神經(jīng)源性膀胱

控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱。

尿不暢或尿潴留是其最常見的癥狀之一，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。

基本病因

神經(jīng)源性膀胱的主要病因可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素、外周神經(jīng)系統(tǒng)因素、感染性疾病因素和醫(yī)源性因素等。其共同點為導致支配膀胱的相關神經(jīng)系統(tǒng)受損，引起了膀胱功能障礙。

• 中樞神經(jīng)性因素：腦血管意外、顱腦腫瘤、腦積水、腦癱、頸椎病變等因素，均通過損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而引起神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生。
• 外周神經(jīng)系統(tǒng)因素：是神經(jīng)源性膀胱的常見病因之一，糖尿病最為常見，長期糖尿病會引起外周神經(jīng)發(fā)生病變。
• 感染性因素：獲得性免疫缺陷綜合征（HIV）、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、帶狀皰疹等疾病，可以通過病原微生物，對膀胱神經(jīng)造成傷害，導致神經(jīng)源性膀胱。
• 醫(yī)源性因素：患者在進行盆腔或脊柱手術后，會引起神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。
• 其他：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力等疾病，會引起膀胱神經(jīng)肌肉的病變，在臨床上相對少見。大量酗酒、藥物濫用以及較為少見的結節(jié)病、卟啉癥等因素，均可引起神經(jīng)源性膀胱。

高危人群

下述人群更容易患神經(jīng)源性膀胱，需加以注意：

• 患有部分原發(fā)病的患者：如腦血管意外，頸椎/腰椎病變等。
• 既往有脊柱或腰椎手術史的患者。

主要表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)癥狀、腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。

典型癥狀

• 泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：患者一般會出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁、尿排空不全等癥狀。有時還會出現(xiàn)性功能障礙癥狀，如射精異常、性高潮異常等。
• 腸道癥狀：如便秘、頻繁排便或便失禁等。
• 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：一般為會陰區(qū)或肛周區(qū)感覺異常，肢體的活動或感覺異常等。
• 其他：如合并感染時，會出現(xiàn)發(fā)熱；合并腎積水時，可出現(xiàn)腰痛；合并自主神經(jīng)功能異常時，可出現(xiàn)血壓增高等。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 尿路感染：如果患者存在尿潴留等致病因素，需頻繁進行導尿，導尿很容易引起尿路感染。
• 腎功能損害：長時間的膀胱功能障礙可導致慢性尿潴留，引起膀胱壓力升高，造成膀胱內(nèi)液體反流入腎臟，引發(fā)腎積水。若腎積水不能及時排除，則會對腎臟造成不可逆的傷害，甚至可能導致腎衰竭。

由于神經(jīng)源性膀胱的病因由神經(jīng)病變所致，從病因來看難以預防，但是可以預防本病進一步發(fā)展。

早期診斷、規(guī)范治療、規(guī)律隨訪能有效避免下尿路癥狀的進一步發(fā)展，甚至避免腎功能衰竭的出現(xiàn)。

醫(yī)生會通過病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等進行檢查。

• 實驗室檢查
  尿常規(guī)：該檢查可了解尿比重及尿中紅細胞、白細胞、蛋白水平，還可幫助判斷是否存在泌尿系感染，也能間接反映腎功能狀況。
  血常規(guī)檢查：該檢查可了解有無貧血，是否有繼發(fā)感染等。
  血生化檢查：該檢查可了解血糖以明確有無糖尿病，并通過了解患者腎功能狀態(tài)及電解質(zhì)水平等為之后治療提供重要依據(jù)。
  腎功能檢查：該檢查中的血肌酐、尿素氮水平，反映了總腎功能狀況、上尿路功能受損程度，它為進一步擬定治療方案和合理選擇影像學檢查提供了依據(jù)。
  尿細菌學檢查：該檢查可明確病原菌種類，治療時可根據(jù)藥物敏感結果選擇敏感藥物。
• 影像學檢查
  泌尿系超聲：該檢查可重點了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)，以及殘余尿量。
  泌尿系平片：該檢查幫助了解有無隱性脊柱裂等發(fā)育異常、是否合并泌尿系結石等。
  靜脈尿路造影：通過該檢查可了解腎、輸尿管、膀胱形態(tài)，以及分側腎功能。
  泌尿系 CT：該檢查能夠較直觀地了解腎臟皮質(zhì)厚度、腎盂積水的形態(tài)改變、輸尿管擴張程度等。
  泌尿系 MR 水成像：該檢查對上尿路的評估與 CT 相似，但它無需使用造影劑，可顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴張等尿路形態(tài)變化。
• 膀胱尿道鏡檢查
  該檢查可用于評估下尿路并發(fā)癥、尿道及膀胱的解剖學異常。長期留置導尿管或膀胱造瘺的患者，推薦定期進行該檢查，以除外膀胱腫瘤。
• 尿動力學檢查
  該檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行客觀定量的評估，它是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎的唯一方法，它在患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。
• 神經(jīng)電生理檢查
  專門針對下尿路和盆底感覺、運動功能的神經(jīng)通路的電生理學檢查，可評估神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙，它可為治療方案的制訂和患者的預后判斷提供參考。

一般治療

• 其侵入性小，低廉實用，若使用得當，幾乎很少有嚴重的不良反應，能有效延緩神經(jīng)源性膀胱的進展，改善患者生活質(zhì)量。
• 一般治療應貫穿于神經(jīng)源性膀胱患者的整個治療過程。
• 一般治療方法包括：手法輔助排尿、膀胱行為訓練、盆底肌肉鍛煉、盆底生物反饋、間歇導尿、留置導尿、膀胱造瘺、使用外部集尿器、腔內(nèi)藥物灌注治療、電刺激治療等。

藥物治療

• M 受體阻滯劑：可降低膀胱的活動度，松弛膀胱肌肉，可緩解尿頻，尿急等癥狀。
• α 受體阻滯劑：可減少膀胱出口的阻力，減輕排尿困難癥狀。
• 其他：如 PDE5I（5 型磷酸二酯酶峰抑制劑）、M 受體激動劑等，都對神經(jīng)源性膀胱具有一定的療效，但是具體藥物的選擇與應用需遵循?？漆t(yī)生的醫(yī)囑進行服用。

手術治療

神經(jīng)源性膀胱的手術治療方式，包括：治療儲尿功能障礙的術式、治療排尿功能障礙的術式、同時治療儲尿和排尿功能障礙的術式、尿流改道術式。

• 重建儲尿功能的術式
  擴大膀胱容量的術式：其可擴大膀胱容量、抑制逼尿肌過度活動、改善膀胱順應性，從而為膀胱儲尿功能創(chuàng)造條件。
  增加尿道控尿能力的術式：其適應證為尿道括約肌功能缺陷導致的尿失禁，各種原因的膀胱頸或尿道外括約肌去神經(jīng)支配導致的壓力性尿失禁。
• 重建排尿功能的術式
  增加膀胱收縮力的術式：包括骶神經(jīng)前根刺激術、逼尿肌成形術。
  降低尿道阻力的術式：包括尿道外括約肌切斷術、尿道支架置入術、A 型肉毒毒素尿道括約肌注射術等，該術式用于骶上脊髓損傷或脊膜膨出患者排尿障礙的治療。
• 同時重建儲尿和排尿功能障礙的術式
  該治療方法包括骶神經(jīng)后跟切斷 + 前根刺激術、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術。
• 尿道改道術
  該治療包括可控尿流改道和不可控尿流改道。

• 學會正確的手法輔助排尿方式，定時規(guī)律排尿。
• 堅持進行康復訓練，如膀胱行為訓練、盆底肌鍛煉。
• 堅持記錄排尿日記。
• 嚴格遵照醫(yī)生指導，按時、按量服藥，不要擅自停藥，定期復查隨訪。
• 對于尿頻、夜尿增多、尿失禁的患者可適當減少液體攝入量。

神經(jīng)修復與膀胱功能再恢復，一般來說比較困難，因此，本病預后不良。治療主要以解除患者癥狀、改善患者生活質(zhì)量、預防感染為主。