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張凡勇主任醫(yī)師 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 產(chǎn)科 咨詢者：張主任，乙型肝炎我們并不陌生，但一旦乙型肝炎的病人懷孕之后，就會感到非常擔(dān)心，因為很多孕婦和家屬就會害怕病毒會傳染給孩子，另外還會有很多疑問，例如應(yīng)該怎樣預(yù)防？是剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？能不能母乳喂養(yǎng)？今天就請張主任給我們詳細講解一下乙型肝炎母嬰傳播的預(yù)防的一系列問題。張凡勇：好的，病毒性肝炎是由肝炎病毒引起、以肝細胞變性壞死為,主要病變的傳染性疾病，其實病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊五種類型，其中乙型肝炎最為常見，我國也是一個乙肝大國，發(fā)病率大約在8%左右，HBsAg陽性的孕婦容易將乙肝病毒傳染給子女，因此正確的預(yù)防接種尤為重要，其實大家也不要太擔(dān)心，如果采取正規(guī)的預(yù)防措施，對于新生兒的保護率可達到95%以上。其實，大多數(shù)的患者僅僅為乙肝病毒攜帶者，肝功能往往是正常的，也沒有臨床癥狀，真正的重型肝炎患者畢竟為少數(shù)，這樣的患者通常有肝功能異常，并且常常有消化道癥狀，例如乏力、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。咨詢者：請張主任講解一下HBV母嬰傳播的途徑和危險因素？張凡勇：HBV母嬰傳播的途徑與普通感染相同，即病毒經(jīng)過破損的皮膚黏膜進入血循環(huán)，胎兒和新生兒皮膚黏膜薄嫩，易產(chǎn)生微小傷口而感染。母嬰傳播可分：產(chǎn)前傳播：即宮內(nèi)感染，也稱垂直傳播。產(chǎn)時傳播：此時最容易發(fā)生母嬰傳播，98%以上母嬰傳播發(fā)生于新生兒娩出過程中，免疫預(yù)防有效。產(chǎn)后傳播：機會較小。自然分娩、母乳喂養(yǎng)、孕期肝功能異常均不是母嬰傳播的危險因素。咨詢者：怎樣評估HBV感染孕婦發(fā)生母嬰傳播的幾率？張凡勇：HBsAg陽性的孕婦，可行HBV DNA定量檢測。HBV DNA水平高，新生兒容易發(fā)生感染。通常HBV DNA大于106拷貝/ml，或2×105IU/ml，說明病毒量高，易發(fā)生母嬰傳播。咨詢者：那么請問HBV母嬰傳播的預(yù)防措施主要是什么？張凡勇：主要是對新生兒接種乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白。乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，能使人主動產(chǎn)生HBsAb，為主動免疫。對于我們所有的新生兒都必須接種，而且目前我們國家為免費接種，接種的方法：按0、1、6月方案，也就是出生24小時內(nèi)，滿1個月和滿6個月，各接種10ug的乙肝疫苗1次，共3針。對于HBsAg陽性孕婦，新生兒出生過程中已經(jīng)暴露于病毒，因此，對HBsAg陽性孕婦的新生兒，出生后除接種乙肝疫苗外，必須在12小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，越快越好。咨詢者：原來我聽說，乙肝病毒感染孕婦在孕晚期第7、8、9三個月各注射乙肝免疫球蛋白能減少母嬰傳播，現(xiàn)在還這樣用嗎？張凡勇：現(xiàn)在已經(jīng)不用了。我國學(xué)者在1995年首先提出HBV陽性孕婦在孕晚期肌肉注射乙肝免疫球蛋白能減少母嬰傳播，其依據(jù)是可降低體內(nèi)的病毒量，但實際上HBV感染者體內(nèi)每天的病毒復(fù)制量極高，而乙肝免疫球蛋白進入感染者體內(nèi)主要和HBsAg結(jié)合，而不是中和病毒，動物和人體實驗結(jié)果表明，孕婦孕晚期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白不能降低體內(nèi)病毒量。咨詢者：很多朋友會問，乙肝病毒感染的孕婦是剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？剖宮產(chǎn)能不能降低母嬰傳播？張凡勇：原來曾經(jīng)認為，自然分娩時因子宮收縮擠壓胎盤，促使乙肝病毒進入胎兒，引起宮內(nèi)感染，理論上好像剖宮產(chǎn)能夠減少母嬰傳播，但是近幾年的研究表明，在正規(guī)實施現(xiàn)有預(yù)防措施后，HBsAg陽性孕婦，剖宮產(chǎn)和自然分娩的兒童HBV感染率相似。因此剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰傳播，也沒有必要因為乙肝病毒感染要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)。咨詢者：還有乙肝病毒感染的母親能不能母乳喂養(yǎng)？張凡勇：雖然乳汁中可檢測出HBsAg和HBV DNA，乳頭皸裂、嬰幼兒過渡甚至咬傷乳頭等釋放病毒，但與新生兒娩出過程中相比，母乳喂養(yǎng)的病毒暴露量明顯減少，而且HBV不經(jīng)過消化道傳播。因此，母乳喂養(yǎng)不增加母嬰傳播的危險。正規(guī)預(yù)防后，新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，而且也沒有必要檢測乳汁中的HBV DNA含量。咨詢者：如果家庭的其他成員，例如孩子的爸爸、奶奶、姥姥等為乙肝病毒攜帶者，該怎樣預(yù)防呢？張凡勇：因為孩子的爸爸、奶奶、姥姥等成員也是和孩子密切接觸，孩子除了接種乙肝疫苗外，最好也要注射乙肝免疫球蛋白。咨詢者：HBsAg陽性母親的新生兒隨訪應(yīng)注意什么？張凡勇：HBsAg陽性母親的新生兒，是感染HBV的高危人群，即使采取了正規(guī)的免疫預(yù)防措施，仍存在免疫預(yù)防失敗的可能。故必須隨訪，以明確預(yù)防效果。適當?shù)碾S訪是接種第3針疫苗后1-6個月， 即7-12月齡，可以檢測乙型肝炎血清學(xué)標志物，若HBsAg陰性，抗HBs陽性，預(yù)防成功，新生兒有抵抗力，若HBsAg陰性，抗HBs陰性，預(yù)防成功，但需再接種3針疫苗方案，若HBsAg陽性，抗HBs陰性，預(yù)防失敗，新生兒將成為慢性感染者。咨詢者：肝功能正常，乙肝病毒攜帶的孕婦是否能通過抗病毒治療以降低母嬰傳播？張凡勇：對于HBsAg陽性而HBeAg陰性（即小三陽）孕婦，其新生兒在正規(guī)預(yù)防后，母嬰傳播僅0-0.5%,因此此類孕婦無需應(yīng)用抗病毒治療。對于HBsAg陽性而HBeAg陽性的孕婦，按目前的預(yù)防措施正規(guī)預(yù)防后，仍有5-10%的 新生兒發(fā)生母嬰傳播，而抗病毒治療后，母嬰傳播率降低甚至完全診阻斷。然而，這里所說的抗病毒治療中，干擾素禁用，拉米夫定、替比夫定和替諾福韋單一用藥 即可。但其只能抑制病毒復(fù)制，而不能清除體內(nèi)病毒，停藥后病毒反跳，誘發(fā)肝炎甚至重癥肝炎，且可能增加胎兒或新生兒的不良事件，因此在明確抗病毒治療預(yù)防 母嬰傳播的利弊前，目前尚不能常規(guī)對HBeAg陽性者進行抗病毒治療。咨詢者：因乙肝正在接受抗病毒治療期間的育齡期婦女適合懷孕嗎？張凡勇：正在進行抗病毒治療與HBV母 嬰傳播無直接關(guān)系，但應(yīng)警惕藥物對胎兒的影響。雖然某些藥物如拉米夫定和替比夫定在孕晚期服用是安全的，但有報道在孕前或孕早期服用這些藥物對胎兒有一定 的致畸作用。而干擾素、阿德福韋和恩替卡韋對胎兒有明確的不良作用，也的確存在胎兒畸形的病例，使用這些藥物期間意外懷孕，通暢建議終止妊娠。本文系張凡勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月06日
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余祖江主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 經(jīng)常在臨床上坐診，患者對甲胎蛋白特別恐懼，特別擔(dān)心癌癥發(fā)生。一旦升高一點，經(jīng)常上網(wǎng)查，夜不能寐，真的是這樣嗎？這里我就甲胎蛋白的基本情況與各位患友說明一下。 甲胎蛋白是一種糖蛋白，正常情況下體內(nèi)含量較少，不同檢測廠家，參考值差異較大。這種蛋白主要來自正在發(fā)育肝細胞或腫瘤原始細胞。也可見于孕婦，胎兒出生后約兩周后甲胎蛋白從血液中消失。甲胎蛋白主要在胎兒肝中合成，在胎兒13周后逐漸升高，也是孕婦胎兒肝臟發(fā)育逐漸發(fā)育重要標記。在妊娠30周以后維持高峰，出生時血漿中濃度為高峰期的1%左右，在周歲時接近成人水平（低于30μg/L）。 甲胎蛋白在產(chǎn)婦羊水或母體血漿中AFP可用于胎兒產(chǎn)前監(jiān)測。如在神經(jīng)管缺損、脊柱裂、無腦兒，85%脊柱裂及無腦兒的母體；另外胎兒在宮腔內(nèi)死亡、畸胎瘤等先天缺陷亦可有羊水中AFP增高。但這些情況相對少見；尤其中國乙肝孕婦懷孕后，盡量避免羊水穿刺，以減少宮內(nèi)感染的幾率，大多數(shù)都可以通過彩超可以發(fā)現(xiàn)。因此必須與臨床經(jīng)驗結(jié)合，以免出現(xiàn)假陽性。 在成人，AFP可以在大約80%的肝癌患者血清中升高（這也是我國科技工作者的偉大創(chuàng)舉），在生殖細胞腫瘤出現(xiàn)AFP陽性率為50%。在其它腸胃管腫瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出現(xiàn)不同程度的升高。但當肝細胞發(fā)生癌變時，也就是說肝細胞重新在一定條件去極化，向原始化細胞轉(zhuǎn)化過程（也就是說癌變過程），卻又恢復(fù)了產(chǎn)生這種蛋白質(zhì)的功能，而且隨著細胞越原始化，它的水平就越高，因此在晚期肝癌中它在血清中的含量會急劇增加，甲胎蛋白就成了診斷原發(fā)性肝癌的一個特異性臨床指標。從這里我們可以分析出，只要細胞具有原始化，再生化都有產(chǎn)生AFP的可能。因此AFP是細胞原始再生化的一種標記，而肝癌只不過是細胞原始化一種特殊情況。出現(xiàn)細胞原始化再生化在人體中現(xiàn)象很多，包括肝硬化后肝細胞再生，細胞損傷后細胞再生，胎兒的肝臟發(fā)育等等，都是肝細胞從原始化逐漸發(fā)育為成熟肝細胞的過程，都會伴隨不同程度AFP升高。其分子機制在前者是基因誘導(dǎo)的有序驅(qū)動基因有序表達，而后者（HCC）是基因的無序或者停滯表達。因此過去一直認為是診斷原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標志物，具有確立診斷、早期診斷、鑒別診斷的作用。后來大量臨床發(fā)現(xiàn)，部分肝硬化病人會長期出現(xiàn)AFP達到上千，但多年都沒有肝癌的跡象；同時發(fā)現(xiàn)約20%的晚期肝癌病人（AFP的無序表達，陰性），直至病故前，AFP仍不超過10umol。 甲胎蛋白由新生的幼稚肝細胞分泌，胎兒的肝細胞沒有發(fā)育（分化）完全，分泌的甲胎蛋白量很大，所以孕婦的甲胎蛋白會陽性。孕婦在分娩1年后體內(nèi)的甲胎蛋白就會恢復(fù)正常。雙胎孕期甲胎蛋白值比單胎高一些，所測350ng/ml在正常范圍，高于正常值三倍以上才有臨床意義。單胎妊娠有參考值：孕21周均值82.3，雙胎應(yīng)大于493以上才有意義。臨床檢測意義：1、甲胎蛋白大于500微克/升、且持續(xù)4周者，或甲胎蛋白在200～500微克/升、持續(xù)8周者，在排除其它引起甲胎蛋白增高的因素如急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化、胚胎瘤、消化道癌癥后，結(jié)合CT、磁共振（MRI）和肝血管造影發(fā)現(xiàn)明確占位者，可以明確診斷。當然AFP陰性，如果影像學(xué)檢測有明確占位，需要結(jié)合其他檢測，如PIVKA-II等。 2、正常懷孕的婦女、少數(shù)肝炎和肝硬化、生殖腺惡性腫瘤等情況下甲胎蛋白也會升高，但升高的幅度不如肝癌那樣高；同時PIVKA-II檢測一般都為陰性，有利于鑒別診斷；或者結(jié)合甲胎蛋白異質(zhì)體也可以鑒別診斷。 3、肝硬化病人血清甲胎蛋白濃度多在25～200微克/升之間，一般在2 個月內(nèi)隨病情的好轉(zhuǎn)而下降，多數(shù)不會超過2個月；同時伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，當轉(zhuǎn)氨酶下降后甲胎蛋白也隨之下降，血清甲胎蛋白濃度常與轉(zhuǎn)氨酶呈平行關(guān)系。如果甲胎蛋白濃度在 500 微克/升以上，雖有轉(zhuǎn)氨酶升高，但肝癌的可能性大，轉(zhuǎn)氨酶下降或穩(wěn)定，而甲胎蛋白上升，也應(yīng)高度懷疑肝癌。 4、甲胎蛋白在肝癌出現(xiàn)癥狀之前的8個月就已經(jīng)升高，此時大多數(shù)肝癌病人仍無明顯癥狀，腫瘤也較小，這部分患者經(jīng)過手術(shù)治療后，預(yù)后可得到明顯改善；如果治療后出現(xiàn)AFP下降，也是良好預(yù)后的一個標記。 建議： 1、如果有肝炎病史或者HCC家族史，建議定期復(fù)查AFP，一年3-4次。 2、如果有肝硬化伴肝功（ALT，AST）正常，發(fā)現(xiàn)AFP升高，更應(yīng)該密切隨訪，同時聯(lián)合肝臟影像學(xué)檢測；如果肝臟影像學(xué)無提示，及時復(fù)查生殖系影像學(xué)檢測。 3、如果ALT較高伴隨AFP升高，大多是肝細胞良好再生標記或者是預(yù)后較好的一種標記，只需要定期觀察即可； 4、懷孕的病友，如果出現(xiàn)AFP升高，注意定期做好圍保工作，及時與婦產(chǎn)科溝通即可。本文系余祖江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年03月13日88665
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張麗菊主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 產(chǎn)科 因乙肝母嬰傳播與HBVDNA的含量有關(guān)系，凡咨詢乙肝母嬰阻斷的患者除檢查乙肝五項外還要查一下HBVDNA。對于HBVDNA未檢出者及HBV-DNA 在2.0E+5IU/ml以下者孕期不需特殊干預(yù)(不需要打乙肝免疫球蛋白及口服抗病毒藥物），孩子出生后盡早（12小時之內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白100-200單位。乙肝疫苗10微克（出生、1個月、6個月）接種即可。 HBVDNA未檢出者新生兒如接種了乙肝免疫球蛋白可以母乳喂養(yǎng)，但乳頭破裂后暫停止母乳喂養(yǎng)．對于母乳喂養(yǎng)者建議新生兒20-30天左右再接種乙肝免疫球蛋白100-200單位。 HBVDNA陽性者母乳喂養(yǎng)增加母嬰傳播的風(fēng)險。 HBVDNA未檢出者如果孩子出生后正規(guī)接種乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白，陰道分娩不增加感染幾率。HBVDNA未檢出者母乳喂養(yǎng)傳染風(fēng)險低于HBVDNA陽性者。孩子7個月時可查一下乙肝五項了解一下是否阻斷成功。因為來一次醫(yī)院對于患者來講非常不便，為節(jié)省患者時間，建立溝通渠道，我開通了電話咨詢服務(wù)，如果有問題可以通過電話咨詢與我溝通，我將根據(jù)您的情況給您專業(yè)的解答。2012年05月14日19548
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