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余建忠副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床特征室管膜瘤約占兒童腦腫瘤的10%-15%，其中超過(guò)60%的病例源自后顱窩，主要發(fā)生在第四腦室。腫瘤的生長(zhǎng)常導(dǎo)致阻塞性腦積水和顱內(nèi)壓增高，典型癥狀包括頭痛、惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重時(shí)可伴顱神經(jīng)功能障礙，如復(fù)視或吞咽困難。部分患者因病情進(jìn)展較長(zhǎng)，還可能出現(xiàn)頭顱外形異?；虬l(fā)育遲緩。早期診斷對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。影像學(xué)特征在磁共振成像（MRI）中，后顱窩室管膜瘤具有較為典型的影像學(xué)表現(xiàn)：T1加權(quán)成像上呈低信號(hào)；T2加權(quán)成像或質(zhì)子密度圖像上呈高信號(hào)；釓對(duì)比增強(qiáng)?？梢?jiàn)，腫瘤可見(jiàn)延伸至Luschka孔，且腫塊不斷增大，易導(dǎo)致第四腦室或幕上腦室系統(tǒng)阻塞，引發(fā)腦積水，但周?chē)[相對(duì)罕見(jiàn)。此外，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）中室管膜瘤可能表現(xiàn)為擴(kuò)散受限，為鑒別診斷提供進(jìn)一步依據(jù)。這些影像學(xué)特征可幫助區(qū)分室管膜瘤與其他后顱窩腫瘤（如髓母細(xì)胞瘤）。分子分型與靶向治療進(jìn)展近年來(lái)，分子分型的應(yīng)用為室管膜瘤的精準(zhǔn)診斷和治療帶來(lái)了重大突破。尤其在后顱窩型室管膜瘤（PosteriorFossaEpendymoma）中，不同分子亞型的研究揭示了腫瘤的生物學(xué)異質(zhì)性，并為制定個(gè)體化治療方案提供了新思路。1.PFA型（PosteriorFossaA型）流行病學(xué)：PFA型是嬰幼兒中最常見(jiàn)的亞型。分子特征：CXorf67基因（又稱(chēng)EZHIP基因）高表達(dá)是其關(guān)鍵標(biāo)志。該基因通過(guò)抑制多梳抑制復(fù)合體（PRC2）的功能，引起表觀遺傳調(diào)控異常，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和侵襲。預(yù)后：PFA型預(yù)后較差，2年復(fù)發(fā)率為80%，10年生存率約為50%，尤其是在腫瘤無(wú)法完全切除的情況下。傳統(tǒng)放化療對(duì)該亞型的效果有限，迫切需要新的治療方法。靶向治療：PARP抑制劑尼拉帕利（Niraparib）是近年來(lái)的突破性進(jìn)展。其作用機(jī)制是通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞的DNA修復(fù)功能，增強(qiáng)低劑量化療藥物的DNA損傷效應(yīng)，從而誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。最新研究：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院正開(kāi)展基于CXorf67高表達(dá)的PFA型室管膜瘤運(yùn)用PARP抑制劑尼拉帕利的靶向治療方案。這一靶向療法在復(fù)發(fā)性室管膜瘤中表現(xiàn)出顯著療效，延長(zhǎng)了無(wú)進(jìn)展生存期（PFS），療效遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)治療，同時(shí)顯著降低了治療相關(guān)的毒副作用。2.PFB型（PosteriorFossaB型）流行病學(xué)：主要見(jiàn)于青少年和成人患者。分子特征：PFB型基因組較穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)CXorf67高表達(dá)，與PFA型相比，其生物學(xué)行為較為緩和。預(yù)后：PFB型預(yù)后顯著優(yōu)于PFA型，患者對(duì)放療和手術(shù)治療反應(yīng)良好，完全切除病例的長(zhǎng)期生存率較高（約75%-85%）。靶向治療：由于其對(duì)傳統(tǒng)療法的良好響應(yīng)，針對(duì)PFB型的靶向治療研究較少，主要集中于優(yōu)化術(shù)后放療和隨訪策略。治療策略1.手術(shù)手術(shù)切除是室管膜瘤治療的核心，全切除是決定患者長(zhǎng)期生存的最重要因素。術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，確保對(duì)腦干及后組顱神經(jīng)的充分保護(hù)，尤其是防止術(shù)后吞咽功能損傷，以避免影響患者后期的靶向治療。術(shù)后通過(guò)MRI評(píng)估殘留腫瘤是制定后續(xù)治療策略的關(guān)鍵。對(duì)于鄰近重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的腫瘤，如果全切除存在較高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需輔以放化療及靶向治療以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，最大程度提高治療效果并改善患者預(yù)后。2.放療放療是術(shù)后治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，尤其適用于無(wú)法完全切除或復(fù)發(fā)的病例。局部分次放療（通常為54-60Gy）能夠延緩病程進(jìn)展。PFA型患者的放療效果有限，需聯(lián)合靶向治療優(yōu)化療效。PFB型患者對(duì)放療的響應(yīng)較好，多能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期病情控制。3.化療與靶向治療傳統(tǒng)化療：室管膜瘤對(duì)化療的敏感性較低，化療主要用于高?；驘o(wú)法耐受放療的患者，常用藥物包括長(zhǎng)春新堿和順鉑。然而，單獨(dú)化療的療效存在爭(zhēng)議，其毒性較高且生存獲益有限。靶向治療：PFA型：PARP抑制劑尼拉帕利聯(lián)合低劑量化療的治療方案已在復(fù)發(fā)性病例中取得了突破性進(jìn)展。相比傳統(tǒng)治療，這一方法顯著延長(zhǎng)了無(wú)進(jìn)展生存期，同時(shí)降低了化療相關(guān)的毒性，為高?；颊咛峁┝诵碌闹委熯x擇。預(yù)后PFA型：傳統(tǒng)治療預(yù)后較差，尤其在腫瘤無(wú)法完全切除時(shí)，長(zhǎng)期生存率有限。然而，隨著尼拉帕利等靶向治療的應(yīng)用，PFA型患者的生存率正在逐步提高。PFB型：預(yù)后較好，完全切除的病例長(zhǎng)期生存率約為75%-85%。盡管PFB型患者的治療效果較為理想，但所有室管膜瘤患者均需定期隨訪，以監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和治療相關(guān)的長(zhǎng)期并發(fā)癥（如神經(jīng)認(rèn)知損傷）。總結(jié)與展望室管膜瘤的治療正隨著分子分型和靶向治療的進(jìn)步而不斷優(yōu)化。尤其是PFA型患者，靶向治療（如PARP抑制劑尼拉帕利聯(lián)合放療和低劑量化療）的成功應(yīng)用，為改善高?；颊叩念A(yù)后帶來(lái)了突破性進(jìn)展。未來(lái)，隨著更多靶向藥物和免疫治療的加入，結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和分子技術(shù)，室管膜瘤的個(gè)體化治療策略將進(jìn)一步完善，為患者帶來(lái)更好的生存和生活質(zhì)量。2024年12月18日
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?案例切入患者37歲，女患者于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，間斷加重，重時(shí)伴嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)聽(tīng)力改變，5日前上述癥狀加重。發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠較差，飲食可，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史：無(wú)特殊?！静轶w表現(xiàn)】神經(jīng)系統(tǒng)檢查各體征均為陰性?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】CT呈稍高密度影，MRI示病灶呈混雜稍長(zhǎng)T1信號(hào)稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI為混雜高信號(hào)，具有輕度占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，腫物下部變尖沿正中孔向下生長(zhǎng)，鄰近腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯受侵征象，此“鑄型生長(zhǎng)”方式為典型的室管膜瘤的影像學(xué)特征。頭頸磁共振示，“四腦室腫瘤并梗阻性腦積水”?！咀詈笤\斷】室管膜腫瘤?接下來(lái)就讓許加軍教授在線給大家科普一下室管膜腫瘤吧概述簡(jiǎn)介室管膜腫瘤是一種緩慢生長(zhǎng)的腫瘤，起源于腦室壁，由腫瘤性室管膜細(xì)胞構(gòu)成，多位于腦室內(nèi)，少部分可位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)及小腦腦橋角，約占室管膜細(xì)胞腫瘤的3/4。其可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀。就診科室神經(jīng)外科臨床癥狀?lèi)盒?、嘔吐、頭痛、走路不穩(wěn)、眩暈、言語(yǔ)障礙、嗜睡、畏食、復(fù)視、癲癇發(fā)作等治療原則診斷明確后，手術(shù)治療為首選療法，同時(shí)可輔以化療和放療等手段。流行病學(xué)本病多見(jiàn)于兒童，男性稍多見(jiàn)。其發(fā)病跟基因突變有關(guān)，沒(méi)有傳染性。嚴(yán)重性病情嚴(yán)重時(shí)可危及生命。病因其發(fā)病主要跟基因突變和環(huán)境因素有關(guān)。基本主要有：1、研究發(fā)現(xiàn)在室管膜瘤中，50%以上有22號(hào)染色體片段的丟失，但尚未能明確所丟失片段上的基因序列。另有研究表明猴空泡病毒（SV40）與室管膜瘤的關(guān)系較為密切。2、磁場(chǎng)、電場(chǎng)、射線等輻射環(huán)境對(duì)發(fā)病有一定影響。3、接觸亞硝基哌啶、甲基亞硝脲等化學(xué)物品對(duì)發(fā)病也有一定影響。臨床表現(xiàn)典型癥狀處于不同部位的腫瘤其臨床表現(xiàn)不盡相同，可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、頸項(xiàng)僵硬等癥狀。典型癥狀如下：1、幕下室管膜瘤患者病程較長(zhǎng)，平均10～14個(gè)月。幕下室管膜瘤主要表現(xiàn)為發(fā)作性惡心、嘔吐、與頭痛，以后可出現(xiàn)走路不穩(wěn)、眩暈與言語(yǔ)障礙。體征主要為小腦性共濟(jì)失調(diào)、視乳頭水腫、腦神經(jīng)障礙與腱反射異常。2、第四腦室室管膜瘤最常見(jiàn)的癥狀為步態(tài)異常。3、幕上室管膜瘤以頭痛、嘔吐、嗜睡、畏食及復(fù)視等顱高壓癥狀為主，并可有癲癇發(fā)作。4、位于小腦腦橋角的室管膜瘤可有耳鳴、耳聾及后組腦神經(jīng)癥狀。5、2歲以下的兒童癥狀特殊，主要為激惹、嗜睡、食欲缺乏、頭圍增大、前囟飽滿、頸項(xiàng)硬、發(fā)育遲緩及體重不增。并發(fā)癥腫瘤還可導(dǎo)致腦出血、腦水腫等并發(fā)癥。診斷診斷依據(jù)根據(jù)患者的癥狀及相關(guān)的輔助檢查，多可進(jìn)行診斷。此外，診斷過(guò)程中還應(yīng)與髓母細(xì)胞瘤、室管膜下瘤等相似疾病進(jìn)行鑒別。相關(guān)檢查患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生懷疑為頭顱疾患導(dǎo)致的癥狀時(shí)，多會(huì)要求進(jìn)行頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查。為進(jìn)一步診斷與了解病情，還可能要求進(jìn)行腦脊液檢查。1、實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查：腦脊液檢查壓力與蛋白量大多增高。第四腦室者腦脊液蛋白顯著增高，可達(dá)200mg%以上，但不建議行腦脊液檢查。2、影像學(xué)檢查（1）頭顱CT：腫瘤在CT平掃上呈邊界清楚的稍高密度影，其中夾雜有低密度。瘤內(nèi)常有高密度鈣化表現(xiàn)，幕上腫瘤鈣化與囊變較幕下腫瘤多見(jiàn)。部分幕上腫瘤位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，周?chē)X組織呈輕度至中度水腫帶。（2）頭顱MRI：T1W為低信號(hào)、等信號(hào)影，質(zhì)子加權(quán)與T2W呈高信號(hào)。注射增強(qiáng)劑后腫瘤呈中度至明顯的強(qiáng)化影，部分為不規(guī)則強(qiáng)化。鑒別1、髓母細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤常起源于四腦室頂部，而室管膜瘤多起源于四腦室底部。橫斷面圖像上腫瘤前方有腦脊液環(huán)繞時(shí)，應(yīng)考慮髓母細(xì)胞瘤。腫瘤沿四腦室中孔或側(cè)孔蔓延罕見(jiàn)。囊變壞死灶相對(duì)少見(jiàn)。2、室管膜下瘤無(wú)強(qiáng)化或腫瘤部分有斑塊樣輕微強(qiáng)化。3、中央性神經(jīng)細(xì)胞瘤側(cè)腦室前部多見(jiàn)，腫瘤體積較大且形態(tài)不規(guī)則。腫瘤信號(hào)多不均勻。4、多形性黃色星形細(xì)胞瘤多位于腦淺表部位，壁結(jié)節(jié)靠近腦表面，常有鄰近腦膜強(qiáng)化。治療方案診斷明確后，手術(shù)治療為首選療法，同時(shí)可輔以化療和放療等手段。藥物治療1、降顱內(nèi)壓類(lèi)藥物常用的藥物包括氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶等?？山档惋B內(nèi)壓，緩解患者頭疼、眩暈、嘔吐等不適癥狀。2、抗癲癇類(lèi)藥物為避免患者癲癇發(fā)作，常用苯妥英鈉、卡馬平、苯巴比妥等抗癲癇藥物來(lái)防治。3、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物如腺苷鈷胺、維生素B1、維生素B12等，可增強(qiáng)腦血管的張力、增加腦血管流量、改善腦代謝、從而營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，緩解患者的腦神經(jīng)損害癥狀。4、激素類(lèi)藥物常用的藥物包括腎上腺皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、丁螺環(huán)酮等。以緩解患者的小腦性共濟(jì)失調(diào)。手術(shù)治療手術(shù)是室管膜瘤的首選治療，腦室內(nèi)室管膜瘤術(shù)前可先置腦室外引流以降顱內(nèi)壓。放化療1、放射治療對(duì)于未能行腫瘤全切除的患者，術(shù)后應(yīng)行放射治療。（1）無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)播散的室管膜瘤，術(shù)后只針對(duì)瘤床行局部放療。（2）而對(duì)于經(jīng)MRI或CSF檢查證實(shí)有脊髓轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行全腦全脊髓放療。2、化學(xué)治療由于絕大多數(shù)為瘤床原位復(fù)發(fā)，成人患者術(shù)后化療無(wú)顯著效果，但對(duì)復(fù)發(fā)或幼兒不宜行放療的患者，化療仍不失為一重要的輔助治療手段。常用的化療藥物有卡莫司汀、洛莫司汀、依托泊苷、環(huán)磷酰胺與順鉑等。5歲以下嬰幼兒化療可在術(shù)后2～4周開(kāi)始，休息4周后開(kāi)始下一療程，可延長(zhǎng)患者生存期，從而使患者可在5歲以后接受放療。治療周期室管膜腫瘤的治療周期一般為6-12個(gè)月，但受病情嚴(yán)重程度、治療方案、治療時(shí)機(jī)、個(gè)人體質(zhì)等因素影響，可存在個(gè)體差異。?預(yù)后及日常護(hù)理預(yù)后一般預(yù)后：室管膜瘤患者預(yù)后與腫瘤切除的程度、術(shù)后放療劑量、腫瘤生長(zhǎng)部位及患者發(fā)病年齡有關(guān)。復(fù)發(fā)后腫瘤可出現(xiàn)惡性變，預(yù)后較差。自愈性：一般不可自愈，應(yīng)積極治療避免疾病進(jìn)一步進(jìn)展。復(fù)發(fā)性：50%～60%的腫瘤全切除患者5年內(nèi)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，而次全切除者僅21%。轉(zhuǎn)移性：可發(fā)生轉(zhuǎn)移，易發(fā)生椎管內(nèi)播散和種植。日常護(hù)理家屬應(yīng)多給予患者關(guān)心與支持，緩解患者可能發(fā)生的不良情緒；在家休養(yǎng)期間應(yīng)注意休息，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，防寒保暖，預(yù)防感冒；恢復(fù)一段時(shí)間后，應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查。1、心理護(hù)理患者常因疾病的不適癥狀，出現(xiàn)焦慮、不安、煩躁等心理，家屬要多關(guān)心、安慰患者，緩解不良情緒。2、生活管理（1）營(yíng)造舒適、安靜、放松的生活環(huán)境，定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)適宜的溫濕度。（2）注意休息，避免勞累，保證充足睡眠，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。（3）適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。（4）注意天氣變化，及時(shí)添減衣物，預(yù)防感冒。3、病情監(jiān)測(cè)注意觀察恢復(fù)情況，如之前癥狀再次出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診。日常護(hù)理飲食調(diào)理科學(xué)合理的飲食可保證機(jī)體功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，起到輔助控制病情，維持治療效果，促進(jìn)疾病康復(fù)的作用。飲食建議1、以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食為宜，如鮮魚(yú)、肉、豆制品、鮮蔬菜及水果等。2、為防止化療引起的白細(xì)胞、血小板等下降，宜多食動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、黃鱔、雞、桂圓、阿膠等食物。3、食物應(yīng)盡量做到多樣化?？刹扇「鼡Q食譜、改變烹調(diào)方法、增加食物的色、香、味等方法增強(qiáng)食欲。飲食禁忌應(yīng)避免進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)酸、過(guò)冷、過(guò)咸、辛辣的食物，少吃熏、烤、腌泡.油炸類(lèi)食品，忌暴飲暴食。2022年12月15日354
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張繼主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 室管膜瘤是罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，可以發(fā)生于任何年齡，但是在兒童和年輕成人中，室管膜瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的比例是最高的。因此，與成人相比，小兒室管膜瘤診斷和治療干預(yù)的證據(jù)級(jí)別都更高。使用MRI進(jìn)行診斷和疾病分期，根據(jù)WHO2016分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)使用組織學(xué)和分子診斷進(jìn)行腫瘤分類(lèi)。對(duì)于兒童和成人，手術(shù)都是重要的初始治療。對(duì)于WHOII級(jí)和III級(jí)的顱內(nèi)室管膜瘤的小兒患者，不論殘留多少，手術(shù)后都應(yīng)該進(jìn)行局部放療。對(duì)于成人患者，WHOIII級(jí)的間變型室管膜瘤以及不全切除的II級(jí)室管膜瘤應(yīng)該進(jìn)行放療。對(duì)于＜12個(gè)月的兒童和疾病復(fù)發(fā)且不能進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)和放療的成人患者，可以單獨(dú)化療。在不同部位（幕上、后顱窩、脊髓）和不同年齡的患者中，通過(guò)明顯的遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)改變以及不同的預(yù)后將室管膜瘤區(qū)分出9個(gè)亞組。這些結(jié)果可以幫助進(jìn)行精確診斷和預(yù)后評(píng)估、基于分子亞組的治療，最終的推薦還有賴(lài)于前瞻性研究的確認(rèn)。室管膜腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的罕見(jiàn)腫瘤。根據(jù)美國(guó)CBTRUS統(tǒng)計(jì)，其年發(fā)病率為0.43/100000人。約占所有原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤1.8%，占所有膠質(zhì)瘤6.8%。在兒童中（0-19歲），室管膜腫瘤更加常見(jiàn)，約占所有原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤5.2%?？傆?jì)，腫瘤發(fā)生率男性比女性更頻繁。室管膜腫瘤為神經(jīng)外胚層起源，根據(jù)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級(jí)分為不同類(lèi)型和組織亞型。WHO分級(jí)根據(jù)惡性程度分為3個(gè)組織學(xué)級(jí)別：I、II、III級(jí)。年齡、腫瘤級(jí)別、位置（幕上、幕下和脊髓）和位點(diǎn)特異性分子遺傳與預(yù)后相關(guān)?；谌巳旱牧餍胁W(xué)數(shù)據(jù)報(bào)導(dǎo)，室管膜腫瘤5年總生存率為83.4%，10年總生存率為79.1%。目前的分子分級(jí)，通過(guò)重要的解剖構(gòu)成、年齡分組和腫瘤級(jí)別將室管膜腫瘤分為9個(gè)亞組，相比單獨(dú)的組織學(xué)分型，能更加精準(zhǔn)的反映其生物學(xué)、臨床和組織病理異質(zhì)性。9個(gè)亞組每個(gè)均具有特征性的DNA甲基化譜和相關(guān)的遺傳學(xué)變異。關(guān)于室管膜瘤患者處理的前瞻性研究?jī)H在兒童中實(shí)施，成人患者則只有小型的回顧性研究。本指南，我們將兒童和成人診斷和治療的相關(guān)證據(jù)分別回顧，這是一種人為的分法，將來(lái)可能會(huì)被基于分子譜分層的治療所取代。方法歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)（EANO）室管膜瘤特別小組評(píng)價(jià)了至2016-12-31可用的英文文獻(xiàn)，將科學(xué)證據(jù)分為I-IV級(jí)，根據(jù)神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)歐洲聯(lián)合會(huì)指南將推薦水平分為A-C。如果推薦無(wú)法獲得足夠的證據(jù)，特別小組提議其為良好實(shí)踐要點(diǎn)。關(guān)于成人和兒童室管膜瘤治療措施的特殊推薦見(jiàn)表1-6。臨床和神經(jīng)影像診斷室管膜瘤的臨床表現(xiàn)主要取決于患者的年齡、腫瘤位置和腫瘤大小。增強(qiáng)MRI是診斷室管膜腫瘤的可選模式。CT可以更好的顯示鈣化，鈣化最多見(jiàn)于室管膜下瘤。幕下室管膜瘤起源于四腦室底，幕上室管膜瘤常位于腦內(nèi)而非腦室。顱內(nèi)室管膜瘤多為相對(duì)局限的占位性病變，在T1、T2和增強(qiáng)后MRI表現(xiàn)各異，呈不同程度的強(qiáng)化。先進(jìn)的影像學(xué)模式有助于一些臨床病例的診斷或治療；但是，從文獻(xiàn)獲得的有效數(shù)據(jù)太少，不能對(duì)日常臨床實(shí)踐形成確定的推薦。彌散加權(quán)成像有益于鑒別后顱窩毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤。磁共振波譜提示膽堿升高，N-乙酰天門(mén)冬氨酸降低。磁共振灌注也許會(huì)表現(xiàn)腦血流容積值升高，有一些預(yù)后價(jià)值。脊髓室管膜瘤比彌漫型星形細(xì)胞瘤邊界更加清晰。囊腫形成和血液沉積（含鐵血黃色囊）導(dǎo)致T2低信號(hào)囊壁均提示為室管膜瘤。相關(guān)的脊髓空洞癥比較常見(jiàn)。粘液乳頭狀室管膜瘤（MPE）典型的位于脊髓圓錐，馬尾和終絲。室管膜腫瘤的神經(jīng)病理診斷室管膜腫瘤依據(jù)2016版CNS腫瘤WHO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)。組織學(xué)評(píng)估主要基于HE染色及一些輔助技術(shù)，包括銀浸法識(shí)別網(wǎng)狀纖維、阿爾新藍(lán)鑒別黏液樣改變以及糖原的PAS染色。免疫組化上，室管膜瘤表現(xiàn)為GFAP和S100染色陽(yáng)性，但是細(xì)胞核通常不表現(xiàn)為OLIG2陽(yáng)性。核周點(diǎn)樣和胞漿內(nèi)環(huán)形的EMA染色養(yǎng)性是典型特征。細(xì)胞核表現(xiàn)RELA陽(yáng)性和L1細(xì)胞粘附分子的表達(dá)可以幫助識(shí)別RELA融合陽(yáng)性的室管膜瘤，然而，確診還需要通過(guò)FISH或rtPCR進(jìn)行C11orf95-RELA融合分子檢測(cè)。核表達(dá)H3K27me3缺失可以識(shí)別兒童后顱窩室管膜瘤（PF-EPN）中的一種預(yù)后不好的亞組，和PF-EPN中的組A大部分相符（見(jiàn)“新分子亞組”部分）。增殖活性通常使用Ki-67免疫組化染色評(píng)估；然而，各分級(jí)的明確的分界還沒(méi)有確定。CNS腫瘤的2016WHO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)包含5種不同的室管膜腫瘤。WHOI級(jí)的粘液乳頭型室管膜瘤組織學(xué)特點(diǎn)為方形或梭形的腫瘤細(xì)胞放射狀排列在微血管核心周?chē)湫偷谋憩F(xiàn)伴血管周粘液變性。核分裂能力低。WHOI級(jí)的室管膜下室管膜瘤特點(diǎn)為纖維基質(zhì)中簇狀的輕至中度異型性、有絲分裂不活躍的細(xì)胞，多見(jiàn)囊變和鈣化。WHOII級(jí)室管膜瘤通常表現(xiàn)為實(shí)性的、邊界清楚的生長(zhǎng)方式，由均一的細(xì)胞形成。2022年12月08日627
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 啊，這小朋友提問(wèn)啊，啊，不是小朋友啊，這啊，這個(gè)家長(zhǎng)提問(wèn)啊，呃，胎兒試管膜像囊腫有影響吧，啊，這種情況一般來(lái)說(shuō)啊，如果小的沒(méi)有影響的啊，這邊只比如說(shuō)只有幾毫米啊，一公分左右啊，通常不會(huì)影響啊，如果很大啊，很大或四五公分啊，五六公分啊，這種情況不行，所以啊要根據(jù)情況看啊，如果小的話沒(méi)有問(wèn)題，小的話沒(méi)有問(wèn)題啊，但是要定期復(fù)查，要密切隨訪啊，如果只要不長(zhǎng)大都不會(huì)有問(wèn)題啊，通常是長(zhǎng)大的概率還是比較低的啊，長(zhǎng)大概率比較低啊，長(zhǎng)大的話也做手術(shù)啊，如果小的話不影響。 下的話不影響啊，好吧，這個(gè)問(wèn)題回答到這是結(jié)束。2022年11月27日80
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 摘要膠質(zhì)瘤是兒童常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之一。越來(lái)越多的研究顯示與成人相比，有些腫瘤盡管在形態(tài)學(xué)上與成人表現(xiàn)相似，診斷名稱(chēng)也一樣，但卻具有獨(dú)特的分子遺傳學(xué)特征及完全不同的生物學(xué)行為，因此兒童的腦膠質(zhì)瘤絕非成人的“微縮版”。2021年末發(fā)布的第5版世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中，相當(dāng)重要的修訂之一就是將兒童常見(jiàn)的一些彌漫性膠質(zhì)瘤單獨(dú)區(qū)分開(kāi)來(lái)，并進(jìn)一步分成了兒童型彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤和兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤兩大類(lèi)。而分類(lèi)的依據(jù)除了組織學(xué)形態(tài)和臨床特點(diǎn)，更多地包含了分子特征。因此醫(yī)師在臨床實(shí)踐中，一定要重視分子病理診斷對(duì)兒童膠質(zhì)瘤診治的重要意義。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤是兒童常見(jiàn)的實(shí)體腫瘤類(lèi)型，約占所有兒童腫瘤的1/4，也是僅次于白血病的第二位兒童惡性腫瘤，而膠質(zhì)瘤是兒童常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之一。由于其特殊的發(fā)病部位，以及目前仍然有限的治療手段，兒童的膠質(zhì)瘤即便是生物學(xué)行為良性，仍然會(huì)存在較高的致死率，或者是由于治療的不良反應(yīng)嚴(yán)重而影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和生存質(zhì)量。自2016年的《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)（WHOclassificationoftumoursofthecentralnervoussystem，CNSWHO）》第4版修訂版頒布以來(lái)，近些年對(duì)膠質(zhì)瘤分子生物學(xué)的研究日漸深入，而越來(lái)越多的研究結(jié)果也顯示與成人相比，發(fā)生在兒童的膠質(zhì)瘤具有其獨(dú)特的分子遺傳學(xué)特征，有些腫瘤即便是形態(tài)學(xué)上與成人表現(xiàn)相似，診斷名稱(chēng)也一樣，但卻可能具有完全不同的分子通路及生物學(xué)行為，因此兒童腦膠質(zhì)瘤絕非成人的“微縮版”。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)不僅能保證精準(zhǔn)的病理診斷，也能為今后精準(zhǔn)個(gè)體化治療兒童膠質(zhì)瘤開(kāi)辟新的思路。2021年末發(fā)布的第5版CNSWHO腫瘤分類(lèi)，最重要的修訂之一就是將兒童常見(jiàn)的一些彌漫性膠質(zhì)瘤單獨(dú)區(qū)分開(kāi)來(lái)，分為了兒童型彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤和兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤兩大類(lèi)。而分類(lèi)的依據(jù)除了病理形態(tài)和臨床特點(diǎn)，更多地包含了分子特征。因此醫(yī)師在臨床實(shí)踐中一定要重視分子病理診斷對(duì)兒童膠質(zhì)瘤診治的重要意義。一、兒童膠質(zhì)瘤的病理診斷原則發(fā)生在兒童的膠質(zhì)瘤具有自身的一些明確特點(diǎn)，即便是一些組織學(xué)形態(tài)和成人相似、按照既往的分類(lèi)也同成人診斷一樣的膠質(zhì)瘤，由于其年齡、生長(zhǎng)方式、部位的不同，其背后的分子機(jī)制也可能大相徑庭，而相應(yīng)的生物學(xué)行為和預(yù)后也不能一概而論?？偟膩?lái)講，對(duì)于兒童膠質(zhì)瘤的病理診斷有以下幾點(diǎn)需要注意。1.關(guān)注生長(zhǎng)方式：兒童常見(jiàn)的膠質(zhì)瘤可以分為彌漫性生長(zhǎng)和局限性生長(zhǎng)兩大類(lèi)。在第5版分類(lèi)中，局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤（circumscribedastrocyticgliomas）作為單獨(dú)一大類(lèi)列出，其中包括了6種腫瘤類(lèi)型，雖然并不是所有的類(lèi)型都常見(jiàn)于兒童，但相當(dāng)一部分類(lèi)型好發(fā)于兒童和青少年，如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（pilocyticastrocytoma，PA）、星形母細(xì)胞瘤（astroblastoma）、多形性黃色星形細(xì)胞瘤（pleomorphicxanthoastrocytoma，PXA）等。這些腫瘤在影像上界限清楚，可伴有囊性變和顯著的強(qiáng)化，但這并不是惡性的指征。鏡下腫瘤組織與周?chē)缦抟脖容^清晰。彌漫性生長(zhǎng)的兒童膠質(zhì)瘤又分成低級(jí)別和高級(jí)別，可以發(fā)生在半球或中線結(jié)構(gòu)，與周?chē)缦薏磺澹R下往往見(jiàn)到軟腦膜下彌漫生長(zhǎng)、沿著血管間隙生長(zhǎng)、沿著神經(jīng)束生長(zhǎng)等繼發(fā)結(jié)構(gòu)。需要注意的是生長(zhǎng)方式與預(yù)后是密切相關(guān)的，有些顯微鏡下相似的形態(tài)，如果是界限清楚的局限性生長(zhǎng)，理論上可以完整切除，預(yù)后就會(huì)較好，而彌漫性生長(zhǎng)則更加容易復(fù)發(fā)。2.關(guān)注腫瘤的部位：相對(duì)于成年人，更多的兒童膠質(zhì)瘤好發(fā)于中線和幕下，部位的不同也會(huì)導(dǎo)致預(yù)后的明顯差異，如一些發(fā)生在中線的彌漫性膠質(zhì)瘤，無(wú)論組織學(xué)級(jí)別如何，由于具有特定的分子改變，常常表現(xiàn)為4級(jí)腫瘤的惡性生物學(xué)行為。3.關(guān)注組織學(xué)級(jí)別：兒童膠質(zhì)瘤同樣按照WHO的組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為1~4級(jí)。同樣的組織學(xué)分級(jí)指標(biāo)在不同的腫瘤類(lèi)型中所提示的級(jí)別不同，如在室管膜瘤中出現(xiàn)壞死和血管增生，應(yīng)該被診斷為室管膜瘤3級(jí)而不是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤4級(jí)。4.關(guān)注年齡的相關(guān)性：即便均屬于兒童型的膠質(zhì)瘤，一些發(fā)生在嬰兒（1歲以內(nèi)）的腫瘤和發(fā)生在兒童、青少年的同樣形態(tài)腫瘤的預(yù)后也會(huì)有顯著不同。而這些現(xiàn)象背后原因的揭示，也得益于近些年來(lái)分子病理學(xué)的迅速發(fā)展。目前來(lái)看，相比于組織學(xué)特點(diǎn)，兒童膠質(zhì)瘤臨床上的特點(diǎn)往往和腫瘤的分子特征相關(guān)性更為顯著。二、常見(jiàn)兒童膠質(zhì)瘤的分子病理學(xué)進(jìn)展按照第5版CNSWHO腫瘤分類(lèi)，兒童常見(jiàn)的膠質(zhì)瘤包括了兒童型彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤、兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤、一部分局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤和室管膜瘤。脈絡(luò)叢腫瘤也是兒童常見(jiàn)的類(lèi)型，以往認(rèn)為也屬于膠質(zhì)瘤的范疇，但新版分類(lèi)里因其具有顯著的上皮分化，不再將其放在膠質(zhì)瘤的范圍內(nèi)，而是單獨(dú)作為一類(lèi)。（一）兒童型彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤（pediatric-typediffuselow-gradegliomas）兒童最常見(jiàn)的膠質(zhì)瘤類(lèi)型是毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，在第5版CNSWHO腫瘤新分類(lèi)中將其放入局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤大類(lèi)中，與之相比，兒童的彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤并不常見(jiàn)。其在形態(tài)上，與成人的彌漫性膠質(zhì)瘤和PA均有重疊和交叉，不存在IDH和H3基因的突變，更多的是MAPK信號(hào)通路和PI3K信號(hào)通路的激活。新分類(lèi)中兒童型彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤包括了4種腫瘤類(lèi)型。1.彌漫性星形細(xì)胞瘤MYB/MYBL1改變（diffuseastrocytoma，MYB-orMYBL1-altered）：是比較罕見(jiàn)的一類(lèi)兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤，好發(fā)于大腦半球靠近皮質(zhì)的部位，常常和癲癇發(fā)作相關(guān)；鏡下形態(tài)較單一的腫瘤性星形細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞形態(tài)溫和、核分裂罕見(jiàn)，沒(méi)有微血管增生和壞死；通常oligo-2、SOX-10陰性表達(dá)，不表達(dá)CD34。特征性分子改變是MYB/MYBL1基因家族的結(jié)構(gòu)變異，MYB/MYBL1可以和一些伴侶基因發(fā)生融合，最常見(jiàn)的基因包括PCDHGA1、MMP16、MAML2等。基因的重排導(dǎo)致了其編碼蛋白的C端抑制結(jié)構(gòu)域發(fā)生了截?cái)啵瑥亩鴮?dǎo)致蛋白過(guò)表達(dá)，造成腫瘤的增殖和分化抑制。該類(lèi)腫瘤通常顯示出良性的臨床生物學(xué)行為，WHO分級(jí)1級(jí)。2.血管中心型膠質(zhì)瘤（angiocentricglioma）：在上一版分類(lèi)中歸屬于其他膠質(zhì)瘤類(lèi)型，由于最常見(jiàn)于兒童和青少年，第5版新分類(lèi)中歸入兒童型彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤。該類(lèi)腫瘤好發(fā)于腦表皮層，癲癇起病多見(jiàn)；組織學(xué)上的顯著特征是形態(tài)單一的雙極細(xì)胞以及血管中心的生長(zhǎng)方式；具有室管膜細(xì)胞分化的免疫表型：GFAP+，EMA點(diǎn)狀+，oligo-2-；分子層面，幾乎所有病例具有MYB-QKI基因融合，或者極少數(shù)具有MYB的擴(kuò)增或缺失等改變。該類(lèi)腫瘤生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)僅通過(guò)手術(shù)切除可以治愈，WHO1級(jí)。血管中心型膠質(zhì)瘤典型病例病理圖患者女，19歲，右側(cè)顳葉占位1A：形態(tài)單一的雙極細(xì)胞以及血管中心的生長(zhǎng)方式HE染色×中倍放大；1B：腫瘤細(xì)胞dot-like樣表達(dá)EMAEnVision法×高倍放大；1C：熒光原位雜交檢測(cè)MYB基因分離陽(yáng)性FISH法×高倍放大3.青少年多形性低級(jí)別神經(jīng)上皮腫瘤（polymorphouslow-gradeneuroepithelialtumouroftheyoung）：青少年好發(fā)，最多見(jiàn)于顳葉；鏡下常常表現(xiàn)出胞質(zhì)透明、核周空暈的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣形態(tài)，但也可以出現(xiàn)星形細(xì)胞瘤樣的區(qū)域，甚至出現(xiàn)形態(tài)上的多形性，但缺乏壞死或微血管增生；廣泛鈣化是另一個(gè)常見(jiàn)特征；免疫組化往往彌漫或片狀表達(dá)CD34，提示其發(fā)生可能和異常調(diào)節(jié)的神經(jīng)前體細(xì)胞有關(guān)。分子特征主要是MAPK通路相關(guān)分子異常，主要涉及FGFR2、FGFR3或BRAF基因等，其中BRAFV600E突變占30%~40%，F(xiàn)GFR2/3基因融合占30%~40%，最近也有檢測(cè)到QKI-NTRK2等融合的報(bào)道。多數(shù)研究提示該類(lèi)腫瘤預(yù)后較好（WHO1級(jí)），但目前也有個(gè)別報(bào)道如果同時(shí)伴有其他基因突變，如TP53、ATRX、PTEN、TEK，可能與其惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。少年多形性低級(jí)別神經(jīng)上皮腫瘤典型病例病理圖及基因檢測(cè)圖患者男，16歲，左顳葉占位2A：腫瘤細(xì)胞核圓形、胞質(zhì)空亮，呈少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)，伴有散在鈣化HE染色×中倍放大；2B：腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CD34EnVision法×中倍放大；2C：檢測(cè)出FGFR3-TACC3基因融合二代測(cè)序（NGS）法4.彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤，MAPK途徑改變（diffuselow-gradeglioma，MAPKpathway-altered）：很罕見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型，主要發(fā)生在兒童，形態(tài)上的特點(diǎn)是比較模糊的，主要是低級(jí)別的星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤形態(tài)，在臨床和影像上都無(wú)特殊表現(xiàn)。定義該類(lèi)腫瘤的關(guān)鍵是檢測(cè)到具有MAPK信號(hào)通路相關(guān)基因的改變。其中最常見(jiàn)的是FGFR1的酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（tyrosinekinasedomain，TKD）的內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（internaltandemduplication，ITD）或突變，或BRAFV600E突變。該組腫瘤是否屬于明確的一類(lèi)腫瘤實(shí)體還不確定，因此目前WHO尚未定級(jí)，但普遍認(rèn)為其預(yù)后較好，但也有報(bào)道提示存在BRAFV600E突變或CDKN2A的純合性缺失與腫瘤進(jìn)展有關(guān)。最近，還有一些好發(fā)于兒童的特殊分子特征的膠質(zhì)瘤被文獻(xiàn)報(bào)道，如在中腦頂蓋區(qū)的膠質(zhì)瘤中發(fā)現(xiàn)較高比例的KRAS突變（尤其是G12R位點(diǎn)突變）以及BRAF（包括KIAA1549-BRAF、V600E或T599dup）改變，且甲基化分析顯示其具有獨(dú)特的甲基化譜特征。（二）兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤（pediatric-typediffusehigh-gradegliomas）包括了一組組織學(xué)3~4級(jí)的彌漫性膠質(zhì)瘤，這組腫瘤形態(tài)上的特征并不顯著，但其生物學(xué)行為和部位卻顯著相關(guān)，且其常常伴有明確的與成人不同的分子特征。在新分類(lèi)中兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤包含了以下4種腫瘤類(lèi)型。1.彌漫中線膠質(zhì)瘤H3K27變異型（diffusemidlineglioma，H3K27-altered）：發(fā)生在脊髓、腦干、丘腦等中線部位的一組浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的彌漫性膠質(zhì)瘤，最初認(rèn)為其關(guān)鍵的分子改變是H3K27M的突變，導(dǎo)致組蛋白3第27位賴(lài)氨酸被甲硫氨酸替換，但隨后更多的研究顯示，除了H3K27M的突變，還存在一些其他的類(lèi)似機(jī)制并最終導(dǎo)致H3K27位點(diǎn)的三甲基化修飾受到抑制，并表現(xiàn)為H3K27me3蛋白的表達(dá)缺失。根據(jù)機(jī)制的不同，目前分為4個(gè)亞型：H3.3p.K28M（K27M）突變；（2）H3.1或3.2p.K28M（K27M）突變；（3）H3野生型伴EZHIP過(guò)表達(dá)；（4）EGFR突變。2.彌漫半球膠質(zhì)瘤H3G34突變（diffusehemisphericglioma，H3G34-mutant）型：主要發(fā)生在青少年的一組半球膠質(zhì)瘤，呈現(xiàn)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的形態(tài)，并可伴有原始神經(jīng)元成分，且常常存在彌漫性生長(zhǎng)方式。該類(lèi)腫瘤的關(guān)鍵分子改變是H3F3A基因突變導(dǎo)致組蛋白3第34位甘氨酸突變?yōu)榫彼峄蚶i氨酸（G34R/V）。這類(lèi)腫瘤中oligo-2的基因座處于高甲基化狀態(tài)，因此oligo-2蛋白常陰性表達(dá)。整體預(yù)后稍好于彌漫中線膠質(zhì)瘤。彌漫半球膠質(zhì)瘤H3G34突變型典型病例病理圖患者男，15歲，左額占位3A：腫瘤細(xì)胞異型性明顯、密度增高，呈高級(jí)別膠質(zhì)瘤形態(tài)HE染色×高倍放大；3B：腫瘤細(xì)胞oligo-2陰性表達(dá)EnVision法×高倍放大；3C：腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性表達(dá)H3G34R突變蛋白抗體EnVision法×高倍放大3.彌漫兒童型高級(jí)別膠質(zhì)瘤，H3和IDH野生型（diffusepediatric-typehigh-gradeglioma，H3-wildtypeandIDH-wildtype）：這類(lèi)腫瘤的發(fā)生部位和臨床表現(xiàn)均沒(méi)有明確的特征性，組織學(xué)上表現(xiàn)為高級(jí)別膠質(zhì)瘤形態(tài)，典型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤樣或原始未分化的結(jié)構(gòu)均可見(jiàn)到，免疫表型不同程度表達(dá)膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)記物，或者神經(jīng)元標(biāo)記物?；镜姆肿犹卣魇荋3和IDH野生型，同時(shí)可以伴有其他一些分子改變，包括：PDGFRA擴(kuò)增/突變、TP53突變、NF1改變、EGFR擴(kuò)增/突變或MYCN擴(kuò)增等。目前根據(jù)特征性甲基化譜分為pHGGRTK1、pHGGRTK2、pHGGMYCN三型。pHGGRTK1型中最常見(jiàn)PDGFRA的擴(kuò)增；pHGGRTK2型最常見(jiàn)EGFR擴(kuò)增和TERT啟動(dòng)子的突變；pHGGMYCN型常見(jiàn)MYCN擴(kuò)增。該類(lèi)型鑒別診斷廣泛，基本要排除其他一些特定分子特征的高級(jí)別膠質(zhì)瘤，明確診斷需要甲基化譜分析或二代測(cè)序（next-generationsequencing，NGS）的檢測(cè)。4.嬰兒型半球膠質(zhì)瘤（infant-typehemisphericglioma）：最近的研究發(fā)現(xiàn)，60%~80%發(fā)生在嬰兒半球的高級(jí)別膠質(zhì)瘤可以特征性地檢測(cè)到多個(gè)融合基因，這些基因多與RTK信號(hào)通路相關(guān)，包括了ALK、ROS1、NTRK和MET基因融合。發(fā)生在嬰兒的高級(jí)別膠質(zhì)瘤雖然形態(tài)上可能顯示較強(qiáng)的異型性，但與兒童和青少年相比，預(yù)后要更好一些，5年存活率40%~50%，且常是單個(gè)基因驅(qū)動(dòng)，適合靶向治療。（三）兒童常見(jiàn)的局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤（circumscribedastrocyticgliomas）該類(lèi)腫瘤在影像上表現(xiàn)為局限性的生長(zhǎng)，顯微鏡下腫瘤組織與周?chē)ＤX組織界限也比較清楚，因此理論上通過(guò)外科手術(shù)的完整切除可以達(dá)到治愈。分子水平上均為IDH野生型，且常有特定的分子特征。PA是兒童最常見(jiàn)的局限性星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤，也是最常見(jiàn)的兒童膠質(zhì)瘤類(lèi)型，預(yù)后很好，10年存活率超過(guò)90%。PA具有獨(dú)特的形態(tài)特征，包括雙相生長(zhǎng)方式、Rosenthal纖維、嗜酸性顆粒小體、微血管增生及一些退行性改變。分子改變主要是MAPK通路相關(guān)，最常見(jiàn)的是BRAF-KIAA1549的融合，其他涉及的基因還包括NF1的胚系突變（最常見(jiàn)于神經(jīng)纖維瘤?、裥停RAF突變、K-RAS突變、FGFR1的突變或融合等，還有NTRK和RAF1融合的報(bào)道。研究還發(fā)現(xiàn)不同部位的PA分子特征和甲基化表型均有所不同，如BRAF-KIAA1549最常見(jiàn)于小腦半球，BRAFV600E突變則最常見(jiàn)于幕上，F(xiàn)GFR1的改變可見(jiàn)于多種解剖部位。值得一提的是PA的分子改變和一些兒童型低級(jí)別彌漫性膠質(zhì)瘤是可以有交叉重疊的，因此，單純的依靠某一個(gè)分子特征來(lái)診斷是非常不可取的，生長(zhǎng)方式和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)在鑒別診斷時(shí)也極為重要。另外一個(gè)常見(jiàn)于兒童的局限性膠質(zhì)瘤是星形母細(xì)胞瘤伴MN1改變（astroblastoma，MN1-altered），在上一版分類(lèi)中星形母細(xì)胞瘤歸于“其他膠質(zhì)瘤”一組，近期研究發(fā)現(xiàn)其特征性的MN1改變，因此新版定義中增加分子特征。星形母細(xì)胞瘤形態(tài)上具有圍血管生長(zhǎng)方式、血管周?chē)鸁o(wú)核區(qū)、假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)、間質(zhì)玻璃樣變等特點(diǎn)，需要和室管膜瘤、上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、PXA等鑒別，但其獨(dú)特的分子特征可以有助于診斷。位于22q12.1的MN1基因改變主要是和Xp22.13的BEND2基因發(fā)生融合，但也有和其他一些配體基因融合的報(bào)道。該類(lèi)腫瘤目前沒(méi)有給予WHO分級(jí)，但有限的資料顯示具有MN1改變的星形母細(xì)胞瘤雖然可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但總體預(yù)后仍然較好。星形母細(xì)胞瘤伴MN1改變典型病例病理圖患者女，10歲，右額顳占位4A：腫瘤細(xì)胞周?chē)苤車(chē)派錉钆帕谐示招螆F(tuán)樣結(jié)構(gòu)HE染色×高倍放大；4B：部分腫瘤細(xì)胞胞膜和胞質(zhì)陽(yáng)性表達(dá)EMAEnVision法×高倍放大；4C：熒光原位雜交檢測(cè)提示MN1基因分離陽(yáng)性FISH法×高倍放大（四）室管膜瘤（ependymoma）室管膜瘤可以發(fā)生在任何年齡，但兒童好發(fā)，在兒童常見(jiàn)腦腫瘤中排第三位，兒童的室管膜瘤最常見(jiàn)于幕下，70%發(fā)生在后顱凹。傳統(tǒng)的室管膜瘤根據(jù)細(xì)胞密度、核分裂、血管增生和壞死等指標(biāo)劃分為Ⅱ~Ⅲ級(jí)（間變性室管膜瘤），但多年的臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，組織學(xué)的分級(jí)對(duì)臨床預(yù)后方面的指導(dǎo)作用甚微。2016年的WHO室管膜腫瘤分類(lèi)中雖然仍然保留了以往的分級(jí)，但已經(jīng)提出了一種結(jié)合了發(fā)病年齡、解剖部位和DNA甲基化譜分析的九分類(lèi)分子分型。第5版的WHO分類(lèi)中將室管膜腫瘤分為10個(gè)類(lèi)型，其中對(duì)于室管膜下瘤和黏液乳頭型室管膜瘤，目前的研究提示其形態(tài)學(xué)和甲基化譜分類(lèi)、臨床相關(guān)性之間的關(guān)系均不明確，也不確定分子表型是否優(yōu)于形態(tài)學(xué)分類(lèi)，因此對(duì)于這兩種腫瘤仍然按照形態(tài)學(xué)分別列為兩種類(lèi)型。室管膜瘤首先按解剖部位分為3組：幕上（supratentorial，ST）、后顱窩（posteriorfossa，PF）及脊髓（spinalcord，SC）。幕上室管膜瘤中存在兩個(gè)高頻的融合基因，ZFTA（C11orf95）-RELA融合基因和YAP1-MAMLD1融合基因，這兩組幕上室管膜瘤在臨床特征上存在差異，前者兒童、青少年和成人均可發(fā)生，預(yù)后較差；后者多見(jiàn)于幼兒（3歲以下），預(yù)后相對(duì)較好，因此分出ST-ZFTA與ST-YAP1兩種亞型。后顱窩室管膜瘤中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特異的基因改變，但通過(guò)甲基化譜可將其分為PFA和PFB兩種類(lèi)型。PFA型室管膜瘤好發(fā)于嬰兒和幼童，而PFB型常見(jiàn)于大齡兒童和成人。多數(shù)研究顯示PFA型室管膜瘤預(yù)后相對(duì)較差，通過(guò)免疫組化檢測(cè)到H3K27me3的表達(dá)缺失可以協(xié)助區(qū)分。脊髓室管膜瘤更多見(jiàn)于成年人，其中存在一組伴MYCN擴(kuò)增且預(yù)后不良，因此作為一個(gè)獨(dú)立的類(lèi)型列出。綜上可以看出，發(fā)生在兒童的膠質(zhì)瘤雖然在組織學(xué)形態(tài)上與成人相比沒(méi)有明顯的不同，但是卻具有非常復(fù)雜、截然不同的分子遺傳學(xué)的改變，且這些改變常常和腫瘤的部位和年齡具有相關(guān)性，并產(chǎn)生不同的生物學(xué)預(yù)后。因此在臨床工作中一定要重視兒童膠質(zhì)瘤的分子病理檢測(cè)，加強(qiáng)相關(guān)分子檢測(cè)平臺(tái)的建設(shè)，從而對(duì)這類(lèi)兒童的腦腫瘤做到更加精準(zhǔn)的診治。2022年06月15日1867
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李光宇主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 椎管內(nèi)腫瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%，其中髓內(nèi)腫瘤（intramedullary tumor）占椎管內(nèi)腫瘤的25%。髓內(nèi)腫瘤位于脊髓內(nèi)部，和其他部位的腫瘤一樣可以分為原發(fā)和繼發(fā)兩種，其中原發(fā)于脊髓組織的原發(fā)性腫瘤多見(jiàn)，包括室管膜瘤，星形細(xì)胞瘤，血管母細(xì)胞瘤，膽質(zhì)瘤和海綿狀血管瘤等，繼發(fā)性腫瘤大多來(lái)源于肺部腫瘤等其他臟器腫瘤的轉(zhuǎn)移。髓內(nèi)腫瘤中室管膜瘤最常見(jiàn)，發(fā)病部位頸胸段最常見(jiàn)。 脊髓本身的體積有限，代償能力較差，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能重要，因此髓內(nèi)腫瘤的癥狀比髓外腫瘤嚴(yán)重，治療風(fēng)險(xiǎn)較髓外腫瘤大。室管膜瘤常見(jiàn)于中年患者， 男性多見(jiàn)，病程較長(zhǎng)發(fā)展緩慢，其癥狀常以感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)和括約肌障礙發(fā)病， 常合并脊髓空洞，甚至腦積水。輔助檢查除了X線片，CT外，最有效的是磁共振掃描。 室管膜瘤低度惡性，和脊髓的邊界常較為清晰，全切的可能性較大，因此脊髓的室管膜瘤治療手術(shù)是首選。 髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，操作較為復(fù)雜，因此很多的神經(jīng)外科醫(yī)師存在顧慮，尤其是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕微的患者無(wú)論是醫(yī)生還是患者手術(shù)的意愿都不是很強(qiáng)烈。然而研究表明髓內(nèi)腫瘤患者的預(yù)后和術(shù)前的狀態(tài)存在明確的關(guān)系，因此在發(fā)現(xiàn)脊髓室管膜瘤時(shí)應(yīng)該盡早手術(shù)治療。病例： 65歲，女性。雙下肢無(wú)力多年，加重3個(gè)月，伴有大小便輕度障礙。MRI提示頸6-7髓內(nèi)腫瘤，伴有脊髓空洞。 完善各項(xiàng)檢查，全麻下行髓內(nèi)室管膜瘤切除，內(nèi)固定植骨融合術(shù)。 術(shù)中腫瘤整塊切除。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后一周復(fù)查腫瘤全切，脊髓空洞減小。 兩周出院時(shí)下肢肌力有所好轉(zhuǎn)，隨訪復(fù)查中。2021年09月30日1024
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2021年09月19日764
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羅忠平主任醫(yī)師 湘南學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 專(zhuān)家簡(jiǎn)介：羅忠平，現(xiàn)任湘南學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科主任、學(xué)術(shù)帶頭人、主任醫(yī)師。郴州市抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主委，湖南省神經(jīng)科學(xué)委員會(huì)理事，湖南省腦與腦健康委員會(huì)常委，湖南省健康宣教委員會(huì)委員，湖南省加速康復(fù)神經(jīng)外科委員會(huì)委員，郴州市神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主委、郴州市外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、微創(chuàng)外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考官，郴州市傷殘鑒定、醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)專(zhuān)家。擅長(zhǎng)顱腦腫瘤、腦血管病、顱腦損傷、功能神經(jīng)外科疾病的診治。在腦、椎管腫瘤行顯微手術(shù)，三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣行微血管減壓手術(shù)，三叉神經(jīng)痛行半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行開(kāi)顱夾閉及血管內(nèi)栓塞手術(shù)，腦干出血行開(kāi)顱及穿刺手術(shù)等方面經(jīng)驗(yàn)豐富?；颊咝∈Y，男，24 歲，半年前開(kāi)始出現(xiàn)頭暈，嘔吐，腳后跟麻木，雙眼視力進(jìn)行性下降并重影。最近一個(gè)月癥狀加重，于是小蔣慕名來(lái)到湘南學(xué)院附屬醫(yī)院尋求治療。經(jīng)MR檢查提示四腦室、三腦室及左側(cè)側(cè)腦室占位，考慮室管膜瘤。神經(jīng)外科羅忠平主任與團(tuán)隊(duì)充分討論，采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)和神經(jīng)電生理檢測(cè)技術(shù)，為其成功切除腫瘤，術(shù)后癥狀消失，小蔣恢復(fù)良好。室管膜瘤是起源于腦室或脊髓中央管室管膜細(xì)胞的腫瘤，多見(jiàn)于兒童及青年，腫瘤大多位于腦室內(nèi)，尤其是第Ⅳ腦室底，并且常常并發(fā)梗阻性腦積水。室管膜瘤根據(jù)病理結(jié)果，分1～4級(jí)，隨著級(jí)別的提高惡性程度逐漸增高。良性的室管膜瘤一般生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀逐漸出現(xiàn)。而間變型或惡性室管膜瘤，腫瘤生長(zhǎng)較為迅速，患者病程較短。腫瘤瘤部位不同，臨床癥狀有很大差別，但任何部位的室管膜瘤患兒中最常見(jiàn)的體征是視乳頭水腫，導(dǎo)致視力下降。因腫瘤位于腦室系統(tǒng)，易阻塞腦脊液循環(huán)通路，從而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫）。此外，幕上腫瘤可有局部運(yùn)動(dòng)功能障礙、視力障礙和癲癇。頸部疼痛、僵硬是幕下室管膜瘤常見(jiàn)的癥狀，可能與腫瘤侵犯頸神經(jīng)根有關(guān)。共濟(jì)失調(diào)在幕上和幕下病變均可見(jiàn)到。頭顱CT與MRI對(duì)室管膜瘤有很大診斷價(jià)值。手術(shù)全切腫瘤是室管膜瘤的首選治療方案。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)的成功率有極大提高。由于室管膜瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，邊界相對(duì)清晰，多數(shù)可做到腫瘤全切除。難以做到腫瘤全切者，次全切除亦可獲得良好的治療效果。室管膜瘤對(duì)放療中度敏感，一般來(lái)說(shuō)，不論腫瘤是否全切均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放療，有助于改善病人的預(yù)后?；煹拿舾行圆?，但對(duì)復(fù)發(fā)或不宜行放療的幼兒患者，化療仍不失為一重要的輔助治療手段?？傊?，室管膜瘤一般生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，但不處理的話，腫瘤會(huì)持續(xù)性生長(zhǎng)，導(dǎo)致病情的逐漸加重。手術(shù)仍然是室管膜瘤治療的首選方法。腫瘤切除得越干凈，術(shù)后復(fù)發(fā)越慢，病人的預(yù)后越好，放化療是手術(shù)治療的重要輔助手段。2021年05月14日1376
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 今年27歲的楊小姐在門(mén)診復(fù)查的腦部磁共振片已經(jīng)看不到腫瘤了，但在3年前，她卻有一個(gè)致命的腦腫瘤。楊小姐3年前剛大學(xué)畢業(yè)不久參加工作，慢慢出現(xiàn)頸部疼痛，四肢麻木的現(xiàn)象，剛開(kāi)始楊小姐并沒(méi)有太在意，以為是自己電腦手機(jī)等使用時(shí)間太長(zhǎng)，長(zhǎng)期作為“低頭族”所致。后來(lái)這些情況逐漸加重，就在當(dāng)?shù)刈隽艘粋€(gè)頸椎的磁共振檢查，這一下就發(fā)現(xiàn)了腦腫瘤的“尾巴”已經(jīng)伸到了頸椎，進(jìn)一步腦部的磁共振看到了腫瘤的全貌，是一個(gè)從腦部幕下四腦室一直到頸椎第二節(jié)段的巨大腫瘤。這個(gè)腫瘤壓迫腦干和高位的頸隨，隨時(shí)可能影響到呼吸心跳中樞，導(dǎo)致致命的后果。楊小姐來(lái)到中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科后，柯超副主任醫(yī)師接診了她并很快為她實(shí)施了腫瘤切除手術(shù)。腫瘤生長(zhǎng)的范圍很廣泛，從腦內(nèi)一直延伸到了頸部，手術(shù)切除難度大；腫瘤與腦干粘連的范圍廣泛，部分區(qū)域直接生長(zhǎng)在腦干，手術(shù)可能導(dǎo)致腦干功能影響而引起嚴(yán)重的功能障礙甚至致命后果；同時(shí)腫瘤還將血管包裹在內(nèi)，給徹底切除腫瘤造成了不小的麻煩。但在楊小姐的信任和手術(shù)團(tuán)隊(duì)精心配合下下，手術(shù)過(guò)程很順利。手術(shù)后的病理診斷是：室管膜瘤，大部分是WHO II級(jí)，局灶呈間變性改變（WHO III級(jí)），Ki67局灶熱點(diǎn)區(qū)域10%。室管膜瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中并不少見(jiàn)，占到籠統(tǒng)意義上膠質(zhì)瘤的不到十分之一，它既可以生長(zhǎng)在腦內(nèi)，也可以生長(zhǎng)在脊髓內(nèi)。它也可以發(fā)生于各個(gè)年齡階段，但是常見(jiàn)于兒童和青少年。雖然都是室管膜瘤，但是它生長(zhǎng)在不同年齡階段的人群，在腦部不同的部位，不同的病理分級(jí)以及不同的腫瘤分子特征，腫瘤的治療方法和治療效果也不盡相同。所以存在嬰幼兒室管膜瘤與青少年室管膜瘤的區(qū)別，在腦內(nèi)天幕上室管膜瘤與天幕下室管膜瘤的區(qū)別，病理分級(jí)II級(jí)與III級(jí)室管膜瘤的區(qū)別，以及室管膜瘤中特定分子特征與沒(méi)有這些分子特征改變的區(qū)別，這些區(qū)別不僅影響室管膜瘤治療的方法，還決定病人的治療效果。手術(shù)切除腫瘤是治療室管膜瘤的第一步也是非常重要的一步，手術(shù)的目的除了明確室管膜瘤的診斷外，手術(shù)對(duì)腫瘤的切除程度與預(yù)后密切相關(guān)。簡(jiǎn)單的說(shuō)，手術(shù)對(duì)腫瘤切除越徹底，手術(shù)后腫瘤越不容易復(fù)發(fā)，生存的時(shí)間也就越長(zhǎng)。除了手術(shù)對(duì)腫瘤的切除程度，病人手術(shù)前一般狀態(tài)比較好，腫瘤生長(zhǎng)在腦部幕下也是預(yù)后好的指標(biāo)。但是，由于室管膜瘤生長(zhǎng)時(shí)常常侵犯或粘連腦干，包裹血管，使得這部分腫瘤如果切除會(huì)直接導(dǎo)致病人嚴(yán)重的致殘甚至致死的后果，這樣即使徹底切除了腫瘤，手術(shù)也沒(méi)有意義了。為了保證病人的安全，部分的室管膜瘤實(shí)際手術(shù)是難以完全切除的。室管膜瘤如果通過(guò)手術(shù)切除徹底了，部分病人甚至不需要后續(xù)的治療就能取得不錯(cuò)的效果，但是這也需要結(jié)合病人的年齡、腫瘤級(jí)別等具體情況來(lái)決定。成人室管膜瘤手術(shù)后如果是三級(jí)，無(wú)論是否切除徹底都需要放療，如果是二級(jí)則在腫瘤有殘留時(shí)才放療，腫瘤切除徹底可以不用放療；但兒童的室管膜瘤不論二級(jí)或三級(jí)手術(shù)后都需要放療?？傮w來(lái)說(shuō)，室管膜瘤預(yù)后還算可以，文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率83.4%，10年生存率可達(dá)79.1%。楊小姐的室管膜瘤是WHO III級(jí)的間變室管膜瘤，所以在手術(shù)后進(jìn)行了放療。楊小姐的恢復(fù)還不錯(cuò)，所以在放療后不久，楊小姐又回歸到了正常的工作和生活當(dāng)中。那么，楊小姐的室管膜瘤是否就是徹底治愈了呢？客觀的來(lái)看，還是有復(fù)發(fā)的可能性。雖然有室管膜瘤總體的生存時(shí)間數(shù)據(jù)，但是要判斷具體的一個(gè)室管膜瘤是否復(fù)發(fā)以及多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)發(fā)還是比較困難的，除了手術(shù)切除程度，病人的年齡和一般狀態(tài)、腫瘤生長(zhǎng)部位，病理級(jí)別等因素外，近年最新的研究發(fā)現(xiàn)更準(zhǔn)確的亞型分型以及腫瘤的分子特征也是影響病人生存時(shí)間的一個(gè)重要因素。PF-EPB-A型常見(jiàn)于嬰幼兒，腫瘤因?yàn)橥鈧?cè)生長(zhǎng)的方式而難以完全切除，容易復(fù)發(fā)。PF-EPB-B型室管膜瘤多見(jiàn)于年齡稍大的青少年，預(yù)后相對(duì)較好，很大一部分這類(lèi)型的室管膜瘤在手術(shù)切除徹底后，即使沒(méi)有放療也不復(fù)發(fā)。腦部幕上室管膜瘤如果存在RELA基因融合，是預(yù)后比較差的一類(lèi)幕上室管膜瘤（ST-EPN-RELA），即使腫瘤切除比較徹底也容易復(fù)發(fā)，5年內(nèi)三分之二以上復(fù)發(fā)，5年生存率75%；而常見(jiàn)于年齡稍大的YAP1基因融合的室管膜瘤則是一類(lèi)預(yù)后比較好的室管膜瘤類(lèi)型（ST-EPN-YAP1）； 另外1q染色體擴(kuò)增也是預(yù)后不好的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。室管膜瘤有一定的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)的室管膜瘤如何治療呢？這需要根據(jù)腫瘤和病人的實(shí)際情況選擇再次手術(shù)或者放療，化療的作用不肯定，但是可以作為最后的治療選擇。2021年04月06日1227
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