室管膜瘤

臨床特征室管膜瘤約占兒童腦腫瘤的10%-15%，其中超過60%的病例源自后顱窩，主要發(fā)生在第四腦室。腫瘤的生長常導致阻塞性腦積水和顱內壓增高，典型癥狀包括頭痛、惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)，嚴重時可伴顱神經功能障礙，如復視或吞咽困難。部分患者因病情進展較長，還可能出現(xiàn)頭顱外形異?；虬l(fā)育遲緩。早期診斷對改善患者預后至關重要。影像學特征在磁共振成像（MRI）中，后顱窩室管膜瘤具有較為典型的影像學表現(xiàn)：T1加權成像上呈低信號；T2加權成像或質子密度圖像上呈高信號；釓對比增強?？梢姡[瘤可見延伸至Luschka孔，且腫塊不斷增大，易導致第四腦室或幕上腦室系統(tǒng)阻塞，引發(fā)腦積水，但周圍水腫相對罕見。此外，擴散加權成像（DWI）中室管膜瘤可能表現(xiàn)為擴散受限，為鑒別診斷提供進一步依據。這些影像學特征可幫助區(qū)分室管膜瘤與其他后顱窩腫瘤（如髓母細胞瘤）。分子分型與靶向治療進展近年來，分子分型的應用為室管膜瘤的精準診斷和治療帶來了重大突破。尤其在后顱窩型室管膜瘤（PosteriorFossaEpendymoma）中，不同分子亞型的研究揭示了腫瘤的生物學異質性，并為制定個體化治療方案提供了新思路。1.PFA型（PosteriorFossaA型）流行病學：PFA型是嬰幼兒中最常見的亞型。分子特征：CXorf67基因（又稱EZHIP基因）高表達是其關鍵標志。該基因通過抑制多梳抑制復合體（PRC2）的功能，引起表觀遺傳調控異常，促進腫瘤生長和侵襲。預后：PFA型預后較差，2年復發(fā)率為80%，10年生存率約為50%，尤其是在腫瘤無法完全切除的情況下。傳統(tǒng)放化療對該亞型的效果有限，迫切需要新的治療方法。靶向治療：PARP抑制劑尼拉帕利（Niraparib）是近年來的突破性進展。其作用機制是通過抑制腫瘤細胞的DNA修復功能，增強低劑量化療藥物的DNA損傷效應，從而誘導癌細胞凋亡。最新研究：復旦大學附屬兒科醫(yī)院正開展基于CXorf67高表達的PFA型室管膜瘤運用PARP抑制劑尼拉帕利的靶向治療方案。這一靶向療法在復發(fā)性室管膜瘤中表現(xiàn)出顯著療效，延長了無進展生存期（PFS），療效遠優(yōu)于傳統(tǒng)治療，同時顯著降低了治療相關的毒副作用。2.PFB型（PosteriorFossaB型）流行病學：主要見于青少年和成人患者。分子特征：PFB型基因組較穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)CXorf67高表達，與PFA型相比，其生物學行為較為緩和。預后：PFB型預后顯著優(yōu)于PFA型，患者對放療和手術治療反應良好，完全切除病例的長期生存率較高（約75%-85%）。靶向治療：由于其對傳統(tǒng)療法的良好響應，針對PFB型的靶向治療研究較少，主要集中于優(yōu)化術后放療和隨訪策略。治療策略1.手術手術切除是室管膜瘤治療的核心，全切除是決定患者長期生存的最重要因素。術中應用電生理監(jiān)測技術，確保對腦干及后組顱神經的充分保護，尤其是防止術后吞咽功能損傷，以避免影響患者后期的靶向治療。術后通過MRI評估殘留腫瘤是制定后續(xù)治療策略的關鍵。對于鄰近重要神經結構的腫瘤，如果全切除存在較高風險，術后需輔以放化療及靶向治療以減少復發(fā)風險，最大程度提高治療效果并改善患者預后。2.放療放療是術后治療的標準方法，尤其適用于無法完全切除或復發(fā)的病例。局部分次放療（通常為54-60Gy）能夠延緩病程進展。PFA型患者的放療效果有限，需聯(lián)合靶向治療優(yōu)化療效。PFB型患者對放療的響應較好，多能實現(xiàn)長期病情控制。3.化療與靶向治療傳統(tǒng)化療：室管膜瘤對化療的敏感性較低，化療主要用于高危或無法耐受放療的患者，常用藥物包括長春新堿和順鉑。然而，單獨化療的療效存在爭議，其毒性較高且生存獲益有限。靶向治療：PFA型：PARP抑制劑尼拉帕利聯(lián)合低劑量化療的治療方案已在復發(fā)性病例中取得了突破性進展。相比傳統(tǒng)治療，這一方法顯著延長了無進展生存期，同時降低了化療相關的毒性，為高?；颊咛峁┝诵碌闹委熯x擇。預后PFA型：傳統(tǒng)治療預后較差，尤其在腫瘤無法完全切除時，長期生存率有限。然而，隨著尼拉帕利等靶向治療的應用，PFA型患者的生存率正在逐步提高。PFB型：預后較好，完全切除的病例長期生存率約為75%-85%。盡管PFB型患者的治療效果較為理想，但所有室管膜瘤患者均需定期隨訪，以監(jiān)測復發(fā)和治療相關的長期并發(fā)癥（如神經認知損傷）?？偨Y與展望室管膜瘤的治療正隨著分子分型和靶向治療的進步而不斷優(yōu)化。尤其是PFA型患者，靶向治療（如PARP抑制劑尼拉帕利聯(lián)合放療和低劑量化療）的成功應用，為改善高?；颊叩念A后帶來了突破性進展。未來，隨著更多靶向藥物和免疫治療的加入，結合精準醫(yī)學和分子技術，室管膜瘤的個體化治療策略將進一步完善，為患者帶來更好的生存和生活質量。

室管膜瘤是一種膠質細胞瘤，起源于室管膜細胞，即腦和脊髓中的一種放射狀膠質細胞。室管膜瘤通常發(fā)生在腦室系統(tǒng)腔室內或附近，最常見于小腦附近的第四腦室或脊髓內。此病偶爾發(fā)生在后顱窩之外的腦組織中，極少發(fā)生在中樞神經系統(tǒng)之外。室管膜瘤科普01病因室管膜瘤起源于室管膜細胞，但確切病因尚不清楚。2型神經纖維瘤病會增加患上室管膜瘤的風險。基本病因室管膜瘤細胞起源于室管膜細胞。正常室管膜細胞構成腦與脊髓內腦室系統(tǒng)的邊緣，并且會分泌腦脊液。當室管膜細胞發(fā)生基因突變，發(fā)生不受控的惡性增殖并癌變時，就會發(fā)生室管膜瘤，但確切病因尚不清楚。誘發(fā)因素目前，我們對室管膜瘤的誘發(fā)因素了解有限。遺傳性疾病2型神經纖維瘤病（NF2）的患者，發(fā)生中樞神經系統(tǒng)腫瘤的風險會增加。室管膜瘤是中樞神經系統(tǒng)腫瘤的一種，因此，2型神經纖維瘤病患者患上室管膜瘤的風險，也會比一般人更高。02癥狀室管膜瘤的臨床癥狀表現(xiàn)取決于腫瘤的位置與患者的年齡。對于兒童來說，最為常見的癥狀包括：●經常性頭痛；●抽搐；●惡心嘔吐；●頸背部疼痛；●失去平衡或行走困難；●腿部肌無力；●視覺模糊；●腸胃功能變化；●泌尿困難；●認知障礙或易怒。典型癥狀當腫瘤發(fā)生在幕上時，癥狀通常沒有特異性，最常見的是頭痛。癲癇或局部性神經功能缺損，也會比較常見。對于腫瘤位于后顱窩的大多數患者來說，因梗阻性腦積水會引起顱內壓力增大。由此造成常見結果是頭痛、惡心和嘔吐、共濟失調（失去平衡）、眩暈和視乳頭水腫（會導致視覺模糊）。顱神經麻痹也很常見，尤其是涉及VI至X顱神經。如果腫瘤侵犯腦干，常見癥狀為步態(tài)和協(xié)調異常，及腦神經麻痹。侵犯脊髓的腫瘤會涉及到特定的上行、下行神經束或末梢神經，因此，會表現(xiàn)出特別的癥狀。具體癥狀與腫瘤的具體解剖學位置有關，以背痛和/或無力及步態(tài)異常最為常見。在嬰兒中，由于顱縫未融合，因此，患兒能適應升高的顱內壓，不會產生急性神經系統(tǒng)損害。因此，在嬰兒期的顱內室管膜瘤患者中，大頭畸形是常見的表現(xiàn)癥狀，還可能表現(xiàn)出惡心和嘔吐。此外，嬰幼兒可能無法表達某些癥狀（如頭痛），因此，可能只是表現(xiàn)為易怒。伴隨癥狀發(fā)生于后顱窩的室管膜瘤，可能會導致梗阻性腦積水（也稱非交通性腦積水）。這是由于后顱窩腫瘤逐漸生長，壓迫前方的第四腦室，可能會導致腦脊液正常流動受阻，致使腦脊液積聚過多。梗阻性腦積水幾乎總是伴有顱內壓增高，可能會引起頭痛、行為變化，發(fā)育遲緩、惡心和嘔吐、嗜睡及嬰兒頭圍增大等體征。03相關檢查查體檢查身體的一般體征，包括檢查疾病的跡象，如腫塊或任何其他不尋常的表現(xiàn)。同時，還要記錄患者的健康習慣、既往疾病和治療史。神經系統(tǒng)檢查這是檢查大腦、脊髓和神經功能的一系列問題和測試。檢查一個人的精神狀態(tài)、協(xié)調性和正常行走的能力，以及肌肉、感覺和反射的情況。影像學檢查CT、磁共振成像（MRI）等影像學檢查，對包括室管膜瘤在內的所有腦部腫瘤的診斷，腫瘤擴散程度及腫瘤治療效果評估均有幫助。對于室管膜瘤而言，常用的影像學檢查有以下幾種。CT通常是第一個進行的影像學研究，因為它的使用范圍更廣，所需的檢查時間較短，并且通常不需要鎮(zhèn)靜劑。CT是緊急情況下初步研究的首選，比如一個懷疑存在顱內壓升高但狀態(tài)不穩(wěn)的兒童。磁共振（MRI）及增強磁共振（增強MRI）磁共振是腦腫瘤的最佳神經影像學檢查方法。和CT相比可以提供實質性病變的更詳細圖像，并且在檢測中對后顱窩、蛛網膜下腔和軟腦膜病變更敏感。PET掃描目前，并不是所有醫(yī)療機構都將PET掃描作為腦腫瘤標準檢查的一部分，但是它仍然可以提供有用的信息，以補充磁共振掃描結果。PET掃描可以區(qū)分高代謝率的惡性病變區(qū)域與低代謝率的良性病變區(qū)域或周圍正常組織。對于組織活檢，PET掃描可用于確定腫瘤內代謝率最高的區(qū)域，指導神經外科醫(yī)生對腫瘤內惡性程度最高的部位進行取樣。它還可以用于區(qū)分復發(fā)性腫瘤與放療時產生的腫瘤變化。腰椎穿刺檢查腰椎穿刺檢查（腦脊液細胞學檢查）也被稱為腰穿，是從脊髓中收集腦脊液的方法。腰穿會在脊柱的兩塊骨頭之間和脊髓周圍的腦脊液中放置一根針頭，并取出液體樣本。病理科醫(yī)生會在顯微鏡下檢查腦脊液樣本中是否有腫瘤細胞跡象。還可以檢查樣品中蛋白質和葡萄糖的量，高于正常的蛋白質或低于正常的葡萄糖都可能都是潛在腫瘤的標志?；顧z和病理檢查對于室管膜瘤來說，獲取腫瘤組織進行組織病理學檢查非常很重要，也是確診的金標準。這項檢查一般是在手術切除后完成。術后的治療方案，包括放療和/或化療，也取決于組織學診斷。04治療室管膜瘤在治療上，主要是在安全的前提下盡可能切除所有腫瘤，并在術后進行輔助放射治療?；熤贿m合治療年幼的兒童、大體積腫瘤患者的殘留病灶和復發(fā)/難治性腫瘤。手術治療疑似室管膜瘤患者的初始治療包括在安全前提下的最大范圍腫瘤切除。室管膜瘤通常位于后顱窩，距顱神經和腦干很近，因此手術風險很高。手術切除程度與腫瘤預后及生存期密切相關，完全切除的初次手術會使患者受益匪淺。如果腫瘤侵襲腦干，手術難度會更高。由于達到全切的患者預后更好，因此，如果肉眼可見的病灶并可以安全切除，許多醫(yī)院會考慮在放療前化療，或進行二次手術。手術后，需進行組織病理學診斷，并通過磁共振檢查來評估切除的程度。如果磁共振發(fā)現(xiàn)存在殘余腫瘤，并評估可能全切，可以考慮二次手術。放/化療大多數室管膜瘤患者在手術后需要接受放射治療和/或化學治療作為輔助治療，以便殺死殘余的腫瘤細胞，以降低復發(fā)的風險。放射治療簡稱放療，是一種利用高能X射線或其他類型的放射線殺死癌細胞，或阻止癌細胞生長的癌癥治療。在室管膜瘤的局部治療中，常推薦應用的是適形放療。這是利用計算機對腫瘤進行三維成像，并使放射線束形狀適合腫瘤的一種放療方式，可以幫助減少放療輻射對附近健康組織的損害?；瘜W治療簡稱化療，通過化學藥物來阻止癌細胞的生長、殺死癌細胞或阻止它們的分裂來治療癌癥。當化療通過口服或注射到靜脈或肌肉中時，藥物進入血流并可到達全身，作用于全身的癌細胞。在室管膜瘤的治療中，比較常用的化療藥物有順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和依托泊苷等。

室管膜瘤起源于腦室系統(tǒng)、脈絡叢及脊髓中央的管的室管膜細胞，脊髓室管膜瘤起源于脊髓中央管室管膜細胞或退變的終絲，腫瘤在脊髓中心沿脊髓縱軸膨脹性生長，可累及數個甚至十余個脊髓節(jié)段，好發(fā)于頸髓、腰膨大或圓錐。脊髓髓內腫瘤長度超過五個椎體長度以上的腫瘤，定義為長節(jié)段髓內腫瘤。長節(jié)段髓內腫瘤病例數稀少，手術治療難度大，特別是胸段脊髓血供較差，代償空間小，容易癱瘓，對手術操作有著極高的要求，目前國際上有關長節(jié)段髓內腫瘤的治療缺乏可參考的大規(guī)模病例資料和總結。上海長征醫(yī)院神經外科蔣磊近期又為一胸髓長節(jié)段髓內室管膜瘤患者成功手術，病例如下：患者系31歲女性，因“頸背部疼痛1年余”入院，查體：神志清楚，行走不穩(wěn)，雙上肢肌力正常，雙下肢5級-，MR提示胸2-胸7長節(jié)段髓內室管膜瘤伴脊髓空洞。蔣磊教授團隊在術中體感、運動誘發(fā)電位在內的神經電生理監(jiān)測的輔助下進行顯微外科長節(jié)段髓內腫瘤切除術。手術過程中采取顯微鏡下EnBloc切除技術，離腫瘤與脊髓邊界，沿邊界將腫瘤完全切除，術后無神經功能損傷，術后呼吸功能正常，無需氣管插管或者呼吸機輔助呼吸，病人術前疼痛改善、下肢肌力5級-，手術取得圓滿成功。手術是根治脊髓室管膜瘤的主要措施。隨著顯微神經外科技術不斷地發(fā)展，在卓越脊髓脊柱診療中心，脊髓髓內腫瘤手術術后并發(fā)癥和致殘率可以控制在極低水平。目前主要的室管膜瘤手術治療方式為顯微神經外科手術，顯微神經外科手術理念立足于在手術切除病灶的同時并且保護正常的脊髓神經血管組織，尤其在神經電生理監(jiān)測技術的幫助下，使脊髓外科手術更加安全，病灶切除更完全，手術并發(fā)癥減少。

“臘腸樣”終絲室管膜瘤病例一、病歷簡介：患者為23歲青年女性，以“雙下肢麻脹不適4年，加重1月”為主訴就診。患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻脹不適，于當地醫(yī)院診斷為腰椎間盤突出，行針灸、理療、按摩治療后癥狀有所好轉。1月前出現(xiàn)雙下肢麻脹加重，勞累及久坐后加重，休息可好轉，不伴有下肢的疼痛及二便功能障礙。于當地醫(yī)院行腰椎MRI檢查提示腰1-腰4椎管內占位病變。既往史及個人史無特殊。查體：四肢肌力及肌張力無明顯異常。雙下肢麻脹不適伴不同程度感覺減退，四肢腱反射正常，病理反射未引出。入院復查腰骶椎增強MRI如圖1.圖1：A為T2序列，B為T1增強序列，C為軸位增強序列?？梢奓1-L4水平實性成分，T2呈不均勻高信號，強化不均勻，L5-S2囊性成分，無強化。?二、臨床決策1、診斷椎管內占位病變（L1-S2），室管膜瘤可能性大?；颊唠p下肢麻木不適4年，1月前加重，查體雙下肢麻脹不適伴不同程度感覺減退，MRI檢查提示椎管內占位，故椎管內占位病變（L1-S2）診斷明確，根據患者MRI平掃及增強的表現(xiàn)，T2序列不均勻高信號，不均勻強化，伴有囊變等，考慮室管膜瘤可能性大。2、鑒別診斷膽脂瘤：膽脂瘤一般病程較長，多位于胸腰段、脊髓圓錐、馬尾處，臨床表現(xiàn)上神經受損癥狀較輕，常合并其他畸形如脊柱皮毛竇、脊髓低位等，MRI可顯示為T1高信號或等信號，邊界清楚密度混雜，無強化。神經鞘瘤：神經鞘瘤為髓外病變，可位于硬脊膜下或硬脊膜外，呈實行或囊性，橢圓形，與脊髓分界清楚。起源于神經根，好發(fā)于頸膨大和腰膨大處，可經椎間孔向外呈啞鈴型生長。影像學檢查可見腫瘤邊界清楚，質地均勻，均勻強化。3、治療經過：完善相關檢查后于全麻下行椎管內占位切除術。手術取左側俯臥位，將L1-L4節(jié)段椎板取下，可見硬脊膜菲薄，膨隆，張力較高，打開硬脊膜后見腫瘤組織充滿整個蛛網膜下腔，仔細分離辨認可見腫瘤組織起自脊髓圓錐末端，向下生長。腫瘤質軟，色灰紅，血供較豐富，局部有卒中出血，沿腫瘤尾部小心切除腫瘤，切除腫瘤后的空腔用明膠海綿及棉條填塞，防止腫瘤細胞沿腦脊液播散，切除到腫瘤頭端，即終絲部位時，低頻雙極熱灼終絲起點并剪斷?；颊咝g后恢復良好，麻脹感減輕明顯，術后第五日可佩戴腰圍下地輕微活動；術后第10日拔除尿管，小便力量稍差，有便秘；術后2周拆線出院。術后病理提示粘液乳頭型室管膜瘤，WHOI級。術后三月復查患者恢復良好，原先雙下肢麻脹感基本消失，已脫離腰圍活動，小便力量稍微差一些，仍有便秘，平時需要借助通便藥物。復查全脊柱及頭部MRI提示腫瘤切除滿意，未見復發(fā)及其他地方播散轉移，腰骶椎復查增強MRI見圖2.見圖2）?圖2：術后三月復查增強核磁。A為T2序列，B為T1增強序列，C為軸位增強序列。可見腫瘤組織切除滿意，無復發(fā)。?三、討論與總結：1、臨床表現(xiàn)：終絲室管膜瘤位于終絲或圓錐部，常表現(xiàn)為髓外硬膜下占位，腫瘤沿終絲生長呈梭形或圓形病灶，推移鄰近馬尾神經，多數為單發(fā)，少數有多個病灶。當腫瘤生長較大時，可呈臘腸樣充滿椎管，導致椎管擴大，椎體后緣受壓變形。臨床表現(xiàn)上常有腰痛、下肢無力病史，易誤診為腰椎間盤病變而延誤治療。2、影像學診斷與鑒別診斷：MRI是終絲室管膜瘤的首選檢查方法，可以觀察腫瘤的位置、性狀及其與周圍圓錐、馬尾、終絲的關系等。終絲室管膜瘤在T1像呈等或稍低信號，但均稍高于腦脊液的信號強度，部分瘤體可出現(xiàn)片狀高信號；T2像呈高信號，合并瘤內出血或囊變時，信號強度不均勻；增強后明顯強化。3、病理：本病的最終確診需依靠病理學檢查，病理類型中最為常見的類型是粘液乳頭型室管膜瘤。黏液乳頭型室管膜瘤組織學形態(tài)以腫瘤細胞被拉長、神經膠質突起放射狀排列于血管、黏液和纖維血管軸心為特點。典型病理表現(xiàn)為拉長的腫瘤細胞以乳頭放射狀排列于透明樣變的血管間質軸心周圍。4、治療：外科手術切除仍然為首選治療辦法，應在最大程度保護脊髓和神經根的前提下盡可能全切。對于術后輔助放、化療，目前尚未達成統(tǒng)一的認識。有學者認為粘液乳頭型室管膜瘤無論是否全切，術后均應常規(guī)放療，能夠提高病人生存率以及降低腫瘤的復發(fā)率。但有學者認為術后放療并無輔助作用。也有學者不提倡放療，因為效果難以確定，反而存在脊髓損傷的風險，而且放療后會破壞正常組織結構，假如腫瘤復發(fā)會使后面的手術變得很困難。??四、專家點評：1、此類腫瘤從外科手術角度來說屬于髓外的腫瘤，從腫瘤來源上講更加傾向將其歸為髓內腫瘤，但是終絲是否有室管膜細胞存在爭論。2、外科手術為首選治療辦法，目前更多學者推薦單純外科手術，術后無需放化療。?參考文獻：[1]陳晟，劉從國，徐昌林，等.顯微外科手術聯(lián)合術后放療治療脊髓髓內膠質瘤的臨床療效[J].中國中國腫瘤臨床與康復，2016，23（6）：708-710.[2]RamaswamyV,HielscherT,MackSC,etal.Therapeuticimpactofcytoreductivesurgeryandirraditionofposteriorfossaependymomainthemolecularera:aretrospectivemulticohortanalysis[J].ClinOncol,2016,34:2468-2477.[3]LeeSH,ChungCK,KimCH,etal.Longtermoutcomesofsurgicalresectionwithorwithoutadjuvantradiationtherapyfortreatmentofspinalependymoma:aretrospectivemulticenterstudybytheKoreaSpinalOncologyResearchGroup[J].NeuroOncol,2013,15:921-929

主要是到手術后，沒有完全恢復。局部神經的傷害和刺激，正常手術至少需要三個月才能恢復。這種情況的一般手術治療可能會損傷病人的脊神經。建議使用胞磷膽堿鈉和肌酸酐類脂進行治療，并結合中藥活血化瘀、通經活絡的治療，達到治療效果。