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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 得了強直，疼痛與否，已經(jīng)成為患者評價病情的「第一標(biāo)準(zhǔn)」，甚至是「唯一標(biāo)準(zhǔn)」。事實上，絕大多數(shù)病程超過1年的強直患者，腰骶、髖等關(guān)節(jié)及脊柱經(jīng)常疼痛，甚至越來越嚴(yán)重，而有的患者患病多年，卻疼痛感不明顯。這就容易讓患者產(chǎn)生「不痛就是沒毛病，就不需要治療」的錯誤觀念。實際上，無論是疼痛感不強，還是疼痛感特別強的患者都代表著疾病發(fā)展的不同情況，都需要積極治療。那么，到底哪個更嚴(yán)重？需要如何應(yīng)對？強直痛和不痛，哪個更嚴(yán)重？1、疼痛不強的患者一般情況下，疼痛感不強的患者多處在中晚期，發(fā)展到這一階段患者關(guān)節(jié)、脊柱無菌性炎癥處在隱匿性進展期；主要是炎癥慢性進展，在附著點部位的炎癥增生、增厚，慢慢侵蝕骨質(zhì)，主要表現(xiàn)為患者關(guān)節(jié)、脊柱等部位粘連及活動功能受限等。2、疼痛特別強患者疼痛感特別強的患者一般都處在早中期病情（早期患者基本100%疼痛感強，65%的中期患者疼痛感強，38%的晚期患者疼痛感強）發(fā)展階段。這一時期處在關(guān)節(jié)、脊柱無菌性炎癥爆發(fā)期，從而引起的疼痛感強，患者感觸深。因此，不要把“不痛”作為強直性脊柱炎康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。疼痛與否，并不能真實反映患者病情發(fā)展情況?？床?，尤其是慢性疾病，并非一朝一夕的事情，更不是說只需要看看身體疼痛與否，或者某項指標(biāo)高不高就能決定的。這需要綜合患者疼痛的癥狀、炎癥指標(biāo)和影像、既往治療過程、復(fù)發(fā)與緩解規(guī)律、合并癥等各方面因素進行考慮。（也正因如此，定期復(fù)查顯得尤為重要）所以，不要因為沒有癥狀就不去治療了，疼痛事小，強直事大！強直為什么強調(diào)定期復(fù)查？很多強友病是看了，藥也吃了，病情還是沒有控制好，這時候就會怪罪到醫(yī)生或者藥物頭上來了。其實是自己不定期復(fù)檢，要么痛了就隨便吃藥，要么就是藥吃完了自己隨便購買。這樣不規(guī)范治療和不定期復(fù)診，可不能怪上醫(yī)生。強直性脊柱炎是一種慢性易復(fù)發(fā)的風(fēng)濕疾病，所以定期復(fù)查是每位患者的必修課。如果病情處在活動期一般建議1-2月復(fù)查一次，如果病情穩(wěn)定一般建議3-6個月復(fù)查一次。01充分評估目前病情醫(yī)生當(dāng)面診治患者，可以進行臨床問診、體格檢查和必要的抽血和拍片充分了解病友目前的病情是否穩(wěn)定，目前的藥物是否對病友有效；02及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)一些病友口服藥物后可能產(chǎn)生一些不適，如頭痛、胃痛，可以向醫(yī)生提出；進行抽血，除了評估病情，還可及時發(fā)現(xiàn)藥物是產(chǎn)生其他副作用，如肝、腎功能損害等，有利于臨床醫(yī)師及時干預(yù)；03優(yōu)化治療方案醫(yī)生可以結(jié)合患者病情、藥物的反應(yīng)做出充分評估，優(yōu)化治療方案；充分保障藥物療效，而盡量減少藥物副作用。2020年04月10日
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陳建主治醫(yī)師 廣醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 很多免疫性疾病患者時常常會很疑惑，為什么需要做那么多的B超，MRI、CT、X線等檢查，而這些檢查又有什么作用，是否存在重疊的地方。下面我來給大家解釋一下這幾種檢查的區(qū)別、作用及其意義。先從本故事的主人公說起。“患者男，公司職員，反復(fù)腰骶部疼痛10余年，加重3月余。先是左腰骶部反復(fù)出現(xiàn)針刺樣疼痛，手掌大小范圍，伴有麻木，每天不定時發(fā)作，持續(xù)幾秒至1小時不等，休息時加重，活動時可緩解。后疼痛進展至腰骶部、腰椎脊柱區(qū)，伴疼痛部位活動受限。曾多次在本院及外院就診，診斷為強直性脊柱炎，2020年2月3日，再次來到我院就診，先后完善骨盆正位正片，骶髂關(guān)節(jié)MR平掃、胸部CT以及B超。全脊柱拼接+骨盆X線：各椎體均可見不同程度增生變尖，椎間隙尚正常，胸腰前后韌帶增厚，大部分椎體邊緣星竹節(jié)狀改變，尤以腰椎表現(xiàn)較為明顯。兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)面侵蝕，間隙明顯變窄，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。X線提示骶髂關(guān)節(jié)炎分級Ⅲ級胸部CT（順便掃胸椎）：胸椎呈竹節(jié)樣改變，胸9椎體下緣及胸10椎體上緣許莫氏結(jié)節(jié)形成，相應(yīng)終板密度稍增高，胸10椎體前部可見透亮線影，邊緣骨質(zhì)硬化明顯，胸10椎體壓縮性骨折（陳舊性）。骶髂關(guān)節(jié)MR平掃：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面下見斑片狀異常信號影，雙側(cè)髂骨后部可見小班片狀稍長T1長T2信號，T2w/SPAIR呈高信號。雙側(cè)髂骨各見一結(jié)節(jié)狀長T1長T2信號影,壓脂像呈高信號，直徑分別8.6mm(右側(cè))、7.3m(左側(cè))。提示明顯骨髓水腫。結(jié)合患者的癥狀、病史化驗及影像學(xué)變化，考慮患者為強直性脊柱炎活動，予生物制劑及消炎鎮(zhèn)痛等治療后好轉(zhuǎn)。強直性脊柱炎影像學(xué)檢查知識點X線與CT檢查：1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)分級是以X線為標(biāo)準(zhǔn)，CT與X線分級標(biāo)準(zhǔn)基本相同，AS首先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)周圍可有輕度的骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面下有小囊變，繼而關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和吸收區(qū)，關(guān)節(jié)面呈毛刷狀和鋸齒狀改變。關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)“假性增寬”，晚期關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)不規(guī)則骨質(zhì)增生硬化區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，直至骨性強直或畸形。骨盆X線片：是經(jīng)濟、簡便、輻射小的影像學(xué)檢查方法。但骶髂關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)凹凸不平，再加上X線密度分辨率低，二維重疊影像以及患者拍攝時體位的限制、腸內(nèi)容物干擾等因素，降低了X線片對骶髂關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性和準(zhǔn)確度，漏診率高。歐美國家通常采用患者俯臥位，后前位成像，球管角度傾斜25°～30°，可減輕或消除骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)重疊的缺點，但此種成像方法尚未達成國際認(rèn)可。CT：優(yōu)勢在于密度分辨率高，且不受組織重疊的影響，精準(zhǔn)顯示硬化、侵蝕、囊變及關(guān)節(jié)間隙變化，但對于沒有骨質(zhì)破壞的早期病變檢出率較低，且無法顯示關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及關(guān)節(jié)囊改變，對于急性炎性改變?nèi)缁ぱ缀凸撬杷[，CT不能顯示。MRI檢查：MRI與X線及CT相比具有軟組織分辨率高、多平面成像且無放射性的優(yōu)點，能發(fā)現(xiàn)骨髓水腫、軟骨的異常及骨髓內(nèi)脂肪沉積，對骶髂關(guān)節(jié)面下的炎癥表現(xiàn)敏感，可提高臨床早期診斷率，但與X線、CT相比，對細微骨質(zhì)破壞、硬化敏感性差。超聲檢查：超聲可通過高頻探頭實時動態(tài)檢測早期AS骶髂關(guān)節(jié)病變，滑膜囊、韌帶、肌腱由于周圍炎癥及關(guān)節(jié)腔積液影響，表現(xiàn)為回聲減低或不規(guī)則的無回聲區(qū)，骨質(zhì)破壞前形成的血管翳可通過超聲檢測到血流明顯較常人增多，超聲簡便價廉無輻射，可作為AS早期篩查手段之一，但目前尚未得到國際一致認(rèn)可。因此對超聲檢測發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)異常血流信號，建議進一步做MRI檢查。參考文獻：李璐，張敏. 強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變早期診斷現(xiàn)狀. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎, 2017, 6(12): 77-80.2020年03月01日3482
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李雪主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 【什么是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎？】 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎是一組互相關(guān)聯(lián)的侵犯脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)性疾病，包括強直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎等。存在以下共同特點：（1）有家族聚集傾向；（2）與HLA-B27有不同程度的關(guān)聯(lián)；（3）類風(fēng)濕因子陰性。 【強直性脊柱炎遺傳嗎？】 強直性脊柱炎的發(fā)病與HLA-B27基因密切相關(guān)，并有家族發(fā)病傾向，但它不是一種遺傳病。攜帶HLA-B27基因的人群與HLA-B27陰性的人群相比，發(fā)生強直性脊柱炎的比率明顯增高，同樣，強直性脊柱炎患者HLA-B27基因的陽性率高達91%，而正常中國人群中，HLA-B27基因的陽性率僅為4-5%。但是，絕大多數(shù)HLA-B27陽性患者并不發(fā)生強直性脊柱炎，而少部分的強直性脊柱炎患者為HLA-B27陰性。因此，不能認(rèn)為HLA-B27陽性者必定會發(fā)生強直性脊柱炎，而HLA-B27陰性者必定不會發(fā)生強直性脊柱炎。但是HLA-B27是診斷強直性脊柱炎的重要指標(biāo)。 【什么樣的臨床表現(xiàn)應(yīng)懷疑為強直性脊柱炎？】 過去認(rèn)為強直性脊柱炎在男性多發(fā)，近期研究提示男、女之比為2:1~3:1。但女性患者常常起病隱匿，癥狀不典型，病情較輕。臨床上出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，應(yīng)懷疑強直性脊柱炎的可能： （1） 間斷的腰背部或下腰部疼痛和（或）發(fā)僵，晨起時僵硬明顯，活動后好轉(zhuǎn)；隨病情的發(fā)展常伴有夜間疼痛加重和翻身困難，影響睡眠，以后發(fā)展為持續(xù)性。（2） 不對稱的下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。發(fā)病以膝、踝和肩關(guān)節(jié)為常見部位。（3） 肌腱末端炎較常見，如跖底筋膜炎和跟腱炎、表現(xiàn)為足跟痛或足底刺痛。（4） 臀部或腹股溝區(qū)痛。 （5） 眼的色素膜炎、結(jié)膜炎。 （6） 骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛陽性，脊柱各方向運動受限。 （7） 胸廓擴張范圍縮小及頸椎后突。 【強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)有哪些？】 強直性脊柱炎受累的關(guān)節(jié)包括中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)）和外周關(guān)節(jié)。 （1） 骶髂關(guān)節(jié) 位于臀部上方，表現(xiàn)為間斷的或持續(xù)的腰骶部或臀部疼痛和發(fā)僵，常伴有夜間疼痛加重或翻身困難，影響睡眠。晨起時僵硬癥狀明顯，活動后可以緩解，查體可以發(fā)現(xiàn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)壓痛明顯。 （2） 脊柱 累及脊柱，包括腰椎、胸椎和頸椎，患者常主訴有腰背部疼痛及腰部的活動受限，體檢可以發(fā)現(xiàn)腰部各方向活動均有不同程度的受限；腰椎脊突壓痛陽性，椎旁肌肉痙攣，壓痛明顯，晚期肌肉萎縮，脊柱完全強直，僵硬如弓，給患者生活和工作帶來極大困難。 （3） 外周關(guān)節(jié) 30~40%脊柱炎以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀，女性及青少年較常見。以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)受累居多，肘、手及足的小關(guān)節(jié)偶有受累，呈非對稱性，單關(guān)節(jié)或下肢大關(guān)節(jié)受累者居多，除髖關(guān)節(jié)外，外周關(guān)節(jié)炎常為一過性的，幾乎不引起骨質(zhì)破壞，很少發(fā)展為關(guān)節(jié)變形。髖關(guān)節(jié)受累者表現(xiàn)為局部疼痛，活動受限，屈曲痙攣，可發(fā)展關(guān)節(jié)強直，是本病致殘的主要原因?！緸槭裁葱枰P(guān)注強直性脊柱炎的全身（關(guān)節(jié)外）表現(xiàn)】 強直性脊柱炎是一種全身性疾病，年輕人發(fā)病，致殘率高，給患者和家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)。值得關(guān)注的是，強直除了導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨骼病變以外，還常常累及全身多個臟器系統(tǒng)。最容易受累的系統(tǒng)包括胃腸道和眼部，這些部位的病變往往起病隱匿或容易誤診，常常不容易跟強直性脊柱炎聯(lián)系起來，導(dǎo)致很多患者錯過了最佳治療時機，使得疾病加重，控制起來尤其困難。實際上，這些關(guān)節(jié)之外的表現(xiàn)對人體的損害甚至超過了骨與關(guān)節(jié)病變，造成患者生活質(zhì)量降低?！緩娭毙约怪椎娜恚P(guān)節(jié)外）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有哪些】 強直性脊柱炎最主要的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：炎性腸病，急性虹膜炎以及銀屑病。國外的大樣本臨床觀察結(jié)果顯示：隨著病程的延長，隨著患病時間的延長，將會有越來越多的患者出現(xiàn)炎性腸病和急性虹膜炎發(fā)作。但出現(xiàn)銀屑病的患者似乎并沒有太大的變化。對患者的生活、工作及身體健康影響最大的也是急性虹膜炎及炎性腸病。其他不多見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：肺尖纖維化、心臟瓣膜病變及主動脈根部病變、腎臟病變等。 【如何早期關(guān)注關(guān)節(jié)外表現(xiàn)】 炎性腸病指的是一種慢性腸道炎癥，患者可能會出現(xiàn)腹痛、腹瀉、膿血粘液便，因此出現(xiàn)這些癥狀的患者應(yīng)該去消化科進行系統(tǒng)篩查。強直性脊柱炎合并炎性腸病的患者有以下高危因素：年輕男性，病程較長，病情較為活躍，出現(xiàn)脊柱活動受限。因此，符合上述特點的患者更應(yīng)該關(guān)注消化道癥狀。該文獻的數(shù)據(jù)顯示，46%的患者會出現(xiàn)內(nèi)鏡（腸鏡）下病變，其中相當(dāng)比例的患者并沒有臨床癥狀。因此，即使沒有明顯的臨床癥狀，患者也應(yīng)該注意胃腸道保護，并關(guān)注自己的相關(guān)表現(xiàn)，及時到醫(yī)院進行檢查。 在臨床工作中，相當(dāng)多的患者會出現(xiàn)眼部干澀，眼睛不舒服，甚至一過性的視物不清，但是這些并不是急性虹膜炎的表現(xiàn)。急性虹膜炎一般是單眼發(fā)病，突然出現(xiàn)眼睛疼痛、怕光、不敢睜眼，甚至有些患者會出現(xiàn)視力下降。經(jīng)過積極的眼藥水的治療或者局部治療，絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)，但容易反復(fù)發(fā)作。 因此，我們的病人需要關(guān)注以上表現(xiàn)，需要時可以到醫(yī)院咨詢醫(yī)生，有相關(guān)癥狀要及時就診。 【小知識——炎性腸病】 炎癥性腸?。↖BD）是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病。它并不是單一的一種疾病，而是一組疾病的總稱，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）。IBD并發(fā)癥多，它們會使腸道的黏膜表面變得粗糙和糜爛，且需要終身治療。患者常會腹痛、腹瀉、便血、體重下降甚至腸梗阻。近年來，其發(fā)病率在我國和亞洲呈上升的趨勢。 【強直性脊柱炎的主要病因有哪些？】 強直性脊柱炎的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。研究證明，HLA-B*2702、HLA-B*2704和HLA-B*2705等是本病的易感基因。環(huán)境因素中，感染和強直性脊柱炎的發(fā)病最為密切，特別是腸道及泌尿系統(tǒng)的克雷白桿菌和衣原體感染。 【哪些檢查可提示有骶髂關(guān)節(jié)炎？】 骶髂關(guān)節(jié)炎是強直性脊柱炎的主要臨床表現(xiàn)之一，以下檢查可提示骶髂關(guān)節(jié)炎的可能： 查體： （1） 直接壓迫骶髂關(guān)節(jié)時，患者感到有局部的疼痛； （2） “4”字試驗時，患者臀部出現(xiàn)疼痛； （3） 骨盆侵壓試驗時，患者感到臀部疼痛。 影像學(xué)檢查是幫助診斷骶髂關(guān)節(jié)炎的主要方法： （1） X線攝片是最實用而可靠的方法。正位片和雙斜位片上，典型的骶髂關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊、軟骨下骨密度增高、骨質(zhì)糜爛、囊狀改變、關(guān)節(jié)邊緣呈鋸齒狀等。晚期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失、融合。 （2） CT、核磁（MRI）對早期的骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷較X線敏感，且假陽性率低。 （3） 放射性核素骨掃描可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的核素濃聚，對診斷有幫助。（4） 超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)的炎癥，是方便易行的檢查方法。 【如何診斷強直性脊柱炎？】 當(dāng)患者有腰背痛病史，并出現(xiàn)活動后疼痛緩解、休息不能減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限、胸廓擴張范圍縮小時，應(yīng)高度懷疑強直性脊柱炎。X線或CT提示骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞支持強直性脊柱炎的診斷, 核磁提示的骶髂關(guān)節(jié)炎是早期診斷該病的重要方法。血液檢查，包括HLA-B27也是重要的手段。目前該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有修訂的1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)和2009年ASAS標(biāo)準(zhǔn)。 【影響強直性脊柱炎預(yù)后的因素有哪些？】 輕型強直性脊柱炎患者的存活期和一般人無差別。然而骨折、心血管系統(tǒng)受累、腎淀粉樣變性等嚴(yán)重的并發(fā)癥狀會使某些患者的生存期縮短。 影響預(yù)后的因素有： （1） 受教育水平低，對疾病認(rèn)識不足； （2） 沒有及時正規(guī)治療； （3） 合并色素膜炎及內(nèi)臟受累者； （4） 脊柱受累較早者； （5） 髖關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重者。 【藥物治療】 （一） 非甾體抗炎藥：這些藥物可減輕疼痛、晨僵及增加關(guān)節(jié)活動范圍。應(yīng)結(jié)合病情選用，用藥2周效果不明顯時，可換用其它品種。這類藥物的不良反應(yīng)包括胃腸道不適、潰瘍、皮疹及肝腎損害，注意飯后服用，服藥時戒煙戒酒。 （二） 改變病情的抗風(fēng)濕藥：此類藥物有可能延緩或停止本病的進程。常用藥物有柳氮磺吡啶、甲氨喋呤、沙利度胺等。柳氮磺吡啶主要用以治療外周關(guān)節(jié)炎為主的強直性脊柱炎，現(xiàn)認(rèn)為對以中軸關(guān)節(jié)炎為主的強直性脊柱炎也有治療作用。甲氨喋呤是一種葉酸拮抗劑，近年來國內(nèi)外均有報道提示本品治療強直性脊柱炎可能有效。治療期間需嚴(yán)密觀察藥物對血細胞、肝、腎及肺的影響。 （三） 糖皮質(zhì)激素：用于伴有虹膜睫狀體炎者，需要局部甚至全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎對局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。但不提倡全身使用糖皮質(zhì)激素。 （四） 生物制劑：此類藥物可迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛、腰痛及晨僵，并可能延緩或停止本病進程。常用藥物有依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗、戈利木單抗等腫瘤壞死因子拮抗劑。對外周關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)均有效。目前白介素-17及白介素-23的拮抗劑正在臨床試驗過程中。2020年02月14日2734
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姚海紅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 1.女性強直性脊柱炎的發(fā)病率被低估 人們常常認(rèn)為，強直性脊柱炎幾乎只見于男性，其實并非如此。較早的數(shù)據(jù)表明，強直性脊柱炎男女比例為9：1，但新的數(shù)據(jù)提示女性比例高于此。一項針對安大略省加拿大人的人口調(diào)查研究了1995年至2010年間的強直性脊柱炎患病率，強直性脊柱炎男女比例從1995年的1.70下降到2010年的1.21 。換句話說，強直性脊柱炎在男性中比在女性中更為普遍，但是卻沒有以前想象的差別那么大。但是，如果患有強直性脊柱炎癥狀的醫(yī)生和女性都不知道強直性脊柱炎或懷疑它是導(dǎo)致女性腰痛的原因，則可能會導(dǎo)致延誤診斷及治療。2.女性強直性脊柱炎的診斷常常被延誤 研究顯示最終被診斷為強直性脊柱炎的人群中，有96％的人至少有一次誤診。這不僅會延遲診斷，還會延誤治療。1970年代的一項研究發(fā)現(xiàn)，對于男性而言，診斷延遲的平均時間為三至四年；對于女性，診斷延遲平均為10年[1]。2017年的最新研究（一項大型薈萃分析結(jié)合了42個不同研究的結(jié)果，總計23,889名患者，其中女性占32.3％）顯示，男性平均診斷延遲6.5年，而女性為8.8年[2]。強直性脊柱炎引起的疼痛和僵硬不僅可以出現(xiàn)腰部，還可以累及骨盆和臀部，表現(xiàn)為臀部疼痛，還可以侵害其他關(guān)節(jié)表現(xiàn)為足跟痛、膝關(guān)節(jié)痛、胸痛等。女性強直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，相對癥狀較輕，有時候緩解期有時達數(shù)年。而男性起病急、癥狀重、進展快，伴有發(fā)熱、乏力、消瘦等全身癥狀，早期發(fā)病后無任何癥狀的緩解期較短。有廣泛疼痛的女性延遲強直性脊柱炎診斷的可能性是沒有疼痛的女性的兩倍。尤其是強直性脊柱炎的癥狀不典型，如酷似纖維肌痛時[3]，或者表現(xiàn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀時，女性更容易被誤診。3.女性強直性脊柱炎的關(guān)節(jié)癥狀與男性不同一些研究發(fā)現(xiàn)，女性比男性更容易出現(xiàn)頸椎（頸部）和周圍關(guān)節(jié)（例如腳踝和膝蓋）、恥骨聯(lián)合的疼痛，而胸椎、腰椎等受累較男性減少。但是，有其他研究尚未發(fā)現(xiàn)男女性在關(guān)節(jié)受累方面的差異。4 .女性強直性脊柱炎關(guān)節(jié)外癥狀更明顯 除了引起下背部和關(guān)節(jié)疼痛外，強直性脊柱炎還伴有許多“關(guān)節(jié)外”癥狀。女性可能比男性更容易出現(xiàn)這些癥狀，這也可能引起強直性脊柱炎診斷延遲。多項研究發(fā)現(xiàn)，女性強直性脊柱炎炎癥性腸病多于男性，常被診斷為消化科疾病。女性牛皮癬的患病率高于男性。女性強直性脊柱炎貧血的發(fā)生率較男性高，心臟受累女性患者比男性多見，虹膜睫狀體炎的發(fā)生率高于男性。5.女性強直性脊柱炎的放射學(xué)損傷比男性更少見放射學(xué)檢查[X線]是診斷和監(jiān)測強直性脊柱炎的重要手段。醫(yī)生診斷強直性脊柱炎基于患者的病史，體格檢查，血液檢查以及影像學(xué)檢查，其中X光片非常重要。但研究表明，這種放射學(xué)損害更常見于男性，這可能是造成女性延誤診斷的重要原因。女性患者在發(fā)病數(shù)年內(nèi)不出現(xiàn)X線異常，女性骶髂關(guān)節(jié)解剖、性激素特點，使骶髂關(guān)節(jié)病變多停留在炎癥階段，少見強直。當(dāng)有強直性脊柱炎癥狀但沒有放射線損傷，可能診斷為放射學(xué)陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎（nr-AxSpA）。按照目前的醫(yī)保政策，生物制劑的報銷適應(yīng)證并不報銷費放射學(xué)陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎，這使得女性即使診斷后，治療用藥的選擇尤其是生物制劑也會受到很大的限制。 6.女性強直性脊柱炎對藥物治療反應(yīng)可能和男性不同 用于強直性脊柱炎的藥物治療的兩類主要藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）可幫助減輕炎癥和緩解疼痛；生物制劑其靶向免疫系統(tǒng)的特定部位以減少炎癥，甚至可能阻止疾病進展。 研究表明，抗腫瘤壞死因子抑制劑（此類藥物包括阿達木單抗，依那西普，賽妥珠單抗等）在女性中的作用不如男性。一項研究發(fā)現(xiàn)，在使用抗腫瘤壞死因子抑制劑治療強直性脊柱炎的女性中，只有52％的女性在一年后的癥狀改善了20％，而男性為63％。根據(jù)強直性脊柱炎疾病活動評分，只有18％的女性患病率較低，而男性為26％。 其他研究發(fā)現(xiàn)，以下因素可能預(yù)測治療反應(yīng)更好： 7.女性強直性脊柱炎的生活質(zhì)量可能更差 如果沒有適當(dāng)?shù)脑\斷和治療，延長治療時間會影響女性的生活質(zhì)量。來自美國風(fēng)濕病學(xué)會2018年年會的ArthritisPower研究注冊中心進行的研究發(fā)現(xiàn)，強直性脊柱炎影響患者生活質(zhì)量的方式上存在很大的性別差異。在許多情況下，女性強直性脊柱炎患者提示疾病對工作能力的影響比男性明顯。29％的女性表示，她們經(jīng)常上班遲到，而男性為12％。24％的女性提到由于強直性脊柱炎，她們甚至不得不換工作，而只有15％的男性出現(xiàn)上述情況。其他研究表明，某些強直性脊柱炎副作用（例如疲勞，夜間疼痛和睡眠障礙）對女性的影響可能大于男性（4）。女性強直性脊柱炎患者還可導(dǎo)致分娩困難。強直性脊柱炎累及骶髂關(guān)節(jié)可引起骶髂關(guān)節(jié)融合，累及恥骨聯(lián)合可能引起恥骨聯(lián)合融合。在分娩時會造成產(chǎn)婦骨盆骨縫無法打開，致使分娩困難，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。主要參考文獻1. Hill HF, Hill AG, Bodmer JG (1976) Clinical diagnosis of ankylosing spondylitis in women and relation to presence of HLA-B27. Ann Rheum Dis 35 (3):267-270. doi:10.1136/ard.35.3.2672. Jovani V, Blasco-Blasco M, Ruiz-Cantero MT, Pascual E (2017) Understanding How the Diagnostic Delay of Spondyloarthritis Differs Between Women and Men: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol 44 (2):174-183. doi:10.3899/jrheum.1608253. Aloush V, Ablin JN, Reitblat T, Caspi D, Elkayam O (2007) Fibromyalgia in women with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 27 (9):865-868. doi:10.1007/s00296-007-0344-34. Ankylosing Spondylitis Is Probably Hurting Your Relationships and Ability to Work, But Too Few Patients Tell Their Doctors About It.ACR20182019年12月26日3446
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2019年11月03日1515
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熊文副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 強直性脊柱炎是一種慢性、進行性的炎性疾病，好發(fā)于 16-25 歲青年人。病變部位主要在骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及四肢關(guān)節(jié)。病理改變?yōu)樽甸g盤纖維環(huán)和纖維環(huán)附近結(jié)締組織的骨化，椎間盤關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜的炎癥和增生。 1.強直性脊柱炎是否有家族遺傳性？ 強直性脊柱炎有一定的家族性，從國外報道強直性脊柱炎的發(fā)病率在一般人群中為 0.1%，而在強直性脊柱炎患者的親屬中患病率高達4.0%，比一般人群高 40 倍。 2.什么是 HLA-B27 HLA 指組織細胞上受遺傳控制的個體特異性抗原。HLA-B 位點有 42 個，B27 為其中之一?，F(xiàn)已證明 HLA-B27 陽性比 HLA-B27 陰性的發(fā)病率高很多，但這不是唯一的診斷，需要結(jié)合臨床癥狀及家族史。 3.強直性脊柱炎有哪些臨床表現(xiàn)？ 早期不明原因腰部、腰骶部疼痛，可放射至大腿，但很少到膝關(guān)節(jié)以下，口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物癥狀緩解明顯；腰部活動僵硬感，晨起明顯，適當(dāng)活動后可緩解；可有輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、輕度貧血等。 90% 的患者以骶髂關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，交替性左右骶髂關(guān)節(jié)部位疼痛，是其中、早期最具特征性的癥狀。晚期的典型體征是全脊柱強直：胸椎后凸，頭部前伸，側(cè)視必須轉(zhuǎn)動全身。 4.強直性脊柱炎有哪些關(guān)節(jié)病變？ (1)骶髂關(guān)節(jié)：最早為骶髂關(guān)節(jié)炎，后發(fā)展至腰骶部、胸椎及頸椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但無神經(jīng)系統(tǒng)體征。強直性脊柱炎下腰痛可從一側(cè)轉(zhuǎn)至另一側(cè)，直腿抬高試驗陰性。直接按壓骶骼關(guān)節(jié)或?qū)⑵渖煺箍梢鹛弁础Ｓ袝r只有骶骼關(guān)節(jié)炎的 X 線表現(xiàn)而無癥狀和體征。 (2)腰椎：下腰痛和活動受限多為腰椎受累和骶骼關(guān)節(jié)炎所致。早期為彌漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)均受限。腰椎棘突壓痛，腰背椎旁肌肉痙攣。后期有腰背肌萎縮。 (3)胸椎：腰椎受累后波及胸椎?？捎行乇惩础⑶靶睾蛡?cè)胸痛。胸部擴張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重。主要由于肋椎關(guān)節(jié)、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)受累。胸廓擴張度較正常人降低 50% 以上。 (4)頸椎早期改變：可為頸椎炎由腰胸椎病變上行而來?？砂l(fā)生頸胸椎后凸畸形，頭常固定于前屈位。頸后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)可受限。可有頸椎部疼痛，沿頂部向頭部放射。神經(jīng)根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最后肌肉萎縮。 (5)后期脊柱改變：固定于前屈位，胸椎后凸畸形，胸廓固定，腰椎后凸畸形,髖和膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮是 AS 后期特征性姿勢。此期炎癥疼痛消失。但可發(fā)生骨折，一般為多發(fā)性。由于畸形，X 線不易發(fā)現(xiàn)骨折位置，需特殊體位檢查。 (6)周圍關(guān)節(jié)：周圍關(guān)節(jié)受累率為肩和髖關(guān)節(jié) 40%、膝關(guān)節(jié) 15%、距小腿關(guān)節(jié) 10%，腕關(guān)節(jié)和足各關(guān)節(jié) 5%，極少累及手。肩和髓關(guān)節(jié)活動受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動受限，隨著病變進展，軟骨退行性病變，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)纖維化，關(guān)節(jié)強直。 5.強直性脊柱炎有哪些關(guān)節(jié)外病變？ （1）心臟病變：脊柱炎較重并有全身和周圍關(guān)節(jié)病患者心臟病變常見。表現(xiàn)主動脈瓣閉鎖不全、心臟擴大和房室傳導(dǎo)阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。 （2）眼部病變：結(jié)膜炎和虹膜炎的發(fā)病率可達 25%，眼部侵犯在周圍關(guān)節(jié)病者較常見。病程較長，發(fā)生虹膜炎的機會越多。 （3）肺部病變：肺部纖維化是 AS 的后期并發(fā)癥。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和氣喘。 （4）慢性前列腺炎。 （5）淀粉樣變：為少見并發(fā)癥。 （6）腎臟病變。 （7）神經(jīng)系統(tǒng)病變：AS 后期可發(fā)生馬尾受侵犯，表現(xiàn)為隱襲起病的下肢或臀部疼痛，伴感覺和運動功能障礙，出現(xiàn)膀胱和直腸癥狀。 6.強直性脊柱炎有什么影像學(xué)表現(xiàn)？ X 線檢查對 AS 的診斷有極為重要的意義，早期幾乎都有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始，為兩側(cè)性。 開始多侵犯髂骨側(cè)，進而侵犯骶骨側(cè)。可見斑點狀或塊狀，髂骨側(cè)明顯，繼而侵犯整個關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強直。 脊柱病變的 X 線表現(xiàn)早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎體呈「方形椎」，最典型的表現(xiàn)是「竹節(jié)樣改變」，T10-L2 較常見，腰椎呈「魚尾椎」改變。 7.強直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是？ 腰椎在前屈、側(cè)彎、后仰三個方向皆受限。 腰椎或腰背部疼痛或疼痛達到 3 個月以上。 胸部擴張受限，取第 4 肋間隙水平測量，擴張≤ 2.5cm。 根據(jù)上述臨床標(biāo)準(zhǔn)及骶髂關(guān)節(jié)炎 X 線改變分級。確診 AS為：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 III 級或 IV 級，同時至少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)中之一項者；單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 III 或 IV 級，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 II 級并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第 1 項或第 2 、3 項者。 8.強直性脊柱炎應(yīng)注意與哪些疾病鑒別？ 1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：女性多見，以腰骶部疼痛為首發(fā)癥狀的不多見，更常累及雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對稱性。如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣化，有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清 RF 常陽性，HLA-B27 抗原常呈陰性。 幼年強直性脊柱炎患者多在8 歲以后發(fā)病，男性占大多數(shù)，早期缺乏成人強直性脊柱炎所具有的腰骶部疼痛癥狀及骶髂關(guān)節(jié)炎 X 線征象，致使診斷困難，常被誤診為幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎少關(guān)節(jié)型。 2.腰骶關(guān)節(jié)勞損：慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動不受限，X 線無特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動而加重，休息后可緩解。 3.骨關(guān)節(jié)炎：常發(fā)生于老年人,特征為骨骼及軟骨變性、肥厚,滑膜增厚,受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與 AS 易混淆。但本病不發(fā)生關(guān)節(jié)強直及肌肉萎縮，無全身癥狀， Ⅹ 線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。 4.結(jié)核性脊椎炎：臨床癥狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形等與 AS 相似,但 X 線檢查可鑒別。結(jié)核性脊柱炎時，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時有脊椎旁結(jié)核膿腫陰影存在，骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。 9.強直性脊柱炎是否影響患者的生育能力 強直性脊柱炎無論在男性還是女性,對患者的生殖器官和生殖功能均不會產(chǎn)生不良影響。 但要注意以下問題: ①避免長期接受某種可能影響生殖功能的藥物。 ②病變處于晚期，已發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)或脊柱畸形及生活不能自理的患者，承受妊娠和分娩的負(fù)擔(dān)將十分困難,應(yīng)慎重考慮。 ③強直性脊柱炎有明顯的遺傳傾向，HLA—B27 陽性的患病父親或母親生下的子女,有一半呈 HLA—B27 陽性，陽性個體患強直性脊柱炎的危險有 25%-50%。 10.強直性脊柱炎非手術(shù)治療有哪些要點？ 強直性脊柱炎早期患者脊柱后凸 40°，嚴(yán)重影響生活自理者，先給予藥物治療，待紅細胞沉降率下降到 40mm/h 以下，病變靜止進行截骨手術(shù)。 術(shù)后繼續(xù)藥物治療，至病情完全穩(wěn)定時停藥，采用此法可獲滿意療效2019年11月01日1830
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徐婷主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 目前，很多的風(fēng)濕免疫患者提到一個共同的問題是：“我想來復(fù)診，事先想檢查一些項目，那么應(yīng)該選擇檢查哪些項目？”為此，我們專門編寫此篇文章，供患者參考。 1、定期復(fù)查的目的 風(fēng)濕免疫病是一種慢性疾病，需要長期服用一些有一定副作用的藥物。在治療過程中，醫(yī)生和患者需要關(guān)心的是兩大問題：疾病是否還在活動？所服用的藥物有無毒性？因此，患者需要根據(jù)這兩大問題進行相應(yīng)檢查，以調(diào)整治療方案。 2、定期常規(guī)復(fù)查項目 不管是哪種風(fēng)濕免疫病，只要是服用了具有一定副作用的藥物，均應(yīng)該進行復(fù)查的項目是血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能和腎功能，了解有無藥物的基本毒性。 血尿常規(guī)復(fù)查間隔稍短，而肝腎功能復(fù)查間隔時間稍長。由于藥物毒性多數(shù)出現(xiàn)于用藥早期，因此，復(fù)查間隔時間在用藥早期較短。如血尿常規(guī)可1-2周1次，如果未發(fā)現(xiàn)副作用，則間隔時間可以逐步延長，從2-4周一次、1-2個月一次、2-3個月一次到3-6個月一次，最長不超過6個月。 記住，有任何不適癥狀，需隨時找醫(yī)生復(fù)查。如出現(xiàn)多發(fā)口腔黏膜潰瘍，需立即復(fù)查血常規(guī)，膩油和不思飲食需復(fù)查肝臟功能。 3、根據(jù)不同的風(fēng)濕免疫病復(fù)查不同的項目 每一種風(fēng)濕免疫病病情活動性指標(biāo)是不相同的，如炎癥關(guān)節(jié)炎包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等，了解疾病活動度的主要指標(biāo)是血沉、C-反應(yīng)蛋白及關(guān)節(jié)多普勒超聲。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者復(fù)查類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體也有一定參考意義，但不一定與病情活動完全平行。 強直性脊柱炎復(fù)查HLA-B27意義不大，因?qū)龠z傳標(biāo)記，與病情活動關(guān)系不大，與病情活動關(guān)系大的是骶髂MRI，但由于較昂貴，也較少重復(fù)進行。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動性指標(biāo)主要為總補體、補體C3、補體C4、抗ds-DNA抗體、抗核小體抗體、尿常規(guī)和血常規(guī)等。 皮肌炎和多肌炎患者病情活動指標(biāo)除常規(guī)查肌力外，主要還要看肌酶降低的情況。 易栓癥及抗磷脂綜合征患者需查易栓組合、血小板聚集率、D-二聚體、狼瘡抗凝物、凝血三項、抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白I抗體。 以上病情活動性指標(biāo)需根據(jù)癥狀改善或惡化情況，每月或數(shù)月檢查1次。 4、根據(jù)不同的用藥復(fù)查不同的項目 風(fēng)濕免疫病所使用的藥物不同，副作用也有差別。為監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，患者除了需要定期檢查以上提到的血尿常規(guī)和肝腎功能外，還需進行其他相應(yīng)的檢查。 長期服用激素的風(fēng)濕免疫病患者，需至少數(shù)月檢查一次血壓、血脂、血糖、電解質(zhì)和骨密度等，而長期使用甲氨蝶呤者至少數(shù)月檢查一次胸片和血葉酸水平。 長期用來氟米特者至少數(shù)月檢查一次血壓和胸片。 長期用羥氯喹者每年檢查一次心電圖和眼底。 服用非甾類抗炎藥（扶他林、芬必得、樂松、莫比可、安康信、萘丁美酮、消炎痛等）的患者至少需要1-2周檢查一次大便常規(guī)和潛血。 使用小劑量阿司匹林除1-2周檢查一次大便常規(guī)和潛血外，還應(yīng)每個月檢查一次血小板聚集率。 轉(zhuǎn)自：廣東省醫(yī)風(fēng)濕免疫科2019年11月01日2734
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李東亞主治醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 強直性脊柱炎，是比較常見的風(fēng)濕免疫科疾病。風(fēng)濕免疫疾病目前最主要的治療策略是控制病情，而不能治愈！當(dāng)病人需要手術(shù)時候，多是因為疾病進展嚴(yán)重，關(guān)節(jié)融合或者脊柱骨折、后凸畸形等，轉(zhuǎn)到骨科進行手術(shù)。雖然是骨科和風(fēng)濕免疫科非常常見的疾病了，但是大眾對于它還是非常陌生，甚至被騙！我們曾經(jīng)有一個病人，僅24歲的強直性脊柱炎患者，就診時雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度非常差，已經(jīng)在外地謊稱能治愈的小診所騙去了10多萬，最后在我們科做了雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，恢復(fù)了正常行走功能。每每聽到這樣的事跡，都非常痛心，痛恨江湖騙子的同時，也對沒有辨別能力的病人感到惋惜，所以，有針對性的科普，就是一件很有意義的事情。強直性脊柱炎的診斷需要醫(yī)生進行全面的評估，因為沒有一個檢測可以保證100％的確診。醫(yī)生必須考慮病人的癥狀，身體檢查，以及X射線和血液檢查等各種醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，以做出正確的診斷。有些病人可能多年都未能正確診斷出強直性脊柱炎。強直性脊柱炎有哪些常見癥狀呢？患有強直性脊柱炎的病人首次就診時通常跟醫(yī)生抱怨疼痛，常見疼痛部位是背部或臀部上部。為了尋找這些疼痛的病因，醫(yī)生可能還會問以下問題：年齡是不是小于40歲？疼痛持續(xù)三個月或更長時間了？運動時疼痛能不能改善？休息時疼痛會加重嗎，晚上會不會疼痛加重？是不是服用消炎鎮(zhèn)痛藥后疼痛能顯著改善？如果對上述大多數(shù)問題回答的是肯定的答案，則醫(yī)生更傾向于考慮診斷炎性關(guān)節(jié)炎（如強直性脊柱炎），而不是更常見的機械性背痛（例如，肌肉拉傷或退行性椎間盤疾病）。您的醫(yī)生還會詢問全身癥狀，如疲勞或不適，因為這可以進一步支持強直性脊柱炎的診斷。這是因為某些全身癥狀提示免疫系統(tǒng)異常。強直性脊柱炎的家族史，或炎癥性腸病，葡萄膜炎（眼睛有色部位的炎癥）等。這些家族史和既往疾病往往對于確診，亦具有一定的提示作用。懷疑強直性脊柱炎時，醫(yī)生常進行哪些身體檢查？對病情的診斷需要進行全面的體檢，以評估是否支持強直性脊柱炎診斷或其他疾病可能。在對可疑強直性脊柱炎病人進行體檢時，醫(yī)生會檢查脊柱，髖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)，按壓它們以檢查是否有壓痛。并評估關(guān)節(jié)的運動范圍和靈活性。同時，醫(yī)生還會檢查手、腳小關(guān)節(jié)，以及肘部，膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等其他關(guān)節(jié)，以確定是否存在腫脹，壓痛等。當(dāng)一個人懷疑患有強直性脊柱炎時，檢查是否有跟腱炎、肺部聽診，檢查皮膚和頭皮檢查（排除銀屑病，通俗稱“牛皮癬”），這些也是身體檢查的常見部分。如果您有任何眼睛疼痛或發(fā)紅和/或視力模糊，醫(yī)生會將您轉(zhuǎn)診給眼科醫(yī)生，請不要感到驚訝。葡萄膜炎是強直性脊柱炎的可能并發(fā)癥。血液測試HLA-B27血液檢查診斷強直性脊柱炎的主要血液檢查是HLA-B27檢查。那些對HLA-B27基因呈陽性的人中，只有大約78%實際上患有強直性脊柱炎。所以，它不是一個確診意義的測試，確診需要綜合評估。沒有癥狀或自身免疫疾病跡象的陽性檢測并不意味著患病。相反，有些人患有強直性脊柱炎，但對該基因測試為陰性。此外，HLA-B27在某些其他類型的炎性關(guān)節(jié)炎如銀屑病關(guān)節(jié)炎中也以相對高的存在可能。其他血液測試如果懷疑強直性脊柱炎，醫(yī)生可能會要求進行另外兩項血液檢查：C反應(yīng)蛋白（CRP）紅細胞沉降率（ESR）當(dāng)體內(nèi)存在活動性炎癥時，這些標(biāo)志物中的一種或兩種可能升高。然而，CRP和ESR是非特異性血液測試，這意味著除了強直性脊柱炎外，它們可以在許多不同的健康狀況下升高，例如自身免疫疾病或感染。此外，在患有強直性脊柱炎的人中，有時ESR和CRP是正常的（特別是如果他們在抽血時沒有疾病發(fā)作）。影像學(xué)檢查骶髂關(guān)節(jié)的X射線或者磁共振成像（MRI） 通常用于確診強直性脊柱炎。炎癥可能需要數(shù)年才能在X線上顯現(xiàn)出來，而MRI通常更好地檢測疾病的早期表現(xiàn)。在被診斷患有強直性脊柱炎后，成像測試還用于監(jiān)測疾病進展。還有哪些疾病類似強直性脊柱炎的表現(xiàn)？在確診強直性脊柱炎之前，醫(yī)生必須排除其他疾病的可能性。這是因為其他疾病可能會顯示強直性脊柱炎的部分或全部癥狀和體征。由于沒有哪個指標(biāo)能一步到位診斷明確，因此醫(yī)生排除其他疾病的可能性就非常重要。畢竟，不同的疾病，可能治療策略上完全不同。這里列舉一些和強直性脊柱炎癥狀比較相似的幾種疾?。汗切躁P(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎針對感染的關(guān)節(jié)炎（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）與炎癥性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎機械性腰痛椎體骨折另一種可能性是由轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的背痛。然而，在這種情況下，多數(shù)存在其他癥狀，如明顯夜間痛，體重減輕，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶等等。總結(jié)與推薦強直性脊柱炎的診斷需要您的醫(yī)生對許多因素進行深思熟慮的分析。充分仔細的病史問診和體格檢查是關(guān)鍵。血液檢查和X射線可以進一步明確診斷。有時，正確的診斷只會隨著時間的推移而進一步明確。當(dāng)一個腰痛或者周圍關(guān)節(jié)疼痛的病人，病史特點符合上文描述的幾個特點，又有HLA-B27陽性表現(xiàn)，同時X線片或者核磁共振上發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨破壞等，這時候強直性脊柱炎的診斷就非常明確。HLA-B27陽性不是就能明確是強直性脊柱炎！如果一個年輕病人的癥狀描述懷疑強直性脊柱炎，說自己早上關(guān)節(jié)僵硬活動后減輕，有好幾個月了，而類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27陽性表現(xiàn),骶髂關(guān)節(jié)未見明顯狹窄、軟骨破壞等明顯病損時，并不能確診，需要進一步明確診斷。總之，不論您是懷疑自己有強直性脊柱炎，還是醫(yī)生初步診斷或者確診是強直性脊柱炎，都請及時到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診！強直性脊柱炎病情可控，早期診斷，早期治療，積極預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，避免致畸，才能真正提高生活質(zhì)量，避免嚴(yán)重脊柱畸形、髖膝關(guān)節(jié)融合，甚至癱瘓等嚴(yán)重后果！所以，疾病診斷是一件科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖虑?，千萬不能甩給醫(yī)生一張查血單子，開口就一句：醫(yī)生，我就問問，我是不是強直性脊柱炎？參考文獻Deodhar A, Strand V, Kay J, Braun J. The term 'non-radiographic axial spondyloarthritis' is much more important to classify than to diagnose patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2016; 75:791.Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68 Suppl 2:ii1.Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68:777.Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011; 70:25.Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P, et al. Do patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis? Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64:1415.Costantino F, Zeboulon N, Said-Nahal R, Breban M. Radiographic sacroiliitis develops predictably over time in a cohort of familial spondyloarthritis followed longitudinally. Rheumatology (Oxford) 2017.uptodate.2019年10月02日2258
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2019年09月20日2331
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