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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，我們來回答另一個問題，就是非常啊，也是我們臨床的難點，就是雙向與強迫共病的時候如何治療。 這是一個治療的難點，其實我以前講過，不論是成少成年人還是青少年，我們最怕共病一個，雙向與強迫共病，雙向與近視障礙共病，雙向與抽動障礙共病，雙向與這個兒童多動癥共病，這都是難治的，因為很多在治療上比較沖突，比如說雙向共病，強迫非常常見的。 那我們這種情況下，如果強迫比較嚴重，那我們一般怎么治？在心鏡穩(wěn)定劑充分治療劑量的前提下，比如說我們用碳酸鋰就一定要至少用到900，如果我們用德巴金至少用到1750，或者至少用到1500，我們用丙戊酸鎂也得用到這個量，假如用拉莫三七，我們都到用到200到300之間，就是指成人，我們用到這個足夠的劑量的時候，我們優(yōu)先考慮使用二代的抗精神病藥物，比如說第一個就是。 阿里哌唑，第二個就是奎肉平，第三個我們在考慮其他藥物，比如說呃，盧拉西酮，利培酮啊這些藥物，但是有一些強迫確實非常嚴重，非常的痛苦，我們能不能用抗抑郁藥來治療強迫，答案是可以的，比如說我們在心進穩(wěn)定劑使用充分的情況下。 我們可以合并風沙明，我們可以合并舍曲林，我們可以合并氟西丁，這三個藥選2023年10月10日
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 注：下文是一位焦慮癥、強迫癥患者所分享的內容。她是一位高才生，典型的理科思維，被理智與情感、感受與直覺的失衡所折磨，曾經用過抗抑郁藥物和抗焦慮藥物治療，但效果不好。經過整合的正念禪療，她已經停藥數(shù)年了，碩士畢業(yè)，目前在上海當老師。她還分享了物理學知識給我用于心理障礙的療愈?，F(xiàn)把其經驗分享給焦慮癥、強迫癥、抑郁癥等心理疾病患者，希望對大家有所啟發(fā)。同時也對該女士的分享表示感謝。01認識包醫(yī)生有十年多了，印象中是2011年，由于各種原因，我的焦慮癥復發(fā)了。我雖然年齡不大，但高中時代已經診斷說焦慮癥了，追本溯源可能更早，我小學時住過一次院，兒科病房里一個有心臟病，一個再生障礙性貧血。據(jù)說耳朵都聾了一只后來轉去上海了，而我找不出病因的長時間持續(xù)性高燒導致人很難受，那可能是我印象中第一次很強烈地感覺到了生病和死亡。后來初中時發(fā)生過輸液過程中出現(xiàn)過敏性休克，進了搶救室，那種突然間的呼吸很困難，窒息感，臉瞬間發(fā)青（旁人說的），腦袋手腳突然麻木的感覺印象很深刻。所謂一朝被蛇咬，十年怕井繩，這兩件事情其實就是為我以后的焦慮核心——怕死埋下了伏筆。02我自己對藥物的忍耐性也比較差，當時是本著怎樣才能不吃藥又能治根的想法找了包醫(yī)生。當時，我的內心是處于崩潰的邊緣的，為什么又復發(fā)了，我才多大呀，為什么就不能跟大多同齡人一樣健健康康的，開開心心的，我的腦子里為什么老是焦慮，還有不斷涌現(xiàn)的控制不住的災難性想法，什么臨終圖像，絕癥呀，誠惶誠恐，伴隨著比較明顯的軀體化癥狀，胸悶，失眠等等。我不能接受以后的日子都要與藥物相伴，這藥還會引發(fā)我心動過速很難受，吃藥的日子好像也沒有特別輕松。當然，為了緩解焦慮癥狀，藥有時是必須的。03都說神經癥像感冒，增強自己的免疫力是關鍵。反思下來，自己這么多年來跟神經癥的相處和反抗也是蠻精彩的，雖然外面看起來這人好像也平平穩(wěn)穩(wěn)的，沒什么大風大浪或者休學之類的記錄，考的怎么也是211大學，研究生畢業(yè)，也在上海找了份還算說得過去的工作，背后是暗流涌動，還有包醫(yī)生的幫助。我沒覺得自己在生活中很好地踐行了包醫(yī)生強調的正念生活。一些正念練習我也沒有形成習慣，觀呼吸，觀念頭這些成了一些下意識的習慣可能有，特別是感受到巨大的焦慮來臨時。我很認同包醫(yī)生書中的這么一個理念，那就是：焦慮、強迫其實就是我的一部分，不可能消滅，能比較和平地共處就行了。它們每次來感覺還是照樣很不好，處理起來還是挺累的。但可能在一次次的交鋒和正念觀照中，自己越來越明白老朋友了，我有經驗也有一定的信心。04包醫(yī)生在《過禪意人生：存在主義治療師眼中的幸?！愤@本書中強調了存在主義視角下心理問題的四個根源：死亡、自由、孤獨、和無意義。人皆無法避免這四個命題引發(fā)的焦慮，對這些焦慮的不當防御，就導致了各種心理問題。我也看過一些其它書籍，對于存在主義是比較認可的。像我這種情況是十幾歲時就開始有對死亡的過分恐懼，而且這種恐懼是深深地刻在骨子里的，怕自己英年早逝，怕自己得絕癥，新聞中什么不好的事情都把自己代入成當事人，什么地震呀、海嘯呀，等等。舉個例子，我生活中不敢坐飛機，看到飛機飛得低些，我腦子還會有它會不會要掉下來把我砸死吧。我還是想擺脫這些想法的，別人應該沒有我這么奇葩吧。后來一邊看包醫(yī)生的門診，一邊閱讀包醫(yī)生的著作，我認識到不要去對抗，現(xiàn)在看到飛機很低或者聽到聲音很大其實有時候也是有想法的，但想法只是想法而已，不去關注也就像流水一樣過去了。05說說我自己認為的核心癥狀——特別怕死吧。我覺得我整個青春好像就圍著這個主題轉，怎么解決這個困擾好像就是最重要的事情。我記得很清楚2015年的暑假，包醫(yī)生推薦了我閱讀《與自己和解：用禪的智慧治療神經癥》，我像抓著最后的救命稻草一樣，我還對書中內容進行摘抄，這本書和筆記本還帶到學校，放在枕頭旁。不可否認，一個二十歲的大學生當時看書是功利的，書中是不是藏著我的核心問題的答案，理解也是不深刻的。我還是感覺到了核心的害怕不能解決，一方面興趣使然，當然還有理想；另一方面確實就是想著最現(xiàn)代的科學是不是能幫助解決核心問題，信仰啥的我覺得不靠譜，又不是科學，萬一是不存在或者假的呢。理論物理是科學的最前沿，學習廣義相對論和量子場論的時候，特別是量子場論，我的世界觀有一定的重塑，當時也挺興奮。世界的本質就是場，場是一直都存在的，粒子是場的激發(fā)態(tài)。人是粒子組成的，人死了場還是在的。我讀過著名物理學家薛定諤的《生命是什么》，由于熱力學第二定律，任何封閉的系統(tǒng)的熵總是增加的。生命通過進食等途徑和外界相互作用獲得負熵，從而保持有序，人死亡其實就是因為走向了不可恢復的無序。這些現(xiàn)代科學的世界觀、生命觀在一定的程度上對緩解怕死有所幫助。06我想過我怕死到底怕的是死亡的什么呢？總結起來大概是兩點，一點怕臨終前的痛苦，一點是死了沒有意識了，真的什么都不知道了。我個人對于什么都不知道了是有比較強的恐懼的。我想知道為什么我想知道這是為什么，費曼的這句話確實說到我心里去了。我現(xiàn)在也依然很怕死，也就稍微好了點，這可能不是我一個人的問題，大多人都會有。正如包醫(yī)生在書中反復強調，多關注當下，體會當下的寧靜和平和，這種感覺確實很好。我也發(fā)現(xiàn)人隨著年紀越來越大，想法感悟也會有變化，我是一點點體會到“無?！笨赡芫褪巧某B(tài)，生命本身就是一場冒險。當然，最核心最棘手的問題——怕死衍生出的別的焦慮、強迫，在我身上也有。我個人是非常認同正念療法和森田療法的，也是覺得自己實踐得還可以的。其中的順其自然、忍受痛苦、為所當為，簡直成了我生活的座右銘。早在2012年的時候，包醫(yī)生第一次給我介紹森田療法的理念時我眼前一亮，刷新了我的認知：不要等什么癥狀都沒了才行動，帶著癥狀該干什么就干什么。07到目前為止，我已經有七八年沒有吃藥了。出現(xiàn)焦慮和恐懼情緒的時候，比如第二天要干什么干什么，之前做做心理建設，寫寫森田療法的十二字方針和包醫(yī)生在《做自己的旁觀者》這本書中所提出的接納、停頓、專注、旁觀等正念技術。我覺得包醫(yī)生所創(chuàng)導的正念禪療對我這種悟性的人是有現(xiàn)實的可操作意義的，具備可操作性和可推廣這兩項屬性。包醫(yī)生認為我患的是強迫癥。因為，我的腦子里是有各種小人在嘰嘰喳喳。不過，有一點是肯定的，不管是焦慮還是強迫，通過觀呼吸、觀念頭、觀情緒等正念練習，都能得到良好的緩解。我現(xiàn)在有時候自動好像有一個人跳出來了，從上帝視角進行觀照：哦一個小人在焦慮了，一個又社恐了，一個又開始怎么怎么了，就這么看著……在這種自動化操作中是有一種寧靜和平和的，有時還挺好玩還覺得挺好笑。這使我想起了包醫(yī)生在《與自己和解：用禪的智慧治療神經癥》這本書中寫過的一個主題——有一個不忙的。當我們頭腦中這個“不忙的”出來主持大局時，那么頭腦中出現(xiàn)的抑郁情緒、焦慮情緒、恐懼情緒和強迫念頭，它們的戰(zhàn)斗就會平息下來。總之，經歷了正念禪療之后，盡管我的正念生活和禪意人生模式沒有完全形成，但我至少擺脫了藥物治療，痛并快樂地生活著?！竞笥洝浚涸搹娖劝Y患者在正念訓練過程中所體驗到的“上帝視角”在心理治療中被稱為“觀察性自我”，是自我中那個能夠不加評判地、慈悲地觀照“建構性自我”以及持續(xù)不斷的念頭和感受的部分。佛學中稱其為“無我”。正念禪療的經驗告訴我們，無論是抑郁癥、焦慮癥、強迫癥等普通心理障礙患者，還是精神分裂癥、雙相障礙等重性精神疾病患者，如果在治療過程中培育出了能夠往后退一步、進而觀察自己內在世界的日常戲劇的能力，那么他的治療拐點就出現(xiàn)了。2023年10月06日1051
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 的問題，我們再回答兩個問題要結束了，雙向和強迫共并是阿里派唑碳酸鋰和蘭氏。其實這個問題我想也有代表性，肯定您也問過我，因為這樣的問題我咨詢了好幾個，其實雙向共病是我們臨床的也是頭痛的問題，雙向共病，強迫和雙向共病。 神經性進食障礙，這都是我們臨床治療的兩個難點，不太好治，因為強迫一定要大量的用高劑量的抗抑郁藥。 病史障礙也要用高劑量的抗抑郁藥，那這個是雙向共病，強迫的時候治療出來，我們就投鼠忌器，你比如說我用藍氏，我用到了六片，這孩子轉造了。 我用到了兩片強迫緩解不了，所以非常痛苦啊，很多人很難，那我們怎么辦？能不能把它用到高位劑量可以的，但是呢，碳酸鋰一定要高劑量，比如說900毫克阿里哌唑一定用到五到7.5毫克，同時我們藍士可以用到200到300毫克，這個時候才行，而且建好就是一旦好了一個月以上，第一個就把藍氏減下來，但是它不能減的快，有的一減馬上又出現(xiàn)強迫，所以我們有時候就都是在高位劑量的用藥，這是我們臨床的難點。當然還有一些雙向共病強迫，我們還建議做腎休克啊，同時做深部金顱的刺刺激，或者是C塔波頻發(fā)的那種金融刺刺激，可能效果比單純的吃藥效果要好一些。 呃。2023年09月21日118
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 其他的一些問題。 好，我們來看看這個朋友說魯拉西酮合并氟氟沙明治療強迫癥效果如何，理論上講二代抗精神病藥物與抗強迫藥物，像氟氟沙明治療都是常用的治療的啊，這個手段包括利培酮，包括喹硫平，包括羅拉西酮都是可以的，但是我們目前發(fā)現(xiàn)臨床上二代抗地生病藥物合并抗抑郁藥治療，哪個藥更好呢？有專門的一個這個薈萃分析，就是氟布沙明與阿里派唑。 的。 合并史療使用治療強迫癥的療效是最好的，優(yōu)于其他的抗精神病藥物，合并伯沙明，包括阿里哌唑，合并妥西丁啊，效果都是優(yōu)于其他抗精神必要，也就是發(fā)現(xiàn)阿里哌唑是叫第三類抗精神病要物，它是第三代啊，這是俗稱啊，教科書里沒有把它歸為二代，就是它的藥理中是獨特的啊，它不同的劑量啊，治療焦慮，治療低動力，治療躁狂，治療精神病情癥狀，它是不一樣的，所以阿里派多是一個非常奇特的藥，這就是我們?yōu)槭裁丛敢庥谩? 它是排除合并，合并復沙明往往用到2.5到十毫克之間就夠了，就增效度還是不錯的。 嗯。2023年09月21日110
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鄭會蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 俗話說“是藥三分毒”，任何藥物在有正作用的同時，也有副作用。在疾病的治療過程中我們要盡量讓藥物方案正作用最大化，副作用最小化。在強迫、焦慮及抑郁癥的藥物治療中，最可能出現(xiàn)副作用的是治療初期，其次是在治療中期藥物處于較高劑量時。通常在治療初期藥物的副作用最為明顯。因為身體剛接觸藥物，會比較超敏，但由于初期用藥量也只是較低的起始劑量，大腦和身體相對容易適應，一般兩周左右身體會逐步適應，不良反應會逐漸減少。另外，在藥物到達較高的治療劑量時，也可能出現(xiàn)藥物的副作用，這時除了使用對抗副作用的藥物外，也可以利用不同癥狀和藥物的特點，讓藥物的副作用成為我們個體的正作用。比如抗強迫、抑郁的藥物如果有明顯鎮(zhèn)靜、困倦的副反應，我們就不要白天服用，盡量放在晚上服用。如果我們同時有睡眠差的癥狀，就更適合這類既有改善情緒，又有鎮(zhèn)靜安眠作用的藥物，比如氟伏沙明、喹硫平、曲唑酮等。如果我們胃口較差，就讓醫(yī)生選用在抗強迫、焦慮同時也有促進食欲作用的藥物，這樣藥物本身促進食欲、增加體重的副反應也就成為我們的正作用，比如帕羅西汀、奧氮平、喹硫平等。如果我們不希望有體重的變化，那么就選用可能會有抑制食欲反應的藥物，這種抑制食欲的副反應通常只出現(xiàn)在治療初期，如文拉法辛、度洛西汀、氟西汀等。如果我們平常就容易腹瀉，那么藥物便秘的副反應對我們來說就沒那么可怕，相反如果平時就容易便秘，那就要提前告知醫(yī)生，盡量不選用便秘副反應明顯的藥物。另外，藥物的副反應都是暫時的，可逆的。隨著系統(tǒng)正規(guī)治療的進行，病情持續(xù)好轉后，我們會逐漸減量以及停藥，藥物的副反應都會隨著時間完全消除。2023年08月19日447
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鄭會蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 強迫或焦慮抑郁緩解后的維持治療，既往的觀點認為維持用藥時間越長越好，以減少復發(fā)。但目前的研究也認為：“復發(fā)只是一個潛在的危害，需要與藥物可能造成的其他危害一起權衡。我們應該努力確保每個患者服用盡可能低的劑量，在某些情況下可能為零。”我個人也希望大家在臨床痊愈后都有機會結束藥物治療。有證據(jù)表明，停藥的時機通?？稍诳挂钟艚箲]治療至少六個月，抗強迫治療至少一年。停藥的前提是在此階段內治療有效，癥狀已穩(wěn)定緩解，對工作或學習無明顯影響。對于治療顯效不明顯或難治性病人，需根據(jù)病情進一步評估停藥時機。在停藥期間，漸減漸停是我們最需要注意的事項，是成功停藥的更好保證。對停藥表現(xiàn)的系統(tǒng)綜述研究發(fā)現(xiàn)，約50%的人會出現(xiàn)類似既往發(fā)作的、使人不舒服的癥狀，稱之為撤藥反應。而逐漸減少藥物，可最大限度的降低撤藥癥狀或復發(fā)的風險。國外一些臨床實踐指南建議在至少4周到6個月內逐漸減少至停用藥物。如果能做到不驟停或漏服，維持緩慢減停的方案，減藥時的撤藥反應會很輕微，可能有1-2周輕微的情緒、睡眠波動或既往癥狀出現(xiàn)，一般兩周后戒斷癥狀完全消失。如果持續(xù)存在，要考慮是否病情復發(fā)，或目前病情還不適合完全停藥，而不僅是撤藥反應。如果自身無法判斷，建議請?？漆t(yī)生評估指導。2023年08月19日435
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 一位強迫癥患者（學生）在父親的陪伴下第三次來到我的診室，他在離開診室時說了一句話：“我錯過了一年的時間?！边@句話當時對我觸動很大，或許對其它強迫癥、焦慮癥、抑郁癥等心理疾病患者及家屬、精神心理科醫(yī)生都具有參考的價值。該學生目前是高二。高一的時候因為反復思考而煩惱，當時跟父母說想去看心理醫(yī)生，父母沒在意。幾個月后，該學生的癥狀變得嚴重起來，學習成績開始下降，父母這才開始感覺到不對勁。于是，他們開始帶孩子去看心理科醫(yī)生，開始藥物治療。由于剛開始時服藥有些不舒服，家長覺得醫(yī)生開的藥物有問題，于是帶去省城換醫(yī)生就診。就這樣，他們頻繁換醫(yī)生，曾經在2個月內看了4個心理衛(wèi)生科醫(yī)生。孩子的癥狀有所改善，但強迫癥狀依然存在，學習處于下游。2個月前，該父子在本院一位同事的陪同下來到我的診室，我了解病史后告訴他們，治療效果不滿意的原因有二：1、是藥物治療劑量不足，先把舍曲林加到每天3片；2、需要學習一些管理情緒和強迫念頭的方法。盡管擔心副作用，但他們還是同意把藥物加量，也愿意學習正念禪療。3周后復診時，該學生反映癥狀有所改善，但強迫思維還是會出現(xiàn)。我讓其把舍曲林加到每天4片。這時，父親明確表示對藥物副反應的擔心，在我的堅持下，孩子是同意了，而且愿意繼續(xù)正念訓練。再過3周后復診時，孩子表示：基本不受強迫念頭的干擾了。臨近治療結束時，孩子說了一句：“我錯過了一年的時間。如果當時就找您就診，不是病急亂投醫(yī)，或許我的成績不會下降那么多?！蔽乙彩巧畋砀袊@：1、百姓們對心理疾病的認識往往停留在比較低的層面；2、對如何看心理科醫(yī)生更是搞不明白；3、對于醫(yī)生來說，如果決定用藥治療，那么必須堅守足量、足程的原則；4、心理治療對強迫癥、焦慮癥、抑郁癥等心理疾病的治療是不可忽視的?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》2023年08月15日707
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 在公共場所要失控大喊和強迫性意向怎樣治療？⒈在公共場所要失控大喊：在公共場合要失控大喊，性質上是急性焦慮，是由于腦過度警醒，導致煩躁地要喊出來，病人生怕真喊出來而丟人，會竭力忍住，通常是能忍住的，病人自覺是付出了巨大的努力才忍住的。⒉強迫性意向：是指在特定場合下，沖動性想做自己最怕做的事情，例如在公開場合下脫光衣服，在公開場合下強奸，性質上是強迫癥。反正是什么最不能做的，最害怕做的，此時就冒出要做的沖動，病人生怕做出來引起嚴重后果，而竭力忍住，通常是能忍住的，但病人自覺是付出了巨大的努力才忍住的。⒊在公共場所要失控大喊與強迫性意向的鑒別：在公共場所要失控大喊是符合病人自我主見感性的本意的，因為煩躁地想大喊，強迫性意向的沖動并不符合病人自我主見感性的本意的，雖然這個念頭來自病人自己，但不是病人想要的，，相反，是病人最不想要的。⒋治療：公共場所要失控大喊，可臨時用阿普唑侖0.4mg、勞拉西泮1mg、氯硝西泮1mg迅速（20～30分鐘）控制??；而強迫性意向，即使臨時用氯硝西泮1mg，也控制不全，而用阿普唑侖和勞拉西泮的效果更差，平時用氟伏沙明100～150mg/d或帕羅西汀20mg/早，2周后可能有效。還不敢說效果一定好2023年08月11日359
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 有一個回答了問題。 好一個孩子啊，問到說一個男孩15歲，強迫癥，使用蛇取靈，吃了三粒后發(fā)脾氣，減為兩粒，現(xiàn)在主要是思維遲緩，行動受限，說話也啊不行，無法正常溝通怎么辦？首先我們要。 把病史共清楚，假如只是一個強迫癥，明確診斷了就是強迫癥，沒有任何問題，我們可能使用蛇取靈三粒，我們就不應該減為兩粒，因為如果行動遲緩，低動力的癥狀，那我們是不是要弄到三粒更好？ 那如果強迫癥狀沒有了，我們只是一個低動力癥狀，我們能不能合并用藥，比如說合并安非他酮，或者杜羅西丁，或者馬拉法星都是可以的，但是有一點要澄清，發(fā)脾氣這是一個啊，一個點，他為什么發(fā)脾氣，他是單純的心煩發(fā)脾氣還是積惹發(fā)脾氣，是轉躁了呢，還是只是一個焦慮，我想弄清楚以后，我們再來調藥可能更好一些。 好，我們還另一個問題說啊。2023年07月29日192
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 舍曲林（左洛復）是為數(shù)不多的可以在青少年中使用的抗抑郁藥物。在使用過程中仍然需要規(guī)范用藥。1，權衡風險和受益，對治療引起的副作用和治療獲得的療效進行對比，對抑郁癥不治療的風險和治療所帶來的副作用進行對比。當受益大于風險時使用。2，治療過程中定期記錄治療情況。3，治療最初幾周內安排定期地復診。4，警惕可能存在的雙相障礙和用藥后的自殺觀念。用藥過程中要叮囑家長這兩個風險，讓家長密切觀察孩子。5，舍曲林在兒童和青少年中的適應癥只有強迫癥，而不是作為抑郁癥的治療用藥，在6至17歲的年齡段，不允許用于抑郁癥的治療。6，對6到12歲孩子，最開始的劑量為25Mg7，對13歲以上的孩子，用藥按照成人藥量。8，目前對舍曲林長期用藥效果，特別是對身體生長方面的研究還沒有確切數(shù)據(jù)。Koduck2023年07月04日2157
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