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江曉兵主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 骨外科 脊柱外科 在臨床上，時(shí)有患者會(huì)拿著檢驗(yàn)報(bào)告單來咨詢：“醫(yī)生，我這HLA-B27是陽(yáng)性，那我是得了強(qiáng)直性脊柱炎嗎？”在回答這個(gè)問題之前，先讓我們來簡(jiǎn)單了解一下什么是HLA-B27和強(qiáng)直性脊柱炎。HLA-B27是人類白細(xì)胞抗原B27的縮略詞，其分子中含有重鏈和輕鏈兩條鏈，在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，HLA-B27重鏈具有異常折疊傾向，并且可以形成二聚體表達(dá)于細(xì)胞表面，參與疾病的發(fā)病過程。強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性進(jìn)行性疾病，中青年男性多見。早期常以腰背部疼痛和僵硬為主要癥狀，以休息后加重和活動(dòng)后緩解為主要特征。隨著病情的進(jìn)展，晚期常導(dǎo)致頸、胸、腰背、臀部、髖關(guān)節(jié)等全身多處疼痛腫脹，嚴(yán)重者甚至發(fā)生脊柱駝背畸形和強(qiáng)直。據(jù)調(diào)查，我國(guó)強(qiáng)直炎患者的HLA-B27陽(yáng)性率高達(dá)85%-90%以上，而正常人群中陽(yáng)性率為5%-10%?？梢?，HLA-B27在強(qiáng)直炎患者中的陽(yáng)性率要遠(yuǎn)高于正常人，因此認(rèn)為HLA-B27與強(qiáng)直炎有明顯的關(guān)聯(lián)性。當(dāng)被檢查出HLA-B27陽(yáng)性的時(shí)候，提示患有強(qiáng)直炎的可能性非常大。但是從上面的數(shù)據(jù)來看，強(qiáng)直炎患者中有10%左右的HLA-B27是陰性，而正常人中也有少部分HLA-B27是陽(yáng)性，那就說明，HLA-B27陽(yáng)性和診斷強(qiáng)直炎是不能完全畫上等號(hào)的，而且HLA-B27陰性的患者也不能完全排除強(qiáng)直炎的可能性。因此，可以這樣說，簡(jiǎn)單靠HLA-B27陽(yáng)性或陰性這一項(xiàng)檢查指標(biāo)，是不能完全確診是否得了強(qiáng)直性脊柱炎的。在這里，我們有必要回顧一下強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般來講，臨床上用的相對(duì)較多的是1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于一些暫時(shí)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，可以參考有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）和2009年國(guó)際AS評(píng)估工作組（ASAS）推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)單分述如下。一、1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎II-IV級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎III-IV級(jí)。如果具備④和①-③中的任意一條，都可以診斷為AS。備注：基于X線的骶髂關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)分級(jí)：0級(jí)：正常；I級(jí)：可疑骶髂關(guān)節(jié)炎；II級(jí)：骶髂關(guān)節(jié)面邊緣模糊、略有硬化或微小侵蝕病變；Ⅲ級(jí)：骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關(guān)節(jié)間隙消失；IV級(jí)：關(guān)節(jié)完全融合，呈強(qiáng)直狀態(tài)，伴有或無殘存的硬化。二、ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何一項(xiàng)：①陽(yáng)性家族史；②銀屑??；③炎性腸病；④關(guān)節(jié)炎前一個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥肌腱端??；⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。符合者可列入AS進(jìn)行診斷和治療，并觀察隨訪。三、2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡＜45歲和腰背痛≥3個(gè)月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個(gè)下述的SpA特征；②HLA-B27陽(yáng)性加上≥2個(gè)下述的其它SpA特征。備注：SpA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③跟腱起止點(diǎn)炎；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥銀屑??；⑦克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；⑧非甾體類抗炎藥反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27陽(yáng)性；CRP升高。所以，診斷強(qiáng)直炎需要結(jié)合相關(guān)的家族史、癥狀體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，由風(fēng)濕病科或者脊柱骨科?？漆t(yī)生綜合評(píng)估，才能確定是不是得了強(qiáng)直炎。一旦查出HLA-B27是陽(yáng)性，如果沒有什么特殊不適，也不用過于擔(dān)心，只不過是提示有可能會(huì)發(fā)展為強(qiáng)直性脊柱炎。那么這部分人在日常生活中，應(yīng)該注意適當(dāng)增加戶外運(yùn)動(dòng)，注意腰背部的保暖，避免腰背部承受過重的壓力，睡臥硬板床，戒煙，保持良好健康的生活習(xí)慣。如果反復(fù)出現(xiàn)腰背部、臀部疼痛或者足跟痛等癥狀時(shí)，或者有眼睛不適、腹瀉、銀屑病等時(shí)需要提高警惕，盡早去風(fēng)濕病或脊柱骨科門診診治，一旦確診，早期、合理的規(guī)范化治療，是可以減少?gòu)?qiáng)直炎對(duì)生活工作帶來的不良影響的。2020年07月13日
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種主要累及脊柱等中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，隨著疾病的進(jìn)展會(huì)逐漸出現(xiàn)脊柱活動(dòng)受限、駝背以及步態(tài)異常，部分患者可能還會(huì)合并髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)受累和虹膜炎等表現(xiàn)。在醫(yī)院，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行查體，以評(píng)價(jià)脊柱、骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)是否受限，并進(jìn)行炎癥指標(biāo)檢查和有針對(duì)性的關(guān)節(jié)影像檢查來評(píng)估患者的病情活動(dòng)和關(guān)節(jié)受累情況，從而給患者提出診療建議。然而對(duì)于這樣一種慢性病，患者應(yīng)成為疾病管理的主體，學(xué)會(huì)調(diào)整生活方式和保持良好心態(tài)，熟知病情的自我評(píng)價(jià)從而判斷就醫(yī)時(shí)機(jī)，了解藥物治療的價(jià)值和規(guī)范治療的益處，并掌握適宜的鍛煉方式從而最大化維持關(guān)節(jié)功能，這樣即使不幸患上了強(qiáng)直性脊柱炎，患者也能夠維持相對(duì)正常的工作生活。1.調(diào)整生活方式·戒煙有利于降低強(qiáng)直性脊柱炎患者的疾病活動(dòng)度和改善功能，而吸煙不僅對(duì)健康有多方面的危害，還會(huì)降低治療藥物的療效，因此“何時(shí)戒煙都不算晚，而何時(shí)戒煙都不算早”。如果你在吸煙，那么越早戒煙越好。·規(guī)律作息，盡量避免熬夜、久坐，如果工作需要長(zhǎng)時(shí)間保持坐位或某個(gè)姿勢(shì)，可以給自己設(shè)定鬧鐘，每過一個(gè)小時(shí)，站起來伸展活動(dòng)5~10分鐘?！I(yíng)養(yǎng)均衡，增加奶制品、新鮮蔬菜水果的攝入，避免過多脂肪攝入，健康的腸道對(duì)人體的整體健康十分重要，奶制品中的鈣質(zhì)也有利于增加骨骼的強(qiáng)韌度。2.良好的心態(tài)患者患病后出現(xiàn)身體疼痛、不適、活動(dòng)受限，病情活動(dòng)期還可能出現(xiàn)夜間疼痛、晨僵，影響休息睡眠，隨著病情進(jìn)展甚至出現(xiàn)體型改變?nèi)珩劚郴虿綉B(tài)異常，這些不僅對(duì)患者正常生活和工作會(huì)造成影響，也會(huì)帶來巨大的心理壓力和不良情緒。采取一定方式舒緩壓力（如和家人傾訴）、給自己良好的心理暗示（如“我一定會(huì)好起來的”，“我能健康地工作生活”等等），保持積極樂觀的心態(tài)，積極和醫(yī)生及家人溝通，認(rèn)識(shí)到這是一種良性可控的疾病，以杜絕悲觀的不良情緒。3.適宜的鍛煉方式AS患者應(yīng)該把適宜的鍛煉納入日常生活中必不可少的一部分，適宜的身體活動(dòng)對(duì)于減輕僵硬疼痛、保持功能和身體的靈活性、改善睡眠和生活質(zhì)量都大有益處，AS患者會(huì)感覺到越鍛煉越輕松。但并不是所有的健身方式都適合AS患者，不建議采取負(fù)重或?qū)狗绞竭M(jìn)行鍛煉，鍛煉時(shí)應(yīng)注意自我保護(hù)，循序漸進(jìn)。適合AS患者的鍛煉方式有：·游泳：蛙泳尤為適合，四肢和脊柱可在非負(fù)重情況下得到伸展和鍛煉，可以一周1-2次；·廣播體操：不需要專門的場(chǎng)所，隨時(shí)可以進(jìn)行，諸如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，俯仰腰椎活動(dòng)、頸部腰部左右旋轉(zhuǎn)等都適合AS患者；建議每天30分鐘，可以分次完成，每次10~15分鐘?！ば⊙囡w：俯臥床上（或墊上），雙手背后，雙膝伸直抬離床面，抬頭盡可能下頜離開床面，堅(jiān)持3~5分鐘，可重復(fù)2-3次。每晚睡前進(jìn)行，有利于防止駝背，增強(qiáng)腰背部肌肉力量從而對(duì)脊柱形成保護(hù)?！て渌嚎稍诶懑熆祻?fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行物理康復(fù)治療和適宜的體式鍛煉。4.定期自我評(píng)估患者可記錄自己的癥狀包括疼痛、疲勞、僵硬等，并可采用簡(jiǎn)單的視覺模擬評(píng)分進(jìn)行自我評(píng)估。如用一根10cm的直尺，0點(diǎn)認(rèn)為是健康良好的狀態(tài)，10cm處認(rèn)為是極端疼痛、極度疲勞或極端糟糕的健康狀況，記錄自己認(rèn)為當(dāng)前狀況所處的大致位置，這樣動(dòng)態(tài)的觀察自己的健康狀況并進(jìn)行前后比較，可以做到心中有數(shù)，當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)健康狀況出現(xiàn)滑坡，就應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。當(dāng)然如果出現(xiàn)新的癥狀如眼紅、眼痛、視物模糊或者下肢關(guān)節(jié)疼痛腫脹，也應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。5.藥物治療當(dāng)患者受到疼痛的困擾時(shí)，常規(guī)的止痛藥物多可幫助減輕癥狀，但這一類藥物對(duì)遏止病情進(jìn)展的作用有限，長(zhǎng)期用藥也會(huì)有一定副作用，單用此類藥物治療并不適合病情較重進(jìn)展較快的患者，值得慶幸的是，現(xiàn)在已有多種生物制劑可有效遏制病情進(jìn)展，控制炎癥，減少致殘，目前臨床應(yīng)用最廣、經(jīng)驗(yàn)最多的是腫瘤壞死因子抑制劑的一大類生物制劑，大宗的臨床研究和廣泛的臨床應(yīng)用都證實(shí)了其療效。未來隨著新藥的研發(fā)和適應(yīng)癥的拓展，還會(huì)有更多的藥物可用于治療AS，前景是十分光明的。在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范用藥、規(guī)律減量，切忌隨意停藥，并定期隨診，適時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)和副作用監(jiān)測(cè)，這些都是保證良好預(yù)后的重要前提。2020年07月10日1384
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黃向陽(yáng)主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的自身免疫性疾病。如未正規(guī)治療，會(huì)引起脊柱關(guān)節(jié)融合、肢體殘疾，嚴(yán)重影響患者生活，故曾被稱為“不死的癌癥”。但是現(xiàn)在隨著醫(yī)療科技的發(fā)展和進(jìn)步，強(qiáng)直性脊柱炎患者通過早期診斷、早期治療，規(guī)律隨訪，能夠達(dá)到“無病”狀態(tài)生存，即以少量藥物控制，使病情緩解、穩(wěn)定，而不會(huì)進(jìn)展至殘疾。 強(qiáng)直性脊柱炎主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱等負(fù)責(zé)軀體活動(dòng)的主要關(guān)節(jié)。對(duì)于患者來說，尤其是病情穩(wěn)定后，運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性不亞于藥物治療。規(guī)律運(yùn)動(dòng)和鍛煉可以緩解疾病癥狀、防止脊柱和關(guān)節(jié)殘疾，增強(qiáng)肌肉力量、增加胸廓活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量，是強(qiáng)直性脊柱炎整個(gè)治療的重要部分。 一般來說，加強(qiáng)背部和頸部力量的鍛煉有助于維持和改善身體姿態(tài)。深呼吸和有氧運(yùn)動(dòng)有助于保持胸廓的彈性。 但是運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、強(qiáng)度和時(shí)間應(yīng)該因病程和受累部位的不同而有差異。 如病程比較長(zhǎng)，已出現(xiàn)了駝背、脊柱平直、擴(kuò)胸受限等情況時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)背部運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，且因脊柱活動(dòng)度差，而易于合并骨質(zhì)疏松，要避免沖撞性劇烈運(yùn)動(dòng)。 而病程較短、關(guān)節(jié)和脊柱活動(dòng)度比較好的患者，可行一些休閑運(yùn)動(dòng)，如做廣播體操、游泳和打太極等。 游泳是一項(xiàng)很有益的運(yùn)動(dòng),在水中身體平臥時(shí)由于浮力抵消了重力的作用,所有的關(guān)節(jié)和肌肉都能得到鍛煉,應(yīng)盡可能用多樣的方式劃水。最好避免劇烈運(yùn)動(dòng)及高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),如打網(wǎng)球、籃球、乒乓球等。做何種運(yùn)動(dòng)都要穿帶有緩沖作用鞋墊的訓(xùn)練鞋,有助于減輕對(duì)關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷。 另外，運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性比運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度高低更重要。一般而言，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（2-4小時(shí)/周）比不運(yùn)動(dòng)及高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（>10小時(shí)/周）更理想，每周5次、每次至少30分鐘的運(yùn)動(dòng)是較為合理的安排。 一旦確診強(qiáng)直性脊柱炎，患者今后日常的坐、立及臥姿變得更加重要。首先，要保持身體直立，避免長(zhǎng)期彎腰、屈曲，不要長(zhǎng)時(shí)間采用一種姿勢(shì)，適當(dāng)變換體位，維持脊柱正常生理曲度，預(yù)防脊柱畸形。 其次，睡覺時(shí)盡量睡硬板床，采用仰臥或俯臥位，避免側(cè)臥，特別是屈腿側(cè)臥位。雖然屈曲位可減輕疼痛，但易導(dǎo)致脊柱駝背畸形。若有頸椎受累，應(yīng)低枕或去枕平臥，防止頸椎反弓畸形。若用枕頭，盡可能低，能保持正常前弓度而又不至增加上胸椎后突為度。 第三，站立時(shí)要抬頭、挺胸、收腹，必要時(shí)可背靠墻站立以保持良好姿勢(shì)。 坐位時(shí)應(yīng)直背硬靠椅，上身保持挺直，髖膝屈曲90度，避免坐矮板凳和沙發(fā)，避免彎腰過久引起脊柱畸形。 對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者來說，規(guī)范合理運(yùn)動(dòng)的重要性不亞于藥物治療。長(zhǎng)期嚴(yán)格的藥物治療和運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠使得患者保持良好的關(guān)節(jié)功能，延緩疾病的進(jìn)展，避免關(guān)節(jié)畸形和脊柱強(qiáng)直，避免手術(shù)治療。另外，已有研究表明，運(yùn)動(dòng)能明顯提高患者的社交自信，改善情緒。希望各位患者能夠通過運(yùn)動(dòng)找回自信，以更加積極的姿態(tài)回歸正常生活！2020年05月31日1493
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黃向陽(yáng)主任醫(yī)師 華西第四醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 睡眠障礙在強(qiáng)直性脊柱炎患者中極為常見，發(fā)生率高達(dá)86% ~ 91%，表現(xiàn)為睡眠不足、睡眠質(zhì)量下降、入睡困難及早醒等。 同時(shí)，因強(qiáng)直性脊柱炎患者常表現(xiàn)為炎性腰背痛（即休息時(shí)加重，活動(dòng)后反而減輕），常出現(xiàn)夜間疼痛并伴有翻身困難。研究表明，睡眠障礙與疼痛密切相關(guān)，疼痛可能加重睡眠障礙的產(chǎn)生，睡眠障礙又會(huì)進(jìn)一步加重疼痛。因此，睡眠問題于強(qiáng)直患者不容忽視。 但如果駝背非常嚴(yán)重，完全無法躺平，可以用相對(duì)軟的床墊，避免脊柱或皮膚受傷。嚴(yán)重駝背或髖關(guān)節(jié)變形的患者，其日常護(hù)理需要視自身病情而定，不能一概而論。有疑問的患者建議咨詢接診醫(yī)生。脊柱的強(qiáng)直伴隨著骨橋形成，是不可逆的。因此，一定要重視預(yù)防！對(duì)多數(shù)強(qiáng)友來說： 睡前 駝背嚴(yán)重的患者更應(yīng)該注意睡覺姿勢(shì)。如果身體太僵硬，無法直接平躺，建議先洗個(gè)熱水澡，緩解一下疼痛和緊張的肌肉，睡前平趴一會(huì)兒（此時(shí)可以在胸口處墊一個(gè)較低的枕頭），等適應(yīng)之后再平躺。 規(guī)律的功能鍛煉能夠顯著減輕疼痛，改善睡眠質(zhì)量，延緩關(guān)節(jié)畸形的進(jìn)展。功能鍛煉的方式多種多樣，根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎最常累及的部位，最好選擇一些包含擴(kuò)胸、屈膝、屈髖、彎腰、轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)體等動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)。 睡姿 平躺這種睡姿是醫(yī)生推薦的大眾睡姿，也是大多數(shù)人選擇的常見睡姿。這種睡姿的優(yōu)點(diǎn)是不壓迫身體的臟腑器官，仰臥位頸部肌肉容易放松，脊柱壓力也不大，比較容易入眠。（?【圖解】有利于脊柱健康的睡姿！） 強(qiáng)直患者雖然不能像正常人群一樣任性的想怎么睡就怎么睡，但是也不是完全一定要固定一個(gè)姿勢(shì)。有的人覺得仰臥位睡覺舒服，好入眠，也習(xí)慣于仰臥位，而有的人覺得仰臥不宜入眠，睡著不舒服，也可以交替采取正確的側(cè)臥位。(即側(cè)臥保持身體的正常生理彎曲。無論是古代還是現(xiàn)代都有醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，向右側(cè)臥，身體輕微彎曲是較好的睡姿。這主要是由人的生理結(jié)構(gòu)而來的。) 另外建議睡覺時(shí)去掉枕頭，或者使用較低的枕頭，更不要養(yǎng)成趴著睡的習(xí)慣，尤其是當(dāng)出現(xiàn)頸椎受累時(shí)（即開始出現(xiàn)頸椎疼痛）。2020年05月31日6780
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薛勤主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 作者：謝雅 楊克虎 呂青 鄭毅 黃慈波 李振彬 劉升云 方霖楷 王小琴 周宇麒 梁碧 查振剛 江波 周頡 Zhivko Yankov 古潔若 選自：中華內(nèi)科雜志 近年來,強(qiáng)直性脊柱炎(AS)/脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）臨床專家共識(shí)或指南不斷更新，但如何更好地理解與執(zhí)行，患者自我參與管理是提高診療水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。通過成立多學(xué)科專家和患者共同參與的AS/SpA患者實(shí)踐指南工作組，開展AS/SpA病友會(huì)患者與專家共同參與的AS/SpA患者關(guān)注問題的調(diào)查，篩選出問題，采用《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》相關(guān)原則，按照國(guó)際規(guī)范流程，提出AS/SpA患者實(shí)踐指南意見15條。 指南發(fā)起機(jī)構(gòu)與專家組成員：本指南由廣東省免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和ASIF發(fā)起，指南首席專家古潔若和Zhivko Yankov，首席方法學(xué)家楊克虎。啟動(dòng)時(shí)間為2019年1月20日，定稿時(shí)間為2020年3月21日。 指南使用者與應(yīng)用的目標(biāo)人群：本指南供AS/SpA患者、AS/SpA患者的家人、朋友或照顧者、與AS/SpA診療和管理相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員使用。指南推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為AS/SpA患者。下面是該指南的節(jié)選，刪除了少許難以理解的專業(yè)知識(shí)。問題1：何為AS/SpA？答：AS是SpA的臨床表型之一，屬慢性炎癥性全身性疾病，主要累及中軸關(guān)節(jié)。好發(fā)于青壯年，患病率約0.1%~1.6%。其主要表現(xiàn)為腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱強(qiáng)直、畸形及嚴(yán)重活動(dòng)受限。部分患者可在髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等部位出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎，還可累及其他器官如眼、皮膚、腸道、心臟、肺等。約25%~30%的AS/SpA患者可出現(xiàn)眼部病變，以葡萄膜炎最常見。勞累、消瘦和低熱亦是AS/SpA患者常見的全身表現(xiàn)。問題2：人類白細(xì)胞表面抗原(HLA)-B27陽(yáng)性能否確診AS/SpA?意見: HLA-B27陽(yáng)性不能確診AS/SpA。AS/SpA是與遺傳密切相關(guān)的疾病，已發(fā)現(xiàn)疾病易感基因之一是HLA-B27。健康人群也有一定比例HLA-B27陽(yáng)性率，且存在人種差異，世界范圍內(nèi)健康人群HLA-B27陽(yáng)性率在1%~25%，但AS/SpA患者HLA-B27陽(yáng)性率顯著高于健康人群。HLA-B27基因亞型有200多種，與AS/SpA相關(guān)的分為3種類型，疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)亞型、疾病保護(hù)亞型和疾病發(fā)生無關(guān)型。根據(jù)AS/SpA分類標(biāo)準(zhǔn)，AS/SpA的診斷還需要除HLA-B27外的其他臨床和影像學(xué)證據(jù)綜合評(píng)估。因此，僅HLA-B27陽(yáng)性不能作為分類診斷AS/SpA的唯一證據(jù)，但其陽(yáng)性對(duì)鑒別其他脊柱關(guān)節(jié)疾病亦有較大參考價(jià)值。問題3：HLA-B27陽(yáng)性的AS/SpA，會(huì)遺傳下一代嗎?意見：HLA-B27陽(yáng)性的AS/SpA患者，需高度關(guān)注子代遺傳AS/SpA。AS/SpA屬多基因遺傳病，且在致病過程中內(nèi)在易感基因與外因(環(huán)境因素等)共同作用才能發(fā)病。盡管HLA-B27在AS/SpA發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，但其在分子水平上的確切作用尚未闡明。既往遺傳學(xué)研究顯示，如果父母中有一位HLA-B27陽(yáng)性，那么子代遺傳該基因的可能性至少50％，但實(shí)際上發(fā)展為AS/SpA的幾率較小。在決定子代對(duì)AS/SpA的易感性方面，女性患者的影響大于男性患者，特別是發(fā)病年齡較小的女性。也就是說，如果母親有AS/SpA，與患有AS/SpA的父親相比，子代遺傳和發(fā)展為AS/SpA的機(jī)會(huì)更大。雖然遺傳因素在AS/SpA中發(fā)揮重要作用，但多基因病的發(fā)病需要內(nèi)因和外因的共同作用才能致病，故不建議該基因陽(yáng)性即做出有關(guān)生育問題的決策。問題4：為何AS/SpA患者要定期檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）？意見：AS/SpA患者需定期檢測(cè)C反應(yīng)蛋白。據(jù)報(bào)道，約60％的活動(dòng)性AS/SpA患者可出現(xiàn)CRP升高。監(jiān)測(cè)CRP有助于：(1)監(jiān)測(cè)炎癥狀況；(2)預(yù)測(cè)放射學(xué)進(jìn)展；(3)預(yù)測(cè)腫瘤壞死因子α (TNFα)抑制劑的治療反應(yīng)。值得注意的是，有一部分CRP正常的患者，亦有可能處于疾病活動(dòng)，可選擇CRP聯(lián)合其他方法如磁共振成像（MRI）綜合評(píng)估。問題5：AS/SpA患者為何復(fù)查MRI？意見：AS/SpA患者需定期復(fù)查磁共振成像。MRI在AS/SpA中廣泛應(yīng)用：(1)輔助診斷；(2)監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度；(3)監(jiān)測(cè)骨結(jié)構(gòu)破壞；(4)輔助預(yù)測(cè)預(yù)后及疾病嚴(yán)重度；(5)評(píng)估藥物治療效果。臨床研究顯示，TNFα抑制劑治療AS/SpA 12周時(shí)即可出現(xiàn)MRI的明顯改變，因此AS/SpA患者可根據(jù)自身情況及醫(yī)生建議定期復(fù)查MRI，以了解炎癥病變改善程度。問題6：吸煙是否影響AS/SpA患者疾病活動(dòng)度及功能?意見：AS/SpA患者應(yīng)戒煙。已確定，吸煙是多種風(fēng)濕性疾病的主要環(huán)境危險(xiǎn)因素之一，吸煙與AS/SpA疾病活動(dòng)和影像學(xué)嚴(yán)重程度增加有關(guān)，故國(guó)際多項(xiàng)AS/SpA專家診治指南明確推薦AS/SpA患者戒煙。 與不吸煙AS/SpA者比，吸煙AS/SpA者活動(dòng)性指數(shù) (BASDAI)明顯更高，正在吸煙者和既往吸煙者BASDAI亦明顯高于不吸煙者。與曾吸煙者比，正在吸煙者BASDAI更高。與不吸煙者比，吸煙者(包括正在吸煙者和既往吸煙者)Bath強(qiáng)直性脊柱炎/脊柱關(guān)節(jié)炎功能指數(shù) (BASFI)明顯更高(數(shù)值越高，活動(dòng)能力越差)。值得注意的是，吸煙對(duì)AS/SpA風(fēng)險(xiǎn)還包括對(duì)非甾體抗炎藥（NSAIDs）和生物制劑等藥物的藥效的影響。問題7：AS/SpA患者運(yùn)動(dòng)鍛煉有何益處？意見：AS/SpA患者應(yīng)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。運(yùn)動(dòng)鍛煉是AS/SpA的治療基礎(chǔ)，無論是何種類型的運(yùn)動(dòng)，適度運(yùn)動(dòng)均可有效減輕疼痛、提高運(yùn)動(dòng)功能、增強(qiáng)心肺功能和改善生活質(zhì)量，其中游泳對(duì)疼痛、社會(huì)功能和精神健康方面的改善優(yōu)于陸地運(yùn)動(dòng)。至于水上運(yùn)動(dòng)是否有助病情緩解還需進(jìn)一步研究。問題8：治療AS/SpA的首選藥物？意見：AS/SpA患者若無使用NSAIDs禁忌證，治療時(shí)首選NSAIDs。根據(jù)多項(xiàng)國(guó)際AS/SpA指南推薦，AS/SpA患者如無使用 NSAIDs的禁忌證，治療時(shí)首選NSAIDs。NSAIDs對(duì)AS/SpA有以下作用：(1)緩解疼痛、晨僵和改善脊柱活動(dòng)度。(2)長(zhǎng)期使用NSAIDs可降低CRP、紅細(xì)胞沉降率(ESR)。(3)長(zhǎng)期使用NSAIDs可延緩脊柱關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞的進(jìn)展。問題9：AS/SpA患者口服NSAIDs治療對(duì)心血管系統(tǒng)的影響？意見：AS/SpA患者服用NSAIDs應(yīng)定期監(jiān)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。NSAIDs可能具有潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，包括心律不齊、血壓升高等。AS/SpA患者臨床應(yīng)用NSAIDs的研究提示，選擇昔布類、非選擇性NSAIDs治療2~12周與安慰劑比，安全性無明顯差異?？梢夾S/SpA患者短期服用NSAIDs無顯著心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs的AS/SpA患者應(yīng)定期評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。問題10：AS/SpA患者口服NSAIDs對(duì)胃腸道有何影響？意見：AS/SpA患者服用NSAIDs應(yīng)注意消化道風(fēng)險(xiǎn)。NSAIDs可通過抑制胃腸道黏膜前列腺素的產(chǎn)生，減少胃腸道黏膜屏障的保護(hù)和修復(fù)能力，導(dǎo)致胃腸道副反應(yīng)，如上腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和潰瘍等。胃腸道出血相關(guān)危險(xiǎn)因素為老年人、NSAIDs療程(通常在治療的前3個(gè)月出血)、NSAIDs劑量較大、既往有消化性潰瘍病史、合并糖皮質(zhì)激素治療、合并抗抑郁藥治療、合并幽門螺桿菌感染等。因此AS/SpA患者應(yīng)結(jié)合自身胃腸道相關(guān)危險(xiǎn)因素及NSAIDs治療的必要性、獲益進(jìn)行權(quán)衡。建議AS/SpA患者短期或長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs時(shí)聯(lián)合應(yīng)用保護(hù)胃腸道黏膜藥物如質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等。問題11：AS/SpA患者何時(shí)接受TNFα抑制劑治療？意見：AS/SpA患者標(biāo)準(zhǔn)治療療效不佳可接受TNFα抑制劑治療；AS/SpA患者經(jīng)TNFα抑制劑治療后緩解半年，可考慮減量維持治療。1．疾病處于活動(dòng)期，標(biāo)準(zhǔn)治療包括非藥物治療和至少2種類型的NSAIDs使用至少4周。療效不佳時(shí)，建議聯(lián)用TNFα抑制劑控制病情，尤其是持續(xù)高疾病活動(dòng)度的AS/SpA患者更推薦TNFα抑制劑治療。治療過程中可能出現(xiàn)注射部位過敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)、感染、心力衰竭和皮膚反應(yīng)等副作用。2．AS/SpA經(jīng)治療達(dá)到臨床緩解(穩(wěn)定期)半年以上，TNFα抑制劑可考慮減量維持應(yīng)用。問題12：為何AS/SpA患者要檢查乙型肝炎病毒（HBV）？意見：AS/SpA患者用藥前應(yīng)篩查乙型肝炎病毒。AS/SpA患者行HBV常規(guī)篩查非常必要，因HBV在炎癥性疾病患者，如伴乙型肝炎AS/SpA患者接受藥物治療包括NSAIDs、柳氮磺吡啶、TNFα抑制劑時(shí)易被激活。臨床研究表明，在未予抗病毒治療的伴乙型肝炎AS/SpA患者中，接受TNFα抑制劑治療后HBV激活的發(fā)生率可高達(dá)6.9%~50%。另外，AS/SpA患者的病情活動(dòng)和藥物治療會(huì)損害肝功能，當(dāng)合并病毒性肝炎時(shí)肝功能的損害會(huì)加重。有研究顯示，活動(dòng)期患者肝功能損害的發(fā)生率(32.7%)高于穩(wěn)定期患者(24.1%)。故治療前不僅要篩查，治療期間也建議根據(jù)病情及醫(yī)生建議可半年左右定期復(fù)查HBV的DNA定量。問題13：AS/SpA伴HBV攜帶者，能否使用TNFα抑制劑治療?意見：AS/SpA伴乙型肝炎慢性感染者接受TNFα抑制劑治療應(yīng)定期復(fù)查乙型肝炎病毒激活情況。HBV再激活是其表面抗原(HBsAg)陰性，隨訪期轉(zhuǎn)為陽(yáng)性；或未檢測(cè)到HBV DNA，而隨訪期檢測(cè)到HBV DNA；或基線期HBV DNA陽(yáng)性，而隨訪期HBV DNA定量增加了10倍。HBV攜帶的AS/SpA患者，可接受TNFα抑制劑治療。值得注意的是：(1)AS/SpA伴慢性HBV感染者HBsAg陽(yáng)性，乙型肝炎核心抗體(HBcAb)陰性/陽(yáng)性，無論是否檢測(cè)到HBV DNA]：若未接受預(yù)防性抗病毒治療的TNFα抑制劑使用者，其HBV激活率高于已接受預(yù)防性抗病毒治療者。建議治療期間同時(shí)抗HBV治療。(2)AS/SpA伴HBV轉(zhuǎn)陰者(HBsAg陰性和HBcAb陽(yáng)性)：根據(jù)臨床情況一般無需常規(guī)抗HBV治療。因此伴乙型肝炎慢性感染的AS/SpA患者可接受TNFα抑制劑治療，治療期間應(yīng)定期篩查HBV激活情況。綜合臨床情況決定是否需要抗病毒治療。問題14：AS/SpA患者使用用TNFα抑制劑對(duì)生育有何影響？意見：TNFα抑制劑對(duì)AS/SpA患者生育、妊娠無不良影響。根據(jù)現(xiàn)今的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)男性而言，(1)TNFα抑制劑不會(huì)損害AS/SpA患者的精子質(zhì)量或生育能力。(2)AS/SpA患者在接受TNFα抑制劑治療后精子質(zhì)量可能有所提高。因此AS/SpA患者可考慮治療后處于低疾病活動(dòng)度時(shí)再生育。對(duì)女性而言，孕期使用TNFα抑制劑對(duì)胎兒的影響，臨床研究顯示，(1)使用TNFα抑制劑的患者與健康對(duì)照者比，出生率無明顯下降，畸胎率無增加，而早產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率及嬰兒出生低體重風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)使用TNFα抑制劑與不使用TNFα抑制劑者比，上述妊娠不良事件發(fā)生率無明顯增加。(3)不使用TNFα抑制劑者與健康對(duì)照者比，患者的自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)亦有增加。綜上所述，使用TNFα抑制劑對(duì)AS/SpA患者生育、妊娠無不良影響，至于對(duì)女性中晚期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)還需更多研究。問題15：AS/SpA患者使用TNFα抑制劑治療后會(huì)增加結(jié)核感染嗎？意見：AS/SpA患者接受TNFα抑制劑治療應(yīng)篩查結(jié)核感染情況。臨床研究發(fā)現(xiàn)，接受TNFα抑制劑治療者結(jié)核發(fā)生率為0.57%，而未接受治療者結(jié)核發(fā)生率為0.076%。其中有關(guān)AS/SpA患者的結(jié)核發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未見明顯增加。值得注意的是，由于疾病本身及多種藥物影響，建議：(1)所有準(zhǔn)備使用TNFα抑制劑治療者均需詳細(xì)詢問結(jié)核病病史，包括接觸史、治療情況及詳細(xì)體檢。(2)用藥前需接受胸部X線檢查及結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)檢查如結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）檢查，治療期間每半年可根據(jù)病情及醫(yī)生建議復(fù)查IGRA。(3)用藥期間結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)或IGRA由陰變陽(yáng)，綜合臨床情況決策是否進(jìn)行預(yù)防結(jié)核治療。問題16：參加病友會(huì)和患者教育對(duì)AS/SpA患者有何獲益？意見：AS/SpA患者建議參加病友會(huì)組織。除了藥物治療，參加患者組織/病友會(huì)及患者教育是AS/SpA治療中的重要部分，但最易被忽視。參加患者組織/病友會(huì)，可接受科普知識(shí)，更好地了解發(fā)病、診斷和治療，同時(shí)幫助患者更好地掌握應(yīng)對(duì)生理和心理問題的技巧，更為正確、規(guī)律、持續(xù)地進(jìn)行鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練。通過患者教育可改善臨床癥狀，包括BASDAI、BASFI、生活質(zhì)量評(píng)分的改善。此外，亦可改善患者的自我管理、自我效能、生活質(zhì)量、背痛、焦慮量表?；顒?dòng)形式包括以醫(yī)學(xué)專業(yè)人士為主導(dǎo)/以患者為主導(dǎo)的群體教育項(xiàng)目、自我管理課程或結(jié)構(gòu)化教育結(jié)合運(yùn)動(dòng)課程等，患者可結(jié)合自身情況參加相應(yīng)的病友會(huì)。2020年05月05日2425
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蔣雨彤副主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 2020年我們每個(gè)人的生活軌跡被新冠病毒感染（COVID-19）的不期而至而大幅改變。像我人在美國(guó)，上半場(chǎng)擔(dān)心國(guó)內(nèi)疫情發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的安危，下半場(chǎng)接受國(guó)內(nèi)新朋好友的同情與慰問，最讓我感動(dòng)的是以前的患者給了我遙遠(yuǎn)的鼓勵(lì)，這次疫情更讓我堅(jiān)定了做一個(gè)好醫(yī)生的信念。半年前，我幸運(yùn)地得到了醫(yī)院公派訪學(xué)的機(jī)會(huì)，目前在斯坦福大學(xué)風(fēng)濕免疫科進(jìn)修。斯坦福大學(xué)醫(yī)院也接治了許多新冠的病例，?？漆t(yī)生除門診時(shí)間都注意平時(shí)進(jìn)行自我隔離。每周的科室學(xué)習(xí)的內(nèi)容也從單純的病例討論調(diào)整為新冠病毒的治療方案，與一些藥物療效的研究進(jìn)展分享。美國(guó)醫(yī)生更注重循證醫(yī)學(xué)，即必須有足夠證據(jù)支持或反對(duì)才能開始使用或停用某種治療方案。這可能是為什么美國(guó)人對(duì)是否應(yīng)該戴口罩的問題拖了2個(gè)月的寶貴時(shí)間。許多風(fēng)濕免疫病患者在接受免疫抑制的治療，雖然暫時(shí)還沒有風(fēng)濕免疫病感染的情況分析（已經(jīng)有研究機(jī)構(gòu)在進(jìn)行）。我在此結(jié)合實(shí)際情況解讀4月14日美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)風(fēng)濕病患者管理的臨床指引（草案），希望這份指引對(duì)風(fēng)濕病患者和醫(yī)生有所幫助。這份指南草案是由10個(gè)風(fēng)濕病學(xué)家，4個(gè)感染科專家制定的共識(shí)，根據(jù)投票結(jié)果將推薦強(qiáng)度分為低，中，高三種類別。所以存在主觀等局限性，需結(jié)合患者個(gè)人情況與醫(yī)生的專業(yè)意見進(jìn)行解讀。 （1） 對(duì)風(fēng)濕免疫病患者的綜合建議： 1. 預(yù)防方式同一般人群：社交隔離和洗手大法好。（推薦強(qiáng)度：高） 國(guó)內(nèi)的人口密度大，出門很難達(dá)到完全的社交隔離，此時(shí)7步洗手法就顯得格外重要。7步洗手法如何操作，牢記“內(nèi)外夾弓大立丸”。要掌握正確的戴口罩的方法，否則與不戴口罩沒有區(qū)別。這部分內(nèi)容已有很多國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)大咖進(jìn)行示范。 2. 減少至醫(yī)院就醫(yī)：遠(yuǎn)程醫(yī)療用起來。（推薦強(qiáng)度：中-高） 這點(diǎn)我國(guó)做得非常好，很多醫(yī)院和網(wǎng)站都推出在線就醫(yī)咨詢服務(wù)，比如好大夫。但是網(wǎng)上僅限于一般的問題，如果病情穩(wěn)定，可適當(dāng)減少抽血復(fù)查的次數(shù)，或者至醫(yī)院打針的次數(shù)。如果患者病情突然加重等緊急狀況，涉及具體診療方面的決策，在網(wǎng)上醫(yī)生難以根據(jù)幾句話判斷患者的具體問題，急癥最好至醫(yī)院就診。 3. 不管是處于暴露或是感染狀態(tài)，盡量應(yīng)以最小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制風(fēng)濕疾病，切忌突然停藥。（推薦強(qiáng)度：中-高） 大部分患者都應(yīng)該得到過醫(yī)生婆口苦心的勸告，不要擅自停藥，尤其是激素！因?yàn)榧に氐耐蝗煌Ｋ幙扇菀滓鸺膊》磸?。作為?guó)內(nèi)知名的風(fēng)濕病?？频囊幻胀ㄡt(yī)生，筆者見過太多擅自停藥的不良后果。最初我們擔(dān)心風(fēng)濕病患者會(huì)不會(huì)因?yàn)槊庖咭种聘菀赘腥荆侩m然沒有明確的研究數(shù)據(jù)，但是目前觀察到的情況是，我們無需過度擔(dān)心，盡量用最小劑量激素維持疾病的穩(wěn)定，但是不可突然停藥。 4. 感染COVID-19出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)似乎與主要的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，如年齡和共患病。（推薦強(qiáng)度：高） 對(duì)于風(fēng)濕病患者而言，感染新冠后不容易治愈的因素似乎與健康人群相似，即高齡和既往有心臟病，肺病，高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，所以您是相對(duì)年輕、病情穩(wěn)定、沒有重要器官受損的患者的話，要好好放松心情，繼續(xù)做好一般防護(hù)。 5. 如果有指征，應(yīng)足量繼續(xù)使用或開始使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB）。（推薦強(qiáng)度：中-高） ACEI和ARB用于高血壓、慢性腎臟疾病和心力衰竭的治療，也用于風(fēng)濕病人蛋白尿的控制。藥名包括xx普利，xx沙坦。為什么該指南單獨(dú)提出這類藥物？因?yàn)檠芫o張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）和此次流行病元兇SARS-CoV-2之間存在已知的關(guān)聯(lián)。ACE2參與SARS-CoV-2進(jìn)入人類細(xì)胞，理論上這類藥物有可能增加COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也有研究人員根據(jù)藥理機(jī)制提出這類藥物可能有助于COVID-19的治療。盡管兩派都有假說，但是目前并沒有令人信服的成果。因此多個(gè)頂級(jí)雜志以及權(quán)威機(jī)構(gòu)如美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)出聲明指出：“沒有實(shí)驗(yàn)或臨床數(shù)據(jù)顯示使用ACEI或ARB會(huì)產(chǎn)生對(duì)于新冠有利或不利的影響。”所以如果已經(jīng)使用，或者有必要開始使用這類藥物是可以使用的，但是沒有必要使用的也無需開始使用，因?yàn)檫@類處方藥的副作用包括低血壓、急性腎功能衰竭、高鉀血癥，并且妊娠禁用。 （2） 未感染新冠病毒或者沒有病毒暴露史（即充分響應(yīng)國(guó)家號(hào)召在家隔離，沒有接觸過確診/疑似病例），病情穩(wěn)定的患者應(yīng)繼續(xù)使用以下藥物治療： 1. 可繼續(xù)使用羥氯喹或氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、生物制劑、JAK抑制劑和非甾體抗炎藥。（推薦強(qiáng)度：中-高） 這些藥物覆蓋了風(fēng)濕免疫病的絕大多數(shù)免疫抑制和止痛治療。我們常用的消炎止痛藥大多屬于非甾體抗炎藥。所以基本上未感染或沒有接觸病毒的風(fēng)濕病患者可繼續(xù)原有治療方案。 2. 對(duì)于曾有重要臟器嚴(yán)重受累病史的風(fēng)濕病患者，不應(yīng)減少免疫抑制劑的劑量。（推薦強(qiáng)度：中） 嚴(yán)重受累的重要臟器可包括心、肺、腦、肝、腎等。如果您曾經(jīng)出現(xiàn)風(fēng)濕免疫病導(dǎo)致的器官功能衰竭，不應(yīng)該隨意減少免疫抑制劑的用量，因?yàn)槊總€(gè)疾病的治療有分不同的療程。還是同樣的一句話，避免擅自停藥，需要結(jié)合?？漆t(yī)生的意見。 （3） 對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者： 1. 如果您是初診病例，應(yīng)開始足量應(yīng)用羥氯喹或氯喹。（推薦強(qiáng)度：高） 一些患者可能發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕科醫(yī)生經(jīng)常處方羥氯喹，這個(gè)本來是個(gè)抗瘧疾的藥物，后來被證實(shí)對(duì)許多風(fēng)濕病都有治療作用。它的副作用相對(duì)小，可幫助我們減少激素用量。使用的注意事項(xiàng)為，使用前進(jìn)行眼底和心電圖檢查應(yīng)無異常，連續(xù)使用5年后再進(jìn)行每年一次眼底篩查。有人說這個(gè)神藥（羥氯喹/氯喹）似乎可用于新冠病毒的治療，尤其在美國(guó)被炒的火熱，但是最新的臨床研究發(fā)現(xiàn)它并沒有幫助治療新冠。所以對(duì)這個(gè)藥我們要有客觀的認(rèn)識(shí)，它確實(shí)是治療狼瘡等風(fēng)濕病的好藥，但是尚無證據(jù)治療新冠，更不能吃這個(gè)藥去預(yù)防新冠。 2. 對(duì)于懷孕的狼瘡患者，應(yīng)繼續(xù)使用相同劑量的羥氯喹或氯喹治療。（推薦強(qiáng)度：高） 雖然說明書上沒有寫羥氯喹可用于懷孕女性，但是國(guó)內(nèi)外指南均推薦該藥孕期使用。如果孕期之前已使用羥氯喹，那么懷孕期間可繼續(xù)使用，同時(shí)應(yīng)該咨詢醫(yī)生相關(guān)注意事項(xiàng)。 3. 有指征時(shí)可開始使用貝利木單抗治療。（推薦強(qiáng)度：中） 貝利木單抗是系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療領(lǐng)域唯一的生物制劑。2011年在美獲批治療狼瘡，去年終于引入我國(guó)市場(chǎng)，用于中重癥狼瘡的治療。同樣，使用生物制劑前需要進(jìn)行感染方面的篩查和病情評(píng)估是否適合使用該藥。這個(gè)藥物使用方法是第一個(gè)月每?jī)芍苓M(jìn)行一次靜脈注射，此后每個(gè)月注射一次。 （4） 對(duì)于未感染新冠病毒或者沒有病毒暴露史，新診斷的或病情活動(dòng)的活動(dòng)性炎性關(guān)節(jié)炎患者（比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎等，這條不適用于痛風(fēng)）： 1. 對(duì)于使用羥氯喹/氯喹控制良好的患者，應(yīng)繼續(xù)用藥治療；當(dāng)買不到羥氯喹/氯喹應(yīng)考慮換用另一種改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。（推薦強(qiáng)度：中-高） 傳統(tǒng)DMARDs藥物包括了常用的抗風(fēng)濕口服藥，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等，通常醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情和病變的器官選擇藥物和劑量。 2. 對(duì)于使用IL-6 抑制劑，即托珠單抗（雅美羅）控制良好的患者，應(yīng)繼續(xù)用藥治療；當(dāng)買不到這個(gè)藥時(shí)，應(yīng)考慮換用另一種生物制劑（推薦強(qiáng)度：中-高）。在這種情況下使用JAK抑制劑可能存在不確定性。 IL-6抑制劑能夠抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴，在重癥新冠的治療起著一定作用，因此在一些地方可能不容易買到這個(gè)藥物。如果沒有的話可以考慮換用TNF-α拮抗劑，這類生物制劑包括阿達(dá)木單抗，英夫利昔單抗，依那西普等，目前有國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的藥物，常用的藥物包括國(guó)產(chǎn)的益賽普，強(qiáng)克，安佰諾，進(jìn)口的修美樂，類克，恩利等。對(duì)換用JAK抑制劑（如托法替布）的影響尚不清楚?？偠灾?，切記生物制劑的選擇和治療首先需要醫(yī)生的評(píng)估和意見，并不是每個(gè)人都適合使用生物制劑，任何藥物都有兩面性。 3. 對(duì)于使用傳統(tǒng)DMARDs藥物治療病情仍有中高度活動(dòng)的患者，可開始使用生物制劑（推薦強(qiáng)度：高）。專家組指出在這種情況下使用JAK抑制劑存在不確定性。 對(duì)于使用（聯(lián)合）傳統(tǒng)口服DMARDs藥物病情仍未控制的話，可以按常規(guī)的治療流程升級(jí)治療，即考慮生物制劑，這里主要指TNF-α拮抗劑，IL-6抑制劑，而非JAK抑制劑。使用前必須常規(guī)篩查結(jié)核、乙肝、丙肝等感染，如果存在活動(dòng)性感染，必須先控制感染才能考慮使用生物制劑。 4. 對(duì)于活動(dòng)性或新診斷的炎性關(guān)節(jié)炎患者，可開始使用或者換用傳統(tǒng)DMARDs。（推薦強(qiáng)度：中） 當(dāng)我給患者處方DMARDs時(shí)一定會(huì)跟患者說明很多風(fēng)濕科的藥物起效很慢，慢作用就是DMARDs的特征，一般1-3個(gè)月評(píng)估病情，如果控制不佳還可再加1-2種DMARDs。這與生物制劑的快速起效不同。雖然起效慢，但某種程度上安全可靠，適用于初診患者。 5. 如果有指征，可開始使用小劑量糖皮質(zhì)激素（≤ 10mg 潑尼松當(dāng)量）或 非甾體抗炎藥（NSAIDs）。（推薦強(qiáng)度：中/高） 由于DMARDs起效慢，對(duì)于關(guān)節(jié)腫痛的患者醫(yī)生用小劑量激素和抗炎藥快速改善疼痛，不要擔(dān)心藥物短期使用帶來的副作用，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)給予一些其他藥物減少副作用。痛風(fēng)的病友看過來，如果疫情期間宅家伙食太好引起痛風(fēng)發(fā)作，無禁忌癥時(shí)可臨時(shí)服用2片激素和/或止痛藥消腫，但后續(xù)的飲食控制和講尿酸治療還是要堅(jiān)持的！ （五）對(duì)于未感染新冠或者沒有病毒暴露史，新診斷的或病情活動(dòng)的其他風(fēng)濕病患者： 1. 對(duì)于全身性炎癥或有重要臟器受累（如狼瘡性腎炎或血管炎）的患者，可開始使用大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。（推薦強(qiáng)度：中） 同以前的診療指南相同，如果病情進(jìn)展呈危重狀態(tài)，及時(shí)就醫(yī)，該用的藥物還是要使用。這時(shí)需要充分相信醫(yī)生，比起所謂的親朋好友，醫(yī)生才是那個(gè)最希望患者好轉(zhuǎn)出院的人！ 2. 對(duì)新診斷的干燥綜合征患者，由于缺乏療效證據(jù)，不應(yīng)開始羥氯喹或氯喹治療。（推薦強(qiáng)度：中） 干燥綜合征是引起口干、眼干、齲齒、皮膚病變等表現(xiàn)的自身免疫性疾病。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出這點(diǎn)可能是因?yàn)閲?guó)外羥氯喹被總統(tǒng)帶貨已經(jīng)出現(xiàn)難以買到的局面，所以提倡醫(yī)生盡量用藥到非常需要的患者身上。如果國(guó)內(nèi)藥物沒有短缺的話，干燥綜合征患者是可以使用羥氯喹的。有些中成藥比如白芍總苷對(duì)于干燥癥的緩解也很好。 （六）有病毒暴露史但沒有新冠相關(guān)癥狀（接觸過可疑/確診病例，到訪過高危地區(qū)但是沒有發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉等不適），風(fēng)濕病病情穩(wěn)定的患者： 1. 可繼續(xù)使用羥氯喹、柳氮磺吡啶和NSAIDs。（推薦強(qiáng)度：中-高） 羥氯喹是抗瘧疾的藥物，柳氮磺吡啶有抗細(xì)菌的作用，NSAIDs不影響免疫系統(tǒng)，因此這三種藥物都是相對(duì)安全的。 2. 暫停使用免疫抑制劑、非IL-6生物制劑和JAK抑制劑，等待COVID-19結(jié)果檢測(cè)陰性或等待無癥狀觀察2周（推薦強(qiáng)度：中）。專家組指出，這種情況下暫時(shí)停用甲氨蝶呤或來氟米特存在不確定性。 在等待結(jié)果或隔離觀察的2周，建議暫停其他DMARDs，TNF-α拮抗劑，JAK抑制劑，因?yàn)檫@些藥物可能抑制免疫引起感染加重。但是對(duì)是否應(yīng)該停用甲氨蝶呤和來氟米特?zé)o法下結(jié)論（證據(jù)不足）。 3. 在特定情況下，與醫(yī)生共同溝通治療方案后，或可繼續(xù)使用IL-6抑制劑（推薦強(qiáng)度：中） 臨床上發(fā)現(xiàn)IL-6抑制劑對(duì)新冠肺炎有一定治療作用，如果此前使用IL-6抑制劑，此時(shí)可繼續(xù)使用該藥，可能有助于同時(shí)治療風(fēng)濕病和新冠，但每個(gè)人情況不同，是否有效還需要個(gè)體分析。 （七）如果不幸證實(shí)或推測(cè)感染新冠時(shí)，風(fēng)濕病的治療： 1. 無論COVID-19的嚴(yán)重程度如何，可繼續(xù)使用抗瘧藥（羥氯喹/氯喹）治療，但應(yīng)停用或暫停使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、其他免疫抑制劑、非IL-6生物制劑（如TNF-α拮抗劑等）和 JAK抑制劑（推薦強(qiáng)度：中-高）。 如果不幸感染新冠，或者出現(xiàn)新冠的癥狀高度懷疑感染，可使用羥氯喹，IL-6抑制劑（托珠單抗），停止一起其他免疫抑制劑和生物制劑。 2. 對(duì)于有嚴(yán)重呼吸道癥狀的患者，應(yīng)停用 NSAIDs（推薦強(qiáng)度：中）。在癥狀不嚴(yán)重的情況下，是否要停用NASIDs，專家組沒有達(dá)成共識(shí)。 如果有嚴(yán)重的咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀，應(yīng)停用非甾體抗炎藥。這可能是考慮到此前多個(gè)報(bào)道指出，其中一種藥物布洛芬可能會(huì)使冠狀病毒感染惡化，所以建議使用對(duì)乙酰氨基酚來退熱或止痛治療。但是世界衛(wèi)生組織WHO進(jìn)行了相關(guān)研究，得出未發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎藥導(dǎo)致COVID-19患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的結(jié)論。另一個(gè)建議停用NSAIDs藥物的原因可能是擔(dān)心這類藥物也有退熱作用，會(huì)掩蓋患者的發(fā)熱情況。 好消息是這幾個(gè)月通過全國(guó)醫(yī)護(hù)人員的努力，武漢的感染已清零，可見我國(guó)的醫(yī)療水平在國(guó)際上都是非常棒的。對(duì)比部分歐美國(guó)家還在彎路上漸行漸遠(yuǎn)，我們應(yīng)該感謝我國(guó)對(duì)人民的重視，能夠如此便捷的就醫(yī)，并得到優(yōu)秀的醫(yī)療資源。通過這次疫情帶給我們的反思，希望醫(yī)患之間彼此都多一份信任，因?yàn)橹挥邢嗷ズ献鞑庞欣趯?duì)疾病的控制。如果您有其他問題歡迎線上咨詢我，雖然有時(shí)差，我會(huì)盡快回復(fù)您的問題，謝謝！2020年04月27日5896
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2020年04月24日3131
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 得了強(qiáng)直，疼痛與否，已經(jīng)成為患者評(píng)價(jià)病情的「第一標(biāo)準(zhǔn)」，甚至是「唯一標(biāo)準(zhǔn)」。事實(shí)上，絕大多數(shù)病程超過1年的強(qiáng)直患者，腰骶、髖等關(guān)節(jié)及脊柱經(jīng)常疼痛，甚至越來越嚴(yán)重，而有的患者患病多年，卻疼痛感不明顯。這就容易讓患者產(chǎn)生「不痛就是沒毛病，就不需要治療」的錯(cuò)誤觀念。實(shí)際上，無論是疼痛感不強(qiáng)，還是疼痛感特別強(qiáng)的患者都代表著疾病發(fā)展的不同情況，都需要積極治療。那么，到底哪個(gè)更嚴(yán)重？需要如何應(yīng)對(duì)？強(qiáng)直痛和不痛，哪個(gè)更嚴(yán)重？1、疼痛不強(qiáng)的患者一般情況下，疼痛感不強(qiáng)的患者多處在中晚期，發(fā)展到這一階段患者關(guān)節(jié)、脊柱無菌性炎癥處在隱匿性進(jìn)展期；主要是炎癥慢性進(jìn)展，在附著點(diǎn)部位的炎癥增生、增厚，慢慢侵蝕骨質(zhì)，主要表現(xiàn)為患者關(guān)節(jié)、脊柱等部位粘連及活動(dòng)功能受限等。2、疼痛特別強(qiáng)患者疼痛感特別強(qiáng)的患者一般都處在早中期病情（早期患者基本100%疼痛感強(qiáng)，65%的中期患者疼痛感強(qiáng)，38%的晚期患者疼痛感強(qiáng)）發(fā)展階段。這一時(shí)期處在關(guān)節(jié)、脊柱無菌性炎癥爆發(fā)期，從而引起的疼痛感強(qiáng)，患者感觸深。因此，不要把“不痛”作為強(qiáng)直性脊柱炎康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。疼痛與否，并不能真實(shí)反映患者病情發(fā)展情況?？床?，尤其是慢性疾病，并非一朝一夕的事情，更不是說只需要看看身體疼痛與否，或者某項(xiàng)指標(biāo)高不高就能決定的。這需要綜合患者疼痛的癥狀、炎癥指標(biāo)和影像、既往治療過程、復(fù)發(fā)與緩解規(guī)律、合并癥等各方面因素進(jìn)行考慮。（也正因如此，定期復(fù)查顯得尤為重要）所以，不要因?yàn)闆]有癥狀就不去治療了，疼痛事小，強(qiáng)直事大！強(qiáng)直為什么強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查？很多強(qiáng)友病是看了，藥也吃了，病情還是沒有控制好，這時(shí)候就會(huì)怪罪到醫(yī)生或者藥物頭上來了。其實(shí)是自己不定期復(fù)檢，要么痛了就隨便吃藥，要么就是藥吃完了自己隨便購(gòu)買。這樣不規(guī)范治療和不定期復(fù)診，可不能怪上醫(yī)生。強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性易復(fù)發(fā)的風(fēng)濕疾病，所以定期復(fù)查是每位患者的必修課。如果病情處在活動(dòng)期一般建議1-2月復(fù)查一次，如果病情穩(wěn)定一般建議3-6個(gè)月復(fù)查一次。01充分評(píng)估目前病情醫(yī)生當(dāng)面診治患者，可以進(jìn)行臨床問診、體格檢查和必要的抽血和拍片充分了解病友目前的病情是否穩(wěn)定，目前的藥物是否對(duì)病友有效；02及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)一些病友口服藥物后可能產(chǎn)生一些不適，如頭痛、胃痛，可以向醫(yī)生提出；進(jìn)行抽血，除了評(píng)估病情，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物是產(chǎn)生其他副作用，如肝、腎功能損害等，有利于臨床醫(yī)師及時(shí)干預(yù)；03優(yōu)化治療方案醫(yī)生可以結(jié)合患者病情、藥物的反應(yīng)做出充分評(píng)估，優(yōu)化治療方案；充分保障藥物療效，而盡量減少藥物副作用。2020年04月10日3022
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李志貴主治醫(yī)師 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 推拿一科 大家好，前幾期我介紹了前期的駐顏的一些相關(guān)知識(shí)，接到好多患者朋友的。 這樣一個(gè)疑問就是，如果得了強(qiáng)行脊柱炎，我們?nèi)粘Ｉ钪袘?yīng)該注意哪些事項(xiàng)呢，今天呢。 我給大家簡(jiǎn)單的介紹一下避避免長(zhǎng)時(shí)間久坐平時(shí)呢，做一個(gè)小時(shí)就刻意的起來活動(dòng)一下腰背部這樣的話就可以使。 腰背部的肌肉達(dá)到一個(gè)放松，進(jìn)而的。 擠車的小關(guān)節(jié)以及底下關(guān)節(jié)。 可以達(dá)到一個(gè)活動(dòng)就可以促進(jìn)它的血液循環(huán)，第二，睡覺時(shí)最好不要太軟，采取平臥位。 或者是臭味時(shí)，兩腿之間最好加一個(gè)整圖這樣的話，咱們的下肢和脊柱它就保持一條直線。 擠車的小關(guān)節(jié)就沒有這個(gè)扭曲狀態(tài)，第三，如果早晨起床時(shí)感覺腰背部以及。 骶卡關(guān)節(jié)的地方感到僵硬，我們可以用熱水沖洗一下這樣的話。 它也可以促進(jìn)周圍的血液循環(huán)可以改善脊柱僵硬，強(qiáng)直狀態(tài)第四呢，一定要謹(jǐn)慎外傷，尤其是開車時(shí)遇到一個(gè)急剎車，這樣極容易引起脊柱的一個(gè)二次損傷第五。 在寒冷以及潮濕的一些環(huán)境中，一定要避免瘦臉第六，要避免為產(chǎn)道以及泌尿系統(tǒng)的感染。 因此呢，我們平時(shí)要注意講衛(wèi)生，預(yù)防感冒。 不要吃生冷刺激的食物，最后一點(diǎn)呢，如果家族中。 有其他親人。 出現(xiàn)早2020年04月05日1089
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 原創(chuàng) 錢心如 美國(guó) 肌筋膜研習(xí)社 今天 腰痛非常普遍，腰痛的原因又是多種多樣，從內(nèi)臟病變，骨骼病變，關(guān)節(jié)病變，肌肉病變，到神經(jīng)病變等等數(shù)不勝數(shù)。不同的腰痛就有不同的體位要求，不能一概而論。弄錯(cuò)了，對(duì)腰痛的治療就是幫了倒忙。以下就舉一些例子。 腰椎間盤突出癥：該病忌彎腰，忌負(fù)重。腰椎間盤突出癥是指兩個(gè)椎體之間的緩沖墊（即椎間盤）因各種原因?qū)е缕渫鈱拥睦w維環(huán)遭到破壞后，中央的髓核經(jīng)過破裂的纖維環(huán)的裂口向外漏出或稱突出。突出的椎間盤壓迫腰神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，而出現(xiàn)腰腿放射性疼痛等一系列神經(jīng)癥狀，為腰椎間盤突（膨）出癥。腰椎間盤突出癥病人的體位至關(guān)重要。正確的體位是決定該病癥能否痊 愈的關(guān)鍵因素。彎腰和拿重物都會(huì)增加椎間盤的壓力。這不但不利于椎間盤突出的愈合，常常會(huì)導(dǎo)致再次椎間盤突出，甚至反復(fù)椎間盤突出。這常常就是病情不見好轉(zhuǎn)，或是時(shí)好時(shí)壞原因。2008年，一位名叫 Nachemson 的人就研究過人的體位和椎間盤壓力的關(guān)系。當(dāng)人體直立的時(shí)候， 如果第三節(jié)腰椎間盤壓力為 100％的話，仰臥平躺是 25％，側(cè)臥為 75％，直腰坐位 140％向前彎腰隨著彎腰幅度的增加壓力增加，彎腰幅度多于 60 度后，壓力可達(dá)到 400 到 1000％。所以為避免腰椎間盤的壓力增加，加重或引發(fā)新一輪的椎間盤突出；避免彎腰和負(fù)重，保持伸腰的體位，按時(shí)做腰部后伸的運(yùn)動(dòng)是非常重要和必要的。 腰椎管狹窄：該病忌腰部后伸。腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔狹窄，致馬尾和神經(jīng)根受壓并引起一系列臨床表現(xiàn)。老年人最常見。最常見的原因是腰椎及其椎間盤退化進(jìn)而引起骨質(zhì)增生，骨刺導(dǎo)致神經(jīng)根管或椎間孔縮小。它最特征性的癥狀是間歇性跛行。 為區(qū)別血管阻塞而引起的跛行，腰椎管狹窄的間歇性跛行又被稱為神經(jīng)源性間歇性跛行或假性間歇性跛行。它的特點(diǎn)是當(dāng)站立或行走會(huì)出現(xiàn)腰腿疼痛、麻痹、無力，以至于難以行走。病人會(huì)覺得非得坐下、蹲下、或彎腰后才能緩解癥狀，然后又可以繼續(xù)走路。這些病人雖然直立行走困難，但當(dāng)推個(gè)嬰兒車，就可走很長(zhǎng)的路不痛。在超市里推個(gè)車買菜也可走上一個(gè)多小時(shí)。就算爬坡、騎自行車這樣的力氣活也常?？梢詣偃?。因?yàn)檫@些動(dòng)作都是在略帶彎腰的情況下進(jìn)行的，就不會(huì)引起腰痛。為什么腰椎管狹窄會(huì)伸腰時(shí)痛、彎腰不痛呢？因?yàn)槲挥诩棺岛蟛康淖倒?、神?jīng)根管和椎間孔在彎腰的時(shí)候距離會(huì)拉開，狹窄的神經(jīng)孔就變大。在腰后伸時(shí)，椎管、神經(jīng)根管和椎間孔距離會(huì)縮小，使狹窄的神經(jīng)孔壓倒神經(jīng)和血管，從而產(chǎn)生一系列的癥狀。這就是腰椎管狹窄忌腰部后伸的道理。 強(qiáng)制性脊柱炎：該病忌彎腰，忌含胸。這是一種進(jìn)行性的脊椎骨筋膜炎，不斷的炎癥引起不斷的鈣化，不斷的鈣化使得脊椎變得僵硬和骨與骨之間相互融合這種病絕大部分從腰痛開始。有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為腰椎間盤突出癥或其他腰痛癥。隨著脊椎僵硬的加重，經(jīng)常處于彎腰和含胸狀態(tài)，就會(huì)被融合在彎腰和含胸狀態(tài)，經(jīng)常處于伸腰和擴(kuò)胸狀態(tài)，就會(huì)被融合在伸腰和擴(kuò)胸狀態(tài)。若被融合 在彎腰和含胸狀態(tài)的話，體內(nèi)的臟器就會(huì)受到壓迫，難以長(zhǎng)期生存。若被融合在伸腰和擴(kuò)胸狀態(tài)下，對(duì)體內(nèi)的臟器影響就較少?？上攵煅蛿U(kuò)胸對(duì)強(qiáng)制性脊髓炎患者有多重要。 以上我只是舉例談了幾種腰痛病例所應(yīng)保持的體位。我要強(qiáng)調(diào)的是體位與疾病的好壞有著密切的關(guān)系。一定要認(rèn)真配合，萬(wàn)萬(wàn)不能忽視。然而，正確地診斷疾病和正確地指導(dǎo)體位及其運(yùn)動(dòng)更治療疾病的關(guān)鍵。這些還需要通過?？漆t(yī)生以及其他專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。2020年03月29日2766
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