腎上腺疾病

????標(biāo)題中的“AVS”為腎上腺靜脈采血的英文縮寫，是通過穿刺股靜脈或上肢靜脈將導(dǎo)管口置于雙側(cè)腎上腺靜脈從而精確測量兩側(cè)腎上腺靜脈醛固酮等激素分泌水平的一項(xiàng)介入技術(shù)。關(guān)于AVS的應(yīng)用價值還需要從繼發(fā)性高血壓說起。????繼發(fā)性高血壓是指由于某些確定的疾病或原因引起的血壓升高，及時去除病因多可使患者擺脫對降壓藥物的終身依賴，同時還可以避免相對于原發(fā)性高血壓更高的心、腦、腎、眼等重要靶器官損害帶來的致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)。最新數(shù)據(jù)顯示中國近3億高血壓患者中，約10%-15%是繼發(fā)性高血壓。更有甚者，高達(dá)約40%的青年頑固性高血壓屬于繼發(fā)性高血壓。????腎上腺病變是繼發(fā)性高血壓最為常見的病因。由于腎上腺病變組織過度分泌不同的激素也導(dǎo)致了原發(fā)性醛固酮增多，嗜鉻細(xì)胞瘤及皮質(zhì)醇癥等各具鮮明特點(diǎn)的幾類不同疾病。這其中，又以原發(fā)性醛固酮增多癥相對常見。數(shù)據(jù)顯示在我國每年逾千萬的新發(fā)高血壓患者中約40萬（4%）為腎上腺醛固酮瘤患者。????通過CT等影像學(xué)檢查，功能性腎上腺疾病相關(guān)患者中約有15%為雙側(cè)病變。這些患者可能存在以下幾種可能性：一是某一側(cè)病變激素分泌水平明顯高于對側(cè)，這些患者多可通過手術(shù)切除分泌優(yōu)勢側(cè)病變達(dá)到理想治療效果；二是雙側(cè)病變激素分泌水平近似，這些患者往往外科治療效果欠佳，多無手術(shù)必要而需行長期內(nèi)科藥物治療。更有甚者，影像學(xué)檢查顯示病變較輕甚至不太明顯的一側(cè)反而比病變一側(cè)異常分泌更高水平的激素。????一項(xiàng)對1977至2009年間總計(jì)950名原發(fā)性醛固酮增多（PA）患者的研究顯示：??????高達(dá)40%的PA患者其CT/MRI結(jié)果與腎上腺靜脈采血(AVS)結(jié)果不一致。?????如果僅根據(jù)CT/MRI結(jié)果，有約15%?AVS提示雙側(cè)分泌優(yōu)勢的PA患者接受了不必要的手術(shù)；約19%?AVS提示單側(cè)分泌優(yōu)勢的PA患者錯失了手術(shù)機(jī)會，還有約4%的患者接了錯誤一側(cè)的手術(shù)。??????影像學(xué)結(jié)果與AVS的一致性在小于40歲的年輕患者中更好（約80%）。???近期，筆者也對本人在2020至2022年期間診治的總計(jì)177例PA患者進(jìn)行了一些初步分析，其中有9例（5.1%）患者通過AVS檢查提示其異常激素分泌發(fā)生于無明顯影像學(xué)病變一側(cè)，在依據(jù)AVS結(jié)果行腹腔鏡下優(yōu)勢側(cè)腎上腺切除后，經(jīng)不少于6個月隨訪，結(jié)果顯示：??????術(shù)前低血鉀患者7人，術(shù)后全部患者血鉀均正常。??????術(shù)后5名患者無需降壓藥，3名患者使用1種降壓藥，1名患者使用2種降壓藥，血壓可控制在正常范圍。??????術(shù)前及術(shù)后1月平均非臥位醛固酮水平及醛固酮腎素比值在數(shù)值上均有比較明顯的改善（由于病例數(shù)量有限，未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析）。????我在日常工作中經(jīng)常會對腎上腺相關(guān)性高血壓患者說這么一番話：盡管在手術(shù)分級和麻醉風(fēng)險(xiǎn)上，腎上腺相關(guān)手術(shù)屬于最高一個級別的外科手術(shù)（4級手術(shù)），但隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和圍手術(shù)處理的持續(xù)優(yōu)化，在診斷明確和準(zhǔn)備充分的基礎(chǔ)上，腎上腺病變的手術(shù)切除可謂是交到外科醫(yī)生手中“瓜熟蒂落"的最后一棒。在目前微創(chuàng)技術(shù)下，如無特殊，患者多在術(shù)后2小時即可下地，4-6小時即可進(jìn)食。而AVS在這一多學(xué)科協(xié)作的診療路線中正如“北斗”定位系統(tǒng)一般，在腎上腺疾病的精準(zhǔn)定位中起到極為重要的作用。由此如下圖所示，最新的中國腎上腺意外瘤多學(xué)科管理專家共識也對AVS的應(yīng)用給予了推薦意見。合理的應(yīng)用AVS技術(shù)在幫助外科醫(yī)生精準(zhǔn)切除腎上腺病變的同時也能有效避免不必要的手術(shù)，從而使患者獲得更為規(guī)范的治療和更加理想的療效。參考文獻(xiàn)QuencerKB,SinghA,SharmaA.Bestpractices:Indicationsandproceduralcontroversiesofadrenalveinsamplingforprimaryaldosteronism.AmJRoentgenol2022;17:1-1.https://doi.org/10.2214/AJR.22.27692

上一期，介紹了一例病例：一位50多歲女性，腎上腺增粗，經(jīng)由她的情況，我們介紹了什么是腎上腺，腎上腺都有哪些功能。這一次，我們介紹一下腎上腺增粗都有哪些病理情況，分別需要怎么處理。就像前面說的，腎上腺它是一個有內(nèi)分泌功能的器官，所以首先，當(dāng)我們遇到一例腎上腺增粗的病人時，我們醫(yī)生要明確增粗的是單側(cè)還是雙側(cè)，腎上腺有沒有內(nèi)分泌功能？就是抽血檢查。首先，腎上腺素是一種由垂體支配的器官，所以腎上腺增粗，尤其是雙側(cè)的腎上腺增粗，要查一下腦部的垂體，比如腦部垂體的磁共振檢查。如果說垂體有腫瘤，且它分泌的激素，會使得促腎上腺激素釋放激素升高，后者也可以引起腎上腺增粗，那這種情況屬于神經(jīng)外科的范疇，需要神經(jīng)外可就診處理。其次，腎上腺增粗的時候，我們要明確腎上腺有沒有內(nèi)分泌功能，就是說腎上腺是不是有異常分泌以上幾種激素的可能，比如說異常分泌醛固酮，異常分泌皮質(zhì)醇激素，異常分泌性激素，異常分泌兒茶酚胺。是否有異常分泌以上激素，通過抽血檢驗(yàn)，大多數(shù)情況下，可以明確。在明確腎上腺有結(jié)節(jié)增粗的情況下，我們除了要定位診斷，就是說在解剖關(guān)系上明確腎上腺的情況，平常要做的有CT平掃檢查加增強(qiáng)檢查，還有一個就是磁共振增強(qiáng)檢查，當(dāng)然，還有我們門診常用的彩超。除了以上，我們還要明確功能影像定位。如兒茶酚胺升高時，常用的有間碘芐胍成像，生長抑素受體成像，以及PET顯像。檢出率高，都是很好的檢查。還有一種情況，就是腎上腺有增粗結(jié)節(jié)，但是沒有內(nèi)分泌的功能，所以我們叫無功能的無上腺腫瘤。這種情況要關(guān)注它的大小，因?yàn)槟[瘤大于5cm，惡性的可能性就非常高了，有95%的惡性腎上腺瘤大于5cm。臨床上，我們更傾向于腫瘤大小大于3cm時，就需要高度警惕了。所以，需要手術(shù)治療的；小于3cm，否則觀察就行。這位阿姨，我們給她查了血醛固酮，皮質(zhì)醇，兒茶酚胺，都是正常的。另外，她的腎上腺增粗，測量大小約為1cm。所以，我們讓她每隔1年，門診復(fù)診一次。另外，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)下，腎上腺有腫塊時，尤其是3cm以上的，即便是沒有內(nèi)分泌的功能，也是需要手術(shù)切除的，因?yàn)槟I上腺腫塊大于3cm，發(fā)生惡性腫瘤的概率就大大增加，所以腎上腺，腫塊太大，也是需要重點(diǎn)注意的。

前幾日，門診有位50+歲的女性，因?yàn)榭人钥忍?，門診做了胸部CT，結(jié)果提示左側(cè)腎上腺增粗。不明就里的她，就來到了我門診就診。那么，有必要和大家嘮一嘮有關(guān)腎上腺的相關(guān)情況：1，什么是腎上腺？腎上腺是位于兩邊腎臟的上方、外觀形似脂肪一樣的兩坨東西。按照分類標(biāo)準(zhǔn)，腎上腺屬于身體的器官。2，腎上腺的作用腎上腺主要分為四層，每層產(chǎn)生不同的內(nèi)分泌激素，按照由內(nèi)到外的順序，它們分別是：a，腎上腺最表面的部位（球狀帶）產(chǎn)生的醛固酮，調(diào)節(jié)人體內(nèi)的鹽分和水分。b，第二層（球狀帶）產(chǎn)生的皮質(zhì)醇激素。主要有升糖（糖尿病血糖高的朋友要注意），分解脂肪、分解蛋白質(zhì)代謝，還有保鈉（高血壓的朋友要注意）。另外，糖皮質(zhì)激素還有著名的“四大抗”作用，抗炎，抗過敏，抗毒，抗休克。c，第三層（網(wǎng)狀帶）產(chǎn)生的性激素，促進(jìn)維持人體性器官的發(fā)育和維持。d，核心部位產(chǎn)生的兒茶酚胺，主要有腎上腺素和去甲腎上腺素。說這個，大家可能不了解，但是，經(jīng)常在電視上可以看到一個橋段，老人彌留之際，在外的親人趕不回來。為了能見最后一面，醫(yī)生會打一種叫做強(qiáng)心針的藥物，撐到兒女趕回來。這個強(qiáng)心針就是腎上腺素或者去甲腎上腺素。好了，今天我們先到這里。下一期我們再聊一聊這個阿姨的腎上腺增粗的診斷治療的情況，再見。

腎上腺可以發(fā)展出各種各樣的病理情況，這些病理既有器官固有的，又有從其他器官轉(zhuǎn)移的。隨著橫截面成像（如計(jì)算機(jī)斷層掃描）的使用越來越多，在無癥狀的個體中越來越多地檢測到腎上腺腫塊。隨著介入和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和完善，黃金標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)已經(jīng)從開放手術(shù)切除轉(zhuǎn)變?yōu)樵趫D像引導(dǎo)下經(jīng)皮進(jìn)行的病態(tài)較少的手術(shù)。進(jìn)入腎上腺的介入技術(shù)具有挑戰(zhàn)性，需要在介入前進(jìn)行復(fù)雜的術(shù)前評估。鑒于腹膜后腎上腺體積小且位置靠近主動脈、腔靜脈、肝臟、脾臟、膈肌、結(jié)腸和腎臟等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，腎上腺疾病的介入手術(shù)需要高超的技術(shù)技能和廣泛的臨床知識。腎上腺腫瘤包括大量異質(zhì)性的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)性腎上腺腫瘤包括無功能的腺瘤、分泌皮質(zhì)醇的腺瘤、分泌醛固酮的腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺皮質(zhì)癌。腎上腺也是肺、腎、前列腺和黑色素瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤的常見部位。傳統(tǒng)上，手術(shù)切除一直是治療惡性和功能性腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)選擇。最近，微創(chuàng)手術(shù)的使用有所增加，包括經(jīng)皮圖像引導(dǎo)的腎上腺消融術(shù)，旨在最大限度地減少腎上腺干預(yù)的發(fā)病率。這些程序已被證明對患有多灶性疾病的患者以及由于合并癥而不能進(jìn)行手術(shù)的患者有用。腎上腺腫瘤最常用的消融技術(shù)是射頻消融（RFA）、冷凍消融（CA）、微波消融（MWA）和化學(xué)消融。還研究了更新的消融技術(shù)，其中包括不可逆電穿孔(IRE)和高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)。在開始干預(yù)之前，腎上腺腫瘤患者應(yīng)接受泌尿腫瘤科醫(yī)師、介入放射科醫(yī)師、放射腫瘤科醫(yī)師和內(nèi)分泌科醫(yī)師的多專業(yè)會診?？鐚W(xué)科方法對于管理腎上腺腫瘤經(jīng)常伴隨的復(fù)雜病理生理學(xué)至關(guān)重要。臨床醫(yī)生應(yīng)逐個患者考慮腎上腺消融的風(fēng)險(xiǎn)、益處和可行性。需要消融干預(yù)的患者還必須通過多期CT或MRI進(jìn)行術(shù)前成像研究，以便準(zhǔn)確地對腫瘤進(jìn)行分期和分級。與任何其他圖像引導(dǎo)程序一樣，腎上腺消融的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血。手術(shù)前，應(yīng)糾正所有凝血功能障礙（INR≤1.5，血小板計(jì)數(shù)>50,000/μl），以防止出血并發(fā)癥?；蛘撸绻心[瘤血管廣泛，腎上腺動脈栓塞和經(jīng)皮消融可以一起應(yīng)用，以防止出血。如果懷疑有功能性腫瘤，患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳u估，以排除皮質(zhì)醇、醛固酮或兒茶酚胺分泌過多。目前，腎上腺腫瘤消融適用于不適合手術(shù)的患者、具有不可切除病變的患者、有嘗試切除手術(shù)史的患者和/或拒絕手術(shù)的患者。消融療法可能為有效治療具有任何這些特征的患者提供替代方案。盡管在腎上腺腫瘤的消融治療中的使用有所增加，但護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化仍在進(jìn)行中。例如，在大多數(shù)情況下建議進(jìn)行消融前活檢，但如果可以根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室評估和無創(chuàng)成像做出明確診斷，則可以避免活檢。為了代替活檢進(jìn)一步幫助診斷，氟脫氧葡萄糖(FDG)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)已被用于區(qū)分良性和惡性腎上腺腫瘤。然而，其他研究表明，嗜鉻細(xì)胞瘤和功能性腺瘤會在FDG-PET上產(chǎn)生假陽性結(jié)果。一些研究者建議，腎腫瘤消融前活檢可以明確診斷，避免可能不必要的治療，并允許正確解釋消融效果和療效。一些研究者建議在消融前立即通過CT引導(dǎo)活檢獲得診斷，并在手術(shù)完成后進(jìn)行病理學(xué)評估。在消融治療之前，還必須考慮對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后治療的需求。腎上腺是對刺激敏感的高度活躍的器官，它合成和釋放激素，如兒茶酚胺和皮質(zhì)類固醇，直接進(jìn)入全身循環(huán)。腎上腺消融，即使沒有診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤，也可能導(dǎo)致兒茶酚胺過量釋放到血液中，并可能導(dǎo)致急性高血壓危象或心臟和/腦缺血/梗塞。由于這些強(qiáng)效激素的釋放，可能需要術(shù)前和術(shù)中腎上腺素能阻滯劑來預(yù)防這些不良事件。有人建議在消融期間和消融前數(shù)周內(nèi)可能需要α和β腎上腺素能阻滯劑。這些藥物通常保留用于懷疑或確診嗜鉻細(xì)胞瘤的情況下的預(yù)防性使用。然而，迄今為止還沒有正式的建議。因此，雖然以前的研究強(qiáng)烈建議在任何腎上腺消融之前進(jìn)行腎上腺素阻滯劑的生理學(xué)觀點(diǎn)，但實(shí)踐中的變化確實(shí)持續(xù)存在。文卡特桑等人。研究了6名患有7種嗜鉻細(xì)胞瘤腫瘤的患者的RFA。六名患者中有五名在干預(yù)前預(yù)先用藥7-21天，分別使用苯氧芐明、阿替洛爾和α-甲基-副酪氨酸進(jìn)行α阻斷、β阻斷和抑制兒茶酚胺合成。7個病灶中有6個被成功治療，原因是隨訪時CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤增強(qiáng)。作者還報(bào)告了只有一種并發(fā)癥，即氣胸，在術(shù)中得到了成功治療。分泌皮質(zhì)醇的腫瘤患者應(yīng)在圍手術(shù)期使用氫化可的松。應(yīng)考慮并監(jiān)測這些患者誘發(fā)腎上腺功能不全的可能性。同樣，由于缺乏技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，據(jù)報(bào)道，在對分泌皮質(zhì)醇的腫瘤進(jìn)行RFA后長達(dá)1-3年的消融后氫化可的松替代治療?。隨著CT和MR成像研究的增加，腎上腺偶發(fā)瘤越來越多地被發(fā)現(xiàn)。適當(dāng)時，除經(jīng)皮腎上腺活檢外，還應(yīng)完成生化檢查。腎上腺活檢前應(yīng)注意排除嗜鉻細(xì)胞瘤，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。與CT和MR成像相比，腎上腺靜脈取樣被證明是準(zhǔn)確定位腎上腺病變的可靠技術(shù)。腎上腺消融已被提議作為腎上腺腫瘤的治療方法。據(jù)報(bào)道，出血、感染、高血壓危象和鄰近器官的熱損傷是腎上腺消融術(shù)后最常見的并發(fā)癥。栓塞在緩解腎上腺腫瘤、腎上腺出血、激素抑制和腎上腺動脈瘤中的作用正在研究中，結(jié)果很有希望。每種技術(shù)都不是沒有復(fù)雜性。然而，研究表明并發(fā)癥發(fā)生率很低，并證明在適當(dāng)?shù)幕颊咧酗@示出顯著的益處。

腎上腺源性疾病是繼發(fā)性高血壓的重要原因，但是人體左右各一腎上腺，對于雙側(cè)腎上腺病變或者不典型的單側(cè)腎上腺病變，就需要有新的技術(shù)去鑒別患者高血壓病因是哪一側(cè)腎上腺功能異常導(dǎo)致的，這就需要行腎上腺靜脈取血術(shù)（AVS）。AVS即在介入手術(shù)條件下，經(jīng)股靜脈穿刺，順下腔靜脈分別于左右腎上腺靜脈及外周靜脈取血，通過血中腎上腺激素濃度對比來確定異常功能側(cè)（如圖）左右腎上腺中央靜脈造影明確定位因?yàn)槟I上腺靜脈細(xì)小，變異率高，尤其是右側(cè)腎上腺靜脈變異更多，取血難度大；同時，AVS手術(shù)前需嚴(yán)格的患者血壓及藥物洗脫準(zhǔn)備，避免干擾因素影響檢驗(yàn)結(jié)果；因此，目前AVS技術(shù)僅在我國少數(shù)醫(yī)院常規(guī)開展。目前，AVS技術(shù)是國際各腎上腺指南公認(rèn)的最重要的診斷技術(shù)之一，也是原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別及定位診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。華山醫(yī)院泌尿外科鐘山團(tuán)隊(duì)與血管外科團(tuán)隊(duì)合作開展各類腎上腺高血壓外科檢查，他們勇于探索，對各類腎上腺疾病從門診篩查到入院診斷及鑒別診斷遵循國際最新指南，經(jīng)驗(yàn)豐富。目前科室開展AVS技術(shù)成熟，借助AVS技術(shù)可以對于很多雙側(cè)腎上腺病變及可疑腎上腺病變明確診斷，解除了很多疑難腎上腺疾病患者的困擾，對于單側(cè)腎上腺腫瘤病人也起到了確診作用，具有重要臨床意義。

高血壓，按照目前的標(biāo)準(zhǔn)，中國估計(jì)達(dá)到3.3億人，接近15%的是繼發(fā)性高血壓就是說，接近4千萬人的高血壓不是由于血管或者心臟引起的，而是由于其他因素引起的.這里最常見的是腎上腺引起的高血壓，占繼發(fā)性高血壓的12%，因此是導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓最重要的因素。很多年輕的高血壓患者，長期服藥，也無法控制血壓，最終導(dǎo)致高血壓心臟病，高血壓血管病變，高血壓導(dǎo)致的腦出血等。大家對甲狀腺很熟悉，但對腎上腺很陌生最新的文獻(xiàn)，接近10%的人群存在腎上腺結(jié)節(jié)，雖然多數(shù)是無功能的，但仍有很多是有功能的。因此大家需要重視腎上腺疾病，雖然多數(shù)是良性的，但也會引起重要的器官功能病變。我們可以治愈接近50%的繼發(fā)性腎上腺高血壓，50%改善，因此只要是腎上腺引起的，我們都有辦法緩解或者治愈這個問題，讓患者遠(yuǎn)離高血壓，減少藥物服用或者不用藥物服用。