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尚麗副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 癲癇中心 癲癇是妊娠期常見的神經(jīng)疾病之一，發(fā)生率為0. 5%-1%，而妊娠期癲癇婦女的死亡率是正常孕婦的10倍，大部分死因可歸為突發(fā)癲癇死亡（SUDEP），由控制不良的癲癇發(fā)作導致。上海德濟醫(yī)院神經(jīng)內科尚麗為了減少妊娠期孕婦及胎兒的風險，往往需要在孕前就做好準備，那么針對生育期女性癲癇患者，臨床上該如何處理用藥問題呢？」孕前咨詢和AEDs的選擇生育期女性癲癇患者應向癲癇?？漆t(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生進行孕前咨詢，了解與癲癇相關的妊娠并發(fā)癥和AEDs可能存在的致畸作用，以便依據(jù)個體情況對是否懷孕做出選擇。在妊娠前，應保證至少最近半年無癲癇發(fā)作。如果患者最近兩至三年均無發(fā)作，且腦電圖正常，在告知癲癇復發(fā)對患者及胎兒的影響后，可以考慮逐步停藥。否則，應當對病情進行綜合評估，并依據(jù)患者的癲癇發(fā)作類型，選取最小劑量AEDs控制發(fā)作，并盡可能采取單藥治療方案。如需換藥，應當保證在妊娠前達到有效的血藥濃度。值得注意的是，相對其它AEDs而言，丙戊酸單藥或聯(lián)合用藥時，尤其當藥物總劑量>1000 mg/d時，胎兒罹患神經(jīng)管缺損、脊柱裂、泌尿生殖系統(tǒng)先天畸形的概率相對較高。因此，對于服用該類AEDs的患者，即便其適用于患者的發(fā)作類型，也應建議由臨床醫(yī)生重新評估并選用其他藥物替代后再考慮妊娠。在妊娠前一個月和早期妊娠階段，口服5 mg/d大劑量葉酸，可在一定程度上降低胎兒發(fā)生先天畸形的風險。因此《妊娠期女性抗癲癇藥物應用中國專家共識》建議：(1)所有AEDs調整最好在受孕前完成；(2)盡量在癲癇發(fā)作控制穩(wěn)定后開始備孕，尤其是對于全身強直陣一攣性發(fā)作患者；(3)盡可能避免使用丙戊酸、撲痢酮、苯巴比妥等；(4)盡量將AEDs調整至單藥治療的最低有效劑量。參考文獻：中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內科分會癲癰專委會. 妊娠期女性抗癲癇藥物應用中國專家共識. 中國醫(yī)師雜志, 2015;17(7):969-971.2020年08月07日
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 懷孕后哮喘如何用藥 妊娠期哮喘是指女性妊娠期間出現(xiàn)的支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)，是妊娠期常見的合并癥,發(fā)生率為3.7%～8.4%，其中10%的患者發(fā)生過活動后急性發(fā)作，0.2%的患者持續(xù)存在喘息癥狀。2015年GINA明確指出，有1/3的妊娠哮喘女性在妊娠期間哮喘可能改善，1/3保持不變，1/3可能惡化?；谌焉锇踩缘目紤],妊娠期哮喘的管理及合理用藥顯得尤為重要。 一、妊娠期特殊的生理病理變化與哮喘 妊娠期特殊的生理病理變化影響著哮喘的進展,這種影響在哮喘急性發(fā)作時更加明顯,甚至會對孕婦和胎兒的健康構成威脅。妊娠期子宮增大、腹部膨隆,使得上呼吸道阻力增加,膈肌活動受限,從而引起肺功能的改變,包括功能殘氣量和補呼氣量減少、氧耗量增加、對缺氧的敏感性增加等。一項關于哮喘和非哮喘女性妊娠期間肺功能的前瞻性隊列研究表明,哮喘和非哮喘組在妊娠期肺功能各指標均有下降,以妊娠中期為著,哮喘組肺功能較對照組下降更明顯。妊娠期可使哮喘惡化的其他因素還包括前列腺素、醛固酮或脫氧皮質酮與糖皮質激素受體競爭結合導致肺對糖皮質激素反應性降低;前列腺素F2a介導的支氣管平滑肌收縮;病毒或細菌性呼吸道感染觸發(fā)哮喘;胃食管反流誘發(fā)哮喘;肺通氣/灌注比的改變;應激性增加等。此外,可使哮喘改善的因素包括血清游離皮質醇激素介導β腎上腺受體反應性增強,雌孕激素、前列腺索E介導的支氣管擴張等。多種因素的影響使得這一特殊時期哮喘控制常發(fā)生變化,易發(fā)生哮喘的急性發(fā)作,且妊娠期哮喘急性發(fā)作常發(fā)生在孕中期,分娩時很少發(fā)作。 嚴重及反復發(fā)作的哮喘對母子均有危害,應高度警惕哮喘發(fā)作并做好管理。哮喘妊娠女性更容易發(fā)生病毒感染,一項關于哮喘和非哮喘孕婦呼吸道病毒感染的前瞻性研究納入168例妊娠哮喘和117例妊娠無哮喘人群,通過感冒問卷和患者自我報告,結合鼻和咽拭子檢測呼吸道病毒的方式,觀察2組人群妊娠期的病毒感染情況。哮喘組與非哮喘組中分別有 95例和77例隨訪至40周,結果顯示,哮喘組病毒感染的發(fā)生率是對照組的1.77倍,而妊妊娠期間 PCR陽性感冒的頻率統(tǒng)計提示,妊娠期常感染的2 類病毒是鼻病毒和偏肺病毒。哮喘的控制不佳與急性發(fā)作能引發(fā)產(chǎn)前產(chǎn)后的其他并發(fā)癥,增加先兆子癇、妊娠高血壓綜合征、妊娠糖尿病、陰道出血和難產(chǎn)的風險,導致胎兒早產(chǎn)、發(fā)育不良或遲緩、低體重、過期產(chǎn)等,嚴重者會對母嬰生命構成威脅,因此應該給予積極的管理與治療。 二、妊娠期哮喘的管理原則 妊娠期支氣管哮喘作為哮喘管理中的特殊情況,在這一特殊時期既要控制哮喘,使妊娠婦女順利渡過孕期至分娩,又要避免藥物可能對胎兒造成危害。 2005年美國哮喘教育與預防項目組(NAEPP)的指南是目前國際上唯一一個妊娠期哮喘管理的共識,指南系統(tǒng)回顧了1990～2003年應用各種哮喘藥物治療妊娠期哮喘婦女的大量文獻,進而提出妊娠期哮喘藥物治療的一般原則和階梯治療方案。妊娠期哮喘的治療目標是提供最佳治療以控制哮喘,維護孕產(chǎn)婦健康和生活質量,保證胎兒正常發(fā)育。藥物治療的首要目的是使患者保持無癥狀,并使患者在整個妊娠期保持正常的肺功能。哮喘的管理應當圍繞評估和監(jiān)測哮喘,包括客觀地測定肺功能、控制加重哮喘的因素、患者宣傳教育、藥物的階梯治療方案4個方面。 2019年GINA哮喘管理和預防策略袖珍指南提倡積極治療妊娠哮喘的急性發(fā)作,哮喘控制經(jīng)常在妊娠期間發(fā)生變化、對于胎兒和母親來說,積極治療哮喘的優(yōu)勢明顯超過了一般的藥物控制和緩解治療的潛在風險,普遍的妊娠期哮喘治療原則為,妊娠期應用藥物控制哮喘十分必要,在考慮妊娠期用藥可能對胎兒產(chǎn)生危害的同時,應當考慮疾病本身對胎兒生長發(fā)育有著更為不利的影響,與哮喘藥物相比,哮喘控制不足對胎兒的威脅更大。 妊娠期哮喘常用藥物包括糖皮質激素、β2受體激動劑、M受體阻滯劑和茶堿類等,妊娠期間的藥物療效與非妊娠期相同。妊娠開始3個月抗哮喘治療可能增加先天畸形的風險,但妊娠開始3個月哮喘急性加重,不但會增加先天畸形的風險,還會增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率,對母嬰危害更大。目前的共識是未控制的哮喘增加圍產(chǎn)期風險、有必要很好地控制哮喘從而減少風險。先天畸形的發(fā)生率本身就很低。以吸入糖皮質激素和吸入β2受體激動劑為例,1項研究為調查孕期抗哮喘藥物對胎兒先天畸形的影響,從1077項哮喘相關EUROmediCAT(歐洲出生登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫)研究中納入13項符合研究,追溯1995～2010年的新生兒登記情況,選取70250例先天畸形的患兒資料,研究其母親妊娠期間使用藥物與其先天畸形的關系。結果顯示,腭裂和腹裂畸形發(fā)生率在暴露β2受體激動劑后風險增加,但個體發(fā)生率很低.EUROCAT注冊發(fā)現(xiàn),這2種畸形發(fā)病率為8‰～9‰,即使升高5倍,每次妊娠風險也30%。階梯治療如下，首選:高劑量吸入激素,聯(lián)合吸人長效 β2受體激動劑、如需要可加用口服激素[2mg/(kg .d，1次/周。肺功能: FEV1占預計值百分比為60%～80%, PEF變異率>30%。 階梯治療如下， 首選:低劑量吸入激素,聯(lián)合吸入長效 β2受體激動劑或中等劑量吸入激素(如需要、尤其是出現(xiàn)急性哮吸加重時);中等劑量吸入激素聯(lián)合吸人長效β2受體激動劑次選:低劑量吸入激素加茶堿或白三烯受體拮抗劑。 3、臨床分級2級(輕度持續(xù)) 。癥狀頻率:日間癥狀>2天/周, 但＜1次/天:夜間癥狀>2次/月。肺功能:FEV1占預計值百分比≥80%, PEF變異率為20%-30%。階梯治療如下，首選:低劑量吸入激素，次選:色甘酸鈉、白三烯受體拮抗劑或緩釋茶堿(控制血藥濃度在5~12μg/ml) 4、臨床分級1級(間隙)，癥狀頻率:日間癥狀≤2天/周,夜間癥狀≤2次/月。肺功能:FEV1占預計值百分比≥80%, PEF變異率 30微克/ml時可引起嚴重中毒,應密切監(jiān)測血藥濃度,靜脈使用氨茶堿多用于急性哮喘發(fā)作。妊娠期給予緩釋茶堿是安全的(5～12微克/ml)。 2、多索茶堿 美國FDA將多索茶堿劃分為C類。其作用和用途與氨茶堿相似,可供口服、肌內注射和靜脈注射。國外監(jiān)測資料顯示,孕婦早期應用本品,其新生兒心血管畸形的發(fā)生率稍高,不排除與母親所患疾病相關。妊娠期婦女慎用多索茶堿,哺乳期婦女禁用。 (四)白三烯受體拮抗劑 白三烯受體拮抗劑孟魯司特和扎魯司特屬妊娠B類藥物,可以減輕輕度、中度持續(xù)哮喘患者的癥狀,它們的應用不增加早產(chǎn)風險。目前對于白三烯調節(jié)劑的人類妊娠研究很有限,ACOG-ACAAI推薦只有在妊娠哮喘患者對其他藥物抵抗,并且在妊娠前顯示其具有無可匹敵的療效,才考慮應用白三烯受體拮抗劑。 1.色甘酸鈉 色甘酸鈉是一種非皮質激素類抗炎制劑,美國FDA將其劃分為B類,它不能直接舒張支氣管平滑肌,但對接觸各種過敏原引起的即發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應,皆有抑制作用。在分娩前或接觸過敏原前作為預防哮喘發(fā)作效果較好。動物實驗未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用,孕婦應用本品對胎兒亦安全 2、硫酸鎂 美國FDA將硫酸鎂劃分為A類,對β2受體激動劑治療無效的中度和重度哮喘發(fā)作可靜脈滴注硫酸鎂。為目前防治子癇的首選藥。 綜上所述,妊娠期間哮喘發(fā)作加劇比不服用哮喘藥物后果更嚴重,臨床治療要積極規(guī)范,盡可能通過非藥物方式治療,需使用藥物控制時應慎重選擇,權衡疾病嚴重性和藥物對母子的利與弊,制訂合適的方案。吸入給藥的方式進入體內循環(huán)的藥量極少,是妊娠與哺乳期哮喘治療常用的給藥途徑。為了達到哮喘的控制,妊娠期間哮喘患者可以繼續(xù)原來吸入的糖皮質激素(推薦布地奈德定量氣霧劑或干粉劑),以控制癥狀的最小劑量維持。若出現(xiàn)哮喘癥狀但沒有進行規(guī)范化治療,應給予規(guī)則吸入糖皮質激素。出現(xiàn)急性發(fā)作時應及時吸入速效β2受體激動劑,以盡快控制癥狀,同時吸氧,必要時短期加用全身激素。妊娠期間慎用的藥物包括吸入長效β2受體激動劑、腎上腺素、色甘酸鈉等。分娩期哮喘發(fā)作較少,對平時規(guī)則使用激素或妊娠期經(jīng)常使用激素者,為了應急之需和防止哮喘發(fā)作,可以補充全身激素。如果哮喘得到良好的控制,就不會增加圍生期和分娩的風險,也不會對胎兒產(chǎn)生不良后果。2020年08月02日2384
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蔣曉紅主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 內分泌代謝科 （一）妊娠期甲狀腺結節(jié)發(fā)生情況如何？常州市第一人民醫(yī)院內分泌科蔣曉紅妊娠婦女甲狀腺結節(jié)的患病率為 3%~21%，在國內外的研究中，妊娠與己經(jīng)存在的甲狀腺結節(jié)大小的增加以及新甲狀腺結節(jié)形成有關，且隨妊娠次數(shù)的增加而增加。所有甲狀腺結節(jié)的妊娠婦女均應檢測血清TSH水平。有研究發(fā)現(xiàn)TSH每升高1mU/L，甲癌風險增加23%，TSH誘導腫瘤生長可能導致甲癌分期更高，并使預后更差。（二）妊娠期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)醫(yī)生如何處理？妊娠期對甲狀腺結節(jié)患者要詳細詢問病史、完善體格檢查、測定血清TSH和做頸部超聲,如果TSH水平正?；蛏?應根據(jù)結節(jié)的聲像學特征決定是否做結節(jié)細針穿刺抽吸（FNA），F(xiàn)NA是妊娠期一項非常安全的診斷方法，可以在妊娠期任何時段進行。（三）妊娠期良性甲狀腺結節(jié)要處理嗎？如果B超提示甲狀腺結節(jié)良性可能性大,可以推遲至產(chǎn)后進行，當然需要超聲動態(tài)監(jiān)測。 如果甲狀腺結節(jié)細胞學檢查為良性,妊娠期不需要特殊的監(jiān)測。（四）妊娠期惡性甲狀腺結節(jié)怎么處理？妊娠早期發(fā)現(xiàn)的乳頭狀甲狀腺癌應該進行超聲監(jiān)測，每3個月復查甲狀腺超聲，監(jiān)測腫瘤的增長速度，如果在妊娠中期結節(jié)仍然保持穩(wěn)定，或者是在妊娠后半期發(fā)現(xiàn)的結節(jié)，手術或許可以推遲到產(chǎn)后。已確診的分化型甲狀腺癌（DTC），若手術延期至產(chǎn)后，查TSH>2.0mU/L，應考慮給予甲狀腺激素治療，治療目標是控制血清TSH在0.3~2.0mU/L。若在妊娠24~26周前腫瘤增大明顯(體積增加50％，直徑增加20％)、或存在頸部淋巴結的轉移，或者細胞穿刺提示髓樣癌或未分化癌，甲狀腺手術應在妊娠第 ４~６ 個月進行，以降低母親及胎兒并發(fā)癥。注意甲狀腺術后母親有甲減或者甲狀旁腺功能減退的風險。（五）妊娠期間維持TSH抑制水平是否安全？亞臨床甲亢不會引起妊娠或新生兒并發(fā)癥。因此，可以認為在整個妊娠期間維持TSH在妊娠前的抑制水平是安全的 。（六）已經(jīng)手術的甲狀腺癌患者妊娠期TSH的控制目標是多少? 如何給予LT4治療?有研究證實亞臨床甲亢不會引起妊娠或新生兒并發(fā)癥，因此對于已經(jīng)接受手術的分化型甲狀腺癌（DTC）患者，妊娠前根據(jù)腫瘤復發(fā)風險和對治療的反應設定TSH抑制目標，妊娠期間可以繼續(xù)維持：甲狀腺癌復發(fā)風險高的患者，血清TSH應保持低于0.1mU/L；治療反應良好的DTC患者，TSH抑制目標可放寬至2.0 mU/L以下；DTC患者妊娠后要維持既定的TSH抑制目標。定期檢測血清TSH，每2～4周1次，直至妊娠20周。TSH穩(wěn)定后可每4～6周檢測1次。有DTC治療史的婦女，如果妊娠前不存在疾病的結構（超聲是否有可疑癌癥結節(jié)）或生化（Tg水平是否升高）異常證據(jù)，妊娠期不需要進行超聲和Tg監(jiān)測。若甲狀腺癌治療效果不佳，或已知存在復發(fā)或殘留病灶，應在妊娠期進行超聲和Tg監(jiān)測。妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）. 中華內分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.2020年06月27日1586
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龍園醫(yī)師 贛州市人民醫(yī)院 產(chǎn)科 懷孕之后，很多人會出現(xiàn)惡心嘔吐等早孕癥狀，照理講過了早孕期會舒服一些，但是不少人還是會有這樣那樣的不舒服。 惡心嘔吐主要出現(xiàn)在早孕期，多數(shù)人過了3-4個月以后會好的，但是少數(shù)人會惡心嘔吐到妊娠中晚期。多數(shù)人不需要特殊處理，注意要少食多餐，飲食清淡。如果吐的厲害，可以嘗試喝濃一些的姜湯，或者X口可樂（請注意，不是X事可樂），這種偏方會對有些人有用。如果吐得相當厲害，就需要住院治療了。有些人懷孕后沒有惡心嘔吐，但是口味會變得很奇怪，有強烈的愿望一定要吃一些奇怪的東西，只要這些稀奇古怪的東西吃了不影響健康，就滿足她吧。 水腫進入妊娠中晚期，不少人會出現(xiàn)手腫或腳腫，有些人沒有明顯的水腫，但是早上醒過來后會發(fā)現(xiàn)手指脹痛不舒服，無法彎曲。這多數(shù)是隱性水腫造成的，多活動一下手指，過一會就會好的。對于水腫明顯的準媽媽，除了晚上睡覺時在腳部墊枕頭抬高以外，還可以按照中醫(yī)的說法嘗試喝些利尿的冬瓜湯和淡豆?jié){，有時候會有用的。 失眠在懷孕以后，不少準媽媽會失眠無法入睡，雖然很痛苦，但是真的沒有好辦法。一般不建議服安眠藥，可以試試睡前熱水泡腳、喝牛奶、或用些中藥助眠。這種失眠往往是暫時的，生完孩子就會好的。即使無法自動恢復，寶寶也會把你的失眠治好的，因為TA就像個小鬧鐘，每3-4個小時就會把你吵醒要喝奶，那時候喂完孩子你就會倒頭就睡，有人甚至還在喂著奶就睡著了。 發(fā)皮疹、濕疹這是中醫(yī)所謂的“胎氣”，有時會伴有瘙癢，你去看皮膚科醫(yī)生的話，TA多數(shù)會給你開爐甘石洗劑，不肯給你開含有激素的藥膏或口服的藥物。其實，如果濕疹嚴重的話，是可以局部涂少許含低濃度糖皮質激素的藥膏的，不會影響胎兒。 腕關節(jié)痛主要是隱性水腫引起的腱鞘或神經(jīng)壓迫疼痛，孕期沒有好的治療方法，分娩后多數(shù)會好的，少數(shù)繼續(xù)疼痛的人可以找中醫(yī)看看。 腹部不舒服“這里有些痛，那里有些痛”。沒事的，多數(shù)是子宮增大牽拉腹膜韌帶所造成的。如果是進行性加重，或者是明確定位在同一個地方的疼痛，就需要醫(yī)生進行進一步的詳細檢查了。 腰痛懷孕后，雌孕激素水平明顯上升，會導致某些部位韌帶松弛，關節(jié)有時會有小的移位或錯位，導致腰痛或其他關節(jié)痛。另外，子宮增大也會增加對腰部韌帶的牽拉，造成不適。解決的辦法是適當做些腰部或關節(jié)的拉伸動作，局部適當按摩也會有幫助。 腿抽筋部分原因是缺鈣，另外一部分原因是血流不暢。注意在孕中期以后攝入足夠量的鈣，適量的運動和局部按摩也會有些幫助。 尿頻特別是晚上，經(jīng)常要起夜。主要是進入妊娠中期后，增大的子宮向前壓迫膀胱所造成的，到了晚期子宮向上增大為主，反而會好一些。 陰道分泌物增多正常的妊娠期表現(xiàn)，如果伴有明顯的瘙癢、異味，或者有豆渣樣白帶，就需要進一步檢查了。懷孕后，在雌孕激素的作用下，陰道內環(huán)境發(fā)生變化，很容易發(fā)生陰道真菌感染，對于癥狀明顯者，可以用B類抗真菌藥物治療。 心跳快，胸悶，頭暈在進入妊娠中晚期后，更多的血流灌注子宮，準媽媽很容易出現(xiàn)低血壓綜合征，往往和體位相關。另外，還容易出現(xiàn)低血糖。需要注意的是：不能空腹太久；在改變體位時要慢慢來，不能太快；不要在空氣不流通的地方待太久。 痔瘡增大的子宮影響下肢靜脈回流，容易導致妊娠期出現(xiàn)痔瘡，絕大多數(shù)不會影響自然分娩，分娩后癥狀會明顯緩解，多數(shù)痔瘡會消失。癥狀嚴重者可以去肛腸可就診，以保守性局部藥物治療為主，目的是緩解癥狀。 心里很不舒服，看到誰都來氣產(chǎn)后抑郁癥常見，產(chǎn)前抑郁也會有發(fā)生。好吧，老公讓著點，但是別太過份，脾氣要少發(fā)。懷孕了，受罪的是老婆，受氣的是老公。2020年06月26日1384
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟南市人民醫(yī)院 婦科 原創(chuàng)蝴蝶書院蝴蝶書院6月8日如何篩查妊娠期甲狀腺疾?。咳焉锲诩谞钕俟δ墚惓?，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽性與不良妊娠結局直接相關，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實驗室化驗。中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1] 。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(TSH、FT4、TT4) 參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下2個方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1] 。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1 ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無論上述哪種甲狀腺毒癥都要進一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會導致妊娠不良結局，無需應用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤性突眼或TRAb陽性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結果考慮應用ATD治療。妊娠期應密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調整ATD劑量，甲亢的控制目標是應用最小有效劑量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進一步評估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達到2.0~2.4μｇ/(kg·d) ，在心臟功能允許的情況下應足量起始，盡快達標。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。應用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風險小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻：[1] 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南( 第２ 版). 中華內分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.2020年06月26日2276
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 如何篩查妊娠期甲狀腺疾??？妊娠期甲狀腺功能異常，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽性與不良妊娠結局直接相關，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實驗室化驗。中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1] 。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(TSH、FT4、TT4) 參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下2個方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1] 。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1 ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無論上述哪種甲狀腺毒癥都要進一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會導致妊娠不良結局，無需應用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤性突眼或TRAb陽性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結果考慮應用ATD治療。妊娠期應密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調整ATD劑量，甲亢的控制目標是應用最小有效劑量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進一步評估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達到2.0~2.4μｇ/(kg·d) ，在心臟功能允許的情況下應足量起始，盡快達標。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。應用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風險小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻：[1] 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南( 第２ 版). 中華內分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.2020年06月14日2329
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關海蘭主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 在很多女性的認識中，子宮是孕育生命的沃土，所以一些正處于備孕或孕期的女性，一旦通過B超發(fā)現(xiàn)自己子宮上長了肌瘤，就會陷入恐慌，覺得會影響到自己正常的生育能力。 其實，妊娠合并子宮肌瘤雖然很常見，但并沒有那么可怕。下面就針對一些門診中關于子宮肌瘤的常見問題進行統(tǒng)一解答，希望能幫助大家正確認識這個問題。 01備孕時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，一定要切掉嗎？ 備孕時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，從內心來講，我是不太建議馬上去做宮肌瘤剝除手術的。雖然現(xiàn)在隨著超聲技術的進步和微創(chuàng)手術的發(fā)展，子宮肌瘤剝除手術變得越來越稀松平常，在沒有懷孕生孩子之前做肌瘤剝除手術的機會也越來越多。 微創(chuàng)手術剝除肌瘤時會使用電切和電燙。用電切和電燙對于婦科醫(yī)生來講很簡單，不需要在腹腔內打結縫合，手術時間也可以縮短，但這種做法可能會增加未來懷孕時自發(fā)性子宮破裂的風險。 所以對于到我門診來咨詢的女性，除非是肌瘤的大小和位置引起了宮腔改變，會影響到懷孕，否則我一般是會建議她生完孩子再考慮手術的，甚至生完孩子也不一定需要手術。 02子宮肌瘤會把寶寶“擠”掉嗎？ 有些孕媽聽說，懷孕時，子宮肌瘤會受激素影響變大，導致胎兒受到壓迫，面臨生命危險，這種認識也是片面的。 懷孕后，肌瘤的體積受激素影響會有所增大，但不是無限制地長大。有研究表明，在妊娠中期，直徑 < 6cm的肌瘤多保持不變或稍有增大，直徑 > 6.cm 的肌瘤則逐漸變??；至妊娠晚期，大多數(shù)肌瘤大小保持不變或有所縮小。 在孕期發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，如果位置和大小沒有影響到胎兒的正常發(fā)育（一般來說，長在子宮表面、子宮肌層里的肌瘤，不會對胎兒的安全構成威脅），孕媽們就不用過分擔心，可以嘗試著和肌瘤“和平共處”。 03我有子宮肌瘤，還可以順產(chǎn)嗎？ 一般來說，子宮肌瘤并不是剖宮產(chǎn)的指征。 如果子宮肌瘤的位置和大小不影響胎頭下降的話，大多數(shù)孕婦是可以實現(xiàn)順產(chǎn)的。如果子宮肌瘤位于子宮下段、子宮頸等位置，影響到胎兒的入盆，下降或娩出時，就要在足月后擇期行剖宮產(chǎn)術了。 04可以在剖宮產(chǎn)時順便處理子宮肌瘤嗎？ 原則上是不建議在剖宮產(chǎn)的同時行肌瘤剝除術的，除非是帶蒂的漿膜下子宮肌瘤。 因為懷孕時子宮充血脹大，周邊血液流量大增，并不適宜處理子宮肌瘤；而且剖宮產(chǎn)時切除子宮肌瘤，容易引發(fā)大量出血及子宮收縮不良等并發(fā)癥，所以婦產(chǎn)科醫(yī)師一般不會做這樣的建議。 05剔除了子宮肌瘤，要多久才能懷孕呢？ 一般來說，如果肌瘤位于肌壁間或者漿膜下，數(shù)目不多，對子宮肌層這垛墻體的完整性損害不明顯，沒有弄破整層進入宮腔，術后避孕6個月就可以準備懷孕了； 如果肌瘤數(shù)目多，在子宮壁上開了多個口子，對子宮壁的完整性造成很大破壞，或者剔除中進入宮腔，或者剔除過程特別困難，則建議至少避孕一年甚至兩年再考慮懷孕。 當然，對于那些通過細長蒂部與子宮相連的漿膜下肌瘤，如果手術像摘蘋果或者摘葡萄一樣容易，幾乎沒有損害子宮壁的完整性，手術后來一次月經(jīng)、或者最多避孕3個月就可以準備懷孕了。 文章來源:廣州愛博恩婦產(chǎn)醫(yī)院2020年06月10日1396
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