈肌及小腿三頭肌等肌肉力量。每組15個，每次3-5組，早晚各一次。③抗阻足內翻運動：運用彈力帶進行抗阻足內翻運動，鍛煉脛骨后肌、趾屈肌等肌肉力量。每組15個，每次3-5組，早晚各一次。④抗阻足外翻運動：運用彈力帶進行抗阻足外翻運動，鍛煉腓骨長短肌的肌肉力量。每組15個，每次3-5組，早晚各一次。⑤縮足訓練：保持足趾及足跟不離開地面，通過募集足內在肌肉使足弓抬高，鍛煉足內在肌的肌肉力量。每組15個，每次3-5組，早晚各一次。特殊人群治療：1.對兒童來說，柔軟的平足被認為是一種生理偏差而不是一種疾病，足弓隨著兒童的身體發(fā)育而發(fā)育，因此，不是所有的扁平足都需要治療，特別是對于柔韌性扁平足的患兒家屬?；顒渝憻挿椒ǘ鄻?，主要目的為強化兒童足部肌肉及韌帶，加強足弓發(fā)展，如赤腳走路、拉伸足底筋膜和跟腱、抓趾運動訓練足部小肌群等；2.對于僵硬性扁平足的保守治療，手法按摩、鞋墊等仍是可以選擇的，石膏制動需盡量使前足跖屈、內翻和內收，然后用長腿屈膝石膏保持矯正位。但許多情況下，僵硬性扁平足保守治療僅僅提供了臨時的緩解，因為它不能矯正引起其發(fā)生的原因如跗骨聯(lián)合等。2.手術治療：先天性扁平足一般均為骨性結構發(fā)育畸形而造成的僵硬性扁平足，因此需要手術治療，然而，手術治療屬于有創(chuàng)性的治療方法，術中出血、術后感染及恢復期長等問題不可避免，因此，除非保守治療無效，一般宜先考慮非手術治療。小結：講到這里，您是否對扁平足有了全面深刻認識?如果還有疑惑，建議您就診康復科，我科配有專業(yè)足底壓力測試系統(tǒng)，康復醫(yī)師結合臨床表現(xiàn)、查體、輔助檢查等能全面評估您“足底”問題，并協(xié)助制定個性化康復方案，避免因延誤扁平足的診治，導致下肢力線異常，引發(fā)踝、膝、下背痛等問題。參考文獻：[1]翟俊娜,邵麗娜.扁平足康復治療的研究進展[J].按摩與康復醫(yī)學,2022(013-012).[2]李海,張海瑞,張瀚元,等.扁平足檢測方法研究及進展[J].中國衛(wèi)生標準管理,2018,9(9):4.[3]黃承蘭,侯俞彤,楊云霄,等.3D打印矯形鞋墊在扁平足中應用的系統(tǒng)綜述[J].中國康復理論與實踐,2023,29(4):416-422.[4]郭朋,羅聰.兒童扁平足病因,檢測方法和治療現(xiàn)狀[J].醫(yī)學信息,2018,31(5):6.[5]蒙雨.兒童柔軟型扁平足的治療進展[J].臨床小兒外科雜志,2018,17(5):5.[6]熊怒,王旭,黃加張,等.兒童柔韌性扁平足的矯形鞋墊治療研究進展[J].中國矯形外科雜志,2022(007):030.

從上圖的腳印??可以看到，足底可以有三種大致的形態(tài)，A圖為扁平足，B圖為正常足，C圖為高弓足?！绾魏喴讬z查自己有沒有扁平足或者高弓足呢？1.看鞋底:找到長期穿的一雙鞋，一般來說正常足鞋底磨損出現(xiàn)在腳后跟外側，但如果觀察發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)在鞋跟內側，則可能是扁平足;而高弓足則是外側磨損更為嚴重。2.看腳印:采用赤腳沾水的方法，在干燥的水泥地上留下足的印記。足弓的印記連在一起，但沒有超過足中趾連線，屬于正常足弓；超過中趾連線，即可視為扁平足；如果前后腳掌印記通連并幾乎同寬，即視為平足。

一、扁平足可能是哪些原因導致的呢？1.先天原因:足部骨骼、軟骨或纖維結構發(fā)育不良。2.后天原因:(1)雙腳長期負重。(2)體重增加過大。(3)長期走路，沒有充分休息。(4)長期臥床患者，肌肉萎縮。(5)鞋子不合適，足跟過高。(6)足底骨病如類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)結核導致骨頭變形，足弓變平。二、扁平足可能帶來給全身帶來哪些危害？1.初期有一部分輕度扁平足患者可無疼痛或不適，但隨著時間推移，多數(shù)患者可能會出現(xiàn)足部酸痛、疲乏，負重時明顯，休息后減輕，若病情發(fā)展，足弓會發(fā)生塌陷。2.如果不進行相關干預治療措施，扁平足患者長期站立、行走、跑跳，易出現(xiàn)腿、膝、腰、背、頸部、頭部疼痛和足底筋膜炎、跟腱炎、膝蓋骨腱炎、髖骨腱炎等炎癥。三、扁平足可以怎么治療呢？1.非常輕度的扁平足一般不用特別處理。2.輕度以上扁平足可進行運動訓練，如腳趾抓地、踮腳以及用足外側走路。3.嚴重的扁平足可采用個性化定制的鞋墊進行糾正和訓練。4.此外，不穿帶跟的鞋子，減輕足底不正常的壓力。

扁平足是一種臨床常見的足部畸形，7-14歲兒童中病理性扁平足的患病率為10.3%，在學齡兒童中觀察到的46%的扁平足被歸類為病理性的。臨床上，正常兒童站立時，足跟承受2/3的體重，剩余1/3的體重通過足弓傳遞至前足區(qū)域。兒童6-8歲是足弓的形成階段，骨骼生長和鈣化會逐漸加固足弓結構，同時肌肉韌帶的力學性能能很好的穩(wěn)定關節(jié)和足弓結構。若足底受力不合理可能就會出現(xiàn)足部骨骼和肌肉發(fā)育異常，從而形成扁平足的病理狀態(tài)，特點是足內側縱弓塌陷、足跟外翻和前足外展畸形。由于足弓塌陷后會影響整個下肢力線，扁平足患者在久站或長時間行走后更易發(fā)生足部疲勞和不適。扁平足還可能增加足底筋膜炎、膝關節(jié)疼痛和腰痛等發(fā)生的風險。扁平足的治療包括手術和非手術兩類。一、非手術治療具有無創(chuàng)、早期干預效果好的特點，主要包括足部矯形裝置和運動干預。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，運動干預的效果優(yōu)于足部矯形裝置。運動干預主要以鍛煉足內在肌為主。足內在肌是指起點和止點均附著在足部的肌肉，有“局部穩(wěn)定器”之稱，主要包括拇外展肌、拇短屈肌、跖短屈肌等。常見的運動干預方法如下：1.短足訓練是指在不彎曲腳趾的情況下，使第一跖骨頭向足跟靠攏，將內側縱弓抬起并保持一定時間可增強足內在肌。在足跟內側和大腳趾下緣畫兩個點，足底用力嘗試把兩個點縮短，但需要注意腳趾不要彎曲。每次保持5s，重復20次，每天3組，每周3天。2.壓硬幣提弓運動保持全身站立，硬幣放地上，用踇趾下方壓緊硬幣，在壓緊硬幣的同時，使勁提弓，每次保持5s，重復20次，每天3組。3.伸展腳趾運動保持坐姿，首先抬起全部腳趾，然后放下小腳趾(其他的腳趾不動)，最后慢慢的放下大腳趾(中間的三個腳趾盡量保持不動)，每次保持5s，重復20次，每天3組。4.雙足提踵訓練和單足提踵訓練雙腳打開與肩同寬，踇趾指向前方，保持腳跟處于中立位，腳跟上抬，保持10s，隨后放松20s，重復20次，每天3組。如感覺簡單，可進行單足站立。5.腳趾抓毛巾保持坐姿，毛巾平鋪在地板上，赤腳站在毛巾的中央，腳跟固定在毛巾上，腳趾向前和向下移動，腳趾慢慢抓住毛巾，將毛巾移向腳后跟，保持10s，隨后放松10s，重復20次，每天3組。5.腓腸肌牽拉訓練（1）：患足前腳掌抵住墻壁，足跟踩在地面上，另一只腿保持身體平衡，并伸直膝蓋?；纪群蜕习肷硇⌒南驂Ρ诳拷?，小腿后側會出現(xiàn)牽拉感，在可以忍受的范圍內保持20秒，然后放松10秒，建議每天早中晚各10次。（2）：雙腿前后站立于墻邊，患側腿在后，后腿伸直，雙手扶墻，后腿與身體保持一條直線，身體前傾，保持小腿拉伸感，每組20秒，然后放松10秒，建議每天早中晚各10次。7.足底感覺刺激保持坐姿，在足底內側緣放置一個按摩球，輕輕往下踩，直至足底出現(xiàn)輕微酸脹感，隨后緩慢來回滑動，持續(xù)1-3分鐘，每天3組。二、手術治療對于青少年扁平足，手術主要采取微創(chuàng)治療，即距下關節(jié)制動術。在跗骨竇中置入植入物來改變足弓諸骨的排列。相比于關節(jié)融合及截骨等手術治療其優(yōu)勢是創(chuàng)傷小、恢復快，保留了關節(jié)功能，對以后再次手術無影響。距下關節(jié)制動術的概念最早由Chamber于1946年首先提出，距下關節(jié)制動術主要是限制距骨在橫斷面和矢狀面的活動，尚無對距骨在額狀面上的改變行相關研究。

扁平足的危害?曾經(jīng)的認知：扁平足，腳丫不好看，不能逛街(走幾步腳就疼)現(xiàn)在的認知：扁平足的寶寶，鞋底內側容易磨，足跟外翻，容易形成內八字，容易摔跤，平衡性差，容易形成拇外翻，容易出現(xiàn)局部疼痛，運動能力差，腿型不好看，關節(jié)錯位……扁平足的常見癥狀走路不穩(wěn)、易腳酸！扁平足的常見癥狀扁平足俗稱為鴨母蹄，意為低足弓或無足弓，必非是一種疾病，而是一種現(xiàn)象。它指的是足底內側的足弓因為先天或后天的因素消失，是一種常見的足部變形。不過，也有個好消息：扁平足，雖多為遺傳。2-14歲的兒童，通過科學有效的康復干預，是有機會建立足弓的。