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呂堅(jiān)偉副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 什么是神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿功能的神經(jīng)系統(tǒng)受到損害引起的膀胱尿道功能障礙，通常需要在明確有神經(jīng)病變/損傷的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變/損害的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱可表現(xiàn)為不同的癥狀，如排尿不暢、尿潴留、尿頻、尿急、尿失禁、勃起功能障礙（男性）、便秘、便失禁等癥狀中的一種或幾種。神經(jīng)源性膀胱患者多發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，膀胱常處于高壓狀態(tài)，若不能及時(shí)治療和管理，可能會(huì)導(dǎo)致膀胱輸尿管反流，腎積水，導(dǎo)致腎功能衰竭，危及生命。神經(jīng)源性膀胱的病因所有可能累及儲(chǔ)尿和/或排尿生理調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變均有可能導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，常見病因如下：中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素：中風(fēng)、顱腦腫瘤、帕金森、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素：糖尿病等；感染性疾?。韩@得性免疫缺陷綜合征、帶狀皰疹等；醫(yī)源性因素：脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌根治術(shù)、子宮全切術(shù)等。神經(jīng)源性膀胱的診斷神經(jīng)源性膀胱的診斷主要包括三個(gè)方面：1.導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，需要通過神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查等檢查手段明確。2.下尿路功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷，需要通過尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱尿道鏡等檢查手段加以明確。其中尿動(dòng)力學(xué)檢查（影像尿動(dòng)力學(xué)檢查）能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，是評(píng)估神經(jīng)源性膀胱的“金標(biāo)準(zhǔn)”。3.其他器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷，確定是否存在合并性功能障礙、盆腔臟器脫垂等。神經(jīng)源性膀胱的治療神經(jīng)源性膀胱治療的首要目標(biāo)是把膀胱壓力控制在安全的范圍內(nèi)，降低上尿路損害的發(fā)生率（保護(hù)腎臟功能）。在對(duì)神經(jīng)源性膀胱的治療時(shí)，應(yīng)先治療原發(fā)病，即導(dǎo)致下尿路功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變，在原發(fā)病穩(wěn)定后，遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則進(jìn)行治療。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)（SNM）是通過可逆的微創(chuàng)手段向控制膀胱、尿道、直腸、盆底肌的神經(jīng)發(fā)送電信號(hào)，使異常的神經(jīng)反射恢復(fù)正常，從而幫助膀胱/直腸功能恢復(fù)正常的一種神經(jīng)調(diào)控治療方法，臨床上又稱之為膀胱起搏器，已被廣泛應(yīng)用于下尿路功能障礙及與排尿和/或排便相關(guān)的盆底功能障礙性疾病的治療中。相對(duì)于其他療法，骶神經(jīng)調(diào)控具備可逆、微創(chuàng)、可調(diào)節(jié)、高度靶向性、可測(cè)試等特點(diǎn)，能有效改善便秘、大便失禁、尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等癥狀，目前已有超過32萬名患者從骶神經(jīng)調(diào)控療法中獲益。長(zhǎng)期規(guī)律的隨訪神經(jīng)源性膀胱患者的排尿狀況常隨疾病進(jìn)展而不斷發(fā)展，因此高度推薦進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律的隨訪，以便在病情進(jìn)展時(shí)及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。特別提醒：無論何時(shí)，若是察覺有任何膀胱或尿道的癥狀以及盆底不適疼痛的情況，就應(yīng)該及時(shí)就診，尋求?？漆t(yī)師的診治。如果能在就診前便做好事前準(zhǔn)備工作，如提前記錄排尿情況：連續(xù)3-5天的排尿日記，就能讓診治的醫(yī)師更了解你的情況，縮短就醫(yī)時(shí)間，從而制定更好的治療方案。2022年03月30日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞?鐘山?一.什么是神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱指的是控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害之后，引起的膀胱、尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和/或排尿功能障礙）。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難，膀胱殘余尿較多形成慢性尿潴留，以及泌尿系感染而形成的尿痛、發(fā)熱等癥狀，可能會(huì)形成泌尿系結(jié)石及感染，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭，主要的檢測(cè)方法包括神經(jīng)系統(tǒng)的檢測(cè)、尿常規(guī)、腎功能以及尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)等等。?盡管神經(jīng)源性膀胱病因復(fù)雜，主要分為兩種類型：逼尿肌反射亢進(jìn)型（overactivedetrusor）和逼尿肌反射低下型（underactivedetrusor）。二.什么原因?qū)е律窠?jīng)源性膀胱？1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素包括腦血管意外、顱腦腫瘤、壓力正常的腦積水、腦癱、智力障礙、基底節(jié)病變、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等。2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素最常見的是糖尿病，糖尿病對(duì)周圍神經(jīng)是有一定的影響，會(huì)影響患者的膀胱逼尿肌的收縮，從而產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱的一個(gè)癥狀；其他不常見的神經(jīng)病變：酗酒、藥物濫用，卟啉病，結(jié)節(jié)病。3.感染性疾病獲得性免疫缺陷綜合征、機(jī)型感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、帶狀皰疹、人T淋巴細(xì)胞病毒感染、萊姆病、脊髓灰質(zhì)炎、梅毒及結(jié)核病等。4.醫(yī)源性因素醫(yī)源性損傷也是比較常見的，比如患者做過脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌手術(shù)、子宮癌手術(shù)等等，這些經(jīng)過盆腔的手術(shù)容易對(duì)膀胱和尿道的控尿神經(jīng)產(chǎn)生一定的損傷跟影響，從而產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱的癥狀。5.其他因素Hinman綜合征、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病變等。?三.神經(jīng)源性膀胱有哪些表現(xiàn)？1.下尿路癥狀：儲(chǔ)尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等)；排尿期癥狀（排尿困難、膀胱排空不全、尿渚留、尿痛等）；排尿后癥狀含尿后滴瀝等。2.膀胱感覺異常：如有無昇常的膀胱充盈感及尿意等。3.腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等；排便癥狀如便秘、大便失禁等。四.神經(jīng)源性膀胱的危害？1.尿路感染是神經(jīng)源性膀胱最常見的并發(fā)癥;43天感染率達(dá)100%;還可出現(xiàn)全身性嚴(yán)重并發(fā)癥，如膿血癥（3.7%）;2.尿路結(jié)石:10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石;2年后膀胱結(jié)石發(fā)生率6.6%;3.膀胱輸尿管反流在神經(jīng)源性膀胱中發(fā)生率為10%～40%，通常為可逆性，當(dāng)排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時(shí)有自行好轉(zhuǎn)的可能;4.腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等。中國(guó)神經(jīng)源性膀胱患者首要致死原因是腎衰。五.神經(jīng)源性膀胱的治療？神經(jīng)源性膀胱至今仍是泌尿外科最為困惑的疑難疾病之一。(一)神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)：神經(jīng)源性膀胱的診斷并不困難，其精華就在于評(píng)估，評(píng)估做好了，接下來治療也就順理成章了。治療首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能)；2.次要目標(biāo)為恢復(fù)部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。(二)神經(jīng)源性膀胱的治療原則：1.首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。2.選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。3.單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時(shí)還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境、文化習(xí)俗、宗教習(xí)慣、潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)與收益比，結(jié)合患者個(gè)體情況制定治療方案。4.神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終生，病情進(jìn)展時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。(三)?治療方法1.逼尿肌反射亢進(jìn)型a藥物：M受體阻滯劑（如衛(wèi)喜康、舍尼亭）、α受體阻滯劑（如哈樂、馬沙尼、桑塔、高特靈）；b藥物效果不滿意，可用（截癱患者，劑量較大）或試用（神經(jīng)系統(tǒng)不完全病變、尚能自主排尿患者，劑量稍?。┌螂诅R下A型肉毒毒素膀胱壁注射，療效一般持續(xù)6-9個(gè)月，需反復(fù)注射，次均費(fèi)用不高，多數(shù)患者可接受；c骶神經(jīng)電剌激（膀胱起搏器）：如果心臟搏動(dòng)功能出了問題，可能需要安裝心臟起搏器；如果膀胱的排尿功能出了問題，則可選擇安裝一個(gè)膀胱起搏器（骶神經(jīng)調(diào)控）。膀胱起搏器尤其適用于神經(jīng)系統(tǒng)不完全病變、尚能自主排尿患者，部分患者排尿功能可恢復(fù)正常，費(fèi)用昂貴，通常使用5-8年需更換電池，但現(xiàn)在科技進(jìn)步，將來可能會(huì)使用無線充電電池，不用更換。膀胱起搏器類似于腦起搏器、心臟起搏器，是一種植入體內(nèi)長(zhǎng)期使用的神經(jīng)調(diào)節(jié)治療手段，通過弱電脈沖持續(xù)刺激骶神經(jīng)，調(diào)控膀胱、直腸、括約肌和盆底神經(jīng)反射。使異常的神經(jīng)反射重新到達(dá)平衡，安全有效地控制排尿功能障礙的癥狀。簡(jiǎn)而言之，就是能讓主管膀胱直腸和排尿排大便的神經(jīng)向大腦送達(dá)“開”、“關(guān)”信號(hào),喚醒沉睡的膀胱。目前全世界已經(jīng)有超過30萬人經(jīng)過膀胱起搏器治療相關(guān)疾病并取得很好的療效。膀胱起博器具有微創(chuàng)（局麻)、可逆、體驗(yàn)治療等優(yōu)點(diǎn)，不破壞膀胱，是可選擇的微創(chuàng)治療方法之一希望能使那些神經(jīng)源性膀胱患者早日擺脫插尿管的痛苦。手術(shù)通常分兩個(gè)階段，第一階段為測(cè)試期，一般為2-3周，費(fèi)用相對(duì)低；若測(cè)試有效，行第二階段手術(shù)，費(fèi)用較高；d腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)：適用于膀胱明顯攣縮、腎積水患者，截一段15-20cm的回腸或乙狀結(jié)腸，剖開后補(bǔ)到切成兩半的膀胱上，部分患者尚需輸尿管再植。手術(shù)較大，恢復(fù)期長(zhǎng)，但遠(yuǎn)期效果不錯(cuò)，患者生活質(zhì)量明顯提高。術(shù)后患者需終生間歇清潔自家導(dǎo)尿，不能自主排尿；e訓(xùn)練反射性排尿，適用完全性骶上脊髓損傷患者，叩擊小腹部或搔抓大腿根部誘發(fā)排尿，有少數(shù)患者能夠成功；f針灸；g不能完全排空膀胱患者，可行間歇清潔自家導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿或膀胱造瘺。03逼尿肌反射低下型a藥物：α受體阻滯劑（如哈樂、馬沙尼、桑塔、高特靈），松弛尿道括約肌，目前臨床尚無增強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮的藥物；b骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)：尤其適用于神經(jīng)系統(tǒng)不完全病變、尚能自主排尿患者；c針灸；d不能完全排空膀胱患者，可行間歇清潔自家導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿或膀胱造瘺。2022年02月07日450
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱（NB）是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。 導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素、外周神經(jīng)系統(tǒng)因素、感染性疾病、醫(yī)源性因素及其他原因。 神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別 主要包括3個(gè)方面： （1）導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷； （2）下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動(dòng)力學(xué)檢查和盆底電生理檢查）； （3）其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。 體格檢查 （1）一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識(shí)、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。 （2）泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動(dòng)。 （3）感覺和運(yùn)動(dòng)功能檢查。 （4）神經(jīng)反射檢查。 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。 （2）腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時(shí)患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。 （3）尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。 影像學(xué)檢查 （1）泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，通過檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。 （2）泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。 （3）靜脈尿路造影 （4）泌尿系MR水成像（MRU）：MRU對(duì)上尿路的評(píng)估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個(gè)層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴(kuò)張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對(duì)上尿路積水?dāng)U張程度進(jìn)行分度，且不受腎功能影響。 （5）核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動(dòng)態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機(jī)械性或動(dòng)力性梗阻。 （6）膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。 尿動(dòng)力學(xué)檢查 （1）尿動(dòng)力學(xué)檢查能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。 （2）患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目的主要依據(jù)。 （3）影像尿動(dòng)力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 （4）常用尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目 ①排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。 ②自由尿流率：該檢查項(xiàng)目的結(jié)果是對(duì)下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。 （5）其他：殘余尿測(cè)定、漏尿點(diǎn)壓測(cè)定、肌電圖（EMG）檢查等。 神經(jīng)電生理檢查 （1）神經(jīng)電生理檢查是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對(duì)下尿路、盆底感覺和運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進(jìn)行評(píng)估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。 （2）下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項(xiàng)目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2021年12月17日469
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲(chǔ)尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會(huì)有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會(huì)有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會(huì)影響我們下尿路功能。 出現(xiàn)哪些現(xiàn)象可能是神經(jīng)源性膀胱？ 1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。 2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動(dòng)態(tài)過程。 3、性功能障礙 4、其他癥狀：肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，便秘、大便失禁、語言認(rèn)知障礙等。 神經(jīng)源性膀胱的就診指南 首次就診：1、病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。 2、血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超 3、影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動(dòng)力、腎動(dòng)態(tài)顯像 4、盆底電生理檢查。 提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療 復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次 1、排尿日記 2、之前檢查病例及資料（影像尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查） 3、治療后情況及用藥情況 4、準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等 治療方法： 非手術(shù)治療；1、間歇導(dǎo)尿或留置尿管 2、藥物治療（α受體阻滯劑） 3、針灸療法：早期病變療效尤為顯著 4、封閉療法： 5、膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張 手術(shù)治療：1、經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù) 2、肉毒素注射 3、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）。2021年11月17日673
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陳琦副主任醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 2011年美國(guó)研究者一項(xiàng)回顧性分析，2002-2007年對(duì)46,271名神經(jīng)源性膀胱患者在一年觀察期后尿路并發(fā)癥情況。分別為下尿路感染31.3%、尿潴留14.0%、尿路梗阻10.7%，嚴(yán)重并發(fā)癥包含膿血癥（3.7%）和急性腎衰（2.1%）。國(guó)外研究表明，尿路并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸為腎病后死亡率極高，中國(guó)研究表示神經(jīng)源性膀胱患者首要致死原因是腎衰。膀胱壓力升高和未能及時(shí)排空膀胱是導(dǎo)致尿路并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展至腎衰的主要原因，膀胱輸尿管反流后易引起腎功能惡化，患者死亡率高達(dá)60%。從這些數(shù)據(jù)中不難看出，腎功能惡化是造成神經(jīng)源性膀胱患者死亡的一個(gè)重要原因。 排尿障礙是神經(jīng)源性膀胱患者的主要表現(xiàn) ①逼尿肌活動(dòng)過度 ②膀胱內(nèi)壓力升高：尿失禁、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào) ③膀胱功能障礙：排尿異常 ④儲(chǔ)尿期和排尿期癥狀：尿頻、夜尿、尿急等 ⑤膀胱感覺的異常：如膀胱有無充盈感及尿意等 尿路外癥狀 ①性功能障礙癥狀 ②腸道癥狀：如直腸感覺異常、大便失禁、便秘等 ③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)等 ④其它癥狀：如腰痛、盆底疼痛、血尿、發(fā)熱等 尿路并發(fā)癥 ①尿路感染、腎積水及尿路結(jié)石等 間歇導(dǎo)尿 因此必須合理選擇膀胱排空方式，從而保護(hù)上尿路，提高神經(jīng)源性膀胱患者的生命質(zhì)量。西安交大二附院泌尿外科陳琦教授建議神經(jīng)源性膀胱患者采用間歇導(dǎo)尿的方式排空膀胱，間歇導(dǎo)尿可降低多種泌尿系并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，泌尿系并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著低于留置導(dǎo)尿2倍。間歇導(dǎo)尿可有效保護(hù)上尿路功能，膀胱輸尿管反流和上尿路功能惡化發(fā)生率顯著低于留置導(dǎo)尿。 骶神經(jīng)調(diào)控術(shù) 骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)俗稱“膀胱起搏器”，是指利用介入技術(shù)，將特定電刺激施加于特定骶神經(jīng)來抑制/興奮神經(jīng)通路調(diào)節(jié)異常骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道或肛門括約肌以及盆底骶神經(jīng)支配的靶器官功能，從而起到治療效果的一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。 骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)一般分為兩期，第一期稱之為測(cè)試體驗(yàn)期，即在微創(chuàng)狀態(tài)下，將電極放置到病人的骶3神經(jīng)孔，施加外來低頻電刺激。體驗(yàn)時(shí)間一般在2-4個(gè)周。在這2-4個(gè)周期間，通過施加外來電刺激，觀察病人癥狀改善、生活質(zhì)量改善、病人滿意程度來判斷是否進(jìn)入二期。如果病人癥狀得到了明顯改善，滿意度明顯提高，就可以進(jìn)入第二期，即永久植入起搏器。如果沒有達(dá)到病人的滿意程度，終止進(jìn)入二期，通過微創(chuàng)手術(shù)把電極取出，恢復(fù)病人的原來狀態(tài)就可以。手術(shù)具有微創(chuàng)、可調(diào)、保護(hù)神經(jīng)功能、保護(hù)腎臟、輸尿管、膀胱、腸道等優(yōu)點(diǎn)。成為急迫性尿失禁、尿頻-尿急綜合征、非梗阻性尿潴留的治療手段。適應(yīng)癥包括：膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）、間質(zhì)性膀胱炎、神經(jīng)源性膀胱、盆底疼痛綜合征、慢性便秘、腸易激惹綜合征。2021年11月04日651
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。 導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；感染性疾病；醫(yī)源性因素及其他原因。神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別主要包括3個(gè)方面： 1、導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷； 2、下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動(dòng)力學(xué)檢查和盆底電生理檢查）； 3、其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史 1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應(yīng)詢問患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容。 2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。 3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。 4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。 5、外傷史：應(yīng)詳細(xì)詢問自出生至就診時(shí)外傷（尤其是脊髓損傷）的時(shí)間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。 6、既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。 7、生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評(píng)估下尿路功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的干擾程度等。 8、尿路感染史：應(yīng)詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。 9、女性還應(yīng)詢問月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關(guān)疾病。 神經(jīng)源性膀胱要如何治療？ 1、保護(hù)上尿路功能；2、恢復(fù)（或部分恢復(fù)）下尿路功能；3、改善尿失禁、提高患者生活質(zhì)量。 神經(jīng)源性膀胱的非手術(shù)治療 （1）導(dǎo)尿：無論是以促進(jìn)儲(chǔ)尿還是排尿?yàn)槟康模g歇性導(dǎo)尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長(zhǎng)期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療（膀胱擴(kuò)大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)）創(chuàng)造了條件。 （2）輔助治療①定時(shí)排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿； （3）藥物治療①治療逼尿肌過度活動(dòng)的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動(dòng)劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動(dòng)劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。 （4）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張：對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水，每小時(shí)飲200mL。將排尿間隔時(shí)間盡力延長(zhǎng)，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。 神經(jīng)源性膀胱手術(shù)治療： A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)；膀胱擴(kuò)大術(shù)；骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)；（大部分患者術(shù)后需輔助間歇導(dǎo)尿解決膀胱排空問題）。2021年11月03日500
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呂堅(jiān)偉副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 好今天跟大家講一下關(guān)于神經(jīng)性膀胱的問題啊，大家所知道神經(jīng)性膀胱就是神經(jīng)系統(tǒng)的，特別是中樞神經(jīng)啊，受到了損傷，包括這個(gè)腦中風(fēng)啊，惡是開刀啊，腫瘤啊或者炎癥導(dǎo)致的這個(gè)排尿功能發(fā)生的問題，那我們講神經(jīng)性膀胱的治療，所謂分為兩大類，一類，我們講是較低滲性膀胱，這類病人表現(xiàn)為尿頻尿急啊，小便次數(shù)很多，甚至?xí)a(chǎn)生腎積水的情況，這里的病人是我們臨床當(dāng)中神經(jīng)性膀胱最棘手啊，我們講一定要積極處理這種類型，因?yàn)楦悴缓玫脑捒赡軙?huì)導(dǎo)致什么尿毒癥，腎功能不全會(huì)危害患者的生命，所以一定要積極處理，那么還有一種類型呢，我們叫它是低張性膀胱就是膀胱沒感覺排不出來尿?qū)Π桑敲催@個(gè)尿儲(chǔ)留小便在膀胱里面1000毫升，它都沒感覺排不出來這一類，我們叫低張性膀胱在這里病人呢，我們可以通過留置。 導(dǎo)尿膀胱造瘺還有呢，間歇性自家導(dǎo)尿，甚至于我們前面講的就膀胱起搏器對(duì)這類的病人可能效果是。2021年09月05日1647
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)系統(tǒng)在大腦、脊柱和膀胱之間傳遞信息，告訴膀胱肌肉在某個(gè)時(shí)間該憋尿還是排尿。而當(dāng)控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害，不能承擔(dān)“信息傳遞員”的工作時(shí)，引起的膀胱尿道功能障礙，就是神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic Bladder Dysfunction）。 什么會(huì)引起神經(jīng)源性膀胱？ 可能引起神經(jīng)源性膀胱的原因包括： 腦部受傷或先天性的受損：中風(fēng)、腦部腫瘤等。 脊髓病變：脊髓炎、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷等。 周邊神經(jīng)病變：帶狀皰疹、馬尾神經(jīng)損傷、糖尿病等。 神經(jīng)源性膀胱有哪些臨床表現(xiàn)？ 神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類： 一是逼尿肌反射亢進(jìn)（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁或遺尿。 二是逼尿肌無反射（患者排尿時(shí)膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁等癥狀。 除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會(huì)陰部感覺減退或喪失、肢體癱瘓等癥狀。 神經(jīng)源性膀胱治療要遵循原則 治療神經(jīng)源性膀胱主要為了保護(hù)患者腎臟功能，防止腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次能幫助患者改善排尿癥狀以減輕生活痛苦。 手術(shù)治療，以降低或增強(qiáng)膀胱出口阻力、提高膀胱順應(yīng)性及平衡性。 非手術(shù)治療，其中包括導(dǎo)尿、藥物治療、針灸、膀胱訓(xùn)練等。 如何進(jìn)行膀胱訓(xùn)練？ 膀胱訓(xùn)練是利用時(shí)間控制、飲水、誘尿與間歇導(dǎo)尿法來幫助患者增強(qiáng)對(duì)排尿的控制能力；訓(xùn)練需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，按計(jì)劃堅(jiān)持。 記錄每天排尿量、飲水量。 多吃富含維生素C的水果。 基于一般人排尿時(shí)間（4小時(shí)為一個(gè)單元），有效的膀胱訓(xùn)練容量是350-400ml，建議平均每小時(shí)進(jìn)水量（包括各類食物的含水量）100-150ml。 瓦氏動(dòng)作（Valsalva’s maneuver）：聲門緊閉，用力呼氣以增加胸內(nèi)壓；注意有心臟病及顱內(nèi)壓增高的患者，要避免此誘尿方法。 若突然發(fā)燒或下腹疼痛，有可能為尿路感染，請(qǐng)立刻尋求醫(yī)生的幫助。2021年08月31日719
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%～40%，同時(shí)還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長(zhǎng)期插尿管給生活也帶來諸多不便，并且會(huì)顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)源性膀胱治療策略：在保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能）的同時(shí)，確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。其次，恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱患者身體可能出現(xiàn)哪些異常？1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動(dòng)態(tài)過程。3、性功能障礙4、其他癥狀：肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，便秘、大便失禁、語言認(rèn)知障礙等。規(guī)范治療與管理，將并發(fā)癥降到最低非手術(shù)治療；1.間歇導(dǎo)尿或留置尿管2.藥物治療（α受體阻滯劑）3.針灸療法：早期病變療效尤為顯著4.封閉療法：5.膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張手術(shù)治療：1.經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù)2.肉毒素注射3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）2021年08月31日730
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲(chǔ)尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會(huì)有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會(huì)有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會(huì)影響我們下尿路功能。什么是神經(jīng)源性膀胱？一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，如腦部、脊髓疾病后遺癥出現(xiàn)排尿異常2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；如糖尿病、酗酒、濫用藥物、結(jié)核病等疾病導(dǎo)致的是排尿異常。3.脊柱、盆腔（子宮、直腸）術(shù)后排尿異常。4.其他因素；如系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重癥肌無力等診斷鑒別：臨床特點(diǎn)1.下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。2.上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動(dòng)態(tài)過程。3.性功能障礙4.其他癥狀：肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，便秘、大便失禁、語言認(rèn)知障礙等。首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動(dòng)力、腎動(dòng)態(tài)顯像4.盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次1.排尿日記2.之前檢查病例及資料（影像尿動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查）3.治療后情況及用藥情況4.準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等。2021年08月18日597
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