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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學隨筆——不一樣的講臺（記一次科普宣教：兒童氣道異物的預防及海姆立克急救法）廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學科學院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室從醫(yī)20余年，既是醫(yī)生，也是教師。傳幫帶的過程，傳道、授業(yè)、解惑的對象不斷變化，但基本上是處于不同醫(yī)學教育階段的成年人，包括大專生、本科生、碩士研究生、規(guī)培生、進修生等等。但從未曾想過，有一天，講學的對象會是毫無醫(yī)學常識的小學生。一次難得的機會，我承接了一次家長大講堂活動。2023年3月24日，周五下午，受強對流天氣影響，晨早還落下冰雹的廣州，天如墨，雨如注。臨近2點，暴雨傾瀉。幸運的是，就在從地鐵口趕赴校園的那一段七拐八彎的非主干道，雨勢漸緩。在廣州市某小學門口，我偶遇從午托回校的三位小朋友，在她們的熱情和禮貌地引領下提前到達課室。此刻，正值午讀時分，教室里清脆、響亮、悅耳的朗朗讀書聲淹沒了室外如酥細雨的嘀嗒聲，在孩子們如火如荼的熱情期盼里，新一期家長大講堂如期開講?；谂R床工作所遇見的兒童氣道異物的危險性和國內兒童意外傷害警示教育缺失的現(xiàn)實，結合個人的專業(yè)方向，我給小朋友們帶來的是一次別開生面的醫(yī)學科普宣教：《兒童氣道異物的預防及海姆立克急救法》（圖1）。課堂上，首先通過近期發(fā)生在廣州至中山城軌上的一個驚心動魄的短視頻案例觀看，讓孩子們感受到真實世界里氣道異物可能隨時隨地發(fā)生在自己的身邊（圖1）。隨后，通過直觀的醫(yī)學圖片觀看，引導孩子們簡單了解什么是氣道，以及喉、氣管、支氣管等的功能及解剖（圖1）。在彼此互動的講學過程中，小朋友對常識性生理解剖的認知程度令我刮目相看，課堂氣氛融洽、活躍，漸入佳境！在同學們的好奇眼光和無限求知欲的驅使下，我們進一步著重介紹和分析了生活中導致兒童氣道異物的原因（圖1）。通過醫(yī)院里臨床實戰(zhàn)中，各種導致呼吸道阻塞異物的一一展示（圖2），讓孩子們對異物種類及其帶來的危害有了深刻和感性的認知，切切實實感受到日常生活中，猝不及防的意外傷害和致命風險無處不在。本節(jié)課最引人入勝的是，介紹一種可以自行掌握的氣道異物急救方法——海姆立克急救法（圖3），通過圖片展示、模型示范和登臺實踐等多個環(huán)節(jié)穿插，課堂氣氛活躍、高潮迭起，小朋友們紛紛舉手、踴躍發(fā)言、參與互動，不但知曉了的氣道異物急救的黃金時間，而且初步了解了海姆立克急救法的技巧和方法（圖3）。在學習急救方法的同時，我還向孩子們著重強調氣道異物預防的關鍵在于——防患于未然（圖4）。最后階段，采用有獎問答、寓教于樂的方式，既梳理和歸納了本次課堂的要點，又讓同學們在游戲中掌握了知識。在喜笑顏開的搶答和獲獎聲中，在班主任簡明扼要、提綱挈領的完美總結中，在仲春三月淅淅瀝瀝、綿綿不絕的雨滴聲里，本期家長大講堂圓滿落幕。校方提供的交流契機，我從診室走進教室，從手術臺邊站上三尺講臺，以自己專業(yè)的知識，為增強和培育溫室里長大的小學生的風險防范意識和緊急救治理念，盡了一份綿薄之力。當然，有付出就有收獲，孩子們的童言稚語和燦爛笑容，讓我在都市里繁忙喧囂的午后，重溫校園的溫馨和美好，近視角的體驗和感受小朋友們的真、善、美！End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州初稿于2023年3月28日終稿于2023年5月6日（癸卯立夏）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡問診或電話咨詢。2023年05月04日
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鐘波主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內科 孩子反復喘息并非都是支氣管哮喘，警惕兒童呼吸道異物 又是一個同往常一樣的周末的早晨，寶媽早早地起床，燒水、拖地、準備早飯。上午還要帶七歲的姐姐去舞蹈課，做事得麻利點。 (圖片來源于網(wǎng)絡) 一切就緒，去叫三歲的弟弟起床。和往常不同的是，弟弟今天沒有一早就吵著要喝奶，而是安靜地睡在床上。寶媽沒多想，伸手摸摸弟弟的臉，一邊說：“寶貝起床了！”一摸嚇了一跳，“哎呀，這小臉怎么這么燙？” 再仔細一看，弟弟緊皺著眉頭，臉蛋紅彤彤的，呼吸時嗓子里像吹哨似的響，孩子這是怎么了？寶媽趕緊叫起寶爸，把奶奶喊來照顧姐姐，趕緊帶著弟弟上醫(yī)院。 醫(yī)生檢查之后告訴寶爸寶媽，弟弟是得了喘息性的支氣管肺炎，需要住院輸液和霧化治療。住院拍了胸片看起來也是肺炎。 (圖片來源于網(wǎng)絡) 在醫(yī)院治療了八九天，弟弟的發(fā)燒和氣喘好了，寶爸寶媽高高興興帶著娃出院回家了。 可是沒想到，過了一周左右，弟弟又生病了，開始一陣一陣地咳嗽。這次沒有發(fā)燒，但還是氣喘，呼吸時嗓子里仍然“絲兒絲兒”地響。這是怎么搞的？沒辦法，再上醫(yī)院。 (圖片來源于網(wǎng)絡) 醫(yī)生看了之后說，這次和上次情況差不多，還需要住院。 大概過了一周，弟弟的咳嗽氣喘都好了?；丶野?，寶媽一邊收拾東西準備出院，一邊心里嘀咕著，“這回去了要是再喘了怎么辦？” 很不幸，真被寶媽猜中了，過了一段時間，弟弟又喘起來了。寶媽快崩潰了。又去住院。出院的時候，寶媽把心里的問題說出來問醫(yī)生，回去再喘了怎么辦？ 醫(yī)生說孩子反復喘息，可能是兒童哮喘吧？把治哮喘的藥用上試一試，一天噴兩次，一次噴一下，噴完洗臉漱口。 (圖片來源于網(wǎng)絡) 治哮喘的藥用了十來天，弟弟的喘息還是再次出現(xiàn)了。醫(yī)生皺著眉頭說，你這娃有點麻煩，還是上大醫(yī)院看吧。 輾轉來到我們呼吸哮喘病區(qū)，住院后給了霧化和靜脈輸液，胸部CT和支氣管三維重建結果顯示孩子的支氣管里有個東西。做支氣管鏡檢查后，最終從孩子的支氣管里取出來一枚瓜子。 （呼吸天使團隊的醫(yī)生在做支氣管鏡檢查） 寶爸寶媽納悶了，他倆沒有給孩子吃過瓜子啊，怎么會有瓜子嗆到氣管里？一旁的奶奶面露難色地說，有一天姐姐和弟弟一邊看電視，一邊鬧著和奶奶搶瓜子吃，說也說不下。沒注意，弟弟突然停下來咳嗽了幾聲，過后又像沒事人似的，當時就沒在意。敢情那會兒咳嗽就是這瓜子吸氣管里去嗆的了？ 類似的情況并不少見，之前我們病房還收治過一名八歲的男孩，因為反復咳嗽、喘息，被外院診斷“支氣管哮喘”，給予抗哮喘治療后喘息仍頻繁發(fā)作，胸部CT檢查也未見異常。直到有一天孩子突然出現(xiàn)右側的肺不張，行支氣管鏡檢查取出一枚塑料圓珠筆帽，才確診為呼吸道異物。 這之后，弟弟再沒有出現(xiàn)過氣喘。 這是一個呼吸道異物被認為是兒童哮喘的病例。對于兒童哮喘?？漆t(yī)生來說，常常需要把這兩種疾病進行鑒別。 問題是，異物吸入怎么會發(fā)現(xiàn)不了呢？怎么能會被誤診呢？ 要說原因，也能解釋得通。有時候孩子把異物吸入呼吸道時大人不在旁邊，異物可以落到比較小的氣道里，或者雖然在比較大的氣道里，但沒有完全堵住氣道，不影響大氣道的通氣，也沒有造成呼吸困難。孩子過后沒有很明顯的感覺，有的怕被大人責罵，不告訴大人，以為事情就這樣過去了。 (圖片來源于網(wǎng)絡) 然而事情不會就這樣過去。假以時日，異物在呼吸道里可以引起感染，局部氣道的分泌物增多，黏膜充血、腫脹，孩子會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和（或）喘息的表現(xiàn)，類似于肺炎或者哮喘。 有人可能會問，既然是異物，怎么輸液和霧化之后又沒癥狀了呢？ 這問題問得好！原因在于，經(jīng)過輸液抗感染和霧化治療之后，呼吸道感染被控制，局部的狹窄得到緩解，孩子的發(fā)熱、咳嗽及喘息癥狀會暫時消失。但是，只要異物不清除，過一段時間它又會導致感染，同樣的問題反復出現(xiàn)。這個時候，因為反復呼吸道感染及喘息，容易被認為是兒童哮喘。 所以，3歲以下的兒童，建議避免接觸瓜子、花生、豆類、核桃及其他堅果類食品。教育孩子進食時安靜咀嚼，不要哭鬧或嬉笑；不能吃的東西不要放到嘴里，例如曲別針、筆帽、扣子、珠子、玩具的小零件等。 (圖片來源于網(wǎng)絡) 那呼吸道異物如何與兒童哮喘鑒別？ 概括地說，哮喘兒童都有特應性體質的表現(xiàn)，抗哮喘治療有效。單純呼吸道異物的患兒一般沒有特應性體質的表現(xiàn)，支氣管三維重建可以顯示異物，抗哮喘治療效果不佳。如果考慮呼吸道異物，可以做支氣管鏡進一步明確診斷并取出異物。 原創(chuàng) 鐘波 審核 候偉2021年10月15日981
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2021年04月08日3475
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耿剛主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 呼吸科 1歲2月大的小朋友，家長在喂面條時突然出現(xiàn)嗆咳明顯，面條里面混有蝦米。家長未引起重視，第二天咳嗽劇烈，小朋友出現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)。遂送至醫(yī)院就診，照片提示支氣管異物，但是當?shù)蒯t(yī)院不能處理，急診轉至我院收入我科。入院后通過仔細詢問病史和查看胸部CT，考慮支氣管異物堵塞右中間支氣管，緊急完善支氣管鏡檢查，如圖示： 支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)右中間支氣管白色固體樣異物堵塞氣管，遂使用異物鉗取出異物，異物為長3.0+cm的蝦鉗。異物取出后，小朋友的咳嗽很快緩解。 在此，提醒廣大家長朋友們，1-3歲兒童是支氣管異物高發(fā)年齡，在這個年齡段盡量不要喂花生、瓜子等堅果類零食，很容易嗆到氣管里，輕者支氣管異物、肺炎，重者甚至窒息有生命危險。同時在小朋友進食時不要逗小朋友大笑或者大哭，這樣也容易導致食物殘渣掉進氣管里。2021年01月08日2005
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2020年09月05日1141
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2020年04月11日5384
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李學昌主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 2007年的秋天，一位家住金寶樂園附近的3歲男孩在吃石榴時突然發(fā)生窒息，家長急忙撥打120，經(jīng)醫(yī)務人員全力搶救，孩子恢復了心跳呼吸，但是卻處于植物人狀態(tài)，1個月后撒手人寰，插管搶救及后來的檢查證實，是2粒石榴籽卡在聲門處引發(fā)的悲劇。2015年的秋收時刻，一個2歲左右的男孩因吃花生米時發(fā)生嗆咳憋氣，在就診做檢查時，突發(fā)窒息，雖然取出了那半?；ㄉ祝罱K卻無力回天……悲劇一再上演，人們的警惕性卻一直不高，今年入秋以來，我們已經(jīng)收治了數(shù)十例氣道異物的孩子，更有甚者一晚上3例手術，花生、葵花籽、果核、玩具中的小圓粒，這種足以隨時奪走孩子生命的異物，異物大時手術鉗取難度極大，手術過程險象環(huán)生。每年秋收和春節(jié)期間，都是氣管異物的高發(fā)季節(jié)。眼下，春節(jié)即將來臨，為減少氣管異物造成的傷害，讓大家對氣道異物的發(fā)生與危害有一個清晰的了解，以便引起家長的警惕，減少此類情況的發(fā)生。氣道異物通常是指氣管或支氣管內進入外來物。氣道是呼吸的通道，治療不及時可發(fā)生急性上呼吸道梗阻，嚴重者可出現(xiàn)危及患者生命的心肺、呼吸衰竭等并發(fā)癥。假如異物較大堵住氣管，患者可在幾分鐘內因窒息而死亡。常發(fā)生于兒童，尤其以1-5歲多見；老年人及昏迷患者由于咽反射遲鈍，也容易產(chǎn)生誤吸。那么，為什么會發(fā)生外來異物進入氣道的情況呢？下面，我們先來看一下咽喉的解剖圖：我們用來喘氣的呼吸道和用來吃飯的消化道，在開始的部分（鼻腔和口腔）以及后面的部分（氣管和食管）都是分開的，就是在咽喉這一部分，呼吸道和消化道共用同一腔道。圖中圈出的會厭，就是分割二者的關鍵結構。平時我們吃飯喝水的時候，吞咽的瞬間，會厭會向下運動，遮蓋喉嚨的入口，水和食物會從會厭和喉嚨的后面進入食道；而平時呼吸講話時，會厭處于抬起狀態(tài)，空氣自由進出喉腔。所以當人（尤其是吞咽功能尚未發(fā)育完善的兒童）口中含物時，容易受突然的啼哭、嬉笑（大部分是大人誘導）或者受驚（比如跑跳跌倒），導致會厭會來不及蓋住喉口，造成異物經(jīng)喉嚨進入氣道。去年就有一成年人，在喝羊肉湯時，談興頗高，一不小心，一小塊骨頭進入氣管。異物經(jīng)過聲門進入進入氣道時，刺激喉腔黏膜立即引起劇烈嗆咳及反射性喉痙攣而出現(xiàn)憋氣、面紅耳赤等，有時異物可被僥幸咳出。若異物嵌頓于聲門或聲門下，可立即發(fā)生重度呼吸困難，搶救不及時，則引起窒息死亡。前面說的兩個孩子，就是屬于這種情況。過了異物進入期，就會到安靜期?？稍谝欢螘r間內，表現(xiàn)為咳嗽和憋氣的癥狀很輕微，或出現(xiàn)或長或短的無癥狀期，家長和經(jīng)驗不足的醫(yī)生都會誤認為異物已經(jīng)咳出，故容易漏診誤診。時間久了，就會到了刺激或炎癥期，尤其像花生、瓜子之類的植物類異物，因含游離酸，故對氣道粘膜有明顯的刺激作用。異物在氣道內存留越久，反應也就越重，出現(xiàn)肺炎的癥狀。此時，如果家長忽視異物吸入史，醫(yī)生會誤診為肺炎。那么，一旦發(fā)生異物誤吸入氣管，應該怎么辦呢？如果是異物剛剛進入氣管，可以在撥打120求救醫(yī)務人員的同時，先采用海姆立克急救法自救，如下圖所示：如果采用這個方法，異物不能排出，要盡可能早的到當?shù)啬茏鲞@種手術的醫(yī)院去行異物取出，可防止窒息及其他呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸道異物是最常見的兒童意外傷害之一，也是一種完全可以預防的疾病。為避免這一情況的發(fā)生，我們要盡量做到：1.避免給3歲以下的兒童吃完整的或塊狀的花生、瓜子、豆類等食物；避免兒童接觸可以放入口、鼻內的小玩具。2.口含食物或進食時，應避免嬉笑、哭鬧打罵，以免發(fā)生誤吸。教育兒童不要口含食物或玩具玩耍，如已發(fā)現(xiàn)，應及時制止，不能用手指強行摳出，以免引起哭鬧誤吸入氣道。本文系李學昌醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年01月02日1870
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