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2021年04月14日
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 強直性脊柱炎（AS）的典型臨床表現(xiàn)之一是炎性腰背痛，特點是起病隱匿，夜間痛，活動后有所減輕，休息后反而加重，抗炎止痛藥有效。 現(xiàn)在，越來越多的患者尤其是年輕患者對強直性脊柱炎的認識逐漸增多了，但是，患者需明確的是強直性脊柱炎的治療目的是祛除炎癥，緩解甚至解除疼痛和受限，達到防止脊柱和關節(jié)變形以及矯正畸形關節(jié)的程度，最終改善和提高生活質量。 強直AS治療攻略 非藥物治療 鍛煉方式的選擇尤為重要，一定要根據病情，不要勉強進行高強度的鍛煉方式，以免給關節(jié)增加過多的壓力，造成關節(jié)損傷。 強友們的運動強度可根據每個人的病情而定。一般認為運動后疼痛持續(xù)不超過2小時為度。較適合的運動包括游泳、太極拳等，但需確保是在肌肉可承受的范圍之內，不要過度拉傷自己，反而使疼痛加重。 強友們站立時應盡可能保持挺胸收腹、雙眼平視的姿勢；睡覺時選擇硬板床，盡可能采用去枕仰臥位，盡量避免或減慢軀干屈曲畸形的發(fā)生。當出現(xiàn)疼痛或炎性關節(jié)、軟組織損傷時，可給予物理治療。此外，患者應戒煙，戒煙有助于改善不良預后。 藥物治療 非甾體消炎藥 非甾體抗炎藥（NSAIDs）是治療強直性脊柱炎最主要的藥物之一。無論是急性發(fā)病還是在慢性病程中，都可以使用NSAIDs來改善患者脊柱和外周的關節(jié)癥狀。 NSAIDs可以有效改善患者的疼痛和僵硬感，可以有效增加AS患者活動范圍，是AS患者癥狀治療的首選藥物。 在AS急性活動期，患者使用NSAIDs時應足量持續(xù)用藥，病情緩解時則可以按需使用。針對不同患者的具體情況，選擇一種NSAIDs藥物，避免同時使用≥2種NSAIDs，否則不僅不會增加療效，反而會出現(xiàn)藥物不良反應的疊加效應。 建議活動期AS患者持續(xù)使用足量NSAIDs治療。對NSAIDs療效的評估應至少同一劑量持續(xù)2周，如2～4周后，療效不佳者可考慮改用不同類型的NSAIDs或使用生物制劑。NSAIDs最主要的不良反應包括胃腸道不良反應、心血管疾病風險增加、肝腎損傷、血細胞減少、水腫及過敏等，應在用藥前評估風險。 生物制劑 腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑可迅速緩解AS患者的臨床癥狀。目前已用于臨床的TNF-α抑制劑包括依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗等。推薦用于2種NSAIDs足量治療4周后無效、患者髖關節(jié)受累治療反應欠佳以及有虹膜炎等關節(jié)外癥狀者。 該類藥最主要的不良反應為輸注反應或注射點反應，使用TNF-α抑制劑會增加感染風險，尤其是呼吸道感染、結核、病毒性肝炎等，治療前嚴格篩查感染、肝炎及潛在結核。用藥期間，患者需定期復查血尿常規(guī)、肝腎功能、胸片等。 改善病情抗風濕藥 改善病情抗風濕藥（DMARDs）用于治療AS患者的外周關節(jié)炎。對中軸關節(jié)病變的療效和改善預后方面尚缺乏足夠的證據。 ①柳氮磺吡啶作用較慢，用藥后4～6周起效，治療常需維持1～3年?；前愤^敏患者禁用。柳氮磺吡啶常見的副作用包括消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、肝損害、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少等。 ②部分AS伴外周關節(jié)受累者，可加用甲氨蝶呤、來氟米特或其他抗風濕植物藥等。 其他藥物 沙利度胺有特異性免疫調節(jié)作用，能改善部分男性難治性AS患者的臨床癥狀，如降低C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）水平等。沙利度胺初始劑量為每晚睡前50mg，每10～14d后劑量遞增50mg，至每晚100mg維持，用量不足會影響療效，且停藥后癥狀易迅速復發(fā)。 沙利度胺的主要副作用包括嗜睡、口渴、血細胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。沙利度胺具有致畸形作用，有生育能力的女性應采取嚴格的避孕措施。 此外，AS患者不主張?zhí)瞧べ|激素口服或靜脈全身用藥，眼前色素膜炎可以通過擴瞳和激素點眼得到較好控制，難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。頑固性外周關節(jié)炎（如膝關節(jié)）積液可行關節(jié)腔內注射糖皮質激素治療。 微創(chuàng)治療 對于藥物或者其他方法治療無效或者療效差的患者，建議進行微創(chuàng)干預。 AS患者病情在反反復復惡性循環(huán)下，發(fā)展至中晚期，病灶部位纖維組織增生，纖維化、鈣化，呈竹節(jié)樣改變等，最終導致關節(jié)間隙變窄、骨關節(jié)變形、關節(jié)融合等。 病情發(fā)展至該階段，藥物和營養(yǎng)很難通過血液到達關節(jié)腔，關節(jié)腔內的代謝產物也很難排泄出來。 此時藥物失去了主導作用，很難起到良效，所以這個時候可以通過微創(chuàng)方法進行干預，解除病灶循環(huán)問題，提高療效。 中醫(yī)理療和藥物 中醫(yī)理療 中醫(yī)學里沒有強直性脊柱炎的病名，中醫(yī)稱之為骨痹、筋痹、腎痹，或大僂、龜背風。 中醫(yī)認為AS因先天稟賦不足，腎氣虧虛，又遇風寒濕之邪而致督脈及膀胱經氣失調，經絡痹阻，氣血瘀滯，外邪痹阻，陽氣閉郁，致生內熱，不能及時宣散，內耗氣血，為病證之變。 中醫(yī)理療包括督灸、體針、蜂針、推拿、按摩、熏蒸療法等內外兼治的綜合方法可作為強直性脊柱炎的輔助治療，這在一定程度上可以緩解強直病情，但不管什么治療方法都應做好長期治療的準備。 中藥 強直性脊柱炎的中藥治療以中藥湯劑為主，首先要辨別虛實，分清標本，其次辨明癥性，分清風寒濕熱之偏重，以補腎強督、溫經散寒、活血化瘀等為基本治則，千人千方，靈活應用，辨證施治，對癥下藥。 中醫(yī)治療強直性脊柱炎要根據早期、活動期、緩解期的癥狀以及每個患者的特點進行辯證論治，還需要針對強直性脊柱炎的發(fā)病機制及其疾病發(fā)展規(guī)律進行辨病治療，分期制宜，方能取得理想效果。 AS的達標治療策略 AS的達標治療過程中，醫(yī)生需通過疾病活動度發(fā)展情況及時調整相對應的治療方案，才能達到治療的最優(yōu)效果。 在臨床中，強直性脊柱炎相應指標包括急性期臨床表現(xiàn)、查血指標、功能活動情況，而檢測水平應根據疾病活動度制定；醫(yī)生可根據合并癥情況、患者因素、用藥的相關風險來選擇疾病活動度檢測指標和目標水平。 在評估病情同時還應考慮功能的喪失、關節(jié)外的表現(xiàn)、合并癥和治療風險。治療目標達成之后，最好能夠在之后的病程中一直保持下去。 外科治療 髖關節(jié)受累是強直性脊柱炎致殘最主要的原因之一。晚期髖關節(jié)出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄、強直和畸形的AS患者，施行全髖關節(jié)置換術可顯著控制大部分患者的關節(jié)痛癥狀，恢復其功能，90%的置入關節(jié)壽命達10年左右。晚期脊柱畸形患者可行脊柱矯形術。 日常注意事項 01. 心理因素 健康的心理狀態(tài)有助于疾病康復，不良的心理如焦慮、恐懼和失望等會影響治療效果，因為不良情緒使康復鍛煉的積極性降低，另外不良心態(tài)引起的負性心理應激作用會通過內分泌系統(tǒng)影響全身，也不利于疾病恢復。 02. 飲食起居 患者應多吃高蛋白質、高營養(yǎng)的食物，如肉類和魚類，也要吃水果和蔬菜以補充維生素，飲牛奶以補充鈣質，保持營養(yǎng)的均衡攝入，避免超重而加重關節(jié)負擔，不吃不潔的食物，不喝生水，防止引起腹瀉。 在服用非甾類抗炎藥和甲氨喋呤期間，應禁酒。晚期有胸廓受累者，避免過于飽食和穿緊身衣。戒煙很重要，因本病常累及脊柱和胸廓，造成肺容積減少，易氣短，吸煙可加重氣短。另外，本病不增加肺部感染的發(fā)生率，但吸煙可引起嚴重的肺部感染。 03. 衛(wèi)生和環(huán)境 應保暖和保持干燥。有包皮過長或包莖者應行包皮環(huán)切術，并注意外生殖器衛(wèi)生，勤沖洗，注意性生活衛(wèi)生，生活檢點。 04. 預防感冒 在流行季節(jié)（春秋）避免到人多的公共場所，或與感冒者密切接觸；AS患者可進行預防接種，如每年1次的流感病毒和肺炎球菌接種等；保持居家的清潔衛(wèi)生，適當通風；保持心情舒暢，避免過度勞累；增強營養(yǎng)，提高免疫力。 05. 生育 疾病本身對患者的生殖功能不會產生不良影響，如服雷公藤或昆明山海棠等影響生殖的藥物可導致閉經或不育；服用柳氮磺吡啶的男性患者，會出現(xiàn)可逆性精子減少，但停藥即可恢復。 已發(fā)生關節(jié)或脊柱畸形、生活不能自理的晚期女性患者，應慎重考慮懷孕和分娩。如無嚴重脊柱畸形，女性懷孕不成問題，但如有嚴重臀部畸形，可能需剖腹產，妊娠期間，站立時應經常變換體位。妊娠頭12周和最后4周及哺乳期停服非甾類抗炎藥，孕3個月后，可在溫水池里進行水療。 06. 體態(tài)和姿勢 （1）坐位：坐椅選硬座和高至頭部的硬靠背，并有扶手，避免坐低而柔軟的坐椅或沙發(fā)；調整椅子高度，保持正確姿勢，避免身體向前彎曲，胸直立，?；顒蛹怪?，通過坐直和向后活動肩來伸展脊柱。 （2）站立：挺胸、收腹、雙眼平視，不要以一種姿勢站立或坐得過久，要常散步和舒展身體，或平臥15~20分鐘（仰臥，雙腿向下懸垂），如必須保持一個姿勢，應盡可能多地活動和伸展關節(jié)。 （3）睡眠：盡可能采用仰臥位，避免屈曲畸形，應選擇用普通床（牢固、不下陷、不太硬），床墊內部可有彈簧，但邊緣應堅固，可在床墊和床板間放硬紙板或膠合板；選床時先在床墊上躺20分鐘，看是否舒適；枕頭應盡可能低，防止頸椎畸形；選松軟的羽毛枕頭。 07. 堅持鍛煉 鍛煉與藥物治療同等重要。在控制關節(jié)疼痛的同時，應及時謹慎而循序漸進地行關節(jié)活動。 急性期，讓受累關節(jié)輕柔地被動活動，以剛出現(xiàn)疼痛為度，每天1~2次，不運動時關節(jié)置于功能位；急性期和亞急性期，堅持脊柱四肢的伸展運動，漸增運動次數(shù)、持續(xù)時間及頻率。 慢性期，以運動后疼痛持續(xù)時間2021年03月10日3941
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2021年02月26日966
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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風濕科 風濕科咸陽市一院風濕科昨天咸陽市第一人民醫(yī)院風濕免疫科李治琴強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以脊柱為主要病變部位的慢性自身免疫性疾病，常累及骶髂關節(jié)、脊柱關節(jié)、椎旁軟組織和外周關節(jié)。其中相當部分為20-30歲年輕人，且男性多于女性（2~3:1）。AS早期癥狀為關節(jié)疼痛、晨僵、背痛等，中后期因骨結構嚴重破壞而導致行走困難、脊柱畸形和強直，甚至癱瘓，給社會勞動力和生產力帶來極大損失。許多人把強直性脊柱炎比喻為“不死的癌癥”。部分患者認為既然"不死"，說明無關緊要，只要我堅持忍受疼痛就能戰(zhàn)勝強直，不需治療。約1/3強直患者會出現(xiàn)髖關節(jié)受累，不正規(guī)治療5年內髖關節(jié)會發(fā)展到殘疾。還會出現(xiàn)葡萄膜炎、骨質疏松、心血管病變等致生活質量下降。病程10年后工作能力喪失者可達到10%~30%不等，預期壽命有所縮短。因此，早期診斷和早期治療對于AS患者控制病情進展、降低致殘率尤為重要。讓我們一起通過一個典型病歷了解強直性脊柱炎及生物制劑使用的詳情吧??唉！連脖子也動不了了??李先生，33歲，一覺醒來，雙側頸肩疼痛伴僵硬，特別是脖子基本動不了了。"唉，強直性脊柱炎莫不是又向上發(fā)展了？"，李先生心里開始忐忑不安，回憶起與強直結伴而行的日子已經有20多年了??：①20年前，當我還是一個少年，十三四歲，出現(xiàn)腰背部及雙側臀區(qū)交替性疼痛，半夜及晨起時加重，活動后可減輕，未予重視及正規(guī)治療；（第一階段）②10年前，當我成長為青年，二十三四歲，我不能彎腰了。至西安某三甲醫(yī)院診斷為“強直性脊柱炎”，給予柳氮磺吡啶及塞來昔布治療后癥狀緩解。用藥一年后我自行停了藥。（第二階段）③6年前，我二十七八，我明顯駝背了，我的胸椎側彎了。醫(yī)生建議我使用生物制劑，可是它又貴副反應又大，我才不上當呢……（第三階段）④就在1周前，我連脖子也不能動了，怕啥來啥，這該死的"強直"發(fā)展到了頸部……（第四階段）好吧，不能再硬抗了，還是趕緊到風濕免疫科去就診吧！病情評估：中軸及外周關節(jié)受累、疾病活動??以前看病都要去西安，這次李先生選擇了家門口的醫(yī)院，咸陽市第一人民醫(yī)院風濕免疫科就診?；灆z查：（一）炎癥指標：①血沉：65.00 mm/h；②C反應蛋白： 47.75 mg/L；（二）HLA-B27：陽性。（三）中軸關節(jié)受累改變：①骶髂關節(jié)CT受累（IV期改變）。②椎體X線：腰、胸、頸椎受累。（四）外周關節(jié)：雙側髖關節(jié)受累。（五）骨質疏松：骨密度：T-3.6，重度骨質疏松；25—羥基維生素D：10.00 ng/ml。系統(tǒng)評估，排除腫瘤、感染制定治療方案進一步排除感染、腫瘤，特別是篩查排除了肝炎、結核后，李治琴主任和李先生溝通交流后，制定了適合他的治療方案：非甾體抗炎藥醋氯酚酸抗炎止痛；柳氮磺吡啶、生物制劑阿達木單抗控制病情；鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽治療骨質疏松。李先生雖然很信任李主任，仍有好多疑惑多年懸而未解，今天一吐為快，李主任耐心為李先生一一解惑。李主任先通過下面這個圖幫助李先生理解強直性脊柱炎各個階段的椎體變化。靈魂之問一：什么是生物制劑？生物制劑（比如恩利、益賽普、安佰諾、強克、修美樂、類克等）從1998年就開始應用于免疫病的治療，2006年在國內上市。隨著轉化醫(yī)學的發(fā)展，除了針對腫瘤壞死因子（TNF-）拮抗劑，還有針對其他炎癥因子的生物制劑陸續(xù)上市，如白介素-17單克隆抗體司庫奇尤單抗等。靈魂之問二：生物制劑較傳統(tǒng)藥物療效如何？傳統(tǒng)藥物如甲氨蝶呤、來氟米特等均是通過抑制某些發(fā)病因子的生成者--淋巴細胞來達到抑制這些因子的目的，但抑制了淋巴細胞后，人體需要的好的因子也一并減少了，因此帶來骨髓抑制、肝功能損害等不良反應，且由于傳統(tǒng)藥物難以實現(xiàn)精確打擊，對于一些患者效果不佳。生物制劑的優(yōu)勢是藥物起效快、對代謝的影響小、肝腎毒性少。它可以精準打擊，有效率高，有些對傳統(tǒng)藥物效果反應不佳的患者也可獲得很好的療效。相比于傳統(tǒng)藥物，生物制劑發(fā)生骨髓抑制、肝功能損害等不良反應也大大降低。不過值得一提的是，綜合國內外研究，無論是直接比較還是間接比較，都沒有證據證明生物制劑的療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物。這兩者不是“誰好，誰不好”的關系，而是“誰適合，就用誰”，只要合理運用，都能取得不錯的療效。靈魂之問三：生物制劑較傳統(tǒng)藥物副反應如何生物制劑也有副作用。雖然生物制劑有各種優(yōu)點，但藥物的副作用是客觀存在的。比較常見的副作用是注射部位反應，比如發(fā)紅，瘙癢，疼痛，絕大多數(shù)可以自行消退，更換注射部位即可。臨床上也出現(xiàn)過的嚴重副作用有感染、過敏、增加腫瘤風險等。對于傳統(tǒng)藥物引起的肝功能異常、脫發(fā)、月經紊亂等副作用來說，生物制劑相對更少。任何藥物的副作用都是客觀存在的，生物制劑的價格較高也是不少患者不愿使用的原因，因此生物制劑的幾個優(yōu)缺點正好與傳統(tǒng)風濕藥形成互補關系。用藥時必須因人制宜，進行利弊權衡，著重考慮病情需要，不管是傳統(tǒng)藥物是生物制劑，只要使用規(guī)范，注意監(jiān)測不良反應，經濟上能夠承受，那它就是最佳治療藥物。目前隨著生物制劑的價格降低及納入特藥報銷，它也由"王謝堂前燕"飛入"尋常百姓家"。靈魂之問四：強直遺傳不？我可要小孩不？…對生物制劑的疑惑"下了眉梢"，可另一方面的擔心卻"又上心頭"，怎一個焦慮了得……原來李先生已經有了一個兒子，他計劃等病情穩(wěn)定后要二胎。一連串的問號再次把李主任淹沒：強直性脊柱炎遺傳不？會影響生育不？我還可以要小孩不？什么時侯可以要？需要停藥不……強直性脊柱炎有一定遺傳傾向性，其患病有明顯的家族聚集現(xiàn)象，研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27陽性的強直患者的一級親屬中出現(xiàn)HLA-B27陽性率更高，約10%~30%可出現(xiàn)強直的癥狀或體征。多項研究表明，強直患者生育功能不受影響。李先生等到病情穩(wěn)定，可以備孕。備孕時藥物調整：醋氯酚酸可不停用，使用最低有效量；提前至少3月停用柳氮磺吡啶；阿達木單抗不用停。有研究顯示，男性強直患者使用3~6個月TNF拮抗劑后沒有對精子質量產生不良影響。李先生還替廣大讀者問了一個問題：HLA-B27陽性就是強直嗎？強直性脊柱炎患者中HLA-B27陽性率為90%左右，另有10%強直患者HLA-B27為陰性。正常人群中HLA-B27的陽性率為4-8%，其中大約有20%的幾率會發(fā)展為強直。因此HLA-B-27陽性只是提示將來患強直的幾率增加。靈魂之問五：為什么有人會"治愈"，而我卻不停進展？??強直性脊柱炎病程以自行緩解和加重為特點，不同患者差別很大。一般認為該病預后較好，但可影響病人的正常生活和工作，甚至致殘。本病可呈比較溫和或自限性的過程，但病情也可以持續(xù)活動多年。喪失工作能力的患者多發(fā)生在病程10年以后，病程10年后功能喪失者可達到10%~30%不等。預期壽命有所縮短，特別是患病十年以后。髖關節(jié)受累、HLA-B27陽性，持續(xù)的血沉、C反應蛋白增高和發(fā)病年齡早、吸煙等常是預后不良的因素。研究表明，疾病的前10年對預后至關重要，強直患者勞動功能喪失大多數(shù)在前10年發(fā)生，并和外周關節(jié)炎，脊柱放射學改變以及脊柱竹節(jié)樣變相關。所以早期診斷、早期治療非常重要。李先生青少年起病、HLA-B27陽性、血沉及C反應蛋白增高、吸煙所以愈后不良，20年來病情不斷進展。李先生走的是箭頭所示愈后最差的路治療好轉出院??上述疑惑弄清后，李先生陷入自責無法自拔，悔不當初，恨不得駕"時光逆轉機"回到20年前，抱抱當時的自己，開始治療。李主任告訴他，不要懊悔，要向前看，什么時候開始（治療）都不為晚，什么時侯開始（治療）都不為早。李先生調整好心態(tài)，積極配合治療，2周后，隨著第二針阿達木單抗治療后，李先生頭可以活動啦，腰背、髖部、頸肩部疼痛基本消失，終于出院了，而且阿達木單抗可以門診走特藥流程直接報銷，以后只需定期復診及門診用藥啦！出現(xiàn)以下情況，警惕強直，請到風濕免疫科就診??下腰痛、下腰部晨僵，活動后緩解，其是尤晨僵發(fā)生是時間大于1個小時，就要高度懷疑強直性脊柱炎了；足跟腫痛或其它肌腱附著點炎癥；反復發(fā)作性葡萄膜炎，需及時到風濕免疫科就診。如果需要幫助，就聯(lián)系我們吧??作者：黃慧云編輯、修改、定稿：李治琴來源：咸陽市第一人民醫(yī)院風濕免疫科風濕免疫科門診就診信息：李治琴主任：周二、四全天，周六上午黃慧云副主任醫(yī)師：周一、三、五全天2021年02月26日5079
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2021年02月05日960
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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風濕科 強直性脊柱炎出現(xiàn)眼紅，眼痛，視物不清，在眼科?？茩z查常常會診斷為虹膜睫狀體炎，眼部表現(xiàn)是強直性脊柱炎的常見的臟器損傷，首次發(fā)病，多以眼局部皮質激素、散瞳預防并發(fā)癥為主，但對于復發(fā)傾向嚴重的眼炎病人，在眼睛局部治療的同時，應加強全身抗風濕治療。在虹睫炎急性發(fā)作期，可給予中等劑量糖皮質激素（0.5-1.0mg/Kg/d）短期治療，如口服強的松20～30mg/d，眼部癥狀改善后逐漸停用，不建議使用大于6周。為了避免在減停激素后虹睫炎復發(fā)，建議聯(lián)合免疫抑制劑，如甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等，這對阻止病情的發(fā)展，保護患者視力是有益的。目前，對于經濟許可，無結核、感染、腫瘤等禁忌的患者，使用腫瘤壞死因子抑制劑如阿達木、英夫利昔（類克）和益賽普等抗TNF生物制劑（尤其是單抗類）治療虹睫炎，已有大量循證醫(yī)學數(shù)據證實取得良好的療效，還是值得推薦的，但應遵從專科醫(yī)意見，嚴格掌握適應癥，減少藥物不良反應。2021年01月29日1614
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2021年01月20日748
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風濕病科 （1）體態(tài)問題：強直性脊柱炎患者站立時注意頭保持中位，下頜微收，肩不聳不垂，自然放松；腹略內收；雙腳與肩等寬，踝、膝、髖等關節(jié)保持自然位；重心居中，不要偏移；坐位時盡量坐直角硬木椅，腰背挺直，勞累時可將臀部后靠，腰背緊貼在椅背上休息；臥位時盡量睡硬板床，宜仰臥、側臥輪流交替，避免長時間保持一種姿勢，枕頭不宜過高，枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應停用枕頭，采取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。 (2)患者除了吃藥，還要堅持謹慎而不間斷地進行體育鍛煉，其重要性不亞于藥物治療。 (3)減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。 此外還要注意防止感染，平時適當多吃富含蛋白質和維生素的食物，如豬肉、雞肉及新鮮蔬菜，增加營養(yǎng)；調節(jié)情志，保持心情舒暢。2021年01月20日741
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方霖楷主治醫(yī)師 中山三院 風濕免疫科 提要：（1）本文適合強直性脊柱炎、脊柱關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎等疾病的患者閱讀。（2）“能不能打疫苗”，主要取決于“病情是否穩(wěn)定”，而不是“正在吃什么藥、打什么針”。（3）建議選擇合適時機接種疫苗。（4）疫苗基本不影響病情，也不影響藥物療效；但部分藥物可能影響疫苗的保護性效果。（5）文中“病情是否穩(wěn)定”、“免疫抑制劑”、“生物制劑”等概念，如果不清楚請與醫(yī)師溝通。問題1：為什么要接種新冠疫苗？答案：風濕免疫病患者抵抗力較低，容易被感染，且感染后病癥可能較重。要借助疫苗的幫助，降低感染后發(fā)病率，減少重癥感染。接種疫苗，不僅有利于患者本人，也有利于家人（阻斷病毒傳播）。問題2：接種疫苗會不會加重病情？答案：理論上有可能，但可能性很低。目前經驗說明，新冠疫苗對強直性脊柱炎病情影響甚微。接種后（尤其多次接種后），部分患者會有乏力、頭昏、肢體疼痛等表現(xiàn)，一般不需要處理可自行恢復。問題3：病情、用藥、疫苗三者的關系如何？答案：（1）“能不能打疫苗”，主要取決于“病情是否穩(wěn)定”，而不是“正在吃什么藥”。（2）“病情是否穩(wěn)定”的判斷，需結合每個人的情況具體分析?？傮w而言，我看到的大部分老病人是穩(wěn)定的。（3）疫苗一般不影響藥物效果。（4）但換個角度，部分藥物可能影響疫苗的保護效果。新冠病毒疫苗是沒有活性的，它不能感染人；同時，強直性脊柱炎也不是“自身免疫病”。但我們要明白一個道理“疫苗必須經過人體免疫力，引導人體產生保護性抗體，才能產生效果”。使用了免疫抑制劑、生物制劑的患者，免疫力相對低，不容易產生保護性抗體，所以疫苗的保護效果也相對較低。問題4：正在服用糖皮質激素（潑尼松、甲潑尼龍，潑尼松龍等），影響接種疫苗嗎？答案：現(xiàn)在已經很少用激素來治療AS了，但不排除有些地區(qū)、有些人還在用。（1）激素會降低疫苗的保護效果（這是因為：激素、免疫抑制劑等，讓我們的免疫系統(tǒng)對疫苗反應變得“遲鈍”）。（2）激素用量越大，疫苗保護效果越低。（3）激素用量3片/天以下，接種疫苗的意義較大。（4）激素劑量大于3片/天，接種疫苗效益低，但并非“不能打疫苗”，建議暫緩一兩個月，等激素減量后再打。問題5：正在吃甲氨蝶呤、巴瑞替尼、托法替布等藥物，打疫苗有什么講究嗎？答案：上述口服均降低疫苗效果。打了疫苗之后，上述藥物最好過一個星期后再用。例如今天打了一次疫苗，則8天后再服上述藥物。問題6：正在吃柳氮磺吡啶、來氟米特、雷公藤等藥物？答案：事實上后兩者已經很少用了。均可能降低疫苗效果。這些藥基本上每天都吃。打疫苗前后，上述藥物照舊吃。問題7：正在吃塞來昔布、依托考昔、美洛昔康、雙氯芬酸、醋氯芬酸、洛索洛芬等藥物？答案：上述藥物基本不影響疫苗效果。邊打疫苗、邊吃藥即可。問題8：正在打生物制劑，打的是依那西普、阿達木單抗、格林木單抗、培塞麗珠單抗、司庫奇尤單抗、依奇珠單抗、英夫利昔單抗等針劑？答案：均可能降低疫苗效果，但疫苗接種時機不需要調整。邊打針邊接種疫苗即可。寫在最后：因本文涉及較多的藥物、專業(yè)名詞，尤其風濕免疫科生物制劑種類、品牌多達數(shù)十種，且篇幅所限，無法面面俱到。如果您有不明白、拿不準的，請與醫(yī)生溝通。（全文完）2021年01月13日50422
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風濕科 有任何痛風類風濕等風濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。經常會有強友問：強直性脊柱炎危害的是脊柱，那就是傷到骨頭了，補鈣應該就是常規(guī)操作了吧？補鈣總不會錯吧？強友們是否都需要補鈣呢？其實，不是所有強直性脊柱炎患者都需要補鈣和其它抗骨質疏松治療。在強直性脊柱炎診治過程中，強直性脊柱炎合并骨質疏松屬于常見現(xiàn)象。有研究表明，強直性脊柱炎合并骨質疏松患病率高達62%，同時，男性強直性脊柱炎比女性強直性脊柱炎患者骨質疏松更常見。有報道認為，強直性脊柱炎合并骨質疏松癥會隨著年齡和病程而增加，發(fā)生腰椎壓縮性骨折、骨橋骨折和股骨頸骨折的風險明顯增加。強友為什么會骨質疏松 ？骨質疏松有很多誘發(fā)因素，我們僅簡要列舉強友們容易出現(xiàn)的風險因素。01強直性脊柱炎疾病活動這是強友們發(fā)生骨質疏松最重要的原因。強直性脊柱炎容易導致椎體等局部炎癥因子濃度較高、從而影響骨的代謝。這個過程同時伴有骨的異常增生、硬化和骨質疏松。02鍛煉減少強直性脊柱炎引起的疼痛和功能障礙常會導致患者不能動或者不敢動，而鍛煉減少，會加重骨量流失。03大劑量激素治療我們之前科普過，不主張全身應用激素治療強直性脊柱炎。有些強友迷信非正規(guī)醫(yī)院開的偏方（有些可能含有較大量激素），容易出現(xiàn)醫(yī)源性的骨質疏松。出現(xiàn)以下情況的強友建議抗骨質疏松治療：①檢查發(fā)現(xiàn)有明確骨質疏松患者；②既往骨折病史患者；③強直性脊柱炎病史較長，長期治療未達標患者；④脊柱或髖關節(jié)功能活動嚴重受限，活動障礙，不能充分鍛煉患者；⑤曾經或現(xiàn)接受糖皮質激素治療患者。強直患者抗骨質疏松常用治療措施①鈣劑及活性維生素D，鈣劑為基礎，活性維生素D促進鈣劑的吸收，是臨床常用的補鈣治療措施；②雙磷酸鹽類，常用的為阿侖膦酸鈉，適用于重度骨質疏松患者；③降鈣素類，該類藥物可減輕骨質疏松性骨折所致慢性疼痛。強直患者日常補鈣方法最有效的補鈣方法是少吃鹽；最好的補鈣食物是牛奶、蛋、豆制品、海帶、堅果等；日常的補鈣方法是多做一些戶外運動和經?；顒樱缟⒉?、慢跑、打太極拳、游泳等，可阻止流失和防止骨質疏松癥的發(fā)生。常曬太陽會促進鈣的吸收；食物搭配不當會造成鈣的流失，補鈣的同時不可吃大量菠菜、竹筍、菠蘿等，少吃油膩和優(yōu)質蛋白的食物，如肥肉、魚、牛肉等。維生素D有助于鈣的吸收。對于合并骨質疏松的強直患者在控制病情治療的同時，還需長期堅持抗骨質疏松治療，降低骨折的發(fā)生風險，提高生活質量。圖片來源于網絡，侵權請聯(lián)系刪除，謝謝！·END·希望大家動動手轉發(fā)讓需要的朋友都能看到！有任何痛風類風濕等風濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。2021年01月03日1314
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