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施華秀主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 消化內(nèi)科 治療。 呃，這個患者的問題是神經(jīng)性嘔吐怎么治療哈，那神經(jīng)性嘔吐一般是這樣的，就是我們要先了解神經(jīng)性嘔吐的一個原因，那比如說啊，是因為減肥藥以后使用啊，出現(xiàn)一個這個神經(jīng)性的厭食，神經(jīng)性的嘔吐，還是因為存在著一些比如說啊，啊其他的一些因素，包括神經(jīng)系統(tǒng)的一個疾病引起的這個神經(jīng)性嘔吐的情況，還是功能性胃腸病以后的，或者神經(jīng)官能癥引起神經(jīng)性嘔吐，就是我們根據(jù)他的病因進(jìn)行治療，然后藥物的對癥治療方面呢，那包括可以使用一些馬丁啉啊，可以使使用一些莫沙比利啊，一個對癥的治療，那如果神經(jīng)性嘔吐，比如說跟精神神經(jīng)因素有相關(guān)性的，我們同時還可以聯(lián)合就神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生，可以一些抗焦慮，抗抑郁的藥進(jìn)行一個治療。2023年06月04日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 止吐藥是一類通過影響嘔吐反射的不同環(huán)節(jié)而產(chǎn)生止吐作用的藥物，如多巴胺D2受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑。 多巴胺D2受體拮抗劑包括甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等，5-HT3受體拮抗劑包括昂丹司瓊、格拉司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊、托烷司瓊、帕洛諾司瓊等。 甲氧氯普胺為多巴胺D2受體拮抗劑/中樞5-HT4受體激動劑，可用于功能性消化不良、胃炎、腫瘤放化療引起的嘔吐、糖尿病胃輕癱等。 多潘立酮為選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，可用于胃腸道動力障礙性疾病如功能性消化不良、胃炎、胃食管反流病、糖尿病胃輕癱，或偏頭痛、顱外傷、抗帕金森病藥物（左旋多巴等）、放療等引起的惡心、嘔吐。 伊托必利為多巴胺受體D2拮抗劑/乙酰膽堿酯酶抑制劑，可用于胃腸動力減慢（如功能性消化不良、胃炎等所致）引起的消化不良癥狀等。 多巴胺D2受體拮抗劑一般兼有止吐和促胃腸促動力作用。 5-HT3受體拮抗劑通過在外周和中樞選擇性拮抗5-HT3受體而發(fā)揮止吐作用，臨床可用于術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、化療所致惡心嘔吐（CINV）、阿片類藥所致惡心嘔吐、腸易激綜合征等。 一、心臟不良反應(yīng) 1.多潘立酮 多潘立酮對心臟有嚴(yán)重影響，可致Q-T間期延長和心律失常，有引起心臟猝死的報道，需監(jiān)測QT間期。 多潘立酮主要經(jīng)CYP3A4代謝，可引起心電圖Q-T間期輕度延長。顯著抑制CYP3A4酶并可能引起Q-T間期延長的藥物如酮康唑、氟康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉霉素、胺碘酮，與多潘立酮合用，會增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的風(fēng)險，禁與上述藥物聯(lián)用。心臟病者（心律失常）及接受化療的腫瘤者使用時需謹(jǐn)慎，有可能加重心率紊亂。 2.甲氧氯普胺 甲氧氯普胺極少有心臟不良反應(yīng)。 3.伊托必利 與多潘立酮相比，伊托必利很少引起QT間期延長。其經(jīng)黃素單加氧酶（非CYP450酶）代謝，藥物間相互作用少。 4.5-HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊可能會引起QT間期延長，并致致命性心律失常。帕洛諾司瓊和阿扎司瓊等延長QT間期發(fā)生率低。 二、錐體外系作用 1.甲氧氯普胺 甲氧氯普胺易透過血腦屏障，阻斷多巴胺D2受體，使膽堿受體相對亢進(jìn)而致錐體外系反應(yīng)，尤其是老年者，如急性肌張力障礙、帕金森綜合征、靜坐不能和不寧腿綜合征、遲發(fā)性運動障礙。 急性肌張力障礙最常見，往往發(fā)生在用藥后48h內(nèi)，多見于兒童和女性青年，可能在停藥幾個月后才能消退，急性肌張力障礙的產(chǎn)生與個體敏感性和劑量過度有關(guān)，表現(xiàn)為急性陣發(fā)性雙眼痙攣性偏斜、雙眼上翻或凝視、痙攣性頸斜、頸后仰、下頜偏斜、頸項疼痛、強(qiáng)直性強(qiáng)口或牙關(guān)緊閉、角弓反張、肢體扭轉(zhuǎn)、舌伸縮障礙及吐字不清等，嚴(yán)重者因喉肌痙攣可誘發(fā)窒息。 帕金森綜合征表現(xiàn)為震顫、表情呆板、肌強(qiáng)直、少語和動作遲緩，老年者易發(fā)生。 靜坐不能和不寧腿綜合征可發(fā)生在用藥后的即刻，主要累及下肢，表現(xiàn)為深部肌肉酸痛、不適及關(guān)節(jié)蟻走感，兩側(cè)對稱，下地活動或改變體位后癥狀可緩解。 遲發(fā)性運動障礙可見于長期服用的老年者，可能需停藥幾個月后才能消退，表現(xiàn)為不自主和重復(fù)性運動。 甲氧氯普胺與可能引起致錐體外系反應(yīng)的藥物如吩噻嗪類抗精神病藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、氯氮平等）、三環(huán)類抗抑郁藥物（阿米替林、多塞平、去甲替林、地昔帕明等）、抗帕金森病藥物（左旋多巴等）等聯(lián)用，錐體外系反應(yīng)發(fā)生率與嚴(yán)重性均有所增加。 2.多潘立酮 多潘立酮很少透過血腦屏障，錐體外系不良反應(yīng)罕見，但可見于血腦屏障發(fā)育不完善的嬰幼兒和老年癡呆者。多潘立酮與鋰劑、地西泮聯(lián)用，可引起錐體外系癥狀。 3.伊托必利 與甲氧氯普胺和多潘立酮相比，伊托必利有高極性，較少進(jìn)入腦內(nèi)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺D2受體阻斷作用弱，不引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)，無錐體外系作用。 4.5-HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮抗劑偶可引起錐體外系反應(yīng)。 三、血清泌乳素升高 1.甲氧氯普胺 甲氧氯普胺阻斷垂體多巴胺D2受體后，可引起高泌乳素血癥，致乳房脹痛、泌乳及月經(jīng)不調(diào)等。 2.多潘立酮 多潘立酮不易透過血腦屏障，對腦內(nèi)多巴胺D2受體幾乎無拮抗作用，但仍可在一些缺乏血腦屏障保護(hù)的中樞部位如CTZ（止吐作用）、垂體前葉（釋放催乳素）產(chǎn)生效應(yīng)，進(jìn)而引起催乳素的過度分泌，致高乳素血癥，老年男性者長期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象。 3.伊托必利 與甲氧氯普胺和多潘立酮相比，伊托必利較少進(jìn)入腦內(nèi)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺D2受體阻斷作用弱，很少引起泌乳素升高。 維生素B6可抑制泌乳素分泌，減輕泌乳反應(yīng)。 四、其他 1. 甲氧氯普胺 甲氧氯普胺注射給藥可能引起直立性低血壓，同時因其可釋放兒茶酚胺，正使用單胺氧化酶抑制劑的高血壓者，需注意。 2. 多潘立酮 多潘立酮偶見頭痛、頭暈、神經(jīng)過敏等。 3. 伊托必利 伊托必利可引起白細(xì)胞減少，當(dāng)確認(rèn)異常時應(yīng)停藥，偶見胸背部疼痛、手指發(fā)麻、手抖等。 4.5-HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮抗劑常引起頭痛、偏頭痛、焦慮、煩躁、失眠、抑郁、腹瀉、便秘、口干、口渴、皮疹等，偶見發(fā)熱、疲乏、畏寒、雙足痙攣、過敏等，罕見支氣管痙攣、低血鉀癥、心電圖改變、癲癇大發(fā)作，昂丹司瓊可引起精神障礙。2020年03月16日2988
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冼文彪副主任醫(yī)師 中山一院 神經(jīng)科 如何保證泰舒達(dá)（吡貝地爾）良好的安全性，尤其是減少其胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率？泰舒達(dá)是最早進(jìn)入中國的多巴胺受體激動劑，在中國擁有20多年的臨床經(jīng)驗。該藥物能全面控制各種帕金森病動癥狀，尤其對震顫療效特別顯著。聯(lián)合左旋多巴治療，能顯著減少左旋多巴的劑量，延長藥物持續(xù)時間；睡前服用可改善患者的睡眠質(zhì)量。和其他多巴胺受體激動劑同類藥物比較，泰舒達(dá)在嗜睡、下肢浮腫發(fā)生率和幻覺副作用是最低的。除了療效顯著，在性價比方面，泰舒達(dá)日治療費用更低，更適合PD患者的長期治療。服藥溫馨提示：部分患者在使用泰舒達(dá)治療的初期可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道副作用。出現(xiàn)副作用不要立即放棄這個藥物，否則就錯失了一個物美價廉的好藥。首先分析下泰舒達(dá)導(dǎo)致嘔吐的原因：胃腸道反應(yīng)是多巴胺能藥物常見的不良反應(yīng)，不僅多巴胺受體激動劑，凡是促進(jìn)多巴胺能神經(jīng)傳遞的藥物（如左旋多巴等）或多或少都有上述副作用。泰舒達(dá)是多巴胺受體激動劑藥物中作用較強(qiáng)的藥物，部分患者（并不是所有患者）可能會出現(xiàn)胃腸道的多巴胺能受體激活，產(chǎn)生嘔吐等副作用。也就是說泰舒達(dá)療效較強(qiáng)，激活腦部的多巴胺受體外，還激活了胃腸道的多巴胺受體。那么如何保證泰舒達(dá)良好的安全性，尤其是減少其胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率？減少泰舒達(dá)胃腸道副作用的3種小妙招：1、餐后立即服用：建議患者餐后用半杯水吞服泰舒達(dá)，不要咀嚼，可有助于減輕惡心/嘔吐癥狀。最佳的方法是在吃飯快吃飽了，泰舒達(dá)與最后一口飯同服，或者飯后立即服用。胃里有食物覆蓋胃黏膜，可以減少藥物對胃的刺激。2、服藥前服用嗎丁啉（多潘立酮）：胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重的，可在餐前30分鐘服用1片嗎丁啉，然后進(jìn)餐，餐后立即服用泰舒達(dá)。嗎丁啉是一種外周多巴胺受體阻斷劑，可以阻斷胃腸道的多巴胺受體，這樣泰舒達(dá)就不會作用在胃腸道多巴胺受體，嘔吐副作用會顯著減少。注意的是：要在泰舒達(dá)之前服用嗎丁啉，如果泰舒達(dá)和嗎丁啉同時服用就來不及減少副作用了。3、初始小劑量使用：多巴胺受體激動劑的胃腸道反應(yīng)通常在用藥初期比較明顯，長期使用后逐漸適應(yīng)消失，小劑量緩慢滴定有助于控制不良反應(yīng)。泰舒達(dá)開始服用時，可以每天兩次，每次半片，每周增加半片，直至效果良好而且沒有副作用。泰舒達(dá)是圓形的糖衣片，切開半片用小刀不方便，甚至可能會誤傷手指，可采用切藥器。切藥盒的使用方法：(1)打開切藥器，上面是刀片，下面是放置藥片的凹槽。我們把要切割的藥片放在凹槽上，盡量使藥片的中心線和凹槽在同一直線上，這樣切出的藥片比較均勻。（2）將切藥器關(guān)閉，切藥器上方的刀片就會將藥片迅速切割成兩塊，非常方便快捷。如果需要切藥器，周四下午到我的帕金森病專科門診免費領(lǐng)取。具體治療方案需要根據(jù)患者的病情制定，應(yīng)告知患者及時與醫(yī)生溝通，選擇正確的治療藥物。參考文獻(xiàn)： 1.Perez-Lloret S, et al. CNS Drugs, 2010, 24(11): 941-968.2.近藤智善, 劉芳. 日本醫(yī)學(xué)介紹, 2005, 26(10): 455-459.3.泰舒達(dá)說明書.4.Nyholm D. Clin Pharmacokinet, 2006, 45(2): 109-136.5.多潘立酮片說明書.2019年09月14日4485
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黃榮衛(wèi)主任醫(yī)師 昆明市兒童醫(yī)院 感染科 目前對小兒周期性嘔吐綜合癥（CVS）的流行情況、病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。普遍認(rèn)為CVS 是一種特殊類型的偏頭痛，按1998 年國際頭痛學(xué)會分類列入可能為偏頭痛先驅(qū)或與偏頭痛有關(guān)的兒童周期性綜合征，事實上兒童期偏頭痛患兒主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀、伴惡心嘔吐、腹痛者遠(yuǎn)較成人為多。有許多患兒隨年齡增長逐漸表現(xiàn)為典型偏頭痛，從而進(jìn)一步證明幼兒期周期性嘔吐的診斷。目前認(rèn)為CVS 的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)，而且CVS 有許多共患病，有資料顯示66%患兒有偏頭痛家族史，74%的患兒有暈動癥史。CVS發(fā)病還可能與胃腸動力障礙和食物過敏有關(guān)。有資料顯示發(fā)作和圍發(fā)作期消化道鋇餐造影顯示部分患者胃和全胃腸道排空延遲，而緩解期多數(shù)正常。CVS 于兒童各年齡段均可發(fā)病，有資料顯示發(fā)病年齡最小為1 歲。國外報道CVS 發(fā)病率約占6~17 歲兒童的1.9%，。CVS的觸發(fā)因素包括生理、心理應(yīng)激和感染，感染最常見，另有飲食、體力消耗和缺乏睡眠等因素，月經(jīng)是典型觸發(fā)因素。發(fā)作主要的誘發(fā)因素為感染，其次為飲食不當(dāng)、精神情緒因素和體力消耗。CVS 患兒多數(shù)都有典型的臨床表現(xiàn)，來就診之前，多次發(fā)作，反復(fù)住院治療，病初多次誤診或按其他疾病治療。65%發(fā)生在清晨或夜間，因CVS 的發(fā)病與下丘腦-垂體-腎上腺素軸和應(yīng)激反應(yīng)，尤其是與促皮質(zhì)素釋放因子corticotropin-releasingfactor，CRF）有關(guān)，因此也解釋了某些患者發(fā)病時有高血壓、液體潴留癥狀的原因。發(fā)作時面色蒼白、惡心、倦怠、嗜睡是最為常見的伴隨癥狀，其次有頭痛、頭暈、畏光、怕聲及心動過速等自主神經(jīng)癥狀，充分表明CVS 發(fā)病與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常有關(guān)。病程中常合并水電解質(zhì)紊亂和反流性食管炎、淺表性胃炎。病程數(shù)月、數(shù)年甚至更長，間歇期無相關(guān)癥狀。發(fā)作數(shù)日后的胃腸疼痛，通常是由于嘔吐和干嘔引起的食道和胃黏膜損傷所致。 目前尚無明確的CVS 實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡管有些特殊的臨床表現(xiàn)，如發(fā)作時的刻板性、自限性、發(fā)作間歇無癥狀等，但由于本病缺乏特定診斷手段，而嘔吐是一種非特異性癥狀，可見于任何重要器官的疾病，診斷只能通過時間的檢驗、必要的檢查和除外其他疾病才能確定。文獻(xiàn)提示診斷中的關(guān)鍵是：患者是否以前有過≥3 次類似嘔吐、間歇期完全正常、每次發(fā)作都類同、嘔吐最嚴(yán)重時超過1 次/15 min，伴蒼白和倦怠，伴腹痛、厭食和惡心，有偏頭痛家族史。若患兒嘔吐發(fā)作期可以進(jìn)食且能與人交流，基本可排除CVS，同時要進(jìn)行必要的實驗室檢查，包括血、尿、便常規(guī)、血氣、肝腎功能、全消化道鋇餐造影、頭顱CT 等，條件許可者同時進(jìn)行遺傳病篩查。因為CVS 涉及各系統(tǒng)疾病，如何恰當(dāng)?shù)剡x擇鑒別診斷項目是關(guān)鍵。最近Olson 等比較了以下3種診治方案：（1） 廣泛的實驗室檢查除外各系統(tǒng)疾??；（2）經(jīng)驗性的抗偏頭痛治療2 個月；（3）全消化道鋇餐造影后給予經(jīng)驗性抗偏頭痛治療2 個月，方案2 和3 如治療無效則給予全面檢查。評估結(jié)果顯示方案3 既避免了方案1 過多無意義檢查，又避免了方案2 漏診消化道畸形，是最合理的診治方案。近來認(rèn)為，有典型CVS 臨床表現(xiàn)患兒，不需要采用有創(chuàng)性的診斷檢查。目前CVS 的治療仍然是經(jīng)驗性的綜合治療：（1）避免觸發(fā)因素，如感染、食物、暈車及情緒等因素；（2）發(fā)作期的支持治療：發(fā)作期應(yīng)予患兒安定舒適環(huán)境，避免光和強(qiáng)聲刺激，按需給予補液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，保證熱量供應(yīng)。必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如氯丙嗪、勞拉西泮等，近年也常用5-羥色胺拮抗劑格拉司瓊等控制癥狀。有明顯胃腸黏膜損傷（嘔吐咖啡樣物）時適當(dāng)加用黏膜保護(hù)劑和抑酸劑；（3）長期藥物治療：對于發(fā)作超過每月1 次，每次發(fā)作持續(xù)3~7 d，癥狀嚴(yán)重以致病殘或需要住院治療者應(yīng)考慮長期預(yù)防用藥。目前預(yù)防性治療尚無統(tǒng)一的方案，常用的藥物有心得安、鹽酸塞庚啶、阿米替林、丙戊酸鈉等；有報道用多慮平、丙戊酸鈉和賽庚啶三聯(lián)治療，有效率達(dá)90%以上。本組病例預(yù)防性治療主要應(yīng)用丙戊酸鈉和塞庚啶單獨或聯(lián)合治療，也有聯(lián)合阿米替林或西比靈者，療效也較顯著。關(guān)于CVS 的預(yù)后，文獻(xiàn)報道1/4 的CVS 患兒發(fā)展為偏頭痛，14 歲后嘔吐發(fā)作多數(shù)可停止。2011年11月27日16609
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