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董剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 超聲科 卵巢巧克力囊腫又叫子宮內膜異位囊腫，是育齡期婦女比較常見的的一種疾病。主要是由于月經(jīng)期脫落的子宮內膜碎片經(jīng)輸卵管逆流至盆腔卵巢周圍，并且種植存活，這些異位種植存活的子宮內膜碎片也會隨著月經(jīng)周期增生、出血，被周圍的組織包裹，形成一個囊性包塊，囊壁為纖維化組織，囊壁上有少許子宮內膜組織，囊內是陳舊性積血。 卵巢巧克力囊腫的危害較大，它可以引起痛經(jīng)；可以侵蝕卵巢，造成永久性的卵巢功能破壞，導致不孕；可以發(fā)生扭轉，導致卵巢缺血壞死；可以發(fā)生破裂，引起彌漫性腹膜炎或腹腔多處種植；卵巢巧克力囊腫還有惡變的可能。所以我們提倡對于卵巢巧克力囊腫早診斷、早治療。 目前卵巢巧克力囊腫的治療方法主要有藥物治療、腹腔鏡手術及穿刺硬化治療。藥物治療（包括中藥、西藥）的效果很有限，對囊腫的增大有一定的控制作用，但很難治愈；腹腔鏡手術是婦科醫(yī)生最常采用的方式，復發(fā)率較高；穿刺硬化治療是近年來興起的超微創(chuàng)技術，通常是由超聲介入醫(yī)生主刀，該技術療效好、復發(fā)率低。 對于卵巢巧克力囊腫，尤其是穿刺硬化治療技術，我們總結了臨床工作中患者常見的20個疑問，在此為大家詳細解答： 1、如何確診是不是卵巢巧克力囊腫？ 卵巢巧克力囊腫的患者可以有痛經(jīng)史，實驗室檢查可以有ca125腫瘤指標輕度升高，影像學檢查（CT、MRI、超聲）檢查，盆腔內卵巢旁可見囊性包塊，尤其是經(jīng)陰道超聲檢查是診斷卵巢巧克力囊腫的最重要手段，絕大多數(shù)的卵巢巧克力囊腫通過經(jīng)陰道超聲檢查可以確診。如果囊腫經(jīng)過穿刺抽出陳舊性積血，那么可以100%確診是卵巢巧克力囊腫。 2、如何判斷卵巢巧克力囊腫是否有癌變？ 我們知道女性有患子宮內膜有癌的可能，因為卵巢巧克力囊腫囊壁上有少量子宮內膜組織，這些內膜組織同樣有癌變的可能，但是，這種癌變的機率是非常低的，如果因為這極低的癌變機率，而把所有卵巢巧克力囊腫都拉去開刀，顯然是不合理的。判斷卵巢巧克力囊腫是否癌變，除了檢驗腫瘤指標有無明顯升高外，影像學檢查（CT、MRI、超聲）檢查同樣是非常重要的手段，如果發(fā)現(xiàn)囊腫壁上有明顯的實性團塊、周圍組織有侵犯、淋巴結腫大等特征要考慮卵巢巧克力囊腫癌變的可能，對實性團塊行穿刺活檢病理可以最終確診是否癌變。 3、癌變的巧克力囊腫能做穿刺硬化治療嗎？ 已經(jīng)確診癌變或者懷疑癌變的卵巢巧克力囊腫，應當首選手術切除治療。工作中可能會存在一些已經(jīng)癌變的囊腫被當做良性的而做了穿刺硬化治療的情況，這種情況也沒有必要擔心，因為硬化劑藥物本身就具有殺滅癌細胞的作用，這些硬化劑（無水酒精）以往通常被用于某些部位的惡性腫瘤（比如肝癌）的治療。所以，對于尚處于癌變早期的卵巢巧克力囊腫，穿刺硬化治療并不會加速疾病的進展，反而可以起到治療的作用，術后隨訪觀察，萬一以后確診有癌變再手術切除也不遲。 4、穿刺硬化治療卵巢巧克力囊腫的機理是什么？ 通過硬化劑藥物直接作用于囊腫內壁，殺滅內壁上的子宮內膜組織，使其喪失增生、出血的能力，從而達到治愈的目的。 5、穿刺會導致囊腫破裂、囊液漏入腹腔，導致播散種植嗎？ 卵巢巧克力囊腫的囊壁是一層厚厚的纖維化組織，非常結實，穿刺使用的針的直徑只有1mm左右。好比一個皮球（不是氣球），用空心針去扎的時候，并不會爆炸，球內氣體只會通過空心針排出。同樣的道理，卵巢巧克力囊腫穿刺，囊腫不會破裂，囊液不會流入腹腔，不會導致播散種植，囊液只會通過空心針流出體外。 6、穿刺硬化治療會造成腹腔粘連嗎？ 卵巢巧克力囊腫是由于異位的子宮內膜增生、出血，被周圍組織包裹、纖維化形成的，所以卵巢巧克力囊腫本身和周圍組織是有粘連的。穿刺硬化治療只是在囊腫壁上刺一個小小的孔，并不損傷周圍的組織，所以并不會造成新的粘連，也不會加重原有的粘連。大家要記住一點：所有的開刀或腹腔鏡手術都會造成手術粘連，這就是很多患者同一個部位第二次手術難度會比大的原因。 7、穿刺硬化治療會損傷卵巢造成卵巢早衰嗎？ 在超聲的引導穿刺，可以精準避開卵巢及周圍重要組織結構，不會損傷卵巢；硬化劑藥物只作用于囊腫內部，并不會滲出到囊外，也不會影響到卵巢，所以不會導致卵巢早衰。而開放式手術或腹腔鏡手術，在從卵巢上切除囊腫的同時必然會對卵巢造成損傷。 8、囊壁不取出來有什么危害嗎？ 卵巢巧克力囊腫穿刺硬化治療，囊壁是留存于體內的，這些囊壁其實是纖維化組織，是人體正常組織的一部分，對人體沒有危害，也不會癌變。 9、卵巢巧克力囊腫治療后肯定能懷孕嗎？ 能否正常懷孕，主要與患者的卵泡能否正常發(fā)育成熟、能否正常排卵有關。如果患者的卵巢已被囊腫完全破壞，功能喪失殆盡，那么任何的治療手段都回天乏術。治療只是阻斷囊腫對卵巢的繼續(xù)破壞，恢復部分功能，患者能否正常懷孕，主要依賴于留存的卵巢功能。 10、穿刺硬化治療術后多久可以備孕？ 術后1個月，來過一次正常月經(jīng)之后可以備孕，如果不著急備孕，通常要求術后3個月再備孕。 11、穿刺硬化治療后要輔助避孕藥、避孕針或中藥治療嗎？ 卵巢巧克力囊腫腹腔鏡術后通常要求患者輔用藥物治療數(shù)月，以期減少囊腫復發(fā)的機率。但是穿刺硬化治療術后無此要求，對于多發(fā)囊腫，有小囊腫不適合穿刺的，可以結合藥物治療。 12、經(jīng)腹壁穿刺好？還是經(jīng)陰道穿刺好？ 經(jīng)腹壁穿刺操作簡便，感染率低，但對手術醫(yī)生的能力要求要高一些；經(jīng)陰道穿刺，圖像清晰，但操作要繁瑣一些，感染率相對高一些。其實兩個穿刺方式談不上孰優(yōu)孰劣，主要看手術醫(yī)生的習慣。我們的習慣是首選經(jīng)腹穿刺，只有經(jīng)腹穿刺很困難的情況下才考慮經(jīng)陰道穿刺。 13、多大的卵巢巧克力囊腫適合穿刺？ 通常直徑在3厘米以上的卵巢巧克力囊腫適合穿刺；直徑2-3厘米的，要看手術醫(yī)生的技術水平；直徑小于2厘米的不適合穿刺，可以藥物治療，也可以等囊腫增大后再行穿刺。 14、什么時間段適合穿刺？ 只要是避開月經(jīng)期都可以穿刺，但最佳時間是月經(jīng)干凈后3-7天內，因為這個時間段囊內的液體較稀薄，方便抽吸，另外，囊壁上的子宮內膜剛出血、脫落沒多久，硬化劑藥物更容易作用于囊壁上的這些異位的子宮內膜組織。 15、穿刺需要住院治療嗎？ 卵巢巧克力囊腫穿刺硬化治療可以在門診操作，也可以住院治療。建議采用日間手術的方式，住院1-2天，更安全。 16、術后多久復查？ 通常要求術后3個月、6個月、1年復查，主要是超聲檢查，觀察囊腫的體積縮小情況。 17、穿刺硬化治療和腹腔鏡手術相比有什么優(yōu)勢？ 和腹腔鏡手術相比，穿刺硬化治療復發(fā)率低、費用低，而且創(chuàng)傷極小，創(chuàng)口只有一個針眼大小，幾乎無創(chuàng)，可以行多次穿刺治療。 18、為什么很多患者沒聽說過卵巢巧克力囊腫穿刺硬化治療這個技術呢？ 卵巢巧克力囊腫穿刺硬化治療目前基本上都是超聲醫(yī)生在操作，婦科醫(yī)生并不掌握這門技術。超聲醫(yī)生不坐門診、不宣傳，婦科醫(yī)生又不會主動向患者介紹這門技術，很多患者自然就不會了解到這門技術。 19、為什么很多婦科醫(yī)生不推薦穿刺硬化治療呢？ 平時接診中，經(jīng)常有患者有患者向我反映，有婦科醫(yī)生說穿刺硬化治療存在這樣的問題、那樣的問題，我前面解答的很多問題并不是患者自己憑空想象出來的，基本上都是某些婦科醫(yī)生向患者表述穿刺硬化存在的問題。 婦科醫(yī)生不推薦穿刺硬化治療的原因是多方面的，婦科醫(yī)生并不掌握穿刺硬化治療技術，有些婦科醫(yī)生的確不了解，人云亦云，對這個技術誤解；還有些婦科醫(yī)生是出于利益方面的考慮，不想自己的患者流失，故意詆毀穿刺硬化技術。 20、如何預防卵巢巧克力囊腫呢？ 其實并沒有切實有效的預防方法。我們知道卵巢巧克力囊腫是由于脫落的子宮內膜碎片通過輸卵管逆流至盆腔卵巢旁導致的，那么應當盡量避免那些可能會引起輸卵管逆流的因素，比如月經(jīng)期間保證月經(jīng)的通暢，勤換衛(wèi)生巾；暖寶寶熱敷下腹部，促進子宮血液循環(huán)；少坐，多運動，促進月經(jīng)排出，減低宮腔的壓力；應用活血化瘀的藥物；及時治療婦科炎癥；避免刮宮手術等。2021年05月24日
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潘玲蘭副主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 婦科 大家好，我剛剛做完一臺手術，等一會兒還有一臺手術，在這個休息的期間，我跟大家講一下卵巢子宮內膜異位囊腫，也就是俗稱的卵巢巧克力囊腫，卵巢巧克力囊腫主要給女性帶來哪些癥狀呢？那么第一，它會引起痛經(jīng)，痛經(jīng)的程度每個人不一樣，有的人呢，只是輕微的下腹不舒服，有的人呢，痛經(jīng)會很明顯，需要吃止痛藥，還有少數(shù)人呢，僅僅只表現(xiàn)為性交痛。第二呢，他會引起女性的不孕，也就是說會有一部分人呢，是因為不孕癥去做檢查或者做手術才發(fā)現(xiàn)的卵巢巧克力囊腫。卵巢巧克力囊腫該如何治療呢？它是綜合性的，要結合你的年齡，疼痛的癥狀，以及是否有生育要求，還有包塊的大小等多方面來考慮的，如果包塊直徑在四公分以上，那么。 初次發(fā)現(xiàn)的卵巢腔囊腫往往是需要手術的，因為它是一種進展性疾病，也就是說只要你還有月經(jīng)，那么它的這個病灶的嚴重程度會越來越重，它對卵巢的功能的影響會越來越大，所以。 如果初次發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫，我們往往是需要手術的，那么如果你曾經(jīng)做過卵巢巧克力囊腫的剔除手術，現(xiàn)在又復發(fā)了，而且你還依然有生育要求，這個時候該怎么治療呢？這個時候往往需要婦科醫(yī)生和輔助生殖科的醫(yī)生聯(lián)合起來，那么手再次手術是一定要非常慎重的，你2021年03月30日1037
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 有問，卵巢巧克力囊腫是不是可以不手術治療啊？首先，我們應該清楚卵巢巧克力囊腫是怎么形成的。卵巢巧克力囊腫是子宮內膜出現(xiàn)在卵巢內部，隨著卵巢激素變化而出現(xiàn)周期性的出血，逐漸增大而形成。因其內血液中的水分被吸收，血液濃縮，呈巧克力樣，甚至柏油樣、鐵銹樣，而得名。其次，還要知道，隨著囊腫增大，囊腫會反復破裂，而因其周圍臟器粘連，甚至導致異位斌病灶擴散。第三，有大約不到1%的患者會發(fā)生惡變，從而導致無可挽回的損失?；谌缟显?，結合患者需求，考慮選擇適合的治療方式為好。所以我說，沒有最好的，只有最適合的治療方案。對于年輕未生育的患者，在排除囊腫惡變的前提下，盡量保存卵巢功能。近期就有生育要求的患者，可以選擇超聲引導下穿刺抽液+囊內留置子宮內膜抑制劑的方法，縮小囊腫，能夠促進排卵，增加受孕機會。不過，這種方法除了復發(fā)率較高（40%以上）外，還有導致播散和化學性炎癥的風險。另外，也不能處理子宮內膜異位癥導致的粘連。因此，近期如果沒有生育要求者，盡可能不要采取這種方法。對于無生育要求者，一旦明確卵巢巧克力囊腫，首選腹腔鏡手術治療。依據(jù)患者要求，可以選擇不同的手術方式。如患者在絕經(jīng)前，卵巢激素是女性不可或缺的，因此，也要盡量保護卵巢功能的同時，最大限度剔除病灶。而絕經(jīng)后的患者，則可以選擇卵巢輸卵管切除術，預防繼續(xù)長大而惡變。另外，有些特殊職業(yè)的患者，不允許腹部遺留痕跡的，可以選擇超聲引導下穿刺抽液+囊內留置子宮內膜抑制劑。2021年03月28日3434
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 近日遇到一位巨大卵巢囊腫患者，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫僅僅3個月就迅速長大到12厘米，查血CA125偏高，子宮附件磁共振檢查提示：子宮腺肌病、雙側卵巢巧克力囊腫。因為患者比較年輕，僅38歲。我們擬行腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除術。手術中發(fā)現(xiàn)右側卵巢囊腫，巨大，分離出部分囊腫后，刺破囊腫，吸出囊內液，為稀薄“咖啡色“液體，剔除大囊腫過程中不斷發(fā)現(xiàn)新的相對較小的囊腫，囊內液也越來越稠厚，最小的僅5毫米大小，囊內液卻如“柏油樣“，一共剔除7個囊腫。對側卵巢盡管遠小于右側，大小5×4×3厘米大小，卻從中剔除5個一樣的囊腫。一共花費了3個小時。這種多發(fā)性卵巢巧克力囊腫，由于其病因不明確，且更小的囊腫不容易發(fā)現(xiàn)而遺留，所以極其容易復發(fā)。甚至術后1個月經(jīng)周期后就有可能再發(fā)現(xiàn)新的囊腫出現(xiàn)，鑒于患者年輕，也不應當切除卵巢，所以術后的治療就非常必要。一般來說選擇促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa)治療，目的是抑制異位子宮內膜，促進異位子宮內膜萎縮，控制異位子宮內膜“復燃“。2021年03月28日3007
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楊岳州主任醫(yī)師 上海集愛遺傳與不育診療中心 女科 卵巢巧克力囊腫多大適合穿刺？ 多房型囊腫可以穿刺嗎？ 囊腫不均質可以穿刺嗎？ 針對薯友的疑問，給大伙解析中華醫(yī)學會專家共識，以供參考。。 （注：以下內容基本摘自中華醫(yī)學會專家共識，如有出入以官方表述為準。） 1.直徑大于4cm的單純均勻型；不愿或不能再次手術者以及囊腫合并感染者。強烈推薦穿刺硬化治療。 2.直徑大于4cm的單純均勻型；想生育寶寶，不愿或不能手術者。積極推薦穿刺硬化治療。 3.直徑大于4cm的I、II、III型（見圖片）囊腫；無生育要求、不愿或不能手術者。推薦穿刺硬化治療。 4.囊腫破裂而生命體征正常者，不愿或不能手術者。不反對穿刺硬化治療。 5.直徑大于4cm，多發(fā)性或囊腫內部分隔多于3條；伴有大小便不暢、腎盂積水等癥狀和體征；有生育愿望、不愿或不能手術者。不推薦穿刺硬化治療。 6.囊腫懷疑為惡性腫瘤時。強烈不推薦。 7.巧克力囊腫合并懷孕三個月以上，囊腫擠壓子宮、膀胱或結腸等，引起大小便不適者。推薦穿刺硬化治療。 （以上內容基本摘自中華醫(yī)學會專家共識，如有出入以官方表述為準。）2021年03月18日2638
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楊健之主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學科 1. 患有巧克力囊腫，可以選擇自然受孕嗎？首先要看囊腫的大小，如果囊腫比較大的話，就要考慮手術了，那么這個時候就要看你的年齡，如果年齡大于35歲或者是高齡的情況下，考慮到將來的生育問題，我們可能會建議你先來做體外受精，把胚胎凍起來，再去手術處理囊腫后，然后再移植胚胎。這樣既可以解決囊腫的問題，也保護了生育功能。而如果你比較年輕，卵巢功能也是好的，那就可以先去手術，再考慮自然受孕。另外，其他的一些情況也是要考慮的，比如說你的輸卵管是不是通暢，男方的精子是不是有問題等等。所以說巧克力囊腫，能不能自然受孕首先取決于囊腫大小，其次要考慮患者的年齡，要對卵巢功能進行評估，還要結合其他情況，比如說輸卵管和男方的情況。2. 高齡夫妻懷孕困難，該查誰？高齡夫妻如果懷孕有困難的話，我們建議雙方一起做檢查，因為除了高齡，有的時候女方可能會有一些問題，男方也不排除有精液的一些異常，所以這個時候，雙方同時來做檢查，有利于更早發(fā)現(xiàn)問題，節(jié)約時間。3. 發(fā)現(xiàn)家族有多囊腎，37歲女性意外懷了孕（上個月）有什么危害嗎？多囊腎的表現(xiàn)有可能是比較輕的，如果家族相對都是比較輕的情況，那可能對日常生活沒有很大的影響，但如果有腎衰，需要做透析的情況下，那么對生活質量還是有很大的影響的，甚至威脅生命，所以說如果是意外懷孕的話，那么建議可以去做一下產前診斷，一來可以判斷你的小孩有沒有攜帶發(fā)病基因，會不會發(fā)病，另外也可以根據(jù)B超等檢查判斷嚴重程度。4. 32歲備孕3年一直沒有懷孕，月經(jīng)正常無婦科疾病，為什么?32歲，如果月經(jīng)正常，備孕了三年沒有懷孕的話，那么下一步可以從這幾個方面去看：一是排卵情況，月經(jīng)正常的話，不一定代表正常排卵，所以可以做一下卵泡監(jiān)測，看看排卵是不是正常，同時也可以選擇一個最佳的受孕時間。第二呢，可以做一下男方的檢查，看看男方精液有沒有異常。在這兩者都正常的基礎上也可以查一下輸卵管有沒有問題。5. 37歲1年前胎停流產過，還能自然受孕嗎？37歲屬于高齡，如果有過一次胎停的話，首先要看這個胎停的流產物有沒有做過基因檢測，如果沒有做過檢測，也沒有其他的問題的話，那么只有一次胎停的話也還可以自然懷孕，但是建議在卵泡監(jiān)測下自然妊娠，這樣有利于在檢測中發(fā)現(xiàn)一些問題。第二種情況呢，如果是做了胚胎的檢測是有問題的，那就要看是什么問題，如果是跟遺傳有關的問題的話，那可能就是要考慮做PGT；如果只是染色體的數(shù)目異常的話，也可以自然受孕。第三種情況就是做了胚胎的檢測，但是沒有問題，那么這種情況下還是可以自然懷孕的。6. 高齡備孕需要查什么項目？高齡備孕的話首先女方可以做一下卵巢儲備功能的檢查。也就是說可以測個內分泌，了解一下卵巢的功能，另外也可以做一個B超，看一下竇卵泡的數(shù)目。第二可以做卵泡監(jiān)測，看看排卵是不是正常。第三個可以做一下男方的精液檢查，排除一下男方的問題。最后在上述檢查都正常的情況下，可以檢查一下輸卵管是否通暢。7. 44歲想生二胎，備孕時需要注意什么？44歲如果想生二胎的話，就取決于你這個二胎的生育愿望是不是迫切。如果你已經(jīng)有一個小孩了，只是想再有一個小孩來個錦上添花，那么也可以自己試孕；積極一點的話，也可以來做卵泡監(jiān)測，在監(jiān)測下懷孕以提高成功率；如果你比較迫切想要二胎，想抓緊時間的話，當然也可以來做試管，甚至于做PGT都是可以的。8. 正在吃中藥調理的期間，懷孕了，小孩有影響嗎？這個問題我覺得可以從這兩個方面去判斷，第一個，可以從藥的方面去判斷，你吃這個藥的目的是什么？如果你在中藥調理的時候你跟醫(yī)生說了，你是打算懷孕，正在備孕的話，那么我想醫(yī)生給你吃的藥肯定是考慮到你在備孕的這個前提的，那么這種情況下懷孕，應該是對小孩沒影響的；如果你吃的藥跟懷孕是沒有關系的，醫(yī)生也不知道你正在備孕，這個就有可能對小孩有影響了；如果這個藥是妊娠禁忌的，那這個小孩就不能要了。第二個呢，要看看吃藥的時間，如果吃藥在比較早期，而這個藥也沒有什么遠期的影響，那么對小孩的影響應該不是很大；如果這個藥吃的比較晚，比如說在排卵后，而且這個藥有比較長的一個遠期影響，那么這種情況下可能就會對小孩有影響了。9. 備孕要先拔智齒嗎？對這個問題我個人認為，如果你這個智齒和你一直是相安無事的，沒有什么影響的話，那么你備孕的時候就不用去專門拔智齒，去招惹它；如果你這個智齒一直是會給你找麻煩的，一直有反復的感染等等，那你可以在備孕以前把它拔掉，以避免懷孕以后發(fā)生問題，造成處理起來投鼠忌器。10. 家族有好幾位乳腺癌患者，備孕需要注意什么，能生一個以后不患乳腺癌的小孩嗎？如果家族有乳腺癌病史的話，首先建議你做個家系分析，看看是不是這些病人都攜帶有某個基因，就是找出這個病是不是跟某個基因有明確的關系，如果有針對性的話，就可以考慮做PGT，把這個基因阻斷掉，但是有一個問題要注意的就是腫瘤這個問題是一個易感性，帶有這個基因只是很容易發(fā)生這個腫瘤，并不是一定發(fā)生的；另外，腫瘤的發(fā)生還有許多后天環(huán)境因素等等的影響。所以說如果是阻斷，只是阻斷一個易感性，不一定能夠完全防止腫瘤的發(fā)生。2021年03月13日1496
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葉太陽副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 婦產科 在前面關于體檢發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫如何處理的文章中提到卵巢可以生長出各式各樣的生理性或者病理性的囊腫。在這諸多囊腫里面，巧克力囊腫以其最為常見，又最為詭異多端，極大危害女性生殖健康以致于需要持久戰(zhàn)，無疑可以榮膺囊腫之王！巧克力囊腫是俗稱，真正的學名叫卵巢子宮內膜異位囊腫，屬于子宮內膜異位癥的一種。所謂子宮內膜異位癥是一大類疾病，是本來只應該出現(xiàn)在宮腔子宮內膜上的子宮內膜細胞播散到宮腔以外的部位。如果播散到子宮肌層就是子宮腺肌癥，到卵巢就是做巧克力囊腫，到盆腔的腹膜、子宮骶韌帶等處則是盆腔內異癥。其中最為常見的就是卵巢巧克力囊腫。這可能與卵巢表面皮質凹陷、卵泡生長和黃體形成會在表面形成創(chuàng)面有關，從而使得逆流經(jīng)血中脫落的活性子宮內膜細胞有機會浸潤生長進入卵巢內部。在合適的條件下，這些異位的內膜細胞在卵巢激素的調節(jié)下生根、發(fā)芽，隨月經(jīng)周期而出血并逐漸積聚在卵巢里面形成囊腫，血漿被吸收而血紅蛋白逐漸濃縮，從而形成巧克力樣粘稠的囊液，所以稱之為巧克力囊腫。卵巢巧克力囊腫可以表現(xiàn)為盆腔附件區(qū)的包塊。由于濃縮的血紅蛋白的存在，囊腫內部在超聲下呈典型的細密光點回聲。內異癥病灶呈浸潤性生長，會破壞正常的卵巢組織，從而影響卵巢正常的排卵和內分泌等生理功能，所以巧囊也可表現(xiàn)為月經(jīng)不調，異常子宮出血。囊腫內出血導致壓力增大，引起痛經(jīng)和平時的腹痛。壓力增大后部分囊液從小的破口流入并刺激周邊輸卵管、腹膜和腸管，引起組織的粘連，并釋放前列腺素等炎性疼痛介質，表現(xiàn)為痛經(jīng)、性生活疼痛、排尿或排便痛等多種形式的疼痛。痛經(jīng)常是繼發(fā)性，進行性加重。囊腫影響卵巢功能，炎癥導致輸卵管粘連扭曲，并影響整個盆腔和子宮的微環(huán)境，從而表現(xiàn)為不孕。因此，盆腔疼痛、不孕和盆腔包塊是巧囊最為典型的臨床表現(xiàn)。四分之三的患者有不同程度的盆腔疼痛。一半的患者合并不孕。內異癥有惡變的風險，主要的惡變部位在卵巢。文獻報道的卵巢子宮內膜異位囊腫惡變率約為0.5-1.0%，稱為內異癥相關的卵巢惡性腫瘤，主要是卵巢子宮內膜樣癌和透明細胞癌。惡變在手術確診前可表現(xiàn)為巧囊增長過快、直徑>10cm；影像學檢查發(fā)現(xiàn)囊腫內部實性或乳頭狀結構，血流豐富；血清CA125水平過高>200IU/L。所以，對于巧克力囊腫，我們的治療目標是減輕和消除疼痛、促進和保護生育能力、降低和減少復發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高生命質量。巧囊如果小于4cm，可以經(jīng)驗性使用非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素等緩解疼痛，減緩疾病進展。用藥后，如癥狀緩解或改善，可長期藥物治療；需每6個月隨訪影像學、婦科檢查、肝功能、腫瘤標志物等。如疼痛未緩解，建議行影像學檢查除外其他疾病，必要時行腹腔鏡手術探查評估。如果囊腫直徑超過4cm，或者藥物治療無效，則應該積極手術治療。手術以腹腔鏡為首選。腹腔鏡手術設備的放大效應可以更加清晰的辨別內異癥病灶，達到更加精準和徹底手術。特別是合并不孕的患者，腹腔鏡探查可以明確內異癥的診斷、類型和分期并行生育能力的全面評估。同時，清除內異癥病灶以及術中大量生理鹽水清洗盆腔，可以改善盆腔微環(huán)境，提高術后妊娠率。腹腔鏡手術后半年內或術后GnRHa藥物治療停藥半年內，是最佳妊娠時機。應該根據(jù)內異癥的類型、分期及EFI評分，科學選擇合適的生育方式。手術剝除囊腫，清除肉眼可見病灶是巧克力囊腫治療的關鍵而重要一步，但并不是治療的終點。巧囊術后5年累計復發(fā)率約為50%，所以巧囊的綜合治療，既要手術做得徹底，又要重視術后長期規(guī)范的隨訪和藥物治療預防復發(fā)。可以說，后者的重要性并不亞于手術。近年來，國內外推崇一種理念，即內異癥患者最好一生只做一次手術，通過徹底的手術和規(guī)范的術后管理和藥物治療，避免反復手術對身體和生育帶來過多的損害。因此，對于沒有生育要求的患者，我們應該把巧克力囊腫為代表的內異癥視為“慢性病”，需要制定長期管理計劃，使用藥物預防復發(fā)，避免重復手術操作。巧囊術后預防復發(fā)的藥物治療目前主要有：GnRHa，每4周皮下（有的劑型是肌肉）注射，術后用3-6次。原理是癱瘓卵巢的上級垂體，使得卵巢暫時歇業(yè)不分泌性激素，從而使得異位的子宮內膜細胞失去營養(yǎng)而萎縮凋亡。但GnRHa的效果太好，身體雌激素太低，又會帶來更年期癥狀和骨質丟失等副作用，所以一般就用3-6個周期。地諾孕素，商品名叫唯散寧，是一種可以口服的高效孕激素，可以抑制異位的子宮內膜，讓其萎縮凋亡。效果堪比GnRHa，但是副作用卻小的多。需要每天口服1片，不間斷持續(xù)服藥。最后就是短效口服避孕藥，可以抑制排卵和異位子宮內膜的生長，延緩復發(fā)；減少月經(jīng)量和前列腺素疼痛介質的釋放，緩解痛經(jīng)。此外，口服避孕藥減少月經(jīng)量，也可以減少經(jīng)血逆流的發(fā)生，從而起到預防內異癥的作用。另外，如果合并子宮腺肌癥，也可以放置曼月樂環(huán)這種可以釋放高效孕激素左炔諾孕酮的新型節(jié)育環(huán)來抑制巧克力囊腫的復發(fā)。這些藥物和方法，GnRHa好比原子彈，是殺手锏，起效快、威力大，副作用也最明顯。通常是與其他藥物序貫聯(lián)合應用，發(fā)揮其迅速減輕癥狀、萎縮病灶的作用，一起構筑起預防術后復發(fā)的防線。術后每3-6個月隨訪1次，隨訪內容包括內異癥癥狀的控制、藥物副作用以及生育的指導，一般會做婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標志物和卵巢功能等檢查?？傊?，卵巢巧克力囊腫作為卵巢囊腫之王，常見、多發(fā)，是百變精靈，如惡性腫瘤般浸潤性生長、破壞卵巢功能、危害生殖健康，手術剝除后仍有復發(fā)風險。作為患者既要充分認識疾病的危害，也要樹立信心，通過積極規(guī)范的治療，可以控制病情的進展，順利的完成生育；在合適時機做徹底手術，術后和生育后進行長期科學的全生命周期管理，最終將其馴服。2021年01月12日5795
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石昕桐主治醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 血管瘤科&介入醫(yī)學科 巧克力囊腫、卵巢囊腫穿刺硬化治療巧克力囊腫（子宮內膜異位囊腫）、卵巢囊腫穿刺硬化治療是在影像設備（B超、CT）引導下，將細針穿入囊腫內，抽盡囊液、洗凈囊腔后再注入硬化劑燒死囊壁的一種治療方法。特點1：極度微創(chuàng)：手術僅有一個小米大的針眼，無其他創(chuàng)傷，對身體幾乎沒有影響。特點2：療效確切：硬化治療后囊壁徹底壞死，約98%患者一次性治愈（約2%患者經(jīng)二次治療后治愈）。特點3：可無需住院，治療后觀察半小時即可離院，恢復正常工作、生活。特點4：操作簡單，可重復治療，巧克力囊腫、卵巢囊腫有一定的復發(fā)概率，若復發(fā)可二次治療，不影響其他手術或治療。特點5：花費小，單次治療費用約3500元左右，可報銷。 此方法可治療各種盆腔囊性包塊、盆腔包裹性積液、盆腔膿腫、無生育要求的輸卵管積水等。2021年01月08日2853
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2020年12月04日1360
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白茜主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 生殖中心 細數(shù)巧囊的危害一、巧囊是什么？巧囊，學名“子宮內膜異位囊腫”，顧名思義，子宮內膜組織轉移到其它地方形成囊腫，月經(jīng)期子宮內膜脫落出血時這些異位內膜也脫落出血，在卵巢內包裹形成一個“血腫”，積血逐漸陳舊變成巧克力樣粘液，因此俗名“巧克力樣囊腫”。二、巧囊有哪些危害1.損害卵巢功能：對于年輕有生育要求女性來說，巧囊的最大危害是逐漸吞噬你的卵巢功能，隨著囊腫體積逐漸增大，卵巢皮質越來越薄，卵泡數(shù)量逐漸變少，卵巢功能逐漸下降。正常女性一側卵巢卵泡數(shù)量為6-11個，如圖所示，當巧囊體積僅為2cm時，周圍卵泡數(shù)目可能有6-7個，巧囊逐漸增大至5cm時，卵巢皮質進一步變薄，卵泡數(shù)可能只剩下2-3個。2.影響排卵：巧克力囊腫影響盆腔微環(huán)境，可能導致不排卵，就是經(jīng)常聽說的“LUFS”。正常女性當優(yōu)勢卵泡增大至18-22mm時，卵泡破裂排卵。巧囊女性可能出現(xiàn)卵泡成熟后不破裂，卵細胞無法排出進而黃素化。3.疼痛：巧囊女性基本上不會出現(xiàn)痛經(jīng)，但可能因合并嚴重的盆腔粘連，出現(xiàn)慢性盆腔痛。合并深部異位病灶時出現(xiàn)嚴重痛經(jīng)或性交痛。4.破裂：隨著每次月經(jīng)來潮巧囊內出血，巧囊體積逐漸增大，壓力變大，可能出現(xiàn)突然破裂，表現(xiàn)為月經(jīng)期突發(fā)腹痛，伴肛門墜脹感、惡心、嘔吐，腹部壓痛、反跳痛明顯。如果出現(xiàn)以上癥狀需緊急就醫(yī)，入院后可能會完善婦科彩超提示附件區(qū)囊腫及盆腔積液（透聲差），通常會做一個后穹窿穿刺，抽出巧克力樣液體明確診斷。5.癌變：巧克力囊腫發(fā)生癌變機率極低，但絕經(jīng)后的巧囊惡變的可能性相當大，可能發(fā)展為卵巢透明細胞癌。同時CA125的異常升高患者需警惕發(fā)生惡變。三．巧囊都需要手術治療嗎？1.由于巧克力囊腫的手術治療可能進一步損傷卵巢功能，可能出現(xiàn)“殺敵一千，自損百八“的局面，在剝除卵巢囊腫的過程中會損傷部分卵巢組織，同時不論采用電凝止血還是縫合止血都會對卵巢組織造成損害。因此，對于年輕有生育要求的女性在手術前需充分評估手術的利弊。但尷尬的是巧囊會隨著每次月經(jīng)來潮逐漸增大，如果不殺敵，便會被敵人侵占所有領土，最終卵巢功能依然無法挽救。卵巢手術面前何去何從，需根據(jù)你目前的生育需求而定，最好的解決方案就是盡早完成生育，然后手術剝除囊腫。如果目前仍然未婚，那可能最好的辦法是選擇藥物減緩巧囊的增大，然后盡早結婚生育、手術。如圖所示，正常卵巢組織只剩一層薄皮。2.如下兩種情況，必須手術治療：1）急性腹痛，可疑巧囊破了；2）CA125升高，或超聲提示血流信號豐富或者囊壁乳頭樣凸起，可疑巧囊癌變。四．巧囊患者如何隨訪1.定期復查彩超：半年至一年復查一次婦科彩超，評估囊腫大小，同時除外巧囊惡變；2.定期復查腫瘤標記物：如CA125明顯升高，警惕惡變，需及時手術；3.定期監(jiān)測卵巢功能：超聲監(jiān)測卵泡數(shù)目，查基礎性激素以及AMH評估卵巢功能，如卵巢功能急速下降，需盡快完成生育。五.巧囊合并不孕怎么辦1、患者年輕、卵巢功能正常、輸卵管正常，可選擇監(jiān)測排卵、指導同房。如半年未孕，可行促排卵指導受孕或宮腔內人工授精（IUI）。2、年齡＞30歲、卵巢功能正常、不孕年限＞3年、輸卵管正常，可直接行促排卵指導受孕或宮腔內人工授精（IUI）。3、年齡＞35歲、卵巢功能下降，或復發(fā)型內異癥，卵巢儲備功能下降時可直徑行IVF-ET助孕。六、巧囊是先手術還是先試管？大多數(shù)研究證明，巧囊剝除術可能會進一步加重卵巢功能下降，且巧囊剝除術并不提高試管成功率。因此，大多數(shù)專家提出先試管再手術。如果出現(xiàn)反復著床失敗，或擔心巧囊太大，出現(xiàn)妊娠期破裂等風險，可選擇先取卵攢夠胚胎后手術，然后解凍移植。2020年11月26日11576
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