室管膜瘤

管膜瘤的殘余和復(fù)發(fā)基本上無任何有效的治療方法，然而立體定向放射外科（SRS）是一種潛在的再放射治療方法。一項(xiàng)旨在探討重復(fù)SRS治療復(fù)發(fā)性顱內(nèi)室管膜瘤的有效性和安全性的回顧性研究提示：重復(fù)的GKRS后1年、3年和5年的腫瘤控制率分別為70.6%、50.4%和43.1%，并發(fā)癥發(fā)生率可以接受。具體情況患者情況患者群體該研究包括37名患者（9名殘余腫瘤患者，27名復(fù)發(fā)腫瘤患者，1名兩者兼有）。12名患者因腫瘤復(fù)發(fā)再次接受GKRS?？偟膩碚f，65個(gè)顱內(nèi)腫瘤接受了GKRS治療。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的分類，17例腫瘤被分為2級(jí)室管膜瘤，20例為3級(jí)間變性室管膜瘤。診斷時(shí)的中位年齡為10.2歲（范圍：0.8-53.8），GKRS時(shí)的中位年齡為13.5歲（范圍：1.8-54.7）。所有患者都曾接受過手術(shù)切除，大多數(shù)患者進(jìn)行過多次手術(shù)（n=20/37，64%）。28名患者（75.7%）曾接受過放療，15名患者（40.5%）曾接受過化療。放射治療（RT）和初始GKRS之間的中位時(shí)間間隔為30個(gè)月（范圍：4-119個(gè)月）。中位腫瘤體積為1.6毫升（范圍：0.01-22.5毫升）。中位最大劑量為21.6Gy（范圍：15.9–32.7Gy），中位邊緣劑量為13.3Gy（范圍：7.9–22.0Gy），處方的中位等劑量水平57.0%（范圍：50–90%）。整體腫瘤控制本系列神經(jīng)影像學(xué)隨訪的平均時(shí)間為46.5個(gè)月（中位數(shù)17.8，范圍2-217個(gè)月）。在最后一次隨訪時(shí)，2名患者（5.4%）腫瘤消退，14名患者（37.8%）腫瘤穩(wěn)定。在21名腫瘤進(jìn)展患者（56.8%）中，13名患者（35.1%）出現(xiàn)新的病變，19名患者（51.4%）在最后一次評(píng)估時(shí)死亡（表2）。在單次GKRS分析中，GKRS術(shù)后1年、3年和5年的腫瘤控制率分別為53.6%、30.5%和23.6%。在重復(fù)的GKRS分析中，GKRS后1年、3年和5年的腫瘤控制率分別為70.6%、50.4%和43.1%。局部腫瘤控制在隨訪期間出現(xiàn)局部腫瘤進(jìn)展的21例患者中，6例接受了重復(fù)GKRS，7例接受了手術(shù)切除，5例接受了化療，1例接受了所有三種治療，4例未接受進(jìn)一步治療。在單次GKRS分析中，在GKRS術(shù)后1年、3年和5年的局部腫瘤控制率分別為70.6%、50.7%和40.4%。在重復(fù)的GKRS分析中，GKRS術(shù)后1年、3年和5年的局部腫瘤控制率分別為76.5%、63.2%和59.7%。遠(yuǎn)處腫瘤控制在研究人群中，13名患者在第一次GKRS治療后出現(xiàn)新腫瘤。在這些患者中，6例接受了重復(fù)GKRS，3例接受了手術(shù)切除，3例接受了化療，1例接受了全腦放療。在單次GKRS分析中，GKRS術(shù)后1年、3年和5年的遠(yuǎn)處腫瘤控制率分別為67.5%、57.4%和50.5%。在重復(fù)GKRS分析中，GKRS術(shù)后1年、2年和5年的遠(yuǎn)處腫瘤控制率分別為90.9%、77.1%和73.3%。更好結(jié)果的預(yù)后因素-手術(shù)全切使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析預(yù)后因素（表3）。在單變量分析中，與GKRS術(shù)后腫瘤控制顯著相關(guān)的因素包括良性病變（p=0.007）和既往放療（p=0.005）。在多變量分析中，只有全切手術(shù)（p=0.02）與腫瘤控制顯著相關(guān)。不良放射反應(yīng)可以接受在該研究人群中，10名患者（27.0%）有不良輻射效應(yīng)（ARE）的影像學(xué)證據(jù)，所有這些都是短暫的（＜12個(gè)月）。其中一些患者服用了口服類固醇藥物。在12例反復(fù)進(jìn)行GKRS的患者中，3例（25%）患有ARE。其中兩人的ARE位置與之前治療的位置相同。另一名患者因新出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶而接受治療。GKRS術(shù)后，3名患者在小腦附近或內(nèi)部出現(xiàn)病變，出現(xiàn)新的小腦體征。其他并發(fā)癥包括一名患者出現(xiàn)長(zhǎng)束征，一名患者出現(xiàn)認(rèn)知功能惡化。圖2：一名12歲后顱窩間變性室管膜瘤患者的說明性病例，進(jìn)行了3次手術(shù)切除、24個(gè)周期的化療和放療。通過多次GKRS，成功控制了5年的腫瘤?；颊哂?011年1月接受了14例腦脊液種子腫瘤的第一次GKRS治療，所有靶向病變消退至2012年9月。該患者于2013年1月接受了第二次GKRS治療，治療了10個(gè)新的病變，所有指標(biāo)均顯示在2013年7月之前已經(jīng)消退?；颊哂?013年9月接受了14處病灶的第三次GKRS治療，除一處病灶外，所有病灶均消退至2014年3月?；颊哂?014年4月接受了4個(gè)病灶的第四次GKRS治療，直到2014年9月，所有靶向病灶均得到控制?；颊哂?014年9月接受了第五次GKRS治療，共13處病灶。然而，一些病變進(jìn)展?；颊唠S后于2015年2月接受開顱手術(shù)切除后顱窩病變，并于2015年4月死亡。LinYY,WuHM,YangHC,ChenCJ,LinCJ,ChenYW,ChenHH,WongTT,HuYS,ChungWY,ShiauCY,GuoWY,PanDH,LeeCC.Repeatedgammakniferadiosurgeryenableslongertumorcontrolincasesofhighly-recurrentintracranialependymoma.JNeurooncol.2020Jun;148(2):363-372.doi:10.1007/s11060-020-03531-7評(píng)價(jià)：1、本研究中，1年內(nèi)的單次和重復(fù)GKRS的控制率都較可，說明腫瘤還較敏感，但是控制率逐年下降。未接受放射治療患者的腫瘤的邊緣劑量（約16–18Gy），GKRS前接受了常規(guī)的顱脊髓照射患者的邊緣劑量12–14Gy，這些劑量是否偏低，是否應(yīng)該提高邊緣劑量或者分割伽瑪?shù)吨委煟?、本研究中，遠(yuǎn)處腫瘤控制效果不好，說明室管膜瘤的播散性質(zhì)，需要進(jìn)一步分子（生物學(xué)）標(biāo)識(shí)物的研究來了解這一原因。3、該組患者診斷時(shí)的中位年齡為10.2歲（范圍：0.8-53.8），GKRS時(shí)的中位年齡為13.5歲（范圍：1.8-54.7）。有報(bào)道指出兒童比成人預(yù)后差，這可能與（分子）生物學(xué)性質(zhì)有關(guān)。

顱內(nèi)室管膜瘤通常發(fā)生在第四腦室，其次是側(cè)腦室和第三腦室。在成人人群中，幕下室管膜瘤和脊髓室管膜瘤的診斷頻率幾乎相同，而幕下室管膜瘤在兒科人群中占優(yōu)勢(shì)。1室管膜瘤在組織學(xué)上相當(dāng)于世界衛(wèi)生組織（WHO）2級(jí)，間變性室管膜瘤相當(dāng)于WHO3級(jí)。室管膜瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是切除后進(jìn)行外束分次放射治療（RT）。腫瘤不完全切除和間變性組織學(xué)特征是不良預(yù)后因素。3首次手術(shù)和RT失敗后復(fù)發(fā)的室管膜瘤很難處理。局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)都需要進(jìn)一步手術(shù)或化療。立體定向放射外科（SRS）已被用作微創(chuàng)的輔助或補(bǔ)救治療方案，用于顱內(nèi)室管膜瘤手術(shù)切除或手術(shù)后RT復(fù)發(fā)的治療。一項(xiàng)國(guó)際伽瑪?shù)堆芯炕饡?huì)（IGKRF）國(guó)際多中心研究提示：SRS為初次手術(shù)和放療失敗的殘留或復(fù)發(fā)性進(jìn)行性顱內(nèi)室管膜瘤患者提供了另一種治療選擇。該研究中，參與國(guó)際伽瑪?shù)堆芯炕饡?huì)的七個(gè)中心確定了89名接受SRS的顱內(nèi)室管膜瘤患者（113個(gè)腫瘤）?；颊咧形荒挲g為16.3歲（2.9-80歲）。所有患者均接受過其室管膜瘤的手術(shù)切除和放射治療(RT)，其中40名患者接受過化療。42名患者（52個(gè)腫瘤）存在2級(jí)室管膜瘤，48名患者（61個(gè)腫瘤）存在3級(jí)室管膜瘤。中位腫瘤體積為2.2cc(0.03-36.8)，中位邊緣劑量為15Gy(9-24)。末次隨訪時(shí)，47例(53%)患者存活，42例(47%)患者死亡。SRS后1年的總生存率為86%，3年為50%，5年為44%，10年時(shí)為34%。較小的總腫瘤體積與較長(zhǎng)的總生存期相關(guān)（P=.006）。22名患者（2級(jí)：n=9，3級(jí)：n=13）在顱脊髓軸發(fā)生了額外的復(fù)發(fā)性室管膜瘤。SRS后1年的無進(jìn)展生存率為71%，3年為56%，5年為48%。成人年齡、女性和較小的腫瘤體積表明無進(jìn)展生存期明顯更好。7名患者(8%)出現(xiàn)有癥狀的不良放射反應(yīng)。具體情況：病人群體共有29名男性和60名女性。SRS時(shí)的中位年齡為16.3歲（范圍為2.9-80歲）。所有患者都曾接受過手術(shù)切除，并對(duì)其室管膜瘤進(jìn)行了RT分割，并經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)。目前WHO室管膜瘤分類用于病理分級(jí)。WHO分級(jí)41例，室管膜瘤患者2例，腫瘤52個(gè)；WHO分級(jí)48例，室管膜瘤患者3例，腫瘤61個(gè)。66例患者接受了包括原始腫瘤位置在內(nèi)的局部放療，23例患者接受了顱脊髓放療?？倓┝恐形粩?shù)為54Gy（范圍23.4-72Gy），RT和SRS之間的中位數(shù)間隔為37.5個(gè)月（范圍2.6-214個(gè)月），行大體全切除（GTR）的患者為14.0個(gè)月（范圍1-158個(gè)月），行次全切除（STR）的患者為14.0個(gè)月。89名患者中有56名（63%）進(jìn)行了GTR。之前接受過GTR的患者更可能更年輕（GTR與STR：中位年齡=14歲與29歲，P=0.015），從之前的手術(shù)到SRS的時(shí)間間隔更長(zhǎng)（GTR的中位時(shí)間=40.3個(gè)月與STR后的13.0個(gè)月，P=0.003），從最初診斷到SRS的時(shí)間間隔更長(zhǎng)（GTR與STR：中位時(shí)間35.0與6個(gè)月，P=0.005）。40名患者也接受了化療。病人生存率在最后一次評(píng)估時(shí)，47名（53%）患者存活，42名（47%）患者死亡。SRS后的中位隨訪時(shí)間為18.0個(gè)月（范圍為2.9-219個(gè)月）。在整個(gè)系列中，SRS后的總體生存率在1年時(shí)為86%，3年時(shí)為50%，5年時(shí)為44%，10年時(shí)為34%。41例2級(jí)室管膜瘤患者中有18例在最后一次評(píng)估時(shí)死亡。2級(jí)室管膜瘤患者SRS后的總生存率在1年時(shí)為92%，3年時(shí)為54%，5年時(shí)為45%，10年時(shí)為33%。在最后一次評(píng)估時(shí)，48例3級(jí)室管膜瘤患者中有24例死亡。3級(jí)室管膜瘤患者SRS后的總生存率在1年時(shí)為80%，3年時(shí)為47%，5年時(shí)為43%，10年時(shí)為34%。室管膜瘤分級(jí)與總生存率無關(guān)（P=0.519）。SRS時(shí)較小的腫瘤總體積與較長(zhǎng)的總生存期顯著相關(guān)（單變量分析：P=.006，多變量分析：P=.006，危險(xiǎn)比（HR）=1.058，95%置信區(qū)間（CI）：1.016-1.102）。遠(yuǎn)處腫瘤復(fù)發(fā)22名患者（2級(jí)：n=9，3級(jí)：n=13）在顱神經(jīng)或脊髓神經(jīng)軸內(nèi)出現(xiàn)了新的未經(jīng)治療的腫瘤。SRS后遠(yuǎn)處腫瘤復(fù)發(fā)率在1年時(shí)為15%，3年時(shí)為26%，5年時(shí)為39%，10年時(shí)為43%。在單變量分析中，腫瘤分級(jí)與遠(yuǎn)處腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)。腫瘤位于幕上與更高的遠(yuǎn)處腫瘤復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)（單變量分析：P=0.022，多變量分析：P=0.027，HR=2.605，95%可信區(qū)間：1.113-6.100）。局部腫瘤控制在最后一次評(píng)估時(shí)，后續(xù)影像學(xué)研究顯示113個(gè)腫瘤中有71個(gè)（63%）局部腫瘤控制。42個(gè)腫瘤（2級(jí)：n=16，3級(jí)：n=26）在SRS后有進(jìn)展。SRS術(shù)后無進(jìn)展生存率（PFS）在1年時(shí)為71%，3年時(shí)為56%，5年時(shí)為48%，10年時(shí)為40%。SRS后腫瘤分級(jí)與PFS無關(guān)（P=0.428）。在單變量分析中，與PFS惡化顯著相關(guān)的因素包括年齡較小（＜18歲；P=0.014）、男性（P=0.017）和腫瘤體積＞1.5cc（P=0.038；表3）。在多變量分析中，與PFS惡化顯著相關(guān)的因素包括年齡較?。≒=0.003，HR=0.965，95%CI:0.942-0.988）、男性（P=0.008，HR=2.399，95%CI:1.262-4.557）和腫瘤體積較大（P=0.038，HR=1.052，95%CI:1.003-1.103；表4）。年齡＜18歲的患者SRS后的PFS在1年時(shí)為64%，3年時(shí)為41%，5年時(shí)為29%。年齡＞18歲的患者SRS后的PFS在1年時(shí)為77%，3年時(shí)為70%，5年時(shí)為65%。腫瘤體積＜1.5cc的患者SRS后的PFS在1年時(shí)為84%，3年時(shí)為70%，5年時(shí)為63%。腫瘤體積＞1.5cc的患者SRS后的PFS在1年時(shí)為64%，3年時(shí)為47%，5年時(shí)為39%。不良輻射反應(yīng)9名患者（10%）在SRS術(shù)后中位數(shù)為5.5個(gè)月（范圍1-36個(gè)月）時(shí)，在沒有腫瘤進(jìn)展的情況下出現(xiàn)了不良輻射效應(yīng)（ARE）的影像學(xué)證據(jù)。有ARE影像學(xué)證據(jù)的9名患者中有7名（8%）出現(xiàn)癥狀，包括頭痛和共濟(jì)失調(diào)。所有患者均成功接受口服皮質(zhì)類固醇治療。放射外科術(shù)后的額外管理SRS治療后的腫瘤進(jìn)展包括重復(fù)SRS（n=5）、附加手術(shù)切除（n=5）、重復(fù)SRS加局部分割放射治療（n=2）、重復(fù)SRS后附加化療（n=1）、重復(fù)手術(shù)切除后局部分割放射治療（n=2），重復(fù)SRS，然后進(jìn)行顱脊髓放療（n=1）。遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的腫瘤采用SRS（n=10）、手術(shù)切除（n=3）、手術(shù)切除后局部分割放療（n=1）、手術(shù)切除后化療（n=2）和局部放療（n=1）、WBRT后化療（n=1）進(jìn)行治療。1名患者在SRS術(shù)后15個(gè)月需要行腦室腹腔分流術(shù)，1名患者在SRS術(shù)后18個(gè)月需要行內(nèi)窺鏡下第三腦室造瘺術(shù)治療腦積水。討論盡管室管膜瘤的發(fā)病率被認(rèn)為在男性和女性中大致相等，但目前的研究發(fā)現(xiàn)，女性的發(fā)病率高于男性（60:29）。Rodriguez等人回顧了監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)男性與較差的患者生存率顯著相關(guān)。在目前的研究中，我們可以假設(shè)更多的女性患者有資格接受SRS，因?yàn)樗齻儗?duì)常規(guī)手術(shù)和放射治療有更好的初始反應(yīng)。外科手術(shù)手術(shù)切除顱內(nèi)室管膜瘤被認(rèn)為是最初的治療方式。手術(shù)切除的程度已被證明影響生存和腫瘤控制。Periongo等在92個(gè)兒科室管膜瘤系列中報(bào)道，與次全切除術(shù)相比，完全切除顯著提高了總生存率（10年總生存率：分別為69.8%和32.5%）。Case等人報(bào)道，無論腫瘤位置或病理分級(jí)如何，次全切除術(shù)與患者的最高生存率顯著相關(guān)。Rodriguez等18報(bào)道，成功接受手術(shù)的患者切除術(shù)后總生存率顯著延長(zhǎng)（5年總生存率：72.4%對(duì)52.6%，P＜0.001）。在目前的研究中，全切除術(shù)患者的5年總生存率為48%，而次全切除術(shù)患者的5年總生存率為37%（P=0.639）。本研究的結(jié)果并非如此有利，但可能代表了選擇偏差，因?yàn)樗薪邮躍RS治療的患者都有復(fù)發(fā)的局部或遠(yuǎn)處腫瘤，并且首次手術(shù)切除和放療失敗。在目前的系列研究中，56名患者（63%）在首次手術(shù)時(shí)進(jìn)行了完全切除，33名患者（37%）進(jìn)行了次全切除或部分切除。之前接受過完全切除的患者明顯更年輕（P=0.015）。由于本研究中的患者初步治療均失敗，因此先前的完全切除與總生存率或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率無關(guān)。外照射放射治療最近，歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)室管膜瘤工作組建議WHO2級(jí)或3級(jí)顱內(nèi)室管膜瘤患兒接受手術(shù)切除，然后進(jìn)行局部放射治療，無論殘余腫瘤體積如何。在成人患者中，WHO3級(jí)室管膜瘤和不完全切除后的2級(jí)室管膜瘤通常建議進(jìn)行放療。盡管早期研究表明，患者可能受益于顱脊神經(jīng)軸照射，但最近的研究表明，局部野放射治療可實(shí)現(xiàn)良好的局部控制，且脊柱播散的風(fēng)險(xiǎn)較低。由于目前的研究時(shí)間較長(zhǎng)，患者接受了各種初始放射治療。化療復(fù)發(fā)性或進(jìn)行性室管膜瘤的治療沒有很好的標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步手術(shù)切除、放療或化療后的多次復(fù)發(fā)很常見。6當(dāng)檢測(cè)到復(fù)發(fā)時(shí)，盡管僅有少量證據(jù)表明生存率有所改善，但仍使用了以鉑、亞硝脲或替莫唑胺為基礎(chǔ)的化療。26在目前的研究中，13名2級(jí)室管膜瘤患者（32%）接受了化療，27名3級(jí)室管膜瘤患者（56%）接受了化療。3級(jí)室管膜瘤患者比2級(jí)室管膜瘤患者更有可能接受化療（P=0.032，表1）。化療更多地用于年輕患者，而不是RT，但在目前的研究中，所有患者都接受了之前的RT。之前的化療與總生存率和遠(yuǎn)處腫瘤控制無關(guān)。立體定向放射外科SRS已被用作室管膜瘤手術(shù)切除后再行RT的輔助治療或挽救治療。只有少數(shù)報(bào)告稱SRS可作為室管膜瘤術(shù)后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的治療選擇。Stauder等27報(bào)道了26例室管膜瘤患者（2級(jí)：n=15，3-4級(jí)：n=11），其中49個(gè)腫瘤接受伽瑪?shù)禨RS（ElektaAB）治療。他們報(bào)告，2級(jí)室管膜瘤與總體生存率和PFS的改善顯著相關(guān)。Cage等人23在對(duì)兒科室管膜瘤系列的系統(tǒng)性回顧中報(bào)告，2級(jí)室管膜瘤與總生存率和PFS的改善顯著相關(guān)。在本研究中，病理分級(jí)與總生存率、遠(yuǎn)處腫瘤控制和PFS無關(guān)。幾項(xiàng)研究表明，年輕患者的生存率降低。在目前的研究中，患者年齡與總生存率和遠(yuǎn)處腫瘤控制無關(guān)。但兒科患者的PFS顯著惡化（P=0.010）。兒童患者的3年P(guān)FS為41%，成人為70%。Cage等人報(bào)道，幕上腫瘤位置與總生存率和PFS的改善顯著相關(guān)。Kano等人之前曾報(bào)道幕上2級(jí)室管膜瘤與更好的PFS顯著相關(guān)。在目前的研究中，幕上腫瘤位置與遠(yuǎn)處腫瘤控制顯著相關(guān)（P=0.027，HR=2.605，95%可信區(qū)間：1.113-6.100；表3和表4）。Kano等報(bào)道腫瘤體積在SRS后的PFS中起作用。Stauder等報(bào)道，治療后腫瘤體積＞1.5cc與較差的總體生存率相關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，較小的腫瘤體積與更好的患者生存率和PFS顯著相關(guān)（表4）。在目前的研究中，女性性別與PFS的改善顯著相關(guān)。女性患者的腫瘤體積往往小于男性患者，盡管無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（腫瘤體積中位數(shù)：女性vs男性=1.8ccvs3.0cc，P=0.213）。這可能導(dǎo)致了這個(gè)結(jié)果。分子亞型最近，室管膜瘤的新分子分類可能會(huì)影響預(yù)后。九個(gè)不同的室管膜腫瘤亞組已被確定具有不同的遺傳和表觀遺傳學(xué)改變，并具有不同的結(jié)果。v-rel禽網(wǎng)織內(nèi)皮增生癥病毒癌基因同源物A（RELA）的核免疫反應(yīng)性和L1細(xì)胞粘附分子的表達(dá)可能有助于識(shí)別RELA融合陽性室管膜瘤。RELA融合陽性室管膜瘤占兒科患者幕上室管膜瘤的大多數(shù)，與不良預(yù)后相關(guān)。這些分子亞型可能受益于獨(dú)特的個(gè)性化治療。當(dāng)前研究中沒有一名患者進(jìn)行了遺傳或表觀亞組分析。未來的工作應(yīng)該將分子亞型納入結(jié)果分析。KanoH,SuYH,WuHM,SimonovaG,LiscakR,Cohen-InbarO,SheehanJP,MeolaA,SharmaM,BarnettGH,MathieuD,VasasLT,KaufmannAM,JacobsRC,LunsfordLD.StereotacticRadiosurgeryforIntracranialEpendymomas:AnInternationalMulticenterStudy.Neurosurgery.2019Jan1;84(1):227-234.doi:10.1093/neuros/nyy082.

簡(jiǎn) 介 室管膜瘤（Ependymoma，EPN）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）神經(jīng)上皮腫瘤，占所有CNS惡性腫瘤的10%；多沿著神經(jīng)軸生長(zhǎng)。好發(fā)于各年齡段；在兒童，30%發(fā)生在3歲以下患兒。 脊髓室管膜腫瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的3-6%，分別占兒童與成人原發(fā)性脊髓腫瘤的21.5%與18.3%。脊髓室管膜腫瘤分為三個(gè)分子亞型：脊髓室管膜下瘤（spinal subependymoma，SP-SE）、脊髓黏液乳頭狀室管膜瘤（spinal myxopapillary ependymoma，SP-MPE）和脊髓室管膜瘤（spinal ependymoma，SP-EPN）。SP-SE和SP-EPN通常發(fā)生在髓內(nèi)，而SP-MPE在髓外，幾乎全部位于終絲或脊髓圓錐。脊髓室管膜瘤通常生長(zhǎng)緩慢，界限清楚，臨床預(yù)后普遍優(yōu)于顱內(nèi)室管膜瘤，其5年OS為60%-90%。但部分脊髓室管膜瘤預(yù)后較差，表現(xiàn)有侵襲性生物學(xué)行為，腫瘤難以全切除，缺乏既定的治療方案，放射治療的療效不確定。對(duì)這些腫瘤患者的治療仍然具有挑戰(zhàn)性。 研 究 方 法 該研究納入德國(guó)多個(gè)中心的13例脊髓室管膜腫瘤的患者(2003年至2018年)，回顧性分析患者的病理、組織學(xué)、臨床和放射學(xué)數(shù)據(jù)，并對(duì)所有病例進(jìn)行DNA甲基化和CNV拷貝數(shù)變異分析，使用FISH進(jìn)行驗(yàn)證。 結(jié) 果 及 討 論 DNA甲基化和拷貝數(shù)變異研究分析結(jié)果顯示，該13例腫瘤形成了一個(gè)獨(dú)特而穩(wěn)定的集群。與500個(gè)室管膜瘤確定的9個(gè)主要分子亞組進(jìn)行比較(圖a)，該13例腫瘤不與任何其他先前描述的室管膜瘤亞組聚集。將其定義為脊髓室管膜瘤的一類新分子亞型。 圖1：t-SNE分析顯示SP-EPN-MYCN隊(duì)列(n = 13)和500個(gè)室管膜瘤9個(gè)主要分子亞群的DNA甲基化聚類。與其他分子室管膜亞群相比，SP-EPN-MYCN（紫色）顯示出不同的甲基化模式。(參考隊(duì)列所用數(shù)據(jù)集:Pajtler et al, Cancer Cell, 2015)。 MYCN擴(kuò)增是其遺傳學(xué)特征，多伴有不同比例的染色體畸變，如10號(hào)染色體丟失（3/13）或11q染色體局部丟失（5/13）。在可獲得FFPE組織的病例中（n=5個(gè)原發(fā)腫瘤，n=7個(gè)復(fù)發(fā)腫瘤），使用熒光原位雜交（FISH）驗(yàn)證MYCN擴(kuò)增。在所有可用樣品中都證實(shí)了高水平的MYCN擴(kuò)增。病灶局限于脊髓，因此有別于其他MYCN擴(kuò)增的實(shí)體腫瘤。 圖2：SP-EPN-MYCN病例中檢測(cè)到的最常見CNAs。 組織學(xué)診斷為，10例脊髓間變性室管膜瘤（WHO Ⅲ級(jí)），3例脊髓典型室管膜瘤（WHO Ⅱ級(jí)）。所有腫瘤均表現(xiàn)出室管膜腫瘤的特征性組織學(xué)改變，即血管周圍假菊形團(tuán)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）和上皮膜抗原（EMA）陽性，常見微血管增生（圖3a-d）。大多數(shù)腫瘤有絲分裂活躍，Ki-67指數(shù)高（圖3e和g）。腫瘤壞死多見（圖3e-g）。所有腫瘤均廣泛表達(dá)MYCN（圖3h）。MYCN擴(kuò)增是腫瘤發(fā)生的早期事件，惡性進(jìn)展與MYCN蛋白水平的進(jìn)一步升高有關(guān)。 圖3：a：血管周圍假菊形團(tuán)，b：微血管增生，c：血管周圍GFAP表達(dá)增強(qiáng)，d：點(diǎn)樣EMA陽性，e：活躍的有絲分裂，f：腫瘤壞死，g ：Ki-67指數(shù)高，h：廣泛的核MYCN表達(dá)。 發(fā)病的中位年齡為32歲（12-56歲），低于先前關(guān)于脊柱室管膜腫瘤的研究（中位年齡約為40歲）（圖4a）?；颊咝詣e在整個(gè)隊(duì)列中平均分布（7名女性和6名男性）（圖4b）。SP-EPN-MYCN主要集中在胸椎和頸椎的硬膜內(nèi)和髓外，彌漫性軟腦膜擴(kuò)散及整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并浸潤(rùn)性侵犯脊髓。在100%的病例中觀察到播散。（圖4c、d）。 圖4：a：首次診斷時(shí)發(fā)病年齡。紅線表示中位數(shù)(32歲)。b：性別分布均勻，男性6例，女性7例。c：脊髓橫斷面圖顯示7例患者腫瘤定位于髓外、硬膜內(nèi)。d：原發(fā)腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的定位。 播散并不局限于軟腦膜，也包括結(jié)節(jié)性病變。圖5顯示1名46歲女性SP-EPN-MYCN患者代表性影像表現(xiàn)和術(shù)中照片。 圖5：a：矢狀位頸椎MRI-T2掃描，紅色星號(hào)標(biāo)記硬膜內(nèi)髓外腫瘤（C7）；b：矢狀位頸椎增強(qiáng)MRI-T1掃描；c：矢狀位MRI-T2掃描，椎管內(nèi)充滿廣泛播散的腫瘤腫塊；d和e ：F-18-FDG PET-CT（橫斷面，C7（d）和矢狀位，全脊柱（e）顯示C7水平對(duì)應(yīng)的代謝增高。 收集詳細(xì)的臨床資料并對(duì)13例中的12例進(jìn)行分析。SP-EPN-MYCN隊(duì)列顯示了侵襲性行為，包括早期轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)后的快速進(jìn)展，在整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳播，以及對(duì)常見治療策略的耐藥性。僅有1例(1/12)患者成功完成了原發(fā)腫瘤的總體全切除，其他患者未能實(shí)現(xiàn)(11/12)，因?yàn)樵谠\斷時(shí)已轉(zhuǎn)移擴(kuò)散(9/12)或可能導(dǎo)致無法接受的手術(shù)副作用(2/12)。在大多數(shù)病例中，手術(shù)是最初的治療步驟。 所有患者在疾病過程中的某一時(shí)刻復(fù)發(fā)或進(jìn)展，通常伴有轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散。盡管采用了多次手術(shù)、放療、不同的化療方案和靶向治療等高強(qiáng)度的治療方案，但在收集數(shù)據(jù)時(shí)仍有6例患者死亡，1例患者處于疾病晚期。其余6例中，有2例是在2018年底確診的，因此，隨訪數(shù)據(jù)有限。 化療采用單藥或聯(lián)合治療，包括替莫唑胺、卡鉑、依托泊苷/環(huán)磷酰胺、依托泊苷/卡鉑、長(zhǎng)春新堿/環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺。在1例患者中，由于腫瘤細(xì)胞c-Kit表達(dá)高，使用伊馬替尼。目前MYCN仍被認(rèn)為是不可用藥的靶點(diǎn)，但正在研究幾種抑制MYCN的策略。其中，HDAC抑制劑、PARP抑制劑、Aurora A-激酶抑制劑和BET-溴結(jié)構(gòu)域抑制劑被認(rèn)為是有希望轉(zhuǎn)化為mycn擴(kuò)增腫瘤治療的候選藥物。也有證據(jù)表明MYCN可以通過免疫治療。這些策略中是否有一種適合治療SP-EPN-MYCN腫瘤仍有待觀察，并應(yīng)在未來的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行研究。 盡管進(jìn)行了高強(qiáng)度治療，SP-EPN-MYCN組的中位無進(jìn)展生存期(PFS)(17個(gè)月)和中位總生存期(OS)(87個(gè)月)明顯低于先前描述的所有其他分子類型脊髓室管膜瘤亞組。OS和PFS與ST-EPN-RELA和PF-EPN-A相似，進(jìn)一步突出了這個(gè)獨(dú)特的新亞群的侵襲性（圖6）。因此，我們建議將SP-EPN-MYCN作為室管膜瘤的一個(gè)新的分子亞群，并提倡對(duì)新診斷的脊髓室管膜瘤進(jìn)行MYCN擴(kuò)增檢測(cè)。 圖6：將SP-EPN-MYCN的PFS和OS與所有其他脊髓室管膜分子亞組以及ST-EPN-RELA和PF-EPN-A進(jìn)行比較。ns = p ＞ 0.05, *=p ＜ 0.05, * * = p≤0.01,* * * = p≤0.001。 對(duì)于SP-EPN-MYCN的破壞性后果，迫切需要為這些患者提供創(chuàng)新的治療理念。由于患者隊(duì)列較小，治療策略范圍廣泛，本研究無法得出關(guān)于SP-EPN-MYCN最佳治療的結(jié)論。 敬請(qǐng)注意： 本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。 如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。 另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請(qǐng)參閱原文。 參考資料： Ghasemi DR et al.MYCN amplification drives an aggressive form of spinal ependymoma. Acta Neuropathol. 2019 Dec;138(6):1075-1089. 編譯：薛鳳君 審校：張俊平 溫馨提示： 了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識(shí)，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號(hào)：nzlhl-zjp 出診時(shí)間：周二上午、周四上午 門診預(yù)約電話：010-62856916 010-62856788

顱內(nèi)室管膜瘤 室管膜瘤，是一類膠質(zhì)腫瘤。 通常始發(fā)于腦室系統(tǒng)內(nèi)的室管膜襯里、或其附近， 并被認(rèn)為起源于腦室下區(qū)的放射狀膠質(zhì)細(xì)胞。 室管膜瘤的2021分類，將它們分成幕上、后顱窩、和椎管內(nèi)三個(gè)組。 新分類特別列出了兩種由分子特征定義的幕上室管膜瘤類型： ①具有ZFTA融合的，這是針對(duì)C11orf95的新名稱，認(rèn)為比RELA融合更能代表腫瘤類型，因?yàn)樗臄?shù)量可能比RELA融合更多； ②具有YAP1融合的幕上室管膜瘤。 新分類還增添了2種由分子特征定義的后顱窩室管膜瘤類型，即A組和B組，以及一種因?yàn)榇嬖贛YCN擴(kuò)增的脊髓內(nèi)室管膜瘤。 最新的總結(jié)與推薦如下 ●顱內(nèi)室管膜瘤的發(fā)病高峰在兒童期早期，診斷時(shí)的平均年齡是5歲。成人室管膜瘤更常見于脊髓。 ●大多數(shù)顱后窩室管膜瘤患者可因梗阻性腦積水和小腦占位效應(yīng)而出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、眩暈和視乳頭水腫，后組顱神經(jīng)(Ⅵ～Ⅹ)也常受累。 ●診斷顱內(nèi)室管膜瘤需要組織學(xué)證實(shí)，但術(shù)前可結(jié)合腦MRI特征、腫瘤位置和患者年齡而疑診室管膜瘤。 疑似或確診顱內(nèi)室管膜瘤的患者應(yīng)接受全面的脊髓MRI和腦脊液檢查，因?yàn)槎噙_(dá)10%的患者在診斷時(shí)已有腫瘤播散。 ●對(duì)所有顱內(nèi)室管膜瘤患者都推薦最大程度安全切除腫瘤(Grade 1B)。雖然全切是手術(shù)目標(biāo)，但由于腦干受累或腫瘤鄰近其他重要結(jié)構(gòu)，全切不一定可行。 ●對(duì)于超過1歲的、且接受全切、或近全切的顱內(nèi)室管膜瘤患者，推薦術(shù)后立即予以局部放療(Grade 1B)。 但除外以下情況： ?接受全切的1～3歲患兒可在術(shù)后采用化療來代替立即放療，以避免放療的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但這只能用于正式的臨床試驗(yàn)中。 ?幕上Ⅱ級(jí)室管膜瘤可在全切后予以觀察處理，而不是立即放療。 ●對(duì)于接受次全切除的顱內(nèi)室管膜瘤患者，建議術(shù)后化療，若條件允許，隨后可行二次探查手術(shù)，繼以局部輔助放療，而不是術(shù)后立即放療(Grade 2C)。 ●順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、依托泊苷似乎是治療室管膜瘤最有效的藥物，更強(qiáng)的聯(lián)合治療方案可帶來更高的緩解率。 ●對(duì)于小于1歲的顱內(nèi)室管膜瘤患兒，建議采用輔助化療作為推遲輔助放療的過渡措施(Grade 2C)。 ●即使接受最大程度的治療，顱內(nèi)室管膜瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高，長(zhǎng)期生存率較低。 冗長(zhǎng)版陳述如下 好發(fā)位置 室管膜瘤，最常發(fā)生于顱后窩，并與第四腦室相連，或發(fā)生于脊髓髓內(nèi)，有時(shí)也見于顱后窩以外的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，罕見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱為中統(tǒng)）之外。 占比 室管膜瘤，在中統(tǒng)腫瘤中占比不到10%，在脊髓原發(fā)腫瘤中占25%。 流行病學(xué) 顱內(nèi)室管膜瘤的發(fā)病高峰，在兒童期早期，但也可見于任何年齡段，男性患者略多。 診斷時(shí)的平均年齡是5歲，25%～40%的患者不到2歲。 顱內(nèi)室管膜瘤，在成人中少見，大多發(fā)生于40歲之前。 該病的危險(xiǎn)因素尚不明確。 脊髓室管膜瘤，罕見于兒童，更常見于成人，診斷的平均年齡為30～40歲。 2型神經(jīng)纖維瘤病(NF2)患者中，脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的發(fā)病率增高。 病理學(xué) 后顱窩和脊髓的室管膜瘤，通常界限清楚，常有鈣化、出血和囊腔區(qū)域。 分子學(xué)發(fā)病機(jī)制 顱后窩室管膜瘤A組(PFA)，預(yù)后不良，主要見于嬰幼兒。 顱后窩室管膜瘤B組(PFB)，見于年齡較大兒童和成人，預(yù)后較好。 幕上室管膜瘤伴YAP1融合，僅占幕上室管膜瘤的一小部分，多發(fā)生于嬰兒。該亞組的預(yù)后可能優(yōu)于其他室管膜瘤亞組。 臨床特征 大多數(shù)顱后窩室管膜瘤患者都有梗阻性腦積水所致顱內(nèi)壓增高的證據(jù)，因此就診時(shí)常見頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、眩暈和視乳頭水腫。顱神經(jīng)麻痹也常見，特別是第Ⅵ～Ⅹ顱神經(jīng)麻痹。腫瘤也可侵襲腦干。 如果腫瘤發(fā)生于幕上，則常有癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)功能障礙。 脊髓室管膜瘤表現(xiàn)為上行神經(jīng)束、下行神經(jīng)束或穿出椎管的周圍神經(jīng)受累所致的功能障礙。具體異常表現(xiàn)與腫瘤所處的解剖平面有關(guān)。 初次診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤經(jīng)腦脊液(CSF)轉(zhuǎn)移播散的患者比例不足5%。幕下與幕上室管膜瘤均可發(fā)生播散。 解剖位置 顱內(nèi)室管膜瘤最常發(fā)生于第四腦室，腫瘤常延伸進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，有時(shí)包裹延髓和上段頸髓。幕上室管膜瘤可位于腦室內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。 室管膜瘤的典型發(fā)生位置隨患者年齡而異： ●兒童中，約90%的室管膜瘤位于顱內(nèi)(75%位于顱后窩)，其余10%位于脊髓。幕下室管膜瘤最常見于3歲以下兒童。 ●而成人中約75%的室管膜瘤發(fā)生于椎管內(nèi)。 診斷 室管膜瘤的診斷需要組織學(xué)證實(shí)，但術(shù)前可結(jié)合影像學(xué)特征、腫瘤位置和患者年齡而疑診室管膜瘤。 因?yàn)槿袑?duì)兒童顱內(nèi)室管膜瘤和鑒別診斷中的大多數(shù)其他腫瘤都很重要，所以通常在開放性手術(shù)切除時(shí)診斷室管膜瘤。診斷不確定或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高時(shí)，特定患者需接受活檢。 神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 室管膜瘤，在MRI上表現(xiàn)為T1低信號(hào)，T2或質(zhì)子密度像高信號(hào)，釓增強(qiáng)通常很明顯。 腫瘤常侵入第四腦室的外側(cè)孔，從而引起腦積水，但腫瘤周圍水腫罕見。在彌散加權(quán)成像序列中，室管膜瘤常呈現(xiàn)彌散受限表現(xiàn)。 室管膜瘤在CT上常為高密度均勻強(qiáng)化病灶，囊腔和鈣化常見。第四腦室腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化強(qiáng)烈提示室管膜瘤，但不具診斷意義。 室管膜瘤大多起源于第四腦室，在彌散加權(quán)像上常為彌散受限表現(xiàn)。此特征有助于區(qū)分顱后窩的室管膜瘤與毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。 疾病范圍評(píng)估 所有疑似或確診室管膜瘤的患者都應(yīng)接受腦和全脊髓MRI增強(qiáng)檢查及腰椎穿刺。一些研究顯示，多達(dá)10%的患者有脊髓或柔腦膜播散的證據(jù)，而另一些研究報(bào)道，診斷時(shí)播散的發(fā)生率較低。 盡管室管膜瘤的播散并不常見，但這會(huì)嚴(yán)重影響治療和預(yù)后。 治療 室管膜瘤是侵襲性原發(fā)性腦腫瘤，可能播散至整個(gè)中統(tǒng)。除極年幼的患者外，其余所有患者的主要治療都是最大程度安全切除腫瘤 + 輔助放療?；焹H用于非常年幼的兒童、大塊殘余腫瘤患者和復(fù)發(fā)性/難治性腫瘤患者。 手術(shù)切除 疑似室管膜瘤患者的初始治療，是最大程度安全切除腫瘤。 室管膜瘤常位于顱后窩，緊鄰顱神經(jīng)和腦干，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。然而，切除程度與總生存等腫瘤學(xué)結(jié)局密切相關(guān)，初始最佳切除可使患者明顯獲益。 侵犯腦干的室管膜瘤尤其難以治療。不完全切除的結(jié)局不如全切。因此，許多中心都會(huì)考慮予以放療前化療，若有可以安全切除的肉眼殘余腫瘤，則行二次探查手術(shù)。 潛在并發(fā)癥 小腦性共濟(jì)失調(diào) 患者可能出現(xiàn)新的共濟(jì)失調(diào)、或原有共濟(jì)失調(diào)加重。 小腦半球外側(cè)受損可表現(xiàn)為肢體辨距不良，小腦中線部位受損更易導(dǎo)致步態(tài)共濟(jì)失調(diào)。 后組顱神經(jīng)損傷 橋小腦角病變常會(huì)導(dǎo)致明顯的后組顱神經(jīng)損傷，引起半面無力、構(gòu)音障礙、吞咽困難或聽力喪失。 顱后窩綜合征 小腦緘默癥，也稱顱后窩綜合征，不斷增多的資料顯示該病最常見于小腦上腳或小腦中腳受累時(shí)。 術(shù)后治療 在獲得更好的分子預(yù)后標(biāo)志物之前，目前的治療方法仍著重于將腫瘤切除程度視為輔助治療的主要決定因素。 盡管切除程度的相關(guān)術(shù)語會(huì)有差異，但通常定義如下： 任何級(jí)別的室管膜瘤，在全切除后都應(yīng)直接接受適形放療，除非患者參加經(jīng)審批的前瞻性臨床試驗(yàn)或者年齡非常小(例如＜1歲)。 接受全切的患者 大多數(shù)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)顱內(nèi)室管膜瘤患者在全切或近全切除后的標(biāo)準(zhǔn)治療為術(shù)后放療，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 主要的例外如下： ①年齡極小的兒童(＜1歲)，通?？山o予化療以盡量避免放療對(duì)發(fā)育的潛在不良影響；以及 ②Ⅱ級(jí)幕上室管膜瘤全切的患者，這類患者預(yù)后良好，可考慮觀察處理，而不是術(shù)后立即放療。 適形放療技術(shù)，能夠照射瘤床和足夠的鄰近正常組織邊緣，同時(shí)不會(huì)影響大部分腦組織。目前對(duì)顱內(nèi)室管膜瘤靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)劑量為54～59.4Gy，有肉眼殘余病灶的區(qū)域則推薦使用更高的劑量。 接受次全切除的患者的無進(jìn)展生存期和總生存期總是更差。建議這些高風(fēng)險(xiǎn)患者在術(shù)后接受短期化療，若條件允許可行二次探查手術(shù)，然后再予以適形放療。 患者通常在術(shù)后接受1～4個(gè)周期的多藥化療，然后復(fù)行MRI檢查確定有無殘余腫瘤，若有殘余腫瘤則評(píng)估能否安全切除。有可能切除殘余腫瘤的患者可先接受二次減瘤手術(shù)，再行輔助局部放療。 小于1歲的患兒 建議采用輔助化療作為推遲輔助放療的過渡措施。 化療后仍有殘余腫瘤的患兒可考慮接受二次探查手術(shù)，這些患兒應(yīng)盡可能在三級(jí)?？漆t(yī)療中心接受治療。 在1歲以上患兒中，局部放療對(duì)局部控制和長(zhǎng)期生存的潛在益處通常大于風(fēng)險(xiǎn)。 隨訪和監(jiān)測(cè) 盡管室管膜瘤患兒的大多數(shù)治療失敗發(fā)生在診斷后5年內(nèi)，但是仍有5年后的晚期失敗和疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展，因此需要進(jìn)行超過傳統(tǒng)5年時(shí)間的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。 復(fù)發(fā)的治療 復(fù)發(fā)室管膜瘤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后較差，雖然患者可以接受姑息治療獲得長(zhǎng)時(shí)間的緩解，但最終大多數(shù)都會(huì)在復(fù)發(fā)后數(shù)年內(nèi)死亡。復(fù)發(fā)的原因可能是局部復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 ①再手術(shù) 積極手術(shù)切除可使某些患者獲得有效緩解。無論是否放療，化療都可能在嘗試再次切除前減少殘余腫瘤或復(fù)發(fā)腫瘤，所有措施都旨在推遲病情進(jìn)一步進(jìn)展和患者死亡。 ②再放療 對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤再次放療可能有益，這能挽救一部分經(jīng)仔細(xì)篩選的患者。 ③再化療 常規(guī)化療可緩解癥狀。復(fù)發(fā)性室管膜瘤尚無首選的單藥或聯(lián)合治療方案。 如上所述，順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和依托泊苷是治療室管膜瘤最有效的輔助或新輔助藥物。 預(yù)后 兒童顱內(nèi)室管膜瘤的長(zhǎng)期生存率較低，即使在完全切除和輔助治療后也如此。 長(zhǎng)期隨訪顯示，10年OS為50%～70%。 成人患者可出現(xiàn)顯著的長(zhǎng)期并發(fā)癥，包括疲勞、麻木、疼痛和睡眠改變。

椎管內(nèi)腫瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%，其中髓內(nèi)腫瘤（intramedullary tumor）占椎管內(nèi)腫瘤的25%。髓內(nèi)腫瘤位于脊髓內(nèi)部，和其他部位的腫瘤一樣可以分為原發(fā)和繼發(fā)兩種，其中原發(fā)于脊髓組織的原發(fā)性腫瘤多見，包括室管膜瘤，星形細(xì)胞瘤，血管母細(xì)胞瘤，膽質(zhì)瘤和海綿狀血管瘤等，繼發(fā)性腫瘤大多來源于肺部腫瘤等其他臟器腫瘤的轉(zhuǎn)移。髓內(nèi)腫瘤中室管膜瘤最常見，發(fā)病部位頸胸段最常見。 脊髓本身的體積有限，代償能力較差，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能重要，因此髓內(nèi)腫瘤的癥狀比髓外腫瘤嚴(yán)重，治療風(fēng)險(xiǎn)較髓外腫瘤大。室管膜瘤常見于中年患者， 男性多見，病程較長(zhǎng)發(fā)展緩慢，其癥狀常以感覺，運(yùn)動(dòng)和括約肌障礙發(fā)病， 常合并脊髓空洞，甚至腦積水。輔助檢查除了X線片，CT外，最有效的是磁共振掃描。 室管膜瘤低度惡性，和脊髓的邊界常較為清晰，全切的可能性較大，因此脊髓的室管膜瘤治療手術(shù)是首選。 髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，操作較為復(fù)雜，因此很多的神經(jīng)外科醫(yī)師存在顧慮，尤其是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕微的患者無論是醫(yī)生還是患者手術(shù)的意愿都不是很強(qiáng)烈。然而研究表明髓內(nèi)腫瘤患者的預(yù)后和術(shù)前的狀態(tài)存在明確的關(guān)系，因此在發(fā)現(xiàn)脊髓室管膜瘤時(shí)應(yīng)該盡早手術(shù)治療。病例： 65歲，女性。雙下肢無力多年，加重3個(gè)月，伴有大小便輕度障礙。MRI提示頸6-7髓內(nèi)腫瘤，伴有脊髓空洞。 完善各項(xiàng)檢查，全麻下行髓內(nèi)室管膜瘤切除，內(nèi)固定植骨融合術(shù)。 術(shù)中腫瘤整塊切除。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后一周復(fù)查腫瘤全切，脊髓空洞減小。 兩周出院時(shí)下肢肌力有所好轉(zhuǎn)，隨訪復(fù)查中。

專家簡(jiǎn)介：羅忠平，現(xiàn)任湘南學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科主任、學(xué)術(shù)帶頭人、主任醫(yī)師。郴州市抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)主委，湖南省神經(jīng)科學(xué)委員會(huì)理事，湖南省腦與腦健康委員會(huì)常委，湖南省健康宣教委員會(huì)委員，湖南省加速康復(fù)神經(jīng)外科委員會(huì)委員，郴州市神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)副主委、郴州市外科專業(yè)委員會(huì)、微創(chuàng)外科專業(yè)委員會(huì)委員。國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考官，郴州市傷殘鑒定、醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)專家。擅長(zhǎng)顱腦腫瘤、腦血管病、顱腦損傷、功能神經(jīng)外科疾病的診治。在腦、椎管腫瘤行顯微手術(shù)，三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣行微血管減壓手術(shù)，三叉神經(jīng)痛行半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行開顱夾閉及血管內(nèi)栓塞手術(shù)，腦干出血行開顱及穿刺手術(shù)等方面經(jīng)驗(yàn)豐富。患者小蔣，男，24 歲，半年前開始出現(xiàn)頭暈，嘔吐，腳后跟麻木，雙眼視力進(jìn)行性下降并重影。最近一個(gè)月癥狀加重，于是小蔣慕名來到湘南學(xué)院附屬醫(yī)院尋求治療。經(jīng)MR檢查提示四腦室、三腦室及左側(cè)側(cè)腦室占位，考慮室管膜瘤。神經(jīng)外科羅忠平主任與團(tuán)隊(duì)充分討論，采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)和神經(jīng)電生理檢測(cè)技術(shù)，為其成功切除腫瘤，術(shù)后癥狀消失，小蔣恢復(fù)良好。室管膜瘤是起源于腦室或脊髓中央管室管膜細(xì)胞的腫瘤，多見于兒童及青年，腫瘤大多位于腦室內(nèi)，尤其是第Ⅳ腦室底，并且常常并發(fā)梗阻性腦積水。室管膜瘤根據(jù)病理結(jié)果，分1～4級(jí)，隨著級(jí)別的提高惡性程度逐漸增高。良性的室管膜瘤一般生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀逐漸出現(xiàn)。而間變型或惡性室管膜瘤，腫瘤生長(zhǎng)較為迅速，患者病程較短。腫瘤瘤部位不同，臨床癥狀有很大差別，但任何部位的室管膜瘤患兒中最常見的體征是視乳頭水腫，導(dǎo)致視力下降。因腫瘤位于腦室系統(tǒng)，易阻塞腦脊液循環(huán)通路，從而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫）。此外，幕上腫瘤可有局部運(yùn)動(dòng)功能障礙、視力障礙和癲癇。頸部疼痛、僵硬是幕下室管膜瘤常見的癥狀，可能與腫瘤侵犯頸神經(jīng)根有關(guān)。共濟(jì)失調(diào)在幕上和幕下病變均可見到。頭顱CT與MRI對(duì)室管膜瘤有很大診斷價(jià)值。手術(shù)全切腫瘤是室管膜瘤的首選治療方案。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)的成功率有極大提高。由于室管膜瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，邊界相對(duì)清晰，多數(shù)可做到腫瘤全切除。難以做到腫瘤全切者，次全切除亦可獲得良好的治療效果。室管膜瘤對(duì)放療中度敏感，一般來說，不論腫瘤是否全切均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放療，有助于改善病人的預(yù)后?；煹拿舾行圆睿珜?duì)復(fù)發(fā)或不宜行放療的幼兒患者，化療仍不失為一重要的輔助治療手段?？傊?，室管膜瘤一般生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，但不處理的話，腫瘤會(huì)持續(xù)性生長(zhǎng)，導(dǎo)致病情的逐漸加重。手術(shù)仍然是室管膜瘤治療的首選方法。腫瘤切除得越干凈，術(shù)后復(fù)發(fā)越慢，病人的預(yù)后越好，放化療是手術(shù)治療的重要輔助手段。

今年27歲的楊小姐在門診復(fù)查的腦部磁共振片已經(jīng)看不到腫瘤了，但在3年前，她卻有一個(gè)致命的腦腫瘤。楊小姐3年前剛大學(xué)畢業(yè)不久參加工作，慢慢出現(xiàn)頸部疼痛，四肢麻木的現(xiàn)象，剛開始楊小姐并沒有太在意，以為是自己電腦手機(jī)等使用時(shí)間太長(zhǎng)，長(zhǎng)期作為“低頭族”所致。后來這些情況逐漸加重，就在當(dāng)?shù)刈隽艘粋€(gè)頸椎的磁共振檢查，這一下就發(fā)現(xiàn)了腦腫瘤的“尾巴”已經(jīng)伸到了頸椎，進(jìn)一步腦部的磁共振看到了腫瘤的全貌，是一個(gè)從腦部幕下四腦室一直到頸椎第二節(jié)段的巨大腫瘤。這個(gè)腫瘤壓迫腦干和高位的頸隨，隨時(shí)可能影響到呼吸心跳中樞，導(dǎo)致致命的后果。楊小姐來到中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科后，柯超副主任醫(yī)師接診了她并很快為她實(shí)施了腫瘤切除手術(shù)。腫瘤生長(zhǎng)的范圍很廣泛，從腦內(nèi)一直延伸到了頸部，手術(shù)切除難度大；腫瘤與腦干粘連的范圍廣泛，部分區(qū)域直接生長(zhǎng)在腦干，手術(shù)可能導(dǎo)致腦干功能影響而引起嚴(yán)重的功能障礙甚至致命后果；同時(shí)腫瘤還將血管包裹在內(nèi)，給徹底切除腫瘤造成了不小的麻煩。但在楊小姐的信任和手術(shù)團(tuán)隊(duì)精心配合下下，手術(shù)過程很順利。手術(shù)后的病理診斷是：室管膜瘤，大部分是WHO II級(jí)，局灶呈間變性改變（WHO III級(jí)），Ki67局灶熱點(diǎn)區(qū)域10%。室管膜瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中并不少見，占到籠統(tǒng)意義上膠質(zhì)瘤的不到十分之一，它既可以生長(zhǎng)在腦內(nèi)，也可以生長(zhǎng)在脊髓內(nèi)。它也可以發(fā)生于各個(gè)年齡階段，但是常見于兒童和青少年。雖然都是室管膜瘤，但是它生長(zhǎng)在不同年齡階段的人群，在腦部不同的部位，不同的病理分級(jí)以及不同的腫瘤分子特征，腫瘤的治療方法和治療效果也不盡相同。所以存在嬰幼兒室管膜瘤與青少年室管膜瘤的區(qū)別，在腦內(nèi)天幕上室管膜瘤與天幕下室管膜瘤的區(qū)別，病理分級(jí)II級(jí)與III級(jí)室管膜瘤的區(qū)別，以及室管膜瘤中特定分子特征與沒有這些分子特征改變的區(qū)別，這些區(qū)別不僅影響室管膜瘤治療的方法，還決定病人的治療效果。手術(shù)切除腫瘤是治療室管膜瘤的第一步也是非常重要的一步，手術(shù)的目的除了明確室管膜瘤的診斷外，手術(shù)對(duì)腫瘤的切除程度與預(yù)后密切相關(guān)。簡(jiǎn)單的說，手術(shù)對(duì)腫瘤切除越徹底，手術(shù)后腫瘤越不容易復(fù)發(fā)，生存的時(shí)間也就越長(zhǎng)。除了手術(shù)對(duì)腫瘤的切除程度，病人手術(shù)前一般狀態(tài)比較好，腫瘤生長(zhǎng)在腦部幕下也是預(yù)后好的指標(biāo)。但是，由于室管膜瘤生長(zhǎng)時(shí)常常侵犯或粘連腦干，包裹血管，使得這部分腫瘤如果切除會(huì)直接導(dǎo)致病人嚴(yán)重的致殘甚至致死的后果，這樣即使徹底切除了腫瘤，手術(shù)也沒有意義了。為了保證病人的安全，部分的室管膜瘤實(shí)際手術(shù)是難以完全切除的。室管膜瘤如果通過手術(shù)切除徹底了，部分病人甚至不需要后續(xù)的治療就能取得不錯(cuò)的效果，但是這也需要結(jié)合病人的年齡、腫瘤級(jí)別等具體情況來決定。成人室管膜瘤手術(shù)后如果是三級(jí)，無論是否切除徹底都需要放療，如果是二級(jí)則在腫瘤有殘留時(shí)才放療，腫瘤切除徹底可以不用放療；但兒童的室管膜瘤不論二級(jí)或三級(jí)手術(shù)后都需要放療?？傮w來說，室管膜瘤預(yù)后還算可以，文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率83.4%，10年生存率可達(dá)79.1%。楊小姐的室管膜瘤是WHO III級(jí)的間變室管膜瘤，所以在手術(shù)后進(jìn)行了放療。楊小姐的恢復(fù)還不錯(cuò)，所以在放療后不久，楊小姐又回歸到了正常的工作和生活當(dāng)中。那么，楊小姐的室管膜瘤是否就是徹底治愈了呢？客觀的來看，還是有復(fù)發(fā)的可能性。雖然有室管膜瘤總體的生存時(shí)間數(shù)據(jù)，但是要判斷具體的一個(gè)室管膜瘤是否復(fù)發(fā)以及多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)發(fā)還是比較困難的，除了手術(shù)切除程度，病人的年齡和一般狀態(tài)、腫瘤生長(zhǎng)部位，病理級(jí)別等因素外，近年最新的研究發(fā)現(xiàn)更準(zhǔn)確的亞型分型以及腫瘤的分子特征也是影響病人生存時(shí)間的一個(gè)重要因素。PF-EPB-A型常見于嬰幼兒，腫瘤因?yàn)橥鈧?cè)生長(zhǎng)的方式而難以完全切除，容易復(fù)發(fā)。PF-EPB-B型室管膜瘤多見于年齡稍大的青少年，預(yù)后相對(duì)較好，很大一部分這類型的室管膜瘤在手術(shù)切除徹底后，即使沒有放療也不復(fù)發(fā)。腦部幕上室管膜瘤如果存在RELA基因融合，是預(yù)后比較差的一類幕上室管膜瘤（ST-EPN-RELA），即使腫瘤切除比較徹底也容易復(fù)發(fā)，5年內(nèi)三分之二以上復(fù)發(fā)，5年生存率75%；而常見于年齡稍大的YAP1基因融合的室管膜瘤則是一類預(yù)后比較好的室管膜瘤類型（ST-EPN-YAP1）； 另外1q染色體擴(kuò)增也是預(yù)后不好的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。室管膜瘤有一定的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)的室管膜瘤如何治療呢？這需要根據(jù)腫瘤和病人的實(shí)際情況選擇再次手術(shù)或者放療，化療的作用不肯定，但是可以作為最后的治療選擇。

幸福的家庭看似一樣，不幸的家庭卻各有各的不同。一個(gè)原本平靜歡樂的三口之家卻被脊髓腫瘤這個(gè)“惡魔”打破了，取而代之的是沉重與痛苦?？粗暧椎暮⒆訚u漸不能走路了，作為家長(zhǎng)心急如焚。好在他們?yōu)榱撕⒆拥淖罴阎委熞恢痹诜e極奔走，功夫不負(fù)有心人，他們終于找到了上海長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科呂立權(quán)教授為孩子成功切除了腫瘤，讓孩子得以重新站立起來。簡(jiǎn)要病史小樂，男性，10歲，頸背部疼痛伴雙下肢行走困難1月，加重10天。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為胸3-胸5脊髓髓內(nèi)腫瘤，建議到上級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)診至上海某醫(yī)院，擬行手術(shù)治療，因患兒雙下肢已癱瘓，不能行走，醫(yī)生告訴家屬手術(shù)后患兒不可能站不起來了。家屬不甘心，打聽到上海長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科呂立權(quán)教授在脊髓腫瘤手術(shù)方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，便決定轉(zhuǎn)到上海長(zhǎng)征醫(yī)院治療。小樂轉(zhuǎn)到上海長(zhǎng)征醫(yī)院后，呂立權(quán)教授詳細(xì)詢問了病史和查體，發(fā)現(xiàn)患兒短期內(nèi)癥狀進(jìn)展明顯，雙下肢已癱瘓，結(jié)合影像資料提示脊髓腫瘤可能偏惡性，但是腫瘤與脊髓之間尚有明顯的邊界，有希望手術(shù)切除。為了挽救患兒的脊髓功能，呂立權(quán)教授迅速安排手術(shù)，為小樂實(shí)施了脊髓腫瘤顯微切除術(shù)。術(shù)前MRI：胸3-胸5脊髓髓內(nèi)腫瘤，強(qiáng)化明顯，脊髓明顯變薄。腫瘤上下脊髓長(zhǎng)節(jié)段空洞和水腫手術(shù)過程：通過后正中入路暴露脊髓，沿脊髓后正中溝切開，在高倍顯微鏡下仔細(xì)分離腫瘤和脊髓的邊界，術(shù)中盡量減少電凝和對(duì)脊髓的牽拉，最大程度保留脊髓功能。腫瘤全切，沒有術(shù)中并發(fā)癥。 術(shù)后MRI：腫瘤全切除，脊髓空洞和水腫消失術(shù)后病理結(jié)果：小楊患的是間變性室管膜瘤，WHO Ⅲ級(jí)，是一種惡性腫瘤。根據(jù)美國(guó)膠質(zhì)瘤NCCN治療指南，術(shù)后需要進(jìn)行放療。術(shù)后輔助治療：頭顱磁共振和腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查排除了腦脊液播散，小楊接受了正規(guī)的脊髓局部放療，并進(jìn)行了3個(gè)月的肢體康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后恢復(fù)情況：小楊接受手術(shù)后2周下肢肌力較術(shù)前即有明顯改善，能夠站立起來并在攙扶下行走。術(shù)后1月能夠在輪椅輔助下行走。術(shù)后3月能夠獨(dú)立行走。復(fù)查胸椎磁共振顯示腫瘤也沒有復(fù)發(fā)。 快樂活潑的小男孩又回來了。脊髓室管膜瘤治療指南室管膜瘤雖然是是罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，卻占脊髓髓內(nèi)腫瘤的的第一位。脊髓室管膜瘤是生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，起源于終絲室管膜細(xì)胞或覆蓋中央管的細(xì)胞。在診斷之前，癥狀可能會(huì)持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。脊髓室管膜瘤最常見的部位是頸髓，其次是脊髓圓錐和馬尾。根據(jù)2007年世界衛(wèi)生組織（WHO）的分類，室管膜瘤分為I級(jí)（室管膜下瘤、粘液乳頭狀）、II級(jí)（乳頭狀、透明細(xì)胞、單核細(xì)胞和細(xì)胞型）或III級(jí)（間變性型）腫瘤。II級(jí)室管膜瘤是最常見的變異（51.5%），其次是I級(jí)（粘液乳頭狀型；42.6%）和III級(jí)（間變性型；5.9%）。 顯微手術(shù)切除是治療脊髓室管膜瘤的最佳治療方式。由于全切程度與患者預(yù)后顯著相關(guān)，如果MR檢查發(fā)現(xiàn)第一次手術(shù)沒有做到全切，應(yīng)該考慮再次手術(shù)以達(dá)到全切除。輔助治療的選擇主要依賴于腫瘤切除的范圍，組織病理級(jí)別以及MRI表現(xiàn)和腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。對(duì)于脊髓室管膜瘤，應(yīng)該考慮行顱腦MRI檢查，來排除顱內(nèi)腫瘤向脊髓播散轉(zhuǎn)移的可能。有15%的顱內(nèi)室管膜瘤患者會(huì)發(fā)生腦脊液播散。對(duì)于間變室管膜瘤，或者沒有實(shí)現(xiàn)全切的腫瘤，應(yīng)該在術(shù)后2周實(shí)施腰穿，進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。髓內(nèi)室管膜瘤I級(jí)和II級(jí)的，如果實(shí)現(xiàn)全切，則不必考慮放療，因?yàn)閺?fù)發(fā)率很低。對(duì)于間變室管膜瘤或是部分全切的室管膜瘤患者，如果MRI和腦脊液檢查都是陰性的，術(shù)后只需要實(shí)施局部放療。如果MR或腦脊液檢查確定發(fā)生了播散，則要進(jìn)行全腦脊髓放療，而不考慮腫瘤切除程度與組織學(xué)類型。隨訪和復(fù)發(fā)術(shù)后2到3周應(yīng)該行增強(qiáng)的腦和全脊髓磁共振，然后在后面的1年內(nèi)每3到4個(gè)月檢查一次。在第2年可以每4到6個(gè)月檢查一次，隨后是每6到12個(gè)月檢查一次。如果有任何一次發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)或脊髓內(nèi)的病變，基于脊髓和顱腦的MRI檢查以及腦脊液分析就是必要的。如果可能的話，推薦再次切除，如果最初沒有接受放療，可以術(shù)后輔助放療。 總結(jié)對(duì)于脊髓室管膜瘤的治療，凡有手術(shù)切除的可能，均應(yīng)首先考慮手術(shù)。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，脊髓腫瘤的手術(shù)治療更為安全，創(chuàng)傷性也更小。