-
付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 ?先來看看我院一個(gè)病例：患者姜女士，32歲，G4P0,RSA3次，甲功如下：?這樣的病例本院很多，占比超過90%以上。大家不要緊張，其實(shí)這是妊娠生理性甲狀腺抗體升高。一、什么是妊娠生理性甲狀腺抗體升高？???孕前甲功正常，孕后TSH正常，出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體（AbTPO）、甲狀腺球蛋白抗體（AbTG）和甲狀腺微粒體抗體（AbTM）升高（排除橋本氏甲狀腺炎），中孕，晚孕基本就恢復(fù)正常。二、孕前都正常，為什么孕后甲狀腺抗體反而升高了？1、人體的免疫系統(tǒng)在正常狀態(tài)下，隨時(shí)處于戰(zhàn)備狀態(tài)，時(shí)刻保持著敏銳的警覺性，準(zhǔn)備消滅一切健康威脅。???妊娠是母體對(duì)胎兒免疫排斥的一種平衡機(jī)制的體現(xiàn)，因胎兒攜帶了父母雙方的主要組織相容性抗原，母體必然對(duì)其發(fā)生免疫排斥。2、妊娠使機(jī)體的免疫耐受性遭受破壞，一是靶器官因某種原因引起抗原性改變，使自己變成"非己"而加以排斥；另一是免疫活性細(xì)胞發(fā)生突變，抑制T細(xì)胞減少，B細(xì)胞失去抑制而更活躍，產(chǎn)生過量的抗體（AbTPO、AbTG、AbTM）。造成甲狀腺細(xì)胞的破壞。3、?在一定的遺傳易感性的基礎(chǔ)上，可能有多遺傳易感基因參與了甲狀腺的自身免疫過程。除了自身免疫機(jī)制外，還有各種環(huán)境因素參與了甲狀腺細(xì)胞的破壞，如高碘攝入可以誘發(fā)自身免疫性損傷，使甲狀腺細(xì)胞被破壞，此外，其他的環(huán)境因素如硒缺乏、精神壓力過大、性激素、吸煙、感染、藥物、頸部過量輻射等也可能起到一定的作用。4、?有研究結(jié)果顯示，妊娠婦女AbTPO和AbTG的滴度均隨妊娠周數(shù)的增加而降低。甲狀腺抗體滴度在妊娠前三個(gè)月最高，妊娠20周與妊娠8周比較，滴度可下降50%以上。三、有什么治療方法呢？???多數(shù)患者不需要治療，定期隨訪觀察、飲食調(diào)整。???補(bǔ)充硒，VD，姜黃素，復(fù)合抗氧化劑等，還要注意多吃新鮮的水果、蔬菜，增加維生素的攝入。???飲食并無明顯禁忌，但是目前認(rèn)為攝入碘過量可能會(huì)增加甲狀腺細(xì)胞的損傷。所以應(yīng)少食高碘食物（如紫菜、海帶等），但并不是完全杜絕碘的攝入，正常飲食仍是需要的。也就是說，可以放心食用普通加碘鹽哦！總結(jié)???妊娠期婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群，甲狀腺功能紊亂可導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局，并可影響胎兒的骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，而早期發(fā)現(xiàn)孕婦的甲狀腺功能異常并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)改善妊娠結(jié)局具有重要的意義。參考資料：1.?單忠艷?中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日糖尿病妊娠對(duì)甲狀腺功能和自身抗體的影響?2016-07-252.醫(yī)者仁心仁術(shù)?醫(yī)脈通內(nèi)分泌?77科??8個(gè)問答，了解橋本甲狀腺炎|健康科普2020-04-063.上海長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)分泌診療中心關(guān)注AITD并發(fā)與伴發(fā)疾病2016-08-1018:222022年04月21日
586
0
2
-
漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：陳露露、漆洪波 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一種罕見但又致命的妊娠并發(fā)癥，以不同程度的肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)，并伴隨多器官功能受累，最終演變?yōu)閲?yán)重的急性肝功能衰竭。疾病早期識(shí)別診斷,盡快選擇合適方式終止妊娠,并在整個(gè)圍產(chǎn)期為患者及胎兒提供多學(xué)科支持治療對(duì)改善 AFLP 不良結(jié)局至關(guān)重要。本文就ACOG“妊娠期急性脂肪肝指南（2021）”做出一些解讀。 1 AFLP的發(fā)病機(jī)制 ? 脂肪酸氧化障礙是導(dǎo)致AFLP的主要原因之一。 在脂肪酸代謝的酶中，長(zhǎng)鏈3-羥?；o酶A脫氫酶的缺乏與AFLP關(guān)系最為密切。除此之外，孕期脂肪酸合成的增加及代謝的減少也導(dǎo)致脂肪酸大量堆積，誘導(dǎo)AFLP的發(fā)生。對(duì)肝臟有損害的藥物或毒素可直接損害肝臟，誘發(fā)AFLP。 2 流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素 ? AFLP孕產(chǎn)婦及胎兒死亡率高，早期識(shí)別及診斷有助于降低死亡率。 ? AFLP發(fā)病受多種因素影響，對(duì)其的認(rèn)知有助于 AFLP 早期篩查、并發(fā)癥的防治及母兒預(yù)后的改善。 ? ? ?從AFLP的早期識(shí)別、早期診斷及產(chǎn)科治療水平有所提高后，AFLP孕婦的死亡率從80%降至7.4%，然而圍產(chǎn)期死亡率仍高達(dá)15%，尤其是發(fā)展中國(guó)家。初產(chǎn)婦、多胎妊娠、男性胎兒、妊娠合并其他肝臟疾?。ㄈ绺蝺?nèi)膽汁淤積癥等）、既往AFLP病史及子癇前期、脂肪酸氧化障礙、肥胖、潛在的代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┦茿FLP發(fā)病的高危因素。 3 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 ? AFLP起病隱匿，早期癥狀不典型，對(duì)于早期病發(fā)消化道癥狀，應(yīng)警惕AFLP可能。 ? 建議結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查綜合評(píng)估，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。 ? ? ? ?AFLP多在妊娠晚期起病，以妊娠28-40周（平均35周）為多。AFLP起病隱匿，臨床癥狀不具有特異性，起病初期常常與消化系統(tǒng)疾病混淆或者漏診。AFLP患者多合并肝功能障礙、腎功能損傷以及凝血功能障礙等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常，這有助于該疾病的早期診斷。CT 掃描和超聲檢查有一定的輔助診斷價(jià)值。肝臟穿刺活檢術(shù)是AFLP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但不常用。 4、AFLP的診斷 ??AFLP 診斷推薦國(guó)際上公認(rèn)的Swansea標(biāo)準(zhǔn)。 ??不推薦將肝活檢作為常規(guī)診斷手段，因多數(shù)患者常并發(fā)凝血功能障礙，肝穿刺的出血風(fēng)險(xiǎn)極大。 符合Swansea標(biāo)準(zhǔn)6條以上即可診斷AFLP。還有更為簡(jiǎn)潔的AFLP-triad標(biāo)準(zhǔn)，以及國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)镾wansea診斷標(biāo)準(zhǔn)條目繁多，建議首先采用AFLP-triad評(píng)估患者AFLP的可能性，參考國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)，可結(jié)合影像學(xué)，最后用Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)來增加AFLP的確診率。 5、鑒別診斷 因AFLP臨床表現(xiàn)的不典型，許多妊娠相關(guān)或非妊娠相關(guān)疾病需與AFLP進(jìn)行鑒別。主要可從疾病時(shí)間、臨床癥狀以及實(shí)驗(yàn)室檢查這幾個(gè)方面綜合來看進(jìn)行鑒別。疾病中，最難鑒別的是HELLP綜合征以及子癇前期，也是臨床上最容易與AFLP混淆的疾病。除此之外，AFLP還要與藥物相關(guān)毒性、原發(fā)性肝病以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡的加重等進(jìn)行鑒別。 6、AFLP的治療 ? 指南推薦AFLP一旦診斷需要盡早終止妊娠，最大限度地予以對(duì)癥支持治療及多學(xué)科協(xié)作治療。 ? 不推薦將AFLP作為剖宮產(chǎn)指征，母兒一般情況良好下，陰道分娩仍是首要選擇終止妊娠方式。 ? 對(duì)于手術(shù)治療的患者，建議根據(jù)凝血功能選擇麻醉方式，對(duì)于大多數(shù)凝血功能正常者首選采用硬膜外麻醉。 ? 推薦對(duì)于產(chǎn)后肝臟持續(xù)衰竭的患者則采用人工肝治療，肝移植不作為首要推薦。 7、產(chǎn)后管理 ? 推薦產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功、凝血功能以及血糖。 AFLP產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)依舊非常高。在產(chǎn)后1-2天，每6-12小時(shí)進(jìn)行一次血常規(guī)及肝腎功的監(jiān)測(cè)是有必要的。貧血多是因?yàn)槿苎?，需多次輸血?duì)癥治療。術(shù)后輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀或血小板改善凝血功能。推薦每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，靜脈輸注葡萄糖避免低血糖。 8、圍產(chǎn)期結(jié)局及隨訪 ? 推薦有AFLP病史者篩查脂肪酸氧化障礙。 脂肪酸氧化障礙與AFLP的發(fā)生關(guān)系密切，對(duì)于因?yàn)榛騿栴}而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙的患者來說，后續(xù)妊娠再發(fā)AFLP的可能性升高。2022年01月07日1365
0
0
-
漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 1 指南推薦 指南推薦：測(cè)量疑似妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的血清膽汁酸和肝轉(zhuǎn)氨酶(GRADE 1B)。 ?ICP常發(fā)生在妊娠中期和晚期，其特征是皮膚瘙癢和血清膽汁酸濃度升高。 ?ICP是排他性診斷 2 孕期瘙癢的鑒別診斷有哪些？ ?瘙癢是一種常見的疾病，約占所有妊娠的23%。妊娠期瘙癢最常見的病理原因包括妊娠特發(fā)性皮疹(AEP)、妊娠性多形疹(PEP)、妊娠期類天皰瘡（PG）和ICP。 ?最常見的妊娠瘙癢性疾病是AEP病，它與面部、眼瞼、頸部、肘前窩和腘窩、軀干和四肢的濕疹樣皮疹有關(guān)。 ?在ICP患者中，瘙癢通常是全身性的，但主要影響手掌和腳底，夜間更嚴(yán)重，通常與皮疹無關(guān)。 3 如何排除鑒別診斷？ ?詳細(xì)的病史和體格檢查是診斷ICP的必要條件。 在評(píng)估患者瘙癢的其他潛在原因時(shí)，應(yīng)評(píng)估發(fā)病時(shí)間、程度、嚴(yán)重程度、加重和緩解因素、既往史、藥物治療史、過敏史、遺傳性過敏癥(濕疹、過敏性鼻炎、哮喘)的既往病史/家族史、洗澡頻率、接觸史、寵物喂養(yǎng)史、旅行史、冶游史等，以及是否在任何既往妊娠中有ICP病史。 ?其他需要評(píng)估的重要體征和癥狀包括體重、食欲、皮膚或鞏膜顏色(黃疸)和睡眠習(xí)慣的近期變化。 ?ICP的臨床診斷基于瘙癢癥狀，并得到血清總膽汁酸水平升高和不存在與類似實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)和癥狀相關(guān)的疾病的支持。血清總膽汁酸濃度大于10umol/L通常用于診斷ICP。 ?轉(zhuǎn)氨酶(如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[ALT]和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[AST])的升高有時(shí)也可存在于ICP中，但轉(zhuǎn)氨酶升高不是診斷ICP的必要條件。 ?患有原發(fā)性肝膽疾病的婦女患ICP的風(fēng)險(xiǎn)更高。 ?有ICP病史的患者有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 ?ICP與多胎妊娠和高齡有關(guān)。 ?ICP病例的家族聚集性也表明存在遺傳因素。 4 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥有哪些風(fēng)險(xiǎn)？ ICP與幾個(gè)不良圍產(chǎn)期結(jié)局有關(guān)，包括： ?死胎 ?羊水糞染 ?早產(chǎn)(包括自發(fā)性和醫(yī)源性) 與無ICP患者相比，受ICP影響的患者死胎率更高。研究表明，ICP死胎的風(fēng)險(xiǎn)與總膽汁酸濃度有關(guān)?？偰懼帷?00umol/L的婦女發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)最高，而膽汁酸水平較低的女性沒有增加風(fēng)險(xiǎn)。因此，盡管膽汁酸水平較低時(shí)死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)可能較低，但即使膽汁酸濃度較低(如＜ 40umol/L)，仍可能存在一定程度的風(fēng)險(xiǎn)。ICP和膽汁酸水平≥40umol/L的婦女出現(xiàn)不良圍產(chǎn)期結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括早產(chǎn)、窒息或呼吸窘迫綜合征、羊水糞染。 5 指南建議 指南建議：將熊去氧膽酸用作治療ICP母體癥狀的一線藥物(GRADE 1A)； ICP的藥物治療有兩個(gè)潛在目標(biāo): ?減輕母親的瘙癢癥狀 ?降低不良圍產(chǎn)期結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 ?熊去氧膽酸(UDCA)是治療ICP最常用的藥物。 ?替代藥物，如S-腺苷蛋氨酸 UDCA的典型起始劑量為每天10-15mg/kg，可分為每天兩次或三次服用。瘙癢通常在一到兩周內(nèi)減輕。如果瘙癢沒有緩解，劑量可以增加到每天最多21mg/kg。生化結(jié)果改善一般在3-4周內(nèi)可見。 6 指南建議 指南建議：診斷為ICP的患者在圍存活期或者晚孕期開始進(jìn)行產(chǎn)前胎兒監(jiān)測(cè)，若有異常，則應(yīng)考慮終止妊娠 (GRADE 2C)。 7 指南對(duì)于終止妊娠的建議 ?妊娠37±0/7周之前分娩的患者使用產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療胎兒肺成熟度 (GRADE 1A)。 ?臨床診斷為妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥但沒有膽汁酸升高的實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的患者不要在妊娠＜ 37周分娩 (GRADE 1B)。2022年01月07日1268
0
0
-
吳德云主任醫(yī)師 合肥市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期甲狀腺檢查TSH＞2.5uIU/ml就一定需要吃藥嗎？ 答案是不一定，很可能是不需要的“多此一舉”！ 如果孕婦既往沒有甲狀腺疾病史（包括甲減史、甲亢正在服藥史、甲狀腺手術(shù)史、頸部放療史、甲狀腺自身抗體陰性、體檢沒有發(fā)現(xiàn)有腫大體征等），在妊娠的4～6周 TSH 不超過化驗(yàn)單的正常值高限;在7～12周不超過4 uIU/ml 都可以認(rèn)定正常。 隨著妊娠的進(jìn)展，TSH水平也會(huì)逐漸升高，這是生理性的，可以超出上述的正常值范圍，也未必需要服藥。 當(dāng)然，如果孕婦既往有上述甲狀腺疾病史，或化驗(yàn)甲狀腺自身抗體（如TPOAb;TGAb）升高，而且在妊娠的前12周TSH＞2.5uIU/ml 就應(yīng)該口服左甲狀腺素鈉。 判定孕婦到底有無“甲減”或“亞甲減”不僅僅要看TSH水平，更要結(jié)合既往有無甲狀腺疾病史、有無甲狀腺自身抗體數(shù)值升高、化驗(yàn)TSH時(shí)所處的“孕周”綜合考慮。 臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有過度醫(yī)療情況。2021年10月25日735
0
0
-
侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 有的孕婦問我，主任，我吃完飯以后坐地鐵或公交，在路上就發(fā)發(fā)生了頭暈、惡心、暈厥是怎么回事呢？我跟他說你可能是低血糖，但是他說我吃飯了呀，怎么還會(huì)發(fā)生低血糖呢？那這種情況下，我們要分析他是吃的什么飯，一般的情況下，如果我們要是吃的饅頭、米飯這些固體的食物，那他血糖升高的速度是比較慢的，大約一個(gè)小時(shí)以后呢，血糖可以達(dá)到高峰，但是如果我們?cè)顼埑缘氖羌犹堑呐Ｄ?、豆?jié){，或者我們還有榨的果汁這些液體性的食物，那它的血糖升高是很快的，半個(gè)小時(shí)就可以達(dá)到高峰，這種很快升上去的血糖，它很快也會(huì)降下來，就像坐過山車一樣，血糖就降降下來，而且會(huì)降的很低。 這樣我們就會(huì)出現(xiàn)低血糖的癥狀，也叫糖癥毒。那低血糖的癥狀都有哪些呢？就是惡心、頭暈、乏力、出汗、心慌，甚至?xí)炟省? 所以你餐后是不是會(huì)發(fā)生低血糖，和我們吃的東西，吃的多少，吃的快慢都有關(guān)系，尤其是在上班的路上，我們站著，如果再要是夏天，周圍環(huán)境比較熱，比較嘈雜，那更容易發(fā)生低血糖。所以我們?cè)绮偷臅r(shí)候，如果吃的話，我們盡量的吃一些固體的，不要吃過飽，如果要是吃液體的食物呢，我們就要小心。 低血糖的問題。2021年05月16日728
1
1
-
蔣湘副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 產(chǎn)科 嗯，大家好，我是來自于上海市第一婦嬰保健醫(yī)院的蔣香醫(yī)生，今天呢，我跟大家講一下這個(gè)，呃，支原體的問題，我們經(jīng)常有孕婦在門診做檢查的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)陰道分泌物里面查出來有這個(gè)支原體，那像這種情況要不要治療呢？啊，我們首先要看一下這個(gè)支原體跟這個(gè)早產(chǎn)或者是其他產(chǎn)科的疾病，它有沒有相關(guān)性，我們呢，目前確實(shí)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)的孕婦啊，或者是早產(chǎn)胎膜早破的孕婦，她的羊水里面查出來這個(gè)支原體的，呃，概率還是蠻高的，也有研究她從這個(gè)抽羊水的時(shí)候，呃，把羊水抽出來以后檢測(cè)一下有沒有支原體，誒發(fā)現(xiàn)這個(gè)有支原體的，他將來的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)是要高一些，但是這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)高它是不是一定是由支原體，呃感染引起的呢？這個(gè)我們現(xiàn)在相關(guān)性還不是特別明確，為什么呢？因?yàn)檫@個(gè)字。 支原體它在正常孕婦，呃，當(dāng)中，它的呃，克隆率就是正常的孕婦，它也有35%-90%能檢測(cè)出來，人檢尿支原體有5%-80%檢測(cè)出來是有這個(gè)人性支原體，而且它這個(gè)支原體它存在，它經(jīng)常是跟其他細(xì)菌一起存在的，那到底這個(gè)導(dǎo)致早產(chǎn)或者其他的疾病是由支原體導(dǎo)致的，還是由其他細(xì)細(xì)菌導(dǎo)致的，這個(gè)也不好講，所以總的來講，它的它跟我們?cè)绠a(chǎn)結(jié)局，還有一些其他不良結(jié)局，它的相關(guān)性現(xiàn)在研究的還2021年03月29日1044
1
7
-
趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 妊娠合并輸尿管結(jié)石相對(duì)少見，孕期腎絞痛是非產(chǎn)科急癥住院的常見原因之一。因?yàn)槿焉锲谂悦谀蛳到y(tǒng)解剖及生理的改變，同時(shí)考慮到對(duì)胎兒的潛在危險(xiǎn)性，臨床上對(duì)于妊娠期輸尿管結(jié)石的診斷及治療存在較大困難，如果治療不當(dāng)，那么會(huì)對(duì)母體及胎兒造成嚴(yán)重傷害，是妊娠女性非產(chǎn)科急癥入院的最常見原因。 妊娠期泌尿系解剖及生理改變 1、妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)改變 最常見的是妊娠中期腎盂、腎盞和輸尿管均擴(kuò)張，蠕動(dòng)明顯減弱，張力減退，但盆腔內(nèi)段輸尿管甚少累及。而妊娠晚期由于增大膨脹右旋位置的子宮在骨盆入口處壓迫右側(cè)輸尿管，加之右髂動(dòng)脈與卵巢血管于骨盆入口處跨過輸尿管，充盈的脈管均可壓迫輸尿管，致使腎臟及遠(yuǎn)端輸尿管擴(kuò)張。腎積水時(shí)尿液排出受阻，尿液與結(jié)石形成物質(zhì)接觸時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)晶和結(jié)石形成的可能性增加。引起腎積水的另一個(gè)因素為內(nèi)分泌因素,妊娠期婦女體內(nèi)孕激素升高致平滑肌擴(kuò)張，從而造成輸尿管蠕動(dòng)功能加強(qiáng)以及促進(jìn)輸尿管擴(kuò)張。 2、妊娠期泌尿系統(tǒng)生理功能改變 首先表現(xiàn)為妊娠期心輸出量的增加以及腎血管阻力的降低所導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過率和腎血流量的顯著增加。這種改變升高了孕期內(nèi)生肌酐清除率，使血肌酐及尿素水平降低，同時(shí)增加了結(jié)石形成物質(zhì)以及結(jié)石抑制物質(zhì)的濾過。該種生理功能的改變對(duì)于妊娠期泌尿系結(jié)石發(fā)生存在一定影響。其次為妊娠期高鈣血癥，其繼發(fā)于一系列綜合因素。妊娠期解剖改變?cè)斐傻妮斈蚬芄Ｗ琛⑴判共粫骋约吧砉δ芨淖円鸬哪蛑写龠M(jìn)結(jié)石形成物質(zhì)增多是誘發(fā)泌尿系結(jié)石的高危因素。 臨床癥狀 妊娠期輸尿管結(jié)石患者存在特殊的臨床表現(xiàn)：其一，存在典型的腎絞痛，但也存在難以確切描述的腹部或內(nèi)臟不適感的不典型癥狀；其二，因妊娠期解剖及生理的改變，上腹部疼痛、肋部疼痛、惡心及下尿路刺激癥狀更顯著。故妊娠期孕婦存在上述癥狀時(shí)，需高度警惕輸尿管結(jié)石的診斷。 腰肋部或腹部疼痛是最常見的癥狀。相對(duì)急性腎盂腎炎引起的腰背部疼痛，輸尿管結(jié)石引起的疼痛程度更重，需要更強(qiáng)的止痛治療；輸尿管結(jié)石引起的腹痛癥狀也較闌尾炎或憩室炎等重。肉眼血尿癥狀發(fā)生率約15%～30%，鏡下血尿的發(fā)生率可達(dá)到95%～100%。下尿路刺激癥狀提示輸尿管下段結(jié)石或泌尿系感染。通常還可伴隨一些非特異性癥狀如惡心、嘔吐。妊娠期輸尿管結(jié)石的產(chǎn)科并發(fā)癥包括先兆子癇、早產(chǎn)以及難產(chǎn)。 實(shí)驗(yàn)室檢査 1、尿常規(guī) 大多數(shù)有臨床癥狀的患者幾乎均有鏡下血尿；尿白細(xì)胞升高者提示合并有尿路感染，尿pH 值則可能提示結(jié)石成分（如pH＜5提示尿酸結(jié)石，ph＞7則提示感染性結(jié)石）。 2、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 能檢出病原菌以及選擇敏感性抗生素。妊娠期結(jié)石患者血尿發(fā)生率95%，膿尿 42%，尿培養(yǎng)陽性約24%。 3、血常規(guī) 可檢測(cè)患者有無貧血及血行感染。 4、腎功能、電解質(zhì) 梗阻嚴(yán)重時(shí)病情的評(píng)估及支持治療提供依據(jù)。 5、排出的結(jié)石可進(jìn)行結(jié)石成分分析。 影像學(xué)檢查 明確診斷需要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查，但需考慮到妊娠期的特殊性，特別是射線對(duì)胎兒可能造成的影響。 1、超聲 因超聲簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、對(duì)胎兒無影響的優(yōu)點(diǎn)，且可對(duì)腎積水、輸尿管擴(kuò)張以及部分輸尿管結(jié)石做出準(zhǔn)確診斷，故超聲一般作為首選影像學(xué)檢查。但超聲檢查的缺點(diǎn)也很明顯：一方面，超聲敏感性波動(dòng)在34%～86% ，提示超聲檢查對(duì)檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高；另一方面，超聲在鑒別結(jié)石梗阻引起的腎積水及妊娠期生理性腎積水方面特異性不高，對(duì)下段輸尿管結(jié)石檢查存在困難。 2、泌尿系腹部平片及靜脈腎盂造影 靜脈腎盂造影曾被譽(yù)為是診斷輸尿管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。在診斷輸尿管結(jié)石方面優(yōu)于超聲，但具有放射性。妊娠期前3個(gè)月胎兒的細(xì)胞處于分裂旺盛期，這時(shí)放射線最易引起胎兒畸形。因此應(yīng)用受到限制，仍不推薦妊娠時(shí)常規(guī)選擇。 3、核磁共振檢查（MRI） 雖然結(jié)石在MRI檢查中不顯像，但可通過結(jié)石存在部位的充盈缺損以及近段輸尿管擴(kuò)張等間接表現(xiàn)來推斷結(jié)石的存在，MRI檢査對(duì)胎兒無明確影響，故MRI可作為靜脈腎盂造影的替代檢查。但MRI也有很多缺點(diǎn)：首先，MRI無法顯示結(jié)石，結(jié)石在高信號(hào)背景的尿液中呈低信號(hào)，這使比較小的結(jié)石很難顯示，其優(yōu)勢(shì)未超越超聲。另外，MRU耗時(shí)較長(zhǎng)，花費(fèi)也很高，在急診或一般醫(yī)院經(jīng)常沒有利用MRI的條件下，故一般不作為常規(guī)診斷技術(shù)。 4、CT CT檢查對(duì)輸尿管結(jié)石的診斷率接近100%，但因其較高的射線暴露劑量，妊娠期患者需避免CT檢查。 治療 因?yàn)槿焉锏奶厥庑?，目前尚無對(duì)于妊娠期輸尿管結(jié)石治療的隨機(jī)對(duì)照研究。由于妊娠期輸尿管生理性擴(kuò)張，多數(shù)有癥狀的妊娠期輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后自行緩解，而在不能自行緩解的患者中，約50%患者發(fā)病于晚期妊娠，可耐受至生產(chǎn)后處理。所以治療原則為對(duì)患者及胎兒風(fēng)險(xiǎn)最小化。 1、保守治療 為首選治療方式，包括：水化、抗生素（伴發(fā)感染時(shí)）、解除痙攣（黃體酮等）、止痛、止吐、休息以及密切觀察排尿時(shí)是否存在結(jié)石排出。所謂水化療法即大量飲水，每日尿量保持在2000 ml以上，這樣每日飲水量需2500 ～ 4000ml。一方面，可以增加尿量，縮短游離晶體顆粒在尿路中的停滯時(shí)間，促進(jìn)較小的結(jié)石自行排出。另一方面，可以降低尿液中鈣離子及尿酸濃度，從而降低結(jié)石的形成幾率。若考慮為右側(cè)泌尿系結(jié)石，則建議妊娠期患者盡量釆取左側(cè)臥位。藥物的合理選擇很重要，大部分藥物在妊娠時(shí)屬于禁忌，應(yīng)選擇已有長(zhǎng)期臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及有確切效果的藥物，應(yīng)選擇最低有效治療劑量，以減少藥物濃度依賴性毒性作用。 1.1 止痛藥物 在妊娠期阿片類止痛藥物為首選，其他類型止痛藥物均有一定程度的致畸作用。在出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)，可使用患者自控的止痛泵或硬膜外麻醉止痛。 1.2 抗生素 約50%的妊娠期輸尿管結(jié)石患者伴隨泌尿系感染，致病菌90%為大腸埃希菌。因?yàn)榇蟛糠挚股乜赏ㄟ^胎盤屏障，故不僅需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理選擇，同時(shí)需考慮患者與胎兒的安全。目前被證明對(duì)妊娠安全的抗生素包括頭孢類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類以及呋喃妥因類。 2、外科介入治療 15%～30%的患者保守治療無效，需要針對(duì)患者個(gè)性化需求選擇外科介入治療方案。外科指征包括：不能控制的疼痛、敗血癥、孤立腎梗阻、雙側(cè)輸尿管梗阻、出現(xiàn)先兆早產(chǎn)或先兆子癇等產(chǎn)科并發(fā)癥，以及具有進(jìn)行微創(chuàng)泌尿外科治療的經(jīng)驗(yàn)及器械。外科治療需要泌尿外科、產(chǎn)科、麻醉以及放射醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行。 2.1 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù) 這是一種臨時(shí)性的尿流改道手術(shù)，一般不作為首選，但在患者因結(jié)石梗阻導(dǎo)致敗血癥或需避免輸尿管內(nèi)操作的情況下，可作為選擇方案。 其優(yōu)點(diǎn)有： ①使腎功能得到一定的改善，積水及感染減輕。 ②創(chuàng)傷小, 對(duì)妊娠期女性及胎兒的影響小。 ③局麻下即可完成，降低了麻醉藥物對(duì)妊娠期女性及胎兒的影響。 ④引出的尿液或膿汁可進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。 ⑤非下尿路入路，下尿路癥狀發(fā)生率低。 ⑥為經(jīng)皮腎鏡碎石預(yù)留通道。 其缺點(diǎn)有： ①局部不適感。 ②腎臟及創(chuàng)口出血。 ③細(xì)菌感染。 2.2 輸尿管內(nèi)支架管置入 經(jīng)膀胱鏡逆行或經(jīng)皮腎穿刺順行放置輸尿管內(nèi)支架管是解除輸尿管梗阻的有效且快速的傳統(tǒng)治療方案。 其優(yōu)點(diǎn)有： ①創(chuàng)傷小。 ②操作簡(jiǎn)單。 其缺點(diǎn)有： ①術(shù)中可能損傷輸尿管。 ②術(shù)后下尿路癥狀、泌尿系感染及血尿發(fā)生率高。 ③輸尿管支架管上附著結(jié)石，可引起更嚴(yán)重的梗阻。因此需間隔6～8周頻繁換管。 ④輸尿管梗阻，置管失敗。 2.3 輸尿管鏡檢查術(shù) 在具有輸尿管鏡設(shè)備及豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的情況下，輸尿管鏡檢查術(shù)及碎石、取石術(shù)可作為保守治療失敗的妊娠期輸尿管結(jié)石的治療方案。其優(yōu)勢(shì)在于縮短住院時(shí)間、直視下觀察患側(cè)輸尿管及腎盂以明確診斷、同時(shí)進(jìn)行治療。 其優(yōu)點(diǎn)有： ①創(chuàng)傷小。 ②術(shù)中視野清晰。 ③可以對(duì)輸尿管內(nèi)進(jìn)行探查。 ④減少結(jié)石的遺漏。 ⑤結(jié)石完全清除率高。 其缺點(diǎn)有： ①麻醉下可能影響對(duì)胎兒的發(fā)育。 ②容易導(dǎo)致輸尿管穿孔。 2.4 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可能誘發(fā)大出血，而且手術(shù)體位為俯臥位、碎石時(shí)間較長(zhǎng)及需釆用X線定位等特點(diǎn)，均可能影響妊娠。所以在妊娠期不推薦該種方法，對(duì)于較大結(jié)石伴梗阻，可先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待妊娠結(jié)束后再行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。 2.5 體外沖擊波碎石術(shù) 一般認(rèn)為，妊娠為體外沖擊波碎石術(shù)的禁忌證，因沖擊波可能造成胎兒死亡。 2.6 開放手術(shù) 一般不推薦，但在所有上述治療失敗或缺少輸尿管鏡的情況下，可慎重選擇[4]。2021年03月10日2885
0
0
-
魏莉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 妊娠婦女宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和HPV感染的發(fā)生率與未妊娠婦女相當(dāng)，子宮頸癌前病變?cè)诋a(chǎn)后有相當(dāng)高的自發(fā)消退率，僅3％～30％的患者疾病進(jìn)展。1. 妊娠期陰道鏡檢查指征子宮頸病變?cè)\斷流程妊娠期宮頸病變?cè)\斷仍應(yīng)遵循“三階梯”原則，即細(xì)胞學(xué)和（或）HPV檢測(cè)，陰道鏡檢查及組織學(xué)活檢。妊娠期陰道鏡檢查和陰道鏡引導(dǎo)下的活檢已被證明是安全的。細(xì)胞學(xué)診斷無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）或低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion ，LSIL）的妊娠期女性與未妊娠者處理相同，也可采用推遲至分娩后6周行陰道鏡檢查，但不可采用頸管掻刮。很多研究認(rèn)為，這些異常大部分可自發(fā)消退，不太可能存在隱匿性浸潤(rùn)性惡性腫瘤。細(xì)胞學(xué)診斷為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade quamousintraepithelial lesion，HSIL）的妊娠期女性，指南認(rèn)為應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行產(chǎn)前陰道鏡評(píng)估，如果懷疑CIN 2/3或浸潤(rùn)癌，則可接受子宮頸活檢和妊娠期的連續(xù)陰道鏡檢查。若未發(fā)現(xiàn)病變，大多數(shù)患者在妊娠期可避免進(jìn)行活檢和重復(fù)評(píng)估，并可隨訪直至產(chǎn)后。所有不典型腺細(xì)胞和原位腺癌者推薦采用陰道鏡檢查，初始評(píng)估應(yīng)該與未妊娠者相同。不可采用子宮頸管掻刮術(shù)和子宮內(nèi)膜活檢。2. 妊娠期子宮頸病變分層管理原則對(duì)于妊娠期女性，無論是子宮頸低級(jí)別病變還是高級(jí)別病變的管理，主要目標(biāo)是除外子宮頸癌。在排除子宮頸浸潤(rùn)癌的前提下，妊娠期CIN的處理原則以隨訪為主。妊娠期對(duì)組織學(xué)證實(shí)的CIN 1的處理原則是隨訪，不必治療；而在組織學(xué)證實(shí)的CIN 2中，微小浸潤(rùn)癌的漏診風(fēng)險(xiǎn)可忽略不計(jì)，CIN 3中的漏診率低于10%，深部浸潤(rùn)癌更為罕見。與此同時(shí)，治療可能帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、出血、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸狹窄、感染等。ASCCP指南推薦對(duì)妊娠期HSIL，可采用間隔不超過12周的陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括宮頸TCT及陰道鏡評(píng)估。延遲至分娩后6周采用陰道鏡和細(xì)胞學(xué)結(jié)合的方式重新評(píng)估。只有出現(xiàn)病變加重或細(xì)胞學(xué)提示浸潤(rùn)癌的情況下，才推薦采用重復(fù)活檢的方式。因此，妊娠期子宮頸病變管理原則趨于保守謹(jǐn)慎。而診斷性子宮頸錐切術(shù)僅限于高度懷疑浸潤(rùn)癌的患者，且建議盡量選在妊娠中期進(jìn)行，提前向患者充分告知風(fēng)險(xiǎn)。3. 妊娠期HPV 感染對(duì)妊娠及子宮頸病變結(jié)局的影響妊娠期HPV感染多為一過性，產(chǎn)后激素水平的恢復(fù)及免疫力的提高可使HPV被及時(shí)清除，研究顯示妊娠期和非妊娠期HPV感染患者清除率分別為26.7%和38.9%。但持續(xù)的高危HPV感染是產(chǎn)后CIN 2+持續(xù)性的主要危險(xiǎn)因素。妊娠期感染HPV對(duì)妊娠及子宮頸病變結(jié)局的影響與非妊娠期相似，主要的危害是易發(fā)生低危型HPV感染引起的尖銳濕疣。母體感染HPV可能在整個(gè)妊娠階段傳播給胎兒及新生兒。妊娠期間發(fā)生子宮頸疾病的表現(xiàn)和非妊娠期并無明顯不同，如果沒有明顯癥狀，則對(duì)妊娠過程無太大影響。研究表明，HPV感染者的總早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與未感染女性相比沒有差異，但可能與自發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破有關(guān)［25-27］。妊娠期子宮頸冷刀錐切會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或產(chǎn)婦出血，因此應(yīng)盡量避免。4. 妊娠期宮頸病變、宮頸HPV感染對(duì)分娩方式的影響妊娠合并CIN的患者分娩指征與一般產(chǎn)婦相同，若無剖宮產(chǎn)指征可陰道試產(chǎn)。由于妊娠期間CIN進(jìn)展可能性低，產(chǎn)后自然轉(zhuǎn)歸率高，因此可隨訪至足月妊娠。妊娠期HPV感染也不是剖宮產(chǎn)指征，新生兒喉乳頭狀瘤的發(fā)病率低，且剖宮產(chǎn)即使可降低新生兒經(jīng)陰接觸HPV的機(jī)會(huì)，也不能完全阻斷HPV可通過宮內(nèi)感染的方式傳染給胎兒，所以分娩方式選擇應(yīng)以產(chǎn)科指征為主。但是當(dāng)妊娠期HPV感染患者存在多發(fā)或者巨大尖銳濕疣病灶堵塞軟產(chǎn)道時(shí)，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)。綜上所述，妊娠期CIN的診斷與非妊娠期相同。子宮頸細(xì)胞學(xué)和（或）HPV異常需轉(zhuǎn)診陰道鏡時(shí)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的陰道鏡醫(yī)生進(jìn)行檢查，主要目的是排除子宮頸浸潤(rùn)癌。妊娠期CIN的治療趨于謹(jǐn)慎保守，更應(yīng)重視隨訪，對(duì)妊娠結(jié)局的影響仍需更多證據(jù)?？傊瑧?yīng)結(jié)合不同患者的意愿、醫(yī)生技能、隨訪條件等眾多因素綜合考慮，在遵循妊娠期子宮頸病變?cè)\治指南的前提下，采取個(gè)性化診療方案。2021年02月26日2003
1
6
-
郗光霞主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著優(yōu)生優(yōu)育觀念的深入人心，不少女性朋友懷孕期間都會(huì)定期做產(chǎn)檢，其中在孕期檢查中，有一項(xiàng)甲狀腺功能篩查，可能會(huì)讓不少人有疑問，甚至一頭霧水。這項(xiàng)檢查有什么用呢？甲狀腺疾病可以累及全身多個(gè)臟器，臨床甲減患者生育能力減低，妊娠期母體甲減可能導(dǎo)致母親妊娠期高血壓疾病、流產(chǎn)、早產(chǎn)，胎盤早剝、低蛋白血癥、產(chǎn)后出血以及產(chǎn)后甲狀腺功能異常的一些并發(fā)癥；同時(shí)，甲狀腺功能減退對(duì)胎兒也會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，特別是造成子代不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害以及智力低下。妊娠期甲狀腺疾病，會(huì)明顯的增加孕產(chǎn)婦及胎兒的死亡率。因此，我們一定要重視妊娠期甲狀腺疾病的早期篩查，早期發(fā)現(xiàn)，早期識(shí)別。一旦發(fā)現(xiàn)妊娠期甲狀腺功能異常后，一定要及時(shí)規(guī)范的治療，會(huì)明顯降低母兒不良孕產(chǎn)史的結(jié)局。哪些人群是妊娠期甲狀腺疾病的高發(fā)人群呢？首先最常見的是既往有甲狀腺疾病或者是甲狀腺疾病病史、手術(shù)史以及有家族史的孕婦，在這次懷孕以后容易發(fā)生甲狀腺功能再次異常。第二類人群是孕婦合并肥胖，特別是體重指數(shù)超過40kg/m2的以及患有1型糖尿病的孕婦，在這次懷孕的早期一定要重視甲狀腺功能的篩查。第三類人群往往是我們?nèi)菀缀鲆暤?，就是既往有流產(chǎn)、早產(chǎn)的病史，這一胎又是通過生殖技術(shù)來受孕的這部分孕婦，應(yīng)該更要重視甲狀腺功的篩查。那么我們?nèi)绾魏Y查甲狀腺功能呢？甲狀腺功能篩查是非常簡(jiǎn)單易行的，僅僅通過血液檢查中的三個(gè)指標(biāo)，就能反映出甲狀腺的一個(gè)健康情況。一個(gè)指標(biāo)是促甲狀腺激素，也就是我們老百姓所說的TSH，第二個(gè)指標(biāo)是游離甲狀腺素，第三個(gè)指標(biāo)叫甲狀腺過氧化物酶抗體，也是非常重要的一個(gè)指標(biāo)。這三個(gè)指標(biāo)一旦發(fā)現(xiàn)異常，我們及時(shí)通過有效的藥物治療，絕大多數(shù)患者能夠恢復(fù)正常，而且檢查和治療費(fèi)用不高。2020年11月24日1445
0
2
-
曾敏副主任醫(yī)師 贛州市人民醫(yī)院 產(chǎn)科 每一位體重指數(shù)低（俗稱苗條）的孕媽在吃方面都有一種優(yōu)越感，因?yàn)槭菟坪鯖]有什么需要禁忌的。額…，但是根據(jù)我近幾年的統(tǒng)計(jì)，患妊娠期糖尿病的孕婦很大一部分是體重指數(shù)不超標(biāo)的孕婦，這是為什么呢？ 分析其原因主要是苗條的媽媽覺得瘦，飲食不加控制，糖分的食物進(jìn)食過多。印象深刻的是一位自己的朋友，身高158cm，孕前體重48kg，BMI19.22，孕期體重增長(zhǎng)也不快，只是平時(shí)愛好吃水果，特別喜歡葡萄，24周糖耐嚴(yán)重超標(biāo)，后面進(jìn)行控糖，直至產(chǎn)后至今血糖仍然沒有恢復(fù)正常。 所以孕期是孕婦的特殊時(shí)期，不要以為孕期有糖尿病，產(chǎn)后就沒有了，孕期一旦讓身體糖代謝功能受損，產(chǎn)后比較難恢復(fù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)妊娠期有糖尿病的孕婦5年以后患2型糖尿病可達(dá)50%。2020年11月15日1851
0
0
妊娠合并癥相關(guān)科普號(hào)
陳家玲醫(yī)生的科普號(hào)
陳家玲 副主任醫(yī)師
德馭醫(yī)療馬鞍山總醫(yī)院
婦產(chǎn)科
859粉絲44.1萬閱讀
高廣程醫(yī)生的科普號(hào)
高廣程 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
皮膚性病科
8742粉絲120.9萬閱讀
李文玉醫(yī)生的科普號(hào)
李文玉 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
134粉絲2928閱讀