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2022年07月11日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.強直性脊柱炎，是一種免疫系統(tǒng)疾病，主要侵犯人體中軸關節(jié)，從骶髂關節(jié)開始，向腰椎、胸椎、頸椎上行性發(fā)展引起疼痛，后期導致脊柱呈“竹節(jié)樣”改變的骨僵硬性疾病，疼痛伴隨脊柱甚至四肢關節(jié)不能活動，嚴重影響日常生活，有些可引起心、肺、腸、眼等臟器疾患。2.典型癥狀：臀部或腹股溝、骶髂關節(jié)痛，甚至背痛，酸脹，感覺關節(jié)或脊柱僵硬，晚期駝背。3.不典型癥狀：四肢關節(jié)晨僵，后背夜間隱痛，翻身困難或夜間痛醒，下床活動后才能重新入睡，眼干澀瘙癢、紅眼、流淚，胸悶時有大口氣喘，足跟紅腫疼痛，淀粉沉積性腸炎腹痛等。4.強直性脊柱炎的發(fā)病率其實不低，略同于類風濕性關節(jié)炎，在我國約有500多萬人患有此病，并在以每年十萬人的速度遞增，不少明星（如周杰倫）也有強直性脊柱炎。5.但由于它早期癥狀不典型，很容易被誤診為類風濕性關節(jié)炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、腰椎骨質(zhì)增生癥等疾病，從而影響診治。2022年07月11日573
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張昊主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院 脊柱外科 強直性脊柱炎這種疾病很多人可能是第一次聽說，這是一種什么樣的疾??？是不是得了以后脊柱會變得僵硬、強直？下面就讓我們一起來了解一下強直性脊柱炎這個疾病吧。什么是強直性脊柱炎？強直性脊柱炎是一種侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)的慢性炎癥性疾病，以骶髂關節(jié)、脊柱受累為主要特點，也可累及外周關節(jié)或關節(jié)外組織器官，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。為什么會得強直性脊柱炎？強直性脊柱炎的病因目前還不清楚。目前認為和遺傳、感染、免疫等因素有關。尤其是一個叫HLA-B27的基因和強直性脊柱炎高度相關。幾乎90%的強直性脊椎炎患者，HLA-B27基因是陽性的（但不是全部，也就是說，HLA-B27基因陰性并不代表一定不會得強直性脊柱炎）。直性脊柱炎有哪些表現(xiàn)？腰背痛：這是強直性脊柱炎最早出現(xiàn)的癥狀，這種疼痛也比較有特點：一般是晚上或者休息的時候痛，早上起來感覺脊柱僵硬，適當活動后可略緩解。疼痛癥狀可逐漸向上發(fā)展至胸背及頸部?；颊叱Ｒ攒|干及髖關節(jié)屈曲方式來緩解疼痛，最終可強直于駝背及髖關節(jié)屈曲位，嚴重者無法平視前方。外周關節(jié)炎：常出現(xiàn)膝關節(jié)、髖關節(jié)、踝關節(jié)和肩關節(jié)疼痛，也會出現(xiàn)肘關節(jié)、手和足小關節(jié)疼痛。這種疼痛常表現(xiàn)為單個關節(jié)、非對稱性疼痛。關節(jié)以外的癥狀：眼部癥狀較為多見，如前葡萄膜炎（眼睛紅、痛，畏光流淚、視物模糊），還能累及耳部導致中耳炎、累及心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等多個部位。診斷強直性脊柱炎需要做哪些檢查？比較關鍵的兩個檢查是HLA-B27基因篩查以及骶髂關節(jié)X片/CT。當懷疑強直性脊柱炎時，需要拍骨盆平片和脊柱正側位，必要時行骶髂關節(jié)CT或MRI平掃，明確骶髂關節(jié)炎。同時，需要抽血化驗查HLA-B27（強直性脊柱炎相對特異性的檢驗指標）、血沉和C反應蛋白（明確是否為活動期）及血常規(guī)（?？衫^發(fā)貧血）。強直性脊柱炎如何治療？主要分為藥物治療和非藥物治療，以藥物治療為主。藥物主要包括這幾種：非甾體抗炎藥：如塞來昔布、雙氯芬酸等生物制劑：如抗腫瘤壞死因子α拮抗劑，常在非甾體抗炎藥治療無效后使用；需要注意的是，使用生物制劑前應進行肺結核、乙肝等的篩查；抗風濕藥物：代表藥物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺等，要注意的是，有些藥物如甲氨蝶呤、沙利度胺是致畸的，備孕期禁用。對于病情比較嚴重的患者，比如髖關節(jié)間隙明顯狹窄，股骨頭壞死以及脊柱彎曲畸形明顯影響生活質(zhì)量時，可以采取手術治療。強直性脊柱炎患者能運動嗎？適當?shù)倪\動可以防止脊柱畸形，維持骨密度和強度，防止骨質(zhì)疏松，但一定要注意量力而行。最好是去醫(yī)院做個系統(tǒng)檢查、評估一下。頸椎、胸椎、腰椎加起來，如果只有個別1-2節(jié)融合了，那么還好；但如果大段脊柱都長在一起了，就盡量不要選擇沖撞性強、容易受傷的運動了。疾病的晚期一定要避免劇烈運動或外傷，因為強直性脊柱炎常伴隨骨質(zhì)疏松，這類患者的骨質(zhì)非常的脆，有時輕度外傷就可以導致骨折。強直性脊柱炎預后怎么樣？強直性脊柱炎目前無法根治，而且會不斷進展。但是好消息是，強直性脊柱炎的進展比較緩慢，長期規(guī)律服藥可以延緩疾病進程，緩解癥狀，強直性脊柱炎一般不會影響壽命，一些癥狀較輕的患者可以長期處于穩(wěn)定狀態(tài)。強直性脊柱炎患者生活中有哪些注意事項？避免從事彎腰屈背或搬運重物等工作，不要坐沙發(fā)、躺椅或過低過軟的椅子，宜用直背硬椅。休息時，仰臥或俯臥于硬板床上，盡量避免側臥（特別是屈腿側臥位）。保持正確姿勢，在日常生活（如行走、坐、站立時）中均要挺胸收腹，盡量防止脊柱彎曲。鍛煉要適度，以有氧運動如散步為主，切忌運動過度。2022年07月09日750
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樂健醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風濕免疫科 樂醫(yī)生在出門診時，經(jīng)常會聽到來自風濕病友們的感嘆：原來這個病也是來風濕科就診的。確實，基本上每位風濕病友都要去其他科輾轉(zhuǎn)幾次之后才知道原來自己這個情況是需要去風濕科就診。很多時候自己也經(jīng)常在想，如果風濕病友們能夠在早些時候來到風濕科就診，這應該會對他的整個生活有很大的改變。那到底哪些病是需要去風濕科就診的呢？在此樂醫(yī)生總結了常見的風濕病有哪些，如果出現(xiàn)以下風濕病的表現(xiàn)時，建議及早去風濕免疫科就診，以免延誤治療時機。下面就跟病友們科普一下常見的風濕病有哪些。疾病小科普：痛風是什么？痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積在關節(jié)所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬于代謝性風濕病范疇。典型痛風發(fā)作常于夜間出現(xiàn)，起病急驟，疼痛進行性加劇，12小時左右達高峰。疼痛發(fā)作時呈撕裂樣、刀割樣，難以忍受，故又名“白虎歷節(jié)”——就像一只大白虎在咬你的關節(jié)，疼痛的程度可想而知。病情進展可導致痛風石形成，造成關節(jié)骨質(zhì)的破壞、關節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)性退行性變，甚至還可導致腎功能、心血管等損害。因此，痛風應該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復查，以防痛風石的形成，減少對臟器功能的損害。痛風相關癥狀表現(xiàn)疾病小科普：類風濕關節(jié)炎是什么？類風濕關節(jié)炎是一種常見的慢性進展性風濕免疫病，可發(fā)生于任何年齡，以四肢對稱性多關節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)，滑膜炎為其病理基礎。類風濕關節(jié)炎臨床表現(xiàn)主要有四肢多關節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、及變形、活動受限等，以上肢小關節(jié)受累最為常見，病情進展可導致軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞而逐漸出現(xiàn)四肢關節(jié)變形、活動受限，嚴重時可以完全喪失自理能力，部分患者可繼發(fā)骨質(zhì)疏松、肺間質(zhì)纖維化、心血管疾病等并發(fā)癥。類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)結構破壞一旦發(fā)生基本不可逆，如不及時治療，3年致殘率可高達70%。因此，類風濕關節(jié)炎應該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復查，以防出現(xiàn)關節(jié)變形而導致殘疾。類風濕關節(jié)炎相關癥狀表現(xiàn)疾病小科普：系統(tǒng)性紅斑狼瘡是什么？系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結締組織病，其病因復雜，發(fā)病機制目前尚不明確，中國患病率高于西方國家，與遺傳、性激素、環(huán)境（如病毒與細菌感染）等多種因素有關。系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)多樣，其中以鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑最具特征性，因為紅斑形狀像“狼咬過的傷口”，故稱為狼瘡。除皮膚外，該疾病活動時可出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器受累，對全身多系統(tǒng)器官造成損傷，而將前綴稱“系統(tǒng)性”。該病的發(fā)病機理主要是由于免疫復合物形成。病情呈反復發(fā)作與緩解交替過程。本病徹底治愈不易，但通過正規(guī)治療，大部分患者可以較好控制病情。紅斑狼瘡皮膚表現(xiàn)疾病小科普：強直性脊柱炎是什么?強直性脊柱炎是一種慢性炎癥性免疫疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)炎、脊柱。強直性脊柱炎病情進展表現(xiàn)為：炎癥不斷侵犯和攻擊關節(jié)附著處肌腱或者韌帶等軟組織，和逐漸形成病理性新骨，從而引起椎體融合（X光片可顯示“竹節(jié)樣改變”），關節(jié)活動受限。強直性脊柱炎的常見癥狀表現(xiàn)主要有以下幾點：1、腰部晨僵；2、晨起或久坐常有腰背部或臀部疼痛，活動后可減緩；3、翻身困難，半夜痛醒；4、交替性足跟痛。另外，部分患者會出現(xiàn)關節(jié)外癥狀，如雙眼充血伴疼痛、畏光流淚、反復腹瀉或皮疹等。隨著病情發(fā)展最終會導致脊柱或髖關節(jié)畸形，在X線照片中“強直”的脊柱顯示如竹節(jié)樣改變，病人甚至生活都無法自理，到了晚期即使做手術也不能完全改善?？墒侨绻缙诎l(fā)現(xiàn)、早期干預，情形會大為不同。生物制劑的研制為強直性脊柱炎的治療帶來新的曙光。疾病小科普：骨關節(jié)炎是什么？骨關節(jié)炎為一種退行性病變，是由于年齡增長、肥胖、關節(jié)勞損、創(chuàng)傷等諸多因素引起的以關節(jié)軟骨退化、關節(jié)骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)病，又稱退行性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎等。骨關節(jié)炎初期主要表現(xiàn)為活動時的關節(jié)疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，隨著疾病的進展，可出現(xiàn)持續(xù)的疼痛，甚至會導致關節(jié)畸形、影響關節(jié)功能，嚴重時可致殘。預防是最好的治療，我們平時要注重關節(jié)的防護，避免關節(jié)過度勞損，控制體重，盡可能減少OA的發(fā)生風險。另外我們也要提高對OA的認識，一旦出現(xiàn)疑似癥狀，及早就診，規(guī)范治療，最大限度地延緩疾病的進展、保護關節(jié)功能。疾病小科普：白塞病是什么？白塞病是一種血管炎，如果每年有3次以上口腔潰瘍，伴有陰部潰瘍、眼睛及皮膚問題、關節(jié)疼痛等情況，需要警惕白塞病，建議到風濕免疫科就診。雖然目前白塞病還是一種不可根治的疾病，但規(guī)范的抗炎和免疫治療常常可達到緩解病情的效果。疾病小科普：皮肌炎是什么？皮肌炎也屬風濕病，任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉等最為常見?？砂橛谢虿话橛卸喾N皮膚損害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。當出現(xiàn)四肢無力，不規(guī)則發(fā)熱，關節(jié)痛，倦急和乏力，抬臂、頭部運動或下蹲后站起困難，聲音嘶啞和吞咽困難，面部特別上眼瞼紫紫紅色皮疹，四肢肘膝尤其掌指關節(jié)和指間關節(jié)伸面出現(xiàn)紫紅色丘疹等癥狀建議到正規(guī)醫(yī)院風濕科就診。皮肌炎相關Gottron征皮肌炎相關披肩征疾病小科普：系統(tǒng)性硬化癥是什么？系統(tǒng)性硬化癥曾稱硬皮病，是一種原因不明的全身性結締組織病，臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征?？衫奂捌つw、心、肺、腎和消化道等內(nèi)臟器官。常有雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為遇冷或情緒緊張雙側手指或足趾指端變紫，發(fā)白或發(fā)紺。皮膚增厚變硬如皮革，緊貼于皮下組織，不能提起，呈蠟樣光澤。關節(jié)疼痛僵硬，吞咽食物后有發(fā)噎感，以及飽餐后隨即躺下的“燒心”感、夜間胸骨后痛，氣促、胸悶、心絞痛及心律失常，嚴重者可致左心或全心衰竭。系統(tǒng)性硬化癥自然病程變化很大，很多病人的手指呈進行性硬化，屈曲攣縮而致殘，幾乎所有病人最終均有內(nèi)臟受累。發(fā)病初期已有腎臟、心和肺受累表現(xiàn)者，提示預后不佳。肺動脈高壓和腸吸收不良為局限性硬皮病患者常見的死亡原因。系統(tǒng)性硬化癥相關皮膚硬化及雷諾現(xiàn)象表現(xiàn)疾病小科普：干燥綜合征是什么？干燥綜合征是系統(tǒng)性的自身免疫性疾病，發(fā)病率高于類風濕關節(jié)炎，口干和眼干是疾病最早出現(xiàn)的癥狀，但大多數(shù)人會忽略，以致疾病發(fā)展到終末期才會被發(fā)現(xiàn)。如果您覺得口干，及時補充水分后仍不解渴，甚至還有其它伴隨癥狀，要小心可能是干燥綜合征！雖然這個病最常見的癥狀是口干、眼干，但我們說過，這是自身免疫性疾病，要看風濕免疫科，而不是眼科或者口腔科。干燥綜合征目前雖然沒有有效的根治方法，但早期的對癥治療、阻止病情發(fā)展能夠有效控制病情。疾病小科普：抗磷脂綜合征是什么？抗磷脂綜合征是一種非炎癥性自身免疾病，臨床上表現(xiàn)為反復動脈或靜脈血栓形成、習慣性流產(chǎn)和血小板減少，血清中存在抗磷脂抗體，上述癥狀可以單獨或多個共同存在。多見于年輕人，男女發(fā)病比率為1：9，女性中位發(fā)病年齡為30歲。繼發(fā)性抗磷脂綜合征多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疾病?？沽字C合征患者本身容易合并高凝狀態(tài)，在口服避孕藥、妊娠、手術后、創(chuàng)傷、長期臥床，久坐久站或長時間乘坐飛機或高鐵時血栓風險將進一步增高，可能導致下肢血栓形成、血栓脫落而引發(fā)肺栓塞，嚴重情況下可危及生命。患者需注意規(guī)避風險因素，可采取藥物、適當增加飲水及運動、少食油膩食物等方式進行預防。風濕性疾病可累及皮膚、關節(jié)、肌肉、腎臟、肺臟等重要臟器及器官，病情多呈進行性進展，甚至最終導致多臟器功能衰竭。但若早期診斷、早期治療，大多數(shù)風濕病的預后較佳。因此，出現(xiàn)上面這些情況時，一定要警惕風濕病，及早去風濕免疫科就診，以免延誤治療時機。2022年07月07日3226
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畢大衛(wèi)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 線上診療科 強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂關節(jié)和周圍關節(jié)的慢性進行性炎性疾病。AS的特點為腰、頸、胸段脊柱關節(jié)和韌帶以及骶髂關節(jié)的炎癥和骨化，髖關節(jié)常常受累，其他周圍關節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。病因?qū)W1、遺傳：遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。2、感染：近年來研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關。3、自身免疫：免疫機制參與本病的發(fā)病。4、其他：創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應等亦被疑為發(fā)病因素。病理改變韌帶附著端病變原發(fā)部位是韌帶和關節(jié)囊的附著部，即肌腱端的炎癥，導致韌帶骨贅形成、椎體方形變、椎骨終板破壞、跟腱炎和其他改變。因為肌腱端至少在生長期是代謝活躍部位，是幼年發(fā)生AS的一個重要區(qū)域。?骨骼病變特征病變最初從骶髂關節(jié)逐漸發(fā)展到骨突關節(jié)炎及肋椎關節(jié)炎，脊柱的其他關節(jié)由上而下相繼受累。隨著病變的進展，關節(jié)和關節(jié)附近有較顯著的骨化傾向。強直性脊柱炎（Ⅰ級）圖注：椎體方形，骨質(zhì)疏松，椎小關節(jié)間隙消失，強直，椎旁韌帶（前后縱及棘間韌帶）骨化，呈典型“竹節(jié)樣”改變。雙側骶髂關節(jié)骨性強直，髂腰韌帶骨化。圖注：腰椎曲度變直，骨質(zhì)疏松，椎體呈方形，T11，12椎體后緣扇形凹陷（箭頭），相應椎管前后徑增寬。強直性脊柱炎（Ⅱ級）圖注：（A）CT示雙側骶髂關節(jié)模糊，骨侵蝕破壞，右側明顯，關節(jié)間隙無改變；（B）CT示雙側髖關節(jié)間隙變窄，關節(jié)骨面質(zhì)破壞呈鋸齒狀，以髖臼明顯。強直性脊柱炎（Ⅲ級）圖注：雙側骶髂關節(jié)，骨質(zhì)破壞，髂骨側軟骨下致密硬化伴囊變，關節(jié)間隙狹窄。圖注：CT示雙側骶髂關節(jié)面對稱性骨質(zhì)侵蝕破壞，粗糙不光滑，關節(jié)面致密硬化。強直性脊柱炎（Ⅳ級）圖注：雙側骶髂關節(jié)骨質(zhì)破壞，關節(jié)間隙消失，骨性強直。雙側髖關節(jié)面侵蝕，輪廓粗糙不光滑，以髖臼明顯，骨盆疏松。圖注：CT示雙側骶髂關節(jié)破壞，多發(fā)小囊變，關節(jié)間隙消失，骨性強直，骨質(zhì)疏松。心臟病變特征侵犯主動脈瓣，使主動脈前膜增厚，因纖維化而縮短，但不融合，主動瓣環(huán)擴大，有時纖維化可達主動脈基底部下方。肺部病變特征肺組織斑片狀炎癥伴圓細胞和成纖維細胞浸潤，進而發(fā)展至肺泡間纖維化伴玻璃樣變。3臨床表現(xiàn)AS常見于16～30歲，男性多見，40歲后首次發(fā)病者少見。本病起病隱匿，進展緩慢，全身癥狀較輕。早期常有下背痛和晨起僵硬，活動后減輕，并可伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀。概述開始時疼痛為間歇性，數(shù)月、數(shù)年后發(fā)展為持續(xù)性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部強直，出現(xiàn)駝背畸形。女性患者周圍關節(jié)受侵犯較常見，進展較緩慢，脊柱畸形較輕。關節(jié)病變表現(xiàn)絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。（1）骶髂關節(jié)炎：最先表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎。（2）腰椎病變：表現(xiàn)為下背和腰部活動受限。（3）胸椎病變：表現(xiàn)為背痛、前胸和側胸痛，最后駝背畸形。?（4）頸椎病變：少數(shù)患者首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。（5）周圍關節(jié)病變：約半數(shù)AS患者有短暫的急性周圍關節(jié)炎，約25%的患者有永久性周圍關節(jié)損害。關節(jié)外表現(xiàn)AS可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。（1）心臟病變：以主動脈瓣病變較為常見，少數(shù)發(fā)生主動脈瘤、心包炎和心肌炎。（2）眼部病變：25%的AS患者有結膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。（3）耳部病變：發(fā)生慢性中耳炎概率為正常對照的4倍。（4）肺部病變：后期可并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘、甚至咯血，并可能伴有反復發(fā)作的肺炎或胸膜炎。?（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變：馬尾綜合征，下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙等。（6）腎及前列腺病變：AS極少發(fā)生腎功能損害，但有發(fā)生IgA腎病的報告。（7）淀粉樣變：直腸黏膜淀粉樣蛋白沉積，少見。4診斷標準可疑AS為：（1）年齡＜40歲；（2）持續(xù)3個月以上；（3）腰背部不適隱匿性出現(xiàn)；（4）清晨時僵硬；（5）活動癥狀有所改善；確診AS為：（1）雙側骶髂關節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級，同時至少有上述臨床標準之一者。（2）單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級，或雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ級，并具備臨床標準第1項，或具備臨床標準第2項第3項者。目前常用的AS臨床診斷標準：（1）腰椎在前屈、側彎、后仰三個方向皆受限。（2）腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個月以上。（3）胸部擴張受限，取第4肋間隙水平測量，擴張≤2.5cm。5輔助檢查輔助檢查主要為放射線檢查。骶髂關節(jié)早期X線表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎，病變一般在骶髂關節(jié)的中下部開始，為兩側性。開始多侵犯髂骨側，進而侵犯骶骨側?？梢姲唿c狀或塊狀骨側明顯。繼而可侵犯整個關節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關節(jié)間隙變窄。最后關節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強直。??脊柱早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），由于椎間盤纖維環(huán)附帶部椎骨上角和下的破壞性侵蝕，椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個或多個椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱行韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。血液檢查：HLA-B27陽性。?6鑒別診斷現(xiàn)已確認AS不是類風濕關節(jié)炎的一種特殊類型，兩者有許多不同點可資鑒別。?表1：強直性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎的鑒別要點7治療措施目的：控制炎癥，減輕緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。??原則：早期診斷、早期治療，采取綜合措施進行治療，包括教育患者和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。健康教育（1）本病治療從教育患者和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來的預后，以增強抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。（2）注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應挺胸收腹，睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時；做力所能及的勞動和體育活動；工作時注意姿勢，防止脊柱彎曲畸形等。（3）保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，做醫(yī)療體育鍛煉。（4）了解藥物作用和副作用，學會自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以配合治療，取得更好的效果。體療（1）深呼吸：每天早晨、工作休息時間及睡前均應常規(guī)作深呼吸運動。深呼吸可以維持胸廓最大的活動度，保持良好呼吸功能。（2）頸椎運動：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動，以及頭部旋轉(zhuǎn)運動，以保持頸椎的正?；顒佣?。（3）腰椎運動：每天作腰部運動、前屈、后仰、側彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動度。（4）肢體運動：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴胸運動及游泳等。游泳既有利于四肢運動，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運動。物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。藥物治療治療AS的藥物可分為三類：（1）抑制病情活動，影響病程進展的藥物如柳氮磺胺吡啶（考慮強直性脊柱炎發(fā)病可能與腸源性菌感染有關）。作用：抗炎和緩解病情。副作用：磺胺類藥物過敏者禁用，腹瀉和皮疹。（2）糖皮質(zhì)激素不能阻止強直性脊柱炎的發(fā)展，故不作為常規(guī)用藥。使用指征：病情進展急劇、癥狀嚴重、非甾體抗炎藥無法控制時，采用短時間靜脈途徑激素大劑量沖擊治療。（3）非甾體抗炎藥作用：抗炎、減輕疼痛和僵硬。副作用：胃腸道刺激癥狀。應用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。長期應用非甾體抗炎藥無效者，可用鎮(zhèn)痛藥與肌松藥如噴他佐辛、強痛啶肌舒平。（4）生物制劑作用：起效快、可快速改善病情。應用：腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑（如阿達木單抗等）、B細胞靶向生物制劑等。手術治療嚴重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術，腰椎畸形者可行脊椎截骨術矯正駝背；行頸7胸1截骨術可矯正頸椎嚴重畸形。髖關節(jié)嚴重屈曲畸形，可行全髖關節(jié)轉(zhuǎn)換術或髖關節(jié)成形術，但效果不夠理想，術后易再強直。?2022年06月23日606
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2022年06月19日221
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 6月初，2022年歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）年會線上線下同時召開，來自全世界的風濕科研究人員群英薈萃，討論熱烈。SofiaRamiro博士代表國際脊柱關節(jié)炎協(xié)會（ASAS）/EULAR委員會匯報了2022年中軸型脊柱關節(jié)炎（axSpA）的指南更新。該版指南在2016版指南的基礎上更新修訂，形成5條總體原則、15條具體建議。新版axSpA管理指南的5項總體原則與2016版相同。SofiaRamiro博士指出，在隨后的建議制定中，所有的建議都基于這五條總體原則。2016版指南給出13條建議，新版指南在保留其中8條建議的基礎上，對其中3條進行了編輯術語方面的修改，更新了其余2條，并新增2條建議。建議1：axSpA患者的治療應根據(jù)疾病當前的體征和癥狀（中軸、外周、關節(jié)外表現(xiàn)）以及患者特征（包括共病和心理社會因素）進行個性化治療（證據(jù)水平/推薦等級：5/D）。建議2：axSpA患者的疾病監(jiān)測應包括患者報告結局、臨床發(fā)現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查，所有這些都應使用適當?shù)膬x器，并與臨床表現(xiàn)相結合。監(jiān)測頻率應根據(jù)患者癥狀、嚴重程度和治療情況而定（5/D）。建議3：治療應以預定的治療目標為指導（5/D）。第一階段：在患者明確診斷為axSpA后，均應采取非藥物治療，SofiaRamiro博士指出，非藥物治療是axSpA患者治療的基礎，包括鍛煉、戒煙、物理治療。若患者癥狀明顯，則啟用非甾體抗炎藥（NSAIDs）作為一線藥物治療，并在2-4周后評估療效。建議4：應讓患者了解axSpA的相關知識，鼓勵其定期鍛煉，并戒煙；也可考慮進行物理治療（定期鍛煉：2b/B；戒煙：5/D；物理治療：1a/A）。建議5：伴有疼痛和僵直的患者應使用NSAIDs作為一線藥物治療[2]，可達到最大劑量，但同時應平衡風險與獲益。對NSAIDs應答良好的患者，如需要控制癥狀，最好繼續(xù)使用NSAIDs（1a/A）。建議6：鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚和阿片類藥物，可能會被考慮在常規(guī)推薦藥物治療失敗、存在禁忌證和/或耐受性差的情況下，用于緩解殘余疼痛（5/D）建議7：可考慮在肌肉骨骼炎癥部位（如關節(jié)炎、附著點炎）局部注射糖皮質(zhì)激素進行治療（2/B）。中軸型疾病患者不應長期接受系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療（5/D）。建議8：單純的中軸型疾病患者通常不應使用傳統(tǒng)合成改善病情抗風濕藥（csDMARDs）治療，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤（1a/A）；來氟米特（1b/A）；其他csDMARDs（4/A）；外周關節(jié)炎患者可考慮使用柳氮磺吡啶（1a/A）。第二階段：常規(guī)治療后，仍持續(xù)性高疾病活動度的患者，應進入下一階段的治療，考慮啟用生物類DMARDs（bDMARDs）或靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。建議9（更新）：盡管使用了常規(guī)治療，仍持續(xù)性高疾病活動度的患者，應考慮使用TNF抑制劑、IL-17抑制劑或JAK抑制劑；目前的做法是從TNF-α抑制劑或IL-17抑制劑開始（1a/A）。建議10（新增）：有復發(fā)性葡萄膜炎或活動性IBD病史的患者，應優(yōu)先考慮TNF抑制劑（2b/B）；伴有嚴重銀屑病的患者，應優(yōu)先考慮IL-17抑制劑（1a/B）。建議11（新增）.患者對治療無應答時，應考慮對診斷進行重新評估，并考慮是否存在共?。?/D）。第三階段：在使用bDMARDs或tsDMARDs治療至少12周后，評估病情強直性脊柱炎疾病活動分數(shù)（ASDAS）評分進展＜1.1，并排除診斷錯誤及存在共病的情況。建議12（更新）：一種bDMARDs或tsDMARDs治療失敗后，可以換用另一種bDMARDs（TNF抑制劑或IL-17抑制劑）或JAK抑制劑[3][TNF抑制劑失敗后換用另一種TNF抑制劑（2b/B）、TNF抑制劑失敗后換用IL-17抑制劑（1b/A）、其他換用場景（5/D）]。建議13：患者處于持續(xù)緩解期后，可考慮逐漸減用bDMARDs[4][減用TNF抑制劑（1a/B）、IL-17抑制劑（5/D）]。建議14：對于有難治性疼痛或有致殘性和結構性損傷影像學證據(jù)的患者，無論年齡大小，應考慮行全髖關節(jié)置換術；對于嚴重致殘畸形的患者，可考慮在專業(yè)中心進行脊柱矯正截骨術（4/C）建議15：如果疾病過程中發(fā)生重大變化，如脊柱骨折，應考慮炎癥以外的其他原因，并進行適當?shù)卦u估，包括影像學檢查（5/D）。2022中軸型脊柱關節(jié)炎管理指南提出5條總體原則及15條建議，涵蓋了axSpA總體管理過程，并包含了藥物治療及非藥物治療。該指南指出NSAIDs仍為axSpA一線治療藥物，并確定了b/tsDMARDs的使用標準，包括其啟用、停用、換藥的標準，為廣大風濕科醫(yī)生指明了方向。本文來源：醫(yī)學界風濕免疫頻道本文作者：周之慈2022年06月18日534
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2022年06月17日625
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馮新文副主任醫(yī)師 巴州人民醫(yī)院 骨科 提到強直性脊柱炎這個疾病，不得不提娛樂圈里的2位大咖：周杰倫和張嘉譯。周杰倫一直是我喜歡的歌手，從高中就開始聽他的歌。張嘉譯的演技不用多說，一直活躍在娛樂圈。他們兩人有個共同特點，都是公開的，就是都患有強直性脊柱炎。未學醫(yī)前，不了解情況，總是感覺他們走路的姿勢非常的傲慢，像個黑社會老大似的。其實，他們是有苦說不出。圖示：類似于張嘉譯的駝背畸形強直性脊柱炎，民間有人稱為“不死絕癥”。因為它具體發(fā)病機制尚不清楚，目前尚無特效根治的藥物，只能對癥治療，延緩進展。強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是以骶髂關節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病，為自身免疫性疾病。嚴格意義上來說，應該歸屬于風濕免疫科，但很多小醫(yī)院并沒有此科，所以此類患者常因腰骶痛、背部僵硬就診于骨科或內(nèi)分泌科。但是，隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)畸形或骨折，則需要骨科或脊柱外科進行手術干預。強直性脊柱炎，一般進展緩慢，從骶髂關節(jié)開始逐漸向上蔓延至脊柱的關節(jié)及鄰近的韌帶，最后導致骨性強直和畸形。像張嘉譯，就屬于頸椎強直狀態(tài)，因此他走路時候，總感覺挺不直。但也可侵犯軀干的大關節(jié)，如髖關節(jié)，也可引起關節(jié)外的癥狀，多發(fā)生在晚期，造成不同程度眼、肺、腎、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)病變。強直性脊柱炎好發(fā)于青壯年，男性占90%，女性很少得此病，好發(fā)年齡16-30歲，50歲以后極少發(fā)病，且有明顯家族史（即有遺傳傾向，且傳男很少傳女）。強直性脊柱炎多以夜間痛為主，晨起脊柱僵硬，適當活動后可略緩解。以后疼痛癥狀可逐漸向上發(fā)展至胸背及頸部，隨著病情發(fā)展，逐漸喪失脊柱活動度，導致強直。病人常以軀干及髖關節(jié)屈曲方式來緩解疼痛，最終可強直于駝背及髖關節(jié)屈曲位，嚴重者無法平視前方。圖示患者已為強直性脊柱炎晚期，駝背畸形，無法平視，甚至僅能看到自己的腳尖。發(fā)展到此步，非常痛苦，不能平睡，只能側臥位睡，嚴重影響生活質(zhì)量。典型的體態(tài)是胸椎后凸，骨性強直，頭部前伸，側視時必須轉(zhuǎn)動全身。若髖關節(jié)受累，可呈搖擺步態(tài)（張嘉譯已受累至髖關節(jié)，引起出現(xiàn)典型的搖擺步態(tài)，周董還沒有受累到髖關節(jié)）。圖示：強直性脊柱炎外觀當有上述癥狀和體征，懷疑強直性脊柱炎時，應及時就診于風濕免疫科、骨科或內(nèi)分泌科。需要拍攝骨盆平片和脊柱正側位，必要時行骶髂關節(jié)CT或MRI平掃，明確骶髂關節(jié)炎。同時，需要抽血化驗查HLA-B27（強直性脊柱炎相對特異性的檢驗指標）、血沉和C反應蛋白（明確是否為活動期）及血常規(guī)（常可繼發(fā)貧血）。圖示：脊柱可見多個椎間隙邊緣處的骨橋樣韌帶骨化，形成典型的“竹節(jié)樣”改變（即脊柱如竹子一樣，椎體為一節(jié)一節(jié)的竹節(jié)）。同時常伴有骨質(zhì)疏松，引起椎體楔形變，可呈上下面凹陷的“魚尾椎”。圖示：強直性脊柱炎骶髂關節(jié)CT的各種骶髂關節(jié)炎情況強直性脊柱炎具體病因尚不清楚，因此無法根治（像周杰倫和張嘉譯，治療的醫(yī)藥費用已不是負擔，但是仍無法徹底擺脫強直性脊柱炎的困擾）。不是沒有根治的藥物，就不需要治療了。目前，強直性脊柱炎的治療在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，盡量延緩病情發(fā)展，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。同時，提倡早期診斷、早期治療，對改善病人的生活質(zhì)量具有重要意義（治療過晚，出現(xiàn)明顯畸形，手術干預起來風險和費用也高）。處于活動期（有癥狀、且血沉和C反應蛋白偏高），需藥物干預，首選非甾體抗炎藥（也就是常說的止痛藥）。我推薦使用西樂葆，其止痛效果好，最主要的是副反應少（因為可能要長期服用），但價格相對其他止痛藥偏高，有時普通醫(yī)院還沒有此藥。其他的便宜、效果還可以的止痛藥，我推薦使用布洛芬止痛膠囊。因為腫瘤壞死因子（TNF）被證實與強直性脊柱炎的發(fā)生發(fā)展密切相關，目前，針對TNF的抗體等生物制劑對減輕癥狀，延緩病情發(fā)展有較好效果，但價格昂貴（因為需要長期使用，估計也就周杰倫、張嘉譯這些人能用的起，希望早日能出現(xiàn)國產(chǎn)或仿制藥，價格可能會便宜些）。隨著病情發(fā)展，需要在醫(yī)生的指導下，根據(jù)情況可應用柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、腎上腺皮質(zhì)激素等。對于有嚴重畸形影響平視，需到脊柱外科就診，行脊柱的截骨矯形。更重要的一點是，特別是晚期，一定要避免劇烈運動或外傷，因為強直性脊柱炎常伴隨骨質(zhì)疏松，這類患者的骨質(zhì)非常的脆，有時輕度外傷就可以導致骨折。強直性脊柱炎患者出現(xiàn)脊柱骨折，尤其頸椎骨折，有時會伴隨脊髓損傷，導致癱瘓，同時治療難度也較大，風險也較高，所以貴在預防。我讀研究生的時候曾碰到一例晚期強直性脊柱炎伴頸椎骨折，當時印象非常深刻。此例患者家里很窮，所以基本30多歲就已進展到明顯駝背畸形，他騎三輪車不慎跌入溝里，導致頸椎骨折伴移位。幸運的是沒有癱瘓，他沒有媳婦和孩子，全程他哥哥陪護。骨折后，雖沒有癱瘓，但護理難度非常大，真的非常大，而且很痛苦。慶幸的是手術后恢復還可以。圖示：強直性脊柱炎伴頸椎骨折患者同時，鼓勵適度功能鍛煉，注意睡眠姿勢，特別需要盡量注意維持正常姿勢（很多時候因為確實很疼痛，就妥協(xié)了，軀干及髖關節(jié)屈曲可用于緩解疼痛，長期以來，逐漸地就越來越駝）。2022年06月04日688
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彭松林主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 脊柱外科 今天，我們來談一談一種特別偏愛青年男性，號稱“不死癌癥”的疾病——強直性脊柱炎。強直性脊柱炎是一種與人類白細胞表面抗原HLA-B27相關、病因不明的慢性炎癥性疾病。它主要累及青年男性，以脊柱和外周關節(jié)以及附著點炎癥和骨破壞為主要特征，多數(shù)患者在疾病初期僅表現(xiàn)為慢性腰背痛。這種慢性腰背痛很不典型，可以說是一種非常常見的癥狀，腰肌勞損可以有，腰椎間盤突出癥也可以有，當發(fā)生在青年男性身上時往往不被重視，患者會很自然地以為可能是學習或者工作過度勞累所造成的，這也是強直性脊柱炎早期難以被診斷的原因之一。如果沒有及時發(fā)現(xiàn)這個疾病，晚期患者可因脊柱和外周關節(jié)的骨化而導致駝背或跛行?；颊呖床怀雒刻旒怪囊唤z小小的變化，只有到一定程度后，才發(fā)現(xiàn)自己已從一個英姿挺拔的少年變成一個駝背的中年。同時強直性脊柱炎并不局限在脊柱，它是一種全身性炎性疾病，可伴有前葡萄膜炎、主動脈瓣關閉不全、心臟傳導阻滯、肺上葉纖維化、神經(jīng)系統(tǒng)受累或腎淀粉樣變等。由此可見這個疾病的可怕。那么到底有沒有什么早期發(fā)現(xiàn)的法子呢？從癥狀上看，“炎性腰背痛”可以為篩選出強直性脊柱炎提供重要線索。最新國際脊柱關節(jié)炎評估協(xié)會關于“炎性腰背痛”的專家標準如下：①發(fā)病年齡＜40歲；②夜間痛；③隱匿起??；④晨僵；⑤活動后改善，休息后不減輕。從骶髂關節(jié)X線上看，強直性脊柱炎患者通常有放射學骶髂關節(jié)炎表現(xiàn)，并可分為5級：0級為正常骶髂關節(jié)；1級為可疑的改變；2級為微小異常，局限性侵蝕、硬化，關節(jié)間隙無改變；3級為肯定異常，重度或進展性骶髂關節(jié)炎，伴有以下一項或一項以上變化：侵蝕、硬化、增寬/狹窄或部分強直；4級為嚴重異常，完全性關節(jié)強直。從骶髂關節(jié)CT上看，強直性脊柱炎患者的骶髂關節(jié)炎CT診斷標準分為4級：1級（可疑病變）為髂骨側關節(jié)面模糊、局灶性骨質(zhì)疏松及軟骨下骨質(zhì)輕度侵蝕、糜爛，但關節(jié)間隙正常；2級（輕度異常）為關節(jié)面模糊，可見小的局灶侵蝕，小的囊性變和局限性骨質(zhì)疏松、增生硬化，但不伴關節(jié)間隙和韌帶關節(jié)改變；3級（明顯異常）為中度或進展期骶髂關節(jié)炎，可出現(xiàn)明顯的軟骨下骨質(zhì)侵蝕、破壞和增生硬化，明顯的骨質(zhì)疏松和囊變，關節(jié)邊緣呈毛刷狀、串珠狀或鋸齒狀，關節(jié)間隙增寬或呈不規(guī)則狹窄，關節(jié)部分強直，韌帶關節(jié)骨質(zhì)破壞；4級（嚴重異常）為全部關節(jié)呈嚴重骨質(zhì)破壞、增生硬化和明顯骨質(zhì)疏松，關節(jié)完全強直。還有一個對早期強直性脊柱炎更加敏感的工具——MRI，MRI可早期顯示X線或CT所不能發(fā)現(xiàn)的骶髂關節(jié)炎性改變，找到骶髂關節(jié)與脊柱的炎癥和結構破壞的早期證據(jù)，是診斷的有力手段。實驗室檢查當推HLA-B27，前面就提到了“強直性脊柱炎是一種與人類白細胞表面抗原HLA-B27相關、病因不明的慢性炎癥性疾病?！薄LA-B27作為一個客觀可靠的指標，也被廣泛用于強直性脊柱炎的診斷中?？偟膩碚f，強直性脊柱炎不易被發(fā)現(xiàn)，如果存在“炎性腰背痛”的情況，建議早點到醫(yī)院進行全面的檢查！簡介：彭松林，醫(yī)學博士（M.D)、哲學博士(Ph.D)，深圳市人民醫(yī)院(南方科技大學第一附屬醫(yī)院)脊柱外科副教授、副主任醫(yī)師、博士后導師，香港大學博士畢業(yè)，從事脊柱外科臨床工作10多年，獲得“深圳市孔雀計劃海外高層次人才”稱號。曾在美國哥倫比亞大學和南加州大學深造學習。目前是中華醫(yī)學會骨科分會（COA）基礎學組青年委員，NASS、ASBMR、ORS會員。擅長脊柱退行性疾病（腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、頸椎病等疾?。┑奈?chuàng)和開放手術，骨質(zhì)疏松脊柱骨折的微創(chuàng)手術?？蒲袌F隊長期從事骨質(zhì)疏松及骨折的基礎和轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究。在NatureMedicine,NatureCommunications,Small,JBMR,Bone,JOR等權威期刊發(fā)表SCI論文40余篇，主持國家自然科學基金等各類科研基金近15項。彭博士門診時間地點：每周四全天；深圳市人民醫(yī)院（二門診）門診大樓12樓5號診室。深圳市人民醫(yī)院地址：深圳市羅湖區(qū)東門北路1017號（地鐵3號線翠竹站D出口），掛號電話：0755-82297791。2022年05月30日108
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