腎盂腫瘤

腎盂癌是上尿路癌，病理類(lèi)型多為尿路上皮癌，非轉(zhuǎn)移性腎盂癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療。既往采取傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，隨著手術(shù)設(shè)備和技術(shù)發(fā)展，目前多采取腹腔鏡下根治性腎輸尿管切除術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，具有手術(shù)切口更小、操作更精細(xì)、術(shù)后康復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)。

腎盂腫瘤屬于排尿管道內(nèi)的腫瘤，多為惡性腫瘤。治療方法要根據(jù)腫瘤的惡性程度和范圍，以及患者的身體狀況來(lái)個(gè)體化選擇。如果腫瘤局限于腎盂，治療方法有保腎和不保腎兩種選擇。良性腫瘤盡量選擇保腎方法，比如腎部分切除，介入手術(shù)，射頻及冷凍治療等。惡性腫瘤多需要切除腎臟，對(duì)腫瘤較小、惡性度低的腎盂腫瘤，根據(jù)患者的狀況也可以選擇切除腫瘤，保留腎臟。

55歲女性患者，2014年3月因血尿行泌尿系CT發(fā)現(xiàn)右腎盂腫瘤就診于我院。既往史：2011年因左側(cè)輸尿管癌行左腎輸尿管全切+膀胱袖套狀切除術(shù)。這樣一位孤獨(dú)腎腎盂癌、對(duì)血液透析非?？咕艿幕颊?，與團(tuán)隊(duì)反復(fù)咨詢(xún)保腎的可能性。團(tuán)隊(duì)與患者和家屬充分溝通利弊、取得了理解和支持；通過(guò)右側(cè)輸尿管鏡腎盂腫瘤鈥激光剜除術(shù)、右側(cè)腎盂部分切除+腎造瘺術(shù)、羥基喜樹(shù)堿灌注等保腎手段，實(shí)現(xiàn)延遲透析53月，獲得了患者和家屬的稱(chēng)贊。A.2011年8月CT；B.2014年3月CT；C.2014年5月CT；D.2018年7月CT。具體過(guò)程：2014年4月椎管內(nèi)麻醉下行右側(cè)輸尿管鏡腎盂腫瘤鈥激光剜除術(shù)（圖B）。病檢示：高級(jí)別尿路上皮癌。2014年五月復(fù)查泌尿系CT示：右側(cè)腎盂內(nèi)占位性病變并右腎輕度積水。查血生化示：肌酐120umol/L。2014年6月全麻下行腹膜后右側(cè)腎盂部分切除+腎造瘺術(shù)（圖C）。術(shù)后行經(jīng)腎盂造瘺管滴注及膀胱灌注羥基喜樹(shù)堿每四周一次，持續(xù)灌注4年。2015年1月復(fù)查尿脫落細(xì)胞學(xué)示：鏡下見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，較多上皮細(xì)胞，偶見(jiàn)細(xì)胞成團(tuán)排列，核有增大，可疑。查泌尿系CT示：左腎未見(jiàn)顯示，右腎盂癌術(shù)后改變。膀胱鏡檢查未見(jiàn)新生物。于全麻下行右側(cè)輸尿管鏡鏡檢，鏡下見(jiàn)輸尿管中段及腎盂多處軟組織水腫糜爛。取腎盂及輸尿管中段各一處活檢。病理檢查示：黏膜呈慢性炎癥改變。遂囑定期復(fù)查，期間反復(fù)行泌尿系彩超檢查（3-6月/次）均未見(jiàn)占位性病變。2018年5月起出現(xiàn)間斷肉眼血尿，2018年7月查泌尿系CT增強(qiáng)示：右腎盂占位，結(jié)合病史考慮腎盂腫瘤可能性大(圖D)。查血生化示：血肌酐156umol/L。2018年8月行經(jīng)尿道輸尿管鏡檢+取活檢，病理檢查示：右側(cè)腎盂高級(jí)別尿路上皮癌（菜花樣22cm）。遂于全麻下行右側(cè)腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)+全膀胱切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后檢查大體標(biāo)本可見(jiàn)右側(cè)腎盂菜花狀腫瘤大小約2cm。病理檢查示：（右）腎盂高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌（腎門(mén)、輸尿管、膀胱及各切緣均未見(jiàn)癌組織），免疫組化：GATA-3（+），P53（+），CK7（+），CK20（+），Ki-67LI約60%。術(shù)后患者每周透析3次，定期復(fù)查胸腹部CT，術(shù)后隨訪(fǎng)3年未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

腎盂腫瘤是發(fā)生在腎盂部位的一種惡性腫瘤，主要臨床表現(xiàn)是以間歇性的無(wú)痛的肉眼血尿。因?yàn)樗陌l(fā)生部位在腎盂，所以你在體表是摸不到腫物的，而且它有一個(gè)特點(diǎn)就是無(wú)痛。腎盂腫瘤發(fā)病主要是在40到70歲左右的人群，平均發(fā)病年齡在55歲，男女比例約2:1。如果臨床上出現(xiàn)了無(wú)痛的肉眼血尿的時(shí)候，要做逆行的腎盂造影或者B超或者CT，來(lái)排除一下腎盂部位的腫瘤。腎盂腫瘤要怎么治療？腹腔鏡下的腎盂癌根治術(shù)的方法主要有兩種。第一種就是先經(jīng)腰做3個(gè)小洞來(lái)切除腎臟，然后患者改為平臥位，在下腹部做一個(gè)長(zhǎng)度約8cm的小切口，從小切口當(dāng)中把腎臟、輸尿管以及部分的膀胱壁完整地切除，然后取出來(lái)。第二種方法就是全腹腔鏡下腎盂癌的根治術(shù)，需要在患者的腹部打4-6個(gè)洞，通過(guò)這幾個(gè)洞把腎臟、輸尿管以及部分膀胱壁完整地切除。兩者的效果比較相似，主要的采用方法看手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。由于采用了腹腔鏡微創(chuàng)的辦法，對(duì)于患者本身來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷比較小，病人的痛苦也很小，恢復(fù)得很快，手術(shù)之后第2天就可以下床活動(dòng)，而且腹腔鏡的腎盂癌根治術(shù)費(fèi)用也不是很貴，大約在3萬(wàn)-5萬(wàn)元，大部分都可以進(jìn)入醫(yī)保。腎盂癌的發(fā)生發(fā)展與很多種因素相關(guān)：第一、吸煙，有研究表明，吸煙者的發(fā)病率是非吸煙者發(fā)病率的1倍。第二、職業(yè)因素，有些職業(yè)接觸了化工的染料，比如油漆、皮革、橡膠等，這些工人腎盂癌的發(fā)病率比較高。第三、長(zhǎng)期服用中藥的人，比如馬兜鈴酸，大家可能聽(tīng)說(shuō)過(guò)，這些人腎盂癌的發(fā)生概率就比較高。第四、局部長(zhǎng)期的炎性刺激，比如有大量的腎臟結(jié)石反復(fù)地去刺激腎盂黏膜，還有反復(fù)的感染炎癥，這樣容易引起腎盂癌，而且引起腎盂癌的種類(lèi)往往是鱗癌或者是腺癌，惡性程度非常高。如何預(yù)防腎盂癌的發(fā)生？一、一定要戒煙、限酒，香煙跟腎盂癌，包括膀胱癌、輸尿管癌的發(fā)生是有比較明確的關(guān)系的。二、避免接觸化學(xué)的致癌物質(zhì)，包括染料，包括工業(yè)廢氣。三、要做到平時(shí)大量喝白開(kāi)水，可以有效地預(yù)防結(jié)石和尿路感染，因?yàn)榻Y(jié)石和感染也是容易引起腎盂癌的因素。四、防止特殊的藥物濫用，比如馬兜鈴酸。五、自身的問(wèn)題，比如作為個(gè)人來(lái)說(shuō)，一定要適當(dāng)?shù)剡\(yùn)動(dòng)，合理的飲食，增強(qiáng)自己的體質(zhì)和抵抗力。六、要做到定期的體檢，要重視體檢，通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早治療來(lái)預(yù)防和治療腎盂癌。

治療前亮哥＆ldquo;泌＆rdquo;事之雙側(cè)輸尿管癌、腎盂癌切腎保腎左右為難：女，84歲，血尿4月，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中上段占位2.5cm，右側(cè)腎盂輸尿管連接部1.5cm占位收住院。既往高血壓、冠心病、陳舊腦梗多年，目前雙下肢靜脈血栓，兄弟醫(yī)院評(píng)估難度大、風(fēng)險(xiǎn)大轉(zhuǎn)入。治療中亮哥＆ldquo;泌＆rdquo;事之雙側(cè)UTUC切腎保腎左右為難難點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)：先說(shuō)保腎：左側(cè)輸尿管癌偏高，長(zhǎng)度偏長(zhǎng)，微創(chuàng)切除腫瘤不難，但是輸尿管端端吻合基本不夠長(zhǎng)。如果膀胱翻瓣跟輸尿管上端吻合，輸尿管殘留少、位置高、殘腎gfr9，這些都是容易手術(shù)效果差的因素。將來(lái)容易吻合口狹窄，一旦腫瘤復(fù)發(fā)處理以及術(shù)后常規(guī)軟鏡復(fù)查難度很大；右側(cè)腫瘤不大，功能尚佳，但腫瘤位置恰在upj處，此處正常人輸尿管第一處狹窄，電灼愈合多為瘢痕愈合，嚴(yán)重瘢痕增生將來(lái)容易狹窄（比之前84歲上盞癌軟鏡那個(gè)麻煩），但如果害怕狹窄，電灼腫瘤周邊組織不徹底將來(lái)易復(fù)發(fā)，患者就這一個(gè)好的腎臟，復(fù)發(fā)后果嚴(yán)重。再說(shuō)切腎：患者目前身體狀況弱，兩側(cè)微創(chuàng)根治切腎透析未必獲益，左側(cè)根治也要在右側(cè)將來(lái)能保住腎的前提下才行。當(dāng)然，內(nèi)科會(huì)診聲明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，要求手術(shù)不能?chē)?yán)重出血，術(shù)后盡早恢復(fù)抗凝溶栓，恢復(fù)下肢靜脈血流，也要避免血栓脫落堵塞肺血管。幾經(jīng)討論，決定今天一期腎鏡活檢?電灼右側(cè)腫瘤保腎，早點(diǎn)拔管抗凝幾天，下周二期左側(cè)輸尿管中下段切除輸尿管端端吻合備膀胱boari瓣吻合，根據(jù)基因檢測(cè)報(bào)告后續(xù)輔助治療。治療后治療后0天患者術(shù)中應(yīng)用電極將腫瘤從很薄的腎盂壁如同撕開(kāi)春餅一般將腫瘤剔除，見(jiàn)圖（腎盂腫瘤完全剔除，腎盂壁不破不漏）術(shù)后患者安返病房。

什么是輸尿管癌和腎盂癌？輸尿管癌和腎盂癌位于尿路的上半程故稱(chēng)為上尿路腫瘤，最常見(jiàn)的病理類(lèi)型是尿路上皮癌，所以又稱(chēng)為上尿路上皮癌（英文簡(jiǎn)稱(chēng)UTUC）。區(qū)別于膀胱癌尿路上皮癌高發(fā)病率，歐美地區(qū)輸尿管癌和腎盂癌加起來(lái)僅占尿路上皮癌發(fā)病率的5~10%。從2018年中國(guó)大型醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，輸尿管癌和腎盂癌占尿路上皮癌的9.3~29.9%，平均17.9%，由此看來(lái)中國(guó)輸尿管癌和腎盂癌的發(fā)病率顯著高于全球平均水平。好發(fā)年齡在60-90歲，國(guó)外報(bào)道以男性為主，中國(guó)由于病因?qū)W差異，部分人群中女性高發(fā)，7-17%患者同時(shí)合并膀胱癌。?輸尿管癌和腎盂癌有哪些危險(xiǎn)因素吸煙是輸尿管癌和腎盂癌的高危因素，研究表明吸煙者與非吸煙者危險(xiǎn)度比是7:2.5，哪怕既往抽過(guò)煙已戒煙的患者，輸尿管癌和腎盂癌發(fā)生率也要高于不吸煙的人群。其次是職業(yè)暴露，理發(fā)師、石油工人、油漆工等長(zhǎng)期接觸化工、重金屬污染的產(chǎn)業(yè)工人是高發(fā)人群。長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥，泌尿系統(tǒng)慢性炎癥和感染也是高危因素。遺傳性的Lynch綜合征患者腸道外腫瘤里面輸尿管癌和腎盂癌發(fā)病率最高可達(dá)21.3%。此外，富含馬兜鈴酸的中草藥也與輸尿管癌和腎盂癌有關(guān)。?輸尿管癌和腎盂癌有什么征兆？輸尿管和腎盂癌發(fā)病率雖然低，但是它們發(fā)病更加隱匿、且復(fù)發(fā)率更高、侵襲性更強(qiáng)、進(jìn)展速度更快，得不到及時(shí)治療生存期非常短，晚期患者生存期僅為一年左右，名副其實(shí)的殺手級(jí)腫瘤。輸尿管和腎盂癌可能沒(méi)有任何癥狀，單純是體檢或者檢查時(shí)候發(fā)現(xiàn)。除此以外，最常見(jiàn)的癥狀是肉眼或鏡下血尿（70~80%），此外腰痛的患者約占20%~40%。還有少數(shù)患者腰部摸到腫塊，或者出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等癥狀來(lái)看門(mén)診。怎么診斷輸尿管癌和腎盂癌？如果出現(xiàn)上述癥狀，盡早就醫(yī)，泌尿外科的醫(yī)生們會(huì)通過(guò)超聲、CT尿路造影，泌尿系統(tǒng)平片及造影或MRI等影像學(xué)檢查，配合尿細(xì)胞學(xué)（尿里面尋找腫瘤細(xì)胞），原位雜交技術(shù)，以及尿路上皮腫瘤標(biāo)記物NMP22等檢查尋找蛛絲馬跡。然后再通過(guò)膀胱鏡、輸尿管鏡進(jìn)行膀胱、輸尿管和腎盂的形態(tài)檢查，有疑似腫瘤可以取活檢送病理切片檢查。?輸尿管癌和腎盂癌該如何治療？對(duì)于早期及局部晚期腫瘤，根治性腎輸尿管切除術(shù)是輸尿管癌和腎盂癌的金標(biāo)準(zhǔn)治療方式，很多患者會(huì)問(wèn)，既然我的腫瘤長(zhǎng)在腎盂里面為何要切輸尿管，這是由于尿路上皮癌的特點(diǎn)很容易多中心起病，而且容易沿著尿路播散，完整切除從腎盂到膀胱入口的尿路才能達(dá)到最佳控制腫瘤的效果，既切除了腫瘤本身也切除了腫瘤的好發(fā)部位。手術(shù)范圍包括：腎、輸尿管全長(zhǎng)既輸尿管膀胱開(kāi)口。對(duì)于年齡大，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，腫瘤范圍較小，可以姑息性節(jié)段切除手術(shù)+輸尿管吻合手術(shù)（姑息手術(shù)非根治手段），目的為了獲取病例，改善尿路梗阻癥狀。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期深耕于輸尿管癌和腎盂癌手術(shù)技術(shù)和設(shè)備改進(jìn)，依據(jù)患者的身體狀況、腫瘤的精準(zhǔn)分期，選用最合理的手術(shù)方式，包括腹腔鏡、3D腹腔鏡、機(jī)器人兩體位手術(shù)，完全腹腔鏡下根治手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)等，出血少，并發(fā)癥少。對(duì)于晚期腫瘤患者葉定偉教授的尿路上皮癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)充分整合泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、病理科和影像科中泌尿腫瘤亞專(zhuān)業(yè)的頂尖專(zhuān)家，采取以規(guī)范手術(shù)為主、生物靶向、免疫治療、精準(zhǔn)放療、臨床新藥研究等多種手段，使輸尿管癌和腎盂癌患者的治愈率和生存率達(dá)到國(guó)內(nèi)國(guó)際領(lǐng)先。

近日，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科二病房主任王春陽(yáng)教授攜其團(tuán)隊(duì)在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下成功為一名中晚期腎盂癌患者，實(shí)行高難度小切口腎盂腫瘤根治術(shù)。目前，泌尿外科已完成多例根治性腎輸尿管切除術(shù)。王某10天前因血尿就診，意外發(fā)現(xiàn)腎盂里長(zhǎng)了一個(gè)3公分大小的腫瘤，住院腎臟增強(qiáng)CT提示左腎盂占位，大小約34公分，考慮惡性腫瘤可能性大。王春陽(yáng)教授告訴患者家屬雖然患者目前沒(méi)有轉(zhuǎn)移，盡快手術(shù)是最好的治療方案，腹腔鏡或機(jī)器人都可以完整切除腎臟及輸尿管。經(jīng)過(guò)科室討論，在患者家屬的積極要求下，王春陽(yáng)教授決定為患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療。王春陽(yáng)教授介紹，腎盂腫瘤手術(shù)是公認(rèn)的最佳治療方案，但是手術(shù)難度較普通腎腫瘤更高，多需要行根治性腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)，即半尿路切除術(shù)。目前機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)越來(lái)越多地被應(yīng)用于治療泌尿系統(tǒng)腫瘤，能夠在保證瘤控的情況下減少創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)?！鴪D3為患者增強(qiáng)CT照片，圖中藍(lán)色箭頭為腎盂腫瘤圖4為患者術(shù)后恢復(fù)照片采用機(jī)器人輔助腹腔鏡半尿路切除手術(shù)，術(shù)中無(wú)需重新調(diào)整體位，大大縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)精確完成腎輸尿管全長(zhǎng)以及膀胱壁段的袖套狀切除并工整縫合膀胱切口。在麻醉科、手術(shù)室的通力協(xié)作下，泌尿外科二病房王春陽(yáng)教授攜其團(tuán)隊(duì)依靠成熟的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)得以順利實(shí)施。腎臟及輸尿管被完整切除，保證根治性治療效果，并利用機(jī)器人工整的縫合了膀胱切口。術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后患者快速康復(fù)，切口小，愈合極佳，極大減輕患者術(shù)后的疼痛，保證微創(chuàng)的效果，并且病理回報(bào)切緣陰性，也保證了瘤控。哈醫(yī)大一院泌尿外科二病房已經(jīng)完成多例機(jī)器人單孔前列腺癌根治術(shù)、腎癌伴腎靜脈癌栓根治術(shù)，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)等在內(nèi)多項(xiàng)高精尖術(shù)式，針對(duì)前列腺癌，腎積水，腎癌，膀胱癌，巨大嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病處于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。