妊娠合并癥

懷孕后發(fā)現(xiàn)甲減，該怎么辦？前言????“誰言寸草心，報得三春暉?！蹦赣H對子女的關懷實際上從孕期就開始了，準媽媽的心，時時在關注著怎樣讓腹中胎兒更為健康。????甲狀腺功能減退癥，簡稱“甲減”，是一種較常見的內(nèi)分泌疾病，主要由于體內(nèi)甲狀腺激素產(chǎn)生不足而引起的全身代謝減低，典型癥狀包括疲乏、便秘、嗜睡和體重增加等，但因其起病隱匿，發(fā)現(xiàn)甲減而不伴有上述癥狀者不在少數(shù)。女性人群相對多見。當懷孕遇上甲減，如果延誤了就診時機，甲減對孕媽媽和寶寶都會造成傷害。及時發(fā)現(xiàn)，及時診治，防患于未然，才能將優(yōu)生優(yōu)育落到實處。01、孕期甲減的危害????孕期甲減如果沒有得到很好的控制，可能增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等風險，孕媽媽甲減如果較嚴重，可能會出現(xiàn)全身疲乏、記憶力下降、食欲減退、表情呆滯、皮膚干燥、體溫偏低等表現(xiàn)；除了影響孕媽媽的健康，寶寶的發(fā)育也會受到威脅。由于甲狀腺激素在胎兒期神經(jīng)系統(tǒng)分化上發(fā)揮著重要的作用，孕期甲減會對寶寶神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育造成不利影響，導致寶寶智力下降。此外，孕期甲減還可能增加寶寶出現(xiàn)心臟、腎臟等臟器損害的風險。02、孕期甲減的評估????孕前檢查是一個能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并減少妊娠相關不良事件的重要途徑。其實，患有甲減的育齡期女性本身就會因為甲減而不易懷孕，如果孕前檢查發(fā)現(xiàn)了甲減的問題，及時進行治療，評估療效滿意后備孕，才能實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。而孕前甲功正常的女性一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，也建議孕早期完成甲狀腺功能檢查。甲減的診斷主要根據(jù)甲狀腺功能檢查，主要指標有促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4），當TSH>妊娠期參考范圍上限，且FT4<妊娠期參考范圍下限時，診斷孕期臨床甲減。而當TSH>妊娠期參考范圍上限，但FT4仍在正常范圍內(nèi)時，診斷孕期亞臨床甲減。亞臨床甲減的治療藥物、治療目標和監(jiān)測頻率與臨床甲減是一樣的。而甲減的病因則多為甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等血清抗體指標升高引起的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。03、孕期甲減的應對措施3.1藥物治療????當人體內(nèi)自身合成的甲狀腺激素不足時，可以口服甲狀腺素進行補充。一旦確診孕期甲減，應立即開始甲狀腺素替代治療，治療目標是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的中位數(shù)以下，一般是指控制在正常參考值下限~2.5mU/L之間。有些孕媽媽在懷孕后不敢使用藥物，擔心服藥會影響寶寶的發(fā)育甚至引起胎兒畸形。一方面，目前并未發(fā)現(xiàn)在推薦治療劑量下補充甲狀腺素使胎兒畸形的發(fā)生率升高；另一方面，我們臨床是使用的左甲狀腺素與體內(nèi)甲狀腺合成的甲狀腺素是完全一致的。左甲狀腺素能夠有效調(diào)節(jié)TSH水平，減低流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的概率，減少孕期甲減對母嬰生命健康的威脅。具體的劑量需要正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)師根據(jù)孕媽媽的病情進一步確定用藥劑量及療程，切忌自行用藥或停藥。3.2“食補”????碘是甲狀腺激素的原料，孕期甲狀腺激素合成、腎臟碘排泄以及胎兒碘需求都會增加，增加碘的攝入有利于孕早期合成更多甲狀腺激素，供給寶寶的大腦發(fā)育，到了孕中晚期，寶寶已逐漸形成自身合成甲狀腺激素的功能，這使得對碘元素的需求更大，且寶寶的碘攝入完全從母體獲得，因此，孕媽媽需要注意補碘，一般孕婦的碘攝入應比正常人超出約1/3。???需要明確的是，孕期保證碘營養(yǎng)是必要的，但是，對于出現(xiàn)甲減的孕媽媽，單純的碘營養(yǎng)一般不能有效降低母嬰出現(xiàn)不良事件的概率，因此孕期甲減的治療還是要以左甲狀腺素藥物治療為主。3.3監(jiān)測甲狀腺功能???孕期媽媽和寶寶對甲狀腺激素的需求在孕4~6周開始增加，以后逐漸升高，直至孕20周達到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)至分娩。所以，正在治療中的甲減患者，在懷孕后左甲狀腺素的劑量需要增加。同時，隨著孕周的增大和孕婦體重的增加，對甲狀腺激素的需要也會相應增加。為了維持孕期甲功正常，已經(jīng)診斷甲減或亞臨床甲減的孕媽媽應該密切監(jiān)測甲功，在孕20周前建議每2～4周復查，根據(jù)控制目標調(diào)整左甲狀腺素片劑量，至妊娠中后期TSH穩(wěn)定后可以每4～6周檢測一次。孕期甲狀腺激素的變化還是非常復雜的，最佳處理方案是備孕時即檢查甲功，及時發(fā)現(xiàn)妊娠并立即復查甲功，此后遵醫(yī)囑定期復查甲功并調(diào)整左甲狀腺素劑量。已經(jīng)確診臨床甲減的女性，需要先調(diào)整左甲狀腺素劑量，將TSH控制在正常參考值范圍下限~2.5mU/L后再備孕。總之，無論是正在備孕還是剛剛發(fā)現(xiàn)懷孕的甲減患者，或者是孕期新診斷甲減的孕媽媽，均需在正規(guī)醫(yī)院就診，由專業(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)師指導和隨訪。????最后，祝所有正在備孕的女性和已經(jīng)懷孕的準媽媽們都能夠順利迎接健康的小寶寶。

甲減懷孕，不懂這些，擔心影響寶寶的智力發(fā)育！原創(chuàng)?甲狀腺doctor?甲狀腺Doctor?2019-12-0312:20得了甲減可以懷孕嗎?首先，這個問題的答案當然是"可以"！目前隨著人們生活水平的提高，人們對優(yōu)生優(yōu)育的要求更高，在備孕及懷孕婦女中，對甲狀腺功能的篩查變得越來越普遍。所以，從中就發(fā)現(xiàn)了很多合并有甲狀腺功能異常的患者。我們知道，母親機體內(nèi)缺碘或者甲狀腺功能低下，可能導致孩子出生后患呆小癥，這是一種非常嚴重的疾病。因此，為了預防呆小癥的出現(xiàn)，在孕前及懷孕時維持母親甲狀腺功能的正常就顯得非常重要。甲狀腺功能減退癥(甲減)根據(jù)嚴重程度不同、是否產(chǎn)生臨床表現(xiàn)等可以分為臨床甲減和亞臨床甲減：臨床甲減的診斷包括血清促甲狀腺激素（TSH）濃度升高、血清甲狀腺素濃度降低或僅有TSH濃度高于10mU/L。而亞臨床甲狀腺功能減退癥是基于TSH濃度升高但甲狀腺素濃度正常的生化診斷。對于臨床性的甲狀腺功能減退癥的處理是很明確的。早期妊娠階段胚胎的發(fā)育依賴母體的甲狀腺激素，胚胎本身的甲狀腺在妊娠11~13周才剛剛開始有分泌活動。甲狀腺功能減退癥增加了不孕癥、流產(chǎn)的風險，對胚胎神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也有影響。因此，這種情況需要治療。妊娠期臨床甲狀腺功能減退癥的治療可為患者帶來諸多益處，包括改善產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局。然而，妊娠女性亞臨床甲狀腺功能減退癥的管理及恰當?shù)闹委熌繕松腥狈ψC據(jù)。下面，我們重點討論備孕期和妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的治療。相信很多女性在懷孕的時候都遇到這樣的問題，在產(chǎn)前檢查及懷孕早期產(chǎn)檢時，查甲狀腺功能結(jié)果提示TSH高于2.5mU/L，可能就開始長期服用小劑量左旋甲狀腺素片，以使TSH低于2.5mU/L。很多備孕和懷孕的女性看到這種情況非常緊張，TSH高于2.5mU/L是不是會導致流產(chǎn)？TSH雖然是2.5mU/L，但是在正常范圍內(nèi)為什么一定要補充甲狀腺素?這個病會不會對孩子有影響?生出來的孩子會是傻子嗎?那么接下來我們就看看，這一個說法究竟是從哪里來的?到底會不會對孩子造成影響?一般來說，各個不同醫(yī)院TSH正常范圍大多都差不多，為0.3~4.2mU/L。而考慮到甲狀腺功能減退癥與嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育障礙有關，國際指南推薦備孕和懷孕期婦女TSH應<2.5mU/L。到目前為止，仍有非常多的中心沿用這個標準，在備孕和孕早期婦女中大量使用甲狀腺激素以使TSH低于這一數(shù)值。但這一數(shù)值有可能太低，缺乏制定依據(jù)。相反，這一過低TSH數(shù)值的要求使得孕婦亞臨床甲減的發(fā)病率大大增加。2007年的一項包含超過17000名孕婦的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，將妊娠年齡校正后，當TSH超過正常值97.5%時，3.4%的參與者為亞臨床甲減患者，但是，閾值為2.5mU/L時，美國和新西蘭有超過15%的孕婦患病而中國女性患病比例為28%。按照指南要求，這大部分的孕婦就要開始甲狀腺素補充治療。對于妊娠期甲狀腺功能減退癥的關注源于母親甲狀腺功能減退癥與嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育障礙的相關性研究，而這一研究數(shù)據(jù)來自臨床甲減人群（平均TSH為13.2mU/L），而不是TSH為2.5mU/L。很多研究結(jié)果都發(fā)現(xiàn)，母親TSH是否低于2.5mU/L，妊娠和胎兒結(jié)局并沒有明顯的區(qū)別。來自中國人口的案例對照數(shù)據(jù)顯示母親TSH是否低于特定的參考標準(即使>2.5mU/L）對胎兒智力和精神運動發(fā)育并無顯著差異。胎盤早剝、早產(chǎn)、胎膜早破等妊娠并發(fā)癥在TSH值＞4mU/L的亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦中更常見，但是關于TSH值在2.5~40mU/L的甲狀腺功能減退癥孕婦研究仍然不足。TSH值>4mU/L的亞臨床甲狀腺功能減退癥應該接受左甲狀腺素鈉片的替代治療，替代治療的目標要達到TSH控制在2.5mU/L以下。甲狀腺抗體（主要是是甲狀腺過氧化物酶抗體）是導致亞臨床甲狀腺功能減退癥和臨床性的甲狀腺功能減退癥的主要原因，過氧化物氧化酶抗體陽性可以導致流產(chǎn)率高，TSH值在2.5~4.0mU/L和抗甲狀腺過氧化物酶陽性的女性，接受左甲狀腺素替代治療效果可能更好；但沒有證據(jù)可以表明在抗甲狀腺過氧化物酶陰性的情況下，甲狀腺激素治療可以可以改善受孕率或者妊娠結(jié)局。我國有研究針對8000多名孕婦甲狀腺功能和孩子出生后12~24月齡的智能發(fā)育進行相關性研究，將亞臨床甲狀腺功能減退的婦女和甲狀腺功能正常的婦女后代進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退對孩子智力無顯著影響。下面的才是重點：在備孕期間和懷孕期間該選擇哪一種甲狀腺素進行補充呢?答案是應予以左甲狀腺素（L-T4）治療，也就是優(yōu)甲樂。四碘甲狀腺氨酸（T4）和三碘甲狀腺氨酸（T3）組合，包括如干甲狀腺片，在懷孕期間或正在計劃懷孕的婦女身上不應使用。因甲狀腺激素只有極少量可透過胎盤、由乳汁排泌亦甚微，故妊娠期婦女或乳母服用適量甲狀腺素對胎兒或嬰兒無不良影響?？傊?，結(jié)合國內(nèi)外的指南和大量研究，在備孕和妊娠婦女中對于甲狀腺功能減退癥的管理應遵循以下原則：（1）對于有臨床型甲減的女性，應補充甲狀腺素至TSH<2.5才可以懷孕；在孕期定期復查，尤其是孕早期應控制為TSH<2.5mU/L。（2）在亞臨床甲減中，TPOAb陽性：控制目標:TSH<2.5mU/L。TPOAb陰性：控制目標TSH<4mU/L（或當?shù)貙嶒炇艺Ｉ舷蓿?，沒有證據(jù)證明TSH在2.5~4mUL之間補充甲狀腺激素可以改善妊娠結(jié)局;TSH<4mU/L無需補充甲狀腺素。?參考文獻：單忠艷,滕衛(wèi)平.《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)要點解讀[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019,35(8):632-635.張倩.妊娠期亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局的影響[D].溫州醫(yī)學院溫州醫(yī)科大學,2013.賀譯平,賀同強,王艷霞,etal.不同標準診斷的亞臨床甲狀腺功能減退癥及甲狀腺過氧化物酶抗體陽性對妊娠的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(11):823-828.ChenJ,ZhouY,ChenD.Effectofeuthyroxonereplacementtherapyonmaternalandchildpregnancyoutcomeinpregnantwomenwithhypothyroidism[J].2017.

一圖讀懂妊娠期甲狀腺疾病的診治流程原創(chuàng)?蝴蝶書院?蝴蝶書院?2020-06-0812:00如何篩查妊娠期甲狀腺疾??？妊娠期甲狀腺功能異常，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽性與不良妊娠結(jié)局直接相關，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實驗室化驗。中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1]。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(TSH、FT4、TT4)參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下2個方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1]。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無論上述哪種甲狀腺毒癥都要進一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會導致妊娠不良結(jié)局，無需應用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤性突眼或TRAb陽性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結(jié)果考慮應用ATD治療。妊娠期應密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整ATD劑量，甲亢的控制目標是應用最小有效劑量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進一步評估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達到2.0~2.4μｇ/(kg·d)，在心臟功能允許的情況下應足量起始，盡快達標。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。?TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。應用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風險小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻：[1]妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第２版).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.

?先來看看我院一個病例：患者姜女士，32歲，G4P0,RSA3次，甲功如下：?這樣的病例本院很多，占比超過90%以上。大家不要緊張，其實這是妊娠生理性甲狀腺抗體升高。一、什么是妊娠生理性甲狀腺抗體升高？???孕前甲功正常，孕后TSH正常，出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體（AbTPO）、甲狀腺球蛋白抗體（AbTG）和甲狀腺微粒體抗體（AbTM）升高（排除橋本氏甲狀腺炎），中孕，晚孕基本就恢復正常。二、孕前都正常，為什么孕后甲狀腺抗體反而升高了？1、人體的免疫系統(tǒng)在正常狀態(tài)下，隨時處于戰(zhàn)備狀態(tài)，時刻保持著敏銳的警覺性，準備消滅一切健康威脅。???妊娠是母體對胎兒免疫排斥的一種平衡機制的體現(xiàn)，因胎兒攜帶了父母雙方的主要組織相容性抗原，母體必然對其發(fā)生免疫排斥。2、妊娠使機體的免疫耐受性遭受破壞，一是靶器官因某種原因引起抗原性改變，使自己變成"非己"而加以排斥；另一是免疫活性細胞發(fā)生突變，抑制T細胞減少，B細胞失去抑制而更活躍，產(chǎn)生過量的抗體（AbTPO、AbTG、AbTM）。造成甲狀腺細胞的破壞。3、?在一定的遺傳易感性的基礎上，可能有多遺傳易感基因參與了甲狀腺的自身免疫過程。除了自身免疫機制外，還有各種環(huán)境因素參與了甲狀腺細胞的破壞，如高碘攝入可以誘發(fā)自身免疫性損傷，使甲狀腺細胞被破壞，此外，其他的環(huán)境因素如硒缺乏、精神壓力過大、性激素、吸煙、感染、藥物、頸部過量輻射等也可能起到一定的作用。4、?有研究結(jié)果顯示，妊娠婦女AbTPO和AbTG的滴度均隨妊娠周數(shù)的增加而降低。甲狀腺抗體滴度在妊娠前三個月最高，妊娠20周與妊娠8周比較，滴度可下降50%以上。三、有什么治療方法呢？???多數(shù)患者不需要治療，定期隨訪觀察、飲食調(diào)整。???補充硒，VD，姜黃素，復合抗氧化劑等，還要注意多吃新鮮的水果、蔬菜，增加維生素的攝入。???飲食并無明顯禁忌，但是目前認為攝入碘過量可能會增加甲狀腺細胞的損傷。所以應少食高碘食物（如紫菜、海帶等），但并不是完全杜絕碘的攝入，正常飲食仍是需要的。也就是說，可以放心食用普通加碘鹽哦！總結(jié)???妊娠期婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群，甲狀腺功能紊亂可導致不良的妊娠結(jié)局，并可影響胎兒的骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，而早期發(fā)現(xiàn)孕婦的甲狀腺功能異常并及時進行干預，對改善妊娠結(jié)局具有重要的意義。參考資料：1.?單忠艷?中國醫(yī)學論壇報今日糖尿病妊娠對甲狀腺功能和自身抗體的影響?2016-07-252.醫(yī)者仁心仁術(shù)?醫(yī)脈通內(nèi)分泌?77科??8個問答，了解橋本甲狀腺炎|健康科普2020-04-063.上海長征醫(yī)院內(nèi)分泌診療中心關注AITD并發(fā)與伴發(fā)疾病2016-08-1018:22

妊娠期甲狀腺功能減退損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、死胎、妊娠期高血壓等疾病風險。而控制不良的甲狀腺功能亢進與流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、低出生體重兒、死胎、妊娠期高血壓、甲狀腺危象、孕婦充血性心力衰竭等疾病相關。母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4~6周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)至分娩。因此需要在孕前或者早孕期盡早查甲功。正在治療中的甲減婦女，疑似或確診妊娠后，左甲狀腺素替代劑量需要增加20%~30%。臨床甲減患者妊娠后，在妊娠前半期（1~20周）根據(jù)甲減程度每2~4周檢測一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標，調(diào)整LT劑量。血清TSH穩(wěn)定后可以每4~6周檢測一次。

作者：陳露露、漆洪波 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一種罕見但又致命的妊娠并發(fā)癥，以不同程度的肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)，并伴隨多器官功能受累，最終演變?yōu)閲乐氐募毙愿喂δ芩ソ?。疾病早期識別診斷,盡快選擇合適方式終止妊娠,并在整個圍產(chǎn)期為患者及胎兒提供多學科支持治療對改善 AFLP 不良結(jié)局至關重要。本文就ACOG“妊娠期急性脂肪肝指南（2021）”做出一些解讀。 1 AFLP的發(fā)病機制 ? 脂肪酸氧化障礙是導致AFLP的主要原因之一。 在脂肪酸代謝的酶中，長鏈3-羥酰基輔酶A脫氫酶的缺乏與AFLP關系最為密切。除此之外，孕期脂肪酸合成的增加及代謝的減少也導致脂肪酸大量堆積，誘導AFLP的發(fā)生。對肝臟有損害的藥物或毒素可直接損害肝臟，誘發(fā)AFLP。 2 流行病學及危險因素 ? AFLP孕產(chǎn)婦及胎兒死亡率高，早期識別及診斷有助于降低死亡率。 ? AFLP發(fā)病受多種因素影響，對其的認知有助于 AFLP 早期篩查、并發(fā)癥的防治及母兒預后的改善。 ? ? ?從AFLP的早期識別、早期診斷及產(chǎn)科治療水平有所提高后，AFLP孕婦的死亡率從80%降至7.4%，然而圍產(chǎn)期死亡率仍高達15%，尤其是發(fā)展中國家。初產(chǎn)婦、多胎妊娠、男性胎兒、妊娠合并其他肝臟疾?。ㄈ绺蝺?nèi)膽汁淤積癥等）、既往AFLP病史及子癇前期、脂肪酸氧化障礙、肥胖、潛在的代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┦茿FLP發(fā)病的高危因素。 3 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 ? AFLP起病隱匿，早期癥狀不典型，對于早期病發(fā)消化道癥狀，應警惕AFLP可能。 ? 建議結(jié)合實驗室指標、影像學檢查綜合評估，有助于提高診斷的準確性。 ? ? ? ?AFLP多在妊娠晚期起病，以妊娠28-40周（平均35周）為多。AFLP起病隱匿，臨床癥狀不具有特異性，起病初期常常與消化系統(tǒng)疾病混淆或者漏診。AFLP患者多合并肝功能障礙、腎功能損傷以及凝血功能障礙等實驗室檢查指標異常，這有助于該疾病的早期診斷。CT 掃描和超聲檢查有一定的輔助診斷價值。肝臟穿刺活檢術(shù)是AFLP診斷的金標準，但不常用。 4、AFLP的診斷 ??AFLP 診斷推薦國際上公認的Swansea標準。 ??不推薦將肝活檢作為常規(guī)診斷手段，因多數(shù)患者常并發(fā)凝血功能障礙，肝穿刺的出血風險極大。 符合Swansea標準6條以上即可診斷AFLP。還有更為簡潔的AFLP-triad標準，以及國內(nèi)診斷標準。因為Swansea診斷標準條目繁多，建議首先采用AFLP-triad評估患者AFLP的可能性，參考國內(nèi)的標準，可結(jié)合影像學，最后用Swansea診斷標準來增加AFLP的確診率。 5、鑒別診斷 因AFLP臨床表現(xiàn)的不典型，許多妊娠相關或非妊娠相關疾病需與AFLP進行鑒別。主要可從疾病時間、臨床癥狀以及實驗室檢查這幾個方面綜合來看進行鑒別。疾病中，最難鑒別的是HELLP綜合征以及子癇前期，也是臨床上最容易與AFLP混淆的疾病。除此之外，AFLP還要與藥物相關毒性、原發(fā)性肝病以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡的加重等進行鑒別。 6、AFLP的治療 ? 指南推薦AFLP一旦診斷需要盡早終止妊娠，最大限度地予以對癥支持治療及多學科協(xié)作治療。 ? 不推薦將AFLP作為剖宮產(chǎn)指征，母兒一般情況良好下，陰道分娩仍是首要選擇終止妊娠方式。 ? 對于手術(shù)治療的患者，建議根據(jù)凝血功能選擇麻醉方式，對于大多數(shù)凝血功能正常者首選采用硬膜外麻醉。 ? 推薦對于產(chǎn)后肝臟持續(xù)衰竭的患者則采用人工肝治療，肝移植不作為首要推薦。 7、產(chǎn)后管理 ? 推薦產(chǎn)后密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、凝血功能以及血糖。 AFLP產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎損傷的風險依舊非常高。在產(chǎn)后1-2天，每6-12小時進行一次血常規(guī)及肝腎功的監(jiān)測是有必要的。貧血多是因為溶血，需多次輸血對癥治療。術(shù)后輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀或血小板改善凝血功能。推薦每小時監(jiān)測血糖，靜脈輸注葡萄糖避免低血糖。 8、圍產(chǎn)期結(jié)局及隨訪 ? 推薦有AFLP病史者篩查脂肪酸氧化障礙。 脂肪酸氧化障礙與AFLP的發(fā)生關系密切，對于因為基因問題而導致脂肪酸氧化障礙的患者來說，后續(xù)妊娠再發(fā)AFLP的可能性升高。

1 指南推薦 指南推薦：測量疑似妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的血清膽汁酸和肝轉(zhuǎn)氨酶(GRADE 1B)。 ?ICP常發(fā)生在妊娠中期和晚期，其特征是皮膚瘙癢和血清膽汁酸濃度升高。 ?ICP是排他性診斷 2 孕期瘙癢的鑒別診斷有哪些？ ?瘙癢是一種常見的疾病，約占所有妊娠的23%。妊娠期瘙癢最常見的病理原因包括妊娠特發(fā)性皮疹(AEP)、妊娠性多形疹(PEP)、妊娠期類天皰瘡（PG）和ICP。 ?最常見的妊娠瘙癢性疾病是AEP病，它與面部、眼瞼、頸部、肘前窩和腘窩、軀干和四肢的濕疹樣皮疹有關。 ?在ICP患者中，瘙癢通常是全身性的，但主要影響手掌和腳底，夜間更嚴重，通常與皮疹無關。 3 如何排除鑒別診斷？ ?詳細的病史和體格檢查是診斷ICP的必要條件。 在評估患者瘙癢的其他潛在原因時，應評估發(fā)病時間、程度、嚴重程度、加重和緩解因素、既往史、藥物治療史、過敏史、遺傳性過敏癥(濕疹、過敏性鼻炎、哮喘)的既往病史/家族史、洗澡頻率、接觸史、寵物喂養(yǎng)史、旅行史、冶游史等，以及是否在任何既往妊娠中有ICP病史。 ?其他需要評估的重要體征和癥狀包括體重、食欲、皮膚或鞏膜顏色(黃疸)和睡眠習慣的近期變化。 ?ICP的臨床診斷基于瘙癢癥狀，并得到血清總膽汁酸水平升高和不存在與類似實驗室發(fā)現(xiàn)和癥狀相關的疾病的支持。血清總膽汁酸濃度大于10umol/L通常用于診斷ICP。 ?轉(zhuǎn)氨酶(如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[ALT]和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[AST])的升高有時也可存在于ICP中，但轉(zhuǎn)氨酶升高不是診斷ICP的必要條件。 ?患有原發(fā)性肝膽疾病的婦女患ICP的風險更高。 ?有ICP病史的患者有復發(fā)的風險。 ?ICP與多胎妊娠和高齡有關。 ?ICP病例的家族聚集性也表明存在遺傳因素。 4 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥有哪些風險？ ICP與幾個不良圍產(chǎn)期結(jié)局有關，包括： ?死胎 ?羊水糞染 ?早產(chǎn)(包括自發(fā)性和醫(yī)源性) 與無ICP患者相比，受ICP影響的患者死胎率更高。研究表明，ICP死胎的風險與總膽汁酸濃度有關。總膽汁酸≥100umol/L的婦女發(fā)生死胎的風險最高，而膽汁酸水平較低的女性沒有增加風險。因此，盡管膽汁酸水平較低時死產(chǎn)的風險可能較低，但即使膽汁酸濃度較低(如＜ 40umol/L)，仍可能存在一定程度的風險。ICP和膽汁酸水平≥40umol/L的婦女出現(xiàn)不良圍產(chǎn)期結(jié)局的風險增加，包括早產(chǎn)、窒息或呼吸窘迫綜合征、羊水糞染。 5 指南建議 指南建議：將熊去氧膽酸用作治療ICP母體癥狀的一線藥物(GRADE 1A)； ICP的藥物治療有兩個潛在目標: ?減輕母親的瘙癢癥狀 ?降低不良圍產(chǎn)期結(jié)局的風險。 ?熊去氧膽酸(UDCA)是治療ICP最常用的藥物。 ?替代藥物，如S-腺苷蛋氨酸 UDCA的典型起始劑量為每天10-15mg/kg，可分為每天兩次或三次服用。瘙癢通常在一到兩周內(nèi)減輕。如果瘙癢沒有緩解，劑量可以增加到每天最多21mg/kg。生化結(jié)果改善一般在3-4周內(nèi)可見。 6 指南建議 指南建議：診斷為ICP的患者在圍存活期或者晚孕期開始進行產(chǎn)前胎兒監(jiān)測，若有異常，則應考慮終止妊娠 (GRADE 2C)。 7 指南對于終止妊娠的建議 ?妊娠37±0/7周之前分娩的患者使用產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療胎兒肺成熟度 (GRADE 1A)。 ?臨床診斷為妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥但沒有膽汁酸升高的實驗室確認的患者不要在妊娠＜ 37周分娩 (GRADE 1B)。

妊娠期甲狀腺檢查TSH＞2.5uIU/ml就一定需要吃藥嗎？ 答案是不一定，很可能是不需要的“多此一舉”！ 如果孕婦既往沒有甲狀腺疾病史（包括甲減史、甲亢正在服藥史、甲狀腺手術(shù)史、頸部放療史、甲狀腺自身抗體陰性、體檢沒有發(fā)現(xiàn)有腫大體征等），在妊娠的4～6周 TSH 不超過化驗單的正常值高限;在7～12周不超過4 uIU/ml 都可以認定正常。 隨著妊娠的進展，TSH水平也會逐漸升高，這是生理性的，可以超出上述的正常值范圍，也未必需要服藥。 當然，如果孕婦既往有上述甲狀腺疾病史，或化驗甲狀腺自身抗體（如TPOAb;TGAb）升高，而且在妊娠的前12周TSH＞2.5uIU/ml 就應該口服左甲狀腺素鈉。 判定孕婦到底有無“甲減”或“亞甲減”不僅僅要看TSH水平，更要結(jié)合既往有無甲狀腺疾病史、有無甲狀腺自身抗體數(shù)值升高、化驗TSH時所處的“孕周”綜合考慮。 臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有過度醫(yī)療情況。

關于孕期用： 羥氯喹可以通過胎盤，但在治療狼瘡或其他風濕性疾病，以及腎臟疾病的劑量下，沒有胎兒毒性。 關于哺乳期用： 羥氯喹雖然可以分泌進入母乳，但母乳喂養(yǎng)嬰兒的RID約為2%，在安全閾值內(nèi)。 美國兒科學會(American Academy of Pediatrics, AAP)認為，哺乳期可以使用羥氯喹。