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呂堅偉副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 什么是神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿功能的神經(jīng)系統(tǒng)受到損害引起的膀胱尿道功能障礙，通常需要在明確有神經(jīng)病變/損傷的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變/損害的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱可表現(xiàn)為不同的癥狀，如排尿不暢、尿潴留、尿頻、尿急、尿失禁、勃起功能障礙（男性）、便秘、便失禁等癥狀中的一種或幾種。神經(jīng)源性膀胱患者多發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，膀胱常處于高壓狀態(tài)，若不能及時治療和管理，可能會導(dǎo)致膀胱輸尿管反流，腎積水，導(dǎo)致腎功能衰竭，危及生命。神經(jīng)源性膀胱的病因所有可能累及儲尿和/或排尿生理調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變均有可能導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，常見病因如下：中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素：中風(fēng)、顱腦腫瘤、帕金森、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素：糖尿病等；感染性疾?。韩@得性免疫缺陷綜合征、帶狀皰疹等；醫(yī)源性因素：脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌根治術(shù)、子宮全切術(shù)等。神經(jīng)源性膀胱的診斷神經(jīng)源性膀胱的診斷主要包括三個方面：1.導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，需要通過神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查等檢查手段明確。2.下尿路功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷，需要通過尿常規(guī)等實驗室檢查、尿動力學(xué)檢查和膀胱尿道鏡等檢查手段加以明確。其中尿動力學(xué)檢查（影像尿動力學(xué)檢查）能對下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評估，是評估神經(jīng)源性膀胱的“金標(biāo)準(zhǔn)”。3.其他器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷，確定是否存在合并性功能障礙、盆腔臟器脫垂等。神經(jīng)源性膀胱的治療神經(jīng)源性膀胱治療的首要目標(biāo)是把膀胱壓力控制在安全的范圍內(nèi)，降低上尿路損害的發(fā)生率（保護(hù)腎臟功能）。在對神經(jīng)源性膀胱的治療時，應(yīng)先治療原發(fā)病，即導(dǎo)致下尿路功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變，在原發(fā)病穩(wěn)定后，遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則進(jìn)行治療。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)（SNM）是通過可逆的微創(chuàng)手段向控制膀胱、尿道、直腸、盆底肌的神經(jīng)發(fā)送電信號，使異常的神經(jīng)反射恢復(fù)正常，從而幫助膀胱/直腸功能恢復(fù)正常的一種神經(jīng)調(diào)控治療方法，臨床上又稱之為膀胱起搏器，已被廣泛應(yīng)用于下尿路功能障礙及與排尿和/或排便相關(guān)的盆底功能障礙性疾病的治療中。相對于其他療法，骶神經(jīng)調(diào)控具備可逆、微創(chuàng)、可調(diào)節(jié)、高度靶向性、可測試等特點(diǎn)，能有效改善便秘、大便失禁、尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等癥狀，目前已有超過32萬名患者從骶神經(jīng)調(diào)控療法中獲益。長期規(guī)律的隨訪神經(jīng)源性膀胱患者的排尿狀況常隨疾病進(jìn)展而不斷發(fā)展，因此高度推薦進(jìn)行長期規(guī)律的隨訪，以便在病情進(jìn)展時及時調(diào)整治療及隨訪方案。特別提醒：無論何時，若是察覺有任何膀胱或尿道的癥狀以及盆底不適疼痛的情況，就應(yīng)該及時就診，尋求?？漆t(yī)師的診治。如果能在就診前便做好事前準(zhǔn)備工作，如提前記錄排尿情況：連續(xù)3-5天的排尿日記，就能讓診治的醫(yī)師更了解你的情況，縮短就醫(yī)時間，從而制定更好的治療方案。2022年03月30日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞?鐘山?一.什么是神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱指的是控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害之后，引起的膀胱、尿道功能障礙（即儲尿和/或排尿功能障礙）。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難，膀胱殘余尿較多形成慢性尿潴留，以及泌尿系感染而形成的尿痛、發(fā)熱等癥狀，可能會形成泌尿系結(jié)石及感染，嚴(yán)重者會導(dǎo)致腎功能衰竭，主要的檢測方法包括神經(jīng)系統(tǒng)的檢測、尿常規(guī)、腎功能以及尿動力學(xué)檢測等等。?盡管神經(jīng)源性膀胱病因復(fù)雜，主要分為兩種類型：逼尿肌反射亢進(jìn)型（overactivedetrusor）和逼尿肌反射低下型（underactivedetrusor）。二.什么原因?qū)е律窠?jīng)源性膀胱？1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素包括腦血管意外、顱腦腫瘤、壓力正常的腦積水、腦癱、智力障礙、基底節(jié)病變、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等。2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素最常見的是糖尿病，糖尿病對周圍神經(jīng)是有一定的影響，會影響患者的膀胱逼尿肌的收縮，從而產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱的一個癥狀；其他不常見的神經(jīng)病變：酗酒、藥物濫用，卟啉病，結(jié)節(jié)病。3.感染性疾病獲得性免疫缺陷綜合征、機(jī)型感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、帶狀皰疹、人T淋巴細(xì)胞病毒感染、萊姆病、脊髓灰質(zhì)炎、梅毒及結(jié)核病等。4.醫(yī)源性因素醫(yī)源性損傷也是比較常見的，比如患者做過脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌手術(shù)、子宮癌手術(shù)等等，這些經(jīng)過盆腔的手術(shù)容易對膀胱和尿道的控尿神經(jīng)產(chǎn)生一定的損傷跟影響，從而產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱的癥狀。5.其他因素Hinman綜合征、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病變等。?三.神經(jīng)源性膀胱有哪些表現(xiàn)？1.下尿路癥狀：儲尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等)；排尿期癥狀（排尿困難、膀胱排空不全、尿渚留、尿痛等）；排尿后癥狀含尿后滴瀝等。2.膀胱感覺異常：如有無昇常的膀胱充盈感及尿意等。3.腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等；排便癥狀如便秘、大便失禁等。四.神經(jīng)源性膀胱的危害？1.尿路感染是神經(jīng)源性膀胱最常見的并發(fā)癥;43天感染率達(dá)100%;還可出現(xiàn)全身性嚴(yán)重并發(fā)癥，如膿血癥（3.7%）;2.尿路結(jié)石:10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石;2年后膀胱結(jié)石發(fā)生率6.6%;3.膀胱輸尿管反流在神經(jīng)源性膀胱中發(fā)生率為10%～40%，通常為可逆性，當(dāng)排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時有自行好轉(zhuǎn)的可能;4.腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等。中國神經(jīng)源性膀胱患者首要致死原因是腎衰。五.神經(jīng)源性膀胱的治療？神經(jīng)源性膀胱至今仍是泌尿外科最為困惑的疑難疾病之一。(一)神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)：神經(jīng)源性膀胱的診斷并不困難，其精華就在于評估，評估做好了，接下來治療也就順理成章了。治療首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能)；2.次要目標(biāo)為恢復(fù)部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。(二)神經(jīng)源性膀胱的治療原則：1.首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。2.選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。3.單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學(xué)檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境、文化習(xí)俗、宗教習(xí)慣、潛在的治療風(fēng)險與收益比，結(jié)合患者個體情況制定治療方案。4.神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終生，病情進(jìn)展時應(yīng)及時調(diào)整治療及隨訪方案。(三)?治療方法1.逼尿肌反射亢進(jìn)型a藥物：M受體阻滯劑（如衛(wèi)喜康、舍尼亭）、α受體阻滯劑（如哈樂、馬沙尼、桑塔、高特靈）；b藥物效果不滿意，可用（截癱患者，劑量較大）或試用（神經(jīng)系統(tǒng)不完全病變、尚能自主排尿患者，劑量稍?。┌螂诅R下A型肉毒毒素膀胱壁注射，療效一般持續(xù)6-9個月，需反復(fù)注射，次均費(fèi)用不高，多數(shù)患者可接受；c骶神經(jīng)電剌激（膀胱起搏器）：如果心臟搏動功能出了問題，可能需要安裝心臟起搏器；如果膀胱的排尿功能出了問題，則可選擇安裝一個膀胱起搏器（骶神經(jīng)調(diào)控）。膀胱起搏器尤其適用于神經(jīng)系統(tǒng)不完全病變、尚能自主排尿患者，部分患者排尿功能可恢復(fù)正常，費(fèi)用昂貴，通常使用5-8年需更換電池，但現(xiàn)在科技進(jìn)步，將來可能會使用無線充電電池，不用更換。膀胱起搏器類似于腦起搏器、心臟起搏器，是一種植入體內(nèi)長期使用的神經(jīng)調(diào)節(jié)治療手段，通過弱電脈沖持續(xù)刺激骶神經(jīng)，調(diào)控膀胱、直腸、括約肌和盆底神經(jīng)反射。使異常的神經(jīng)反射重新到達(dá)平衡，安全有效地控制排尿功能障礙的癥狀。簡而言之，就是能讓主管膀胱直腸和排尿排大便的神經(jīng)向大腦送達(dá)“開”、“關(guān)”信號,喚醒沉睡的膀胱。目前全世界已經(jīng)有超過30萬人經(jīng)過膀胱起搏器治療相關(guān)疾病并取得很好的療效。膀胱起博器具有微創(chuàng)（局麻)、可逆、體驗治療等優(yōu)點(diǎn)，不破壞膀胱，是可選擇的微創(chuàng)治療方法之一希望能使那些神經(jīng)源性膀胱患者早日擺脫插尿管的痛苦。手術(shù)通常分兩個階段，第一階段為測試期，一般為2-3周，費(fèi)用相對低；若測試有效，行第二階段手術(shù)，費(fèi)用較高；d腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)：適用于膀胱明顯攣縮、腎積水患者，截一段15-20cm的回腸或乙狀結(jié)腸，剖開后補(bǔ)到切成兩半的膀胱上，部分患者尚需輸尿管再植。手術(shù)較大，恢復(fù)期長，但遠(yuǎn)期效果不錯，患者生活質(zhì)量明顯提高。術(shù)后患者需終生間歇清潔自家導(dǎo)尿，不能自主排尿；e訓(xùn)練反射性排尿，適用完全性骶上脊髓損傷患者，叩擊小腹部或搔抓大腿根部誘發(fā)排尿，有少數(shù)患者能夠成功；f針灸；g不能完全排空膀胱患者，可行間歇清潔自家導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿或膀胱造瘺。03逼尿肌反射低下型a藥物：α受體阻滯劑（如哈樂、馬沙尼、桑塔、高特靈），松弛尿道括約肌，目前臨床尚無增強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮的藥物；b骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)：尤其適用于神經(jīng)系統(tǒng)不完全病變、尚能自主排尿患者；c針灸；d不能完全排空膀胱患者，可行間歇清潔自家導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿或膀胱造瘺。2022年02月07日450
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱（NB）是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。 導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素、外周神經(jīng)系統(tǒng)因素、感染性疾病、醫(yī)源性因素及其他原因。 神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別 主要包括3個方面： （1）導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷； （2）下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動力學(xué)檢查和盆底電生理檢查）； （3）其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。 體格檢查 （1）一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。 （2）泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動。 （3）感覺和運(yùn)動功能檢查。 （4）神經(jīng)反射檢查。 實驗室檢查 （1）尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。 （2）腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。 （3）尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選擇敏感藥物。 影像學(xué)檢查 （1）泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。 （2）泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。 （3）靜脈尿路造影 （4）泌尿系MR水成像（MRU）：MRU對上尿路的評估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴(kuò)張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水?dāng)U張程度進(jìn)行分度，且不受腎功能影響。 （5）核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機(jī)械性或動力性梗阻。 （6）膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。 尿動力學(xué)檢查 （1）尿動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。 （2）患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動力學(xué)檢查項目的主要依據(jù)。 （3）影像尿動力學(xué)是證實神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 （4）常用尿動力學(xué)檢查項目 ①排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。 ②自由尿流率：該檢查項目的結(jié)果是對下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。 （5）其他：殘余尿測定、漏尿點(diǎn)壓測定、肌電圖（EMG）檢查等。 神經(jīng)電生理檢查 （1）神經(jīng)電生理檢查是對神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對下尿路、盆底感覺和運(yùn)動功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進(jìn)行評估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。 （2）下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2021年12月17日469
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。 出現(xiàn)哪些現(xiàn)象可能是神經(jīng)源性膀胱？ 1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。 2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動態(tài)過程。 3、性功能障礙 4、其他癥狀：肢體感覺運(yùn)動障礙，便秘、大便失禁、語言認(rèn)知障礙等。 神經(jīng)源性膀胱的就診指南 首次就診：1、病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。 2、血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超 3、影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像 4、盆底電生理檢查。 提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療 復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次 1、排尿日記 2、之前檢查病例及資料（影像尿動力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查） 3、治療后情況及用藥情況 4、準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等 治療方法： 非手術(shù)治療；1、間歇導(dǎo)尿或留置尿管 2、藥物治療（α受體阻滯劑） 3、針灸療法：早期病變療效尤為顯著 4、封閉療法： 5、膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張 手術(shù)治療：1、經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù) 2、肉毒素注射 3、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）。2021年11月17日673
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陳琦副主任醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 2011年美國研究者一項回顧性分析，2002-2007年對46,271名神經(jīng)源性膀胱患者在一年觀察期后尿路并發(fā)癥情況。分別為下尿路感染31.3%、尿潴留14.0%、尿路梗阻10.7%，嚴(yán)重并發(fā)癥包含膿血癥（3.7%）和急性腎衰（2.1%）。國外研究表明，尿路并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸為腎病后死亡率極高，中國研究表示神經(jīng)源性膀胱患者首要致死原因是腎衰。膀胱壓力升高和未能及時排空膀胱是導(dǎo)致尿路并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展至腎衰的主要原因，膀胱輸尿管反流后易引起腎功能惡化，患者死亡率高達(dá)60%。從這些數(shù)據(jù)中不難看出，腎功能惡化是造成神經(jīng)源性膀胱患者死亡的一個重要原因。 排尿障礙是神經(jīng)源性膀胱患者的主要表現(xiàn) ①逼尿肌活動過度 ②膀胱內(nèi)壓力升高：尿失禁、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào) ③膀胱功能障礙：排尿異常 ④儲尿期和排尿期癥狀：尿頻、夜尿、尿急等 ⑤膀胱感覺的異常：如膀胱有無充盈感及尿意等 尿路外癥狀 ①性功能障礙癥狀 ②腸道癥狀：如直腸感覺異常、大便失禁、便秘等 ③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：肢體感覺運(yùn)動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)等 ④其它癥狀：如腰痛、盆底疼痛、血尿、發(fā)熱等 尿路并發(fā)癥 ①尿路感染、腎積水及尿路結(jié)石等 間歇導(dǎo)尿 因此必須合理選擇膀胱排空方式，從而保護(hù)上尿路，提高神經(jīng)源性膀胱患者的生命質(zhì)量。西安交大二附院泌尿外科陳琦教授建議神經(jīng)源性膀胱患者采用間歇導(dǎo)尿的方式排空膀胱，間歇導(dǎo)尿可降低多種泌尿系并發(fā)癥風(fēng)險，泌尿系并發(fā)癥風(fēng)險顯著低于留置導(dǎo)尿2倍。間歇導(dǎo)尿可有效保護(hù)上尿路功能，膀胱輸尿管反流和上尿路功能惡化發(fā)生率顯著低于留置導(dǎo)尿。 骶神經(jīng)調(diào)控術(shù) 骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)俗稱“膀胱起搏器”，是指利用介入技術(shù)，將特定電刺激施加于特定骶神經(jīng)來抑制/興奮神經(jīng)通路調(diào)節(jié)異常骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道或肛門括約肌以及盆底骶神經(jīng)支配的靶器官功能，從而起到治療效果的一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。 骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)一般分為兩期，第一期稱之為測試體驗期，即在微創(chuàng)狀態(tài)下，將電極放置到病人的骶3神經(jīng)孔，施加外來低頻電刺激。體驗時間一般在2-4個周。在這2-4個周期間，通過施加外來電刺激，觀察病人癥狀改善、生活質(zhì)量改善、病人滿意程度來判斷是否進(jìn)入二期。如果病人癥狀得到了明顯改善，滿意度明顯提高，就可以進(jìn)入第二期，即永久植入起搏器。如果沒有達(dá)到病人的滿意程度，終止進(jìn)入二期，通過微創(chuàng)手術(shù)把電極取出，恢復(fù)病人的原來狀態(tài)就可以。手術(shù)具有微創(chuàng)、可調(diào)、保護(hù)神經(jīng)功能、保護(hù)腎臟、輸尿管、膀胱、腸道等優(yōu)點(diǎn)。成為急迫性尿失禁、尿頻-尿急綜合征、非梗阻性尿潴留的治療手段。適應(yīng)癥包括：膀胱過度活動癥（OAB）、間質(zhì)性膀胱炎、神經(jīng)源性膀胱、盆底疼痛綜合征、慢性便秘、腸易激惹綜合征。2021年11月04日651
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。 導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；感染性疾??；醫(yī)源性因素及其他原因。神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別主要包括3個方面： 1、導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷； 2、下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動力學(xué)檢查和盆底電生理檢查）； 3、其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史 1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應(yīng)詢問患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容。 2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。 3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。 4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。 5、外傷史：應(yīng)詳細(xì)詢問自出生至就診時外傷（尤其是脊髓損傷）的時間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。 6、既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。 7、生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度等。 8、尿路感染史：應(yīng)詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。 9、女性還應(yīng)詢問月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關(guān)疾病。 神經(jīng)源性膀胱要如何治療？ 1、保護(hù)上尿路功能；2、恢復(fù)（或部分恢復(fù)）下尿路功能；3、改善尿失禁、提高患者生活質(zhì)量。 神經(jīng)源性膀胱的非手術(shù)治療 （1）導(dǎo)尿：無論是以促進(jìn)儲尿還是排尿為目的，間歇性導(dǎo)尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療（膀胱擴(kuò)大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)）創(chuàng)造了條件。 （2）輔助治療①定時排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿； （3）藥物治療①治療逼尿肌過度活動的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。 （4）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張：對尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時飲水，每小時飲200mL。將排尿間隔時間盡力延長，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。 神經(jīng)源性膀胱手術(shù)治療： A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)；膀胱擴(kuò)大術(shù)；骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)；（大部分患者術(shù)后需輔助間歇導(dǎo)尿解決膀胱排空問題）。2021年11月03日500
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呂堅偉副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 好今天跟大家講一下關(guān)于神經(jīng)性膀胱的問題啊，大家所知道神經(jīng)性膀胱就是神經(jīng)系統(tǒng)的，特別是中樞神經(jīng)啊，受到了損傷，包括這個腦中風(fēng)啊，惡是開刀啊，腫瘤啊或者炎癥導(dǎo)致的這個排尿功能發(fā)生的問題，那我們講神經(jīng)性膀胱的治療，所謂分為兩大類，一類，我們講是較低滲性膀胱，這類病人表現(xiàn)為尿頻尿急啊，小便次數(shù)很多，甚至?xí)a(chǎn)生腎積水的情況，這里的病人是我們臨床當(dāng)中神經(jīng)性膀胱最棘手啊，我們講一定要積極處理這種類型，因為搞不好的話可能會導(dǎo)致什么尿毒癥，腎功能不全會危害患者的生命，所以一定要積極處理，那么還有一種類型呢，我們叫它是低張性膀胱就是膀胱沒感覺排不出來尿?qū)Π?，那么這個尿儲留小便在膀胱里面1000毫升，它都沒感覺排不出來這一類，我們叫低張性膀胱在這里病人呢，我們可以通過留置。 導(dǎo)尿膀胱造瘺還有呢，間歇性自家導(dǎo)尿，甚至于我們前面講的就膀胱起搏器對這類的病人可能效果是。2021年09月05日1647
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)系統(tǒng)在大腦、脊柱和膀胱之間傳遞信息，告訴膀胱肌肉在某個時間該憋尿還是排尿。而當(dāng)控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害，不能承擔(dān)“信息傳遞員”的工作時，引起的膀胱尿道功能障礙，就是神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic Bladder Dysfunction）。 什么會引起神經(jīng)源性膀胱？ 可能引起神經(jīng)源性膀胱的原因包括： 腦部受傷或先天性的受損：中風(fēng)、腦部腫瘤等。 脊髓病變：脊髓炎、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷等。 周邊神經(jīng)病變：帶狀皰疹、馬尾神經(jīng)損傷、糖尿病等。 神經(jīng)源性膀胱有哪些臨床表現(xiàn)？ 神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類： 一是逼尿肌反射亢進(jìn)（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁或遺尿。 二是逼尿肌無反射（患者排尿時膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁等癥狀。 除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或喪失、肢體癱瘓等癥狀。 神經(jīng)源性膀胱治療要遵循原則 治療神經(jīng)源性膀胱主要為了保護(hù)患者腎臟功能，防止腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次能幫助患者改善排尿癥狀以減輕生活痛苦。 手術(shù)治療，以降低或增強(qiáng)膀胱出口阻力、提高膀胱順應(yīng)性及平衡性。 非手術(shù)治療，其中包括導(dǎo)尿、藥物治療、針灸、膀胱訓(xùn)練等。 如何進(jìn)行膀胱訓(xùn)練？ 膀胱訓(xùn)練是利用時間控制、飲水、誘尿與間歇導(dǎo)尿法來幫助患者增強(qiáng)對排尿的控制能力；訓(xùn)練需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，按計劃堅持。 記錄每天排尿量、飲水量。 多吃富含維生素C的水果。 基于一般人排尿時間（4小時為一個單元），有效的膀胱訓(xùn)練容量是350-400ml，建議平均每小時進(jìn)水量（包括各類食物的含水量）100-150ml。 瓦氏動作（Valsalva’s maneuver）：聲門緊閉，用力呼氣以增加胸內(nèi)壓；注意有心臟病及顱內(nèi)壓增高的患者，要避免此誘尿方法。 若突然發(fā)燒或下腹疼痛，有可能為尿路感染，請立刻尋求醫(yī)生的幫助。2021年08月31日719
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱不及時處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%～40%，同時還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長期插尿管給生活也帶來諸多不便，并且會顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險。神經(jīng)源性膀胱治療策略：在保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能）的同時，確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。其次，恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱患者身體可能出現(xiàn)哪些異常？1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動態(tài)過程。3、性功能障礙4、其他癥狀：肢體感覺運(yùn)動障礙，便秘、大便失禁、語言認(rèn)知障礙等。規(guī)范治療與管理，將并發(fā)癥降到最低非手術(shù)治療；1.間歇導(dǎo)尿或留置尿管2.藥物治療（α受體阻滯劑）3.針灸療法：早期病變療效尤為顯著4.封閉療法：5.膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張手術(shù)治療：1.經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù)2.肉毒素注射3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）2021年08月31日730
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。什么是神經(jīng)源性膀胱？一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，如腦部、脊髓疾病后遺癥出現(xiàn)排尿異常2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；如糖尿病、酗酒、濫用藥物、結(jié)核病等疾病導(dǎo)致的是排尿異常。3.脊柱、盆腔（子宮、直腸）術(shù)后排尿異常。4.其他因素；如系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重癥肌無力等診斷鑒別：臨床特點(diǎn)1.下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。2.上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動態(tài)過程。3.性功能障礙4.其他癥狀：肢體感覺運(yùn)動障礙，便秘、大便失禁、語言認(rèn)知障礙等。首次就診：1.病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等。2.血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超3.影像學(xué)：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像4.盆底電生理檢查。提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療復(fù)診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復(fù)診一次1.排尿日記2.之前檢查病例及資料（影像尿動力學(xué)、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學(xué)檢查）3.治療后情況及用藥情況4.準(zhǔn)備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等。2021年08月18日597
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