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張春銀主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 核醫(yī)學科 177Lu-DOTATATE治療神經內分泌腫瘤問題與解答第一部分?病種介紹1、什么是神經內分泌腫瘤？神經內分泌腫瘤（NEN）是起源于分布全身的神經內分泌細胞的少見腫瘤；起源于干細胞,具有神經內分泌標志物的、產生生物活性胺和(或)多肽激素的腫瘤。其發(fā)病率不斷升高，人體的各器官和組織都可能出現(xiàn)神經內分泌腫瘤，內分泌器官如胸腺、垂體、腎上腺等，非內分泌器官如肺、胃腸道和胰腺。其中以胃腸胰神經內分泌腫瘤（GEP-NEN）最常見，約占所有NEN的2/3。中國人GEP-NEN的好發(fā)部位依次為胰腺、直腸和胃，小腸非常少見。2、神經內分泌腫瘤的病因？大部分神經內分泌腫瘤為散發(fā)，其確切病因目前尚不清楚。但有一小部分神經內分泌腫瘤的發(fā)生與遺傳因素有關，涉及一些基因的缺失與突變，例如多發(fā)性內分泌腺瘤（MEN）、林道綜合征。3、神經內分泌腫瘤的分類有哪些?按照腫瘤的增殖活性將GEP-NEN分級為：G1（低級別，核分裂象數(shù)1/10高倍視野（Highpowerfield，HPF）或Ki～67指數(shù)≤2%）、G2（中級別，核分裂象數(shù)2～20/10HPF或Ki-67指數(shù)3%～20%）、G3（高級別，核分裂象數(shù)>20/10HPF或Ki-67指數(shù)>20%）在上述基礎上，GEP-NEN病理分類如下：神經內分泌瘤（NET）是高分化神經內分泌腫瘤，分級為G1和G2。高增殖活性的NET，G3級NET：Ki-67指數(shù)通常在20%到55%之間。神經內分泌癌（NEC）是低分化高度惡性腫瘤，分級為G3。Ki-67指數(shù)通常在大于55%?；旌闲韵偕窠泝确置诎╩ixedadenoendocrinecarcinoma，MANEC）是一種特殊類型的神經內分泌癌，形態(tài)學上包括腺癌和神經內分泌癌兩種成分，兩種成分的任何一種至少占30%。肺和胸腺類癌病理分類如下：高分化的肺和胸腺神經內分泌腫瘤可分為典型（低級別，核分裂象＜2/10HPF，無壞死）和非典型（核分裂象2-10/10HPF，伴或不伴局灶壞死）兩種。低分化神經內分泌癌從細胞學上可分為小細胞或大細胞型，其核分裂象＞10/10HPF。臨床癥狀分類：神經內分泌腫瘤根據臨床表現(xiàn)有無分泌激素引起相應的癥狀，而分為：功能性神經內分泌腫瘤無功能性神經內分泌腫瘤臨床上功能性神經內分泌腫瘤患者因為激素分泌引起癥狀而身體不適，往往更容易被早發(fā)現(xiàn)早治療。4、神經內分泌腫瘤臨床表現(xiàn)有哪些？非功能性胃腸胰神經內分泌腫瘤主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀或腫瘤局部占位癥狀，如進行性吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊、黃疸或黑便等；功能性胃腸胰神經內分泌腫瘤主要表現(xiàn)為腫瘤分泌有生物學活性的激素引起的相關臨床癥狀，如皮膚潮紅、出汗、哮喘、腹瀉、低血糖、難治性消化道潰瘍、糖尿病等。功能性胃腸胰神經內分泌腫瘤主要以胰腺神經內分泌腫瘤居多，包括胰島素瘤、生長抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。第二部分?診療方法5、神經內分泌腫瘤腫瘤標志物有哪些？神經內分泌腫瘤有一種非常重要的腫瘤標志物，叫做嗜鉻素A（CgA），它是目前最有價值的神經內分泌腫瘤的通用標志物（無論是功能性還是非功能性神經內分泌腫瘤）。通過檢測血清或血漿嗜鉻素A水平可以提示患者是否罹患神經內分泌腫瘤，或者跟蹤患者的治療反應，甚至評估患者的預后。血清或血漿嗜鉻素A檢測的診斷敏感性和特異性在60%～90%之間。除了嗜鉻素A這種通用腫瘤標志物，功能性神經內分泌腫瘤還可以通過檢測其分泌的特殊激素來提示診斷，例如胃泌素瘤可以檢測血清胃泌素水平，胰島素瘤可以檢測血清胰島素水平。6、什么是PET/CT？PET/CT正電子發(fā)射計算機斷層掃描是當今最完美的醫(yī)學影像技術，是近20年來在腫瘤診斷領域中最重要的發(fā)明。該技術將PET(功能代謝顯像)、CT(解剖結構顯像)兩個融合，使PET的功能顯像與螺旋CT的精細結構顯像兩種顯像技術的優(yōu)點合而為一。利用這種技術進行掃描的儀器就如開頭的圖片所示，不管是普通PET/CT，還是68GaPET/CT都使用同一款儀器進行掃描。當然還有很多不同的正電子放射性核素用于其他各種各樣的疾病檢測。7、常常聽說的普通PET/CT是什么？PET的各種功能顯像主要依靠放射性顯影劑來實行，基本上各大醫(yī)院所使用的普通PET/CT，它的正電子放射性核素是18F-FDGPET/CT。這是目前臨床上腫瘤診斷中最常用的放射性顯影劑。惡性腫瘤糖代謝明顯高于正常細胞，基于這個特性，一般情況下，如果FDGPET顯示局部病灶攝取異常，則提示惡性腫瘤的存在，并且SUV這個攝取值越高，提示惡性程度越高。8、什么是檢測神經內分泌腫瘤的68GaPET/CT？68Ga-dotatate（或dotanoc、dotatoc），是另一種正電子放射性核素。Dotatate（DOTA-octreotate）中的octreotate（奧曲肽）就是生長抑素類似物，它能與神經內分泌腫瘤表面的生長抑素受體結合。同時Dota是鎵的容器，它攜帶的是起到“燈泡”顯像作用的68-Gallium，一種鎵的同位素。這種作用原理與奧曲肽掃描類似，然而它結合了先進的PET/CT技術，它的特異性和敏感性分別達到了100%和96%，相比CT和奧曲肽掃描，對神經內分泌腫瘤的診斷，分期以及治療后再分期方面有極大的優(yōu)勢。68GaPET/CT還能檢測嗜鉻細胞瘤，副神經節(jié)瘤，神經母細胞瘤。一般情況下，F(xiàn)DGPET的攝取值高而68GaPET的攝取值低的患者做PRRT預測效果不佳，使用化療更適合。9、68GaPET/CT陽性腫瘤病灶是指什么？陽性病灶被定義為超出正常肝臟的疾病部位的顯像劑攝取強度，這個閾值最初是由111in-penttreotide平面閃爍顯像定義的。10、68GaPET/CT陰性和陽性哪個好？和正常人相比，68GaPET/CT陽性當然不好，因為陽性代表著有病灶，有一定的攝取，相反陰性代表著無病灶或者不攝取。腫瘤雖然發(fā)展緩慢，但畢竟是有腫瘤的存在。而在神經內分泌腫瘤領域里，對比其他情況，68GaPET/CT陽性反而能獲得更多的治療方案。如果只是68GaPET/CT陽性的患者，可以僅靠善龍控制很長時間；而有很大一部分患者68GaPET/CT和FDGPET/CT都顯示陽性，且影像上顯示兩種性質的腫瘤重疊，則可能利用PRRT。11、做68GaPET/CT前需要禁食嗎？不需要。由于這個掃描不是檢測腫瘤的糖代謝功能掃描，攝入的飲食不會影響腫瘤的功能顯像，所以無需禁食。糖代謝功能掃描FDGPET/CT需要禁食。12、做68GaPET/CT前能打善龍（蘭瑞肽）嗎？不能。在人工生長抑素發(fā)揮作用結束前不能做68GaPET/CT掃描。比如注射善龍后28天內不能做68GaPET/CT掃描。如果兩者計劃在同一天進行，則可以先做掃描，再行注射，順序不能顛倒。13、做68GaPET/CT安全嗎？相對安全，該掃描使人體受輻射的風險小于X光和CT。68Ga的半衰期甚至比奧曲肽掃描所使用的111In半衰期還短。建議檢查后大量喝水。14、做了68GaPET/CT還需要做奧曲肽掃描嗎？或者做了后者需要再做前者嗎？如果已經做了68GaPET/CT，那么不必再浪費錢做奧曲肽掃描，因為前者更先進。如果做了奧曲肽掃描已經達到了醫(yī)生的目的，那么也不必再做68GaPET/CT，只要醫(yī)生肯定即可。但確實有一定數(shù)量的神經內分泌腫瘤患者因為做了更先進的68GaPET/CT而改變了治療方案。如果經濟條件允許，建議直接做68GaPET/CT掃描。15、神經內分泌腫瘤的治療手段有哪些？神經內分泌腫瘤的治療手段包括內鏡手術和外科手術治療、放射介入治療、放射性核素治療、化學治療、生物治療、分子靶向治療等，選擇何種治療手段，取決于腫瘤的分級、分期、發(fā)生部位以及是否具有分泌激素的功能。16、什么是PRRT療法？PRRT療法是肽受體放射性核素療法（PeptideReceptorRadionuclideTherapy）的縮寫，這是一種基于生長抑素受體的治療方法。PRRT便是利用生長抑素類似物對生長抑素受體的特異性結合，將標記的放射性同位素導向生長抑素受體高表達的腫瘤，然后生長抑素類似物和放射性同位素被轉運到腫瘤細胞內，在腫瘤病灶發(fā)揮生物治療和腫瘤內照射的雙重作用，進而達到殺傷腫瘤的效果。第三部分?177Lu-DOTATATEPRRT的注意事項17、PRRT的適應癥？PRRT適用于sstr2陽性表達，轉移性或不能手術的患者的治療。使用放射性標記的生長抑素類似物進行PRRT的候選患者主要是胃腸胰NET和支氣管肺類癌中表達sstr2-NET的患者，也包括嗜鉻細胞瘤、副神經節(jié)瘤、神經母細胞瘤或甲狀腺髓樣癌的患者。PRRT的理想候選人是那些根據世衛(wèi)組織2010年最新分類定義為G1級或G2級的高分化和中分化神經內分泌瘤。18、PRRT的禁忌癥？絕對禁忌癥：懷孕。嚴重的急性伴隨疾病。嚴重的難以控制的精神病。相對禁忌癥：母乳喂養(yǎng)（如果不間斷的話）。腎功能嚴重受損：對于腎功能受損的患者仍可考慮使用?177Lu標記的肽治療。對于177Lu標記的肽，可耐受輕度至中度的腎功能不全（例如肌酐≤1.7mg/dl）。腎小球濾過率（GFR）和腎小管抽出率（TER）至少應為平均年齡校正后正常值的60％。嚴重的骨髓抑制：在PRRT之前應具備良好血液儲備能力。建議參考值為：WBC<3,000/μl，絕對中性粒細胞計數(shù)<1,000/μl，PLT<75,000/μl，紅細胞<3,000,000/μl。肝衰患者行PRTT應謹慎考慮。19、哪些NET患者可以接受PRRT治療？在考慮患者接受PRRT時，患者必須具備以下條件的：（1）NET已通過組織病理學（免疫組織化學）證實。（2）通68Ga-DOTATATEPET/CT全身成像或免疫組化確定了sstr高表達。在決定是否執(zhí)行PRRNT時，應考慮以下標準：（1）KPS評分大于60或ECOG性能狀態(tài)低于2。（2）腫瘤分化良好，最好是1/2級。（3）腫瘤增殖率，優(yōu)選Ki-67/有絲分裂指數(shù)≤20％。20、PRRT的治療準備工作有哪些？PRRT治療前一個月不能注射善龍、蘭瑞肽，或24小時內不能注射短效的奧曲肽；PRRT治療24小時過后可以恢復注射善龍等生長抑素類似物；其他每日服用的藥物需與醫(yī)生協(xié)商決定。治療當天早餐飲食清淡即可。21、PRRT的治療大致過程是什么？左右手臂均有留置針為靜脈注射做準備，其中一只手給氨基酸溶液，另一只手給核素針；服用防止惡心和過敏藥片；大約30分鐘后，一只手臂開始注射氨基酸溶液，大約需要4小時開始注射氨基酸溶液的30分鐘后，另一只手開始注射核素針，大約需要20分鐘后結束；第3步的氨基酸溶液還有大概3小時，結束后，PRRT治療就算全部結束；在PRRT治療當天及隨后幾天內都需要進行幾次后續(xù)的跟蹤掃描，來檢查核素藥水是否在體內運轉正常；一些國家需要住院兩天，一些國家當天做完就可回家，只要注意少與人接觸即可。22、PRRT的治療反應持續(xù)時間有多長？一旦接收PRRT治療后，腫瘤細胞死亡的進程會持續(xù)很長一段時間，在超過兩年的時間里，PRRT的效果會持續(xù)造成腫瘤細胞的衰退和死亡。23、PRRT的副作用是什么？治療期間以及治療后短期內的副作用：疲勞；電解質紊亂；惡心（大約25%發(fā)生率）；嘔吐（大約10%發(fā)生率，輕度）；胃不適（大約10%發(fā)生率）；掉發(fā)（大約65%發(fā)生率）；激素紊亂（大約1%發(fā)生率），產生大量激素的功能性患者會暫時出現(xiàn)更嚴重的癥狀，但治療結束后會迅速恢復；短暫的血細胞數(shù)量輕微下降，約5%的患者會出現(xiàn)血細胞（多數(shù)是血小板）程度較大的下降，從而需要推遲其他新的治療。長期副作用：嚴重的腎功能衰竭（小于1%的患者）；嚴重的骨髓抑制/白血?。ㄐ∮?%的患者）一般情況下，患者在計劃做PRRT治療前，都會接受嚴格的篩選，包括腎臟掃描，血液檢測，肝功檢測等，確?；颊哂凶銐蛏眢w的功能應付PRRT帶來的副作用。如果檢測不合格，患者會被拒絕或推遲做PRRT治療。24、PRRT治療后的輻射安全指導？在PRRT后的兩天內，必須注意患者尿液中高水平的放射活性。建議患者注意觀察嚴格的衛(wèi)生習慣，以免污染使用同一廁所設施的人員。排尿后建議進行大量的馬桶沖洗，排尿后患者應洗手，如果被尿液污染，患者應使用大量冷水洗手而不要擦洗。出院后，應提醒患者在PRRT后1周內避免弄臟內衣或馬桶周圍區(qū)域。受污染的衣服應單獨清洗。失禁患者應在PRRT之前插入導管，此后2天應保留導管以備不時之需，尿液應經常排空。照顧有導管的患者的工作人員（或提供任何涉及緊密接觸的護理）應穿戴手套和防護服。有生育能力的婦女在接受治療后應采取有效的避孕措施，至少應避免懷孕此后6個月。男性患者應在治療前考慮精子保存。25、每個神經內分泌腫瘤患者都適合PRRT療法嗎？醫(yī)生如何篩選合格的患者？這是全身性的治療，核素藥水通過靜脈注射進入身體，流遍全身，只要神經內分泌腫瘤細胞表達有生長抑素受體（陽性），就會吸收核素，未吸收的核素會通過尿液排出，骨轉移，淋巴轉移等都可以做。理論上生長抑素受體顯像陽性表達越高，吸收核素越多，做PRRT前一定會先通過68GaPET/CT來篩選，一般情況下SUV值越大，PRRT效果預測越好，另外還要結合病人當時的身體情況，比如腎功能和其他血象功能是否適合等，具體一定要請專業(yè)醫(yī)生判斷。26、PRRT療法是我的最佳選擇嗎？能否治愈？不一定。PRRT療法雖然是神經內分泌腫瘤特有的治療手段，但也不能保證一定會消滅所有的神經內分泌腫瘤。PRRT療法如其他的治療方法一樣，能起一定的緩解作用，能爭取合適的手術機會。如果68GaPET/CT掃描顯示強陽性，則優(yōu)先選擇PRRT治療，將會極大提升生活質量，且同時不耽誤治療疾病。27、療程間隨訪的時間間隔？隨訪項目？每2-4周應進行一次血常規(guī)檢查。如有臨床需要可以增加檢查頻率。在確認隨后的周期之前，應進行腎和肝功能檢查。經過仔細的臨床評估，血液學指標低于第一個PRRT周期指示值的患者應減小劑量和/或延長下一個PRRT周期的間隔。在嚴重的情況下，可以考慮中斷PRRT。28、中長期隨訪的時間間隔？隨訪項目？在最初的12個月中，應每8-12周進行一次血常規(guī)以及腎和肝功能檢查，此后，每年兩次。對治療反應的評估應考慮包括臨床，生化，形態(tài)學和PET/SPECT功能狀態(tài)以及患者的健康狀況。根據疾病的持續(xù)時間和腫瘤生物學的不同，這些檢查每3-6個月重復一次，但是對于長期應答的患者，在長期隨訪中可能會延長至每12個月一次。功能成像是評估疾病進程的有價值的工具，并且已被證明能夠預測病灶形態(tài)學治療反應。在許多情況下，結合功能和形態(tài)學成像可能會更好地反映PRRT后腫瘤的真實行為。此類成像例如68Ga-DOTATATEPET/CT。2022年10月26日
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于威主任醫(yī)師 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結直腸外科 神經內分泌腫瘤過去也被稱為類癌，是一類起源于干細胞且具有神經內分泌標志物、能夠產生生物活性胺和/或多肽激素的腫瘤。神經內分泌腫瘤常見于胃腸道和胰腺，在胃腸道中闌尾和直腸發(fā)病率比較高。直腸神經內分泌腫瘤根據具體情況可以采取局部切除和根治性切除兩種治療方式。局部切除又可以分為內鏡下切除和手術局部切除。局部切除的適應癥如下：1、 腫瘤直徑＜2cm2、 T1/T23、 分級＜G34、 排除區(qū)域淋巴結轉移其余的病人需按直腸癌手術一樣行全直腸系膜切除術。對于直腸神經內分泌腫瘤的病人，可考慮經肛門手術切除。其優(yōu)點是可以行腸壁全層切除，切除的更徹底；同時可以在直視下縫合創(chuàng)面，降低術后出血和腸瘺的風險。參考文獻：《中國胃腸胰神經內分泌腫瘤專家共識（2016年）》附圖：圖1-圖3 經肛門切除的直腸神經內分泌腫瘤1例圖4 直腸神經內分泌腫瘤診療圖圖5 腫瘤潤程度T分期2020年08月19日6879
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 又是一個忙碌的工作日上午十點左右早查房后的醫(yī)生辦公室靜悄悄的只聽到鍵盤咔嚓咔嚓的聲音。。。。。。生命的希望咚咚咚，一陣急促的敲門聲，只見一個中年男人拖著巨大的行李箱，神色慌張：“請問傅教授辦公室在哪里？我們剛從外地下飛機趕來，一定要見他?！辈宦爠褡璧?，一定要找到傅教授。當他得知傅教授正在手術時，著急地要趕去手術室。一陣勸說后，他慢慢平復心情，打開了話匣子，原來是替母求醫(yī)，母親今年70歲，2個月前無明顯誘因出現(xiàn)大便不暢，便秘，便前腹痛。細心的兒子發(fā)現(xiàn)最近母親消瘦明顯，而且蹲廁時間很久，覺得母親可能胃腸道出現(xiàn)問題，建議到醫(yī)院檢查。母親開玩笑地說：“兒子，你放心，媽媽一輩子沒干過什么壞事，不會有事的?！笨墒沁^了不久，大便越來越困難，腹痛癥狀愈加明顯，腹部有明顯包塊，兒子趕緊帶她去當?shù)蒯t(yī)院檢查，這一查把兒子嚇著了， 腹部CT顯示：右下腹及盆腔巨大軟組織腫塊，考慮惡性間質瘤可能；腹腔內多發(fā)腫大淋巴結，考慮轉移；腹腔有積液。醫(yī)生告知住院盡快手術。兒子拿著CT報告回到病房看著媽媽和臨床病友歡樂的聊著天，瞬間濕潤了眼眶。兒子多么希望是醫(yī)院誤診，想帶母親去更大的醫(yī)院讓更好的專家教授檢查，多方打聽，輾轉從外地來到同濟大學附屬上海東方醫(yī)院。傅教授手術下來后，詳細了解病情后診斷盆腔巨大占位，惡性性質高，伴淋巴結轉移，將其收入院。完善相關檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔內見巨大團塊狀異常信號影，范圍約143mm*163mm*168mm已經侵及子宮和直腸，導致腸腔形成不完全梗阻，影響排便功能，傅教授建議盡早行手術治療。巨大腫瘤充滿盆腔侵犯子宮、直腸及膀胱術前家屬談話出來，媽媽看出了兒子的神色，感覺自己身體出了問題，換掉病號服，拿起包拉著兒子的手說：“兒子，我們不治了，回家吧。這都是命，老天說了算，別浪費錢了?！眱鹤雍瑴I拖著母親說：“媽，傅教授說了，這個病能治，您是家里的頂梁柱，您在家在，我們大老遠來大城市，不就是為了更好地治療嗎？我們只要您好好活著?！贝藭r，查房的醫(yī)生經過，看到了這一景象，匯報了傅教授，傅教授趕去病房詳細解釋病情和治療方案，多次耐心地從心理上為患者及家屬進行有效的減壓，另一方面聯(lián)系全院多學科會診，認真分析討論每一個細節(jié)， 把手術風險降到最低。母親情緒逐漸平穩(wěn)了下來，躺回了病床。手術安排在6月17日，傅主任親自主刀，術中腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)下腹部廣泛粘連，腹腔內有約500ml 積液，盆腔腫物20*20*18cm，如足球大小，分葉狀，質軟，表面血管豐富，大網膜包裹粘連，腫塊侵及子宮和直腸，無法分離，導致腸腔形成不完全梗阻，大網膜內多發(fā)淋巴結腫大。術中腫瘤標本在傅教授的高超醫(yī)術及團隊協(xié)助下，手術進展順利，歷時5個小時，不僅完整切除了腫瘤，而且被侵及的直腸和子宮附件一并切除，并行淋巴結清掃和乙狀結腸造口。傅傳剛教授與團隊周主青教授和紀昉醫(yī)生一起協(xié)作在3D腹腔鏡下對于腫瘤進行分離術后第一天患者就自己下床活動，一家人懸著的心終于踏實了，家人們臉上洋溢著喜悅，截止發(fā)稿前病理報告已出：神經內分泌癌?；颊咭巡鹁€，傷口愈合恢復良好。全家人萬分感謝。衍生閱讀什么是神經內分泌癌？神經內分泌癌，就是一種有內分泌功能的癌癥。常分為大細胞神經內分泌癌，類癌，不典型類癌，小細胞癌。類癌是最好的，一般切除就可以了，轉移和復發(fā)率都低。小細胞癌惡性程度高，進展快。不典型類癌相當于我們常說的癌癥。大細胞癌惡性程度也很高。神經內分泌癌如何治療？胃腸道神經內分泌癌的治療以手術為主。手術的范圍取決于原發(fā)腫瘤的大小、部位、浸潤程度、淋巴結受累及是否肝轉移。術中要仔細探查是否多發(fā)灶或并存其他腫瘤。根據 胃腸道神經內分泌癌 的生物學特性文獻的觀點，一般認為: 手術治療的原則為:腫瘤直徑小于2 cm ,未浸及肌層,無淋巴結轉移的胃、闌尾、直腸類癌可做局部切除;對小腸、結腸類癌或腫瘤大于2 cm ,浸潤肌層,有淋巴結轉移的類癌均需做根治性手術;對轉移性類癌,如全身情況允許,可行姑息性原發(fā)灶和轉移灶的切除。在上述原則的基礎上,對胃腸道類癌采用不同的手術方法。對多灶和混合性類癌及小細胞神經內分泌癌的切除范圍應適當擴大,手術方法同消化道腺癌。2020年06月30日3452
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 1、什么是肺神經內分泌癌？ 肺神經內分泌癌（NETs）是起源于肺部的一種具有神經內分泌功能的實體腫瘤。NETs屬于神經內分泌腫瘤的一種，占全身所有神經內分泌腫瘤（NET）的30%左右。根據2015年WHO標準，將肺神經內分泌癌（NETs）分為四類： 1）大細胞神經內分泌癌（LCNEC） ； 2）小細胞肺癌（SCLC）； 3）典型類癌（TC）； 4）不典型類癌（ATC）。 2、肺神經內分泌癌（NETs）的臨床表現(xiàn)？ 臨床表現(xiàn)上與其他非小細胞肺癌相似，大多數(shù)為咳嗽、咯血、胸痛及阻塞性肺炎等。肺神經內分泌癌（NETs）很少出現(xiàn)神經副腫瘤綜合征（Lambert-Eaton 肌無力綜合征、腦脊髓炎和感覺神經病變），少數(shù)患者可因激素分泌異常出現(xiàn)類癌綜合征（面色潮紅、腹瀉、瓣膜性心臟病等）、抗利尿激素分泌異常綜合征以及因促腎上腺激素（ACTH）分泌異常導致的庫欣綜合征（向心性肥胖、低血鉀、糖耐量異常、皮膚色素沉著和感染）。 3、肺神經內分泌癌（NETs）如何診斷？ 常規(guī)應進行胸部X線片、胸腹部增強CT以及骨顯像檢查，以明確病變性質及是否轉移。 核醫(yī)學檢查：PET-CT有助于發(fā)現(xiàn)轉移并明確分期。 病理學檢查：支氣管鏡檢查適合中央型腫瘤患者，并可取病理組織進行明確診斷。經皮穿刺肺活檢可適用于周圍型肺神經內分泌癌（NETs）。 肺功能及心動超聲：肺功能常用于術前風險評估。心動超聲有助于術前評估，并診斷是否有類癌性心臟病。 生化檢查：應根據腫瘤釋放的具體激素進行檢查：如因異位生長激素釋放激素（GHRH）或類胰島素生長因子1（IGF-1）引起的肢端肥大癥患者，可以根據臨床需要檢查GHRH和IGF-1。庫欣綜合征的患者可對血清皮質醇、24小時尿游離皮質醇和促腎上腺激素（ACTH）進行檢測。 4、肺神經內分泌癌（NETs）的預后和治療？ 典型類癌（TC）是一種分化較好的NETs，通常預后較好。大細胞神經內分泌癌（LCNEC） 和小細胞肺癌（SCLC）為低分化腫瘤，往往預后較差。不典型類癌為中分化的NETs，預后介于前兩者之間。 早期NETs應選擇以手術為主的綜合治療，術后進行輔助化療。在進展期及轉移NETs中，分化較差的大細胞神經內分泌癌（LCNEC）和小細胞肺癌（SCLC）推薦順鉑和依托泊苷聯(lián)合的化療方案，替莫唑胺為基礎的化療對分化較好的NETs有一定療效，尚待進一步研究。對于伴類癌綜合征的NETs，生長抑素類似物對其有良好的控制作用。在靶向治療方面，依維莫司展現(xiàn)了一定的治療前景。2020年03月04日13569
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陳潔主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經內分泌腫瘤中心 神經內分泌腫瘤病人經常會出現(xiàn)腹瀉，腹瀉的原因我們可以簡單分為三類:一種是腫瘤分泌激素導致的腹瀉，比如說胃泌素瘤的病人，因為胃泌素的分泌會引起腹瀉，同時出現(xiàn)反復的消化性潰瘍；血管活性腸肽瘤的病人也會出現(xiàn)反復的腹瀉、低血容量和低鉀；還有類癌綜合征的病人，會出現(xiàn)反復的腹瀉并伴有皮膚潮紅，這些各種各樣和激素相關的腹瀉是功能性神經內分泌腫瘤常見的癥狀。第二類腹瀉的原因是手術以后導致的腹瀉，比如說胰腺神經內分泌腫瘤病人，經常因為胰腺大部分切除以后，會引起胰酶的分泌不足，從而導致消化不良性性腹瀉.還有一類腹瀉是治療神經內分泌腫瘤的藥物所導致的藥物相關腹瀉，比如說生長抑素類似物使用以后有10%左右的病人會出現(xiàn)腹瀉，還有治療神經內分泌腫瘤的一些化療藥物，或者靶向藥物也可能引起藥物相關的腹瀉。2020年01月27日6507
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張業(yè)繁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 什么是神經內分泌腫瘤（NETs）？當您初次聽說患有神經內分泌腫瘤時，想必腦中一定會有很多的問題，比如它究竟是種什么病，有什么表現(xiàn)以及它將如何影響您的生活。實際上，這種疾病有很多不同的類型，可以在身體的各種地方出現(xiàn)，也能夠引起千變萬化的臨床表現(xiàn)。關于這類疾病需要了解的第一件事就是腫瘤所在的位置。 神經內分泌腫瘤可以出現(xiàn)在胰腺，也可能在胃腸、肝膽或肺部發(fā)生。NETs起源于生產激素的細胞，這些化學物質可以幫助控制體內的各種行為，比如毛發(fā)生長，血糖調節(jié)甚至情感情緒。因此神經內分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)即主要取決于腫瘤的生長部位和功能類型，也它們通常以生長部位的細胞類型或產生的激素來命名。您應該盡可能多地了解自己的腫瘤部位和類型，這對于制定治療計劃至關重要。某些神經內分泌腫瘤惡性程度更高，也叫做神經內分泌癌，這意味著它們可以擴散到身體的其他部位，造成更加嚴重的后果。這些腫瘤中的許多類型還會生產自身的激素，這可能會給您帶來各種各樣相關的癥狀。多數(shù)神經內分泌腫瘤是偏良性的，這意味著它們不會脫離原來的位置。與其他腫瘤相比，大多數(shù)神經內分泌腫瘤要溫順得多，其生長緩慢，通常要以年為單位來計數(shù)。在臨床上，醫(yī)生可以使用不同的治療方法將其去除或縮小，或者通過治療改善您的臨床癥狀改。神經內分泌腫瘤會有什么癥狀？ 神經內分泌腫瘤帶來的癥狀主要取決于腫瘤的類型及其發(fā)生的部位，大多數(shù)時候并不會有非常典型的癥狀。以發(fā)生在胰腺的神經內分泌腫瘤為例，患者有可能會出現(xiàn)腹瀉、頭暈、心跳加速、頭痛、饑餓感、皮疹、腹痛、出汗、體重減輕等癥狀。其他常見的神經內分泌腫瘤癥狀還包括食欲不振、咳嗽、發(fā)熱、心律不齊、惡心嘔吐、盜汗、疼痛、體重明顯的增減等等。您有可能需要做哪些檢查？ 當考慮到神經內分泌腫瘤時，您的醫(yī)生可能會建議您進行以下的一些檢查： 血液和尿液檢查 用于檢查您體內的激素水平，以查看它們是否過高或過低。 CT掃描 能夠全面掃描全身，得到詳細的影像結果，來確定腫瘤的位置、大小以及轉移情況。 核磁共振 它能夠更好的顯示胰腺、肝臟、膽道等臟器，提供更加清晰的影像。 奧曲肽掃描 在檢查中，將通過靜脈向您體內注射少量放射性藥物。然后，您將躺在掃描儀中進行檢查。藥物中含有一種稱為奧曲肽的成分，該藥物會特異性的粘附在大多數(shù)神經內分泌腫瘤的表面，而藥物中的放射性成分將有助于醫(yī)生從掃描儀上看到體內的那些腫瘤細胞。 活檢 您的醫(yī)生將通過穿刺從懷疑的病灶中取出一小塊組織，并在顯微鏡下對其進行檢查，看是否有腫瘤細胞，以及腫瘤細胞的具體類型。這個過程，醫(yī)生可能會用超聲、CT或者胃腸鏡來協(xié)助找到正確的區(qū)域。 分子檢測您的醫(yī)生會對活檢中的腫瘤樣本僅行基因檢測、蛋白檢測等檢查，明確具體的腫瘤類型和功能性。結果將幫助他決定您需要選擇哪種治療方法。有可能會需要哪些治療？ 醫(yī)生可以通過手術，放射線，化療及藥物來治療NETs。您將獲得的治療主要取決于您的腫瘤類型、位置、數(shù)量、惡性程度、轉移情況等等。以下是神經內分泌腫瘤最主要的治療手段： 手術 它是許多NETs最常見的處理方法，可以完全清除一些腫瘤，尤其是那些偏良性且尚未擴散的腫瘤。切除的范圍有可能僅限于腫瘤，也可能需要切除部分或整個臟器，具體需要根據腫瘤的具體情況而定。除了傳統(tǒng)手術之外，對于較小的病灶也可以考慮進行消融等局部治療。 激素療法 這是神經內分泌腫瘤常見的治療方法。它采用人造的生長激素類似物來治療，這些藥物可緩解腫瘤引起的腹瀉和其他類癌綜合癥癥狀，也能夠阻止腫瘤增長，甚至使腫瘤縮小。 靶向治療 即使用藥物攻擊腫瘤細胞上某些特異性的基因或蛋白質來治療腫瘤。這種治療方式特異性較強，對人體健康細胞的損害較小。醫(yī)生通常需要通過檢測腫瘤細胞來決定哪種藥物最適合您。 化療 使用藥物殺死腫瘤細胞或阻止其進展轉移。包括口服，或者靜脈輸入，很有可能會同時需要采用多種藥物治療?；熆赡軙?，惡心，嘔吐、脫發(fā)等副作用，對每個人的影響都有所不同，但在治療結束后它們往往會消失。 放療 此方法使用高能射線來殺死腫瘤細胞。如果您的腫瘤難以手術切除，且藥物控制不佳的話，您可能會接受這種治療。大多數(shù)時候，會通過體外的設備進行治療。在某些情況下，也可以將放射性植入物放置在體內腫瘤附近進行治療。 栓塞治療 主要用于治療擴散到肝臟的NETs，而這些NET通常是醫(yī)生無法通過手術切除的。除了上述方法以外，醫(yī)生有時還需要通過一些藥物來治療腫瘤帶來的各種癥狀，包括減慢心率、降低血壓、減少胃酸等等。總體來說，神經內分泌腫瘤是一組具有神經內分泌功能的腫瘤的統(tǒng)稱，它們可以發(fā)生于很多部位，功能各異，可以引起各種各樣的臨床癥狀，為其診斷、治療帶來巨大的挑戰(zhàn)。所以如果發(fā)現(xiàn)罹患了這類疾病，強烈建議您去相關醫(yī)學專家處就診咨詢，以制定出最適合自己的診療方案。2019年12月01日5370
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鄧振忠主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腫瘤科 非典型部位、復發(fā)、多發(fā)、難治的消化道潰瘍和出血要警惕胃泌素瘤。胃泌素瘤 gastrinoma也稱卓-艾綜合征。診斷最靈敏和特異性的檢測方法是測定血清胃泌素濃度。胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常>150pg/ml，平均水平接近1000pg/ml。臨床上有消化性潰瘍癥狀和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素濃度明顯增高時（>1000pg/ml），胃泌素瘤的診斷即可成立。警惕十二指腸第一段遠端的潰瘍；上消化道多發(fā)性潰瘍；通常的潰瘍治療無效；潰瘍手術后迅速復發(fā)；患者有消化性潰瘍并腹瀉或難以解釋原因的腹瀉；患者有典型的消化性潰瘍家族史；患者有甲狀旁腺或垂體腫瘤的病史或相關家族史；消化性潰瘍患者合并泌尿系統(tǒng)結石；無服用非類固醇抗炎藥病史的幽門螺桿菌陰性的消化性潰瘍；伴高胃酸分泌或高促胃泌素血癥或二者具備。2019年11月29日2222
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