室管膜瘤

脊髓室管膜瘤是邊界比較清晰的腫瘤,可以通過顯微神經(jīng)外科手術(shù)方式進行手術(shù)全切,治療效果也是比較理想的,因此脊髓室管膜瘤應(yīng)該以顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除作為主要的治療方法,患者最好能夠由專職從事脊髓脊柱專業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)生進行手術(shù)。一部分脊髓室管膜瘤在手術(shù)之后容易復(fù)發(fā),甚至種植性轉(zhuǎn)移,患者在手術(shù)之后還需要考慮進行局部的放療,甚至全腦、全脊髓的放療,一小部分患者還需要考慮輔以化療來控制疾病的進展。

今日一同行推薦的四腦室巨大室管膜瘤患者出院前向我致謝道別，讓我起了動筆科普的愿望。室管膜瘤是一種較為少見的顱內(nèi)惡性腫瘤，起源于腦室系統(tǒng)的室管膜細胞。根據(jù)發(fā)病部位，可分為幕上室管膜瘤、幕下室管膜瘤、脊髓室管膜瘤。在顱內(nèi)，四腦室是好發(fā)部位，其WHO分級為Ⅱ或Ⅲ級。關(guān)于分子分型的最新研究顯示，相比于兒童（常見類型為PFA型），成年人室管膜瘤有相對更好的預(yù)后（常見類型為PFB型），全切的患者有臨床治愈可能。該患者系剛踏上社會的年輕人，因頭痛進行性加重1周伴嘔吐3天入院，入院時精神極差，呈現(xiàn)明顯的高顱壓，MR顯示四腦室巨大占位病變，下至枕骨大孔，上至中腦導(dǎo)水管，伴明顯腦積水。考慮到病情緊急，先行腦室外引流緩解腦積水，再行腫瘤切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤和四腦室底、腦干背側(cè)界面不清，為腫瘤起源。在顯微鏡、超聲乳化吸引器及全程電生理監(jiān)測的加持下，術(shù)中鏡下妥善解剖、保護腦干創(chuàng)面，全切腫瘤，并打通腦脊液循環(huán)通路。術(shù)后MRI顯示腫瘤全部切除、腦積水消失。該患者麻醉恢復(fù)后即呈現(xiàn)戲劇性的恢復(fù)效果：順利脫機拔管，四肢活動自如，頭痛嘔吐癥狀消失，無面癱，無吞咽嗆咳。傷口愈合后今日如期出院，重返社會。借此病例鼓勵廣大患者朋友，面對顱腦疾病，仍應(yīng)鼓起生活的勇氣！重醫(yī)附一院神經(jīng)外科作為首批國家臨床重點專科和重慶市神經(jīng)外科質(zhì)控中心，具有悠久的歷史和優(yōu)秀的傳承。感謝各位病員朋友們的信任，我和我的團隊將繼續(xù)竭盡全力，為您的健康努力。

患者為中年男患，因右下肢麻木針刺感行影像學(xué)檢查，見頸3-5髓內(nèi)腫瘤，考慮為室管膜瘤，由于其病變位置較高，手術(shù)風險過高，且可以預(yù)見術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥多且重。了解到病情的嚴重程度后，患者及家屬的求醫(yī)之路也萬分小心謹慎，經(jīng)多方找尋，住入葉偉主任病房。經(jīng)過完善MRI、三維重建CT等影像學(xué)檢查后，在經(jīng)歷數(shù)小時緊張的手術(shù)后，術(shù)后影像學(xué)顯示腫瘤完整切除，短時間內(nèi)便可獨自下床行走，無明顯深感覺障礙，自訴右下肢麻木針刺感明顯好轉(zhuǎn)。如視頻所見，患者對于圍手術(shù)期的體驗是很滿意的，然而個中兇險恐怕只有術(shù)中才最能切身體會，正如日本專家所言：脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)是神經(jīng)外科所有手術(shù)中對于精密操作要求最高的手術(shù)！醫(yī)生無論心理還是體力上都承受著很大壓力。

摘要膠質(zhì)瘤是兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之一。越來越多的研究顯示與成人相比，有些腫瘤盡管在形態(tài)學(xué)上與成人表現(xiàn)相似，診斷名稱也一樣，但卻具有獨特的分子遺傳學(xué)特征及完全不同的生物學(xué)行為，因此兒童的腦膠質(zhì)瘤絕非成人的“微縮版”。2021年末發(fā)布的第5版世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，相當重要的修訂之一就是將兒童常見的一些彌漫性膠質(zhì)瘤單獨區(qū)分開來，并進一步分成了兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤和兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤兩大類。而分類的依據(jù)除了組織學(xué)形態(tài)和臨床特點，更多地包含了分子特征。因此醫(yī)師在臨床實踐中，一定要重視分子病理診斷對兒童膠質(zhì)瘤診治的重要意義。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤是兒童常見的實體腫瘤類型，約占所有兒童腫瘤的1/4，也是僅次于白血病的第二位兒童惡性腫瘤，而膠質(zhì)瘤是兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之一。由于其特殊的發(fā)病部位，以及目前仍然有限的治療手段，兒童的膠質(zhì)瘤即便是生物學(xué)行為良性，仍然會存在較高的致死率，或者是由于治療的不良反應(yīng)嚴重而影響兒童的生長發(fā)育和生存質(zhì)量。自2016年的《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（WHOclassificationoftumoursofthecentralnervoussystem，CNSWHO）》第4版修訂版頒布以來，近些年對膠質(zhì)瘤分子生物學(xué)的研究日漸深入，而越來越多的研究結(jié)果也顯示與成人相比，發(fā)生在兒童的膠質(zhì)瘤具有其獨特的分子遺傳學(xué)特征，有些腫瘤即便是形態(tài)學(xué)上與成人表現(xiàn)相似，診斷名稱也一樣，但卻可能具有完全不同的分子通路及生物學(xué)行為，因此兒童腦膠質(zhì)瘤絕非成人的“微縮版”。認識到這一點不僅能保證精準的病理診斷，也能為今后精準個體化治療兒童膠質(zhì)瘤開辟新的思路。2021年末發(fā)布的第5版CNSWHO腫瘤分類，最重要的修訂之一就是將兒童常見的一些彌漫性膠質(zhì)瘤單獨區(qū)分開來，分為了兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤和兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤兩大類。而分類的依據(jù)除了病理形態(tài)和臨床特點，更多地包含了分子特征。因此醫(yī)師在臨床實踐中一定要重視分子病理診斷對兒童膠質(zhì)瘤診治的重要意義。一、兒童膠質(zhì)瘤的病理診斷原則發(fā)生在兒童的膠質(zhì)瘤具有自身的一些明確特點，即便是一些組織學(xué)形態(tài)和成人相似、按照既往的分類也同成人診斷一樣的膠質(zhì)瘤，由于其年齡、生長方式、部位的不同，其背后的分子機制也可能大相徑庭，而相應(yīng)的生物學(xué)行為和預(yù)后也不能一概而論?？偟膩碇v，對于兒童膠質(zhì)瘤的病理診斷有以下幾點需要注意。1.關(guān)注生長方式：兒童常見的膠質(zhì)瘤可以分為彌漫性生長和局限性生長兩大類。在第5版分類中，局限性星形細胞膠質(zhì)瘤（circumscribedastrocyticgliomas）作為單獨一大類列出，其中包括了6種腫瘤類型，雖然并不是所有的類型都常見于兒童，但相當一部分類型好發(fā)于兒童和青少年，如毛細胞星形細胞瘤（pilocyticastrocytoma，PA）、星形母細胞瘤（astroblastoma）、多形性黃色星形細胞瘤（pleomorphicxanthoastrocytoma，PXA）等。這些腫瘤在影像上界限清楚，可伴有囊性變和顯著的強化，但這并不是惡性的指征。鏡下腫瘤組織與周圍界限也比較清晰。彌漫性生長的兒童膠質(zhì)瘤又分成低級別和高級別，可以發(fā)生在半球或中線結(jié)構(gòu)，與周圍界限不清，鏡下往往見到軟腦膜下彌漫生長、沿著血管間隙生長、沿著神經(jīng)束生長等繼發(fā)結(jié)構(gòu)。需要注意的是生長方式與預(yù)后是密切相關(guān)的，有些顯微鏡下相似的形態(tài)，如果是界限清楚的局限性生長，理論上可以完整切除，預(yù)后就會較好，而彌漫性生長則更加容易復(fù)發(fā)。2.關(guān)注腫瘤的部位：相對于成年人，更多的兒童膠質(zhì)瘤好發(fā)于中線和幕下，部位的不同也會導(dǎo)致預(yù)后的明顯差異，如一些發(fā)生在中線的彌漫性膠質(zhì)瘤，無論組織學(xué)級別如何，由于具有特定的分子改變，常常表現(xiàn)為4級腫瘤的惡性生物學(xué)行為。3.關(guān)注組織學(xué)級別：兒童膠質(zhì)瘤同樣按照WHO的組織學(xué)分級標準分為1~4級。同樣的組織學(xué)分級指標在不同的腫瘤類型中所提示的級別不同，如在室管膜瘤中出現(xiàn)壞死和血管增生，應(yīng)該被診斷為室管膜瘤3級而不是膠質(zhì)母細胞瘤4級。4.關(guān)注年齡的相關(guān)性：即便均屬于兒童型的膠質(zhì)瘤，一些發(fā)生在嬰兒（1歲以內(nèi)）的腫瘤和發(fā)生在兒童、青少年的同樣形態(tài)腫瘤的預(yù)后也會有顯著不同。而這些現(xiàn)象背后原因的揭示，也得益于近些年來分子病理學(xué)的迅速發(fā)展。目前來看，相比于組織學(xué)特點，兒童膠質(zhì)瘤臨床上的特點往往和腫瘤的分子特征相關(guān)性更為顯著。二、常見兒童膠質(zhì)瘤的分子病理學(xué)進展按照第5版CNSWHO腫瘤分類，兒童常見的膠質(zhì)瘤包括了兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤、兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤、一部分局限性星形細胞膠質(zhì)瘤和室管膜瘤。脈絡(luò)叢腫瘤也是兒童常見的類型，以往認為也屬于膠質(zhì)瘤的范疇，但新版分類里因其具有顯著的上皮分化，不再將其放在膠質(zhì)瘤的范圍內(nèi)，而是單獨作為一類。（一）兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤（pediatric-typediffuselow-gradegliomas）兒童最常見的膠質(zhì)瘤類型是毛細胞星形細胞瘤，在第5版CNSWHO腫瘤新分類中將其放入局限性星形細胞膠質(zhì)瘤大類中，與之相比，兒童的彌漫性低級別膠質(zhì)瘤并不常見。其在形態(tài)上，與成人的彌漫性膠質(zhì)瘤和PA均有重疊和交叉，不存在IDH和H3基因的突變，更多的是MAPK信號通路和PI3K信號通路的激活。新分類中兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤包括了4種腫瘤類型。1.彌漫性星形細胞瘤MYB/MYBL1改變（diffuseastrocytoma，MYB-orMYBL1-altered）：是比較罕見的一類兒童低級別膠質(zhì)瘤，好發(fā)于大腦半球靠近皮質(zhì)的部位，常常和癲癇發(fā)作相關(guān)；鏡下形態(tài)較單一的腫瘤性星形細胞彌漫分布，細胞形態(tài)溫和、核分裂罕見，沒有微血管增生和壞死；通常oligo-2、SOX-10陰性表達，不表達CD34。特征性分子改變是MYB/MYBL1基因家族的結(jié)構(gòu)變異，MYB/MYBL1可以和一些伴侶基因發(fā)生融合，最常見的基因包括PCDHGA1、MMP16、MAML2等?；虻闹嘏艑?dǎo)致了其編碼蛋白的C端抑制結(jié)構(gòu)域發(fā)生了截斷，從而導(dǎo)致蛋白過表達，造成腫瘤的增殖和分化抑制。該類腫瘤通常顯示出良性的臨床生物學(xué)行為，WHO分級1級。2.血管中心型膠質(zhì)瘤（angiocentricglioma）：在上一版分類中歸屬于其他膠質(zhì)瘤類型，由于最常見于兒童和青少年，第5版新分類中歸入兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤。該類腫瘤好發(fā)于腦表皮層，癲癇起病多見；組織學(xué)上的顯著特征是形態(tài)單一的雙極細胞以及血管中心的生長方式；具有室管膜細胞分化的免疫表型：GFAP+，EMA點狀+，oligo-2-；分子層面，幾乎所有病例具有MYB-QKI基因融合，或者極少數(shù)具有MYB的擴增或缺失等改變。該類腫瘤生長緩慢，多數(shù)僅通過手術(shù)切除可以治愈，WHO1級。血管中心型膠質(zhì)瘤典型病例病理圖患者女，19歲，右側(cè)顳葉占位1A：形態(tài)單一的雙極細胞以及血管中心的生長方式HE染色×中倍放大；1B：腫瘤細胞dot-like樣表達EMAEnVision法×高倍放大；1C：熒光原位雜交檢測MYB基因分離陽性FISH法×高倍放大3.青少年多形性低級別神經(jīng)上皮腫瘤（polymorphouslow-gradeneuroepithelialtumouroftheyoung）：青少年好發(fā)，最多見于顳葉；鏡下常常表現(xiàn)出胞質(zhì)透明、核周空暈的少突膠質(zhì)細胞瘤樣形態(tài)，但也可以出現(xiàn)星形細胞瘤樣的區(qū)域，甚至出現(xiàn)形態(tài)上的多形性，但缺乏壞死或微血管增生；廣泛鈣化是另一個常見特征；免疫組化往往彌漫或片狀表達CD34，提示其發(fā)生可能和異常調(diào)節(jié)的神經(jīng)前體細胞有關(guān)。分子特征主要是MAPK通路相關(guān)分子異常，主要涉及FGFR2、FGFR3或BRAF基因等，其中BRAFV600E突變占30%~40%，F(xiàn)GFR2/3基因融合占30%~40%，最近也有檢測到QKI-NTRK2等融合的報道。多數(shù)研究提示該類腫瘤預(yù)后較好（WHO1級），但目前也有個別報道如果同時伴有其他基因突變，如TP53、ATRX、PTEN、TEK，可能與其惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。少年多形性低級別神經(jīng)上皮腫瘤典型病例病理圖及基因檢測圖患者男，16歲，左顳葉占位2A：腫瘤細胞核圓形、胞質(zhì)空亮，呈少突膠質(zhì)細胞瘤樣結(jié)構(gòu)，伴有散在鈣化HE染色×中倍放大；2B：腫瘤細胞彌漫表達CD34EnVision法×中倍放大；2C：檢測出FGFR3-TACC3基因融合二代測序（NGS）法4.彌漫性低級別膠質(zhì)瘤，MAPK途徑改變（diffuselow-gradeglioma，MAPKpathway-altered）：很罕見的腫瘤類型，主要發(fā)生在兒童，形態(tài)上的特點是比較模糊的，主要是低級別的星形細胞瘤或少突膠質(zhì)細胞瘤形態(tài)，在臨床和影像上都無特殊表現(xiàn)。定義該類腫瘤的關(guān)鍵是檢測到具有MAPK信號通路相關(guān)基因的改變。其中最常見的是FGFR1的酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（tyrosinekinasedomain，TKD）的內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（internaltandemduplication，ITD）或突變，或BRAFV600E突變。該組腫瘤是否屬于明確的一類腫瘤實體還不確定，因此目前WHO尚未定級，但普遍認為其預(yù)后較好，但也有報道提示存在BRAFV600E突變或CDKN2A的純合性缺失與腫瘤進展有關(guān)。最近，還有一些好發(fā)于兒童的特殊分子特征的膠質(zhì)瘤被文獻報道，如在中腦頂蓋區(qū)的膠質(zhì)瘤中發(fā)現(xiàn)較高比例的KRAS突變（尤其是G12R位點突變）以及BRAF（包括KIAA1549-BRAF、V600E或T599dup）改變，且甲基化分析顯示其具有獨特的甲基化譜特征。（二）兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤（pediatric-typediffusehigh-gradegliomas）包括了一組組織學(xué)3~4級的彌漫性膠質(zhì)瘤，這組腫瘤形態(tài)上的特征并不顯著，但其生物學(xué)行為和部位卻顯著相關(guān)，且其常常伴有明確的與成人不同的分子特征。在新分類中兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤包含了以下4種腫瘤類型。1.彌漫中線膠質(zhì)瘤H3K27變異型（diffusemidlineglioma，H3K27-altered）：發(fā)生在脊髓、腦干、丘腦等中線部位的一組浸潤性生長的彌漫性膠質(zhì)瘤，最初認為其關(guān)鍵的分子改變是H3K27M的突變，導(dǎo)致組蛋白3第27位賴氨酸被甲硫氨酸替換，但隨后更多的研究顯示，除了H3K27M的突變，還存在一些其他的類似機制并最終導(dǎo)致H3K27位點的三甲基化修飾受到抑制，并表現(xiàn)為H3K27me3蛋白的表達缺失。根據(jù)機制的不同，目前分為4個亞型：H3.3p.K28M（K27M）突變；（2）H3.1或3.2p.K28M（K27M）突變；（3）H3野生型伴EZHIP過表達；（4）EGFR突變。2.彌漫半球膠質(zhì)瘤H3G34突變（diffusehemisphericglioma，H3G34-mutant）型：主要發(fā)生在青少年的一組半球膠質(zhì)瘤，呈現(xiàn)高級別膠質(zhì)瘤的形態(tài)，并可伴有原始神經(jīng)元成分，且常常存在彌漫性生長方式。該類腫瘤的關(guān)鍵分子改變是H3F3A基因突變導(dǎo)致組蛋白3第34位甘氨酸突變?yōu)榫彼峄蚶i氨酸（G34R/V）。這類腫瘤中oligo-2的基因座處于高甲基化狀態(tài)，因此oligo-2蛋白常陰性表達。整體預(yù)后稍好于彌漫中線膠質(zhì)瘤。彌漫半球膠質(zhì)瘤H3G34突變型典型病例病理圖患者男，15歲，左額占位3A：腫瘤細胞異型性明顯、密度增高，呈高級別膠質(zhì)瘤形態(tài)HE染色×高倍放大；3B：腫瘤細胞oligo-2陰性表達EnVision法×高倍放大；3C：腫瘤細胞核陽性表達H3G34R突變蛋白抗體EnVision法×高倍放大3.彌漫兒童型高級別膠質(zhì)瘤，H3和IDH野生型（diffusepediatric-typehigh-gradeglioma，H3-wildtypeandIDH-wildtype）：這類腫瘤的發(fā)生部位和臨床表現(xiàn)均沒有明確的特征性，組織學(xué)上表現(xiàn)為高級別膠質(zhì)瘤形態(tài)，典型膠質(zhì)母細胞瘤樣或原始未分化的結(jié)構(gòu)均可見到，免疫表型不同程度表達膠質(zhì)細胞標記物，或者神經(jīng)元標記物。基本的分子特征是H3和IDH野生型，同時可以伴有其他一些分子改變，包括：PDGFRA擴增/突變、TP53突變、NF1改變、EGFR擴增/突變或MYCN擴增等。目前根據(jù)特征性甲基化譜分為pHGGRTK1、pHGGRTK2、pHGGMYCN三型。pHGGRTK1型中最常見PDGFRA的擴增；pHGGRTK2型最常見EGFR擴增和TERT啟動子的突變；pHGGMYCN型常見MYCN擴增。該類型鑒別診斷廣泛，基本要排除其他一些特定分子特征的高級別膠質(zhì)瘤，明確診斷需要甲基化譜分析或二代測序（next-generationsequencing，NGS）的檢測。4.嬰兒型半球膠質(zhì)瘤（infant-typehemisphericglioma）：最近的研究發(fā)現(xiàn)，60%~80%發(fā)生在嬰兒半球的高級別膠質(zhì)瘤可以特征性地檢測到多個融合基因，這些基因多與RTK信號通路相關(guān)，包括了ALK、ROS1、NTRK和MET基因融合。發(fā)生在嬰兒的高級別膠質(zhì)瘤雖然形態(tài)上可能顯示較強的異型性，但與兒童和青少年相比，預(yù)后要更好一些，5年存活率40%~50%，且常是單個基因驅(qū)動，適合靶向治療。（三）兒童常見的局限性星形細胞膠質(zhì)瘤（circumscribedastrocyticgliomas）該類腫瘤在影像上表現(xiàn)為局限性的生長，顯微鏡下腫瘤組織與周圍正常腦組織界限也比較清楚，因此理論上通過外科手術(shù)的完整切除可以達到治愈。分子水平上均為IDH野生型，且常有特定的分子特征。PA是兒童最常見的局限性星形細胞膠質(zhì)瘤，也是最常見的兒童膠質(zhì)瘤類型，預(yù)后很好，10年存活率超過90%。PA具有獨特的形態(tài)特征，包括雙相生長方式、Rosenthal纖維、嗜酸性顆粒小體、微血管增生及一些退行性改變。分子改變主要是MAPK通路相關(guān)，最常見的是BRAF-KIAA1549的融合，其他涉及的基因還包括NF1的胚系突變（最常見于神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型）、BRAF突變、K-RAS突變、FGFR1的突變或融合等，還有NTRK和RAF1融合的報道。研究還發(fā)現(xiàn)不同部位的PA分子特征和甲基化表型均有所不同，如BRAF-KIAA1549最常見于小腦半球，BRAFV600E突變則最常見于幕上，F(xiàn)GFR1的改變可見于多種解剖部位。值得一提的是PA的分子改變和一些兒童型低級別彌漫性膠質(zhì)瘤是可以有交叉重疊的，因此，單純的依靠某一個分子特征來診斷是非常不可取的，生長方式和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)在鑒別診斷時也極為重要。另外一個常見于兒童的局限性膠質(zhì)瘤是星形母細胞瘤伴MN1改變（astroblastoma，MN1-altered），在上一版分類中星形母細胞瘤歸于“其他膠質(zhì)瘤”一組，近期研究發(fā)現(xiàn)其特征性的MN1改變，因此新版定義中增加分子特征。星形母細胞瘤形態(tài)上具有圍血管生長方式、血管周圍無核區(qū)、假菊形團結(jié)構(gòu)、間質(zhì)玻璃樣變等特點，需要和室管膜瘤、上皮樣膠質(zhì)母細胞瘤、PXA等鑒別，但其獨特的分子特征可以有助于診斷。位于22q12.1的MN1基因改變主要是和Xp22.13的BEND2基因發(fā)生融合，但也有和其他一些配體基因融合的報道。該類腫瘤目前沒有給予WHO分級，但有限的資料顯示具有MN1改變的星形母細胞瘤雖然可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但總體預(yù)后仍然較好。星形母細胞瘤伴MN1改變典型病例病理圖患者女，10歲，右額顳占位4A：腫瘤細胞周圍血管周圍放射狀排列呈菊形團樣結(jié)構(gòu)HE染色×高倍放大；4B：部分腫瘤細胞胞膜和胞質(zhì)陽性表達EMAEnVision法×高倍放大；4C：熒光原位雜交檢測提示MN1基因分離陽性FISH法×高倍放大（四）室管膜瘤（ependymoma）室管膜瘤可以發(fā)生在任何年齡，但兒童好發(fā)，在兒童常見腦腫瘤中排第三位，兒童的室管膜瘤最常見于幕下，70%發(fā)生在后顱凹。傳統(tǒng)的室管膜瘤根據(jù)細胞密度、核分裂、血管增生和壞死等指標劃分為Ⅱ~Ⅲ級（間變性室管膜瘤），但多年的臨床實踐已經(jīng)證實，組織學(xué)的分級對臨床預(yù)后方面的指導(dǎo)作用甚微。2016年的WHO室管膜腫瘤分類中雖然仍然保留了以往的分級，但已經(jīng)提出了一種結(jié)合了發(fā)病年齡、解剖部位和DNA甲基化譜分析的九分類分子分型。第5版的WHO分類中將室管膜腫瘤分為10個類型，其中對于室管膜下瘤和黏液乳頭型室管膜瘤，目前的研究提示其形態(tài)學(xué)和甲基化譜分類、臨床相關(guān)性之間的關(guān)系均不明確，也不確定分子表型是否優(yōu)于形態(tài)學(xué)分類，因此對于這兩種腫瘤仍然按照形態(tài)學(xué)分別列為兩種類型。室管膜瘤首先按解剖部位分為3組：幕上（supratentorial，ST）、后顱窩（posteriorfossa，PF）及脊髓（spinalcord，SC）。幕上室管膜瘤中存在兩個高頻的融合基因，ZFTA（C11orf95）-RELA融合基因和YAP1-MAMLD1融合基因，這兩組幕上室管膜瘤在臨床特征上存在差異，前者兒童、青少年和成人均可發(fā)生，預(yù)后較差；后者多見于幼兒（3歲以下），預(yù)后相對較好，因此分出ST-ZFTA與ST-YAP1兩種亞型。后顱窩室管膜瘤中沒有發(fā)現(xiàn)特異的基因改變，但通過甲基化譜可將其分為PFA和PFB兩種類型。PFA型室管膜瘤好發(fā)于嬰兒和幼童，而PFB型常見于大齡兒童和成人。多數(shù)研究顯示PFA型室管膜瘤預(yù)后相對較差，通過免疫組化檢測到H3K27me3的表達缺失可以協(xié)助區(qū)分。脊髓室管膜瘤更多見于成年人，其中存在一組伴MYCN擴增且預(yù)后不良，因此作為一個獨立的類型列出。綜上可以看出，發(fā)生在兒童的膠質(zhì)瘤雖然在組織學(xué)形態(tài)上與成人相比沒有明顯的不同，但是卻具有非常復(fù)雜、截然不同的分子遺傳學(xué)的改變，且這些改變常常和腫瘤的部位和年齡具有相關(guān)性，并產(chǎn)生不同的生物學(xué)預(yù)后。因此在臨床工作中一定要重視兒童膠質(zhì)瘤的分子病理檢測，加強相關(guān)分子檢測平臺的建設(shè)，從而對這類兒童的腦腫瘤做到更加精準的診治。

最新的WHOCNS腫瘤分類中，把室管膜腫瘤分為四類：室管膜瘤、間變性室管膜瘤、粘液乳頭型室管膜瘤、室管膜下瘤。其中前二類歸于WHO2級，3級；后二類歸于WHO1級。后二種WHO1級的室管膜腫瘤被認為是偏良性的生長緩慢的腫瘤，如果手術(shù)中能夠做到全切除腫瘤，病理診斷KI67在1%以內(nèi)，可以考慮暫時不行放療、化療，予密切隨訪，術(shù)后每三個月復(fù)查一次增強磁共振，準確判斷是否有腫瘤殘留，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象即行放療化療。黏液乳頭型室管膜瘤的兒童患者，即使全切除腫瘤，考慮腫瘤有侵襲性、有復(fù)發(fā)的可能性，亦建議放療。

曾輝醫(yī)生按：結(jié)合臨床實踐及理論，建議所有室管膜瘤都行預(yù)防性脊髓照射。再行全腦室和或瘤床照射（放療分成3階段：全腦全脊髓-全腦室-瘤床）https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388787478室管膜瘤(Ependymoma)和惡性室管膜瘤(malignantependymoma)總發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的2%~9%，占神經(jīng)上皮腫瘤的10%~18.2%;男多于女，男性和女性之比為1.9:1。多于兒童及青年，兒童組的發(fā)病率較高，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的6.1%~12.7%，構(gòu)成全部神經(jīng)上皮腫瘤的8.0%~20.9%。在美國小于16歲的兒童室管膜瘤每年發(fā)生率為百萬分之2.2.多數(shù)發(fā)生在2~6歲，半數(shù)發(fā)生在3歲以前。Cohen(1984)報告的0~18歲1200個兒童碩內(nèi)腫瘤患者中，診斷為室管膜瘤的占10%，診斷時的平均年齡為5~6歲，大約有60%的患兒年齡小于5歲，僅有4%的患兒診斷時大于15歲;而且，第四腦室室管膜瘤的患兒年齡小于其他部位室管膜瘤患兒的年齡，整體的男女比例為1:1,但是幕上室管膜瘤以男性多見。Akyuz（2000）報告818例兒童顱內(nèi)腫瘤中室管膜瘤占62例(7.5%)，平均年齡為6歲。本組14427例顱內(nèi)腫瘤中室管膜瘤(包括惡性室管膜瘤，下同)568例，占同期顱內(nèi)腫瘤的3.9%，占同期神經(jīng)上皮腫瘤5634例的10.1%。一般來說此類腫瘤的3/4位于幕下，1/4位于幕上，在兒童幕下占絕大多數(shù)。回顧幾組大宗兒童室管膜類腫瘤的報告，在455例此類腫瘤中，151例(33%)位于幕上，304例(67%)位于幕下。多數(shù)文獻報告幕下和幕上之比為2:1,甚至有的報告為4~5:1,少數(shù)報告幕上下發(fā)病率相等。Scoffer(1991)報告16歲以下的兒童室管膜瘤108例中61例位于幕下，有36例在幕上，6例在脊髓及5例在圓錐/馬尾部。Akyuz等(2000)報告62例兒童室管膜瘤,其中幕下占76%，幕上占24%。一項對兒童室管膜瘤的研究表明，惡性室管膜瘤更多的位于幕上(81%)，而低級別的室管膜瘤更多的發(fā)生在后顱窩(61%)。腫瘤多位于腦室內(nèi)，少數(shù)腫瘤的主體位于腦組織內(nèi)。后顱窩室管膜瘤主要發(fā)生于第四腦室的頂、底和側(cè)壁凹陷處，腫瘤位于第四腦室者大多起于腦室底延髓的部分。腫瘤的增長可占據(jù)第四腦室而造成梗阻性腦積水，有時腫瘤可通過中間孔向枕大池延伸，少數(shù)可壓迫甚至包繞延髓或突人椎管而壓迫上頸髓。部分腫瘤起源于第四腦室頂，占據(jù)小腦半球或蚓部內(nèi)，偶可見腫瘤發(fā)生于橋小腦角者。幕上腫瘤多見于側(cè)腦室，可起源于側(cè)腦室各部位，常向腦實質(zhì)內(nèi)侵潤。發(fā)生于第三腦室者少見，位于其前部者可通過室間孔向兩側(cè)腦室延伸。幕上室管膜瘤被認為是起源于側(cè)腦室或三腦室的室管膜上皮，腫瘤既可以完全在腦室內(nèi)，也可以部分在腦室內(nèi)、部分在腦室外。但是，腫瘤也可能發(fā)生于大腦半球內(nèi)的任何地方而完全位于腦室外，對這樣的病例，我們認為腫瘤起源于室管膜細胞嵴，可能是神經(jīng)管內(nèi)折疊時形成畸形的結(jié)果，這樣腫瘤好發(fā)于額葉、顳葉、頂葉和第三腦室。依腫瘤的組織學(xué)特征，WHO(1990)將室管膜腫瘤分為:室管膜瘤(ependymoma):有細胞型(cellular)、乳頭型(papillary)和上皮型(epithelial)三種變異。腫瘤通常邊界清楚，實質(zhì)性，質(zhì)地軟，灰紅色或灰白色，可因灶狀出血或壞死而呈部分囊變，可有鈣化，部分腫瘤可侵潤?quán)徑X組織。在WHO分級中室管膜瘤屬于II級。間變或惡性室管膜瘤(anaplasticormalignantependymoma):約占室管膜腫瘤的30%，在WHO分級中為III級，盡管腫瘤可見于任何可發(fā)生室管膜瘤的部位，但主要位于顱內(nèi)，尤其以后顱窩明顯，兒童更為常見，在診斷時約3%~17%有腦脊液轉(zhuǎn)移(Smyth等，2000)。腫瘤致密成片，細胞及核形態(tài)各異，并可見核分裂象，可有小灶狀壞死和巨細胞存在。黏液乳頭型室管膜瘤(myxopapillaryependymoma):兒童少見，在WHO分級中為I級，腫瘤主要位于終絲，有時亦可見于頸、胸髓，偶爾可位于顱內(nèi)。腫瘤細胞乳頭狀排列，圍繞乳頭狀結(jié)構(gòu)中心的結(jié)締組織常有黏液樣變性，并含有玻璃樣變和血管結(jié)構(gòu)。室管膜下瘤(subependymoma):室管膜下瘤常見于成人，兒童相對少見。腫瘤多為單發(fā)，邊界清楚，多位于第四腦室及側(cè)腦室，在WHO分級中為I級。構(gòu)成腫瘤的主要細胞是室管膜下膠質(zhì)細胞，可呈假菊形團樣排列，有時可見少量室管膜細胞、室管膜母細胞分布于膠質(zhì)纖維中。由于腫瘤所在部位的不同，室管膜瘤病人表現(xiàn)的臨床癥狀有很大的差別，惡心、嘔吐和、頭痛相對沒有特異性，對幕上和幕下都是最常見的臨床癥狀。一般來說，后顱窩腫瘤表現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高癥狀(嘔吐和頭痛)的同時也伴有步態(tài)不穩(wěn);幕上腫瘤多表現(xiàn)有局部運動功能障礙視力障礙和癲癇，癲癇癥狀的出現(xiàn)占幕上室管膜瘤患兒的25%，頸部疼痛、僵硬也是后顱窩室管膜瘤常見的癥狀，可能與腫瘤侵犯頸神經(jīng)根有關(guān)。在任何部位的室管膜瘤患兒中最常見的體征是視乳頭水腫，其他的體征根據(jù)腫瘤的部位變化，眼震、腦膜刺激征和測距不良在后顱窩病變最常見，而偏癱、腱反射六進和視野異常是幕上腫瘤最常見的征象，共濟失調(diào)在幕上和幕下病變均可見到。在明確診斷前，癥狀持續(xù)期在1.5~36個月之間，多數(shù)惠兒病程持續(xù)大約12個月，病程的長短根據(jù)腫瘤的部位和級別變化。幕上腫瘤的平均病程為7月(2周一3年)，而后顱窩室管膜瘤的平均病程為9個月(2周一2年)，一般來說，良性病變比惡性病變有較長的病程，對周圍結(jié)構(gòu)有侵犯的后顱窩室管膜瘤出現(xiàn)癥狀需5.4個月，而大體上沒有侵犯的腫瘤出現(xiàn)癥狀需11個月;有鈣化的幕上室管膜瘤比沒有鈣化的腫瘤的癥狀出現(xiàn)期限要長，但是后顱窩室管膜瘤中表現(xiàn)有鈣化和無鈣化者的癥狀持續(xù)期沒有顯著差異。對不同部位是管膜瘤的特異臨床表現(xiàn)現(xiàn)介紹如下:1.第四腦室室管膜瘤由于腫瘤位于腦室內(nèi)，極易阻塞腦脊液循環(huán)通路，常早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。當腫瘤壓迫第四腦室底部諸顱神經(jīng)核或向側(cè)方壓迫小腦腳時，臨床上可引起顱神經(jīng)損害及小腦癥狀。(1)顱內(nèi)壓增高癥狀:其特點是間歇性、與頭位變化有關(guān)。晚期常呈強迫頭位，頭多前屈或前側(cè)屈。由于體位改變可刺激第四腦室底部的神經(jīng)核團，尤其是迷走神經(jīng)及前庭神經(jīng)核，表現(xiàn)為劇烈的頭痛、眩暈、嘔吐、脈搏呼吸改變，意識突然喪失及由于展神經(jīng)核受影響而產(chǎn)生復(fù)視、眼球震顫等癥狀，稱為Brun氏征。由于腫瘤的活動，可突然阻塞正中孔或?qū)芤鹉X脊液循環(huán)受阻，因而可呈發(fā)作性顱內(nèi)壓增高，此現(xiàn)象多由于體位突然改變時發(fā)牛。嚴重的顱內(nèi)壓增高可發(fā)生小腦危象。(2)頻繁嘔吐:部分病人腫瘤自第四腦室底部長出或刺激第四腦室底的嘔吐中樞，CT顯示腦室不大，顱壓不高而頻繁嘔吐，如MRI檢查可見第四腦室內(nèi)有小腫物或第四腦室底部隆起，這可使患兒得到早期診斷。(3)腦干癥狀和顱神經(jīng)損害癥狀:腦干癥狀較少，當腫瘤壓迫或向第四腦室底部侵潤生長時，可以出現(xiàn)橋腦和延髓諸神經(jīng)核受累癥狀，多發(fā)生在顱內(nèi)壓增高之后，少數(shù)也有以顱神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀。顱神經(jīng)損害癥狀的出現(xiàn)、受累過程和范圍與腫瘤的發(fā)生部位和延伸方向有密切關(guān)系。腫瘤在第四腦室底上部多影響第V、VI、VII、VIII顱神經(jīng)核，沿中線生長影響內(nèi)側(cè)縱束，可出現(xiàn)眼球向患側(cè)注視麻痹，還可產(chǎn)生眼球運動偏斜扭轉(zhuǎn)，第四腦室底下部的腫瘤則主要影響第IX、X、XI、XII顱神經(jīng)核，常以嘔吐、呃逆為首發(fā)癥狀，隨之出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、及因迷走神經(jīng)刺激而出現(xiàn)的內(nèi)臟癥狀，有時甚至產(chǎn)生括約肌功能障礙和呼吸困難；起始于第四腦室側(cè)隱窩的腫瘤，常向同側(cè)橋腦小腦角發(fā)展，以第V、VII、VIII神經(jīng)受累為主，主要表現(xiàn)為顏面部感覺障礙、聽力和前庭功能減退和眩暈等癥狀。腦干長傳導(dǎo)束受累(3)腦干癥狀和顱神經(jīng)損害癥狀：腦干癥狀較少，當腫瘤壓迫或向第四腦室底部侵潤生長時，可以出現(xiàn)橋腦和延髓諸神經(jīng)核受累癥狀，多發(fā)生在顱內(nèi)壓增高之后，少數(shù)也有以顱神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀。顱神經(jīng)損害癥狀的出現(xiàn)、受累過程和范圍與腫瘤的發(fā)生部位和延伸方向有密切關(guān)系。腫瘤在第四腦室底上部多影響第V、VI、VII,VIII顱神經(jīng)核，沿中線生長影響內(nèi)側(cè)縱束，可出現(xiàn)眼球向患側(cè)注視麻痹，還可產(chǎn)生眼球運動偏斜扭轉(zhuǎn)，第四腦室底下部的腫瘤則主要影響第IX、X、XI、XII顱神經(jīng)核，常以嘔吐、呃逆為首發(fā)癥狀，隨之出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、及因迷走神經(jīng)刺激而出現(xiàn)的內(nèi)臟癥狀，有時甚至產(chǎn)生括約肌功能障礙和呼吸困難；起始于第四腦室側(cè)隱窩的腫瘤，常向同側(cè)橋腦小腦角發(fā)展，以第V、VII、VIII神經(jīng)受累為主，主要表現(xiàn)為顏面部感覺障礙、聽力和前庭功能減退和眩暈等癥狀。腦干長傳導(dǎo)束受累時，多是腫瘤或慢性枕大孔疝壓迫腦干所致，可出現(xiàn)肢體力弱，腿反射低下或消失，病理反射常為雙側(cè)性。第四腦室的室管膜瘤常向下經(jīng)枕大孔而發(fā)展到上頸髓，最低可達C2-3水平，有1例小孩1歲，室管膜瘤向下伸延到C5水平。有時可繞上頸髓一周，表現(xiàn)為頸部疼痛、僵直，多發(fā)生后組顱神經(jīng)麻痹。(4)小腦癥狀:小腦癥狀一般較輕，因腫瘤沿側(cè)方或背側(cè)生長影響小腦腳或小腦腹側(cè)所產(chǎn)生，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，?？梢姷窖矍蛘痤?，部分病人表現(xiàn)共濟失調(diào)和肌力減退。2.側(cè)腦室室管膜瘤側(cè)腦室室管膜瘤起自側(cè)腦室壁，以側(cè)腦室額角及體部為多見，腫瘤生長緩慢，可以長但很大而充滿全部側(cè)腦室，少數(shù)瘤體可經(jīng)過室間孔鉆人第三腦室內(nèi)，側(cè)腦室腫瘤可產(chǎn)生如下癥狀（1）顱內(nèi)壓增高癥狀：因為腫瘤生長緩慢，在造成腦脊液循環(huán)障礙之前癥狀多不明顯。由于腫瘤在腦室內(nèi)有一定的活動度，可隨著體位的改變產(chǎn)生發(fā)作性頭疼伴嘔吐，時輕時重不易被發(fā)覺，病人時常將頭部保持在一定的位置(即強迫頭位)。當腫瘤的體積增大足以引腦脊液循環(huán)受阻時，才出現(xiàn)持續(xù)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等一系列顱內(nèi)壓增高的癥狀，急驟的腦內(nèi)壓增高，可引起昏迷或死亡。兒童病人可因為長期顱內(nèi)壓增高使頭顱增大和視力減退。(2)腫瘤的局部癥狀:早期由于腫瘤對腦組織壓迫較輕微，局部癥狀多不明顯，腫瘤生長較大時，尤其當侵犯丘腦、內(nèi)囊和基底節(jié)或腫瘤向腦實質(zhì)內(nèi)侵犯時，可表現(xiàn)對側(cè)輕偏癱、偏側(cè)感覺障礙和中樞性面癱。腫瘤造成癲癇發(fā)作者少見。3.第三腦室室管膜瘤第三腦室室管膜瘤極為少見，腫瘤多位于第三腦室后部。由于第三腦室腔隙狹小，極易阻塞腦脊液循環(huán)通路造成梗阻性腦積水，早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高并呈進行性加重。有時由于腫瘤的活瓣狀阻塞室間孔及導(dǎo)水管上口，出現(xiàn)發(fā)作性頭痛及嘔吐等癥狀，并可伴有低熱。位于第三腦室前部者可出現(xiàn)視神經(jīng)壓迫癥狀及垂體、下丘腦癥狀；位于第三腦室后部者可以出現(xiàn)眼球上視運動障礙等癥狀。4.腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤所謂的腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤，系指部分室管膜瘤不長在腦室內(nèi)面而位于腦實質(zhì)中，其組織來源為胚胎異位的室管膜細胞，也可能是起源于腦室壁的腫瘤向腦實質(zhì)內(nèi)生長。幕上者多見于額葉和頂葉內(nèi)，腫瘤常位于大腦深部鄰近腦室，亦顯露于腦表面，臨床表現(xiàn)與腦各部位占位癥狀相似，在較小兒童常見，表現(xiàn)為顱壓增高、輕癱、癲痛等，腫瘤多巨大，實性為主，術(shù)前定性較為困難。幕下腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤很少見，多數(shù)位于小腦半球或小腦蚓部，表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、共濟失調(diào)，個別可影響后組顱神經(jīng)，瘤內(nèi)可部分囊變，第四腦室可移位、變形甚至閉塞。5.復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移室管膜瘤的復(fù)發(fā)率較高，Delong(1975指出兒童后顱窩腫瘤的預(yù)后較差，幾乎所有的病例均在后不同的時間內(nèi)復(fù)發(fā)。室管膜瘤易發(fā)生椎管內(nèi)播散種植，Cohen（1984)統(tǒng)計各年齡組室管膜瘤436例，有椎管內(nèi)種植者占11%幕下室管膜瘤椎管內(nèi)種植著較幕上多見。Dohrmann(1985)在30例兒童室管膜瘤中發(fā)現(xiàn)有6例椎管內(nèi)種植，其中4例為后顱窩室管膜瘤，Cohen報告幕下種植率達20%。而Svien(1953)尸檢材料分析幕下室管膜瘤椎管內(nèi)種植著達30%，遠較臨床所見發(fā)生率高，室管膜母細胞瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯高于室管膜瘤。顱內(nèi)室管膜瘤的顱外轉(zhuǎn)移甚為少見，僅有個案報道。在703例顱內(nèi)室管膜瘤中，有66例(9%)檢出。幕上室管膜瘤診斷困難，尤其在半球腦實質(zhì)內(nèi)者，易與其它大腦半球膠質(zhì)榴相混淆，而第四腦室的室管膜瘤MRI的特點較突出，往往術(shù)前能做出診斷，如腫物呈結(jié)節(jié)狀，常經(jīng)枕大孔伸入上頸髓，這些較小腦星形細胞瘤和髓母細胞瘤的表現(xiàn)完全不同。1.第四腦室室管膜瘤的鑒別(1)髓母細胞瘤(見第三章):特點為男孩多見，發(fā)病高峰為6~9歲，腫瘤多自蚓部突人第四腦室，腫瘤與腦干之間常有一腦脊液間隙，很少長到枕大孔以下。(2)小腦星形細胞瘤(見第四章):特點多在小腦半球或蚓部，后者可突入第四腦室;影像檢查顯示腫物多有囊，可囊在瘤內(nèi)或瘤在囊內(nèi)，注藥強化較室管膜瘤差。(3)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(見第九章):好發(fā)于10歲以下，第四腦室者少于側(cè)腦室，腫物邊緣呈桑葚狀，注藥明顯強化。2.側(cè)腦室室管膜瘤的鑒別(1)三角區(qū)腦膜瘤:好發(fā)于成年人，女性多于男性，多為圓形，CT和MRI顯示密度和信號均勻，注藥般明顯均勻一致強化。(2)小腦顯形細胞瘤(見第四章):特點多在小腦半球或蚓部，后者可突入第四腦室，影像檢查顯示腫物多有囊，可囊在瘤內(nèi)或瘤在囊內(nèi)，注藥強化較室管膜瘤差。(3)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(見第九章):好發(fā)于10歲以下，第四腦室者少于側(cè)腦室，腫物邊緣呈桑葚狀，注藥明顯強化。2.側(cè)腦室室管膜瘤的鑒別(1)三角區(qū)腦膜瘤:好發(fā)于成年人，女性多于男性，多為圓形，CT和MRI顯示密度和信號均勻，注藥一般明顯均勻一致強化。(2)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤:好發(fā)于嬰幼兒，側(cè)腦室三角區(qū)和枕角多見，腦室擴大在瘤側(cè)更明顯，呈交通性腦積水狀，CT及MRI表現(xiàn)為表面粗糙，注藥后明顯強化。(3)室管膜下巨細胞型星形細胞瘤:多為結(jié)節(jié)性硬化患兒，腫物多在室間孔上下，有時可見腦室壁上多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)。3.幕上腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的鑒別(1)低級別星形細胞瘤:成人多見，CT平掃為低密度，與腦室可相距較遠，注藥無強化或輕度強化。(2)少突膠質(zhì)瘤:此腫瘤在CT上多有鈣化，注藥強化明顯(3)膠質(zhì)母細胞瘤：成人多見，病程短，可累及多個腦室，CT及MRI顯示腫瘤密度或信號不均，可有出血灶，瘤周水腫明顯。1.治療(1)手術(shù)治療室管膜瘤以手術(shù)切除為主要手段，幕下室管膜瘤多有梗阻性腦積水，對于可耐受腦積水者，腦脊波循環(huán)通路的打通，主要靠手術(shù)切除第四腦室的腫瘤來完成;如果患兒癥狀重、意識差、腦室擴大明顯，術(shù)前應(yīng)做腦室-腹腔分流以增加腫瘤切除的安全性，而其有三個缺點:①CSF中瘤細胞可能引起腹腔種植，②減壓后瘤內(nèi)出血;③小腦幕切跡上疝。腫瘤位于第四腦室者經(jīng)過后顱窩中線，切開小腦下蚓部顯露并分塊切除腫瘤。注意保護腦干，如腫瘤從第四腦室底部長出者切除腫瘤時可在腦干上留一薄層腫瘤，至少要做到能解除腦脊液循環(huán)梗阻。腫瘤在第四腦室內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀生長，如已突人CPA者，切口應(yīng)為正中切口向患側(cè)拐，這樣可將經(jīng)側(cè)隱窩長到腦室外的腫瘤全切除;如腫瘤自第四腦室經(jīng)枕大孔伸人上頸髓者(有的達C3水平)，后正中切口向下延，切除C1~3椎板后可將腫瘤下極向上牽拉后將腫瘤徹底切除:少數(shù)室管膜瘤向下延伸到椎管并環(huán)繞延頸髓半周，甚至將近一周，此時切除應(yīng)十分小心，不能傷及經(jīng)腫瘤延人腦干或頸髓的供血，否則即使腫瘤勉強全切除，可能造成相應(yīng)部位的血循環(huán)曉礙而導(dǎo)致腦軟化，后果極為嚴重。切除過程中注意切勿過多牽拉腦干成頸髓，否則造成術(shù)后推傷或水腫引起呼吸停止或四肢癱疾，應(yīng)當說后顱窩室管膜瘤的手術(shù)危險性要大于髓母細胞瘤和星形細胞瘤，應(yīng)當引起神經(jīng)外科醫(yī)生的高度重視。后顱窩室管膜瘤的外科治療效果差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，有報道達到20%~36%;并發(fā)癥的發(fā)生比率和后顱窩室管膜瘤的外科切除程度相關(guān)，這主要是因為腫瘤多與第四腦室底粘連。目前認為:腫瘤切除的越徹底(尤其當做到腫瘤全切除時)，患兒無病生存期越長；而腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)主要為原位復(fù)發(fā)，為殘留腫瘤所致，故這一點亦支持盡可能徹底切除腫瘤。次全切除對預(yù)后有明顯的影響，腫瘤全切除患者的5年無腫瘤進展存活率(PFS)是75%;而在那些有腫瘤殘余的患者PFS是0%。Spagnoli等(2000)報告26例第四腦室室管膜瘤的手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)第四腦室項型可全切除，底型因自腦干長出，可侵及腦干內(nèi)的顱神經(jīng)核團，全切率為86%，側(cè)隱窩型由于侵及小腦中腳及CPA區(qū)，全切除率為54%。術(shù)中用腦干誘發(fā)電位(BAEP)監(jiān)測對避免腦干損傷有一定幫助。Akyuz(2000)報告62例兒童室管膜瘤全切率為43.5%，近全切除率為51.6%，活檢占4.8%。vanVeelen-Vincent等(2002)報告83例兒童顱內(nèi)室管膜瘤手術(shù)全切率為73%。側(cè)腦室的室管膜瘤多數(shù)巨大，星結(jié)節(jié)狀，有包膜，皮層切口選擇在非重要的功能區(qū)，可采用皮層造瘺，為減少采部轉(zhuǎn)構(gòu)的損傷，可將腫瘤分塊切除來縮小體積。第三腦室內(nèi)的室管膜瘤少見，我們近幾年采用右額中線開顱經(jīng)半球間(縱裂)、胼胝體-穹隆間人路來切除腫瘤。(2)放射治療曾輝醫(yī)生按：結(jié)合臨床實踐及理論，建議所有室管膜瘤都行預(yù)防性脊髓照射。再行全腦室和或瘤床照射（放療分成3階段：全腦全脊髓-全腦室-瘤床）室管膜瘤是放療中度敏感的腫瘤之一，多數(shù)學(xué)者認為術(shù)后放療有助于改善病人的預(yù)后。Mork將室管膜瘤病人手術(shù)加放療與單純手術(shù)組的生存情況進行比較，總存活期前者明顯高干后者。原則上不論腫瘤是否全切除均應(yīng)進行放射治療。目前對放射治療的范圍意見不統(tǒng)一，低度惡性可選擇局部寬野照射，對室管膜母細胞瘤多數(shù)學(xué)者主張全腦脊髓軸放療。但也有學(xué)者對無椎管內(nèi)種植性擴散的病人不論腫瘤的良惡性均不行預(yù)防性脊髓照射。兒童腫瘤研究組計劃(POG)已經(jīng)對室管膜瘤的合適放射治療劑量進行了研究。對43個室管膜瘤患兒的詳細研究發(fā)現(xiàn)，在診斷時僅5%(243)的患兒出現(xiàn)CSF播散，更重要的是，不管腫瘤的部位和腫瘤級別，沒有一例出現(xiàn)孤立轉(zhuǎn)移，多合并原位復(fù)發(fā)。在復(fù)發(fā)的13例患兒同時出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移和原位復(fù)發(fā)者3例。因為所有的患兒起初均是原位復(fù)發(fā)。對于所有那些影像和CSF細胞學(xué)監(jiān)視檢查播散陰性的(不管腫瘤病理級別)兒童后顱窩室管膜近來的治療措施是對后顱窩和上頸髓做高劑量局部放射治療，全劑量達到55一60Gy。如果第二次研究證實，復(fù)發(fā)出現(xiàn)第一次原發(fā)部位，對那些沒有播散轉(zhuǎn)移證據(jù)的兒童后顱窩室管膜瘤不再推薦行全腦脊髓放射治療。放射治療的劑量也能影響患兒的存活率，幾個回顧性的研究揭示，提高放射治療劑量能提高存活率，接受大于等于45~5y治療劑量的患兒的存活率是46%~70%;而接受放射冶療劑量＜45Gy的患兒的存活率是10%-30%。關(guān)于放療的范圍有人主張局部照射(幕下腫瘤)，有人主張全腦放療，但多數(shù)根據(jù)室管膜瘤隨腦脊液播散的特點而用腦脊髓放療，但對兒童是否恰當值得討論Paulino(2001)認為對后顱窩室管膜瘤復(fù)發(fā)主要發(fā)生在瘤床局部而非腦脊髓其它部位，故主張低級別后顱窩室管膜瘤局部放療即可，無需全腦全脊髓放療。放療除了影響小兒的生長發(fā)育外，尚可誘發(fā)腦膜瘤和膠質(zhì)瘤，應(yīng)當引起注意。(3)化學(xué)治療化學(xué)治療也是對手術(shù)和放療的輔助手段，尤其是在3歲以下的兒童或復(fù)發(fā)后不能手術(shù)或再放療的兒童。但目前其療效并不十分肯定。Bloom(1982)認為室管膜瘤化療的目的在于延緩復(fù)發(fā)，而對腫瘤的治愈幫助不大。Needle(1997)報告用卡鉑、長春新堿、異環(huán)磷酰胺、依托泊苷(Vp-16)對兒童室管膜瘤能提高5年生存率。Geyer(1994)報告兒童腫瘤研究組用多藥聯(lián)合化療，使18個月以下的幼兒惡性室管膜瘤3年的無延展生存期(Progression-FreeSurvival,PFS)達到26%，Duffner(1993)報告用環(huán)磷酰胺、長春新堿、依托泊苷和順鉑對3歲以下的惡性室管膜瘤進行化療，3年的PFS達到43%。2.預(yù)后多數(shù)兒童室管膜瘤的報道都認為5年存活率為27%~58%，但最近vanVeelen-Vincent等(2002)報告的83例兒童室管膜瘤總的5年生存率為73%，10年生存率為52%;而腫瘤全切除加術(shù)后放療組5年和10年生存率分別為93%和75%。Akyuz等(2000)報告10年無病生存率和總生存率分別為36%和50%。Horn等(1999)報告美國11家醫(yī)療機構(gòu)共83例兒童顱內(nèi)室管膜瘤5年和7年總生存率分別為57%和46%。Lyons發(fā)現(xiàn)年齡小于5歲兒童的5年存活率是14%;許多患兒的復(fù)發(fā)相當快，平均復(fù)發(fā)期限是18個月。Good等(2001)報告--組52例兒童顱內(nèi)室管膜瘤平均在術(shù)后14.5個月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達54%。也有些報道認為對于近全切除患者，復(fù)發(fā)期限延長，在術(shù)后2~3年出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。近十余年來不少文獻分析有以下因素影響兒童室管膜瘤的預(yù)后:(1)年齡:年齡愈小生存期愈短，這一點已得到大家的公認。Akyuz(2000)報告小于5歲者預(yù)后明顯差;Spagnuli(2000)發(fā)現(xiàn)年齡小于6歲者5年生存率為60%，而16歲以上者為90%。(2)腫瘤部位:有人認為幕上室管膜瘤預(yù)后較后顱窩好，但也有人持不同意見。Spagnuli(2000)將第四腦室室管膜瘤分為底型、頂型和側(cè)隱窩型，他報告?zhèn)入[窩型5年生存率為40%:底型和頂型為88%。Figarella(2000)報告?zhèn)入[窩型5年生存率為0%;而底型和頂型為86%。腦實質(zhì)內(nèi)的室管膜瘤易徹底切除，故生存期較后顱窩者長。(3)病理:病理類型與預(yù)后關(guān)系密切，Merchant(2002)發(fā)現(xiàn)間變性室管膜瘤無論術(shù)后放療或化療加放療，5年生存率為28%，而低級別的室管膜瘤3年生存率為84%。以下為不同作者報告病理與生存時間的關(guān)系(表1):

室管膜瘤（Ependymoma）是兒童顱內(nèi)常見的腦腫瘤，好發(fā)于幕下后顱窩，其中以PFA（posteriorfossagroupA）亞型的發(fā)病率及惡性程度為最高，主要發(fā)生在平均年齡為3歲的兒童中。PFA型室管膜瘤復(fù)發(fā)率較高，2年復(fù)發(fā)率為80%，10年總體生存率為50%。室管膜瘤目前以手術(shù)和放療為主要的治療手段，但缺乏有效的化療藥物，尤其是三歲以下的嬰幼兒，因無法接受放療，術(shù)后整體預(yù)后較差，因此尋找到有效的靶向性的治療藥物成為改善這類患兒預(yù)后的希望。圖1：PFA型室管膜瘤MR影像[1]CXorf67（chromosomeXopenreadingframe67）位于染色體的Xp11.22位置，只有一個外顯子，編碼503個氨基酸。CXorf67在絕大多數(shù)的細胞和組織中都不表達或表達極低，但有報道CXorf67在室管膜瘤的PFA亞型中普遍高表達。團隊前期在研究Wnt信號調(diào)控DNA損傷修復(fù)時，通過磷酸化質(zhì)譜，鑒定到CXorf67可能參與DNA損傷修復(fù)。團隊通過系列實驗研究發(fā)現(xiàn)CXorf67蛋白抑制了DNA損傷修復(fù)，并且主要抑制的是同源重組（HR）修復(fù)。因此CXorf67普遍高表達的PFA型室管膜瘤中，存在DNA雙鏈修復(fù)缺陷即同源重組修復(fù)缺陷。圖2：PARP抑制劑作用于CXorf67高表達的PFA型室管膜瘤的原理圖[2]PARP抑制劑Poly(ADP-ribose)polymeraseinhibitors(PARPi)可以利用協(xié)同致死原理殺死腫瘤細胞。當PARP抑制劑阻斷DNA單鏈斷裂修復(fù)時，DNA復(fù)制產(chǎn)生雙鏈，如果此時關(guān)乎細胞的雙鏈修復(fù)即同源重組（HR）修復(fù)發(fā)生缺陷，那么細胞就無法進行DNA修復(fù)，從而導(dǎo)致細胞死亡（PFA型室管膜瘤已證實存在HR修復(fù)缺陷）；而正常的人體細胞有完整的HR修復(fù)機制，所以不會被殺死，這是PARP抑制劑靶向治療的原理。PARP抑制劑目前已被批準應(yīng)用于治療多種存在HR修復(fù)缺陷的腫瘤，團隊研究人員通過建立PFA型室管膜瘤原代細胞系和人源腫瘤異種移植模型等實驗，發(fā)現(xiàn)CXorf67高表達導(dǎo)致的HR抑制會增強PFA型室管膜瘤細胞對PARP抑制劑的敏感性，如果和放療聯(lián)合效果更加顯著。該研究成果已在國際權(quán)威腫瘤雜志CancerCell（IF31.7）上發(fā)表。以上研究揭示CXorf67作為一個重要的生物標志物，可以用于臨床指導(dǎo)顱內(nèi)PFA型室管膜瘤（H3K27me3-）采用PARP抑制劑的靶向性治療。目前復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科正在推廣PFA型室管膜瘤靶向治療的臨床運用，開展了全球首個PFA型室管膜瘤靶向治療臨床試驗，前期的用藥證明，PARP抑制劑可以有效抑制PFA型室管膜瘤的生長，并能達到減瘤的效果，這是PFA型室管膜瘤治療的一個重大的突破。歡迎廣大PFA型室管膜瘤患兒來我院咨詢。靶向治療負責人：李昊主任（門診時間：周二上午，周四上午特需門診），余建忠副主任醫(yī)師（門診時間：周二上午，周五下午，周六上午腦腫瘤靶向治療門診）。靶向治療案例分享案例一案例二參考文獻[1]余建忠,李昊,施偉,等.兒童顱內(nèi)室管膜瘤的臨床特點及其預(yù)后因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2020,36(06):555-559.[2]2.JichangHan＃,MengYu＃,YiqinBai＃；JianzhongYu＃,FeiJin,ChenLi,RongZeng；JinghongPeng；AoLi,XiaominSong,HaoLi,DianqingWu；LinLi.ElevatedCXorf67ExpressioninPFAEpendymomasSuppressesDNARepairandSensitizestoPARPInhibitors[J].CancerCell,2020.

治療原則：1、若能夠手術(shù)，盡量完全切除，完全切除與預(yù)后明顯相關(guān)。2、安全地實施高輻射劑量對腫瘤治療效果有關(guān)鍵影響。3、手術(shù)后殘余病灶：可利用放射治療+伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科【具體方案：近全切手術(shù)后+局灶放射治療（幕上病變野包括術(shù)前腫瘤范圍邊緣外擴2cm，幕下室管膜瘤包括整個后顱窩，50.4-52.5Gy，每次1.5-1.8Gy，每周5次）+伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科補充劑量（放療后1個月以內(nèi)，9-15Gy）】或者單獨利用伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科【體積小采取單次18-20Gy,體積大采取分割方式，腫瘤分級不重要】。4、手術(shù)和放射治療后顱內(nèi)室管膜瘤單個復(fù)發(fā)灶：室管膜瘤對射線還較敏感，可選擇放射治療或者伽瑪?shù)吨委煛?、手術(shù)和放射治療后顱內(nèi)室管膜瘤多個復(fù)發(fā)灶：室管膜瘤對射線還較敏感，可選擇放射治療或者伽瑪?shù)吨委煛?、手術(shù)和放射治療后顱內(nèi)、脊髓室管膜瘤多個復(fù)發(fā)灶：可選擇顱脊髓放射治療。7、化療后腫瘤復(fù)發(fā)時，再次化療無益處。8、射線難以消除室管膜瘤、避免播散：這都是決定預(yù)后的因素，是研究的重點。以下詳述：相對于成人室管膜瘤，小兒室管膜瘤的治療更加困難，預(yù)后更不理想，本文重點探討小兒室管膜瘤的治療選擇。室管膜瘤的治療選擇對于確診為原發(fā)性顱內(nèi)室管膜瘤的兒科患者，標準治療方法是先切除，再行放射治療（RT）。切除范圍與患者生存率和局部腫瘤控制有關(guān)。與次全切手術(shù)（STR）相比，全切手術(shù)（GTR）后例患者的生存率顯著提高。為了改善局部控制，建議放射治療劑量為45–54Gy。當首次手術(shù)后在疾病分期時檢測到脊柱擴散時，通常會對整個神經(jīng)軸進行RT。鑒于室管膜瘤在首次放射治療難以根除，有必要利用單次（多采用）立體定向放射外科（如伽瑪?shù)?、射波刀）補充劑量。有報道，該方案治療4例【近全切手術(shù)后+局灶放射治療（幕上病變野包括術(shù)前腫瘤范圍邊緣外擴2cm，幕下室管膜瘤包括整個后顱窩，50.4-52.5Gy，每次1.5-1.8Gy，每周5次）+立體定向放射外科補充劑量（放療后1個月以內(nèi)，9-15Gy）】患兒（1.3-4歲），隨訪15-40個月，有3位患兒的病灶消失，1位患兒的病灶穩(wěn)定。該方案的結(jié)果表明，照射劑量是決定腫瘤消除的關(guān)鍵因素。（AggarwalR,YeungD,KumarP,MuhlbauerM,KunLE.Efficacyandfeasibilityofstereotacticradiosurgeryintheprimarymanagementofunfavorablepediatricependymoma.RadiotherOncol.1997Jun;43(3):269-73.doi:10.1016/s0167-8140(97)01926-9.）化療后復(fù)發(fā)很常見，當腫瘤復(fù)發(fā)時，化療顯示出相對較少的額外益處。復(fù)發(fā)性室管膜瘤的重復(fù)放射治療一項針對復(fù)發(fā)性小兒局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的室管膜瘤的重復(fù)放射治療為期20年的研究指出：復(fù)發(fā)時再放療是一種安全、可行和潛在的治療方法，單個或多個轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)灶宜選擇顱脊髓放射治療（CSI）。對于局部復(fù)發(fā)，接受低分割局部放療的患者的中位無進展生存期（PFS）為2.5年，優(yōu)于接受局部放療的患者(中位PFS為1.2年)。對于轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，顱脊髓放射治療患者的中位PFS為6.8年，優(yōu)于局部放療（如低分割局部放療、局部分割放療、脊柱放療）患者的中位PFS（為0.7年）。（LobónMJ,BautistaF,RietF,DhermainF,CanaleS,DufourC,BlauwblommeT,ZerahM,BeccariaK,Saint-RoseC,PugetS,CarrieC,LartigauE,BondiauPY,Valteau-CouanetD,GrillJ,BolleS.Re-irradiationofrecurrentpediatricependymoma:modalitiesandoutcomes:atwenty-yearsurvey.Springerplus.2016Jun24;5(1):879.doi:10.1186/s40064-016-2562-1）復(fù)發(fā)性室管膜瘤的（重復(fù)）伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科治療室管膜瘤與腦實質(zhì)界限清楚，腫瘤組織中不夾雜正常腦組織，腫瘤可能是早反應(yīng)組織，一定程度上適合伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科治療。（LoSS,AbdulrahmanR,DesrosiersPM,FakirisAJ,WittTC,WorthRM,DittmerPH,DesrosiersCM,FrostS,TimmermanRD.TheroleofGammaKnifeRadiosurgeryinthemanagementofunresectablegrossdiseaseorgrossresidualdiseaseaftersurgeryinependymoma.JNeurooncol.2006Aug;79(1):51-6.doi:10.1007/s11060-005-9112-y.）立體定向放射外科術(shù)已被用于兒童和成人室管膜瘤在術(shù)前切除后再行放療后的輔助治療。Kano等評估伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科(SRS)在手術(shù)切除和放射治療后復(fù)發(fā)或殘留小兒顱內(nèi)室管膜瘤患者的回顧性研究提示：伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科手術(shù)為初始治療后殘留或復(fù)發(fā)室管膜瘤的兒科患者提供了除重復(fù)手術(shù)或放療之外的額外選擇，腫瘤體積較小且復(fù)發(fā)較晚的患者對放射外科治療反應(yīng)最好。該研究中，21例室管膜瘤患兒接受伽瑪?shù)吨委?2例腫瘤。中位年齡為6.9歲（范圍2.9-17.2歲）。所有患者都接受了室管膜瘤切除術(shù)，然后進行顱骨或神經(jīng)軸（如果確認有脊柱轉(zhuǎn)移）放療。11名患者接受了輔助化療。12名患者患有低級別室管膜瘤（17個腫瘤），9名患者患有間變性室管膜瘤（15個腫瘤）。隨訪影像顯示，SRS后1、2和3年的總生存率分別為85.2%、53.2%和23.0%。初始伽瑪?shù)逗?、2和3年的無進展生存率分別為78.4%、55.5%和41.6%。在1、2和3年時，盡管接受了放射治療和伽瑪?shù)吨委煟h處腫瘤復(fù)發(fā)率分別為33.6%、41.0%和80.3%。該研究中II級和III級室管膜瘤腫瘤邊緣的中位劑量分別為13.0和16.0Gy,偏低。（KanoH,YangHC,KondziolkaD,NiranjanA,AraiY,FlickingerJC,LunsfordLD.Stereotacticradiosurgeryforpediatricrecurrentintracranialependymomas.JNeurosurgPediatr.2010Nov;6(5):417-23.doi:10.3171/2010.8.PEDS10252）一項旨在探討重復(fù)伽瑪?shù)吨委熤委煆?fù)發(fā)性顱內(nèi)室管膜瘤的有效性和安全性的回顧性研究提示：在單SRS分析中，調(diào)整競爭性死亡風險的總體腫瘤控制率在1年、3年和5年時分別為53.6%、30.5%和23.6%。在重復(fù)SRS分析中，調(diào)整競爭性死亡風險后，1年、3年和5年的總腫瘤控制率分別為70.6%、50.4%和43.1%。本研究包括37例（65個腫瘤）顱內(nèi)室管膜瘤患者，他們接受了多次SRS治療（范圍：1-7）。中位年齡為10.2歲（范圍：0.8-53.8歲），中位腫瘤體積為1.5毫升（范圍：0.01-22.5毫升）。中位等劑量線為57%（范圍：50-90%），中位輻射劑量為13.3Gy（范圍：7.9-22.0Gy）。（LinYY,WuHM,YangHC,ChenCJ,LinCJ,ChenYW,ChenHH,WongTT,HuYS,ChungWY,ShiauCY,GuoWY,PanDH,LeeCC.Repeatedgammakniferadiosurgeryenableslongertumorcontrolincasesofhighly-recurrentintracranialependymoma.JNeurooncol.2020Jun;148(2):363-372.doi:10.1007/s11060-020-03531-7）。該研究說明了復(fù)發(fā)性顱內(nèi)室管膜瘤重復(fù)行伽瑪?shù)吨委熡行?。而高劑量對腫瘤治療效果的決定性作用，通過射波刀治療的報道說明。一組21名接受SRS治療的新診斷或復(fù)發(fā)性顱內(nèi)或脊髓室管膜瘤病變的成人和兒童患者：對40個顱內(nèi)(n=30)或脊柱(n=10)室管膜瘤病灶進行了SRS，最常見的是18或20Gy1個分割。第一次SRS治療后所有患者的中位隨訪時間為54個月（范圍2-157）。初始顱內(nèi)室管膜瘤患者的1年、2年和5年生存率分別為86%、74%和52%。顱內(nèi)室管膜瘤患者SRS后2年局部失敗和遠處失敗的累積發(fā)生率分別為25%(95%CI11-43)和42%(95%CI22-60)。沒有脊髓室管膜瘤患者在SRS后2年內(nèi)經(jīng)歷局部失敗、遠處失敗或死亡。三名患者有不良輻射影響。（ShiS,JinMC,KoenigJ,GibbsIC,SoltysSG,ChangSD,LiG,HaydenGephartM,HinikerSM,PollomEL.StereotacticRadiosurgeryforPediatricandAdultIntracranialandSpinalEpendymomas.StereotactFunctNeurosurg.2019;97(3):189-194.doi:10.1159/000502653.）

一項評估伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科(SRS)在手術(shù)切除和分割放射治療(RT)后復(fù)發(fā)或殘留顱內(nèi)室管膜瘤患者的回顧性研究提示：伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科手術(shù)為初始治療后殘留或復(fù)發(fā)室管膜瘤的兒科患者提供了除重復(fù)手術(shù)或放療之外的額外選擇，腫瘤體積較小且復(fù)發(fā)較晚的患者對放射外科治療反應(yīng)最好。該研究中，?作者回顧性回顧了21例室管膜瘤患兒接受SRS治療32例腫瘤的記錄?；颊呷巳褐杏?7名男孩和4名女孩，中位年齡為6.9歲（范圍2.9-17.2歲）。所有患者都接受了室管膜瘤切除術(shù)，然后進行顱骨或神經(jīng)軸（如果確認有脊柱轉(zhuǎn)移）放療。11名患者接受了輔助化療。12名患者患有低級別室管膜瘤（17個腫瘤），9名患者患有間變性室管膜瘤（15個腫瘤）。中位放射外科靶區(qū)為2.2cm(3)（范圍0.1-21.4cm(3)），腫瘤邊緣的中位劑量為15Gy（范圍9-22Gy）。隨訪影像顯示32個腫瘤中有23個（72%）在平均隨訪27.6個月（范圍6.1-72.8個月）中得到治療控制。初始SRS后1、2和3年的無進展生存率分別為78.4%、55.5%和41.6%。與較長PFS相關(guān)的因素包括沒有脊柱轉(zhuǎn)移的患者(p=0.033)和腫瘤體積＜2.2cm(3)（中位腫瘤體積2.2cm(3)，p=0.029）。RT和SRS之間的間隔≥18個月也與更長的生存期相關(guān)（p=0.035）。在1、2和3年時，盡管接受了RT和SRS，但遠處腫瘤復(fù)發(fā)率分別為33.6%、41.0%和80.3%。與較高的遠處腫瘤復(fù)發(fā)率相關(guān)的因素包括放療前有脊柱轉(zhuǎn)移的患者（p=0.037）、第四腦室腫瘤位置（p=0.002）和放療至SRS間期＜?18個月（p=0.015）。SRS后的中位生存期為27.6個月（95%CI19.33-35.87個月）。SRS后1、2和3年的總生存率分別為85.2%、53.2%和23.0%。2名患者(9.5%)出現(xiàn)了不良輻射效應(yīng)。KanoH,YangHC,KondziolkaD,NiranjanA,AraiY,FlickingerJC,LunsfordLD.Stereotacticradiosurgeryforpediatricrecurrentintracranialependymomas.JNeurosurgPediatr.2010Nov;6(5):417-23.doi:10.3171/2010.8.PEDS10252該研究具體情況：方法患者群體1989年12月至2008年2月，21名經(jīng)組織學(xué)證實患有室管膜瘤（WHOII級或III級）的兒童患者（18歲以下）接受了32個腫瘤的SRS治療?；颊甙?7名男孩和4名女孩，平均年齡為6.9歲（范圍為2.9-17.2歲）。所有患者均進行了初次切除，然后進行了分次放療（腫瘤劑量中位數(shù)52.2Gy）。12名患者僅接受了頭顱放療，因為在術(shù)后分期時發(fā)現(xiàn)了脊柱下墜轉(zhuǎn)移9名患者接受了神經(jīng)軸放療，。最后一次切除（14例切除＞1次）和SRS之間的中位間隔為38.2個月（范圍15.3-167個月）。RT和SRS之間的中位間隔為36.7個月（范圍為6.7-167個月）。10例復(fù)發(fā)性腫瘤患者接受了首次GTR（6例為II級室管膜瘤，4例為III級腫瘤）。11例殘余腫瘤患者接受了初始STR（6例為II級，5例為III級室管膜瘤）。11名患者接受了化療藥物，包括紫杉醇、順鉑、VP-16、長春新堿、環(huán)磷酰胺、卡鉑和足葉乙甙，單獨或聯(lián)合使用。經(jīng)一系列影像學(xué)研究證實，20例31個腫瘤患者在腫瘤復(fù)發(fā)或進展時接受了SRS治療。首次手術(shù)與復(fù)發(fā)或進展之間的中位間隔為43個月（3.9-172個月）。一名具有單一腫瘤部位的患者在完成RT后不久接受了針對殘余腫瘤的增強SRS。盡管SRS的應(yīng)用被認為是潛在的姑息性治療，而不是治療已經(jīng)無法通過常規(guī)治療的疾病，但在SRS治療時，本系列患者中沒有播散性神經(jīng)軸疾病。SRS的使用也被認為比重復(fù)分次RT的神經(jīng)毒性更低。所有病理數(shù)據(jù)均由神經(jīng)病理學(xué)家審查。根據(jù)WHO現(xiàn)行室管膜瘤分類進行病理分級。12例17個腫瘤患者的室管膜瘤被確認為WHOII級腫瘤。9例15個腫瘤患者患有間變性室管膜瘤（III級）。伽瑪?shù)吨委煟褐形荒[瘤體積為2.2cm3（范圍為0.1-21.4cm3）。II級和III級室管膜瘤的腫瘤體積中位數(shù)分別為1.8和5.1cm3（p=0.478，Mann-Whitney檢驗）。劑量規(guī)劃使用了4個等中心（范圍1-13個等中心）的中位數(shù)。給腫瘤邊緣的中位處方劑量為15Gy（范圍9-22Gy）。II級和III級室管膜瘤腫瘤邊緣的中位劑量分別為13.0和16.0Gy（MannWhitney檢驗，p=0.008）。最大劑量為18-40Gy（中位數(shù)為30Gy）。所有患者在SRS后均接受了20-40mg甲基強的松龍靜脈注射，且所有患者均未死亡SRS后24小時內(nèi)出院。隨訪：所有患者在放射外科術(shù)后每隔3-6個月進行一次磁共振成像評估。所有活著的患者至少隨訪6個月。19名患者隨訪24個月或更長時間。平均和中位隨訪時間分別為27.6和21.6個月（范圍為6.1-72.8個月）。隨訪的MR圖像與術(shù)中圖像進行比較，并測量軸向、矢狀面和冠狀面上的腫瘤尺寸。完全緩解定義為增強或非增強腫瘤完全消失，部分緩解定義為腫瘤體積縮?。?0%，穩(wěn)定的疾病定義為腫瘤體積≤25%的變化，以及增強或非增強腫瘤體積＞25%的進展性疾病。結(jié)果：病人存活率：在我們的分析中，9例患者（43%；4例II級病變，5例III級病變）在SRS后平均隨訪27.6個月仍存活。首次診斷后的總體系列生存率在3年、5年和10年時分別為85.7%、73.5%和43.3%（圖1）。初步診斷后的中位生存期為113.7個月（95%可信區(qū)間50.62–176.75個月）。SRS術(shù)后1年、2年和3年的OS分別為85.2%、53.2%和23.0%。SRS后的中位生存期為27.6個月（95%可信區(qū)間19.33–35.87個月）。12例患者中有9例（8例II級腫瘤和4例III級腫瘤）死于遠處神經(jīng)軸腫瘤復(fù)發(fā)，3例死于局部腫瘤進展。遠處腫瘤復(fù)發(fā)：9名患者（43%）在首次手術(shù)分期時發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移，所有患者在SRS前均接受了神經(jīng)軸RT。12例II級室管膜瘤患者中有6例（50%）在RT和SRS后發(fā)生遠處顱內(nèi)或脊柱復(fù)發(fā)，9例III級病變患者中有4例（44%）發(fā)生遠處顱內(nèi)或脊柱復(fù)發(fā)。SRS術(shù)后1年、2年和3年的遠處腫瘤復(fù)發(fā)率分別為33.6%、41.0%和80.3%（圖2）。SRS術(shù)后遠處腫瘤復(fù)發(fā)的中位時間間隔為29.9個月（95%可信區(qū)間2.58–57.22個月）。局部腫瘤控制：隨訪影像學(xué)研究顯示，在最終隨訪的32個腫瘤中，有23個（72%）腫瘤局部得到控制（表2）。放射外科治療后，在4個治療腫瘤中發(fā)現(xiàn)完全緩解；均為Ⅲ級病變。9例治療腫瘤顯示部分緩解；Ⅱ級室管膜瘤7例，Ⅲ級室管膜瘤2例。SRS術(shù)后10例腫瘤外觀無變化；Ⅱ級室管膜瘤7例，Ⅲ級室管膜瘤3例。9例治療后腫瘤出現(xiàn)延遲進展；3例為Ⅱ級室管膜瘤，6例為Ⅲ級室管膜瘤。6名患者需要額外的手術(shù)治療：1名患者單獨接受手術(shù)去骨塊，2名患者在化療后進行去骨塊，3名患者接受重復(fù)SRS。首次SRS后1年、2年和3年的無進展生存率分別為78.4%、55.5%和41.6%（圖3）。中位PFS為26.0個月（95%可信區(qū)間為9.40-42.60個月）。統(tǒng)計分析：使用對數(shù)秩檢驗進行單變量分析，以評估影響OS和PFS持續(xù)時間的因素。評估了以下變量：性別（男孩與女孩）、年齡(≥7歲與＜7歲）、腫瘤分級（II級與III級）、既往化療（是與否）、初始GTR（全部與部分）、脊柱播散（是與否）、腫瘤部位（后顱窩/其他部位與第四腦室/其他部位）、放射外科目標體積(≥2.2vs＜2.2cm3），腫瘤邊緣劑量(≥15vs＜15Gy），以及RT和SRS之間的間隔(≥18個月與＜18個月。RT和SRS之間間隔≥18個月與更長的生存期相關(guān)（p=0.035）。WHO腫瘤分級與生存率無關(guān)。與遠處腫瘤復(fù)發(fā)的可能性更大相關(guān)的因素包括放療前脊柱轉(zhuǎn)移的患者（p=0.037）、位于第四腦室的腫瘤（p=0.002）以及放療和SRS之間的間隔＜18個月（p=0.015）。與PFS延長相關(guān)的因素包括放療前無脊柱轉(zhuǎn)移的患者（p=0.033）和腫瘤體積＜2.2cm3的患者（中位腫瘤體積2.2cm3，p=0.029）。不良輻射影響：影像學(xué)檢查顯示有2名患者（9.5%）出現(xiàn)不良放射反應(yīng)，但只有1名患者出現(xiàn)癥狀。一名患有II級橋小腦角室管膜瘤的3歲男孩（病例8）在腫瘤邊緣接受了12Gy的SRS劑量，SRS后3個月出現(xiàn)同側(cè)面部輕癱。磁共振成像顯示腫瘤周圍T2信號改變增加。這名患者成功地接受了短期皮質(zhì)類固醇治療。一名患有額葉II級室管膜瘤的8歲男孩（病例12）在SRS術(shù)后6個月出現(xiàn)無癥狀的MR影像學(xué)證據(jù)，顯示增強掃描增強，瘤周T2信號改變。這名患者接受了15Gy的腫瘤邊緣輻射。