氣性壞疽

氣性壞疽是在火器傷中最嚴(yán)重, 發(fā)展最快的并發(fā)癥之一, 主要是由梭狀芽胞桿菌污染傷口而造成嚴(yán)重感染, 常發(fā)生在患者肌肉較多的臂部和下肢。臨床癥狀多體現(xiàn)為水腫、傷肢沉重、皮膚水皰, 發(fā)黑發(fā)紫甚至肌肉腐爛惡臭等, 最容易導(dǎo)致嚴(yán)重的毒血癥。因此，氣性壞疽的護理我們必須重點了解。包括術(shù)前護理、術(shù)中護理、術(shù)后護理、病情觀察、傷口護理、周身支持療法、以及心理護理。其中術(shù)后護理需要做到消毒隔離，并組建專職護理小分隊, 加強患者護理工作， 隔離室門外配有泡手液 (2%過氧乙酸) 和消毒鞋墊, 隔離室內(nèi)所有物品需做不與外面共用, 且專人專用，將拆下的傷口敷料, 受玷污的被褥與防護用品等, 進行消毒后裝進兩層的塑膠袋, 每層做好獨特標(biāo)記后封扎, 根據(jù)醫(yī)療廢棄物管理規(guī)定進行處置。使用過的治療工具, 清洗消毒后包布包好, 做好標(biāo)記使用高壓蒸汽進行殺菌處理。再說一下周身支持療法，主要是防止水電解質(zhì)的平衡失調(diào), 血漿和全血的輸入應(yīng)少量多次。喂食營養(yǎng)物質(zhì)豐富和有助于消化的食物?；颊呋继幪弁磿r可適當(dāng)?shù)氖褂弥固鬯幬? 厲害時可給予鎮(zhèn)靜劑, 發(fā)熱時可采用物理降溫法緩解患者痛苦。最后，我們必須形成意識：只要該類患者一經(jīng)就診, 不論病情確診與否, 工作人員都必須提高警惕, 除了在整個治療期間采取有效的治療措施外, 更應(yīng)加強整個治療期間的護理工作, 從而增回救治的成功率, 將患者生命危險最大程度的降低。

氣性壞疽是在火器傷中最嚴(yán)重, 發(fā)展最快的并發(fā)癥之一, 主要是由梭狀芽胞桿菌污染傷口而造成嚴(yán)重感染, 常發(fā)生在患者肌肉較多的臂部和下肢。臨床癥狀多體現(xiàn)為水腫、傷肢沉重、皮膚水皰, 發(fā)黑發(fā)紫甚至肌肉腐爛惡臭等, 最容易導(dǎo)致嚴(yán)重的毒血癥。因此，氣性壞疽的護理我們必須重點了解。包括術(shù)前護理、術(shù)中護理、術(shù)后護理、病情觀察、傷口護理、周身支持療法、以及心理護理。其中術(shù)后護理需要做到消毒隔離，并組建專職護理小分隊, 加強患者護理工作， 隔離室門外配有泡手液 (2%過氧乙酸) 和消毒鞋墊, 隔離室內(nèi)所有物品需做不與外面共用, 且專人專用，將拆下的傷口敷料, 受玷污的被褥與防護用品等, 進行消毒后裝進兩層的塑膠袋, 每層做好獨特標(biāo)記后封扎, 根據(jù)醫(yī)療廢棄物管理規(guī)定進行處置。使用過的治療工具, 清洗消毒后包布包好, 做好標(biāo)記使用高壓蒸汽進行殺菌處理。再說一下周身支持療法，主要是防止水電解質(zhì)的平衡失調(diào), 血漿和全血的輸入應(yīng)少量多次。喂食營養(yǎng)物質(zhì)豐富和有助于消化的食物。患者患處疼痛時可適當(dāng)?shù)氖褂弥固鬯幬? 厲害時可給予鎮(zhèn)靜劑, 發(fā)熱時可采用物理降溫法緩解患者痛苦。最后，我們必須形成意識：只要該類患者一經(jīng)就診, 不論病情確診與否, 工作人員都必須提高警惕, 除了在整個治療期間采取有效的治療措施外, 更應(yīng)加強整個治療期間的護理工作, 從而增回救治的成功率, 將患者生命危險最大程度的降低。

[病因] (1)致病菌為產(chǎn)氣莢膜桿菌、腐敗桿菌、惡性水腫桿菌、溶組織梭狀芽孢桿菌及生孢子梭狀芽孢桿菌。 (2)機體抵抗力下降，傷口污染嚴(yán)重造成缺氧環(huán)境。 [臨床表現(xiàn)] 局部腫脹明顯，呈脹裂樣疼痛，擠壓傷口時有“捻發(fā)”音，傷口流出液體中混有氣泡具有惡臭味。全身可有高熱、頭痛及乏力等癥狀，嚴(yán)重者可有休克。 [診斷要點] (1)好發(fā)生于下肢和臀部。 (2)傷口處嚴(yán)重污染。 (3)受傷后1～4日起病。 (4)可有局部及全身臨床表現(xiàn)和體征。 (5)血白細(xì)胞增加，紅細(xì)胞減少。 (6)滲出液涂片可查見大量革蘭氏陰性桿菌。 (7)X線檢查可見肌群內(nèi)有積氣。 [家庭應(yīng)急處理] (1)對污染嚴(yán)重傷口應(yīng)徹底清創(chuàng)，可用雙氧水沖洗傷口，清創(chuàng)后全身應(yīng)用抗生素如青霉素和四環(huán)素。 (2)高熱患者可采用物理降溫處理。 (3)休克時，采用頭高腳低位，避免中毒性休克進一步加深，速送醫(yī)院搶救。

（1）氣性壞疽會不會傳染？氣性壞疽屬于感染病，那會不會傳染呢？估計有人會說，感染病包括傳染病，但并非均有傳染性，氣性壞疽屬于沒有傳染性的感染病。以上說法并非完全正確，我們應(yīng)該明確，所有感染病均具有一定程度的傳染性，只是把可導(dǎo)致不同程度流行者劃歸為傳染病。所以，首先，即使不把氣性壞疽劃歸為傳染病范疇，但也應(yīng)知道它有一定的傳染性；其次，氣性壞疽為外源性感染，具有傳染源、傳播途徑、易感人群這樣的傳播路徑。（2）氣性壞疽發(fā)生后，有何嚴(yán)重性？氣性壞疽發(fā)病迅速，潛伏期短至8到48小時，一般1到4天，變化迅速，主要表現(xiàn)為肌肉廣泛壞死，可有氣體或無氣體產(chǎn)生，伴嚴(yán)重的毒血癥。常截肢或死亡，死亡率為20%-50%，是創(chuàng)傷中最嚴(yán)重、發(fā)展最快的并發(fā)癥之一。（3）氣性壞疽病原體非比尋常？是的，氣性壞疽其病原體含芽孢。眾所周知，是否能消滅芽孢是衡量各種消毒滅菌手段最重要的指標(biāo)，如醫(yī)療機構(gòu)用滅菌器常用的生物監(jiān)測指示劑即為嗜熱脂肪芽孢桿菌、枯草芽孢桿菌等；再者芽孢在環(huán)境中可長期處于休眠狀態(tài)，一旦條件適宜便可“復(fù)活”。基于以上原因，所以必須重視氣性壞疽的感染防控問題。

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科 張年春 初同偉 張峽 周躍 張正豐 王建 郝勇 張瑩摘要：[目的]探討地震傷員傷口感染及并發(fā)氣性壞疽的規(guī)律以及診治方法。[方法]分析汶川地震后送傷員的受傷部位、程度、合并癥、并發(fā)癥、診斷、治療方法及結(jié)果等。[結(jié)果]本組后送傷員147例，骨折117例，占79.6%，包括多發(fā)性骨折49例，開放性骨折12例；合并多發(fā)性軟組織挫裂傷31例，擠壓傷9例。進行傷口分泌物涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗41例，發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長的感染共27例，其中軟組織挫裂傷清創(chuàng)術(shù)后感染13例，開放性骨折術(shù)后感染7例，截肢術(shù)后感染3例，筋膜切開減壓術(shù)后感染3例（氣性壞疽1例），原發(fā)性氣性壞疽1例，均行截肢術(shù)以救治生命。術(shù)后所有傷口均痊愈。入院后截肢2例，無死亡者。[結(jié)論] 地震傷專家會診組在重大災(zāi)害時救治傷員起著指導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用；骨折合并多發(fā)性軟組織挫裂傷、擠壓傷占地震后送傷員的絕大多數(shù)；地震傷后送傷員感染率達18.4%，氣性壞疽占總感染數(shù)7.4%，顯著高于平時；開放性骨折術(shù)后感染率很高；早期筋膜切開減壓、清創(chuàng)、截肢術(shù)在搶救生命中起重要作用；早期傷口分泌物涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)對感染特別是氣性壞疽的診斷起重要作用；地震傷具有戰(zhàn)傷的多數(shù)特點，應(yīng)按戰(zhàn)傷處理?，F(xiàn)場急救應(yīng)以清創(chuàng)為主，保持傷口開放引流，以利后期救治。關(guān)鍵詞：地震傷 感染 氣性壞疽 截肢 氣性壞疽平時常見于開放性骨折、建筑工地傷、交通傷等各種嚴(yán)重創(chuàng)傷。在戰(zhàn)爭、地震、洪災(zāi)時，氣性壞疽發(fā)生率明顯增高。戰(zhàn)時氣性壞疽發(fā)病率可達10%，其潛伏期一般為1~4d，也有短至6h死亡者[1]。地震時氣性壞疽發(fā)生率目前尚不清楚。我院收治汶川地震后送傷員共147例，其中合并氣性壞疽2例，本文總結(jié)地震后送傷員傷口感染及并發(fā)氣性壞疽的診治體會。1臨床資料1.1一般情況 我院共收治汶川地震災(zāi)區(qū)后送傷員147例，其中男62例，女85例，年齡11～88歲，平均42歲。骨折傷員117例，其中開放性骨折/脫位12例，閉合性骨折105例，多發(fā)性骨折/脫位49例。合并多發(fā)性軟組織挫裂傷31例，顱骨骨折和顱腦外傷11例，擠壓傷9例，擠壓綜合征3例（合并筋膜間隙綜合征2例），多發(fā)性肋骨骨折11例，血氣胸5例，肺挫傷3例，肺部感染4例，呼吸衰竭2例，心力衰竭2例，急性腎功能不全6例，嚴(yán)重低蛋白血癥3例，膿毒血癥3例，繼發(fā)多器官功能障礙綜合征3例。1.2 初期手術(shù)后感染情況：閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)后6例，未發(fā)現(xiàn)感染者。各種初期手術(shù)后發(fā)生細(xì)菌培養(yǎng)陽性的感染共27例，開放性骨折清創(chuàng)術(shù)后10例，其中感染7例，3例傷口有膿樣分泌物，但無菌生長。開放性骨折清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死2例，但無菌生長（髕骨骨折和脛腓骨骨折各1例）。多發(fā)性軟組織挫裂傷清創(chuàng)術(shù)后31例中感染13例，其中術(shù)后軟組織壞死感染8例（包括氣性壞疽1例），無明顯組織壞死的感染5例，入院前已行筋膜切開減壓術(shù)9例，感染3例。四肢截肢術(shù)后8例（上肢2例，下肢6例），其中3例發(fā)生感染。入院后發(fā)現(xiàn)氣性壞疽而截肢2例。2.診治經(jīng)過：對147名傷員中41例傷口有分泌物者進行涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)有藥敏試驗結(jié)果：14例無菌生長，27例有明確的細(xì)菌生長，其中2例梭狀芽胞桿菌，6例腸道埃希菌，6例陰溝腸桿菌，5例銅綠假單孢菌，5例溶血葡萄球菌，2例金黃色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，1例嗜水氣單孢菌，1例洛菲氏不動桿菌感染。2例為腸道埃希菌合并陰溝腸桿菌感染。 2例氣性壞疽發(fā)生情況如下：1例因左小腿骨筋膜間室綜合征行筋膜切開減壓術(shù)后，右足第3趾骨骨折，左小腿嚴(yán)重疼痛，腫脹，部分切開的肌肉皮膚壞死，發(fā)黑，傷口有明顯惡臭，有皮下捻發(fā)音，取傷口分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)粗大G+桿菌，確診為氣性壞疽，立即行左大腿截肢術(shù)。另1例超長時間地震掩埋傷（179h），合并創(chuàng)傷性休克，左前臂軟組織擠壓傷，左前臂缺血性壞死，全身軟組織挫裂傷伴局限感染性壞死，膿毒血癥，多器官功能障礙（腎、肝、胃腸、血液），嚴(yán)重低蛋白血癥，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征。入院時左前臂缺血性壞死，腫脹，發(fā)黑，傷口有明顯臭味，取傷口分泌物作涂片發(fā)現(xiàn)G+粗大桿菌，確診為氣性壞疽，經(jīng)抗休克治療10h后，行左前臂開放截肢術(shù)。 術(shù)后處理：術(shù)后予大劑量廣譜抗菌素靜脈滴注，開放傷口不縫合，為了減少皮膚回縮和創(chuàng)面血漿丟失，截肢殘端縫以粗線，與對側(cè)皮膚上的粗線輕輕牽拉打結(jié)，但不縫合截肢殘端傷口，以敷料簡單覆蓋但不包扎，每日換藥1-2次，換藥時以雙氧水反復(fù)徹底腫洗約30分鐘，生理鹽水沖洗后，碘伏涂敷傷口及創(chuàng)面，敷料覆蓋傷口及截肢殘端。重危傷員每日取傷口分泌物作細(xì)菌涂片鏡檢，每周取傷口分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗2次；術(shù)后8天，傷口紅潤，肉芽組織新鮮，滲出明顯減少，傷口分泌物涂片未發(fā)現(xiàn)G+菌，連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)無菌生長，二期清創(chuàng)縫合截肢殘端傷口后，殘肢斷端愈合。 由于傷員病情危重，全身情況差，不宜搬動到高壓氧艙接受高壓氧治療，我們對傷口及截肢殘端予以開放，并以雙氧水持續(xù)滴注傷口及截肢殘端，每日換藥1-2次，以大量雙氧水反復(fù)徹底沖洗，徹底消毒，持續(xù)吸氧，保持血氧分壓在150mmHg以上，明顯抑制了厭氧菌的生長，截肢后每日取殘肢斷端分泌物涂片及培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞生長。3.討論3.1 流行病學(xué) 導(dǎo)致人類氣性壞疽的細(xì)菌以產(chǎn)氣莢膜梭菌最為常見。它是革蘭陽性產(chǎn)氣莢膜梭菌，大量存在于地壤、人類及動物的消化道內(nèi)，侵入傷口引起急性重型感染，傷肢致殘、毀損率高，據(jù)報道病死率可達20%~40.2%[2]。劉思坤報道氣性壞疽14例，5例截肢患者中有開放性氣胸及骨盆骨折，2例患者因肺內(nèi)嚴(yán)重感染及多器官衰竭而死亡[1]。其他可能導(dǎo)致氣性壞疽的細(xì)菌有諾氏梭菌、腐敗梭菌、溶組織梭菌屬、雙酶梭菌和譎詐梭菌。梭菌屬是革蘭陽性厭氧菌，其芽胞抵抗力很強，但在有氧的環(huán)境中很難生存[3]。De等[4]取交通事故傷員580個傷口拭子行涂片檢查，55個(9.48%)被檢出芽孢菌，其中48個為梭菌屬；而最初涂片梭菌屬陰性的16個拭子，有5個培養(yǎng)出梭菌屬。強調(diào)除梭菌屬外，非梭菌屬捻發(fā)性感染可能表現(xiàn)為氣性壞疽肌肉壞死[4]。平時氣性壞疽常見于開放性骨折或關(guān)節(jié)損傷、交通傷、建筑工地傷等，在斷肢再植、擊傷、臀肌注射、皮下注射胰島素、人流手術(shù)、輕度燙傷、腸穿孔等情況下偶有發(fā)生。戰(zhàn)爭和地震時發(fā)生率明顯增高，戰(zhàn)時氣性壞疽發(fā)生率可達10%[1]。 地震傷員中各種感染的發(fā)生率及細(xì)菌分布情況尚不清楚，后送傷員的情況各地差異可能更大。我院接收地震傷員147例，發(fā)現(xiàn)氣性壞疽2例，占1.4%，占全部感染傷員的7.4%。我們對147名傷員中41例傷口有分泌物者進行涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為：14例無菌生長，27例有明確的細(xì)菌生長，其中2例梭狀芽胞桿菌，6例腸道埃希菌，6例陰溝腸桿菌，5例銅綠假單孢菌，5例溶血葡萄球菌，2例金黃色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，1例嗜水氣單孢菌，1例洛菲氏不動桿菌感染。2例為腸道埃希菌合并陰溝腸桿菌感染。3.2 地震傷后送傷員傷情分布特點 本次汶川地震后送傷員傷情分布有以下特點：（1）骨折傷員占大部分，共117例，占總數(shù)的79.6％；（2）多發(fā)性骨折/脫位常見，共49例，占總數(shù)的33.3%；（3）合并多處軟組織挫裂傷多見，共31例，占總數(shù)21.1％；（4）開放性骨折/脫位清創(chuàng)術(shù)后感染率很高，12例開放性骨折/脫位清創(chuàng)術(shù)后11例傷口均有膿性分泌物，其中7例細(xì)菌培養(yǎng)陽性；（5）軟組織清創(chuàng)后感染者多見，共13例，占感染病例總數(shù)的48.1%，其中合并組織壞死缺損者8例，無明顯組織壞死者5例；（6）肢體毀損傷截肢者8例，占總數(shù)5.4％，截肢后感染者3例，占截肢傷員的37.5％；（7）擠壓傷6例，擠壓綜合征3例，筋膜間隙綜合征行筋膜切開減壓者9例，合并急性腎功能不全者3例。3.3前期處理對開放性傷口感染率的影響 地震傷員受傷部位多，所處環(huán)境復(fù)雜，細(xì)菌繁殖快，因此，傷口感染者多見.。本組后送傷員共發(fā)生細(xì)菌培養(yǎng)陽性的感染27例，占傷員總數(shù)的18.4%，其中開放性骨折術(shù)后感染7例，多發(fā)性軟組織挫裂傷清創(chuàng)術(shù)后感染13例，截肢術(shù)后感染3例，筋膜切開減壓術(shù)后感染3例。1例超長時間地震掩埋傷未經(jīng)清創(chuàng)，左前臂氣性壞疽，屬原發(fā)感染。 開放性骨折術(shù)后12例，傷口均有膿樣分泌物，開放性骨折清創(chuàng)術(shù)后10例中7例傷口感染，占感染病例總數(shù)的26.0%，另3例傷口有分泌物，但無菌生長。提示在地震初期處理中，開放性骨折清創(chuàng)術(shù)后感染率很高，最好采用外固定治療，以便引流，減少感染。雖然開放性骨折清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死2例，培養(yǎng)無細(xì)菌生長（髕骨骨折和脛腓骨骨折各1例），均為GustiloⅠ型開放性骨折，但是因病例少，不便分析其原因。 多發(fā)性軟組織挫裂傷清創(chuàng)術(shù)后31例中13例傷口感染，占感染病例總數(shù)的48.1%，其中術(shù)后皮膚壞死，軟組織缺損合并感染8例（包括氣性壞疽2例），無組織壞死的感染5例。這些感染與傷口深，多處傷，和清創(chuàng)較晚有關(guān)。傷員通常在地震傷后6小時后才被發(fā)現(xiàn)和救出，實施清創(chuàng)術(shù)的時間晚，多數(shù)感染已經(jīng)發(fā)生，故感染率明顯高于普通外傷。入院前因筋膜間隙綜合征、擠壓傷或擠壓綜合征已行筋膜切開減壓術(shù)9例，其中3例感染，包括1例氣性壞疽。表明筋膜切開減壓術(shù)在搶救生命和保肢中起重要作用。此外，截肢術(shù)后8例（上肢2例，下肢6例），其中7例傷口有膿樣分泌物，3例發(fā)生感染。3.4 地震傷專家會診組的重要作用 汶川地震后送傷員到達醫(yī)院后，我院成立了地震傷專家會診組，由院長、后勤部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)科室主任或副主任醫(yī)師以上專家和經(jīng)治醫(yī)生組成。在重慶市、沙坪壩區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下工作，并接受上級會診組的指導(dǎo)，形成三級網(wǎng)絡(luò)，三級分工，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源，以最快的速度，最佳人員組合，最有效的治療方法對傷員進行搶救。后送傷員分批到達醫(yī)院期間，每周定期進行病案討論二次以上，取消節(jié)假日，會診組專家隨時集體會診，對重危傷員實行24小時監(jiān)控，分析病情進展及相關(guān)病理生理過程，進一步熟悉傷員病情，得出更準(zhǔn)確的診斷，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)生對傷員進行診治，協(xié)調(diào)人員調(diào)配和藥品器材供應(yīng)，及時進行醫(yī)這檢驗和醫(yī)學(xué)影像檢查，動態(tài)掌握傷員病情進展情況，并作出及時有效的搶救決定，為傷員得到及時正確和有效的診治作出了重要貢獻，使后送傷員都得到最有效的治療，達到后送傷員0死亡率，對一例超長期地震掩埋傷員的診治達到了預(yù)期目標(biāo)。3.5氣性壞疽的早期診斷 氣性壞疽進展迅速，致殘率和死亡率高。早期診斷是有效治療的首要前提，及時治療是搶救生命和保肢的關(guān)鍵。早期傷口分泌物涂片檢查對氣性壞疽早期診斷具有重要作用。劉思坤等報道氣性壞疽14例，在48~72 h內(nèi)確診保留肢體而痊愈者3例，5例截肢者合并開放性氣胸及骨盆骨折，其中2例因肺部感染及多器官衰竭而死亡[1]。孫本樞[5]曾報道氣性壞疽10例，能保存肢體者須在48 h內(nèi)確診，而72 h時后確診者則均未能保留肢體。 嚴(yán)重的全身中毒癥狀、局部表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)檢查是診斷氣性壞疽的幾個重要依據(jù)。其早期診斷應(yīng)該強調(diào)臨床與實驗室檢查相結(jié)合，主要診斷依據(jù)：（1）止痛藥難于控制的傷口劇痛。傷后6~12 h即可出現(xiàn)劇烈脹痛，24~72 h表現(xiàn)最明顯；（2）與體溫不成比例的脈搏增快，可有意識狀態(tài)的改變；（3）進行性加重的軟組織腫脹；（4）傷口深部滲液涂片，發(fā)現(xiàn)革蘭陽性粗大桿菌是最直接的證據(jù)。我們對本組后送傷員的傷情分析發(fā)現(xiàn)，地震傷的創(chuàng)口深，盲管傷多，多發(fā)性軟組織挫裂損傷多見且嚴(yán)重；由于地震發(fā)生后因交通通訊障礙等原因，得不到及時救治，使傷口感染加重并復(fù)雜化。特別是長時間地震掩傷將廣泛存在泥土中的梭狀芽孢桿菌等帶入傷口，加重了傷口的污染，增加了感染機會。 本組地震后送傷員入院前，我院組織專家檢傷分類，拆開包扎傷口的敷料，傷口有分泌物者立即取標(biāo)本作涂片鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以指導(dǎo)臨床用藥。共進行傷口分泌物涂片鏡檢和/或細(xì)菌培養(yǎng)41例，發(fā)現(xiàn)確有細(xì)菌感染者27例，其中氣性壞疽2例，占感染病例的7.41%。1例超時間地震掩埋傷員在院前檢診時被發(fā)現(xiàn)前臂缺血性壞死，腫脹嚴(yán)重，傷口有較多污穢分泌物，有異味，皮下捻發(fā)音。另一例因左小腿骨筋膜間室綜合征行筋膜切開減壓術(shù)后，右足第3趾骨骨折，左小腿嚴(yán)重疼痛，腫脹，部分切開的肌肉及皮膚壞死，發(fā)黑，傷口有明顯惡臭，有皮下捻發(fā)音。該2例傷員傷口分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)G+粗大桿菌，確診為氣性壞疽，因受傷時間已很長，為挽救生命，及時行開放截肢術(shù)，保全了生命，達到了后送傷員0死亡率的目標(biāo)。 動態(tài)監(jiān)測傷員傷口分泌物細(xì)菌生長狀態(tài)對指導(dǎo)抗菌素的使用及評估治療效果有重要作用。27例確有細(xì)菌感染的傷員，按照細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗用藥后，除2例嚴(yán)重耐藥者外，在3天內(nèi)其余傷員傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。3.6 治療措施對預(yù)后影響 地震傷員多發(fā)傷多見，傷情復(fù)雜，變化快，并發(fā)氣性壞疽時死亡率高。在救治中必須動態(tài)監(jiān)測并保持水電解質(zhì)平衡，輸新鮮全血、血漿、白蛋白等糾正貧血和低蛋白血癥，以提高傷員抗病能力。早期及時有效手術(shù)是保肢和挽救生命的關(guān)鍵[6,7]。任何藥物治療均不能代替手術(shù)治療，外科手術(shù)是治療的關(guān)鍵，包括擴創(chuàng)術(shù)及截肢術(shù)[8]。氣性壞疽可繼發(fā)于任何有創(chuàng)介入治療，甚至皮下注射胰島素等。一旦產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌在傷口內(nèi)形成感染，其進展非常迅速，超過72h即不能保肢，甚至危及生命。盡早敞開傷口，徹底清創(chuàng)，用3%雙氧水反復(fù)沖洗或1/5000高錳酸鉀溶液沖洗換藥。應(yīng)用大劑量青霉素（1200萬u左右）足量廣譜抗菌素靜滴[1]，可有效抑制產(chǎn)氣莢膜桿菌的生長。 大范圍或傷肢極度腫脹時應(yīng)及早行清創(chuàng)，筋膜切開減壓。確診為氣性壞疽者，在地震傷特殊條件下應(yīng)立即果斷截肢，否則有生命危險。本組地震后送傷員中早期筋膜切開減壓者共9例，其中1例發(fā)生氣性壞疽而需截肢，表明筋膜切開減壓術(shù)在地震傷搶救生命和保全肢體中起重要作用。此外，前期處理截肢者共8例雖有3例感染，但未發(fā)生氣性壞疽。后送傷員中感染病例的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸表明，地震傷作為大規(guī)模災(zāi)害性損傷，其救治應(yīng)按戰(zhàn)傷原則進行，初期處理應(yīng)以清創(chuàng)為主，清創(chuàng)時宜開放引流，不宜閉合傷口，為后期治療創(chuàng)造有利條件，否則感染加重，深入機體將危及生命。 高壓氧在治療氣性壞疽中起重要作用。劉暉等[3]曾報道高壓氧綜合治療氣性壞疽60例保肢成功。本組傷員到達醫(yī)院時傷肢感染已經(jīng)超過保肢時間，不能保肢，又因病情危重不宜搬動到高壓氧艙治療，但是截肢后開放斷端持續(xù)雙氧水滴注殘肢并吸氧，保持血氧分壓高于正常水平，殘肢斷端局部富氧環(huán)境可有效抑制厭氧菌的生長，殘端愈合良好，達到了搶救生命的目標(biāo)。參考文獻[1] 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