侵蝕性葡萄胎

惡性葡萄胎指病變侵入子宮肌層，可穿破子宮壁引起腹腔內(nèi)大出血，轉(zhuǎn)移至臨近或遠處器官，如陰道、肺、腦，可導致患者死亡。具有惡性腫瘤破壞性行為，故稱為惡性葡萄胎，簡稱惡葡。其發(fā)病率占良性葡萄胎的5%~20%。一、危險因素惡性葡萄胎來源于良性葡萄胎，多在葡萄胎清除后6個月內(nèi)發(fā)生。1.良性葡萄胎患者免疫力低下，葡萄胎滋養(yǎng)細胞的侵蝕能力增強。2.營養(yǎng)缺乏。3.多次妊娠。4.近親結(jié)婚。5.病毒感染。二、異常表現(xiàn)1.陰道流血為最常見的癥狀，表現(xiàn)為良性葡萄胎清除后持續(xù)不規(guī)則陰道出血或月經(jīng)恢復正常數(shù)月后又流血，少數(shù)有轉(zhuǎn)移病灶。而原發(fā)病灶已消失者，則以轉(zhuǎn)移灶癥狀為主，無陰道出血。2.咯血葡萄胎后如出現(xiàn)痰中帶血絲，應(yīng)高度警惕肺轉(zhuǎn)移的可能。3.腹痛、腫塊惡性葡萄胎局部病灶增大明顯時，可岀現(xiàn)腹部包塊，若病灶穿出漿膜層時可引起局部疼痛及壓痛。三、相關(guān)檢查1.HCG測定良性葡萄胎HCG下降后又上升，持續(xù)2~3周不繼續(xù)下降，持續(xù)12周仍不能恢復到正常值。2.刮宮若刮不出水泡或刮出少量葡萄胎組織，但術(shù)后HCG不下降。3.子宮碘油造影可見宮壁邊緣不整齊，有碘油滲入肌層。4.B超葡萄胎清除后，B超提示子宮復舊不全，繼續(xù)增大，有肌層改變、不規(guī)則凸起，提示有惡性葡萄胎的可能。5.肺部X線檢查有咳嗽、咯血癥狀者可選擇此項檢查以診斷肺部轉(zhuǎn)移灶。四、治療1.化療能達到治愈的目的。2.手術(shù)治療對于子宮穿孔者應(yīng)立即手術(shù)切除，或病灶局限于子宮內(nèi)而化療無效者。

惡性葡萄胎也稱（malignant mole）侵蝕性葡萄胎（invasive mole），民間迷信的說法稱之為“鬼胎”，認為是鬼怪的作用所致。葡萄胎的水泡樣組織已超過子宮腔范圍，侵入子宮肌層深部或在其他部位發(fā)生轉(zhuǎn)移者，稱為惡性葡萄胎。有5％～20％的葡萄胎惡變成惡性葡萄胎或絨毛膜癌，多數(shù)在葡萄胎清除后6個月內(nèi)發(fā)生，但亦有葡萄胎未排出之前就發(fā)生惡變者。臨床表現(xiàn)主要為在葡萄胎排出后，血或尿妊娠試驗持續(xù)不正常；陰道持續(xù)或間繼不規(guī)則流血；肺內(nèi)往往有轉(zhuǎn)移灶；有時陰道可出現(xiàn)紫藍色結(jié)節(jié)，破潰時可發(fā)生反復大出血。惡性葡萄胎雖具有惡性腫瘤特點，但近年來由于治療手段的改進，尤其化學藥物治療效果極好。惡性葡萄胎經(jīng)化療一般都能治愈。(參考文獻略)

侵蝕性葡萄胎一、前言二、診斷三、鑒別診斷（特別重要）四、分期及預后五、耐藥及復發(fā)前言：滋養(yǎng)細胞腫瘤是發(fā)生于生育年齡婦女的常見腫瘤，在我國比較多見，絕大多數(shù)發(fā)生在葡萄胎、流產(chǎn)和正常產(chǎn)后，因來源于胚胎的滋養(yǎng)細胞而得以命名。該腫瘤破壞性極強，原發(fā)于子宮，很早就可以通過血運轉(zhuǎn)移到全身，成為一種全身性疾病。自發(fā)現(xiàn)一系列有效化療藥物之后，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治愈率可達90%。“God’sfirstcancer,andman’sfirstcure”HertigAT,1968臨床實踐中面臨的幾個問題：強調(diào)診斷與鑒別診斷的重要性避免誤診誤治重視初治的規(guī)范化管理避免治療的不足與過度關(guān)于耐藥與復發(fā)病例的處理策略強調(diào)診斷與鑒別診斷的重要性：由于滋養(yǎng)細胞腫瘤的生物學行為和治療的特殊性，它是目前FIGO和IGCS認可唯一可以沒有組織病理學證據(jù)就可以進行臨床診斷的一種婦科惡性腫瘤。正因為如此，容易導致臨床誤診，因此臨床上應(yīng)強調(diào)診斷的規(guī)范化。診斷：GTN的診斷方法根據(jù)葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細胞腫瘤可能，結(jié)合必要的檢查，作出滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準(一)葡萄胎后GTN診斷標準（FIGO，2000年）：葡萄胎排空后四次測定血清HCG呈平臺、至少維持三周葡萄胎排空后連續(xù)三周血清HCG上升，并維持二周或二周以上葡萄胎排空后HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長組織學診斷TheFIGOOncologyCommittee.IntJGynecolbstet,2002;77:285妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準(二)非葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準：流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血b-HCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或排除再次妊娠組織學診斷特別推薦鄧珊的那本白皮書，里面寫的特別好。有病理，絨毛―――侵蝕性葡萄胎無絨毛―――絨癌。無病理，葡萄胎1年內(nèi)―――侵蝕性葡萄胎1年以上―――絨癌。非葡萄胎后―――絨癌若有病理―――依據(jù)病理診斷。原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶不一致―――按低一級標準。診斷轉(zhuǎn)移的檢查手段X－ray、肺CT可診斷肺轉(zhuǎn)移Bus、CT可診斷肝轉(zhuǎn)移MRI、CT可診斷腦轉(zhuǎn)移鑒別診斷：引起妊娠及妊娠終止后陰道異常流血常見原因不全流產(chǎn)異位妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）而且，這些患者：妊娠試驗（尿和血）檢測陽性。但這些疾病治療卻不相同。治療方法不同：不全流產(chǎn)：清宮。異位妊娠：病灶切除。滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）：化療。難以診斷的原因很多。別忘了，GTN的診斷不是一定要有病理的哦，所以，一定要診斷明確才可以化療。對于不典型病例，GTN與不全流產(chǎn)、異位妊娠難以鑒別，原因為：超聲檢查的征象并不十分特異；血清β-hCG水平在三者之間有重疊；發(fā)生在宮角、殘角子宮或肌壁間等部位的妊娠，刮宮術(shù)難以刮到妊娠物。宮腔內(nèi)妊娠物殘留：不全流產(chǎn)被診斷成GTN真不少見。早期宮外孕、不典型陳舊性宮外孕：均易與GTN難以鑒別，容易混淆。右宮角妊娠、不典型的子宮瘢痕妊娠：經(jīng)常也是診斷難題哦，雖然看似簡單。子宮瘢痕妊娠不典型：子宮前壁下段處的混合回聲包塊、伴有較豐富的血流信號、附件腫物；妊娠物位于子宮前壁下段肌層內(nèi)，增大并向膀胱突出。治療：腹腔鏡下病灶局部切除修補術(shù)或開腹手術(shù)。最近看瘢痕妊娠比較多，如果大家喜歡，可以發(fā)文獻。分期及預后評分：宋鴻釗教授提出的滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床分期期別定義I病變局限于子宮II病變超出子宮但局限于生殖器官IIa轉(zhuǎn)移至宮旁組織或附件IIb轉(zhuǎn)移至陰道III病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移IIIa轉(zhuǎn)移瘤直徑小于3厘米或片狀陰影不超過一側(cè)肺之半IIIb肺轉(zhuǎn)移灶超過上述范圍IV病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官FIGO提出的滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖分期(2000)期別定義I病變局限于子宮II病變超出子宮但局限于生殖器官III病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移IV病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官FIGO(2002年)GTD預后評分標準（略）FIGO推薦診斷標準臨床診斷時應(yīng)結(jié)合解剖分期與預后記分,如一患者為絨癌腦轉(zhuǎn)移,預后評分為16分,則診斷時應(yīng)標注為絨癌Ⅳ:16。該分期與評分系統(tǒng)更加客觀的反映了GTT患者的實際情況,在疾病診斷的同時更加簡明地指出了患者除分期之外的病情輕重及預后危險因素。一些期別較早的患者可能存在較高的高危因素,而一些期別較晚的患者可能仍屬于低危組。低危滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療低危GTN治療方案的選擇主要取決于病人有無子宮外轉(zhuǎn)移灶和保留生育功能的要求。首選單一藥物化療。常用的一線單一化療藥物有MTX，5-Fu和Act-D。低危GTN患者停藥指征2006年FIGO和IGCS推薦:HCG正常后至少鞏固化療1療程。對于HCG下降緩慢或病變范圍廣泛者，HCG正常后可給予鞏固化療2～3療程。（但不再考慮影像學結(jié)果）高危滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療治療原則是以聯(lián)合化療為主、結(jié)合手術(shù)等其他治療的綜合治療?；?高危GTN化療方案首推5-Fu為主的聯(lián)合化療方案或EMA-CO方案。手術(shù)：主要作為輔助治療。對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面仍有重要作用。高危GTN患者停藥指征2006年FIGO和IGCS推薦:HCG正常后需繼續(xù)化療3個療程第一個鞏固療程必須為聯(lián)合化療（但不再考慮影像學結(jié)果）耐藥及復發(fā)：關(guān)于耐藥與復發(fā)病例的處理：自發(fā)現(xiàn)一系列有效化療藥物之后，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治愈率可達80%~90%。然而，對于發(fā)生耐藥的患者及復發(fā)性高?；颊邊s難以取得滿意的治療效果。因此，耐藥和復發(fā)成為滋養(yǎng)細胞腫瘤治療的難題。耐藥和復發(fā)性滋養(yǎng)細胞腫瘤的概念耐藥性滋養(yǎng)細胞腫瘤：關(guān)于耐藥的定義尚無統(tǒng)一標準。一般認為患者經(jīng)2–3個療程化療后血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平未呈對數(shù)下降，或呈平臺狀，甚至上升；或影象學檢查提示腫瘤病灶不縮小或增大，甚至出現(xiàn)新的病灶。復發(fā)性滋養(yǎng)細胞腫瘤：當滋養(yǎng)細胞腫瘤患者經(jīng)治療達到臨床治愈標準，若3個月后出現(xiàn)hCG升高（除外再次妊娠）或影象學檢查發(fā)現(xiàn)新病灶，則提示復發(fā)。耐藥和復發(fā)性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療化療依然是重要的治療手段氟尿嘧啶核苷（FUDR）為主的聯(lián)合化療方案，可獲得滿意的治療效果。EMA-CO方案化療，結(jié)合局部病灶切除，高?；颊叩木徑饴士梢赃_到80-90%。對EMA/CO發(fā)生耐藥或治療后復發(fā)的患者，采用EMA/EP及/或聯(lián)合手術(shù)治療后也可獲得60-70%的完全緩解。

【概述】 惡性葡萄胎也稱（malignant mole）侵蝕性葡萄胎（invasive mole），民間迷信的說法稱之為“鬼胎”，認為是鬼怪的作用所致。葡萄胎的水泡樣組織已超過子宮腔范圍，侵入子宮肌層深部或在其他部位發(fā)生轉(zhuǎn)移者，稱為惡性葡萄胎。有5％～20％的葡萄胎惡變成惡性葡萄胎或絨毛膜癌，多數(shù)在葡萄胎清除后6個月內(nèi)發(fā)生，但亦有葡萄胎未排出之前就發(fā)生惡變者。臨床表現(xiàn)主要為在葡萄胎排出后，血或尿妊娠試驗持續(xù)不正常；陰道持續(xù)或間繼不規(guī)則流血；肺內(nèi)往往有轉(zhuǎn)移灶；有時陰道可出現(xiàn)紫藍色結(jié)節(jié)，破潰時可發(fā)生反復大出血。惡性葡萄胎雖具有惡性腫瘤特點，但近年來由于治療手段的改進，尤其化學藥物治療效果極好。惡性葡萄胎經(jīng)化療一般都能治愈?！静∫颉?惡性葡萄胎形成的主要原因有：在孕婦營養(yǎng)不良、病毒感染、卵巢功能失調(diào)、細胞遺傳異常及免疫機制失調(diào)等因素的作用下，胚胎的滋養(yǎng)細胞失去了正常的功能，造成胎盤絨毛水腫、變性，各個絨毛變?yōu)樾∷?，它們之間由絨毛細蒂相連成大小不等的水泡，累累成串，形狀像未成熟的葡萄，水泡為半透明體，用肉眼即可辨認，故稱葡萄胎(或稱“水泡狀胎塊”)。由于絨毛的滋養(yǎng)細胞發(fā)生不同程度地增生和間變，可形成完全性和部分性葡萄胎兩種。其中多數(shù)為完全性葡萄胎，其胎盤絨毛全部變?yōu)樗轄?，此類無胎兒、臍帶或胎膜存在。少數(shù)為部分葡萄胎，其胎盤絨毛只有部分發(fā)生水腫變性或血管內(nèi)見有核紅細胞，常有胚胎、胎兒或臍帶。【病理】 病灶內(nèi)肉眼可見到葡萄狀物，個別看不到葡萄狀物，但鏡下有絨毛結(jié)構(gòu)。其浸潤能力較良性葡萄胎為強、常侵及深部肌層，偶而亦有穿破子宮壁造成穿孔，甚至向周圍組織浸潤，或向肺部、陰道等處轉(zhuǎn)移。鏡下所見多為增生的滋養(yǎng)細胞，可見到絨毛結(jié)構(gòu)，這是與絨毛膜癌的重要區(qū)別特征，病灶周圍常有明顯出血?！巨D(zhuǎn)移與擴散】正常妊娠的滋養(yǎng)上皮細胞和良性葡萄胎的絨毛上皮可脫落隨血運到身體其他部位，但也不起局部破壞作用。而惡性葡萄胎的絨毛脫落后隨血循環(huán)轉(zhuǎn)移至身體其他部位，破壞組織，形成大小不等的血腫，這即是惡性葡萄胎的一個重要特征。但惡性葡萄胎與惡性腫瘤又有所區(qū)別，雖兩者均有轉(zhuǎn)移及造成轉(zhuǎn)移部位組織某種程度破壞的特性，但惡葡的轉(zhuǎn)移灶有自行消退的可能，而惡性腫瘤極少自行消退。【臨床表現(xiàn)】1：陰道流血 葡萄胎排空后仍有不規(guī)則陰道流血，量多少不定，檢查時子宮較正常略大而軟，黃素囊腫持續(xù)存在。2：轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 血行轉(zhuǎn)移至肺部可有咯血；轉(zhuǎn)移至陰道可見陰道粘膜有紫藍色結(jié)節(jié)，破潰時引起出血。個別惡性葡萄胎病人，絨毛侵蝕穿破子宮肌層及漿膜層時，可引起不同程度的腹腔出血，急性腹痛，出血多時可發(fā)生休克?！驹\斷】 葡萄胎的早期臨床表現(xiàn)，與正常妊娠相似，除閉經(jīng)及早妊癥狀外，并無其他特殊癥狀。在停經(jīng)后6～8周開始不規(guī)則陰道出血，反復發(fā)作，有時血中可伴有水泡狀物。一旦發(fā)現(xiàn)這種情況，則很大可能為葡萄胎。葡萄胎排空后8周，經(jīng)證實無殘留水泡狀胎塊，而血、尿HCG測定持續(xù)陽性，或一度陰性又轉(zhuǎn)為陽性，均有惡性葡萄胎之可能。出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)應(yīng)立即到醫(yī)院診治，爭取早期診斷、早期治療。并根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，在結(jié)合全身體檢和婦科檢查的情況下，做下列主要輔助檢查進行診斷：1：尿妊娠試驗：葡萄胎排空后超過2個月以后，又經(jīng)刮宮證實無殘存水泡狀胎塊、而尿妊娠試驗仍持續(xù)陽性，或陰性后又轉(zhuǎn)陽性，都有惡變可能。2：X線胸片：惡性葡萄胎者?？砂l(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，因此對咳嗽、咳血者，必須作肺部檢查，可見棉團狀的陰影布于肺部各處，尤多見于右肺下葉。但無肺部病變者，不能排除侵蝕葡萄胎。3：診斷性刮宮：如僅有陰道流血，其他癥狀及體征均不典型時，可作診斷性刮宮，若刮到少量蛻膜或壞死組織，不能排除侵蝕性葡萄胎?！九R床分期】Ⅰ期病源局限于子宮；Ⅱ期病源近處轉(zhuǎn)移，如宮旁、附件和陰道；Ⅲ期肺轉(zhuǎn)移；Ⅳ期全身轉(zhuǎn)移?！捐b別診斷】 惡性葡萄胎和絨癌與葡萄胎都來源于滋養(yǎng)細胞，都屬于惡性腫瘤。惡性葡萄胎和絨癌都有浸潤或轉(zhuǎn)移的特點。惡性葡萄胎通常發(fā)生于葡萄胎清除后６個月以內(nèi)；而絨癌則可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)和足月分娩以后。兩者的臨床表現(xiàn)幾乎完全相同，都以不規(guī)則的陰道反復流血和肺、腦、胃腸道轉(zhuǎn)移為特征。所不同的是絨癌惡性程度更高、結(jié)局較差。兩者的確切鑒別要靠病理切片組織學檢查。 【治療原則】目前主要采用化學藥物治療，化療方案各家報道不一，常用化療方案：AF方案：放線菌素D（或更生霉素）6ug/kg iv 第1-8天；氟尿嘧啶 26mg/kg iv 第 1-8天；28天重復。PAB方案 順鉑30mgIVD 第1-5天，長春新堿，2mgIV 第1天，平陽霉素，30mg，IM（總量小于360mg）1/W*12，21天重復。 化療需持續(xù)到原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶消失、HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固1-2個療程。隨訪5年無復發(fā)者為治愈。 不要求再生育或40歲以上者，可行全子宮切除術(shù)?！绢A后】早期發(fā)現(xiàn)惡葡和和規(guī)范治療是取得良好效果的關(guān)鍵，惡性葡萄胎經(jīng)過治療，一般預后良好，但以后仍有極少數(shù)復發(fā)及發(fā)展成絨毛膜癌的可能，因此仍應(yīng)勸告避孕至少2年，并需定期隨訪。惡性葡萄胎致死的主要原因是腦轉(zhuǎn)移，而腦轉(zhuǎn)移常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，所以只要提高警惕，早期發(fā)現(xiàn)，及時和徹底的治療，預后一般也較好。