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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 一類(lèi)由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱(chēng)。對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者來(lái)講，通常臨床講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲(chǔ)尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會(huì)有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會(huì)有通常的尿流，這一過(guò)程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會(huì)影響我們下尿路功能?！ ∽陨砬鍧嶉g歇導(dǎo)尿術(shù)（CIC）是目前針對(duì)神經(jīng)源性膀胱異常最主要的方法，不需要保留尿管、無(wú)需嚴(yán)格消毒、操作簡(jiǎn)單（本人或親屬均可）。間歇性導(dǎo)尿能夠解決神經(jīng)源性膀胱患者的什么問(wèn)題？ 1.排尿困難：可用于排除尿液，當(dāng)患者無(wú)法自行排尿或存在排尿困難時(shí)使用?！ ?.幫助解決尿液潴留問(wèn)題：對(duì)于一些患有神經(jīng)性膀胱功能障礙或其他尿液潴留的病患，導(dǎo)尿可以作為長(zhǎng)期管理尿液排出的一種方法。 3.減少尿液滯留引起的并發(fā)癥：在某些情況下，如膀胱底肌無(wú)力或尿液反流導(dǎo)致尿液滯留時(shí)，導(dǎo)尿可以減少相關(guān)并發(fā)癥，如膀胱感染、腎功能損害等。 保證膀胱處于安全容量以?xún)?nèi)，減小患者腎臟功能受損的機(jī)會(huì)，同時(shí)避免尿失禁，這里說(shuō)的尿失禁是充盈性尿失禁?！ ≈委熐靶枰M(jìn)行尿動(dòng)力檢查 需先通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定識(shí)別識(shí)別并確認(rèn)患者具有足夠安全膀胱容量，每次導(dǎo)出的尿量不超過(guò)安全膀胱容量為佳。膀胱低壓條件保護(hù)上尿路，同時(shí)滿足低壓條件下膀胱容量≥200ml?！ ☆A(yù)期尿液導(dǎo)出量4-6次導(dǎo)尿/天=預(yù)期尿液生成總量，滿足每日尿液生成總量≥1200ml。依據(jù)預(yù)期尿液導(dǎo)出量和尿液生成總量，合理安排患者清醒時(shí)間段的飲水量，避免過(guò)度充盈?！ ∪绾谓档筒l(fā)癥的發(fā)生？ 1.盡管間歇性導(dǎo)尿無(wú)需消毒，導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)盡量保持雙手與尿道外口的清潔； 2.應(yīng)盡量使用潤(rùn)滑劑，以免尿道受損； 3.插入尿深度已有尿液流出為準(zhǔn)； 4.不應(yīng)尿液少導(dǎo)次數(shù)而限制飲水； 5.除醫(yī)生處方，常規(guī)口服抗生素沒(méi)有必要； 6.定時(shí)、定飲水量。以免在導(dǎo)尿間隙出現(xiàn)尿失禁或者膀胱過(guò)度充盈。 7.接受間歇性導(dǎo)尿的患者需要每年定期隨訪，復(fù)查內(nèi)容包括尿液分析，尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每天導(dǎo)尿次數(shù)，每次到尿量，腎功能，腎臟超聲等?！ ∮信拍蚶щy、尿不凈、殘余尿、尿潴留的神經(jīng)源性膀胱患者，一定要及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿治療，因?yàn)槟蛞簝?nèi)細(xì)菌每4-6小時(shí)會(huì)出現(xiàn)幾何級(jí)數(shù)的增加，導(dǎo)致尿路感染。同時(shí)如果導(dǎo)尿不規(guī)范、沒(méi)有排空，會(huì)延長(zhǎng)膀胱內(nèi)細(xì)菌滯留時(shí)間，導(dǎo)致細(xì)菌急速增加，繼而也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。所以，這部分患者需在醫(yī)生的指導(dǎo)及評(píng)估后規(guī)范的進(jìn)行。2024年08月02日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是指由于神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷所引起的機(jī)體排尿與控尿功能受損。治療原則為積極治療原發(fā)病、緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量、保護(hù)上尿路功能，防治并發(fā)癥。導(dǎo)尿是常見(jiàn)的治療方法，那么，對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者，需要一直導(dǎo)尿改善排尿困難嗎？不是的，這是要因人而異，如果是低壓的膀胱，尿道阻力不是很大，可以采用外括約肌肉毒素注射的辦法，可以采用腹壓排尿的方法，但是這個(gè)辦法只有一部分大容量、低壓的膀胱患者可以使用，高壓膀胱患者是不能使用的，一定要在醫(yī)生的評(píng)估及指導(dǎo)下進(jìn)行。臨床中常碰見(jiàn)高壓小膀胱，采用腹壓排尿是非常危險(xiǎn)的。有些患者是需要長(zhǎng)期導(dǎo)尿的比如，高壓小膀胱，小便就有反流現(xiàn)象，腎臟就會(huì)積水，這種情況就需要導(dǎo)尿；如果可以自我排尿，如果把壓力降得很低，自我排尿半年到一年，腎臟也不積水，肌酐也不升高，那么，患者就可以自我排尿，長(zhǎng)期的監(jiān)控及復(fù)查，是可以不用導(dǎo)尿的。西安交大一附院泌尿外科李旭東教授介紹：因此，神經(jīng)源性膀胱的治療是個(gè)性化的治療，需根據(jù)膀胱的類(lèi)型，選擇精準(zhǔn)的治療方案。我們?cè)戎芜^(guò)的神經(jīng)源性膀胱患者，沒(méi)有治療方案完全相同的患者。神經(jīng)源性膀胱引起排尿困難的治療相對(duì)要難一些，但是臨床也是有許多的辦法可以緩解患者的一些癥狀：第一，常見(jiàn)的主要有藥物治療。可以服用一些增加膀胱逼尿肌收縮力的藥物和放松尿道壓力的藥物聯(lián)合治療，讓患者能夠排尿順暢，能夠排出來(lái)。首先需進(jìn)行膀胱分類(lèi)，膀胱力量過(guò)大，就要松解膀胱，比如M受體阻斷劑，β3受體激動(dòng)劑；膀胱力量過(guò)小，溴吡斯的明藥物。第二，就是導(dǎo)尿。對(duì)于排尿困難的病人，逼尿肌收縮徹底無(wú)力的患者，就只有采取導(dǎo)尿的方式讓尿液引流出來(lái)，這樣可以避免患者雙腎積水，從而影響他的腎功能；第三，括約肌肉毒素注射術(shù)，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會(huì)變低，使尿的時(shí)候好尿。第四：骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)能夠降低膀胱的過(guò)度活動(dòng)，改善急迫性尿失禁及尿急的癥狀，減少膀胱的纖維化，同時(shí)能降低膀胱的儲(chǔ)尿壓，使尿道的阻力降低。骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療，是通過(guò)一個(gè)神經(jīng)電極和刺激器，植入到腰骶部，來(lái)調(diào)節(jié)這種神經(jīng)的功能，來(lái)改善排尿功能障礙，所以對(duì)于神經(jīng)源性膀胱來(lái)講，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)能夠起到，很好治療的效果，但是并非時(shí)候所有的患者，這個(gè)就需要尿控的專(zhuān)科大夫，來(lái)進(jìn)行評(píng)估才能夠決定。當(dāng)然，神經(jīng)源性膀胱的患者一般病情都比較復(fù)雜，治療方案是需要多種方法聯(lián)合進(jìn)行的，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東尿控專(zhuān)家組采用的骶神經(jīng)調(diào)控結(jié)合肉毒素、導(dǎo)尿等多種方法個(gè)體化治療方案，能夠有效的改善患者排尿排便難題。2024年05月31日173
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 腦卒中可以導(dǎo)致多種功能障礙，現(xiàn)已針對(duì)卒中后抑郁、吞咽困難、認(rèn)知障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙及肢體康復(fù)等進(jìn)行了規(guī)范和建議，而卒中導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder，NB）同樣極大地影響患者生活質(zhì)量，并且提升死亡率和致殘率。為規(guī)范卒中后神經(jīng)源性膀胱（post-strokeneurogenicbladder，PSNB）的診治，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家制定了《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專(zhuān)家共識(shí)》。1引言NB所導(dǎo)致的排尿功能障礙可表現(xiàn)為尿失禁和（或）排尿困難，常并發(fā)泌尿系反復(fù)感染、尿路結(jié)石、腎積水以致腎功能衰竭，同時(shí)影響患者的心理和情緒。目前各家報(bào)道對(duì)于PSNB的定義差異很大。例如，卒中后不同的觀察時(shí)間導(dǎo)致臨床表現(xiàn)差異很大，卒中急性期可以發(fā)生尿潴留，隨時(shí)間遷延可恢復(fù)正常、持續(xù)排尿困難或繼發(fā)尿失禁；文獻(xiàn)命名差異性很大，稱(chēng)為“卒中后排尿困難”、“卒中后排尿障礙”和“卒中后尿失禁”等。老年患者出現(xiàn)尿失禁，在卒中前發(fā)生率也很高，胡曉芳等統(tǒng)計(jì)了2200例患者，其中65歲以下者發(fā)生率為5%左右，而75歲以上者則升高到6.67%，同國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率類(lèi)似，而生活于慈善機(jī)構(gòu)和老年社區(qū)中的老年女性（60歲以上）尿失禁發(fā)生率報(bào)道為11%～18%。卒中后不論尿失禁還是潴留，醫(yī)務(wù)人員都需要統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定，以便于診療工作和研究調(diào)查分析的開(kāi)展。1.1PSNB發(fā)生率高國(guó)外20世紀(jì)末報(bào)道的卒中急性期尿失禁發(fā)生率為32%～79%。無(wú)意識(shí)障礙的社區(qū)卒中人群中，根據(jù)Patel等統(tǒng)計(jì)，卒中的急性期尿失禁發(fā)生率為40%，卒中后3個(gè)月為19%，12個(gè)月后為15%。與叢惠伶等和Kolominsky-Rabas等報(bào)道住院患者類(lèi)似，發(fā)病7d尿失禁分別為43%和35%，12個(gè)月后尿失禁占卒中存活者的1/5左右。1.2PSNB是卒中預(yù)后不良和死亡率升高的預(yù)測(cè)指標(biāo)卒中加速神經(jīng)老化，促進(jìn)PSNB的發(fā)生。根據(jù)目前大量的報(bào)道，可以發(fā)現(xiàn)NB是卒中患者死亡和預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。1.3PSNB急需明確定義以便研究和治療控制尿液排出的神經(jīng)通路是非常復(fù)雜的（中樞神經(jīng)系統(tǒng)在控制儲(chǔ)尿和排尿功能中的主要作用見(jiàn)表1），不同部位的卒中出現(xiàn)的癥狀各異；卒中不同誘因也直接影響預(yù)后，例如糖尿病易導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙影響尿路功能；卒中的不同時(shí)期出現(xiàn)的排尿、儲(chǔ)尿障礙也在變化。2定義和分類(lèi)2.1定義儲(chǔ)尿和排尿均是在中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的協(xié)調(diào)之下完成。卒中是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)病、高發(fā)病，卒中后非意識(shí)障礙人群中，出現(xiàn)膀胱的儲(chǔ)存和排空障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁和尿潴留，考慮為PSNB。由于心理因素、語(yǔ)言和肢體功能障礙不能正確地表達(dá)尿意和（或）不能使用入廁器具等情況的失禁，并非膀胱和尿道功能障礙造成，不診斷此疾病。PSNB的病因復(fù)雜，診斷時(shí)需排除其他因素：①既往基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致下尿路癥狀。②與年齡相關(guān)的非神經(jīng)性因素，隨年齡增長(zhǎng)往往出現(xiàn)膀胱逼尿肌老化，導(dǎo)致膀胱功能下降，膀胱過(guò)度活動(dòng)，殘余尿增加。③與性別相關(guān)的非神經(jīng)性因素，老年男性好發(fā)前列腺肥大致使膀胱流出道梗阻。老年婦女因絕經(jīng)、多產(chǎn)和不良分娩導(dǎo)致盆底功能障礙出現(xiàn)壓力性尿失禁。④藥物副作用，例如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗膽堿能藥和利尿藥的使用；卒中后輸液量大，導(dǎo)致體液負(fù)荷加重；嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿失禁。⑤卒中后肢體、認(rèn)知和語(yǔ)言功能障礙，限制了患者入廁及使用便器等日常生活能力，高級(jí)認(rèn)知功能損害以及交流障礙影響基本訴求，但是隨著卒中后其他功能恢復(fù)和康復(fù)治療得到改善。⑥精神心理因素。??診斷PSNB包括以下3點(diǎn)：①卒中診斷的確立；②存在下尿路、上尿路功能障礙以及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；③兩者存在時(shí)間相關(guān)性并用其他病因無(wú)法解釋。2.2分類(lèi)歐洲泌尿協(xié)會(huì)（EAU）采用的Madersbacher分類(lèi)方法和我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)（CUA）尿控學(xué)組采用的廖氏分類(lèi)方法，均具有指導(dǎo)意義，廖利民在下尿路功能障礙的分類(lèi)基礎(chǔ)上添加上尿路功能狀態(tài)，進(jìn)而提出全尿路功能障礙的分類(lèi)方法，但是，神經(jīng)內(nèi)、外科遇到的PSNB如迅速出現(xiàn)上尿路損傷，應(yīng)交由泌尿外科或腎內(nèi)科尋找其他原因。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）的分類(lèi)是結(jié)合臨床表現(xiàn)和膀胱尿道功能的分類(lèi)（表2），推薦使用。2.3總體推薦意見(jiàn)①所有可能影響儲(chǔ)尿和（或）排尿神經(jīng)調(diào)節(jié)過(guò)程的神經(jīng)系統(tǒng)病變（包括中樞性、外周性），均可能影響膀胱和（或）尿道功能。病因隱匿者，應(yīng)盡力尋找神經(jīng)病變的原因（A級(jí)推薦）。②NB臨床癥狀及嚴(yán)重程度的差異性并不總是與神經(jīng)系統(tǒng)病變的嚴(yán)重程度和部位相一致，因此不能單純根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變的類(lèi)型、程度和水平來(lái)臆斷膀胱尿道功能障礙的類(lèi)型（A級(jí)推薦）。③尿動(dòng)力學(xué)檢查作為NB的分類(lèi)基礎(chǔ)，能夠闡明下尿路病理生理的變化，為指定和調(diào)整治療方案、隨訪治療結(jié)果提供客觀依據(jù)；其中影像尿動(dòng)力學(xué)檢查具有極高的臨床價(jià)值（A級(jí)推薦）。④NB患者下尿路功能障礙可導(dǎo)致上尿路損害，必須明確上尿路病理生理狀態(tài)。保護(hù)上尿路功能是貫穿NB診斷、治療與隨訪整個(gè)過(guò)程的主線（A級(jí)推薦）。⑤NB的下尿路功能障礙的分類(lèi)方法可采用Madersbacher及ICS分類(lèi)方法，上尿路及下尿路功能障礙的分類(lèi)方法也可采用廖氏神經(jīng)源性膀胱患者全尿路功能障礙的新分類(lèi)方法（B級(jí)推薦）。3檢查和診斷下尿路（膀胱和尿道）有兩項(xiàng)基本功能：儲(chǔ)尿和在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)排尿，需要通過(guò)中樞及外周雙方面神經(jīng)調(diào)節(jié)，是多個(gè)傳導(dǎo)束和神經(jīng)核共同協(xié)調(diào)的結(jié)果。卒中可發(fā)生在腦組織的任何部位，發(fā)生在大腦皮層內(nèi)側(cè)中央旁小葉可能影響高級(jí)排尿中樞，發(fā)生在額葉可能影響逼尿肌功能（逼尿肌高級(jí)中樞位于額上回、前扣帶回和胼胝體膝），發(fā)生在中央前回和中央后上回可能影響尿道括約?。虻劳饫s肌的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞），而小腦卒中可能出現(xiàn)逼尿肌無(wú)反射，此外，腔隙狀態(tài)可能導(dǎo)致尿失禁等。對(duì)PSNB患者需要完善病史、專(zhuān)科體格檢查、神經(jīng)電生理和其他檢查，磁共振成像（MRI）具有較高的軟組織分辨力，能夠清晰地觀察并測(cè)量尿道和其支持結(jié)構(gòu)，對(duì)于卒中發(fā)生于優(yōu)勢(shì)半球者，常有失語(yǔ)癥、失用癥出現(xiàn)，反復(fù)卒中易導(dǎo)致癡呆，對(duì)于這些患者獲取病史比較困難，需要詢(xún)問(wèn)照料者（包括配偶、家屬和陪護(hù)者）補(bǔ)充完整信息。推薦意見(jiàn)如下。3.1病史采集必須進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，注意泌尿系、腸道、神經(jīng)系統(tǒng)及性功能的既往史及現(xiàn)病史。特別注意疼痛、感染、血尿、發(fā)熱等癥狀（A級(jí)推薦）。3.2體格檢查制訂下一步檢查計(jì)劃時(shí)考慮患者是否有身體缺陷，盡可能詳細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尤其是陰部/鞍區(qū)的感覺(jué)及反射。詳細(xì)檢查肛門(mén)直腸的感覺(jué)與收縮功能，以及盆底功能（A級(jí)推薦）。3.3輔助檢查尿常規(guī)、腎功能、尿細(xì)菌學(xué)檢查、泌尿系超聲、泌尿系平片、膀胱尿道造影檢查（A級(jí)推薦），下尿路及盆底電生理檢查、盡力尋找神經(jīng)病變或缺陷的直接證據(jù)、上尿路磁共振尿路造影（MRU）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）三維重建成像可以明確腎盂輸尿管積水、擴(kuò)張程度及迂曲狀態(tài)（B級(jí)推薦）。3.4其他排尿日記（B級(jí)推薦），尿流率、殘余尿等非侵入性檢查必須安排在侵入性檢查之前（A級(jí)推薦）。3.5影像尿動(dòng)力學(xué)檢查影像尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷評(píng)估NB尿路功能的金標(biāo)準(zhǔn)（A級(jí)推薦）。4一般治療??早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療PSNB，對(duì)改善卒中的預(yù)后尤為重要，具體診治流程可參照診治流程圖（圖1～3）。治療總原則應(yīng)考慮卒中和膀胱管理兩方面，在治療卒中的同時(shí)保護(hù)腎功能，提高患者生存質(zhì)量；在不影響卒中急性期治療的同時(shí)，治療策略遵循從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)的循序漸進(jìn)原則；結(jié)合患者綜合情況，制訂個(gè)體化方案；金標(biāo)準(zhǔn)是確保逼尿肌壓力在儲(chǔ)尿期保持低壓水平，排尿期保持在安全范圍之內(nèi)（A級(jí)推薦）。大部分排尿障礙會(huì)隨著卒中的好轉(zhuǎn)而逐漸緩解。急性期處理方法，與一般方法相同，簡(jiǎn)述于下。①保守治療是NB治療的初期方法，并貫穿于治療的不同階段；不同類(lèi)型NB適合不同的保守療法（A級(jí)推薦）。②自身行為訓(xùn)練和健康教育（膀胱再訓(xùn)練流程見(jiàn)圖4）為其他療法的輔助方法（A級(jí)推薦）。③盆底肌肉鍛煉在盆底肌及尿道括約肌不完全去神經(jīng)支配的患者中，可抑制逼尿肌過(guò)度活動(dòng)、改善盆底功能或尿失禁狀態(tài)（B級(jí)推薦）。④任何輔助膀胱排空的方法或手法輔助排尿都必須謹(jǐn)慎，必須在尿動(dòng)力學(xué)檢查允許前提下實(shí)行并定時(shí)隨訪（C級(jí)推薦）。⑤盆底生物反饋可結(jié)合其他盆底鍛煉方法，應(yīng)用肌電圖(EMG）生物反饋來(lái)指導(dǎo)訓(xùn)練盆底肌，可以加強(qiáng)盆底肌張力和控制能力，鞏固盆底肌訓(xùn)練的效果（B級(jí)推薦）。⑥間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復(fù)，是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn)；間歇導(dǎo)尿具有實(shí)施原則、應(yīng)用條件與標(biāo)準(zhǔn)方法，必須遵循（A級(jí)推薦）。⑦關(guān)于肢體康復(fù)，缺血性卒中早期就可采用多種康復(fù)治療，出血性腦血管病待病情穩(wěn)定后可以制訂個(gè)體化康復(fù)方案，肢體功能的改善有利于姿勢(shì)轉(zhuǎn)換能力的提高，對(duì)預(yù)防和改善排尿障礙具有意義（A級(jí)推薦）。⑧針灸療法具有易于操作、痛苦小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，可作為改善神經(jīng)源性下尿路功能障礙的選擇方法（C級(jí)推薦）。5藥物治療目前尚無(wú)針對(duì)PSNB的特效藥物，現(xiàn)有藥物也因其副作用及并發(fā)癥在卒中患者的臨床應(yīng)用中受到限制，常用藥物見(jiàn)表3。使用雌激素緩解下尿路癥狀的絕經(jīng)期女性，在缺血性卒中急性期應(yīng)停用。雖然磷酸二酯酶抑制劑包括西地那非、伐他那非等藥物可改善NB患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但其對(duì)心腦血管系統(tǒng)存在影響，不建議使用。經(jīng)典驗(yàn)方和中成藥較多，文獻(xiàn)報(bào)道具有一定作用，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)于因情緒、心理因素影響者可以給予抗焦慮抑郁藥物治療。6手術(shù)治療和并發(fā)癥處理6.1手術(shù)治療和術(shù)式選擇需由泌尿外科醫(yī)師決定并實(shí)施，具體參見(jiàn)CUA尿控學(xué)組制定的指南。組織工程學(xué)和干細(xì)胞治療PSNB可能為新方法和新方向。6.2并發(fā)癥尿路損傷和出血常與操作相關(guān)具體參見(jiàn)護(hù)理操作規(guī)范，如出現(xiàn)尿路結(jié)石、腎積水和腎功能不全，建議由泌尿外科專(zhuān)科治療。泌尿系感染（UTI）反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致腎功能損害、生活質(zhì)量下降、預(yù)期壽命縮短，必須積極控制（A級(jí)推薦）。降低膀胱壓、排空膀胱和糾正不正確的排尿方式、去除泌尿系結(jié)石等措施應(yīng)貫穿于UTI治療與預(yù)防的整個(gè)過(guò)程，在開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療前進(jìn)行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇性使用抗生素（A級(jí)推薦）。大部分無(wú)癥狀性菌尿患者無(wú)須抗生素治療（B級(jí)推薦），常用口服蔓越莓提取物、烏洛托品、L蛋氨酸酸化尿液等方法來(lái)預(yù)防NB患者UTI（C級(jí)推薦）。常規(guī)膀胱沖洗，尤其是抗生素鹽水進(jìn)行常規(guī)膀胱沖洗，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素來(lái)防治NB患者UTI（D級(jí)推薦）。7展望綜上所述，調(diào)節(jié)儲(chǔ)尿和排尿的神經(jīng)控制是由復(fù)雜的神經(jīng)回路、反射中樞、促進(jìn)和抑制神經(jīng)遞質(zhì)組成。卒中急性期，多出現(xiàn)逼尿肌無(wú)反射、尿潴留，可留置尿管并觀察，引流尿液避免出現(xiàn)上尿路損傷?；謴?fù)期及后遺癥期可出現(xiàn)尿頻、尿急、急迫性尿失禁及排尿困難等，排尿功能異常的類(lèi)型因損害部位不同而異，單純導(dǎo)尿術(shù)已被其他治療方法取代或結(jié)合其他措施以提高療效。準(zhǔn)確診斷和采用無(wú)侵入或侵入極小的治療措施，可以在降低并發(fā)癥的同時(shí)改善患者的自尊和生活質(zhì)量。年齡（＞75歲）、運(yùn)動(dòng)功能差、病變范圍廣、糖尿病、高血壓、其他致殘性疾病以及最初Barthel指數(shù)和卒中后斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評(píng)分低是尿失禁的顯著危險(xiǎn)因素，治療原發(fā)疾病，用于NB的藥物和手術(shù)的研究層出不窮，會(huì)給還活著帶來(lái)更多獲益。不同類(lèi)型的卒中對(duì)顱內(nèi)造成影響不同，發(fā)生部位不同，所易發(fā)生的PSNB癥狀不同，仍然需要進(jìn)一步研究。8生物工程干細(xì)胞能夠?qū)κ軗p或功能障礙的組織進(jìn)行直接作用以恢復(fù)和維持組織的正常功能，在再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有巨大的研究潛能。干細(xì)胞具有自我更新、克隆形成和多能分化潛能的特征，分泌的生物活性因子能將先天性干細(xì)胞和祖細(xì)胞導(dǎo)向損傷區(qū)域。成體干細(xì)胞在所有干細(xì)胞中最具代表性。間充質(zhì)干細(xì)胞在治療上尚屬于醫(yī)學(xué)前沿。治療神經(jīng)源性膀胱有報(bào)告直接將干細(xì)胞注入尿道，以期修復(fù)或再生受損的橫紋肌組織。轉(zhuǎn)自：醫(yī)脈通臨床指南https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NDQzMTI2MA==&mid=2650163037&idx=1&sn=da113bff5e1a057899c53dac27495f71&chksm=be850f2e89f28638f3b2353e491e7ccb33a55a801193e2476c7cd6bd2271d7703dbe53af2be9&scene=21#wechat_redirect2024年05月12日315
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肖遠(yuǎn)松副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 多久導(dǎo)尿一次？一天最好導(dǎo)尿幾次？這是初期接觸間歇性導(dǎo)尿的傷友必須要考慮的問(wèn)題。合適的導(dǎo)尿時(shí)間和頻次關(guān)系著膀胱管理的安全性。目前，有兩種常用的方法確定導(dǎo)尿時(shí)間和頻次：殘余尿量法和膀胱容量法。神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南推薦在患者病情基本穩(wěn)定?無(wú)需大量輸液?飲水規(guī)律?無(wú)尿路感染的情況下，一般于神經(jīng)源性膀胱早期（發(fā)病第8~35天）就應(yīng)該開(kāi)始間歇性導(dǎo)尿（intermittentcatheterization，IC）?間歇導(dǎo)尿間隔時(shí)間和頻次的選擇可依據(jù)患者自身感覺(jué)?膀胱容量?殘余尿量?安全容量等，一般每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過(guò)6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間?根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)：殘余尿>300ml，每日導(dǎo)尿5次；殘余尿200~300ml，每日導(dǎo)尿4次；殘余尿150~200ml，每日導(dǎo)尿3次；殘余尿100~149ml，每日導(dǎo)尿1~2次；殘余尿量<100ml，停止導(dǎo)尿?多項(xiàng)研究認(rèn)為，判斷每日實(shí)施間歇導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)是：按照制定的排尿時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行間歇導(dǎo)尿；每次排出的尿量需小于等于自身膀胱的安全容量（安全容量是通過(guò)為患者做膀胱容量測(cè)定獲得的，一般為400~500ml）?隨著膀胱容量的增加，膀胱內(nèi)壓力始終保持低水平，即使達(dá)到最大膀胱容量時(shí)，壓力仍不升高（灌注量>500ml，而壓力<40cmH2O時(shí)患者無(wú)尿意及漏尿）是為低壓大膀胱（尿潴留）；隨著膀胱容量的增加，膀胱內(nèi)壓明顯升高（灌注量<300ml，而壓力<或等于40cmH2O時(shí)患者出現(xiàn)漏尿）則為高壓小膀胱（尿失禁）?通過(guò)簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓技術(shù)確定患者膀胱安全容量和神經(jīng)源性膀胱類(lèi)型，依據(jù)膀胱安全容量和類(lèi)型定間歇導(dǎo)尿時(shí)間和頻次。大膀胱導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)以連續(xù)觀察2~3天膀胱儲(chǔ)尿達(dá)500ml的時(shí)間點(diǎn)即為導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)；小膀胱留置導(dǎo)尿2~3天后開(kāi)始間歇導(dǎo)尿，觀察2~3天膀胱儲(chǔ)尿達(dá)安全容量的時(shí)間點(diǎn)即為導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)，每次導(dǎo)尿前先練習(xí)自行排尿；正常膀胱容量的患者，膀胱內(nèi)儲(chǔ)尿達(dá)300~500ml時(shí)導(dǎo)尿?2024年03月25日455
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肖遠(yuǎn)松副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者因?yàn)槟蜾罅艋蜷L(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿，很容易引起下尿路感染，影響二便功能，嚴(yán)重者甚至?xí)绊懮钯|(zhì)量。臨床上通常將泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥作為引起脊髓損傷患者晚期死亡的首要原因，這一般是由于對(duì)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理和治療水平較低引起的。神經(jīng)源性膀胱護(hù)理，采用清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)，在患者尿溢出之前不導(dǎo)尿，采用叩擊患者恥骨聯(lián)合上方或用手法壓迫患者膀胱的方法在患者排尿結(jié)束后進(jìn)行導(dǎo)尿，最大限度地排空膀胱。分別于早、中、晚三次各測(cè)試一次，取三次所得尿量的平均值作為殘余尿量。清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)：使用12號(hào)一次性導(dǎo)管，如果患者不能自行排尿，護(hù)理人員應(yīng)該每隔4h進(jìn)行一次導(dǎo)尿，同時(shí)限制患者的進(jìn)水量。一日三餐各進(jìn)水400mL，并分別于10時(shí)、16時(shí)、20時(shí)各進(jìn)水200mL，其余時(shí)間，20時(shí)直到次日6時(shí)不能進(jìn)水，對(duì)于每位患者的平均日飲水量保持在2000mL以?xún)?nèi)。除此之外，護(hù)理人員應(yīng)該在每次導(dǎo)尿前半小時(shí)囑咐患者自行排尿，如果患者不能排尿，可以采用手法幫助排尿。將每次自行排尿后所導(dǎo)出的尿量作為殘余尿量，并根據(jù)殘余尿量的程度調(diào)整導(dǎo)尿時(shí)間，具體如下：如果患者兩次導(dǎo)尿間可以自動(dòng)排出尿液200mL以上，而且殘余尿量為200mL時(shí)，可以每隔8h進(jìn)行一次導(dǎo)尿；如果患者自動(dòng)排尿時(shí)間超過(guò)每?jī)尚r(shí)一次，或者排尿后殘余尿量不足100mL，可以終止導(dǎo)尿。2024年01月27日174
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 關(guān)于神經(jīng)源性膀胱的治療，優(yōu)先次序是維護(hù)正常的腎功能，然后保護(hù)上尿路以確保生存壽命；控制尿失禁，順利排空膀胱尿液(減少殘余尿)；以及減少各式導(dǎo)尿管的使用。而很多患者治療跟以上的順序是恰恰相反的，這樣錯(cuò)誤的治療方法會(huì)導(dǎo)致腎臟功能損害，是不可取的。如何選擇適合患者的安全的排尿方式呢？根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，選擇安全的排尿方式，排尿方式：間歇導(dǎo)尿、留置尿管、反射排尿、擠壓排尿。間歇導(dǎo)尿是國(guó)際尿控協(xié)會(huì)，推薦的神經(jīng)源性膀胱的最安全的首選措施。急性期脊髓損傷患者盡早開(kāi)始間歇導(dǎo)尿，采用無(wú)菌間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿的目的是什么？1、間歇導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)；2、防止膀胱過(guò)度充盈，規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。3、膀胱間歇性充盈與排空，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。4、早期進(jìn)行間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，是協(xié)調(diào)膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”。神經(jīng)源性膀胱患者間歇導(dǎo)尿禁忌癥有哪些？1、不能自行導(dǎo)尿，且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者；2、缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不能配合，或不能按計(jì)劃導(dǎo)尿的患者；3、尿道解刨異常：尿道狹窄、梗阻、畸形、憩室；4、完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤；5、膀胱容量小于200ml；6、嚴(yán)重的尿路感染；7、嚴(yán)重的尿失禁；8、每日攝入液體過(guò)量無(wú)法控制者；9、經(jīng)治療仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。間歇性導(dǎo)尿的方案制定、導(dǎo)尿頻次是多少？根據(jù)殘余尿量不斷的調(diào)整導(dǎo)尿頻次直至恢復(fù)正常，但神經(jīng)源性膀胱根據(jù)殘余尿有風(fēng)險(xiǎn)，要根據(jù)安全膀胱容量來(lái)判斷。1、殘余尿量大于300ML:每日導(dǎo)尿4-6次；2、殘余尿量大于200ML:每日導(dǎo)尿3-4次；3、殘余尿量大于100ML：每日導(dǎo)尿1-2次；4、殘余尿量小于20%:每周導(dǎo)尿1次。間歇性導(dǎo)尿治療神經(jīng)源性膀胱，能夠定時(shí)排空膀胱，模擬膀胱正常生理功能，降低膀胱殘余尿量，減少尿路感染（UTI）、腎盂-腎炎感染風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)膀胱和腎臟功能，提高生活質(zhì)量。2023年11月07日214
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肖遠(yuǎn)松副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 （1）導(dǎo)尿之前，患者可以嘗試自解小便，這樣可對(duì)排出尿液起到良好的促進(jìn)作用，但切勿用手按壓下腹部；（2）一定要嚴(yán)格按照制定時(shí)間給予操作，保持膀胱容量在500ml以下，切勿等到患者有尿意感覺(jué)的時(shí)候才進(jìn)行導(dǎo)尿，以免引發(fā)尿路相關(guān)并發(fā)癥；（3）插管之前導(dǎo)尿管應(yīng)該充分進(jìn)行潤(rùn)滑，以免尿道損傷；（4）在插管的時(shí)候動(dòng)作一定要輕柔，一旦遇到阻力，可暫停10～30s，同時(shí)叮囑患者進(jìn)行深呼吸，身體放松之后再緩慢插入；（5）拔除導(dǎo)尿管的時(shí)候如果由于尿道痙攣而沒(méi)有辦法將尿管拔出，可以停頓5～10min后再拔出導(dǎo)管，一定不可強(qiáng)行拉出；（6）在拔出導(dǎo)尿管的時(shí)候應(yīng)該向上或者平行拔出；（7）間歇性導(dǎo)尿術(shù)過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)該定期對(duì)尿常規(guī)進(jìn)行復(fù)查，同時(shí)給予中段尿進(jìn)行培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)尿路感染，則應(yīng)該謹(jǐn)遵醫(yī)囑及時(shí)采取相對(duì)應(yīng)的處理措施，特殊情況下應(yīng)該立即停止間歇性導(dǎo)尿術(shù)。2023年09月23日326
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肖遠(yuǎn)松副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 患者采取10號(hào)或者12號(hào)的導(dǎo)尿管、清潔小毛巾、潤(rùn)滑劑、醫(yī)療垃圾袋、集尿器、消毒液及PE手套等。>>>>1.2.2操作步驟（1）首先患者耐心解釋操作的方法和目的；（2）準(zhǔn)備相關(guān)物品，并對(duì)患者隱私處實(shí)行保護(hù)；（3）患者采取仰臥體位或者半坐體位，將患者會(huì)陰部位充分暴露，放置量杯或者集尿器；（4）采取清潔小毛巾對(duì)患者的尿道口和會(huì)陰部位進(jìn)行徹底清洗；（5）采取消毒液進(jìn)行洗手；（6）對(duì)導(dǎo)管采取潤(rùn)滑劑進(jìn)行潤(rùn)滑；（7）插入導(dǎo)尿管：男性：一手將陰莖握住并提起，使陰莖與腹部呈60°，另外一只手將導(dǎo)尿管緩慢的插入到尿道當(dāng)中，遇到阻力時(shí)緩緩放下陰莖，阻力消失后繼續(xù)插入，一直到尿液開(kāi)始流出來(lái)停止，插入長(zhǎng)度在18～20cm；女性：一手將大陰唇和小陰唇分開(kāi)，另外一只手將導(dǎo)尿管緩慢插入尿道，一直到尿液開(kāi)始流出來(lái)停止，插入長(zhǎng)度在4～6cm；（8）用手將導(dǎo)尿管給予有效固定，將膀胱完全排空，當(dāng)尿液停止的時(shí)候?qū)?dǎo)尿管再一次插入1～2cm，同時(shí)輕輕擠壓膀胱區(qū)域，將尿液量盡可能地排空；（9）將導(dǎo)尿管緩慢拔出，收拾使用物品；（10）一定要徹底洗手，記錄導(dǎo)尿時(shí)間、尿液量及尿液性狀。2023年09月23日622
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱的治療，應(yīng)從整體上考慮患者的膀胱管理，采取個(gè)體化的治療方案，神經(jīng)源性膀胱總體原則是降低上尿路損害的風(fēng)險(xiǎn)，減少膀胱輸尿管反流；保護(hù)上尿路，恢復(fù)膀胱的正常容量，恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能，保護(hù)腎臟功能，改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。保護(hù)腎臟是神經(jīng)源性膀胱治療的最主要目的，腎臟為什么會(huì)積水？有兩個(gè)原因：1、反流；2、高壓膀胱。高壓膀胱分為儲(chǔ)尿期高壓：因?yàn)榘螂资莾?chǔ)存尿液的器官，儲(chǔ)尿的界限是40厘米水柱，膀胱在儲(chǔ)尿期，當(dāng)壓力大于40厘米水柱，腎臟就受不了了，儲(chǔ)尿期高壓是腎臟積水的最主要原因。排尿期高壓：我們希望排尿時(shí)間是很短，同時(shí)壓力又很低的排尿，也就是低壓排尿，正常排尿是20厘米水柱。哪些神經(jīng)源性膀胱患者可以腹壓排尿？可以采用腹壓排尿的患者，只有一部分大容量、低壓的膀胱可以使用，高壓膀胱患者是不能使用的，一定要在醫(yī)生的評(píng)估及指導(dǎo)下進(jìn)行。臨床中常碰見(jiàn)高壓小膀胱，采用腹壓排尿是非常危險(xiǎn)的。間歇導(dǎo)尿能夠幫助患者安全排尿高壓膀胱的患者千萬(wàn)不能想著增加腹壓把尿尿出來(lái)，因?yàn)閿D著肚子排尿就會(huì)產(chǎn)生高壓排尿，繼而損傷到腎臟，因此，間歇導(dǎo)尿可能就是最好的方法。主要適用于各種原因?qū)е碌慕?jīng)尿動(dòng)力學(xué)證實(shí)膀胱功能障礙進(jìn)展為逼尿肌無(wú)收縮，同時(shí)存在一定的膀胱容量和良好的順應(yīng)性的患者。替代膀胱自主排空功能，從而保護(hù)腎臟形態(tài)和功能安全性，使得患者可以回歸社會(huì)。總的來(lái)說(shuō)，神經(jīng)源性膀胱的患者有多種方法可以安全地排尿。最重要的是，患者需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇最適合自己的排尿方法，以保持身體健康，提高生活質(zhì)量。2023年07月21日155
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賈春松副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 泌尿外科 1.?????請(qǐng)您簡(jiǎn)單介紹下骶神經(jīng)調(diào)控療法？大家對(duì)中醫(yī)的電針了解比較多，其實(shí)骶神經(jīng)調(diào)控療法和中醫(yī)電針類(lèi)似。骶神經(jīng)調(diào)控療法是通過(guò)X線透視下，通過(guò)穿刺將電極放置到骶3或骶4神經(jīng)背根，通過(guò)脈沖電刺激神經(jīng)根，治療排尿障礙。主要用于治療急迫性尿失禁/尿頻-尿急綜合征/非梗阻性尿潴留/排大便障礙等。國(guó)外主要用于治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，在國(guó)內(nèi)主要用于治療神經(jīng)源性膀胱。2.?????這個(gè)技術(shù)是否成熟？有什么特點(diǎn)？技術(shù)成熟，1994年該治療方法已經(jīng)在歐洲獲批上市，2003年在我國(guó)獲得批準(zhǔn)，目前全球已有超35萬(wàn)例手術(shù)，國(guó)內(nèi)超4000例手術(shù)。隨著技術(shù)的推廣，該手術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的越來(lái)越多。這種方法微創(chuàng)，不動(dòng)膀胱尿道，在臀部做手術(shù)，術(shù)后臀部?jī)H見(jiàn)5cm左右的皮膚刀痕；可逆，若治療無(wú)效，可以將神經(jīng)刺激器取出，不損害膀胱尿道或神經(jīng)；可調(diào)，如果治療效果不滿意，患者或醫(yī)生可以用遙控器像調(diào)電視頻道一樣改變刺激參數(shù)。3.?????患者應(yīng)該在疾病什么階段選擇骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療？有窗口期嗎？一般是在口服藥物治療效果不好，就可以行骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)。對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者，建議患者在膀胱明顯攣縮，腎功能輕度受損前及時(shí)手術(shù)治療。預(yù)期不能完全自行恢復(fù)患者，在嚴(yán)格篩選患者的前題下，盡早手術(shù)治療。4.?????有科學(xué)的評(píng)估和療效預(yù)測(cè)手段嗎？患者癥狀，是尿急患者比排尿困難患者治療效果好；術(shù)前要進(jìn)行尿動(dòng)力檢查。在骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)過(guò)程中，有一期測(cè)試步驟，通常需要2-3周，如果治療效果可以，再進(jìn)行長(zhǎng)期刺激器植入。5.?????患者在接受骶神經(jīng)調(diào)控治療后，是否可以正常生活、體育鍛煉，或者出門(mén)旅游？有什么注意事項(xiàng)？骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)后，患者生活基本不受影響。應(yīng)注意部分廠家刺激器不能做3-T核磁，但可以行頭部1.5T核磁檢查，避免劇烈活動(dòng)或碰撞臀部。刺激器電池一般用5-8年，沒(méi)電時(shí)及時(shí)到醫(yī)院更換。6.?????對(duì)于這類(lèi)疾病的治療，未來(lái)您有哪些期待和展望？1）骶神經(jīng)調(diào)控刺激器能夠做MRI，體積更小，可以反復(fù)充電，目前這類(lèi)微型化的刺激器國(guó)外已經(jīng)有上市。2）手術(shù)價(jià)格降下來(lái)。3）提高大家的認(rèn)識(shí)，尿失禁及時(shí)就醫(yī)。2023年06月27日176
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