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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)受累:骶髂關(guān)節(jié)炎通常是強(qiáng)直性脊柱炎最早期的臨床表現(xiàn),呈雙側(cè)對稱發(fā)展。其發(fā)展特點如下:骶髂關(guān)節(jié)先變寬,然后變狹窄;骶髂關(guān)節(jié)在髂骨側(cè)出現(xiàn)軟骨下骨質(zhì)侵蝕、硬化和增生;骶髂關(guān)節(jié)在X線片上僅為一條細(xì)線甚至關(guān)節(jié)間隙完全融合。骶髂關(guān)節(jié)炎分級(紐約標(biāo)準(zhǔn)):按X線片上的病變程度分為5級0級:正常骶髂關(guān)節(jié)1級:可疑骶髂關(guān)節(jié)炎,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣模糊2級:輕度異常(骶髂關(guān)節(jié)局部侵蝕或者硬化,但是關(guān)節(jié)間隙正常)3級:明顯異常(中度或重度骶髂炎,伴侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙變寬或者變窄、部分強(qiáng)直)4級:重度異常(骶髂關(guān)節(jié)融合,完全強(qiáng)直)2023年10月05日
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 強(qiáng)直性脊柱炎的臨床癥狀有哪些?一、腰背痛和僵硬是強(qiáng)直性脊柱炎的主要臨床癥狀:(1)活動后疼痛可以改善,休息無法改善;(2)疼痛在清晨和夜間加重,病人甚至可以在睡夢中痛醒;(3)臀部周圍可以出現(xiàn)疼痛。二、關(guān)節(jié)炎:脊柱、髖、膝的關(guān)節(jié)炎,導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形(脊柱后凸畸形、髖膝關(guān)節(jié)融合固定屈曲畸形)、活動受限,受累關(guān)節(jié)區(qū)域可以出現(xiàn)壓痛、皮膚紅腫等。三、肌腱和韌帶起止點炎:常見部位有脛骨上端的肌腱止點、跟腱、脊柱韌帶、肋骨和胸椎結(jié)合部韌帶。四、合并癥:(1)疲勞;(2)虹膜炎;(3)銀屑??;(4)炎性腸病。2023年10月02日
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2023年07月25日
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張華峰副主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 這是一位特殊的強(qiáng)直性脊柱炎脊柱后凸患者合并尿毒癥,長期透析治療?;颊呦胱瞿I移植,但是因為脊柱后凸無法進(jìn)行腎移植手術(shù)。為了保障脊柱后凸矯正手術(shù)安全順利進(jìn)行,術(shù)前聯(lián)合腎內(nèi)科、透析室、麻醉科、手術(shù)室、ICU等進(jìn)行多學(xué)科會診討論,制定了詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃,脊柱后凸矯正手術(shù)按計劃順利進(jìn)行。然而術(shù)后出現(xiàn)了高鉀血癥,有可能導(dǎo)致心臟驟停而有致命的風(fēng)險。緊急啟動術(shù)前預(yù)案,緊急透析,患者轉(zhuǎn)危為安,順利度過胃束期。術(shù)后復(fù)查X片,脊柱后凸完全矯正,恢復(fù)正常脊柱序列,期待他的腎移植手術(shù)可以早日完成,重回健康生活。2023年07月06日
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陳賓主任醫(yī)師 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱外科 脊椎是負(fù)責(zé)支撐人體上半身的重要關(guān)節(jié),脊椎患病,不僅會影響身體健康,還有可能影響體態(tài),部分患者會因此產(chǎn)生心理壓力,導(dǎo)致心理疾病。因此,保護(hù)好脊椎關(guān)節(jié)是非常重要的。尤其是老年人,由于退行性病變,患關(guān)節(jié)疾病的風(fēng)險更高。脊柱關(guān)節(jié)炎就是其中一種脊椎關(guān)節(jié)疾病。什么是脊柱關(guān)節(jié)炎?脊柱關(guān)節(jié)炎是一種發(fā)生于脊椎關(guān)節(jié)的疾病,會累及背部、盆骨、頸部甚至影響到腸道等器官。脊柱關(guān)節(jié)炎發(fā)病癥狀多為腰背疼痛、背部僵硬、疲乏等,脊柱關(guān)節(jié)炎治愈非常困難,病情嚴(yán)重的患者需要通過手術(shù)治療。脊柱關(guān)節(jié)炎的患病因素脊柱關(guān)節(jié)炎不同于其他關(guān)節(jié)炎,脊柱關(guān)節(jié)炎和遺傳以及環(huán)境因素有關(guān),如果患者身上有脊柱關(guān)節(jié)炎的遺傳基因,再受到外部創(chuàng)傷、腸道或生殖系統(tǒng)感染、病毒感染等,會增加脊柱關(guān)節(jié)炎的患病風(fēng)險。如果家中的直系親屬患有脊柱關(guān)節(jié)炎,一定要及時檢查身體。且在日常生活中要注意環(huán)境衛(wèi)生,尤其要注意飲食衛(wèi)生。特別是免疫力比較低的老年人,防止病菌入侵腸道。脊柱關(guān)節(jié)炎有哪些類型?強(qiáng)直性脊柱炎患病早期沒有癥狀,隨著疾病加重會感覺腰背痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動受限等,甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、駝背等現(xiàn)象。治愈難度大,因此感到腰背不適應(yīng)及時就醫(yī)。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者會感覺到腰背僵硬、發(fā)熱、體重下降,病變處會產(chǎn)生皮膚問題,手指腳趾呈現(xiàn)香腸狀,關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱疼痛。銀屑病關(guān)節(jié)炎常見手指變形,呈現(xiàn)香腸狀,指甲病變,且身體會出現(xiàn)丘疹、斑塊、銀白色鱗屑等類似于銀屑病的癥狀。腸病性關(guān)節(jié)炎經(jīng)常腹痛腹瀉或者便秘等,且出現(xiàn)腰背酸痛、下肢關(guān)節(jié)病變、皮膚出現(xiàn)紅斑等癥狀。圖文素材來源于網(wǎng)絡(luò)版權(quán)歸原作者所有如有侵權(quán),請及時聯(lián)系我們予以刪除2023年06月29日
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唐國柯主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院(北部) 骨科 上海市第一人民醫(yī)院唐國柯大家都知道,我們的關(guān)節(jié)都是可以運動的,但是你能不能想象,一個完全融合的關(guān)節(jié)是什么樣子的嗎?這是葡萄牙一名55的完全未診治的患者的x線片。對,他就是全部的關(guān)節(jié)已經(jīng)融合。是的,這就是強(qiáng)直性脊柱炎。強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。是四肢大關(guān)節(jié),以及椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化,以及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點的慢性炎性疾病。這個疾病,好發(fā)30歲左右青年,尤其是青年男性。強(qiáng)直性脊柱炎一般起病比較隱匿,早期可無任何臨床癥狀,后逐步約90%AS病人開始出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀。以后上行發(fā)展至頸椎,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛,腰骶部僵硬感,間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛,可放射至大腿,無陽性體征,伸直抬腿試驗陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛。其后的發(fā)展就是逐步累積腰椎、胸椎直到頸椎,包括全身的關(guān)節(jié)在內(nèi)的所有關(guān)節(jié)包括肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等逐步融合。它的恐怖之處還在于不僅僅是關(guān)節(jié),在關(guān)節(jié)外也有病變,AS可侵犯全身多個系統(tǒng),并伴發(fā)多種疾病。心血管系統(tǒng)以主動脈瓣病變較為常見。而眼部病變以虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎常見。眼部疾病常為自限性,在耳部病變則常常表現(xiàn)為慢性中耳炎。另外少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變,表現(xiàn)為咳痰、氣喘,甚至咯血,并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎、胸膜炎的肺部病變。目前我們主要的診斷手段就是通過影像學(xué)檢查骶髂關(guān)節(jié)并且根據(jù)實驗室進(jìn)行HLA-B27檢測。如果出現(xiàn)了以下癥狀:1、下腰背疼痛至少持續(xù)3個月,活動以后疼痛會改善,但休息后不緩解。2、腰椎屈伸和側(cè)屈活動受限。3、胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別正常值。那就趕緊需要就診完善骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查和實驗室HLA—B27檢查排除強(qiáng)直性脊脊柱炎。2023年04月03日
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2023年03月21日
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萬雙林主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 骨科 強(qiáng)直性脊柱炎的診治進(jìn)展強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。某些微生物(如克雷白桿菌)與易感者自身組織具有共同抗原,可引發(fā)異常免疫應(yīng)答。是四肢大關(guān)節(jié),以及椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化,以及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點的慢性炎性疾病。強(qiáng)直性脊柱炎屬風(fēng)濕病范疇,病因尚不明確,是以脊柱為主要病變部位的慢性病,累及骶髂關(guān)節(jié),引起脊柱強(qiáng)直和纖維化,造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變,是自身免疫性疾病。一、病因很可能在遺傳因素的基礎(chǔ)上的受環(huán)境因素(包括感染)等多方面的影響而致病。遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。一般認(rèn)為和HLA-B27有直接關(guān)系,HLA-B27陽性者AS發(fā)病率為10%~20%,免疫因素也是其中一個病因,有人發(fā)現(xiàn)60%AS患者血清補(bǔ)體增高,大部分病例有IgA型類濕因子,血清C4和IgA水平顯著增高。創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素。二、臨床表現(xiàn)1.初期癥狀對于16~25歲青年,尤其是青年男性。強(qiáng)直性脊柱炎一般起病比較隱匿,早期可無任何臨床癥狀,有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀,如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕,病人大多不能早期發(fā)現(xiàn),致使病情延誤,失去最佳治療時機(jī)。2.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)AS病人多有關(guān)節(jié)病變,且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié),以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個脊柱段同時受侵犯,也可侵犯周圍關(guān)節(jié),早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛,伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣,有僵硬感,晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼,經(jīng)活動或服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展,關(guān)節(jié)疼痛減輕,而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動受限和畸形,晚期整個脊柱和下肢變成僵硬的弓形,向前屈曲。(1)骶髂關(guān)節(jié)炎約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛,腰骶部僵硬感,間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛,可放射至大腿,無陽性體征,伸直抬腿試驗陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛。有些病人無骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀,僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累,以后下行發(fā)展至腰骶部,7%AS幾乎脊柱全段同時受累。(2)腰椎病變腰椎受累時,多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛,腰椎旁肌肉痙攣;后期可有腰肌萎縮。(3)胸椎病變胸椎受累時,表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛,最常見為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時,則呈束帶狀胸痛,胸廓擴(kuò)張受限,吸氣咳嗽或打噴嚏時胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼氣狀態(tài),胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上,因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小,造成心肺功能和消化功能障礙。(4)頸椎病變少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎,先有頸椎部疼痛,沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始時痙攣,以后萎縮,病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動明顯受限,常固定于前屈位,不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面,不能抬頭平視。(5)周圍關(guān)節(jié)病變約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎,約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié),下肢多于上肢。肩關(guān)節(jié)受累時,關(guān)節(jié)活動受限,疼痛更為明顯,梳頭、抬手等活動均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時則關(guān)節(jié)呈代償性彎曲,使行走、坐立等日常生活更為困難。極少侵犯肘、腕和足部關(guān)節(jié)。此外,恥骨聯(lián)合亦可受累,骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎癥狀,早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛,晚期有骨性粗大。一般周圍關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后,局部癥狀與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別,但遺留畸形者較少。3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)AS的關(guān)節(jié)外病變,大多出現(xiàn)于脊柱炎后,偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。AS可侵犯全身多個系統(tǒng),并伴發(fā)多種疾病。(1)心臟病變以主動脈瓣病變較為常見。臨床有不同程度主動脈瓣關(guān)閉不全者約1%;約8%發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯,可與主動脈瓣關(guān)閉不全同時存在或單獨發(fā)生,嚴(yán)重者因完全性房室傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生阿—斯綜合征。當(dāng)病變累及冠狀動脈口時,可發(fā)生心絞痛。少數(shù)發(fā)生主動脈肌瘤、心包炎和心肌炎。(2)眼部病變長期隨訪,25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎,后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。虹膜炎易復(fù)發(fā),病情越長發(fā)生率愈高,但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無關(guān),有周圍關(guān)節(jié)病者常見,少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性,有時需用皮質(zhì)激素治療,有的未經(jīng)恰當(dāng)治療可致青光眼或失明。(3)耳部病變在發(fā)生慢性中耳炎的AS病人中,其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)明顯多于無慢性中耳炎的AS病人。(4)肺部病變少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變,表現(xiàn)為咳痰、氣喘,甚至咯血,并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。(5)神經(jīng)系統(tǒng)病變由于脊柱強(qiáng)直及骨質(zhì)疏松,易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折,從而引起脊髓壓迫癥。如發(fā)生椎間盤炎則引起劇烈疼痛。AS后期可侵犯馬尾,發(fā)生馬尾綜合征,而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛,骶神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失,跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙。(6)淀粉樣變?yōu)锳S少見的并發(fā)癥。(7)腎及前列腺病變與RA相比,AS極少發(fā)生腎功能損害,但有發(fā)生IgA腎病的報告。AS并發(fā)慢性前列腺炎較對照組增高,其意義不明。三、檢查1.電子計算機(jī)斷層掃描(CT)對于臨床懷疑而X線不能確診者,可以行CT檢查,它能清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙,對于測定關(guān)節(jié)間隙有無增寬、狹窄、強(qiáng)直或部分強(qiáng)直有獨到之處。2.磁共振(MRI)和單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(SPECT)研究者認(rèn)為,MRI和SPECT閃爍造影骶髂關(guān)節(jié)拍片,非常有助于極早期診斷和治療,從這個角度看明顯優(yōu)于普通X線,但費用昂貴,不提倡作為常規(guī)檢查。3.實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)正?;蛏撸馨图?xì)胞比例稍增加,少數(shù)病人有輕度貧血(正細(xì)胞低色素性),血沉可增快,但與疾病活動的相關(guān)性不大,而C反應(yīng)蛋白則較有意義。血清白蛋白減少,α1和γ球蛋白增加,血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加,血清補(bǔ)體C3和C4常增加。約50%病人堿性磷酸酶升高,血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清類風(fēng)濕因子陰性。雖然90%~95%以上AS病人HLA-B27陽性,但一般不依靠HLA-B27來診斷AS,HLA-B27不作常規(guī)檢查。4.X線檢查對AS的診斷有極為重要的意義,98%~100%病例早期即有骶髂關(guān)節(jié)的X線改變,是本病診斷的重要依據(jù)。早期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎,病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始,為兩側(cè)性。開始多侵犯髂骨側(cè),進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)??梢姲唿c狀或塊狀,髂骨側(cè)明顯。繼而可侵犯整個關(guān)節(jié),邊緣呈鋸齒狀,軟骨下有骨硬化,骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)間隙變窄。最后關(guān)節(jié)間隙消失,發(fā)生骨性強(qiáng)直。骶髂關(guān)節(jié)炎X線診斷標(biāo)準(zhǔn)分為5期:0級為正常骶髂關(guān)節(jié),Ⅰ期為可疑骶髂關(guān)節(jié)炎,Ⅱ期為骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊,略有硬化和微小侵襲病變,關(guān)節(jié)間隙無改變,Ⅲ期為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎,伴有一項(或以上)變化:近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強(qiáng)直,Ⅳ期為關(guān)節(jié)完全融合或強(qiáng)直伴或不伴硬化。脊柱病變的X線表現(xiàn),早期為普遍性骨質(zhì)疏松,椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊(脫鈣),椎體呈“方形椎”,腰椎的正常前弧度消失而變直,可引起一個或多個椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關(guān)節(jié),間盤間隙發(fā)生鈣化,纖維環(huán)和前縱韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成,使相鄰椎體連合,形成椎體間骨橋,呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。原發(fā)性AS和繼發(fā)于炎性腸病、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎等伴發(fā)的脊柱炎,X線表現(xiàn)類似,但后者為非對稱性強(qiáng)直。在韌帶、肌腱、滑囊附著處可出現(xiàn)骨質(zhì)糜爛和骨膜炎,最多見于跟骨、坐骨結(jié)節(jié)、髂骨嵴等。其他周圍關(guān)節(jié)亦可發(fā)生類似的X線變化。四、診斷1.臨床表現(xiàn)(1)腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適,或不對稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎,癥狀持續(xù)≥6周。(2)夜間痛或晨僵明顯。(3)活動后緩解。(4)足跟痛或其他肌腱附著點病。(5)虹膜睫狀體炎的臨床表現(xiàn)或既往史。(6)AS家族史或HLA-B27陽性。(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀。2.體格檢查4字試驗,判斷患者骶髂關(guān)節(jié)受累。明顯陽性,提示患者骶髂關(guān)節(jié)間隙有變窄或者有關(guān)節(jié)的融合。4字試驗時患者有明顯的疼痛,提示患者骶髂關(guān)節(jié)有炎癥病變。骨盆擠壓試驗,判斷髂關(guān)節(jié)炎癥病變的情況,有局部炎癥明顯的患者,正壓試驗是陽性的,而且疼痛明顯。指地距,判斷患者的腰椎活動度。胸廓活動度,判斷胸椎的椎體是否有累及,以及活動情況。枕墻距,判斷頸椎出現(xiàn)了受累的表現(xiàn)。3.影像學(xué)或病理學(xué)(1)雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ期。(2)雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ期。(3)CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級者,可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和(或)廣泛脂肪沉積,尤其動態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度>20%,且增強(qiáng)斜率>10%/min者。(4)骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。4.實驗室檢查HLA-B27,CRP、ESR,>90%的AS患者HLA-B27陽性5.診斷符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項及其他各項中之3項,以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項者,可診斷AS。AS病變特點是從骶髂關(guān)節(jié)開始,沿脊椎緩慢向上進(jìn)展,或同時向下蔓延。主要表現(xiàn)為腰背痛和晨僵,中晚期伴有脊柱強(qiáng)直、畸形及嚴(yán)重活動受限。部分患者出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎,可累及眼、皮膚、腸道、心臟、肺等器官。AS早期病理性標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)炎,脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。國外研究,僅13.7%因背痛就診的AS患者首診被確診,我國研究顯示AS的誤診率高達(dá)82%,我國AS患者平均延遲診斷時間長達(dá)6年,首診最常見的診斷為椎間盤突出癥。五、鑒別診斷(一)常見疾病鑒別1.腰骶關(guān)節(jié)勞損慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛,以腰骶部最重,脊椎活動不受限,X線無特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損,疼痛因活動而加重,休息后可緩解。2.骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于老年人,特征為骨骼及軟骨變性、肥厚,滑膜增厚,受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀,與AS易混淆。但本病不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮,無全身癥狀,X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。3.Forestier病(老年性關(guān)節(jié)強(qiáng)直性骨肥厚)脊椎亦發(fā)生連續(xù)性骨贅,類似AS的脊椎竹節(jié)樣變,但骶髂關(guān)節(jié)正常,椎間小關(guān)節(jié)不受侵犯。4.結(jié)核性脊椎炎臨床癥狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形、發(fā)熱、血沉快等與AS相似,但X線檢查可資鑒別。結(jié)核性脊柱炎時,脊椎邊緣模糊不清,椎間隙變窄,前楔形變,無韌帶鈣化,有時有脊椎旁結(jié)核膿瘍陰影存在,骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎現(xiàn)已確認(rèn)AS不是RA的一種特殊類型,兩者有許多不同點可資鑒別。RA女性多見,通常先侵犯手足小關(guān)節(jié),且呈雙側(cè)對稱性,骶髂關(guān)節(jié)一般不受累,如侵犯脊柱,多只侵犯頸椎,且無椎旁韌帶鈣化,有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié),血清RF常陽性,HLA-B27抗原常陰性。6.腸病性關(guān)節(jié)病潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病或腸原性脂肪代謝障礙(Whipple)都可發(fā)生脊柱炎,且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與AS相似而不易區(qū)別,因此需要尋找腸道癥狀和體征,以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎有結(jié)腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉。Crohn病有腹痛、營養(yǎng)障礙及瘺管形成。Whipple病有脂肪瀉,急劇消瘦等。這些都有助于原發(fā)性疾病的診斷。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽性率低,Crohn病病人腸灌注液IgG增高,而AS病人腸灌液中IgG基本正常。7.Reiter綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎兩病均可發(fā)生脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎,但脊柱炎一般發(fā)生較晚,較輕,椎旁組織鈣化少,韌帶骨贅以非邊緣型為主(纖維環(huán)外纖維組織鈣化),在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與AS的竹節(jié)樣脊柱不同。骶髂關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對稱損害,銀關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可資鑒別。8.腫瘤腫瘤亦可引起進(jìn)行性疼痛,需作全面檢查,明確診斷,以免誤診。9.急性風(fēng)濕熱部分病人初期臨床表現(xiàn)頗似急性風(fēng)濕熱,或出現(xiàn)大關(guān)節(jié)腫痛,或伴有長期低熱、體重減輕,以高熱和外周關(guān)節(jié)急性炎癥為首發(fā)癥狀的也不少見,此類病人多見于青少年,也容易被長期誤診。10.結(jié)核病個別病人初期類似結(jié)核病,表現(xiàn)為低熱、盜汗、虛弱、乏力、體重減輕、貧血,有時伴有單側(cè)髖關(guān)節(jié)炎癥,易被誤診為結(jié)核病。有關(guān)的結(jié)核檢查可鑒別。(二)與血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病鑒別1.Reiter綜合征和銀屑病關(guān)節(jié)炎可發(fā)生脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎,但脊柱炎一般發(fā)生較晚,較輕,椎旁組織鈣化少,韌帶骨贅以非邊緣型為主(纖維環(huán)外纖維組織鈣化),在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與強(qiáng)直性脊柱炎的竹節(jié)樣脊柱不同。骶髂關(guān)節(jié)炎一般為單側(cè)性或雙側(cè)非對稱性,棘突關(guān)節(jié)病變少見,無普遍性骨質(zhì)疏松。另外,Reiter綜合征有結(jié)膜炎、尿道炎、黏膜皮膚損害,銀屑病關(guān)節(jié)炎則有皮膚銀屑病損害等可供鑒別。2.腸病性關(guān)節(jié)炎潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸原性脂肪代謝障礙(Whippe)都可發(fā)生脊柱炎,且腸病性關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)和X線改變與強(qiáng)直性脊柱炎相似而不易區(qū)別,因此需要尋找腸道癥狀和體征,以資鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎有結(jié)腸黏膜潰瘍、水腫及血性腹瀉,Crohn病有腹痛、營養(yǎng)障礙及痿管形成,Whipple病有脂肪瀉,急劇消瘦等。腸病性關(guān)節(jié)病HLA-B27陽性率低,Crohn病病人腸灌注液IgG增高,而強(qiáng)直性脊柱炎病人腸灌液中IgG基本正常。3.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎常繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn),一般可以發(fā)現(xiàn)感染灶,抗生素有效。六、治療1.控制AS治療的目的在于控制炎癥,減輕或緩解癥狀,維持正常姿勢和最佳功能位置,防止畸形。要達(dá)到上述目的,關(guān)鍵在于早期診斷早期治療,采取綜合措施進(jìn)行治療,包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。未及時治療或治療不當(dāng),三年致殘率約為45.5%,五年致殘率高達(dá)70%以上??刂萍膊∵M(jìn)展,降低殘疾的關(guān)鍵在于早期診斷以及合理及時的治療。早期-藥物治療,晚期關(guān)節(jié)變形-手術(shù)治療(1)該病治療從教育病人和家屬著手,使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來的預(yù)后,以增強(qiáng)抗病的信心和耐心,取得他們的理解和密切配合。(2)注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力,如行走、坐位和站立時應(yīng)挺胸收腹,睡覺時不用枕或用薄枕,睡硬木板床,取仰臥位或俯臥位,每天早晚各俯臥半小時。參與力所能及的勞動和體育活動。工作時注意姿勢,防止脊柱彎曲畸形等。(3)保持樂觀情緒,消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理;戒煙酒;按時作息,參加醫(yī)療體育鍛煉。(4)了解藥物作用和副作用,學(xué)會自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用,以利配合治療,取得更好的效果。2.體療體育療法對各種慢性疾病均有好處,對AS更為重要??杀3旨怪纳韽澢?,防止畸形。保持胸廓活動度,維持正常的呼吸功能。保持骨密度和強(qiáng)度,防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。病人可根據(jù)個人情況采取適當(dāng)?shù)倪\動方式和運動量。如新的疼痛持續(xù)2小時以上不能恢復(fù),則表明運動過度,應(yīng)適當(dāng)減少運動量或調(diào)整運動方式。3.物理治療理療一般可用熱療,如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等,以增加局部血液循環(huán),使肌肉放松,減輕疼痛,有利于關(guān)節(jié)活動,保持正常功能,防止畸形。4.藥物治療(1)非甾體類抗炎藥有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣作用。副作用為胃腸反應(yīng)、腎臟損害、延長出血時間等。妊娠及哺乳期婦女,更應(yīng)特別注意。(2)柳氮磺胺吡啶SSZ是5-氨基水楊酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)的偶氮復(fù)合物,80年代開始用于治療AS。副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功改變等,但均少見。用藥期間宜定期檢查血象及肝腎功能。(3)甲氨蝶呤據(jù)報道療效與SSZ相似。口服和靜脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等,用藥期間定期查肝功和血象,忌飲酒。(4)腎上腺皮質(zhì)激素一般情況下不用腎上腺皮質(zhì)激素治療AS,但在急性虹膜炎或外周關(guān)節(jié)炎用NSAIDs治療無效時,可用CS局部注射或口服。(5)雷公藤多甙有消炎止痛作用,服用方便。副作用有胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、月經(jīng)紊亂及精子活力降低等,停藥后可恢復(fù)。(6)生物制劑快速控制炎癥水平、緩解患者癥狀、抑制疾病進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量。TNFi(腫瘤壞死因子(TNF-α)拮抗劑)等(如益賽普、阿達(dá)木單抗等)和IL-17抑制劑(如司庫奇尤單抗)是治療AS等脊柱關(guān)節(jié)疾病的最佳選擇,司庫奇尤單抗是最新的生物制劑,療效確切、副作用小。司庫奇尤單抗長期治療AS,炎性腸病、主要心血管不良事件、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率低,無結(jié)核再激活的報告。有條件者應(yīng)盡量盡早選擇。5.手術(shù)治療嚴(yán)重脊柱駝背、畸形,待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù),腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背。對頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。七、預(yù)防1.應(yīng)避免強(qiáng)力負(fù)重,使病變加重。避免長時間維持一個姿勢不動。若要長時間坐著時,至少每小時要起來活動十分鐘。勿用腰背束縛器(會減少活動),使脊椎炎惡化。2.睡眠時避免墊枕頭且不睡軟床。睡覺時最好是平躺保持背部直立。3.清晨起床背脊僵硬時,可以熱水浴來改善。熱敷對于緩解局部疼痛亦有部分療效。不抽煙,以免造成肺部傷害。4.慎防外傷,開車時一定系上安全帶,盡量不要騎機(jī)動車。5.在寒冷、潮濕季節(jié)中,更應(yīng)防范癥狀復(fù)發(fā)。6.胃腸道及泌尿道的感染常誘發(fā)脊椎炎,故應(yīng)該注意飲食衛(wèi)生,多喝開水,多吃青菜水果,避免憋尿及便秘。7.注意其他家族成員有無強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀,如下背酸痛,晨間僵硬等。若有,應(yīng)盡早就醫(yī)。2023年03月09日
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吳歆副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是風(fēng)濕免疫科最常見的疾病之一,粗略估計,中國有約400萬人受到該病的困擾。強(qiáng)直性脊柱炎起病緩慢而隱匿,男女患病比例為2~3:1發(fā)病年齡多在20~40歲,但也不僅僅局限在這個年齡段。為什么發(fā)病現(xiàn)有的研究證實,強(qiáng)直性脊柱炎與遺傳、免疫紊亂、環(huán)境等多種因素相關(guān)。該病具有較高的遺傳傾向,研究表明,強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病和人類白細(xì)胞抗原HLA-B27密切相關(guān),超過95%的強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27陽性。強(qiáng)直性脊柱炎有明顯家族發(fā)病傾向,如在同卵雙生子中強(qiáng)直性脊柱炎遺傳度高達(dá)97%。近年來越來越多的研究也提示,強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病可能與感染相關(guān),如腸道感染等。有什么表現(xiàn)腰背痛最典型且最常見的表現(xiàn)為炎性腰背痛。首發(fā)癥狀常為下腰背疼痛伴晨僵,也可為臀部、腹股溝向下肢放射的酸痛等。夜間休息或久坐后加重,活動后減輕。一般持續(xù)時間超過3個月。下肢關(guān)節(jié)疼痛部分患者首發(fā)癥狀可以是下肢關(guān)節(jié)(如髖、膝或踝關(guān)節(jié))疼痛,常為非對稱性發(fā)作,幼年起病者尤為常見,可或不伴有下腰痛?;顒邮芟薏〕掏砥诳捎醒迪蚋鱾€方向的活動受限和胸廓活動度降低,此時患者就會表現(xiàn)出脊柱的完全強(qiáng)直。其他30%左右的強(qiáng)直性脊柱炎患者會伴發(fā)反復(fù)發(fā)作的眼葡萄膜炎或虹膜睫狀體炎,部分患者還會合并炎癥性腸病、銀屑?。ㄋ追Q的“牛皮癬”),其他少見的并發(fā)癥有心臟、肺臟、神經(jīng)系統(tǒng)受累等。晚期患者還常常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,極易導(dǎo)致脊柱骨折、脊柱曲度消失,甚至整個脊柱的彎曲變形,成為人們口中常說的“蝦人”“折刀人”。什么時候就診當(dāng)腰背痛反復(fù)出現(xiàn),持續(xù)不緩解,尤其是在夜間更明顯時,就要提高警惕;若同時出現(xiàn)了眼葡萄膜炎、銀屑病或腸道炎癥等癥狀時,那就一定要及時去醫(yī)院就診。若有以下這些問題就要及時去風(fēng)濕免疫科就診◆有明確家族史,特別是親屬為強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病、炎癥性腸病患者◆無明顯誘因出現(xiàn)腰或臀部及下肢關(guān)節(jié)疼痛?!粢归g明顯,起床時疼痛嚴(yán)重并有僵硬感◆久坐后疼痛加重,活動后有所改善◆癥狀反復(fù)發(fā)生且持續(xù)3個月及以上◆經(jīng)常有眼葡萄膜炎或虹膜炎發(fā)作◆長期大便不規(guī)律或明確的炎癥性腸病患者◆銀屑病患者怎么樣治療目前強(qiáng)直性脊柱炎還無法完全根治?,F(xiàn)有的臨床治療目標(biāo)主要是控制炎癥、減輕或緩解癥狀,維持正常姿勢和最佳功能位置,防止畸形,保證生活質(zhì)量。藥物治療是強(qiáng)直性脊柱炎治療的核心部分。非甾體抗炎藥(即消炎鎮(zhèn)痛藥)有助于緩解疼痛和僵直??癸L(fēng)濕藥如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等可以減輕炎癥,減緩或阻止病情的發(fā)展。此外,生物制劑的出現(xiàn)揭開了強(qiáng)直性脊柱炎治療的新篇章。生物制劑主要是抑制強(qiáng)直性脊柱炎患者體內(nèi)產(chǎn)生過多的炎性細(xì)胞因子,從而達(dá)到緩解疾病癥狀、阻斷骨質(zhì)破壞和強(qiáng)直的目的。在及時診斷和規(guī)范治療下,完全可以使疾病達(dá)到臨床長期穩(wěn)定,甚至是停藥觀察。除藥物治療之外,也需要患者在不受傷的前提下適度鍛煉,保證軀體肌肉強(qiáng)度及肌張力,糾正不良站立、坐臥姿勢,以及戒煙。同時,心理調(diào)節(jié)也非常重要,長期焦慮、抑郁的心理狀態(tài)也會對疾病康復(fù)產(chǎn)生不良影響。2023年03月08日
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