妊娠合并癥

妊娠期失眠（Pregnancy insomnia）是指：無法長時(shí)間保持睡眠狀態(tài)或根本無法入睡，以致于睡眠不足。孕婦正常每日所需睡眠8小時(shí)，良好的睡眠利于胎兒發(fā)育。在孕期出現(xiàn)失眠這種癥狀是比較普遍的現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)糾正,以免影響胎兒的正常發(fā)育。想要解決孕期失眠問題，需要先知道孕期失眠的原因，有以下幾點(diǎn)： ①懷孕后精神緊張、壓力太大、情緒波動(dòng)起伏大，自然就容易失眠。 ②激素改變：受孕后女性體內(nèi)的激素水平會(huì)發(fā)生變化，孕激素和雌激素的分泌增加常會(huì)導(dǎo)致孕婦失眠。 ③懷孕后各種不適癥狀所致，比如夜尿、胎動(dòng)、早孕反應(yīng)：惡心、嘔吐、體內(nèi)缺鈣導(dǎo)致出現(xiàn)痙攣或腿部抽筋等癥狀。 ④孕后期肚子太大，身體活動(dòng)受限，不能獲得舒適的睡姿等。 孕婦失眠的癥狀根據(jù)程度的不同分輕度和重度①失眠早期癥狀：準(zhǔn)媽媽可能出現(xiàn)入睡困難、精神緊張、睡中驚醒、體感疲勞、食欲不振、反應(yīng)遲鈍、內(nèi)分泌失調(diào)等。 ②嚴(yán)重失眠癥狀：準(zhǔn)媽媽可能會(huì)面容憔悴、目光呆滯、體質(zhì)下降、消化不良、極度疲憊，甚至形成焦慮性失眠，白天沒精神，晚上一到睡覺時(shí)間就憂心能不能睡著，如此惡性循環(huán)導(dǎo)致腦神經(jīng)功能紊亂，易引起焦虛癥和抑郁癥。 孕期失眠會(huì)對(duì)寶寶有影響嗎？如果長期處于夜間失眠、睡眠質(zhì)量不高的狀態(tài)，不可避免地會(huì)影響到自身抵抗力，包括對(duì)妊娠的不安與焦慮，往往感到心理負(fù)擔(dān)沉重，加上懷孕時(shí)孕吐等身體上的不適，使她們精神緊張、情緒焦慮，往往更加難以入睡。這樣就很有可能會(huì)間接影響到寶寶的健康。孕期失眠出現(xiàn)生物鐘紊亂，夜晚沒睡好覺白天很難補(bǔ)回來。有的孕媽媽因?yàn)槿胨щy、半夜驚醒，白天就常常神情疲憊，導(dǎo)致體內(nèi)的胎兒無法吸收到充足的營養(yǎng)，出生時(shí)體型就略顯瘦?。皇邍?yán)重的孕婦還會(huì)因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)出現(xiàn)異常甚至流產(chǎn)。長時(shí)間的失眠對(duì)母體和胎兒的健康都不利。這種情況若得不到及時(shí)解決，隨著失眠時(shí)間的延長，不僅會(huì)影響到母親的自身抵抗力，還會(huì)加重她們的不良情緒，久而久之，必會(huì)間接影響到腹中寶寶的健康。 無論哪種原因?qū)е碌脑衅谑?，主要治療方式包? 生活習(xí)慣 ①適當(dāng)活動(dòng)，白天盡量保持不睡覺。晚上按時(shí)規(guī)律作息。 ②減少環(huán)境刺激，臥室里不開太亮的燈，避免過熱或過度潮濕。 ③睡前少喝水以減少夜尿頻次。 ④調(diào)整睡眠姿勢(shì)，孕晚期盡量采取左側(cè)臥位，嘗試把枕頭夾在兩腿中間或墊在背后，以增加安全感，還可緩解背部壓力，增加舒適感。 2 飲食治療 ①別吃脹氣食物：如豆類、青椒、甜味飲料及甜點(diǎn)等。 ②別吃辣咸、油膩食物：辣椒、大蒜及生洋蔥等辛辣的食物，會(huì)造成胃部灼熱及消化不良干擾睡眠；進(jìn)食高脂肪的油膩食物，加重腸、胃、肝、膽和胰的工作負(fù)擔(dān)，刺激神經(jīng)中樞一直處于工作狀態(tài)，也會(huì)導(dǎo)致失眠。 ③少吃纖維過粗的蔬菜：像韭菜、蒜苗等這些纖維過粗的蔬菜都不容易消化。 3 藥物治療 對(duì)于孕期失眠，孕媽媽一般不需要應(yīng)用藥物進(jìn)行治療的，保持一個(gè)良好的心態(tài)，睡前聽舒緩的音樂有助于睡眠，若失眠仍難以糾正或者長期睡眠不足甚至出現(xiàn)失眠加重影響日常生活是不行的，可以在醫(yī)生囑托下偶爾服用一次藥物助眠，一般調(diào)整好以后，大部分人是不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重失眠的，但在失眠嚴(yán)重時(shí)助眠藥物是可以使用的，但是不能長期、大量應(yīng)用。助眠的口服藥物有：①甜夢(mèng)口服液；②地西泮（安定）；③思諾思；④多西拉敏；⑤中藥等抗失眠藥物。 4 特別注意 藥物治療應(yīng)個(gè)體化，能少用盡量少用，盡量使用最低有效劑量，初始劑量為上述抗失眠藥物最低劑量的一半來服用，失眠治愈后逐漸停藥。 如何預(yù)防失眠？部分孕婦即使懷孕前睡眠質(zhì)量一直很好，但到了孕期很多準(zhǔn)媽媽都發(fā)現(xiàn)有了失眠的煩惱。孕期失眠這個(gè)問題對(duì)于孕媽媽來說是對(duì)于身心的雙重折磨。那么，孕媽媽們?cè)撊绾晤A(yù)防孕期失眠呢？ ①控制好睡眠時(shí)間：孕媽媽們最好養(yǎng)成定時(shí)上床和定時(shí)起床的習(xí)慣，調(diào)整好生物鐘。這樣可在一定程度上幫助入睡以及得到優(yōu)質(zhì)的睡眠。 ②選擇舒適睡姿及床上用品：由于在孕期孕媽媽的身體會(huì)更嬌弱，因此，選擇優(yōu)質(zhì)舒適的床上用品可以幫助快速入眠。 ③保持適量的運(yùn)動(dòng)：適量的運(yùn)動(dòng)可以緩解孕婦的緊張情緒，使身體得到放松。孕婦可在入睡前和晨間做短時(shí)間的輕度運(yùn)動(dòng)，如散步。 案例分享韋女士，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)10次，每次懷孕期間睡眠質(zhì)量都非常不好，尤其是本次保胎成功，從孕5周時(shí)開始出現(xiàn)失眠癥狀，這期間無比的痛苦與煎熬，從孕二十周左右開始，幾乎每天只睡2-3小時(shí)，在付主任的精心治療下，韋女士的失眠癥狀逐漸改善，幫其渡過難熬的失眠期。順利于2021年6月1日，孕37+1周 剖娩一健康女嬰 體重2600g，漫漫十年求子路最終畫上圓滿句號(hào)。 都贊嘆母親的堅(jiān)韌與偉大，不過是經(jīng)歷一次又一次精神與身體的雙重打擊與折磨，但從未放棄過。

直奔主題，這篇文章為大家分享幾個(gè)問題：感染了支原體以后是否需要治療？如何治療？治療還未轉(zhuǎn)陰怎么辦？以及懷孕或哺乳期女性感染了支原體的問題。1.感染以后如何治療？首先需要知道的是，并非所以支原體感染都需要治療。不同情況的具體選擇如下：（1）如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅解脲支原體檢測(cè)陽性，考慮為攜帶者，不必治療。（2）解脲支原體經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅復(fù)查時(shí)解脲支原體實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陽性時(shí)，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為 解脲支原體攜帶，不必繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。（3）男性若確診為解脲支原體性尿道炎，建議同時(shí)治療性伴侶，期間注意避免無保護(hù)性交。（4）男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時(shí)，男女雙方建議同時(shí)治療一療程。（5）如果能夠進(jìn)行生殖支原體檢測(cè)，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時(shí)積極進(jìn)行生殖支原體檢測(cè)。（6）治療盆腔炎時(shí)，應(yīng)考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜宜覆蓋支原體。 2.治療方案的選擇因?yàn)橹гw沒有細(xì)胞壁，因此支原體對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素耐藥。因此，內(nèi)酰胺類及糖肽類抗生素對(duì)支原體無效，應(yīng)當(dāng)選擇抑制蛋白合成的抗生素。人型支原體對(duì)林可霉素敏感，但對(duì)紅霉素耐藥；與之相反，解脲支原體對(duì)紅霉素敏感，但林可霉素耐藥。另外還可以選擇氨基糖苷類及四環(huán)素類抗生素。常見的治療泌尿生殖道支原體感染的方案為（1）多西環(huán)素 100mg，bid，7d;（2）阿奇霉素 1g，單次口服，或 0. 25g，qd，首劑加倍，共 5~7d;（3）左氧氟沙星 500mg，qd，7d;（4）莫西沙星 400mg，qd，7~14d。其中生殖支原體感染的治療面臨著耐藥性的挑戰(zhàn)，近10年來生殖支原體對(duì)一線治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(阿奇霉素)的耐藥性以及二線治療氟喹諾酮類藥物(莫西沙星)的耐藥性在全球升高。目前大環(huán)內(nèi)酯類為治療生殖支原體的一線用藥，有兩種治療方案：（1）阿奇霉素1g，單次口服，和1.5g的延期5日療法（即第一天500mg，隨后2~4天為250mg/天）；（2）氟喹諾酮類抗生素是治療生殖支原體感染的二線用藥，其中應(yīng)用最多的是第四代氟喹諾酮類藥物莫西沙星用法為：莫西沙星400mg，qd，7~10d；（3）多西環(huán)素僅對(duì)30%的病人有效，若以上兩種治療方案失敗，可嘗試多西環(huán)素100mg，bid，14d；（4）在以上治療都失敗的情況下，可選擇普那霉素：1g，qid，10d。此外，對(duì)于反復(fù)發(fā)作或者難以清除的支原體感染，可以選擇中藥或中西結(jié)合的治療方案，中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā), 用辨證論治及辨證辨病相結(jié)合的思路組方選藥，不僅能抑制或殺死病原體，還能調(diào)節(jié)全身氣血陰陽平衡，改善泌尿生殖道微生態(tài)，提高免疫力，在改善臨床癥狀及體征方面要優(yōu)于西藥，且毒副作用小，不易耐藥，復(fù)發(fā)率低。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科對(duì)于治療難度較大的男性生殖道支原體感染有獨(dú)到治療方法，通常采用滋陰扶正，清熱解毒利濕為治療方向，臨床療效顯著。3.孕婦/哺乳期女性治療該怎么辦？生殖支原體感染與早產(chǎn)和自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的輕度增加有關(guān)，孕期使用阿奇霉素不會(huì)增加出生缺陷或不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠伴無并發(fā)癥的生殖支原體感染可采用3天阿奇霉素治療方案(首次1g，第2～3天500 mg，每日1次)。已有很多證據(jù)表明解脲支原體可以導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)感染。但是，上世紀(jì)在美國進(jìn)行了一項(xiàng)多中心臨床研究，該研究共納入 4900 余名妊娠婦女，研究結(jié)果表明，母體孕中期陰道解脲支原體的定植與胎兒低出生體重、胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生無顯著相關(guān)性。目前認(rèn)為不需要對(duì)孕期下生殖道檢出解脲支原體的患者進(jìn)行干預(yù)和治療。對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥或妊娠期上生殖道生殖支原體感染婦女的用藥選擇有限。FDA認(rèn)為孕早期使用多西環(huán)素是安全的。需要注意的是：孕期禁忌使用莫西沙星！母乳喂養(yǎng)期間禁止使用莫西沙星和普那霉素！4.怎么確定治愈了？隨訪:明確為支原體感染的患者需要在治療后隨訪，采用培養(yǎng)法宜在停藥后兩周復(fù)查，采用核酸檢測(cè)法宜在停藥后4周復(fù)查。復(fù)查為陰性，則為臨床治愈。夫妻或伴侶中若有一人懷疑感染了支原體，雙方應(yīng)同時(shí)到醫(yī)院接受檢查和治療，而不是以沒有明顯癥狀為由不去就醫(yī).應(yīng)當(dāng)?shù)接袟l件的醫(yī)院做支原體培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，了解支原體對(duì)何種藥敏感，再選擇藥物進(jìn)行治療，這樣才能有效的做到合理用藥，及時(shí)徹底治愈。參考文獻(xiàn)：張岱,劉朝暉.生殖道支原體感染診治專家共識(shí)[J].中國性科學(xué),2016,25(03):80-82.王雙雙,劉嘯林,王義聰,慎津進(jìn),李振紅,杜美.2016生殖支原體感染歐洲指南解讀[J].中國性科學(xué),2020,29(12):122-125.范宇平,潘家坪,胡燁,黃文強(qiáng),王羽,阮井玲,李赟,滕曉明.男性生殖道溶脲脲原體感染與IVF結(jié)局的相關(guān)性研究[J].中華男科學(xué)雜志,2014,20(01):59-62.

在妊娠期明確診斷甲減后，一般孕婦都需要服用左甲狀腺素片，要做到正確服用左甲狀腺素片，需注意以下幾點(diǎn)。 1.正確選擇服藥時(shí)間，左甲狀腺素片，建議放在早飯前30到60分鐘，一次性服用，如果早餐喝牛奶豆?jié){，則需要與藥物間隔一個(gè)小時(shí)，如果需要服用其他含鈣含鐵的藥物，則需要與藥物間隔四小時(shí)，因?yàn)檫@些食物或藥物與甲減藥物同時(shí)服的話，會(huì)影響人體對(duì)甲減藥物的吸收，從而影響藥物的療效。左甲狀腺素片也可以放在睡覺前一次性服用，服用前兩小時(shí)不能吃東西，可以喝水，以保證空腹服藥，服后半小時(shí)可以吃點(diǎn)夜宵。部分甲減患者服用較大劑量的左甲狀素片時(shí)，也可以把藥物分為早上和睡前服用。 2.漏藥以后的正確補(bǔ)救辦法，如果左甲狀腺素片早上漏服的話，可以在睡覺前補(bǔ)服，但一定要記得服藥前兩小時(shí)不要進(jìn)食，以保證空腹。如果一整天都漏服的話，可以放在第二天早上補(bǔ)服，由于左甲狀腺素片代謝時(shí)間很長，在體內(nèi)的半衰期長達(dá)七天，也就是說服藥七天后體內(nèi)的血藥濃度才下降到原來的一半，所以偶爾一次漏服，即使沒有補(bǔ)藥，對(duì)病情也不會(huì)有明顯的影響，所以不用特別擔(dān)心。 3.抽血當(dāng)天的服藥方法。復(fù)查甲狀腺功能，抽血的當(dāng)天可以和平常一樣，正常服用甲減藥物，然后在一天中的任意時(shí)間抽血都可以，不會(huì)影響甲狀腺功能的檢查結(jié)果，尤其不要刻意空腹來醫(yī)院，空腹時(shí)間過長，孕期很容易出現(xiàn)酮體，酮體對(duì)胎兒的發(fā)育有一定的影響的。

妊娠合并輸尿管結(jié)石相對(duì)少見，孕期腎絞痛是非產(chǎn)科急癥住院的常見原因之一。因?yàn)槿焉锲谂悦谀蛳到y(tǒng)解剖及生理的改變，同時(shí)考慮到對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)性，臨床上對(duì)于妊娠期輸尿管結(jié)石的診斷及治療存在較大困難，如果治療不當(dāng)，那么會(huì)對(duì)母體及胎兒造成嚴(yán)重傷害，是妊娠女性非產(chǎn)科急癥入院的最常見原因。 妊娠期泌尿系解剖及生理改變 1、妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)改變 最常見的是妊娠中期腎盂、腎盞和輸尿管均擴(kuò)張，蠕動(dòng)明顯減弱，張力減退，但盆腔內(nèi)段輸尿管甚少累及。而妊娠晚期由于增大膨脹右旋位置的子宮在骨盆入口處壓迫右側(cè)輸尿管，加之右髂動(dòng)脈與卵巢血管于骨盆入口處跨過輸尿管，充盈的脈管均可壓迫輸尿管，致使腎臟及遠(yuǎn)端輸尿管擴(kuò)張。腎積水時(shí)尿液排出受阻，尿液與結(jié)石形成物質(zhì)接觸時(shí)間延長，結(jié)晶和結(jié)石形成的可能性增加。引起腎積水的另一個(gè)因素為內(nèi)分泌因素,妊娠期婦女體內(nèi)孕激素升高致平滑肌擴(kuò)張，從而造成輸尿管蠕動(dòng)功能加強(qiáng)以及促進(jìn)輸尿管擴(kuò)張。 2、妊娠期泌尿系統(tǒng)生理功能改變 首先表現(xiàn)為妊娠期心輸出量的增加以及腎血管阻力的降低所導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過率和腎血流量的顯著增加。這種改變升高了孕期內(nèi)生肌酐清除率，使血肌酐及尿素水平降低，同時(shí)增加了結(jié)石形成物質(zhì)以及結(jié)石抑制物質(zhì)的濾過。該種生理功能的改變對(duì)于妊娠期泌尿系結(jié)石發(fā)生存在一定影響。其次為妊娠期高鈣血癥，其繼發(fā)于一系列綜合因素。妊娠期解剖改變?cè)斐傻妮斈蚬芄Ｗ琛⑴判共粫骋约吧砉δ芨淖円鸬哪蛑写龠M(jìn)結(jié)石形成物質(zhì)增多是誘發(fā)泌尿系結(jié)石的高危因素。 臨床癥狀 妊娠期輸尿管結(jié)石患者存在特殊的臨床表現(xiàn)：其一，存在典型的腎絞痛，但也存在難以確切描述的腹部或內(nèi)臟不適感的不典型癥狀；其二，因妊娠期解剖及生理的改變，上腹部疼痛、肋部疼痛、惡心及下尿路刺激癥狀更顯著。故妊娠期孕婦存在上述癥狀時(shí)，需高度警惕輸尿管結(jié)石的診斷。 腰肋部或腹部疼痛是最常見的癥狀。相對(duì)急性腎盂腎炎引起的腰背部疼痛，輸尿管結(jié)石引起的疼痛程度更重，需要更強(qiáng)的止痛治療；輸尿管結(jié)石引起的腹痛癥狀也較闌尾炎或憩室炎等重。肉眼血尿癥狀發(fā)生率約15%～30%，鏡下血尿的發(fā)生率可達(dá)到95%～100%。下尿路刺激癥狀提示輸尿管下段結(jié)石或泌尿系感染。通常還可伴隨一些非特異性癥狀如惡心、嘔吐。妊娠期輸尿管結(jié)石的產(chǎn)科并發(fā)癥包括先兆子癇、早產(chǎn)以及難產(chǎn)。 實(shí)驗(yàn)室檢査 1、尿常規(guī) 大多數(shù)有臨床癥狀的患者幾乎均有鏡下血尿；尿白細(xì)胞升高者提示合并有尿路感染，尿pH 值則可能提示結(jié)石成分（如pH＜5提示尿酸結(jié)石，ph＞7則提示感染性結(jié)石）。 2、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 能檢出病原菌以及選擇敏感性抗生素。妊娠期結(jié)石患者血尿發(fā)生率95%，膿尿 42%，尿培養(yǎng)陽性約24%。 3、血常規(guī) 可檢測(cè)患者有無貧血及血行感染。 4、腎功能、電解質(zhì) 梗阻嚴(yán)重時(shí)病情的評(píng)估及支持治療提供依據(jù)。 5、排出的結(jié)石可進(jìn)行結(jié)石成分分析。 影像學(xué)檢查 明確診斷需要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查，但需考慮到妊娠期的特殊性，特別是射線對(duì)胎兒可能造成的影響。 1、超聲 因超聲簡便、無創(chuàng)、對(duì)胎兒無影響的優(yōu)點(diǎn)，且可對(duì)腎積水、輸尿管擴(kuò)張以及部分輸尿管結(jié)石做出準(zhǔn)確診斷，故超聲一般作為首選影像學(xué)檢查。但超聲檢查的缺點(diǎn)也很明顯：一方面，超聲敏感性波動(dòng)在34%～86% ，提示超聲檢查對(duì)檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高；另一方面，超聲在鑒別結(jié)石梗阻引起的腎積水及妊娠期生理性腎積水方面特異性不高，對(duì)下段輸尿管結(jié)石檢查存在困難。 2、泌尿系腹部平片及靜脈腎盂造影 靜脈腎盂造影曾被譽(yù)為是診斷輸尿管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。在診斷輸尿管結(jié)石方面優(yōu)于超聲，但具有放射性。妊娠期前3個(gè)月胎兒的細(xì)胞處于分裂旺盛期，這時(shí)放射線最易引起胎兒畸形。因此應(yīng)用受到限制，仍不推薦妊娠時(shí)常規(guī)選擇。 3、核磁共振檢查（MRI） 雖然結(jié)石在MRI檢查中不顯像，但可通過結(jié)石存在部位的充盈缺損以及近段輸尿管擴(kuò)張等間接表現(xiàn)來推斷結(jié)石的存在，MRI檢査對(duì)胎兒無明確影響，故MRI可作為靜脈腎盂造影的替代檢查。但MRI也有很多缺點(diǎn)：首先，MRI無法顯示結(jié)石，結(jié)石在高信號(hào)背景的尿液中呈低信號(hào)，這使比較小的結(jié)石很難顯示，其優(yōu)勢(shì)未超越超聲。另外，MRU耗時(shí)較長，花費(fèi)也很高，在急診或一般醫(yī)院經(jīng)常沒有利用MRI的條件下，故一般不作為常規(guī)診斷技術(shù)。 4、CT CT檢查對(duì)輸尿管結(jié)石的診斷率接近100%，但因其較高的射線暴露劑量，妊娠期患者需避免CT檢查。 治療 因?yàn)槿焉锏奶厥庑裕壳吧袩o對(duì)于妊娠期輸尿管結(jié)石治療的隨機(jī)對(duì)照研究。由于妊娠期輸尿管生理性擴(kuò)張，多數(shù)有癥狀的妊娠期輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后自行緩解，而在不能自行緩解的患者中，約50%患者發(fā)病于晚期妊娠，可耐受至生產(chǎn)后處理。所以治療原則為對(duì)患者及胎兒風(fēng)險(xiǎn)最小化。 1、保守治療 為首選治療方式，包括：水化、抗生素（伴發(fā)感染時(shí)）、解除痙攣（黃體酮等）、止痛、止吐、休息以及密切觀察排尿時(shí)是否存在結(jié)石排出。所謂水化療法即大量飲水，每日尿量保持在2000 ml以上，這樣每日飲水量需2500 ～ 4000ml。一方面，可以增加尿量，縮短游離晶體顆粒在尿路中的停滯時(shí)間，促進(jìn)較小的結(jié)石自行排出。另一方面，可以降低尿液中鈣離子及尿酸濃度，從而降低結(jié)石的形成幾率。若考慮為右側(cè)泌尿系結(jié)石，則建議妊娠期患者盡量釆取左側(cè)臥位。藥物的合理選擇很重要，大部分藥物在妊娠時(shí)屬于禁忌，應(yīng)選擇已有長期臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及有確切效果的藥物，應(yīng)選擇最低有效治療劑量，以減少藥物濃度依賴性毒性作用。 1.1 止痛藥物 在妊娠期阿片類止痛藥物為首選，其他類型止痛藥物均有一定程度的致畸作用。在出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)，可使用患者自控的止痛泵或硬膜外麻醉止痛。 1.2 抗生素 約50%的妊娠期輸尿管結(jié)石患者伴隨泌尿系感染，致病菌90%為大腸埃希菌。因?yàn)榇蟛糠挚股乜赏ㄟ^胎盤屏障，故不僅需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理選擇，同時(shí)需考慮患者與胎兒的安全。目前被證明對(duì)妊娠安全的抗生素包括頭孢類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類以及呋喃妥因類。 2、外科介入治療 15%～30%的患者保守治療無效，需要針對(duì)患者個(gè)性化需求選擇外科介入治療方案。外科指征包括：不能控制的疼痛、敗血癥、孤立腎梗阻、雙側(cè)輸尿管梗阻、出現(xiàn)先兆早產(chǎn)或先兆子癇等產(chǎn)科并發(fā)癥，以及具有進(jìn)行微創(chuàng)泌尿外科治療的經(jīng)驗(yàn)及器械。外科治療需要泌尿外科、產(chǎn)科、麻醉以及放射醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行。 2.1 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù) 這是一種臨時(shí)性的尿流改道手術(shù)，一般不作為首選，但在患者因結(jié)石梗阻導(dǎo)致敗血癥或需避免輸尿管內(nèi)操作的情況下，可作為選擇方案。 其優(yōu)點(diǎn)有： ①使腎功能得到一定的改善，積水及感染減輕。 ②創(chuàng)傷小, 對(duì)妊娠期女性及胎兒的影響小。 ③局麻下即可完成，降低了麻醉藥物對(duì)妊娠期女性及胎兒的影響。 ④引出的尿液或膿汁可進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。 ⑤非下尿路入路，下尿路癥狀發(fā)生率低。 ⑥為經(jīng)皮腎鏡碎石預(yù)留通道。 其缺點(diǎn)有： ①局部不適感。 ②腎臟及創(chuàng)口出血。 ③細(xì)菌感染。 2.2 輸尿管內(nèi)支架管置入 經(jīng)膀胱鏡逆行或經(jīng)皮腎穿刺順行放置輸尿管內(nèi)支架管是解除輸尿管梗阻的有效且快速的傳統(tǒng)治療方案。 其優(yōu)點(diǎn)有： ①創(chuàng)傷小。 ②操作簡單。 其缺點(diǎn)有： ①術(shù)中可能損傷輸尿管。 ②術(shù)后下尿路癥狀、泌尿系感染及血尿發(fā)生率高。 ③輸尿管支架管上附著結(jié)石，可引起更嚴(yán)重的梗阻。因此需間隔6～8周頻繁換管。 ④輸尿管梗阻，置管失敗。 2.3 輸尿管鏡檢查術(shù) 在具有輸尿管鏡設(shè)備及豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的情況下，輸尿管鏡檢查術(shù)及碎石、取石術(shù)可作為保守治療失敗的妊娠期輸尿管結(jié)石的治療方案。其優(yōu)勢(shì)在于縮短住院時(shí)間、直視下觀察患側(cè)輸尿管及腎盂以明確診斷、同時(shí)進(jìn)行治療。 其優(yōu)點(diǎn)有： ①創(chuàng)傷小。 ②術(shù)中視野清晰。 ③可以對(duì)輸尿管內(nèi)進(jìn)行探查。 ④減少結(jié)石的遺漏。 ⑤結(jié)石完全清除率高。 其缺點(diǎn)有： ①麻醉下可能影響對(duì)胎兒的發(fā)育。 ②容易導(dǎo)致輸尿管穿孔。 2.4 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可能誘發(fā)大出血，而且手術(shù)體位為俯臥位、碎石時(shí)間較長及需釆用X線定位等特點(diǎn)，均可能影響妊娠。所以在妊娠期不推薦該種方法，對(duì)于較大結(jié)石伴梗阻，可先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待妊娠結(jié)束后再行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。 2.5 體外沖擊波碎石術(shù) 一般認(rèn)為，妊娠為體外沖擊波碎石術(shù)的禁忌證，因沖擊波可能造成胎兒死亡。 2.6 開放手術(shù) 一般不推薦，但在所有上述治療失敗或缺少輸尿管鏡的情況下，可慎重選擇[4]。

妊娠婦女宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和HPV感染的發(fā)生率與未妊娠婦女相當(dāng)，子宮頸癌前病變?cè)诋a(chǎn)后有相當(dāng)高的自發(fā)消退率，僅3％～30％的患者疾病進(jìn)展。1. 妊娠期陰道鏡檢查指征子宮頸病變?cè)\斷流程妊娠期宮頸病變?cè)\斷仍應(yīng)遵循“三階梯”原則，即細(xì)胞學(xué)和（或）HPV檢測(cè)，陰道鏡檢查及組織學(xué)活檢。妊娠期陰道鏡檢查和陰道鏡引導(dǎo)下的活檢已被證明是安全的。細(xì)胞學(xué)診斷無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）或低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion ，LSIL）的妊娠期女性與未妊娠者處理相同，也可采用推遲至分娩后6周行陰道鏡檢查，但不可采用頸管掻刮。很多研究認(rèn)為，這些異常大部分可自發(fā)消退，不太可能存在隱匿性浸潤性惡性腫瘤。細(xì)胞學(xué)診斷為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade quamousintraepithelial lesion，HSIL）的妊娠期女性，指南認(rèn)為應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行產(chǎn)前陰道鏡評(píng)估，如果懷疑CIN 2/3或浸潤癌，則可接受子宮頸活檢和妊娠期的連續(xù)陰道鏡檢查。若未發(fā)現(xiàn)病變，大多數(shù)患者在妊娠期可避免進(jìn)行活檢和重復(fù)評(píng)估，并可隨訪直至產(chǎn)后。所有不典型腺細(xì)胞和原位腺癌者推薦采用陰道鏡檢查，初始評(píng)估應(yīng)該與未妊娠者相同。不可采用子宮頸管掻刮術(shù)和子宮內(nèi)膜活檢。2. 妊娠期子宮頸病變分層管理原則對(duì)于妊娠期女性，無論是子宮頸低級(jí)別病變還是高級(jí)別病變的管理，主要目標(biāo)是除外子宮頸癌。在排除子宮頸浸潤癌的前提下，妊娠期CIN的處理原則以隨訪為主。妊娠期對(duì)組織學(xué)證實(shí)的CIN 1的處理原則是隨訪，不必治療；而在組織學(xué)證實(shí)的CIN 2中，微小浸潤癌的漏診風(fēng)險(xiǎn)可忽略不計(jì)，CIN 3中的漏診率低于10%，深部浸潤癌更為罕見。與此同時(shí)，治療可能帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、出血、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸狹窄、感染等。ASCCP指南推薦對(duì)妊娠期HSIL，可采用間隔不超過12周的陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括宮頸TCT及陰道鏡評(píng)估。延遲至分娩后6周采用陰道鏡和細(xì)胞學(xué)結(jié)合的方式重新評(píng)估。只有出現(xiàn)病變加重或細(xì)胞學(xué)提示浸潤癌的情況下，才推薦采用重復(fù)活檢的方式。因此，妊娠期子宮頸病變管理原則趨于保守謹(jǐn)慎。而診斷性子宮頸錐切術(shù)僅限于高度懷疑浸潤癌的患者，且建議盡量選在妊娠中期進(jìn)行，提前向患者充分告知風(fēng)險(xiǎn)。3. 妊娠期HPV 感染對(duì)妊娠及子宮頸病變結(jié)局的影響妊娠期HPV感染多為一過性，產(chǎn)后激素水平的恢復(fù)及免疫力的提高可使HPV被及時(shí)清除，研究顯示妊娠期和非妊娠期HPV感染患者清除率分別為26.7%和38.9%。但持續(xù)的高危HPV感染是產(chǎn)后CIN 2+持續(xù)性的主要危險(xiǎn)因素。妊娠期感染HPV對(duì)妊娠及子宮頸病變結(jié)局的影響與非妊娠期相似，主要的危害是易發(fā)生低危型HPV感染引起的尖銳濕疣。母體感染HPV可能在整個(gè)妊娠階段傳播給胎兒及新生兒。妊娠期間發(fā)生子宮頸疾病的表現(xiàn)和非妊娠期并無明顯不同，如果沒有明顯癥狀，則對(duì)妊娠過程無太大影響。研究表明，HPV感染者的總早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與未感染女性相比沒有差異，但可能與自發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破有關(guān)［25-27］。妊娠期子宮頸冷刀錐切會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或產(chǎn)婦出血，因此應(yīng)盡量避免。4. 妊娠期宮頸病變、宮頸HPV感染對(duì)分娩方式的影響妊娠合并CIN的患者分娩指征與一般產(chǎn)婦相同，若無剖宮產(chǎn)指征可陰道試產(chǎn)。由于妊娠期間CIN進(jìn)展可能性低，產(chǎn)后自然轉(zhuǎn)歸率高，因此可隨訪至足月妊娠。妊娠期HPV感染也不是剖宮產(chǎn)指征，新生兒喉乳頭狀瘤的發(fā)病率低，且剖宮產(chǎn)即使可降低新生兒經(jīng)陰接觸HPV的機(jī)會(huì)，也不能完全阻斷HPV可通過宮內(nèi)感染的方式傳染給胎兒，所以分娩方式選擇應(yīng)以產(chǎn)科指征為主。但是當(dāng)妊娠期HPV感染患者存在多發(fā)或者巨大尖銳濕疣病灶堵塞軟產(chǎn)道時(shí)，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)。綜上所述，妊娠期CIN的診斷與非妊娠期相同。子宮頸細(xì)胞學(xué)和（或）HPV異常需轉(zhuǎn)診陰道鏡時(shí)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的陰道鏡醫(yī)生進(jìn)行檢查，主要目的是排除子宮頸浸潤癌。妊娠期CIN的治療趨于謹(jǐn)慎保守，更應(yīng)重視隨訪，對(duì)妊娠結(jié)局的影響仍需更多證據(jù)?？傊?，應(yīng)結(jié)合不同患者的意愿、醫(yī)生技能、隨訪條件等眾多因素綜合考慮，在遵循妊娠期子宮頸病變?cè)\治指南的前提下，采取個(gè)性化診療方案。

最近坐診期間，有好多患者向我咨詢，在醫(yī)院注射完的磺達(dá)肝癸鈉針管會(huì)被重復(fù)利用嗎？答案是：絕不會(huì)。目前注射器很常見，大多都是一次性的，也很便宜，即使是診所也不會(huì)為了節(jié)約成本而重復(fù)使用注射器。正規(guī)醫(yī)院更不會(huì)重復(fù)使用一次性注射器，使用以后都會(huì)按照醫(yī)療廢物處理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一焚燒處理。 重復(fù)使用注射器的危害如果重復(fù)使用注射器，注射器針頭可能會(huì)發(fā)生堵塞，另外，危害最大的就是會(huì)引起血液疾病的傳播（像艾滋病、乙肝）及交叉感染。 關(guān)于“一次性”注射器的使用規(guī)定1、外包裝和產(chǎn)品名稱中含有“一次性”字樣的注射器，其產(chǎn)品由針頭、針管和推桿組成的產(chǎn)品，嚴(yán)禁有重復(fù)使用行為（重復(fù)使用行為的定義是：重復(fù)使用行為指當(dāng)事人兩次以上使用同一個(gè)一次性使用無菌醫(yī)療器械的行為），特別是一次性注射器必須嚴(yán)格按照毀型要求，在使用完后強(qiáng)制使用毀型裝置進(jìn)行毀型，并做記錄?。偷囊馑际瞧茐漠a(chǎn)品結(jié)構(gòu)，令其無法再次使用。) 2、另外一種是針頭、玻璃針管和玻璃推桿組成的。玻璃針管和玻璃推桿可以在一個(gè)病人使用完后，進(jìn)行清洗消毒滅菌等工作后，再次使用。但不能僅更換針頭，不經(jīng)過清洗消毒滅菌就再次使用同一針管和推桿，即使使用在同一個(gè)病人，也是一個(gè)不規(guī)范不符合感染控制原則的使用。 《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十七條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)一次性使用的醫(yī)療器械不得重復(fù)使用，使用過的，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定銷毀，并作記錄。 如果有類似情況，可向當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生監(jiān)督局和疾控中心進(jìn)行舉報(bào)。 磺達(dá)肝癸鈉針的注射步驟及處理方法注射步驟: 1.協(xié)助患者暴露腹部注射部位，選擇注射部位，每次消毒部位盡量避免重復(fù)，消毒，焙干。 2.拔出注射器針套，露出針頭，針尖朝下，使氣泡在最上方。 3.拇指、食指捏住患者皮膚約2cm，針尖垂直注射，注射針全部垂直進(jìn)入皮膚后，緩慢、勻速推注藥液，將活塞推至底部。 4.確認(rèn)藥液完全注入，注射完畢停留10秒再拔針。用力按壓柱塞后抬起拇指。 注意： 1、無需按壓，如果出血，用棉簽擦拭。 2、食指、拇指捏緊的皮膚，注射過程中高度不要改變，不要用整只手掌捏緊皮膚，這樣容易造成肌肉注射。 3、注射結(jié)束后，將針頭指向遠(yuǎn)離人的方向，用拇指用力推動(dòng)注射器栓塞，聽見“卡”聲，提示保護(hù)套自動(dòng)覆蓋，針尖自動(dòng)回到針筒內(nèi)避免誤傷、重復(fù)使用。 預(yù)充（灌）針的優(yōu)勢(shì)：一、用量準(zhǔn)確 預(yù)充注射器的預(yù)計(jì)劑量可減少劑量誤差，提高患者依從性。 二、使用方便 預(yù)充的藥筒可以使注射速度更快，節(jié)省時(shí)間。 三、無菌儲(chǔ)存 儲(chǔ)存在預(yù)充型注射器內(nèi)的藥物將保持無菌狀態(tài)大約2-3年，保證液體在運(yùn)輸和儲(chǔ)存的過程中不受污染。 總結(jié)預(yù)充(灌)式注射器針頭保護(hù)系統(tǒng)帶有一個(gè)自動(dòng)安全系統(tǒng)，以防注射后被針頭刺傷。任何未用的產(chǎn)品或廢料應(yīng)按照當(dāng)?shù)匾筮M(jìn)行處理。

隨著優(yōu)生優(yōu)育觀念的深入人心，不少女性朋友懷孕期間都會(huì)定期做產(chǎn)檢，其中在孕期檢查中，有一項(xiàng)甲狀腺功能篩查，可能會(huì)讓不少人有疑問，甚至一頭霧水。這項(xiàng)檢查有什么用呢？甲狀腺疾病可以累及全身多個(gè)臟器，臨床甲減患者生育能力減低，妊娠期母體甲減可能導(dǎo)致母親妊娠期高血壓疾病、流產(chǎn)、早產(chǎn)，胎盤早剝、低蛋白血癥、產(chǎn)后出血以及產(chǎn)后甲狀腺功能異常的一些并發(fā)癥；同時(shí)，甲狀腺功能減退對(duì)胎兒也會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，特別是造成子代不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害以及智力低下。妊娠期甲狀腺疾病，會(huì)明顯的增加孕產(chǎn)婦及胎兒的死亡率。因此，我們一定要重視妊娠期甲狀腺疾病的早期篩查，早期發(fā)現(xiàn)，早期識(shí)別。一旦發(fā)現(xiàn)妊娠期甲狀腺功能異常后，一定要及時(shí)規(guī)范的治療，會(huì)明顯降低母兒不良孕產(chǎn)史的結(jié)局。哪些人群是妊娠期甲狀腺疾病的高發(fā)人群呢？首先最常見的是既往有甲狀腺疾病或者是甲狀腺疾病病史、手術(shù)史以及有家族史的孕婦，在這次懷孕以后容易發(fā)生甲狀腺功能再次異常。第二類人群是孕婦合并肥胖，特別是體重指數(shù)超過40kg/m2的以及患有1型糖尿病的孕婦，在這次懷孕的早期一定要重視甲狀腺功能的篩查。第三類人群往往是我們?nèi)菀缀鲆暤?，就是既往有流產(chǎn)、早產(chǎn)的病史，這一胎又是通過生殖技術(shù)來受孕的這部分孕婦，應(yīng)該更要重視甲狀腺功的篩查。那么我們?nèi)绾魏Y查甲狀腺功能呢？甲狀腺功能篩查是非常簡單易行的，僅僅通過血液檢查中的三個(gè)指標(biāo)，就能反映出甲狀腺的一個(gè)健康情況。一個(gè)指標(biāo)是促甲狀腺激素，也就是我們老百姓所說的TSH，第二個(gè)指標(biāo)是游離甲狀腺素，第三個(gè)指標(biāo)叫甲狀腺過氧化物酶抗體，也是非常重要的一個(gè)指標(biāo)。這三個(gè)指標(biāo)一旦發(fā)現(xiàn)異常，我們及時(shí)通過有效的藥物治療，絕大多數(shù)患者能夠恢復(fù)正常，而且檢查和治療費(fèi)用不高。