神經源性膀胱

尿潴留和神經性膀胱的治療近年來有諸多新進展，以下是一些主要的方面：藥物治療?β3腎上腺素受體激動劑：米拉貝隆作為選擇性β3腎上腺素受體激動劑，可松弛逼尿肌，其具有更高的受體特異性，副作用較抗膽堿藥物低，已被美國食品和藥物管理局批準用于神經源性逼尿肌過度活動。在歐洲，米拉貝隆在神經源性下尿路功能障礙中的使用證據(jù)水平為B級，其可降低膀胱的非神經源性收縮頻率，對癥狀的主觀評分更佳。此外，還有新型β3腎上腺素受體激動劑如vibegron等已開發(fā)和應用。?其他藥物：α受體阻滯劑如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，能降低膀胱出口阻力，改善膀胱頸和尿道括約肌的功能，與逼尿肌收縮力增強藥物聯(lián)合使用可取得更好療效。神經調節(jié)與刺激技術?骶神經刺激：通過電刺激骶神經來調節(jié)膀胱和尿道括約肌的功能，適用于多種神經源性膀胱疾病，如脊髓損傷、多發(fā)性硬化等引起的排尿功能障礙。其短期和中期療效確切，可改善膀胱容量、減少尿失禁發(fā)作次數(shù)等，但長期療效尚需進一步研究。經皮電神經刺激：通過皮膚電極刺激特定的神經穴位，如膀胱經上的穴位，以調節(jié)膀胱活動。這種方法操作簡便、無創(chuàng)，可一定程度改善神經源性膀胱患者的癥狀，如減少尿頻、尿急等。重復經顱磁刺激：對大腦相關區(qū)域進行磁刺激，調節(jié)神經活動，可能對神經源性膀胱功能有一定改善作用，但目前尚處于研究階段。盆神經電刺激：如閉環(huán)刺激盆神經等方式，可促進膀胱排空，調節(jié)膀胱活動，為治療神經源性膀胱提供了新的思路和方法。干細胞治療間充質干細胞：具有多向分化潛能和免疫調節(jié)特性，可分化為平滑肌細胞、神經細胞等，參與膀胱組織的修復和再生，改善膀胱功能。例如，骨髓間充質干細胞移植可改善脊髓損傷引起的神經源性膀胱功能障礙，脂肪來源的間充質干細胞可改善排尿功能。誘導多能干細胞：可誘導分化為膀胱相關的各類細胞，在膀胱再生和功能恢復方面具有潛在應用價值，但目前多處于實驗研究階段。組織工程與生物材料組織工程化膀胱：利用生物材料支架和細胞種植技術構建組織工程化膀胱，可替代部分膀胱組織，恢復膀胱的結構和功能。如小腸黏膜下層等生物材料可用于膀胱組織工程，構建的組織工程化膀胱在實驗研究中顯示出一定的功能。細胞負載支架：將特定的細胞種植在可降解的支架材料上，植入膀胱后，細胞可在支架上生長和分化，促進膀胱組織再生，恢復膀胱的正常功能。外科手術治療膀胱擴大術：通過使用腸道等組織來擴大膀胱容量，降低膀胱內壓，適用于膀胱容量小、壓力高且藥物治療效果不佳的患者。尿流改道手術：對于嚴重排尿梗阻或反復泌尿系感染等并發(fā)癥的患者，可采用尿流改道手術，如回腸代膀胱術等，以改善排尿情況，保護腎功能。其他治療膀胱訓練：通過定時排尿、延時排尿等方式，幫助患者逐步恢復膀胱的正常排尿功能，適用于部分輕度神經源性膀胱患者或作為其他治療的輔助手段。磁刺激治療：有研究表明骶尾部磁場刺激和恥骨上膀胱區(qū)磁場刺激可改善神經源性膀胱患者的膀胱容量和殘余尿量等指標，且無不良反應，具有一定的應用前景。體外沖擊波治療：對逼尿肌活動不足或無活動的患者，尤其是逼尿肌和尿道括約肌協(xié)同失調合并殘余尿量多者，體外沖擊波治療效果較好，其機制可能與調節(jié)神經遞質和神經肽有關。

　　渭南53歲劉女士有骶管囊腫病史，3年前出現(xiàn)排尿費力、總感覺尿不盡，常常需要腹壓進行排尿，伴有尿頻、尿失禁現(xiàn)象。2周前因為排尿困難加重，失去自主排尿功能，隨后到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為神經源性膀胱、尿潴留，當時醫(yī)生給她進行了留置導尿管治療?！　檫M一步治療，劉女士慕名找到西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科尿控專家組李旭東教授，希望能夠獲得進一步的治療。　　經過B超、尿流動力學檢查等系統(tǒng)評估，劉女士MR診斷顯示骶管囊腫，盆腔少量積液，左腎出現(xiàn)積水，排尿后膀胱殘余尿量332ml；膀胱過度充盈，其壁欠光滑，有小房小梁形成，屬于神經源性膀胱、膀胱出口梗阻。由于劉女士的病情復雜，并非一種治療方法就能有效，還需綜合治療，最終給劉女士制定了骶神經調控手術+經尿道膀胱頸部電切術+肉毒素注射術?！　△旧窠浾{控聯(lián)合治療，助患者恢復排尿及保護腎臟！　　2024年7月3日李旭東教授在局麻下為劉女士進行“一期骶神經調控術+經尿道膀胱頸電切術+尿道括約肌肉毒素注射術”。骶神經調控手術能夠降低膀胱的過度活動，減少膀胱的纖維化，同時能降低膀胱的儲尿壓，使尿道的阻力降低。括約肌肉毒素注射術，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會變低，使尿的時候好尿。由于劉女士有膀胱出口梗阻，同時進行經尿道膀胱頸部電切，這三種方法聯(lián)合有效改善她的癥狀及保護腎臟?！　⌒g后劉女士體驗治療2周后，她明顯感到有效果，恢復了自行排尿，無需腹壓排尿，每次排尿量500ml左右，尿頻尿急尿不盡等癥狀也沒有了，之前的腎積水也消失了。　　劉女士對一期骶神經調控手術治療效果非常滿意，7月23日來院進行了“骶神經刺激器II期置入術”，目前術后一周多，之前的排尿障礙等問題得到了有效的治療。

　　一類由于神經系統(tǒng)病變導致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。對于神經源性膀胱的患者來講，通常臨床講的是優(yōu)質的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經系統(tǒng)的調控的，錯綜復雜的神經系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。　　自身清潔間歇導尿術（CIC）是目前針對神經源性膀胱異常最主要的方法，不需要保留尿管、無需嚴格消毒、操作簡單（本人或親屬均可）。間歇性導尿能夠解決神經源性膀胱患者的什么問題？　　1.排尿困難：可用于排除尿液，當患者無法自行排尿或存在排尿困難時使用?！　?.幫助解決尿液潴留問題：對于一些患有神經性膀胱功能障礙或其他尿液潴留的病患，導尿可以作為長期管理尿液排出的一種方法?！　?.減少尿液滯留引起的并發(fā)癥：在某些情況下，如膀胱底肌無力或尿液反流導致尿液滯留時，導尿可以減少相關并發(fā)癥，如膀胱感染、腎功能損害等?！　”ＷC膀胱處于安全容量以內，減小患者腎臟功能受損的機會，同時避免尿失禁，這里說的尿失禁是充盈性尿失禁?！　≈委熐靶枰M行尿動力檢查　　需先通過尿動力學測定識別識別并確認患者具有足夠安全膀胱容量，每次導出的尿量不超過安全膀胱容量為佳。膀胱低壓條件保護上尿路，同時滿足低壓條件下膀胱容量≥200ml?！　☆A期尿液導出量4-6次導尿/天=預期尿液生成總量，滿足每日尿液生成總量≥1200ml。依據(jù)預期尿液導出量和尿液生成總量，合理安排患者清醒時間段的飲水量，避免過度充盈?！　∪绾谓档筒l(fā)癥的發(fā)生？　　1.盡管間歇性導尿無需消毒，導尿時應盡量保持雙手與尿道外口的清潔；　　2.應盡量使用潤滑劑，以免尿道受損；　　3.插入尿深度已有尿液流出為準；　　4.不應尿液少導次數(shù)而限制飲水；　　5.除醫(yī)生處方，常規(guī)口服抗生素沒有必要；　　6.定時、定飲水量。以免在導尿間隙出現(xiàn)尿失禁或者膀胱過度充盈?！　?.接受間歇性導尿的患者需要每年定期隨訪，復查內容包括尿液分析，尿培養(yǎng)及藥敏試驗，每天導尿次數(shù)，每次到尿量，腎功能，腎臟超聲等?！　∮信拍蚶щy、尿不凈、殘余尿、尿潴留的神經源性膀胱患者，一定要及時進行導尿治療，因為尿液內細菌每4-6小時會出現(xiàn)幾何級數(shù)的增加，導致尿路感染。同時如果導尿不規(guī)范、沒有排空，會延長膀胱內細菌滯留時間，導致細菌急速增加，繼而也會增加感染的風險。所以，這部分患者需在醫(yī)生的指導及評估后規(guī)范的進行。

　　神經源性膀胱一般無法治愈，該病主要由中樞神經損傷引起，屬于神經性病變，目前臨床沒有治療方式可以將疾病治愈。但是患者可遵醫(yī)囑通過病情管理、藥物治療、手術治療等方式，使排尿狀態(tài)恢復正常?！　∩窠浽葱园螂椎闹委熢瓌t做到四點：　　（1）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應以保守治療為主?！　。?）選擇治療方式應遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則?！　。?）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會經濟條件、生活環(huán)境、潛在的治療風險與收益比，結合患者個體情況制定治療方案?！　。?）神經源性膀胱患者的病情具有臨床進展性，因此對神經源性膀胱患者治療后應定期隨訪，隨訪應伴隨終生，病情進展時應及時調整治療及隨訪方案?！　￠T診就診需要提供的資料　　1、病史（是否有神經損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等?！　?、血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超　　3、影像學：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像　　4、盆底電生理檢查。　　提示：因首次就診需明確診斷，建議住院治療　　復診：確診為神經源性膀胱后，需每1-3月復診一次　　1、排尿日記　　2、之前檢查病例及資料（影像尿動力學、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學檢查）　　3、治療后情況及用藥情況　　4、準備咨詢醫(yī)生相關問題等　　神經源性膀胱的治療是個性化的治療，需根據(jù)膀胱的類型，選擇精準的治療方案。我們曾救治過的神經源性膀胱患者，沒有治療方案完全相同的患者?！　∩窠浽葱园螂滓鹋拍蚶щy的治療相對要難一些，但是臨床也是有許多的辦法可以緩解患者的一些癥狀：　　第一，常見的主要有藥物治療?？梢苑靡恍┰黾影螂妆颇蚣∈湛s力的藥物和放松尿道壓力的藥物聯(lián)合治療，讓患者能夠排尿順暢，能夠排出來。首先需進行膀胱分類，膀胱力量過大，就要松解膀胱，比如M受體阻斷劑，β3受體激動劑；膀胱力量過小，溴吡斯的明藥物?！　〉诙褪菍?。對于排尿困難的病人，逼尿肌收縮徹底無力的患者，就只有采取導尿的方式讓尿液引流出來，這樣可以避免患者雙腎積水，從而影響他的腎功能；　　第三，括約肌肉毒素注射術，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會變低，使尿的時候好尿?！　〉谒模瑚旧窠浾{控手術能夠降低膀胱的過度活動，改善急迫性尿失禁及尿急的癥狀，減少膀胱的纖維化，同時能降低膀胱的儲尿壓，使尿道的阻力降低。　　骶神經調控手術治療，是通過一個神經電極和刺激器，植入到腰骶部，來調節(jié)這種神經的功能，來改善排尿功能障礙，所以對于神經源性膀胱來講，骶神經調節(jié)能夠起到，很好治療的效果，但是并非時候所有的患者，這個就需要尿控的專科大夫，來進行評估才能夠決定。

Q1:這個手術是怎么做的?手術會不會很痛苦?A1：這個手術是一個簡單成熟的微創(chuàng)手術，相當于在屁股背后塞一根針一樣的電極進去，貼到控制我們排尿排便的神經上，然后在體外連接一個臨時的刺激器。通過這一套系統(tǒng)調控神經，給一個正確的信號，來緩解疾病，例如讓過度興奮的膀胱恢復正常狀態(tài)，或者改善尿潴留殘余尿，慢慢恢復自主排尿功能。裝上這個臨時刺激器后大概測試1-2周時間，這段時間回去每天記錄排尿日記，關注一下心理狀態(tài)，如果在這個期間對療效滿意，那么可考慮安裝永久刺激器。永久刺激器體積很小，大概兩個硬幣的大小，埋在屁股脂肪層里，外表看不出也幾乎不會對生活造成影響。Q2:手術的花費大概是多少?A2：手術是分一期和二期進行的，一期治療有效我們才考慮進行二期手術。一期手術耗材加上檢查住院費大概在2萬左右，如果有效，我們再投入一筆10萬元左右做二期手術。臨床上這個手術的有效率大概是70%+，那么就是70%左右的人適合做一個二期手術，也不是每個病人都適合做完完整的一期及二期手術的。如果能達到好的效果，提高生活質量，再考慮裝二期，如果效果一般，那么也就出兩萬塊錢，損失也不大。到目前為止，骶神經調控療法是治療這個疾病最長期且可靠有效的辦法，全球使用達37萬多病例，療法得到公認。Q3：裝完這個刺激器之后，是個金屬的東西，會影響我日常生活嗎?A3:這個不用太擔心，“膀胱起搏器”的原理和“心臟起搏器”類似，這個廠家也是全球做起搏器最好的廠家，采用的材料都是生物相容性很好的鈦材料，對身體不會有什么影響。植入膀胱起搏器后，會給您一張患者識別卡，讓您在機場安檢等場合出示使用（不走掃描通道）；植入后不能做全身的核磁掃描，在植入后工程師會仔細和您交代的。這個機器對平常生活幾乎沒有影響，像是跑步、游泳等運動都是可以的。Q4:這個電池在體內可以用多久呢?電池沒電了要換嗎?A4:電池使用壽命大概在5-7年左右，也有碰到過使用時間更長的病人，這取決于電極放置位置的以及個人對這個刺激的反應，因人而異。沒電之后，有些人感覺好像已經建立了一個神經反射一樣，電池沒電了也能正常排尿，那就不用管他。如果沒電了又回到了不好的狀態(tài)，可以考慮換個電池，過幾年也會有可充電的刺激器上市，也可以考慮再裝可充電的。5-7年后，可能還會有其他新的技術出現(xiàn)，可以用更先進的治療方案，這個就到時候再考慮。Q5:測試要大概兩周時間，這個時間我可以回家嗎，還是在醫(yī)院觀察?A5:這個要看到時您的情況，我們醫(yī)生來進行判斷，如果術后您覺得狀態(tài)還可以，也能自己或家人幫忙記錄排尿日記，每周至少一次回到醫(yī)院程控，那可以在家休息，體驗一期治療的效果。

神經源性膀胱是指由于神經系統(tǒng)病變或損傷所引起的機體排尿與控尿功能受損。治療原則為積極治療原發(fā)病、緩解癥狀，提高患者的生活質量、保護上尿路功能，防治并發(fā)癥。導尿是常見的治療方法，那么，對于神經源性膀胱的患者，需要一直導尿改善排尿困難嗎？不是的，這是要因人而異，如果是低壓的膀胱，尿道阻力不是很大，可以采用外括約肌肉毒素注射的辦法，可以采用腹壓排尿的方法，但是這個辦法只有一部分大容量、低壓的膀胱患者可以使用，高壓膀胱患者是不能使用的，一定要在醫(yī)生的評估及指導下進行。臨床中常碰見高壓小膀胱，采用腹壓排尿是非常危險的。有些患者是需要長期導尿的比如，高壓小膀胱，小便就有反流現(xiàn)象，腎臟就會積水，這種情況就需要導尿；如果可以自我排尿，如果把壓力降得很低，自我排尿半年到一年，腎臟也不積水，肌酐也不升高，那么，患者就可以自我排尿，長期的監(jiān)控及復查，是可以不用導尿的。西安交大一附院泌尿外科李旭東教授介紹：因此，神經源性膀胱的治療是個性化的治療，需根據(jù)膀胱的類型，選擇精準的治療方案。我們曾救治過的神經源性膀胱患者，沒有治療方案完全相同的患者。神經源性膀胱引起排尿困難的治療相對要難一些，但是臨床也是有許多的辦法可以緩解患者的一些癥狀：第一，常見的主要有藥物治療?？梢苑靡恍┰黾影螂妆颇蚣∈湛s力的藥物和放松尿道壓力的藥物聯(lián)合治療，讓患者能夠排尿順暢，能夠排出來。首先需進行膀胱分類，膀胱力量過大，就要松解膀胱，比如M受體阻斷劑，β3受體激動劑；膀胱力量過小，溴吡斯的明藥物。第二，就是導尿。對于排尿困難的病人，逼尿肌收縮徹底無力的患者，就只有采取導尿的方式讓尿液引流出來，這樣可以避免患者雙腎積水，從而影響他的腎功能；第三，括約肌肉毒素注射術，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會變低，使尿的時候好尿。第四：骶神經調控手術能夠降低膀胱的過度活動，改善急迫性尿失禁及尿急的癥狀，減少膀胱的纖維化，同時能降低膀胱的儲尿壓，使尿道的阻力降低。骶神經調控手術治療，是通過一個神經電極和刺激器，植入到腰骶部，來調節(jié)這種神經的功能，來改善排尿功能障礙，所以對于神經源性膀胱來講，骶神經調節(jié)能夠起到，很好治療的效果，但是并非時候所有的患者，這個就需要尿控的?？拼蠓?，來進行評估才能夠決定。當然，神經源性膀胱的患者一般病情都比較復雜，治療方案是需要多種方法聯(lián)合進行的，西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東尿控專家組采用的骶神經調控結合肉毒素、導尿等多種方法個體化治療方案，能夠有效的改善患者排尿排便難題。

劉女士出院回家后，用間歇導尿管導了一周尿，之后再導尿就沒有尿了，能完全排干凈了，恢復了自主排尿，尿頻尿急的現(xiàn)象沒有了、也不漏尿了，現(xiàn)在晚上能睡個好覺，起夜就1次，有時候不用起夜，術后效果非常好！馬尾神經損傷后用導尿管排尿1年，泌尿系感染反反復復！劉女士在1年前出現(xiàn)腰椎間盤突出，嚴重影響到正常生活，在當?shù)蒯t(yī)院進行牽引手術，手術后損傷到馬尾神經，術后就出現(xiàn)排尿困難，開始用導尿管排尿，出院后一直留置尿管一年。1月?lián)Q一次尿管，長期的尿管排尿，讓她常伴有泌尿系感染，治療效果也好。曾嘗試拔掉尿管，還是無法排出尿液，病情總是沒有好轉，讓她痛苦不堪。劉女士為了尋求治療方法，從甘肅來到西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，李旭東教授診斷為“神經源性膀胱”，進一步完善相關B超及尿流動力學檢查，B超結果提示：膀胱留置導尿狀態(tài)，膀胱壁毛躁。尿頻尿急、漏尿、排尿困難，神經源性膀胱還需綜合治療經過詳細的評估，診斷結果顯示：1、膀胱出口梗阻，多為老年女性，排尿困難為主，可伴充溢性尿失禁。2、尿流動力學檢查可明確診斷：神經源性膀胱，多合并神經系統(tǒng)外傷史，膀胱收縮無力，順應性降低，膀胱體積增大，靠腹壓排尿，殘余尿量增多，可合并充盈性尿失禁。3、急迫性尿失禁，有尿急病史。劉女士的病情復雜，并非一種治療方法就能有效，還需綜合治療，最終給劉女士制定了骶神經調控手術+經尿道膀胱頸部電切+肉毒素注射術。骶神經調控手術能夠降低膀胱的過度活動，改善急迫性尿失禁及尿急的癥狀，減少膀胱的纖維化，同時能降低膀胱的儲尿壓，使尿道的阻力降低。括約肌肉毒素注射術，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會變低，使尿的時候好尿。由于劉女士有膀胱出口梗阻，可以進行經尿道膀胱頸部電切，這三種方法聯(lián)合就能有效治療劉女士的神經源性膀胱。術后為劉女士制定了間歇導尿的方案，間歇性導尿一天2次，一次100-200ml，導尿一周后就能自己排干凈了，尿頻尿急、尿失禁的癥狀慢慢沒有了，尿潴留也沒有了，B超檢查膀胱恢復正常。專家提醒：神經源性膀胱是一類比較復雜的疾病，一般還伴有其他疾病，在治療的時候更是需要多種方法聯(lián)合進行才有效，其治療原則是在治療下尿路癥狀的同時，要保護上尿路、膀胱及腎臟的安全。

腦卒中可以導致多種功能障礙，現(xiàn)已針對卒中后抑郁、吞咽困難、認知障礙、營養(yǎng)障礙及肢體康復等進行了規(guī)范和建議，而卒中導致的神經源性膀胱（neurogenicbladder，NB）同樣極大地影響患者生活質量，并且提升死亡率和致殘率。為規(guī)范卒中后神經源性膀胱（post-strokeneurogenicbladder，PSNB）的診治，中國老年醫(yī)學學會神經醫(yī)學分會組織相關專家制定了《卒中后神經源性膀胱診治專家共識》。1引言NB所導致的排尿功能障礙可表現(xiàn)為尿失禁和（或）排尿困難，常并發(fā)泌尿系反復感染、尿路結石、腎積水以致腎功能衰竭，同時影響患者的心理和情緒。目前各家報道對于PSNB的定義差異很大。例如，卒中后不同的觀察時間導致臨床表現(xiàn)差異很大，卒中急性期可以發(fā)生尿潴留，隨時間遷延可恢復正常、持續(xù)排尿困難或繼發(fā)尿失禁；文獻命名差異性很大，稱為“卒中后排尿困難”、“卒中后排尿障礙”和“卒中后尿失禁”等。老年患者出現(xiàn)尿失禁，在卒中前發(fā)生率也很高，胡曉芳等統(tǒng)計了2200例患者，其中65歲以下者發(fā)生率為5%左右，而75歲以上者則升高到6.67%，同國外報道的發(fā)生率類似，而生活于慈善機構和老年社區(qū)中的老年女性（60歲以上）尿失禁發(fā)生率報道為11%～18%。卒中后不論尿失禁還是潴留，醫(yī)務人員都需要統(tǒng)一的標準來界定，以便于診療工作和研究調查分析的開展。1.1PSNB發(fā)生率高國外20世紀末報道的卒中急性期尿失禁發(fā)生率為32%～79%。無意識障礙的社區(qū)卒中人群中，根據(jù)Patel等統(tǒng)計，卒中的急性期尿失禁發(fā)生率為40%，卒中后3個月為19%，12個月后為15%。與叢惠伶等和Kolominsky-Rabas等報道住院患者類似，發(fā)病7d尿失禁分別為43%和35%，12個月后尿失禁占卒中存活者的1/5左右。1.2PSNB是卒中預后不良和死亡率升高的預測指標卒中加速神經老化，促進PSNB的發(fā)生。根據(jù)目前大量的報道，可以發(fā)現(xiàn)NB是卒中患者死亡和預后不良的重要預測指標。1.3PSNB急需明確定義以便研究和治療控制尿液排出的神經通路是非常復雜的（中樞神經系統(tǒng)在控制儲尿和排尿功能中的主要作用見表1），不同部位的卒中出現(xiàn)的癥狀各異；卒中不同誘因也直接影響預后，例如糖尿病易導致自主神經功能障礙影響尿路功能；卒中的不同時期出現(xiàn)的排尿、儲尿障礙也在變化。2定義和分類2.1定義儲尿和排尿均是在中樞神經和周圍神經（交感、副交感和軀體神經）的協(xié)調之下完成。卒中是神經系統(tǒng)疾病的常見病、高發(fā)病，卒中后非意識障礙人群中，出現(xiàn)膀胱的儲存和排空障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁和尿潴留，考慮為PSNB。由于心理因素、語言和肢體功能障礙不能正確地表達尿意和（或）不能使用入廁器具等情況的失禁，并非膀胱和尿道功能障礙造成，不診斷此疾病。PSNB的病因復雜，診斷時需排除其他因素：①既往基礎疾病導致下尿路癥狀。②與年齡相關的非神經性因素，隨年齡增長往往出現(xiàn)膀胱逼尿肌老化，導致膀胱功能下降，膀胱過度活動，殘余尿增加。③與性別相關的非神經性因素，老年男性好發(fā)前列腺肥大致使膀胱流出道梗阻。老年婦女因絕經、多產和不良分娩導致盆底功能障礙出現(xiàn)壓力性尿失禁。④藥物副作用，例如三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥和利尿藥的使用；卒中后輸液量大，導致體液負荷加重；嚴重者可出現(xiàn)尿失禁。⑤卒中后肢體、認知和語言功能障礙，限制了患者入廁及使用便器等日常生活能力，高級認知功能損害以及交流障礙影響基本訴求，但是隨著卒中后其他功能恢復和康復治療得到改善。⑥精神心理因素。??診斷PSNB包括以下3點：①卒中診斷的確立；②存在下尿路、上尿路功能障礙以及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；③兩者存在時間相關性并用其他病因無法解釋。2.2分類歐洲泌尿協(xié)會（EAU）采用的Madersbacher分類方法和我國中華醫(yī)學會泌尿外科學分會（CUA）尿控學組采用的廖氏分類方法，均具有指導意義，廖利民在下尿路功能障礙的分類基礎上添加上尿路功能狀態(tài)，進而提出全尿路功能障礙的分類方法，但是，神經內、外科遇到的PSNB如迅速出現(xiàn)上尿路損傷，應交由泌尿外科或腎內科尋找其他原因。國際尿控協(xié)會（ICS）的分類是結合臨床表現(xiàn)和膀胱尿道功能的分類（表2），推薦使用。2.3總體推薦意見①所有可能影響儲尿和（或）排尿神經調節(jié)過程的神經系統(tǒng)病變（包括中樞性、外周性），均可能影響膀胱和（或）尿道功能。病因隱匿者，應盡力尋找神經病變的原因（A級推薦）。②NB臨床癥狀及嚴重程度的差異性并不總是與神經系統(tǒng)病變的嚴重程度和部位相一致，因此不能單純根據(jù)神經系統(tǒng)原發(fā)病變的類型、程度和水平來臆斷膀胱尿道功能障礙的類型（A級推薦）。③尿動力學檢查作為NB的分類基礎，能夠闡明下尿路病理生理的變化，為指定和調整治療方案、隨訪治療結果提供客觀依據(jù)；其中影像尿動力學檢查具有極高的臨床價值（A級推薦）。④NB患者下尿路功能障礙可導致上尿路損害，必須明確上尿路病理生理狀態(tài)。保護上尿路功能是貫穿NB診斷、治療與隨訪整個過程的主線（A級推薦）。⑤NB的下尿路功能障礙的分類方法可采用Madersbacher及ICS分類方法，上尿路及下尿路功能障礙的分類方法也可采用廖氏神經源性膀胱患者全尿路功能障礙的新分類方法（B級推薦）。3檢查和診斷下尿路（膀胱和尿道）有兩項基本功能：儲尿和在恰當?shù)臅r機排尿，需要通過中樞及外周雙方面神經調節(jié)，是多個傳導束和神經核共同協(xié)調的結果。卒中可發(fā)生在腦組織的任何部位，發(fā)生在大腦皮層內側中央旁小葉可能影響高級排尿中樞，發(fā)生在額葉可能影響逼尿肌功能（逼尿肌高級中樞位于額上回、前扣帶回和胼胝體膝），發(fā)生在中央前回和中央后上回可能影響尿道括約?。虻劳饫s肌的高級運動中樞），而小腦卒中可能出現(xiàn)逼尿肌無反射，此外，腔隙狀態(tài)可能導致尿失禁等。對PSNB患者需要完善病史、專科體格檢查、神經電生理和其他檢查，磁共振成像（MRI）具有較高的軟組織分辨力，能夠清晰地觀察并測量尿道和其支持結構，對于卒中發(fā)生于優(yōu)勢半球者，常有失語癥、失用癥出現(xiàn)，反復卒中易導致癡呆，對于這些患者獲取病史比較困難，需要詢問照料者（包括配偶、家屬和陪護者）補充完整信息。推薦意見如下。3.1病史采集必須進行詳細的病史采集，注意泌尿系、腸道、神經系統(tǒng)及性功能的既往史及現(xiàn)病史。特別注意疼痛、感染、血尿、發(fā)熱等癥狀（A級推薦）。3.2體格檢查制訂下一步檢查計劃時考慮患者是否有身體缺陷，盡可能詳細進行神經系統(tǒng)檢查，尤其是陰部/鞍區(qū)的感覺及反射。詳細檢查肛門直腸的感覺與收縮功能，以及盆底功能（A級推薦）。3.3輔助檢查尿常規(guī)、腎功能、尿細菌學檢查、泌尿系超聲、泌尿系平片、膀胱尿道造影檢查（A級推薦），下尿路及盆底電生理檢查、盡力尋找神經病變或缺陷的直接證據(jù)、上尿路磁共振尿路造影（MRU）或計算機斷層掃描（CT）三維重建成像可以明確腎盂輸尿管積水、擴張程度及迂曲狀態(tài)（B級推薦）。3.4其他排尿日記（B級推薦），尿流率、殘余尿等非侵入性檢查必須安排在侵入性檢查之前（A級推薦）。3.5影像尿動力學檢查影像尿動力學檢查是診斷評估NB尿路功能的金標準（A級推薦）。4一般治療??早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療PSNB，對改善卒中的預后尤為重要，具體診治流程可參照診治流程圖（圖1～3）。治療總原則應考慮卒中和膀胱管理兩方面，在治療卒中的同時保護腎功能，提高患者生存質量；在不影響卒中急性期治療的同時，治療策略遵循從無創(chuàng)到有創(chuàng)的循序漸進原則；結合患者綜合情況，制訂個體化方案；金標準是確保逼尿肌壓力在儲尿期保持低壓水平，排尿期保持在安全范圍之內（A級推薦）。大部分排尿障礙會隨著卒中的好轉而逐漸緩解。急性期處理方法，與一般方法相同，簡述于下。①保守治療是NB治療的初期方法，并貫穿于治療的不同階段；不同類型NB適合不同的保守療法（A級推薦）。②自身行為訓練和健康教育（膀胱再訓練流程見圖4）為其他療法的輔助方法（A級推薦）。③盆底肌肉鍛煉在盆底肌及尿道括約肌不完全去神經支配的患者中，可抑制逼尿肌過度活動、改善盆底功能或尿失禁狀態(tài)（B級推薦）。④任何輔助膀胱排空的方法或手法輔助排尿都必須謹慎，必須在尿動力學檢查允許前提下實行并定時隨訪（C級推薦）。⑤盆底生物反饋可結合其他盆底鍛煉方法，應用肌電圖(EMG）生物反饋來指導訓練盆底肌，可以加強盆底肌張力和控制能力，鞏固盆底肌訓練的效果（B級推薦）。⑥間歇導尿是膀胱訓練的一種重要方式，膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復，是協(xié)助膀胱排空的金標準；間歇導尿具有實施原則、應用條件與標準方法，必須遵循（A級推薦）。⑦關于肢體康復，缺血性卒中早期就可采用多種康復治療，出血性腦血管病待病情穩(wěn)定后可以制訂個體化康復方案，肢體功能的改善有利于姿勢轉換能力的提高，對預防和改善排尿障礙具有意義（A級推薦）。⑧針灸療法具有易于操作、痛苦小、經濟等優(yōu)點，可作為改善神經源性下尿路功能障礙的選擇方法（C級推薦）。5藥物治療目前尚無針對PSNB的特效藥物，現(xiàn)有藥物也因其副作用及并發(fā)癥在卒中患者的臨床應用中受到限制，常用藥物見表3。使用雌激素緩解下尿路癥狀的絕經期女性，在缺血性卒中急性期應停用。雖然磷酸二酯酶抑制劑包括西地那非、伐他那非等藥物可改善NB患者尿動力學指標，但其對心腦血管系統(tǒng)存在影響，不建議使用。經典驗方和中成藥較多，文獻報道具有一定作用，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。對于因情緒、心理因素影響者可以給予抗焦慮抑郁藥物治療。6手術治療和并發(fā)癥處理6.1手術治療和術式選擇需由泌尿外科醫(yī)師決定并實施，具體參見CUA尿控學組制定的指南。組織工程學和干細胞治療PSNB可能為新方法和新方向。6.2并發(fā)癥尿路損傷和出血常與操作相關具體參見護理操作規(guī)范，如出現(xiàn)尿路結石、腎積水和腎功能不全，建議由泌尿外科專科治療。泌尿系感染（UTI）反復發(fā)作可導致腎功能損害、生活質量下降、預期壽命縮短，必須積極控制（A級推薦）。降低膀胱壓、排空膀胱和糾正不正確的排尿方式、去除泌尿系結石等措施應貫穿于UTI治療與預防的整個過程，在開始經驗性治療前進行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗選擇性使用抗生素（A級推薦）。大部分無癥狀性菌尿患者無須抗生素治療（B級推薦），常用口服蔓越莓提取物、烏洛托品、L蛋氨酸酸化尿液等方法來預防NB患者UTI（C級推薦）。常規(guī)膀胱沖洗，尤其是抗生素鹽水進行常規(guī)膀胱沖洗，常規(guī)預防性使用抗生素來防治NB患者UTI（D級推薦）。7展望綜上所述，調節(jié)儲尿和排尿的神經控制是由復雜的神經回路、反射中樞、促進和抑制神經遞質組成。卒中急性期，多出現(xiàn)逼尿肌無反射、尿潴留，可留置尿管并觀察，引流尿液避免出現(xiàn)上尿路損傷?；謴推诩昂筮z癥期可出現(xiàn)尿頻、尿急、急迫性尿失禁及排尿困難等，排尿功能異常的類型因損害部位不同而異，單純導尿術已被其他治療方法取代或結合其他措施以提高療效。準確診斷和采用無侵入或侵入極小的治療措施，可以在降低并發(fā)癥的同時改善患者的自尊和生活質量。年齡（＞75歲）、運動功能差、病變范圍廣、糖尿病、高血壓、其他致殘性疾病以及最初Barthel指數(shù)和卒中后斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評分低是尿失禁的顯著危險因素，治療原發(fā)疾病，用于NB的藥物和手術的研究層出不窮，會給還活著帶來更多獲益。不同類型的卒中對顱內造成影響不同，發(fā)生部位不同，所易發(fā)生的PSNB癥狀不同，仍然需要進一步研究。8生物工程干細胞能夠對受損或功能障礙的組織進行直接作用以恢復和維持組織的正常功能，在再生醫(yī)學領域有巨大的研究潛能。干細胞具有自我更新、克隆形成和多能分化潛能的特征，分泌的生物活性因子能將先天性干細胞和祖細胞導向損傷區(qū)域。成體干細胞在所有干細胞中最具代表性。間充質干細胞在治療上尚屬于醫(yī)學前沿。治療神經源性膀胱有報告直接將干細胞注入尿道，以期修復或再生受損的橫紋肌組織。轉自：醫(yī)脈通臨床指南https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NDQzMTI2MA==&mid=2650163037&idx=1&sn=da113bff5e1a057899c53dac27495f71&chksm=be850f2e89f28638f3b2353e491e7ccb33a55a801193e2476c7cd6bd2271d7703dbe53af2be9&scene=21#wechat_redirect