腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

腎上腺皮質(zhì)功能減退應(yīng)該如何應(yīng)對？初步認(rèn)識腎上腺?說起腎上腺你可能并不了解，但你一定有過“腎上腺素飆升”的感覺。腎上腺是人體極為重要的內(nèi)分泌器官，位于雙側(cè)腎臟上方。腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分組成，我們今天主要討論腎上腺皮質(zhì)。它由外向內(nèi)依次分為球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶；主要作用是分泌激素，包括糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）、腎上腺來源的雄激素前體，這些激素是維持人生理活動所必不可少的。圖1?腎上腺解剖示意圖腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是什么？腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，是由于各種原因造成的腎上腺皮質(zhì)被破壞或功能不足，分泌的皮質(zhì)醇、醛固酮、腎上腺來源的雄激素過少，導(dǎo)致疲乏、消瘦、厭食、惡心、嘔吐、低血壓、性欲減退等癥狀。圖2?腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的部分臨床癥狀腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的病因，主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱作“艾迪生病”（Addison’sdisease），是腎上腺皮質(zhì)自身出現(xiàn)病變引起的腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。常見病因包括腎上腺結(jié)核、腎上腺腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、自身免疫性腎上腺炎等。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)的激素分泌受上級內(nèi)分泌腺體—垂體和下丘腦的調(diào)控，當(dāng)“上級司令部”垂體和下丘腦病變時(shí)，“下級小兵”腎上腺皮質(zhì)接收不到指令而罷工，導(dǎo)致繼發(fā)性的激素分泌減少。常見病因包括鞍區(qū)腫瘤、垂體炎、垂體及鄰近組織手術(shù)或放療后等。文初小唐在垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥即屬于繼發(fā)性病因。為什么要重視腎上腺皮質(zhì)功能減退癥？腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人若病情急性加重可導(dǎo)致危及生命的“腎上腺危象”，常常發(fā)生于未及時(shí)治療或突然停藥、嚴(yán)重感染、受到強(qiáng)烈精神刺激等情況下。病人可出現(xiàn)高熱、腹痛、心動過速、淡漠嗜睡、休克昏迷、甚至死亡。因此對于腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，必須及時(shí)充分治療以防止腎上腺危象的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充治療在腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者中，除了針對原發(fā)病的治療外，因自身激素分泌不足，往往需要外源性腎上腺皮質(zhì)激素的補(bǔ)充。激素補(bǔ)充治療以糖皮質(zhì)激素為主，也是接下來主要探討的內(nèi)容，少數(shù)患者還需要補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素的選擇在大多數(shù)情況，氫化可的松是治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的首選藥物；對于繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，因鹽皮質(zhì)激素缺乏程度輕，也可使用潑尼松、潑尼松龍等治療。糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充模式皮質(zhì)醇的分泌具有晝夜節(jié)律，早上分泌最多、夜間分泌最少。在作息正常的人群中，皮質(zhì)醇水平在在晨起后不久達(dá)到峰值（8：00左右），并在一天中逐漸下降，直到午夜達(dá)到最低水平。激素替代目的是恢復(fù)正常的生理健康，激素服用應(yīng)盡量模擬正常的分泌節(jié)律。目前較常見的替代方法有兩種：①?早晨給總藥量的二分之一，午飯和傍晚時(shí)間分開給剩下的二分之一（以總劑量20mg為例：早晨口服10mg，午間及傍晚再各服5mg）。②?早晨給總藥量的三分之二，下午給剩下的三分之一（以總劑量15mg為例：早晨口服10mg，下午口服5mg）。圖3?生理模式的皮質(zhì)醇分泌曲線（黃線）與?激素替代治療模擬的皮質(zhì)醇分泌曲線（綠線）激素補(bǔ)充是多是少如何自評？糖皮質(zhì)激素必須控制在一個(gè)合適的范圍內(nèi)，過多過少都會危害人體健康。嚴(yán)重的糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充不足可能會導(dǎo)致危及生命的腎上腺危象；而激素劑量補(bǔ)充過多則會導(dǎo)致皮質(zhì)醇過量的表現(xiàn)。需要額外說明的是，化驗(yàn)指標(biāo)中的血皮質(zhì)醇或ACTH水平并不能準(zhǔn)確評估激素劑量是否合適。想要判斷激素補(bǔ)充的是多了還是少了，主要依賴于自身的臨床表現(xiàn)。如果您出現(xiàn)以下癥狀中的多項(xiàng)：疲勞、乏力、惡心、食欲不振、肌肉痛或關(guān)節(jié)痛、體重減輕、頻發(fā)低血糖癥狀（饑餓感、大汗、心慌）或空腹血糖＜3.9mmol/l、血壓降低（＜100/60mmHg）、生化檢驗(yàn)提示血鈉降低或血鉀升高，說明您的激素替代劑量可能不足；如果您出現(xiàn)以下癥狀中的多項(xiàng)：體重增加、容易失眠、皮膚感染、皮膚紫紋、食欲增加、四肢水腫、血糖升高（空腹血糖＞6.1mmol/l或較前升高）、血壓升高（＞140/90mmHg）、生化檢驗(yàn)提示血鈉升高或血鉀降低，說明您的激素替代可能過量。一旦懷疑自己服用激素劑量不合適，建議立即內(nèi)分泌?？凭驮\，由醫(yī)生評估用藥方案是否需調(diào)整。應(yīng)激情況下的激素補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素是人體的“應(yīng)激激素”，在各種應(yīng)激情況下分泌明顯增多以滿足機(jī)體的需求。常見的應(yīng)激情況包括：發(fā)熱及感染（需要臥床或需要使用抗生素）、持續(xù)性嘔吐或腹瀉、劇烈運(yùn)動、外傷、胃腸鏡操作.....遇到上述情況，需要將常規(guī)口服糖皮質(zhì)激素的劑量加量到2-3倍，直到癥狀緩解或因素解除。如果胃腸道癥狀嚴(yán)重不能口服或者病情危重，請盡快醫(yī)院就診以完成靜脈激素的補(bǔ)充?？偨Y(jié)對于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的患者，以正確的方法服用適當(dāng)劑量的激素尤為重要。文初提到的小唐，看過醫(yī)生后增加了激素劑量，之后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原來她是激素補(bǔ)充的不夠量。若您在進(jìn)行激素替代治療，可以評估一下自己是否受到上述癥狀的困擾？若懷疑自己激素服用方案不合適，建議內(nèi)分泌專科就診，指導(dǎo)用藥方案，恢復(fù)健康。來源泌語協(xié)行

導(dǎo)讀糖皮質(zhì)激素替代治療于20世紀(jì)50年代開始使用，延長了腎上腺皮質(zhì)功能不全（AI）患者的生存期。然而，許多患者仍會出現(xiàn)危及生命的腎上腺危象（AC）。盡管采取了有效的預(yù)防策略，AC的頻率似乎仍在增加。本文綜述了AC的定義、病理生理學(xué)、流行病學(xué)和治療。01定義AC也稱為急性腎上腺皮質(zhì)功能不全或Addison危象，尚無公認(rèn)的定義。根據(jù)臨床評估，AI患者發(fā)生的急性生理紊亂常常被貼上腎上腺危象的標(biāo)簽。診斷分類錯(cuò)誤可能不會改變即刻處理方式，但在流行病學(xué)層面，可能會阻礙對腎上腺危象的認(rèn)識。鑒于缺乏循證分類，且缺乏對能將AC和相對輕癥的AI區(qū)分開來生理變化的認(rèn)識，現(xiàn)普遍采用實(shí)用型的AC定義。成人的AC定義為健康狀況急劇惡化，伴有絕對低血壓(收縮壓＜100mmHg)或相對低血壓(收縮壓較平時(shí)下降≥20mmHg)的，注射糖皮質(zhì)激素1至2小時(shí)內(nèi)可緩解(低血壓在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，臨床癥狀在2小時(shí)內(nèi)改善)。由于緊急情況下嬰幼兒低血壓難以識別，這個(gè)年齡組的AC定義為健康狀況急劇惡化，伴有急性血流動力學(xué)紊亂(相對于同齡人標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的低血壓或竇性心動過速)或明顯的電解質(zhì)異常（排除其它疾病引起的低鈉血癥、高鉀血癥或低血糖），經(jīng)注射糖皮質(zhì)激素治療后，腎上腺危象的癥狀基本緩解。各個(gè)年齡段患者都可出現(xiàn)的伴隨癥狀有急腹癥，譫妄、反應(yīng)遲鈍或兩者都有，低鈉血癥，高鉀血癥，低血糖和發(fā)熱。當(dāng)AC引起的低血壓對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)或反應(yīng)差時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)存在低血壓相關(guān)的其他疾病，如敗血癥。AC是AI最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，但有與相對輕癥的AI相同的癥狀，包括食欲減退、惡心、嘔吐、疲乏、體位性頭暈、腹痛、四肢背部疼痛以及意識障礙。共有的生化異常有低鈉血癥、高鉀血癥(見于原發(fā)性AI，Addison病和先天性腎上腺增生)和低血糖(兒童比成人更常見）。然而，如果患者既往診斷過原發(fā)性AI，有急性病表現(xiàn)，但沒有血流動力學(xué)紊亂或低血壓的證據(jù)(嬰幼兒患者毛細(xì)血管充盈延遲或心動過速可作為替代體征)，在生理上應(yīng)與AC區(qū)分開來，歸類為有癥狀的腎上腺功能不全、腎上腺危象的前兆或早期腎上腺危象。不伴低血壓的明顯癥狀可能提示早期腎上腺危象，氫化可的松和補(bǔ)液治療可能避免AC的發(fā)生。腎上腺危象的癥狀、體征和生化特征癥狀消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐疼痛：腹部、四肢、背部嚴(yán)重乏力、體位性眩暈、暈厥、意識模糊體征腹部壓痛或肌緊張色素沉著(僅在原發(fā)性腎上腺功能不全時(shí))發(fā)熱低血壓：成人收縮壓＜100mmHg或較平時(shí)降低≥20mmHg，兒童急性血流動力學(xué)障礙（相對于同齡人標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)），幼兒毛細(xì)血管充盈延遲或心動過速，循環(huán)衰竭意識障礙：譫妄、反應(yīng)遲鈍、昏迷血常規(guī)生化異常低鈉血癥高鉀血癥高鈣血癥低血糖(兒童比成人多見)免疫細(xì)胞改變：中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞增多輕度正細(xì)胞性貧血02病理生理學(xué)AC是由于皮質(zhì)醇(一種內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素)的絕對或相對缺乏引起的組織中的糖皮質(zhì)激素活性不足，無法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致相應(yīng)的病理生理過程。皮質(zhì)醇的半衰期為90分鐘；因此，皮質(zhì)醇停止分泌后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，組織就會缺乏。皮質(zhì)醇具有高度的多效性，這是由于含有糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件基因(占所有基因的29%)的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)所致。皮質(zhì)醇缺乏影響廣泛，首先是對炎性因子的正常抑制作用喪失，導(dǎo)致細(xì)胞因子水平迅速增加，從而導(dǎo)致發(fā)熱、乏力、食欲不振和身體疼痛；皮質(zhì)醇缺乏會導(dǎo)致免疫細(xì)胞改變(中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多和淋巴細(xì)胞增多)；皮質(zhì)醇與兒茶酚胺對血管反應(yīng)性的協(xié)同作用消失，導(dǎo)致血管擴(kuò)張和低血壓；對肝臟中間代謝的影響，導(dǎo)致糖異生減少、低血糖，循環(huán)中的游離脂肪酸和氨基酸減少。在細(xì)胞水平上，皮質(zhì)醇對激活蛋白1(AP-1)和核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)的抑制作用減弱，導(dǎo)致產(chǎn)炎性蛋白的基因無限制激活，因?yàn)檎５钠べ|(zhì)醇對NF-κB與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的抑制作用消失。此外，鹽皮質(zhì)激素缺乏在原發(fā)性AI表現(xiàn)明顯，但不出現(xiàn)在繼發(fā)性AI，可能會通過水鈉丟失和鉀潴留加劇腎上腺危象。03流行病學(xué)每年約有6%-8%的AI患者發(fā)生AC。原發(fā)性AI患者稍多于繼發(fā)性AI，可能是因?yàn)橐恍├^發(fā)性AI患者皮質(zhì)醇分泌功能部分保留，以及原發(fā)性AI患者同時(shí)缺乏鹽皮質(zhì)激素。在長期糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致的腎上腺功能減退患者中，盡管有不同程度的腎上腺抑制，但腎上腺危象并不常見。AI患者對腎上腺危象的易感性不同。危險(xiǎn)因素包括高齡、既往腎上腺危象病史、自身免疫性多腺體綜合征、1型糖尿病和非內(nèi)分泌伴隨疾病，如哮喘和心臟病。然而，這些不同因素在腎上腺危象中的作用機(jī)制尚不清楚，可能與伴隨疾病有關(guān)。此外，未知因素可能會增加腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橛幸恍┗颊甙l(fā)作頻繁，而另一些患者卻很少發(fā)作。腎上腺危象與AI典型表現(xiàn)慢性乏力之間可能存在聯(lián)系，但尚未證實(shí)。最近的一項(xiàng)前瞻性多中心研究通過問卷調(diào)查獲得110名原發(fā)性AI患者的數(shù)據(jù)顯示早期腎上腺危象發(fā)作與生活質(zhì)量差呈正相關(guān)。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，腎上腺危象發(fā)生率上升可能是由于AI患者目前使用低劑量、短效糖皮質(zhì)激素療法(氫化可的松或醋酸可的松)所致。這一假設(shè)得到了來自156名在轉(zhuǎn)診中心接受治療的先天性腎上腺增生患者的隨訪數(shù)據(jù)的支持。研究表明，低基線氫化可的松替代劑量與更頻繁的各種疾病的發(fā)作有關(guān)，需要增加糖皮質(zhì)激素的劑量(應(yīng)激劑量)。04死亡率腎上腺危象會導(dǎo)致AI患者的死亡率增加；腎上腺危象死亡率約6%。腎上腺危象可能導(dǎo)致AI患者感染性疾病死亡率的增加。致命的腎上腺危象也可發(fā)生在沒有診斷過AI的患者中，但也可能是發(fā)病之前忽視了相關(guān)癥狀。05誘發(fā)事件感染作為炎癥應(yīng)激源，通常會誘發(fā)腎上腺危象。胃腸炎是一種特別危險(xiǎn)的誘發(fā)因素，因?yàn)閲I吐和腹瀉會減少口服藥物的吸收，加劇脫水。腎上腺危象的腹部癥狀可能會誤診為胃腸炎。在老年患者中，細(xì)菌感染在與感染相關(guān)的誘發(fā)事件中占主導(dǎo)地位，而在兒童，病毒感染是更常見的誘發(fā)事件。如果自身不能增加內(nèi)源性皮質(zhì)醇的分泌或不增加激素替代治療劑量，其他病理生理狀態(tài)可能會引發(fā)腎上腺危象。這些情況包括重大創(chuàng)傷和手術(shù)，但根據(jù)對未發(fā)現(xiàn)特定誘發(fā)事件患者調(diào)查結(jié)果，高達(dá)10%的患者通常在皮質(zhì)醇增加需求量較少的情況下發(fā)生(運(yùn)動和情緒低落)。據(jù)報(bào)道，腎上腺危象的發(fā)生，也與某些相對較小的醫(yī)療操作(如疫苗接種和唑來膦酸輸注)之后急性期細(xì)胞因子和其他物質(zhì)的釋放有關(guān)。某些類型的免疫治療或化療可能會引發(fā)腎上腺危象。例如，免疫檢查點(diǎn)抑制劑通常用于治療黑色素瘤和某些其他癌癥，可以導(dǎo)致垂體炎（垂體激素分泌不足）或腎上腺炎引起腎上腺功能減退（風(fēng)險(xiǎn)＜1%）。如果發(fā)生這些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需要及時(shí)糖皮質(zhì)激素替代治療。不堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素替代治療也可能誘發(fā)腎上腺危象?；颊咝枰邮荜P(guān)于漏服藥或停藥危險(xiǎn)的教育，特別是在圍手術(shù)期和其他疾病需要高于替代劑量(每天3-5mg強(qiáng)的松或其他等效激素)的長期糖皮質(zhì)激素治療期間，因?yàn)橥蝗煌Ｖ怪委熆赡軙T發(fā)腎上腺危象。據(jù)報(bào)道，按臨床醫(yī)生指示突然停止糖皮質(zhì)激素治療也是腎上腺危象的一個(gè)誘因。合并未確診的甲狀腺毒癥，或未確診的AI患者開始甲狀腺素治療，可能會引發(fā)腎上腺危象。此外，細(xì)胞色素P-4503A4(CYP3A4)誘導(dǎo)劑，如阿伐麥布、卡馬西平、利福平、苯妥英鈉和圣約翰草提取物可能會增加氫化可的松代謝，需要增加AI患者的糖皮質(zhì)激素劑量，否則可能導(dǎo)致未確診的AI患者出現(xiàn)AC。相反，CYP3A4抑制劑，如伏立康唑、葡萄柚汁、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、洛匹那韋、奈法唑酮、泊沙康唑、利托那韋、沙奎那韋、替拉維韋、特利霉素和考尼伐坦可抑制氫化可的松的代謝，增加皮質(zhì)醇水平，從而增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的腎上腺抑制作用。但是一旦停止用藥，腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)就會增加。06治療在持續(xù)性低血壓導(dǎo)致不可逆損傷之前及時(shí)給予治療是有效的，治療包括立即靜脈注射氫化可的松100mg，然后每24小時(shí)200mg，可連續(xù)輸注或每6小時(shí)靜脈(或肌肉)注射50mg，隨后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。如果沒有氫化可的松，可使用其他注射用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松(每24小時(shí)4mg)，甲基強(qiáng)的松龍(每24小時(shí)40mg)，強(qiáng)的松龍（先一次用25mg，隨后用兩次25mg，第一個(gè)24小時(shí)共75mg；此后每24小時(shí)50mg）。兒童氫化可的松應(yīng)根據(jù)體表面積給藥，先按50mg/m2注射，然后每24小時(shí)50-100mg/m2(持續(xù)靜脈輸液或每6小時(shí)12.5-25mg/m2靜脈或肌肉注射)。氫化可的松(皮質(zhì)醇)是治療腎上腺危象的首選藥物,因?yàn)樗哂猩硇蕴瞧べ|(zhì)激素藥代動力學(xué)、血漿蛋白結(jié)合率、組織分布和平衡的糖皮質(zhì)激素-鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)。強(qiáng)的松龍和地塞米松的推薦劑量是基于它們相對于氫化可的松的糖皮質(zhì)激素藥效，這與目前AI治療指南是一致的。如果每24小時(shí)給予氫化可的松的劑量超過50mg，則不需要氟氫可的松。實(shí)際情況是，對于AI患者，一旦AC緩解通常恢復(fù)氟氫可的松治療，也可以口服氫化可的松替代治療。在成人AC發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈注射生理鹽水(第一小時(shí)內(nèi)1000ml)，按照標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇指南給予晶體液(如0.9%氯化鈉溶液)，并應(yīng)根據(jù)患者的循環(huán)狀況、體重及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)整。低血糖時(shí)(即當(dāng)血糖值低于3.9mmol/L時(shí))，應(yīng)靜脈給予5%葡萄糖氯化鈉溶液。在兒童中，立即按20ml/kg靜脈使用生理鹽水，第一小時(shí)重復(fù)使用，劑量最高可達(dá)60ml/kg。如果有低血糖，則按0.5-1g/kg給予葡萄糖。在極少數(shù)情況下，患者既有腎上腺功能不全又有尿崩癥，最常見于淋巴細(xì)胞性垂體炎。對于尿崩癥患者，無論他們是否正在接受治療，都應(yīng)該謹(jǐn)慎補(bǔ)液，因?yàn)樗^多可能會導(dǎo)致低鈉血癥，太少可能會導(dǎo)致高鈉血癥。維持出入量平衡一般能保持血鈉在正常水平。同時(shí)所有的腎上腺危象患者需進(jìn)行誘發(fā)疾病的搜索和治療。對AC進(jìn)行治療后仍有持續(xù)性休克提示有其它病因?qū)е碌脱獕?。在成功治療腎上腺危象后，氫化可的松劑量應(yīng)逐漸減少，通常3天降至患者日常維持劑量。并應(yīng)該對可預(yù)防的誘發(fā)事件進(jìn)行評估，并向患者解說預(yù)防策略，包括注射用氫化可的松的自我給藥。07管理醫(yī)療環(huán)境AC的預(yù)防有賴于反應(yīng)迅速、經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)療人員(救護(hù)車、護(hù)理人員和醫(yī)務(wù)人員)和有效的患者教育。以便患者在需要時(shí)可以自己逐步增加糖皮質(zhì)激素劑量。然而，病例報(bào)告以及最近對醫(yī)療人員援助及時(shí)性的系統(tǒng)研究暴露了一系列可能影響腎上腺危象發(fā)生率和結(jié)局的潛在延誤和困難。一些環(huán)境因素，如救護(hù)車的緩慢到達(dá)，可能不可避免，但仍是需要解決的重要問題。例如，確保救護(hù)車上有注射用氫化可的松，一些地區(qū)急救服務(wù)部門采取這項(xiàng)措施可能對管理腎上腺危象非常有用。值得關(guān)注的是有醫(yī)務(wù)人員拒絕給病人使用氫化可的松的報(bào)道，因?yàn)樗麄冨e(cuò)誤地認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)大于AI患者停用氫化可的松的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，最近有證據(jù)顯示，各類臨床醫(yī)生對AI和AC的認(rèn)識水平并不令人滿意，這凸顯了繼續(xù)教育的重要性。醫(yī)院對腎上腺功能不全患者緊急情況的治療審查，特別是靜脈注射氫化可的松的時(shí)間，可以用于質(zhì)量保證和標(biāo)桿管理。醫(yī)院治療的審計(jì)(入院率、重癥監(jiān)護(hù)率、不良結(jié)局和死亡率)可能有助于確保有效的治療。在醫(yī)院，使用“危險(xiǎn)信號”系統(tǒng)表示AI患者應(yīng)鼓勵(lì)使用糖皮質(zhì)激素替代治療，在外科手術(shù)時(shí)使用適當(dāng)劑量的糖皮質(zhì)激素。在全國范圍內(nèi)，定期評估住院情況和藥物處方數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)其他問題，例如，由于糖皮質(zhì)激素藥片供應(yīng)中斷等問題引起的腎上腺危象發(fā)病率變化?；颊咭蛩谹I患者經(jīng)常表示對醫(yī)療護(hù)理不滿意；他們不滿意的原因包括嚴(yán)格的糖皮質(zhì)激素替代方案、初始診斷延遲、治療后健康狀況減退(高達(dá)40%)以及擔(dān)心AC發(fā)生。AI患者的功能損害，表現(xiàn)為疲勞和因病假和無法勝任工作而導(dǎo)致的工作參與度減少，這可能與非生理性或非個(gè)性化糖皮質(zhì)激素替代有關(guān)。此外，氫化可的松藥代動力學(xué)存在明顯的個(gè)體差異，氫化可的松治療通過改變色氨酸代謝影響身心健康。生活質(zhì)量降低可能會導(dǎo)致受影響最大的患者發(fā)生AC的風(fēng)險(xiǎn)增加。08預(yù)防預(yù)防腎上腺危象的關(guān)鍵策略包括個(gè)體化治療處方和補(bǔ)充生理應(yīng)激糖皮質(zhì)激素的治療計(jì)劃；當(dāng)不能口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，最好在家里使用注射用氫化可的松；并提供諸如MedicAlert手鐲或項(xiàng)鏈的設(shè)備，當(dāng)患者無法口頭交流時(shí)，可以警示醫(yī)護(hù)人員發(fā)生腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)?？诜瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)激劑量旨在復(fù)制皮質(zhì)醇應(yīng)激反應(yīng)，包括根據(jù)應(yīng)激的強(qiáng)度使用雙倍或三倍的替代劑量(例如，對于較低的發(fā)熱體溫＜38.5°C時(shí)為雙倍劑量，對于較高的發(fā)熱體溫≥38.5°C為三倍劑量)，直到疾病消退。應(yīng)激劑量基于模仿疾病的生理反應(yīng)，但是口服氫化可的松藥代動力學(xué)差異大，與代謝較慢的患者相比，代謝快的患者對中等劑量的反應(yīng)可能不那么明顯。在嚴(yán)重應(yīng)激的情況下，例如大手術(shù)，可能需要更高劑量的注射給藥，并且可能達(dá)到最大的腎上腺分泌量(大約每24小時(shí)200mg氫化可的松，是正常分泌量的8.5倍，用于感染性休克干預(yù)研究)。對于有嘔吐或腹瀉的患者，推薦注射氫化可的松(成人100mg)。應(yīng)教導(dǎo)患者及其家人如何進(jìn)行肌肉注射氫化可的松，并應(yīng)提供藥瓶、針頭和注射器。忽視應(yīng)激劑量可能誘發(fā)腎上腺危象，并可能導(dǎo)致當(dāng)前預(yù)防措施無效。在家注射氫化可的松可能阻止早期腎上腺危象的進(jìn)展。然而，注射用氫化可的松并不提供給所有的患者，不是所有的患者都能獲得?；颊呤褂脷浠傻乃傻恼系K包括不愿肌肉注射藥物，操作不靈活和高齡。皮下注射氫化可的松是肌肉注射給藥的一種替代方法，雖然這是一種說明書外的給藥方法，但患者可能更容易接受。藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)表明，非肥胖無休克的AI患者皮下和肌肉注射給藥有相似的效果。直腸氫化可的松栓在某些情況下可能是一種選擇。加強(qiáng)溝通的措施簡單卻很重要，例如“類固醇卡”、MedicAlert卡或其類似物，建議使用印有患者診斷并通過標(biāo)識號連接到呼叫中心以獲得進(jìn)一步信息的醫(yī)療首飾的訂閱服務(wù)?；颊呓?jīng)常未使用這些措施，但通過患者教育，使用情況可能會有所改善。盡管努力鼓勵(lì)患者自我管理糖皮質(zhì)激素治療以預(yù)防AC，但只有部分患者有效地啟動了劑量遞增。強(qiáng)化患者教育計(jì)劃的結(jié)果令人失望，并導(dǎo)致AC發(fā)生率并未降低甚至不斷增加。09減少腎上腺危象的發(fā)生率可行措施更廣泛地應(yīng)用預(yù)防策略可能會降低AC的發(fā)生率，及時(shí)的家庭和以衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的治療可能會減輕其嚴(yán)重程度和預(yù)后。急診前肌肉或皮下注射氫化可的松可避免許多腎上腺危象的發(fā)生。皮下注射氫化可的松的正式批準(zhǔn)可能會增加其家庭使用。未來措施已有推薦使用類似于腎上腺素自動注射器的預(yù)裝氫化可的松注射器，但尚未普及?？梢栽O(shè)計(jì)出其他產(chǎn)品或給藥途徑，使患者在緊急情況下更容易使用氫化可的松，如鼻內(nèi)或吸入噴霧劑或粉劑。最后，腎上腺激素替代治療的替代給藥系統(tǒng)，如“生物人工腎上腺皮質(zhì)”，作為一種基于細(xì)胞水平的解決方案很有吸引力。這種結(jié)構(gòu)可以使用植入容器(如海藻酸鈉膠囊)中的腎上腺同種或異種細(xì)胞；或者一種可以使這些細(xì)胞逃避患者免疫系統(tǒng)的方法可能可行。如果成功，這些方法將改善AI患者的生活質(zhì)量，避免腎上腺危象?？偨Y(jié)腎上腺危象危及AI患者生命，盡管采取了預(yù)防性措施，這種情況仍在繼續(xù)發(fā)生。目前預(yù)防腎上腺危象的方法是對患者進(jìn)行口服應(yīng)激劑量的教育，必要時(shí)注射氫化可的松，以及告知醫(yī)護(hù)人員腎上腺危象風(fēng)險(xiǎn)和所需治療的通訊設(shè)備。這個(gè)持續(xù)存在的問題需要新的解決方法。原文轉(zhuǎn)自：四川大學(xué)華西醫(yī)院腎上腺疾病中心https://mp.weixin.qq.com/s/0WTpDsmlV_awo5rAjRaSOg

服用氫化可的松的常見問題哪些情況適合服用氫化可的松？適應(yīng)癥氫化可的松主要用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及垂體功能減退癥的替代治療，腎上腺皮質(zhì)功能減退是指人無法產(chǎn)生足夠的腎上腺皮質(zhì)激素，因此需要外源性藥物補(bǔ)充，氫化可的松是最優(yōu)選的補(bǔ)充藥物。超生理劑量的氫化可的松有抗炎、抗過敏和抑制免疫反應(yīng)等作用。但需要強(qiáng)調(diào)的是生理替代劑量的糖皮質(zhì)激素如劑量合適則副作用較小，內(nèi)分泌科多種疾病應(yīng)用氫化可的松治療多為生理替代劑量。首先，讓我們來看一下口服氫化可的松片劑的替代治療適應(yīng)癥：1.?腎上腺皮質(zhì)功能不全（Adrenal?Insufficiency）：當(dāng)體內(nèi)存在疾病導(dǎo)致腎上腺功能受損或者垂體病變繼發(fā)引起原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，氫化可的松片劑可用作腎上腺激素替代治療，維持人體的正常生理功能。2.?先天性腎上腺皮質(zhì)增生（Congenital?adrenal?hyperplasia）：由于腎上腺皮質(zhì)激素合成酶的缺乏，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素前體物質(zhì)堆積和皮質(zhì)醇合成不足，需要應(yīng)用氫化可的松補(bǔ)充不足的皮質(zhì)醇，同時(shí)抑制過多的前體物質(zhì)。3.?皮質(zhì)醇增多癥（Hypercortisolism,又稱庫欣綜合征）腫瘤病灶切除術(shù)后：垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤、異位ACTH綜合征的腫瘤過度分泌ACTH，可導(dǎo)致下游靶器官腎上腺分泌皮質(zhì)醇明顯增多；腎上腺腫瘤可自主分泌皮質(zhì)醇，也會導(dǎo)致庫欣綜合征。手術(shù)切除上述腫瘤后，患者會經(jīng)歷皮質(zhì)醇水平的急劇下降，若不及時(shí)處理，會產(chǎn)生低血壓、嘔吐、昏迷等一系列癥狀。及時(shí)補(bǔ)充氫化可的松可以幫助調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡以保持正常的生理功能，從而避免上述情況的發(fā)生。服用氫化可的松常見問題解答：1、我擔(dān)心激素的副作用，能不能不吃氫化可的松，自己先扛扛？如果患者在長期服用激素替代治療，突然停用氫化可的松；或者經(jīng)過檢查皮質(zhì)醇水平已經(jīng)很低了，醫(yī)生已經(jīng)給予氫化可的松處方，但并沒有按照醫(yī)囑服用藥物，在身體應(yīng)激狀態(tài)下（如發(fā)熱、感染、外傷、手術(shù)、重大情緒改變等情況）可能會導(dǎo)致腎上腺危象，出現(xiàn)低血壓、嘔吐、心悸、腹痛、頭痛、昏迷、發(fā)熱等嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命。患者應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)生的建議，不要自行停用替代激素治療，避免發(fā)生腎上腺危象等嚴(yán)重后果。如果有必要調(diào)整藥物，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減少劑量。2、服藥是否需要空腹？一般來說，氫化可的松片劑的說明書中未強(qiáng)調(diào)是否空腹服用。但多數(shù)情況會建議在用餐后服用，以減少胃腸不適。3、如果遺漏了一頓藥量，該怎么辦？如果發(fā)生這種情況，不要立即加倍服用藥物。正確的做法是盡快補(bǔ)上漏掉的劑量，之后繼續(xù)按照正常的用藥計(jì)劃進(jìn)行。如果當(dāng)天發(fā)現(xiàn)漏服了藥物，應(yīng)該在當(dāng)天補(bǔ)服漏服的所有劑量。如果在距離下次服藥時(shí)間1個(gè)小時(shí)以上發(fā)現(xiàn)，馬上補(bǔ)服漏掉的藥物，下次服用時(shí)間不需要推遲。如果在下次服藥時(shí)間1小時(shí)之內(nèi)發(fā)現(xiàn)，也要馬上補(bǔ)服漏掉的藥物，下次服用時(shí)間則推遲1小時(shí)。如果次日才發(fā)現(xiàn)漏服了藥物，無需補(bǔ)服。4、如果嬰幼兒需要小劑量的氫化可的松，能否用水溶解？氫化可的松片劑并非水溶性，如將氫化可的松片劑溶解在水中可能會影響藥物的吸收和藥效，不推薦這樣做。應(yīng)咨詢醫(yī)生，探討是否有其他合適的劑型或劑量可供選擇。5、如果遇到應(yīng)激、感染，氫化可的松應(yīng)該如何調(diào)整？在應(yīng)激、感染時(shí)，醫(yī)生可能會建議患者臨時(shí)增加氫化可的松的劑量，通常為基礎(chǔ)劑量的2-3倍，以保持體內(nèi)皮質(zhì)醇水平的平衡。然而，這種調(diào)整應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以確保不會引起不良反應(yīng)。6、與其它藥物同時(shí)服用，會有影響嗎？存在一些藥物會影響氫化可的松的代謝，進(jìn)而增加或者減弱它的功能。以下是一些可能與氫化可的松相互作用的藥物：??酶誘導(dǎo)劑：如碳酸酐酶抑制劑（如氨茶堿、苯妥英）、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（如異丙腎上腺素）等，可能會增加氫化可的松的代謝，導(dǎo)致其血漿濃度降低，從而減弱其治療效果。??酶抑制劑：如細(xì)胞色素P450酶抑制劑（如酮康唑、蘆丁）、咪唑類抗真菌藥物（如伊曲康唑）等，可能會抑制氫化可的松的代謝，導(dǎo)致其血漿濃度升高，增加藥物的副作用。??利尿劑：氫化可的松與利尿劑（如利尿酮）同時(shí)使用時(shí)，可能增加低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)闅浠傻乃杀旧頃?dǎo)致鉀的排出增加。??乙醇：飲酒或同時(shí)使用乙醇可能增加氫化可的松在肝臟中的代謝速率，降低藥物的血漿濃度。??抗凝血藥物：與抗凝血藥物（如華法林）一起使用時(shí)，可能會增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)闅浠傻乃煽梢耘c這些藥物產(chǎn)生相互作用，影響凝血機(jī)制。7、腎上腺皮質(zhì)功能不全患者若已經(jīng)補(bǔ)充氫化可的松，復(fù)診抽血化驗(yàn)服藥對結(jié)果有影響嗎？如果腎上腺皮質(zhì)功能不全患者在早上服藥后進(jìn)行化驗(yàn)，特別是涉及到腎上腺皮質(zhì)激素水平的檢查，比如血皮質(zhì)醇測定，可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。由于患者已經(jīng)服用了氫化可的松等激素類藥物，血液中的皮質(zhì)醇水平會受到藥物影響而比實(shí)際水平增加，可能掩蓋了患者皮質(zhì)醇不足狀況。為了獲得準(zhǔn)確的化驗(yàn)結(jié)果，在進(jìn)行相關(guān)檢查前，如醫(yī)生無特殊囑咐，當(dāng)天早上抽血前先不要服用氫化可的松，抽血后盡快服用早上的氫化可的松即可。8、當(dāng)?shù)刭I不到氫化可的松，該怎么辦，能不能用其他藥物替代？如果您因?yàn)殡y以購買到氫化可的松而面臨斷藥風(fēng)險(xiǎn)，可以先去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或藥房購買醋酸潑尼松或醋酸潑尼松龍，服用片數(shù)及每日服用次數(shù)均與原先氫化可的松的服用片數(shù)及次數(shù)相同。1片氫化可的松（20mg）=1片醋酸可的松（25mg）=1片醋酸潑尼松（5mg）=1片甲基強(qiáng)的松龍（4mg）=1片地塞米松（0.75mg）同時(shí)盡快至醫(yī)院或者藥店購買氫化可的松，一旦獲得，及時(shí)更換回氫化可的松?？偨Y(jié)氫化可的松是一種臨床治療中十分重要的藥物，具有廣泛的臨床應(yīng)用。正確使用氫化可的松片劑對于治療疾病和避免不良反應(yīng)至關(guān)重要?；颊邞?yīng)密切遵循醫(yī)生的建議和指導(dǎo)，合理用藥，以獲得最佳的治療效果。如果有任何疑問或不適，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生，獲得專業(yè)的解答和幫助。來源泌語協(xié)行

1)由于您的免疫力降低，易發(fā)生呼吸道感染、胃腸功能紊亂，請積極配合治療，以取得最佳療效。2）請您注意休息，避免精神及體力上的過度勞累。同時(shí)應(yīng)動靜結(jié)合，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，減少并發(fā)癥。3）應(yīng)注意盡量避免感冒、發(fā)熱、勞累、吐瀉、手術(shù)刺激、大汗等情況的發(fā)生，這樣會誘發(fā)或加重您的病情。若發(fā)生以上情況時(shí)加大氫化可的松片劑量為平時(shí)2~3倍，并及時(shí)就診，待病情穩(wěn)定后恢復(fù)維持劑量。4）您所適應(yīng)的飲食宜富含蛋白質(zhì)、維生素及碳水化合物，同時(shí)注意食物中應(yīng)多鈉鹽、少鉀鹽，以維持電解質(zhì)的平衡。5）請您定期門診隨訪。??????

1855年，發(fā)生了很多特殊事件1855年，九江之戰(zhàn)，石達(dá)開大敗曾國藩；1855年，世界三大數(shù)學(xué)家之一，“數(shù)學(xué)王子”高斯逝世；1855年，天文泰斗，冥王星軌道的推測者帕西瓦爾羅威爾出生……1855年，也是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（AI）被ThomasAddison首次報(bào)道很多人可能對AI并不熟悉。腎上腺皮質(zhì)主要分泌鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素（GC）和性激素。而AI，就是由于各種原因?qū)е禄A(chǔ)或者應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少所致的疾病。按照病因，可以將AI分為原發(fā)性AI（PAI）、繼發(fā)性AI（SAI）；按照病情進(jìn)展，又可以將AI分為慢性AI和急性AI。病因1、PAI：腎上腺皮質(zhì)本身病變導(dǎo)致皮質(zhì)激素合成減少，常見原因包括感染(如HIV病毒、結(jié)核桿菌)、自身免疫、遺傳及藥物等；2、SAI：繼發(fā)于下丘腦（外源性GC長期使用）或垂體疾?。ㄈ绱贵w腫瘤或創(chuàng)傷），導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌減少、皮質(zhì)激素分泌減少。臨床表現(xiàn)1、基本臨床表現(xiàn)（1）慢性AI：起病慢，病情逐漸加重，多表現(xiàn)為疲乏、倦怠、嗜睡甚至意識模糊、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、體重下降、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、頭暈、嗜鹽。在女性可出現(xiàn)皮膚瘙癢、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、性欲減退。兒童及嬰幼兒易于出現(xiàn)低血糖，甚至低血糖抽搐[1]。（2）急性AI：又稱腎上腺危象，是威脅生命的急癥，也是AI患者病死率增高的主要原因。起病急，病勢兇險(xiǎn)，必須及時(shí)搶救，多表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、高熱（高者可達(dá)40℃以上）、胃腸功能紊亂、驚厥、昏迷、休克等。2、特異表現(xiàn)（1）PAIa、色素沉著：主要在暴露及摩擦部位，比如掌紋、乳暈、瘢痕、受壓部位、頰黏膜、陰道、肛周等處出現(xiàn)棕褐色色素沉著[1]。b、原發(fā)病相關(guān)癥狀：自身免疫疾病所致者可有原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥、自身免疫性甲狀腺疾病、皮膚黏膜念珠菌病等表現(xiàn)；結(jié)核、HIV、真菌感染所致者有感染相關(guān)表現(xiàn)；遺傳疾病所致者家族中可有相似表現(xiàn)者，且多合并生長發(fā)育異常[1]。（2）SAIa、色素減退：這一點(diǎn)與PAI正好相反[1]。b、原發(fā)病相關(guān)癥狀：有明確的GC用藥史，垂體疾病病史，產(chǎn)后大出血史，頭顱外傷史、手術(shù)史，顱內(nèi)腫瘤相關(guān)臨床表現(xiàn)等[1]。c、垂體功能低下的其他表現(xiàn)：如中樞性甲狀腺功能減退、低促性腺激素性性功能減退等表現(xiàn)[1]。診斷AI的臨床表現(xiàn)多缺乏特異性，極易漏診或誤診，而一旦漏診和誤診，后果可以是致命的，因此，一旦懷疑患上本病，應(yīng)盡快至內(nèi)分泌科就診。1、查血清皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平：這兩種激素在體內(nèi)分泌都存在晝夜節(jié)律，所以建議早晨8點(diǎn)采血。2、病因診斷：導(dǎo)致AI的疾病譜很廣，因此，臨床需根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇病因診斷學(xué)檢查，如:（1）免疫學(xué)檢查：自身免疫性腎上腺炎，需進(jìn)行抗腎上腺皮質(zhì)抗體和抗21-羥化酶抗體；（2）代謝病檢查：腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良有極長鏈脂肪酸升高，Smith-Lernli-Opitz綜合征檢查7-脫氫膽固醇等。治療1、藥物治療包括長期GC替代治療、鹽皮質(zhì)激素補(bǔ)充、腎上腺雄激素補(bǔ)充等。（1）GC：所有類型AI都必須長期GC替代治療。首選最接近生理的氫化可的松（HC），如果沒有，考慮醋酸可的松。（2）鹽皮質(zhì)激素：鹽皮質(zhì)激素用于原發(fā)性PAl，預(yù)防鈉的丟失、血容量的丟失和高鉀血癥。劑型選擇醋酸氟氫可的松（9a-氟氫可的松），通過監(jiān)測血壓、血鉀鈉濃度、血漿腎素水平進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)。（3）NaCl：對于2～3歲以下的患兒，原發(fā)PAI除補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素外，還需補(bǔ)充NaCl。（4）雄激素：對于PAI成年婦女和兒童青少年患者，腎上腺來源的雄激素補(bǔ)充，可改善他們的情緒和總體幸福感。僅用于在GC和鹽皮質(zhì)激素補(bǔ)充適宜情況下，幸福感仍嚴(yán)重受損的患者。同時(shí)，相應(yīng)的監(jiān)測是必需的，包括女性的雄激素過多的癥狀體征。（5）腎上腺危象治療：常發(fā)生于未接受標(biāo)準(zhǔn)替代治療的AI患者，需要緊急處理，包括治療低血壓、逆轉(zhuǎn)電解質(zhì)紊亂和皮質(zhì)醇缺乏。2、患者教育（1）對患者本人及其家庭進(jìn)行患者教育，使其認(rèn)識到長期GC替代治療的必要性；（2）隨身攜帶疾病卡片，卡片上注明患者基本信息、家屬聯(lián)系方式、所患疾病等，以便緊急情況下急救；（3）在應(yīng)激（如發(fā)熱、手術(shù)或其他疾?。┣闆r下需調(diào)整藥物劑量，必要時(shí)咨詢醫(yī)生；（4）行外科手術(shù)操作時(shí)必須告知其主治醫(yī)師，以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量，符合手術(shù)的應(yīng)激需求。?寫在最后AI是源于下丘腦-垂體-腎上腺軸功能損害的一組綜合征，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性而常不被知悉，而該病可引起急性腎上腺危象進(jìn)而威脅生命，因此一旦懷疑孩子患上本病，應(yīng)盡快至兒童內(nèi)分泌科就診。下一期，我們將為大家介紹“腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥”的相關(guān)科普知識，請大家多多關(guān)注。（本文圖片均來自于360圖庫）

什么是腎上腺皮質(zhì)功能減退？顧名思義，當(dāng)腎上腺皮質(zhì)不能產(chǎn)生足夠的激素就會發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。腎上腺是位于腎臟上方的一個(gè)內(nèi)分泌腺體。這個(gè)三角形的腺體外層是皮質(zhì)，內(nèi)層是髓質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)可以分泌好幾種類固醇激素如糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素。腎上腺受到”上級腺體”下丘腦、垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）調(diào)節(jié)。因此腎上腺皮質(zhì)功能減退可分為兩種情形，第一種是腎上腺本身的問題，即使上級腺體瘋狂輸出指令，腎上腺也沒法足量合成所需激素，即原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，患病率約為82-144/百萬。第二種情況是下丘腦、垂體沒有下達(dá)足夠的CRH、ACTH指令使腎上腺合成激素，即繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，患病率約為150-280/百萬。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的病因有哪些？主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。1、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退腎上腺本身的損害常見于自身免疫性疾病、結(jié)核、AIDS等。自身免疫性疾病是指機(jī)體產(chǎn)生了攻擊自身腎上腺皮質(zhì)的抗體會導(dǎo)致腎上腺萎縮，發(fā)達(dá)國家中80%的原發(fā)性腎上腺功能減退癥是此種病因，而在中國更需要關(guān)注結(jié)核導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退。其他少見病因有腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性腫瘤。激素合成障礙主要病因是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，其次是DAX1基因缺陷等。2、繼發(fā)性腎上腺功能減退發(fā)病機(jī)制來源于CRH、ACTH分泌不足，常見的病因?yàn)榇贵w瘤、垂體炎、垂體感染等導(dǎo)致垂體的損傷。此外，對于長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，由于外源性糖皮質(zhì)激素可以負(fù)反饋抑制下丘腦垂體分泌CRH、ACTH，突然停藥后會產(chǎn)生急性腎上腺皮質(zhì)功能不全的表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退如何診斷？腎上腺皮質(zhì)功能減退的診斷及病因鑒別應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、功能試驗(yàn)等綜合評估。1、實(shí)驗(yàn)室檢查血清皮質(zhì)醇：一般于清晨8時(shí)空腹采血測定血清皮質(zhì)醇。非應(yīng)激情況下，血清皮質(zhì)醇<3μg/dL確診有腎上腺皮質(zhì)功能減退。血清皮質(zhì)醇>18μg/dL(500nmol/L)，可以排除腎上腺皮質(zhì)功能減退診斷；需要注意部分腎上腺皮質(zhì)功能減退患者基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇可在正常范圍。急性危重疾病狀態(tài)下，血清皮質(zhì)醇在正常范圍不能排除腎上腺皮質(zhì)功能減退。血漿ACTH：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退一般基礎(chǔ)血漿ACTH>22pmol/L(100pg/ml)(或>參考值范圍上限2倍)，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退血漿ACTH水平降低或在正常范圍低限。因此，血漿ACTH正常有助于排除原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退。血醛固酮、腎素：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退血醛固酮低于正常，而血漿腎素活性(PRA)升高。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退血醛固酮水平正常。尿游離皮質(zhì)醇(UFC)、尿17-羥皮質(zhì)類固醇醇(17-OHCS)和17-酮類固醇：常低于正常值。2、功能試驗(yàn)??目前最為常用的激發(fā)試驗(yàn)方法為標(biāo)準(zhǔn)ACTH興奮試驗(yàn)，其他試驗(yàn)還包括：小劑量ACTH興奮試驗(yàn)、連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)、胰島素低血糖興奮試驗(yàn)等。需要注意，國內(nèi)外指南均推薦ACTH1-24作為激發(fā)試驗(yàn)常規(guī)藥物，但由于國內(nèi)缺乏此品種，僅有ACTH1-39作為替代。ACTH1-39是天然的促腎上腺皮質(zhì)激素，其免疫原性較高、不良反應(yīng)大，僅限肌注或稀釋后緩慢靜滴，因此臨床需權(quán)衡使用。標(biāo)準(zhǔn)ACTH興奮試驗(yàn)：正常個(gè)體肌注或靜注250μgACTH1-24，分別于0、30和60min測血清皮質(zhì)醇，30或60min血清皮質(zhì)醇峰值>18μg/dL(500nmol/L)。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退血清皮質(zhì)醇無變化或僅略上升，但輕型或初發(fā)的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退可能呈現(xiàn)正常反應(yīng)，因此，標(biāo)準(zhǔn)ACTH興奮試驗(yàn)只能排除原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退。小劑量ACTH興奮試驗(yàn)：正常個(gè)體靜脈注射1μgACTH1-24，分別于0、30和60min測血清皮質(zhì)醇，30或60min血清皮質(zhì)醇峰值>18μg/dL(500nmol/L)。原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退則不上升。既往研究認(rèn)為該試驗(yàn)在診斷輕型或初發(fā)的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)更為敏感，但因其存在藥物劑量小、配制煩瑣、易呈現(xiàn)假陽性等缺點(diǎn)，僅推薦當(dāng)ACTH1-24供應(yīng)短缺時(shí)使用。連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)：該試驗(yàn)有利于更好地將原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退進(jìn)行鑒別。將250μgACTH1-24或25單位ACTH1-39溶于500mL生理鹽水后持續(xù)靜滴8h，共3~5d，每日測血清皮質(zhì)醇、UFC、17-OHCS。若3~5d后UFC<200μg/24h(0.55μmol/24h)或17-OHCS<10mg/24h(27.6μmol/24h)，則支持原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，繼發(fā)性ACI常呈延遲反應(yīng)。胰島素低血糖興奮試驗(yàn)(ITT)：該試驗(yàn)被認(rèn)為是判斷可疑繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的金標(biāo)準(zhǔn)。但因該試驗(yàn)有較高風(fēng)險(xiǎn)，不建議用于老年人、心腦血管疾病、癲癇及已有低血糖的患者。常規(guī)ITT方法：靜脈注射胰島素0.1~0.15IU/kg后，于0、30、60和120min測血清皮質(zhì)醇和血漿ACTH，正常反應(yīng)為興奮后血清皮質(zhì)醇峰值>18μg/dL(500nmol/L)，而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退血清皮質(zhì)醇和血漿ACTH不上升。需要注意該試驗(yàn)血糖應(yīng)低于2.2mmol/L(或血糖<2.6mmol/L且低于基礎(chǔ)值的50%)，才能保證試驗(yàn)結(jié)果的可靠性；用藥后45min若最低血糖未滿足上述條件，需要追加胰島素(0.3IU/kg)再次激發(fā)，并重新記錄激發(fā)時(shí)間。

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱Addison病，繼發(fā)性者指下丘腦-垂體病變或手術(shù)等致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。激素替代是本病的治療關(guān)鍵，治療上有諸多細(xì)節(jié)要注意：要根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動強(qiáng)度等確定一合適的基礎(chǔ)量，原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。應(yīng)盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松0.3～0.5mg·kg-1·d-1，8：00前服日總劑量的2/3，14:00～15:00服日總劑量的1/3。簡便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的松10～15mg,下午（14:00～15:00）用5～10mg。如使用潑尼松，按60KG體重計(jì)算，早上起床后用潑尼松5mg,下午（14:00～15:00）用2.5mg。劑量應(yīng)根據(jù)24小時(shí)尿皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。行雙側(cè)腎上腺切除后，應(yīng)維持氫化可的松20～30mg/d口服。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，可用潑尼松，初始劑量10mg/d，后漸減量；腎上腺部分切除，激素替代劑量應(yīng)適當(dāng)減少甚或不補(bǔ)充，保持24小時(shí)尿皮質(zhì)醇在正常范圍的下1/3區(qū)間，以利于下丘腦－垂體－腎上腺軸正常反饋的恢復(fù)。氫化可的松劑量一般不大于30mg/d，否則需增加胰島素劑量并致血糖控制困難。應(yīng)盡早糖皮質(zhì)激素替代，不必等待甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療結(jié)果。應(yīng)先補(bǔ)充足量糖皮質(zhì)激素后再補(bǔ)充甲狀腺素，以避免甲狀腺素增加而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退進(jìn)一步加重。當(dāng)遇應(yīng)激情況時(shí)，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染、拔牙等輕度應(yīng)激，將糖皮質(zhì)激素量增加1倍，直至該病痊愈，一般4～5天之內(nèi)即可控制。如有重度應(yīng)激，如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化可的松至200～300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時(shí)即應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。應(yīng)激過后逐步減至維持量，可在數(shù)日內(nèi)每天減少用量1/3～1/2，直到維持量，開始時(shí)減量速度及幅度可偏大，接近維持量時(shí)，減量速度與幅度均宜放緩。無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，腎上腺皮質(zhì)功能減退患者替代劑量需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及尿皮質(zhì)醇水平，但若使用地塞米松者，尿皮質(zhì)醇水平亦不能反映體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平，更應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)。參考文獻(xiàn)：1.糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

腎上腺疾病有哪些？腎上腺相關(guān)的常見疾病有哪些？腎上腺意外瘤 隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）的廣泛應(yīng)用，越來越多的腎上腺意外瘤被發(fā)現(xiàn)。有研究統(tǒng)計(jì)，腎上腺意外瘤的患病率為4.4%，且隨年齡增長，其患病率增加，對于老年人，患病率可達(dá)10%。對于腎上腺意外瘤，首先需評估有無功能，即是否產(chǎn)生了過多的激素引起機(jī)體紊亂?？赏ㄟ^實(shí)驗(yàn)室檢查評估有無過多鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等激素分泌。其次需區(qū)分腫瘤的良惡性。多數(shù)腎上腺占位無功能，且為良性腫瘤。有研究統(tǒng)計(jì)，腎上腺意外瘤中，功能性腫瘤約占10%，惡性腫瘤約占2%。治療方面，若腫瘤無功能，可觀察。若腫瘤體積較大（最大直徑超過4cm），則惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮行手術(shù)切除。原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥是指腎上腺皮質(zhì)的球狀帶增生或占位，自主分泌過多的醛固酮。如上所述，醛固酮的作用是升高血壓、降低血鉀。因此典型原發(fā)性醛固酮患者的臨床表現(xiàn)為高血壓及低鉀血癥引起的肌無力、軟癱等，需指出的是，部分患者可無低鉀血癥。建議以下患者需篩查該疾?。郝?lián)合使用3-4種降壓藥后血壓仍不能滿意控制；高血壓合并低鉀血癥；高血壓合并腎上腺意外瘤；有早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者等。治療方面，多數(shù)患者需終生服用拮抗醛固酮的藥物，如螺內(nèi)酯，從而控制血壓及拮抗過多醛固酮對機(jī)體的副作用，部分患者可通過手術(shù)治愈。圖3.庫欣綜合征患者的典型外貌特征引自UpToDate分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤 分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤是庫欣綜合征的一種病因，指腎上腺皮質(zhì)瘤自主分泌過多的糖皮質(zhì)激素引起機(jī)體一系列臨床表現(xiàn)（見圖3），如滿月臉（臉圓）、面紅、鎖骨上及頸背部脂肪堆積、體重增加、腰圍增加、四肢變細(xì)、皮膚出現(xiàn)寬大紫紋、皮膚變薄及磕碰后易起瘀斑、骨質(zhì)疏松、高血壓等。建議以下患者需篩查是否存在庫欣綜合征：年輕患者出現(xiàn)高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松；具有庫欣綜合征的典型表現(xiàn)；體重增加而生長發(fā)育停滯的肥胖兒童；及腎上腺意外瘤患者。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤可通過手術(shù)治愈。嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤是分別起源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外交感神經(jīng)鏈的腫瘤。生長在腎上腺的稱為嗜鉻細(xì)胞瘤，生長在腎上腺外的稱為副神經(jīng)節(jié)瘤，兩者有明顯共同特點(diǎn)。嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤可持續(xù)或間斷分泌釋放大量兒茶酚胺引起血壓升高等一系列臨床癥候群，表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性高血壓或持續(xù)性高血壓基礎(chǔ)上陣發(fā)加重，此外患者還可有陣發(fā)性頭痛、心悸、大汗等臨床表現(xiàn)。對于以下人群，建議篩查嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的可能：有典型癥狀，尤其是陣發(fā)性高血壓的患者；腎上腺意外瘤患者；有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤家族史的患者等。約40%的嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患者存在遺傳，建議有條件的患者行基因檢測。治療方面，多數(shù)患者通過手術(shù)可得到治愈，手術(shù)前必須進(jìn)行充分的藥物準(zhǔn)備，以免圍手術(shù)期出現(xiàn)血壓大幅度波動而危及生命。術(shù)后患者需終身隨訪，因?yàn)榧s10%-17%的患者為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于不同程度的糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）及鹽皮質(zhì)激素（以醛固酮為主）分泌不足或功能不足所致。其病因主要包括自身免疫損傷腎上腺、腎上腺結(jié)核感染后腎上腺遭到破壞及遺傳性疾病引起激素合成障礙等。臨床表現(xiàn)主要包括虛弱、乏力、厭食、惡心、血壓偏低、低血糖、低鈉血癥等。此外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎上腺危象而危及生命，表現(xiàn)為高熱、惡心、嘔吐、血壓下降、反應(yīng)淡漠、甚至昏迷等。治療方面包括糖皮質(zhì)激素伴或不伴鹽皮質(zhì)激素的替代治療，一般需終身補(bǔ)充。需注意的是，如感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下需適當(dāng)增加激素補(bǔ)充劑量。此外，還需針對病因治療，如腎上腺結(jié)核感染患者需抗結(jié)核治療。

親愛的各位病友： 垂體疾病、手術(shù)、放療等多種原因可導(dǎo)致腎上腺軸功能低下，經(jīng)醫(yī)生評估明確低下的患者，會給予可的松等糖皮質(zhì)激素長期服用。服用糖皮質(zhì)激素后大家可正常工作、生活，包括進(jìn)行各種運(yùn)動。大家可根據(jù)自己的身體狀態(tài)進(jìn)行不同強(qiáng)度的鍛煉，比如快走、打拳、跳舞、騎車、跑步、游泳、打球等。但是，運(yùn)動之前要做適當(dāng)準(zhǔn)備。 正常人在運(yùn)動的時(shí)候，身體里的皮質(zhì)醇分泌增加，以應(yīng)對運(yùn)動的應(yīng)激狀態(tài)。然而，在腎上腺皮質(zhì)軸功能減退的情況下，人體在運(yùn)動時(shí)不能自動分泌皮質(zhì)醇。因此，大家在進(jìn)行運(yùn)動之前15-30分鐘應(yīng)臨時(shí)服 用半片到一片可的松。強(qiáng)度低的運(yùn)動可加半片，而強(qiáng)度高的運(yùn)動需加一片甚至兩片，比如長跑、游泳、踢足球等。每次運(yùn)動持續(xù)時(shí)間不要超過2小時(shí)。另外，大家在進(jìn)行中、重度體力勞動之前，也應(yīng)把可的松加半片至一片。一旦在運(yùn)動或勞動過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、乏力等不適立即停止，服用半片到一片可的松，如果癥狀沒有明顯改善，立即至醫(yī)院就診。 華山金垂體團(tuán)隊(duì)

老沈是位70出頭的老年男性，因?yàn)榉αΑ⑿貝灠肽甓?，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診。第一次住院檢查了心臟、肺動脈CTA等項(xiàng)目，診斷心源性可能，按照心臟病服藥治療。但是，服藥治療無效，全身乏力、胸悶在加重。老沈很苦惱，在兒子的陪同下，就診于某著名大醫(yī)院心血管科，住院做了冠狀動脈造影，由于冠脈血管左前降支狹窄（30%），診斷冠心病 心功能II級帶藥出院。出院后服藥治療一月仍然無效，乏力、胸悶不僅沒有好轉(zhuǎn)，走路的力氣都沒了。在和老沈的交流中，老沈說全身無力尤其是雙腿無力、行走費(fèi)力最明顯，胸悶是需要長長的嘆氣，不然有透不過氣的感覺。老沈說自己是軍人出身，身體一直很好，乏力到無法承受才在兒子陪同下出來看病，現(xiàn)在這樣乏力影響到了正常生活、活動，查來查去，藥吃了不少作用一點(diǎn)沒有，心情極度低落。住院后我們檢查發(fā)現(xiàn)老沈的血鈉水平明顯低于正常水平，經(jīng)過進(jìn)一步檢查明確診斷“阿狄森氏病”?！鞍⒌疑喜　庇址Q為原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。由于腎上腺皮質(zhì)功能減低，導(dǎo)致患者體內(nèi)缺鈉，故而出現(xiàn)全身乏力、四肢無力，行走困難等癥狀。經(jīng)過積極對癥治療，老沈的癥狀一天天減輕，緊鎖的眉頭、愁苦的臉上終于露出了開心的笑容。出院后，老沈兩次來門診復(fù)查都不叫兒子陪同。他說雖然不像以前那么強(qiáng)壯了，但是，他恢復(fù)了正常生活。