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張凡勇主任醫(yī)師 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 產(chǎn)科 咨詢者：張主任，乙型肝炎我們并不陌生，但一旦乙型肝炎的病人懷孕之后，就會感到非常擔心，因為很多孕婦和家屬就會害怕病毒會傳染給孩子，另外還會有很多疑問，例如應該怎樣預防？是剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？能不能母乳喂養(yǎng)？今天就請張主任給我們詳細講解一下乙型肝炎母嬰傳播的預防的一系列問題。張凡勇：好的，病毒性肝炎是由肝炎病毒引起、以肝細胞變性壞死為,主要病變的傳染性疾病，其實病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊五種類型，其中乙型肝炎最為常見，我國也是一個乙肝大國，發(fā)病率大約在8%左右，HBsAg陽性的孕婦容易將乙肝病毒傳染給子女，因此正確的預防接種尤為重要，其實大家也不要太擔心，如果采取正規(guī)的預防措施，對于新生兒的保護率可達到95%以上。其實，大多數(shù)的患者僅僅為乙肝病毒攜帶者，肝功能往往是正常的，也沒有臨床癥狀，真正的重型肝炎患者畢竟為少數(shù)，這樣的患者通常有肝功能異常，并且常常有消化道癥狀，例如乏力、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。咨詢者：請張主任講解一下HBV母嬰傳播的途徑和危險因素？張凡勇：HBV母嬰傳播的途徑與普通感染相同，即病毒經(jīng)過破損的皮膚黏膜進入血循環(huán)，胎兒和新生兒皮膚黏膜薄嫩，易產(chǎn)生微小傷口而感染。母嬰傳播可分：產(chǎn)前傳播：即宮內(nèi)感染，也稱垂直傳播。產(chǎn)時傳播：此時最容易發(fā)生母嬰傳播，98%以上母嬰傳播發(fā)生于新生兒娩出過程中，免疫預防有效。產(chǎn)后傳播：機會較小。自然分娩、母乳喂養(yǎng)、孕期肝功能異常均不是母嬰傳播的危險因素。咨詢者：怎樣評估HBV感染孕婦發(fā)生母嬰傳播的幾率？張凡勇：HBsAg陽性的孕婦，可行HBV DNA定量檢測。HBV DNA水平高，新生兒容易發(fā)生感染。通常HBV DNA大于106拷貝/ml，或2×105IU/ml，說明病毒量高，易發(fā)生母嬰傳播。咨詢者：那么請問HBV母嬰傳播的預防措施主要是什么？張凡勇：主要是對新生兒接種乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白。乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，能使人主動產(chǎn)生HBsAb，為主動免疫。對于我們所有的新生兒都必須接種，而且目前我們國家為免費接種，接種的方法：按0、1、6月方案，也就是出生24小時內(nèi)，滿1個月和滿6個月，各接種10ug的乙肝疫苗1次，共3針。對于HBsAg陽性孕婦，新生兒出生過程中已經(jīng)暴露于病毒，因此，對HBsAg陽性孕婦的新生兒，出生后除接種乙肝疫苗外，必須在12小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，越快越好。咨詢者：原來我聽說，乙肝病毒感染孕婦在孕晚期第7、8、9三個月各注射乙肝免疫球蛋白能減少母嬰傳播，現(xiàn)在還這樣用嗎？張凡勇：現(xiàn)在已經(jīng)不用了。我國學者在1995年首先提出HBV陽性孕婦在孕晚期肌肉注射乙肝免疫球蛋白能減少母嬰傳播，其依據(jù)是可降低體內(nèi)的病毒量，但實際上HBV感染者體內(nèi)每天的病毒復制量極高，而乙肝免疫球蛋白進入感染者體內(nèi)主要和HBsAg結合，而不是中和病毒，動物和人體實驗結果表明，孕婦孕晚期應用乙肝免疫球蛋白不能降低體內(nèi)病毒量。咨詢者：很多朋友會問，乙肝病毒感染的孕婦是剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？剖宮產(chǎn)能不能降低母嬰傳播？張凡勇：原來曾經(jīng)認為，自然分娩時因子宮收縮擠壓胎盤，促使乙肝病毒進入胎兒，引起宮內(nèi)感染，理論上好像剖宮產(chǎn)能夠減少母嬰傳播，但是近幾年的研究表明，在正規(guī)實施現(xiàn)有預防措施后，HBsAg陽性孕婦，剖宮產(chǎn)和自然分娩的兒童HBV感染率相似。因此剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰傳播，也沒有必要因為乙肝病毒感染要求行剖宮產(chǎn)手術。咨詢者：還有乙肝病毒感染的母親能不能母乳喂養(yǎng)？張凡勇：雖然乳汁中可檢測出HBsAg和HBV DNA，乳頭皸裂、嬰幼兒過渡甚至咬傷乳頭等釋放病毒，但與新生兒娩出過程中相比，母乳喂養(yǎng)的病毒暴露量明顯減少，而且HBV不經(jīng)過消化道傳播。因此，母乳喂養(yǎng)不增加母嬰傳播的危險。正規(guī)預防后，新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，而且也沒有必要檢測乳汁中的HBV DNA含量。咨詢者：如果家庭的其他成員，例如孩子的爸爸、奶奶、姥姥等為乙肝病毒攜帶者，該怎樣預防呢？張凡勇：因為孩子的爸爸、奶奶、姥姥等成員也是和孩子密切接觸，孩子除了接種乙肝疫苗外，最好也要注射乙肝免疫球蛋白。咨詢者：HBsAg陽性母親的新生兒隨訪應注意什么？張凡勇：HBsAg陽性母親的新生兒，是感染HBV的高危人群，即使采取了正規(guī)的免疫預防措施，仍存在免疫預防失敗的可能。故必須隨訪，以明確預防效果。適當?shù)碾S訪是接種第3針疫苗后1-6個月， 即7-12月齡，可以檢測乙型肝炎血清學標志物，若HBsAg陰性，抗HBs陽性，預防成功，新生兒有抵抗力，若HBsAg陰性，抗HBs陰性，預防成功，但需再接種3針疫苗方案，若HBsAg陽性，抗HBs陰性，預防失敗，新生兒將成為慢性感染者。咨詢者：肝功能正常，乙肝病毒攜帶的孕婦是否能通過抗病毒治療以降低母嬰傳播？張凡勇：對于HBsAg陽性而HBeAg陰性（即小三陽）孕婦，其新生兒在正規(guī)預防后，母嬰傳播僅0-0.5%,因此此類孕婦無需應用抗病毒治療。對于HBsAg陽性而HBeAg陽性的孕婦，按目前的預防措施正規(guī)預防后，仍有5-10%的 新生兒發(fā)生母嬰傳播，而抗病毒治療后，母嬰傳播率降低甚至完全診阻斷。然而，這里所說的抗病毒治療中，干擾素禁用，拉米夫定、替比夫定和替諾福韋單一用藥 即可。但其只能抑制病毒復制，而不能清除體內(nèi)病毒，停藥后病毒反跳，誘發(fā)肝炎甚至重癥肝炎，且可能增加胎兒或新生兒的不良事件，因此在明確抗病毒治療預防 母嬰傳播的利弊前，目前尚不能常規(guī)對HBeAg陽性者進行抗病毒治療。咨詢者：因乙肝正在接受抗病毒治療期間的育齡期婦女適合懷孕嗎？張凡勇：正在進行抗病毒治療與HBV母 嬰傳播無直接關系，但應警惕藥物對胎兒的影響。雖然某些藥物如拉米夫定和替比夫定在孕晚期服用是安全的，但有報道在孕前或孕早期服用這些藥物對胎兒有一定 的致畸作用。而干擾素、阿德福韋和恩替卡韋對胎兒有明確的不良作用，也的確存在胎兒畸形的病例，使用這些藥物期間意外懷孕，通暢建議終止妊娠。本文系張凡勇醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月06日
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余祖江主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 經(jīng)常在臨床上坐診，患者對甲胎蛋白特別恐懼，特別擔心癌癥發(fā)生。一旦升高一點，經(jīng)常上網(wǎng)查，夜不能寐，真的是這樣嗎？這里我就甲胎蛋白的基本情況與各位患友說明一下。 甲胎蛋白是一種糖蛋白，正常情況下體內(nèi)含量較少，不同檢測廠家，參考值差異較大。這種蛋白主要來自正在發(fā)育肝細胞或腫瘤原始細胞。也可見于孕婦，胎兒出生后約兩周后甲胎蛋白從血液中消失。甲胎蛋白主要在胎兒肝中合成，在胎兒13周后逐漸升高，也是孕婦胎兒肝臟發(fā)育逐漸發(fā)育重要標記。在妊娠30周以后維持高峰，出生時血漿中濃度為高峰期的1%左右，在周歲時接近成人水平（低于30μg/L）。 甲胎蛋白在產(chǎn)婦羊水或母體血漿中AFP可用于胎兒產(chǎn)前監(jiān)測。如在神經(jīng)管缺損、脊柱裂、無腦兒，85%脊柱裂及無腦兒的母體；另外胎兒在宮腔內(nèi)死亡、畸胎瘤等先天缺陷亦可有羊水中AFP增高。但這些情況相對少見；尤其中國乙肝孕婦懷孕后，盡量避免羊水穿刺，以減少宮內(nèi)感染的幾率，大多數(shù)都可以通過彩超可以發(fā)現(xiàn)。因此必須與臨床經(jīng)驗結合，以免出現(xiàn)假陽性。 在成人，AFP可以在大約80%的肝癌患者血清中升高（這也是我國科技工作者的偉大創(chuàng)舉），在生殖細胞腫瘤出現(xiàn)AFP陽性率為50%。在其它腸胃管腫瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出現(xiàn)不同程度的升高。但當肝細胞發(fā)生癌變時，也就是說肝細胞重新在一定條件去極化，向原始化細胞轉(zhuǎn)化過程（也就是說癌變過程），卻又恢復了產(chǎn)生這種蛋白質(zhì)的功能，而且隨著細胞越原始化，它的水平就越高，因此在晚期肝癌中它在血清中的含量會急劇增加，甲胎蛋白就成了診斷原發(fā)性肝癌的一個特異性臨床指標。從這里我們可以分析出，只要細胞具有原始化，再生化都有產(chǎn)生AFP的可能。因此AFP是細胞原始再生化的一種標記，而肝癌只不過是細胞原始化一種特殊情況。出現(xiàn)細胞原始化再生化在人體中現(xiàn)象很多，包括肝硬化后肝細胞再生，細胞損傷后細胞再生，胎兒的肝臟發(fā)育等等，都是肝細胞從原始化逐漸發(fā)育為成熟肝細胞的過程，都會伴隨不同程度AFP升高。其分子機制在前者是基因誘導的有序驅(qū)動基因有序表達，而后者（HCC）是基因的無序或者停滯表達。因此過去一直認為是診斷原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標志物，具有確立診斷、早期診斷、鑒別診斷的作用。后來大量臨床發(fā)現(xiàn)，部分肝硬化病人會長期出現(xiàn)AFP達到上千，但多年都沒有肝癌的跡象；同時發(fā)現(xiàn)約20%的晚期肝癌病人（AFP的無序表達，陰性），直至病故前，AFP仍不超過10umol。 甲胎蛋白由新生的幼稚肝細胞分泌，胎兒的肝細胞沒有發(fā)育（分化）完全，分泌的甲胎蛋白量很大，所以孕婦的甲胎蛋白會陽性。孕婦在分娩1年后體內(nèi)的甲胎蛋白就會恢復正常。雙胎孕期甲胎蛋白值比單胎高一些，所測350ng/ml在正常范圍，高于正常值三倍以上才有臨床意義。單胎妊娠有參考值：孕21周均值82.3，雙胎應大于493以上才有意義。臨床檢測意義：1、甲胎蛋白大于500微克/升、且持續(xù)4周者，或甲胎蛋白在200～500微克/升、持續(xù)8周者，在排除其它引起甲胎蛋白增高的因素如急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化、胚胎瘤、消化道癌癥后，結合CT、磁共振（MRI）和肝血管造影發(fā)現(xiàn)明確占位者，可以明確診斷。當然AFP陰性，如果影像學檢測有明確占位，需要結合其他檢測，如PIVKA-II等。 2、正常懷孕的婦女、少數(shù)肝炎和肝硬化、生殖腺惡性腫瘤等情況下甲胎蛋白也會升高，但升高的幅度不如肝癌那樣高；同時PIVKA-II檢測一般都為陰性，有利于鑒別診斷；或者結合甲胎蛋白異質(zhì)體也可以鑒別診斷。 3、肝硬化病人血清甲胎蛋白濃度多在25～200微克/升之間，一般在2 個月內(nèi)隨病情的好轉(zhuǎn)而下降，多數(shù)不會超過2個月；同時伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，當轉(zhuǎn)氨酶下降后甲胎蛋白也隨之下降，血清甲胎蛋白濃度常與轉(zhuǎn)氨酶呈平行關系。如果甲胎蛋白濃度在 500 微克/升以上，雖有轉(zhuǎn)氨酶升高，但肝癌的可能性大，轉(zhuǎn)氨酶下降或穩(wěn)定，而甲胎蛋白上升，也應高度懷疑肝癌。 4、甲胎蛋白在肝癌出現(xiàn)癥狀之前的8個月就已經(jīng)升高，此時大多數(shù)肝癌病人仍無明顯癥狀，腫瘤也較小，這部分患者經(jīng)過手術治療后，預后可得到明顯改善；如果治療后出現(xiàn)AFP下降，也是良好預后的一個標記。 建議： 1、如果有肝炎病史或者HCC家族史，建議定期復查AFP，一年3-4次。 2、如果有肝硬化伴肝功（ALT，AST）正常，發(fā)現(xiàn)AFP升高，更應該密切隨訪，同時聯(lián)合肝臟影像學檢測；如果肝臟影像學無提示，及時復查生殖系影像學檢測。 3、如果ALT較高伴隨AFP升高，大多是肝細胞良好再生標記或者是預后較好的一種標記，只需要定期觀察即可； 4、懷孕的病友，如果出現(xiàn)AFP升高，注意定期做好圍保工作，及時與婦產(chǎn)科溝通即可。本文系余祖江醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載2016年03月13日88680
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張麗菊主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 產(chǎn)科 因乙肝母嬰傳播與HBVDNA的含量有關系，凡咨詢乙肝母嬰阻斷的患者除檢查乙肝五項外還要查一下HBVDNA。對于HBVDNA未檢出者及HBV-DNA 在2.0E+5IU/ml以下者孕期不需特殊干預(不需要打乙肝免疫球蛋白及口服抗病毒藥物），孩子出生后盡早（12小時之內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白100-200單位。乙肝疫苗10微克（出生、1個月、6個月）接種即可。 HBVDNA未檢出者新生兒如接種了乙肝免疫球蛋白可以母乳喂養(yǎng)，但乳頭破裂后暫停止母乳喂養(yǎng)．對于母乳喂養(yǎng)者建議新生兒20-30天左右再接種乙肝免疫球蛋白100-200單位。 HBVDNA陽性者母乳喂養(yǎng)增加母嬰傳播的風險。 HBVDNA未檢出者如果孩子出生后正規(guī)接種乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白，陰道分娩不增加感染幾率。HBVDNA未檢出者母乳喂養(yǎng)傳染風險低于HBVDNA陽性者。孩子7個月時可查一下乙肝五項了解一下是否阻斷成功。因為來一次醫(yī)院對于患者來講非常不便，為節(jié)省患者時間，建立溝通渠道，我開通了電話咨詢服務，如果有問題可以通過電話咨詢與我溝通，我將根據(jù)您的情況給您專業(yè)的解答。2012年05月14日19555
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