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2022年02月15日
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張軍輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 氣管、支氣管異物多是由誤吸導(dǎo)致，常常在誤吸當(dāng)時(shí)出現(xiàn)一過性劇烈槍咳，詢問病史比較容易。盡管氣管、支氣管異物可通過病史、癥狀、體征及輔助檢查等初步診斷，但誤診率仍較高。氣管支氣管異物在臨床上可分為4期：吸入期、安靜期、癥狀期、并發(fā)癥期。吸入期異物經(jīng)聲門入氣管時(shí)，即刻出現(xiàn)劇烈嗆咳，有的同時(shí)可出現(xiàn)短暫憋氣和面色青紫。如異物嵌頓于聲門，則可出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸困難，嚴(yán)重者發(fā)生窒息。如異物進(jìn)入氣管或支氣管，除有輕微咳嗽外可無其他癥狀。安靜期異物進(jìn)入氣管、支氣管后，停留于某一部位，刺激性減小，此時(shí)患者可有輕微咳嗽而無其他癥狀，常被忽視，此期長(zhǎng)短不定。此期的長(zhǎng)短和輕重程度可因異物大小、性質(zhì)、患者的體質(zhì)及治療情況而異。因而少數(shù)患者嗆咳病史不明確、臨床表現(xiàn)不典型，多診斷為支氣管肺炎或其他呼吸系統(tǒng)疾病，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療無效而誤診及延遲治療。其原因可歸納為以下幾點(diǎn)：（1）患者主觀原因：① 對(duì)年幼兒看管不夠，父母不在身邊而不知，或者保姆怕承擔(dān)責(zé)任而否定，無法提供明確嗆咳病史，應(yīng)說服患兒及保姆解除顧慮。②嬰幼兒不具備單獨(dú)的語言表達(dá)能力，不能提供準(zhǔn)確的吸入史，而學(xué)齡期兒童不慎誤吸異物后由于擔(dān)心害怕家長(zhǎng)訓(xùn)斥而隱瞞病史。③體檢時(shí)患兒不配合，影響醫(yī)生對(duì)病史的采集和全面系統(tǒng)等檢查而導(dǎo)致誤診。（2）客觀原因：① 對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足：基層醫(yī)務(wù)人員由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，往往將此病誤診為呼吸道急性炎癥。② 基層醫(yī)院診療條件有限：在基層醫(yī)院缺乏有效的診療措施，如CT、支氣管鏡等，無法對(duì)該病做出明確診斷。③ 個(gè)別醫(yī)生缺乏責(zé)任心，不重視病史的采集，沒有詳細(xì)、全面地詢問病史，對(duì)起病誘因、發(fā)病形成及病情的演變了解不夠。對(duì)所掌握的臨床資料未進(jìn)行綜合分析，注意了并發(fā)癥而忽視了造成并發(fā)癥的原因。有的醫(yī)師僅抓住一兩個(gè)癥狀即作出診斷，常忽略了異物史，將突發(fā)起病的有吸氣性呼吸困難。由于基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠等原因，導(dǎo)致本病誤診率較高，給患者增加額外負(fù)擔(dān)。④ 疾病本身特點(diǎn)：由于相當(dāng)一部分患者不能提供明確的異物嗆咳史，患兒就診時(shí)的癥狀、體征缺乏特異性。嵌頓性異物堵塞支氣管導(dǎo)致通氣不暢或刺激支氣管粘膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)， 臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽、氣喘， 和常見呼吸系統(tǒng)疾病相似而缺乏嗆咳等典型癥狀，易誤診為支氣管炎、肺炎等常見病。聽診也因臨床醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)有所偏差，且異物大多可透X線，無法通過X線檢查直接觀察，只能根據(jù)其所致肺氣腫、肺不張的范圍以及縱隔在呼吸時(shí)的移動(dòng)情況等間接征象推斷異物的存在及位置。通過螺旋CT雖可顯示異物，但費(fèi)用較高，患者大多來自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件有限，依從性較差。⑤較小異物對(duì)呼吸影響不明顯，臨床癥狀輕微，透視未發(fā)現(xiàn)縱隔擺動(dòng)；胸片或胸部CT未見到典型異物表現(xiàn)，如塑料類異物，X線下可透光而不顯影。⑥即使行支氣管鏡檢查的患兒仍有誤診的可能，當(dāng)異物在支氣管內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)以后，局部將會(huì)因炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)大量的肉芽組織或膿性分泌物，從而掩蓋異物，支氣管鏡下不能直接見到異物?？傊?，引起小兒氣管支氣管異物誤診原因很復(fù)雜，及時(shí)就醫(yī)是關(guān)鍵，應(yīng)盡可能到大醫(yī)院診治。應(yīng)大力提高基層醫(yī)務(wù)人員診療本病的水平，診斷時(shí)特別注意異物史不確切及無典型癥狀的患兒，胸部X線可作為重要的輔助檢查手段。要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，盡量減少或避免誤診，使患兒得到及時(shí)的診療。避免由于誤診導(dǎo)致病人醫(yī)療費(fèi)用的增加及給患者造成的痛苦。本文系張軍輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月15日3545
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