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葉偉主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 神經(jīng)外科 患者為中年男患，因右下肢麻木針刺感行影像學(xué)檢查，見頸3-5髓內(nèi)腫瘤，考慮為室管膜瘤，由于其病變位置較高，手術(shù)風(fēng)險過高，且可以預(yù)見術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥多且重。了解到病情的嚴(yán)重程度后，患者及家屬的求醫(yī)之路也萬分小心謹(jǐn)慎，經(jīng)多方找尋，住入葉偉主任病房。經(jīng)過完善MRI、三維重建CT等影像學(xué)檢查后，在經(jīng)歷數(shù)小時緊張的手術(shù)后，術(shù)后影像學(xué)顯示腫瘤完整切除，短時間內(nèi)便可獨自下床行走，無明顯深感覺障礙，自訴右下肢麻木針刺感明顯好轉(zhuǎn)。如視頻所見，患者對于圍手術(shù)期的體驗是很滿意的，然而個中兇險恐怕只有術(shù)中才最能切身體會，正如日本專家所言：脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)是神經(jīng)外科所有手術(shù)中對于精密操作要求最高的手術(shù)！醫(yī)生無論心理還是體力上都承受著很大壓力。2022年08月21日
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徐偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 最新的WHOCNS腫瘤分類中，把室管膜腫瘤分為四類：室管膜瘤、間變性室管膜瘤、粘液乳頭型室管膜瘤、室管膜下瘤。其中前二類歸于WHO2級，3級；后二類歸于WHO1級。后二種WHO1級的室管膜腫瘤被認(rèn)為是偏良性的生長緩慢的腫瘤，如果手術(shù)中能夠做到全切除腫瘤，病理診斷KI67在1%以內(nèi)，可以考慮暫時不行放療、化療，予密切隨訪，術(shù)后每三個月復(fù)查一次增強磁共振，準(zhǔn)確判斷是否有腫瘤殘留，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象即行放療化療。黏液乳頭型室管膜瘤的兒童患者，即使全切除腫瘤，考慮腫瘤有侵襲性、有復(fù)發(fā)的可能性，亦建議放療。2022年05月22日1105
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 曾輝醫(yī)生按：結(jié)合臨床實踐及理論，建議所有室管膜瘤都行預(yù)防性脊髓照射。再行全腦室和或瘤床照射（放療分成3階段：全腦全脊髓-全腦室-瘤床）https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388787478室管膜瘤(Ependymoma)和惡性室管膜瘤(malignantependymoma)總發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的2%~9%，占神經(jīng)上皮腫瘤的10%~18.2%;男多于女，男性和女性之比為1.9:1。多于兒童及青年，兒童組的發(fā)病率較高，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的6.1%~12.7%，構(gòu)成全部神經(jīng)上皮腫瘤的8.0%~20.9%。在美國小于16歲的兒童室管膜瘤每年發(fā)生率為百萬分之2.2.多數(shù)發(fā)生在2~6歲，半數(shù)發(fā)生在3歲以前。Cohen(1984)報告的0~18歲1200個兒童碩內(nèi)腫瘤患者中，診斷為室管膜瘤的占10%，診斷時的平均年齡為5~6歲，大約有60%的患兒年齡小于5歲，僅有4%的患兒診斷時大于15歲;而且，第四腦室室管膜瘤的患兒年齡小于其他部位室管膜瘤患兒的年齡，整體的男女比例為1:1,但是幕上室管膜瘤以男性多見。Akyuz（2000）報告818例兒童顱內(nèi)腫瘤中室管膜瘤占62例(7.5%)，平均年齡為6歲。本組14427例顱內(nèi)腫瘤中室管膜瘤(包括惡性室管膜瘤，下同)568例，占同期顱內(nèi)腫瘤的3.9%，占同期神經(jīng)上皮腫瘤5634例的10.1%。一般來說此類腫瘤的3/4位于幕下，1/4位于幕上，在兒童幕下占絕大多數(shù)?；仡檸捉M大宗兒童室管膜類腫瘤的報告，在455例此類腫瘤中，151例(33%)位于幕上，304例(67%)位于幕下。多數(shù)文獻報告幕下和幕上之比為2:1,甚至有的報告為4~5:1,少數(shù)報告幕上下發(fā)病率相等。Scoffer(1991)報告16歲以下的兒童室管膜瘤108例中61例位于幕下，有36例在幕上，6例在脊髓及5例在圓錐/馬尾部。Akyuz等(2000)報告62例兒童室管膜瘤,其中幕下占76%，幕上占24%。一項對兒童室管膜瘤的研究表明，惡性室管膜瘤更多的位于幕上(81%)，而低級別的室管膜瘤更多的發(fā)生在后顱窩(61%)。腫瘤多位于腦室內(nèi)，少數(shù)腫瘤的主體位于腦組織內(nèi)。后顱窩室管膜瘤主要發(fā)生于第四腦室的頂、底和側(cè)壁凹陷處，腫瘤位于第四腦室者大多起于腦室底延髓的部分。腫瘤的增長可占據(jù)第四腦室而造成梗阻性腦積水，有時腫瘤可通過中間孔向枕大池延伸，少數(shù)可壓迫甚至包繞延髓或突人椎管而壓迫上頸髓。部分腫瘤起源于第四腦室頂，占據(jù)小腦半球或蚓部內(nèi)，偶可見腫瘤發(fā)生于橋小腦角者。幕上腫瘤多見于側(cè)腦室，可起源于側(cè)腦室各部位，常向腦實質(zhì)內(nèi)侵潤。發(fā)生于第三腦室者少見，位于其前部者可通過室間孔向兩側(cè)腦室延伸。幕上室管膜瘤被認(rèn)為是起源于側(cè)腦室或三腦室的室管膜上皮，腫瘤既可以完全在腦室內(nèi)，也可以部分在腦室內(nèi)、部分在腦室外。但是，腫瘤也可能發(fā)生于大腦半球內(nèi)的任何地方而完全位于腦室外，對這樣的病例，我們認(rèn)為腫瘤起源于室管膜細胞嵴，可能是神經(jīng)管內(nèi)折疊時形成畸形的結(jié)果，這樣腫瘤好發(fā)于額葉、顳葉、頂葉和第三腦室。依腫瘤的組織學(xué)特征，WHO(1990)將室管膜腫瘤分為:室管膜瘤(ependymoma):有細胞型(cellular)、乳頭型(papillary)和上皮型(epithelial)三種變異。腫瘤通常邊界清楚，實質(zhì)性，質(zhì)地軟，灰紅色或灰白色，可因灶狀出血或壞死而呈部分囊變，可有鈣化，部分腫瘤可侵潤?quán)徑X組織。在WHO分級中室管膜瘤屬于II級。間變或惡性室管膜瘤(anaplasticormalignantependymoma):約占室管膜腫瘤的30%，在WHO分級中為III級，盡管腫瘤可見于任何可發(fā)生室管膜瘤的部位，但主要位于顱內(nèi)，尤其以后顱窩明顯，兒童更為常見，在診斷時約3%~17%有腦脊液轉(zhuǎn)移(Smyth等，2000)。腫瘤致密成片，細胞及核形態(tài)各異，并可見核分裂象，可有小灶狀壞死和巨細胞存在。黏液乳頭型室管膜瘤(myxopapillaryependymoma):兒童少見，在WHO分級中為I級，腫瘤主要位于終絲，有時亦可見于頸、胸髓，偶爾可位于顱內(nèi)。腫瘤細胞乳頭狀排列，圍繞乳頭狀結(jié)構(gòu)中心的結(jié)締組織常有黏液樣變性，并含有玻璃樣變和血管結(jié)構(gòu)。室管膜下瘤(subependymoma):室管膜下瘤常見于成人，兒童相對少見。腫瘤多為單發(fā)，邊界清楚，多位于第四腦室及側(cè)腦室，在WHO分級中為I級。構(gòu)成腫瘤的主要細胞是室管膜下膠質(zhì)細胞，可呈假菊形團樣排列，有時可見少量室管膜細胞、室管膜母細胞分布于膠質(zhì)纖維中。由于腫瘤所在部位的不同，室管膜瘤病人表現(xiàn)的臨床癥狀有很大的差別，惡心、嘔吐和、頭痛相對沒有特異性，對幕上和幕下都是最常見的臨床癥狀。一般來說，后顱窩腫瘤表現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高癥狀(嘔吐和頭痛)的同時也伴有步態(tài)不穩(wěn);幕上腫瘤多表現(xiàn)有局部運動功能障礙視力障礙和癲癇，癲癇癥狀的出現(xiàn)占幕上室管膜瘤患兒的25%，頸部疼痛、僵硬也是后顱窩室管膜瘤常見的癥狀，可能與腫瘤侵犯頸神經(jīng)根有關(guān)。在任何部位的室管膜瘤患兒中最常見的體征是視乳頭水腫，其他的體征根據(jù)腫瘤的部位變化，眼震、腦膜刺激征和測距不良在后顱窩病變最常見，而偏癱、腱反射六進和視野異常是幕上腫瘤最常見的征象，共濟失調(diào)在幕上和幕下病變均可見到。在明確診斷前，癥狀持續(xù)期在1.5~36個月之間，多數(shù)惠兒病程持續(xù)大約12個月，病程的長短根據(jù)腫瘤的部位和級別變化。幕上腫瘤的平均病程為7月(2周一3年)，而后顱窩室管膜瘤的平均病程為9個月(2周一2年)，一般來說，良性病變比惡性病變有較長的病程，對周圍結(jié)構(gòu)有侵犯的后顱窩室管膜瘤出現(xiàn)癥狀需5.4個月，而大體上沒有侵犯的腫瘤出現(xiàn)癥狀需11個月;有鈣化的幕上室管膜瘤比沒有鈣化的腫瘤的癥狀出現(xiàn)期限要長，但是后顱窩室管膜瘤中表現(xiàn)有鈣化和無鈣化者的癥狀持續(xù)期沒有顯著差異。對不同部位是管膜瘤的特異臨床表現(xiàn)現(xiàn)介紹如下:1.第四腦室室管膜瘤由于腫瘤位于腦室內(nèi)，極易阻塞腦脊液循環(huán)通路，常早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。當(dāng)腫瘤壓迫第四腦室底部諸顱神經(jīng)核或向側(cè)方壓迫小腦腳時，臨床上可引起顱神經(jīng)損害及小腦癥狀。(1)顱內(nèi)壓增高癥狀:其特點是間歇性、與頭位變化有關(guān)。晚期常呈強迫頭位，頭多前屈或前側(cè)屈。由于體位改變可刺激第四腦室底部的神經(jīng)核團，尤其是迷走神經(jīng)及前庭神經(jīng)核，表現(xiàn)為劇烈的頭痛、眩暈、嘔吐、脈搏呼吸改變，意識突然喪失及由于展神經(jīng)核受影響而產(chǎn)生復(fù)視、眼球震顫等癥狀，稱為Brun氏征。由于腫瘤的活動，可突然阻塞正中孔或?qū)芤鹉X脊液循環(huán)受阻，因而可呈發(fā)作性顱內(nèi)壓增高，此現(xiàn)象多由于體位突然改變時發(fā)牛。嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高可發(fā)生小腦危象。(2)頻繁嘔吐:部分病人腫瘤自第四腦室底部長出或刺激第四腦室底的嘔吐中樞，CT顯示腦室不大，顱壓不高而頻繁嘔吐，如MRI檢查可見第四腦室內(nèi)有小腫物或第四腦室底部隆起，這可使患兒得到早期診斷。(3)腦干癥狀和顱神經(jīng)損害癥狀:腦干癥狀較少，當(dāng)腫瘤壓迫或向第四腦室底部侵潤生長時，可以出現(xiàn)橋腦和延髓諸神經(jīng)核受累癥狀，多發(fā)生在顱內(nèi)壓增高之后，少數(shù)也有以顱神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀。顱神經(jīng)損害癥狀的出現(xiàn)、受累過程和范圍與腫瘤的發(fā)生部位和延伸方向有密切關(guān)系。腫瘤在第四腦室底上部多影響第V、VI、VII、VIII顱神經(jīng)核，沿中線生長影響內(nèi)側(cè)縱束，可出現(xiàn)眼球向患側(cè)注視麻痹，還可產(chǎn)生眼球運動偏斜扭轉(zhuǎn)，第四腦室底下部的腫瘤則主要影響第IX、X、XI、XII顱神經(jīng)核，常以嘔吐、呃逆為首發(fā)癥狀，隨之出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、及因迷走神經(jīng)刺激而出現(xiàn)的內(nèi)臟癥狀，有時甚至產(chǎn)生括約肌功能障礙和呼吸困難；起始于第四腦室側(cè)隱窩的腫瘤，常向同側(cè)橋腦小腦角發(fā)展，以第V、VII、VIII神經(jīng)受累為主，主要表現(xiàn)為顏面部感覺障礙、聽力和前庭功能減退和眩暈等癥狀。腦干長傳導(dǎo)束受累(3)腦干癥狀和顱神經(jīng)損害癥狀：腦干癥狀較少，當(dāng)腫瘤壓迫或向第四腦室底部侵潤生長時，可以出現(xiàn)橋腦和延髓諸神經(jīng)核受累癥狀，多發(fā)生在顱內(nèi)壓增高之后，少數(shù)也有以顱神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀。顱神經(jīng)損害癥狀的出現(xiàn)、受累過程和范圍與腫瘤的發(fā)生部位和延伸方向有密切關(guān)系。腫瘤在第四腦室底上部多影響第V、VI、VII,VIII顱神經(jīng)核，沿中線生長影響內(nèi)側(cè)縱束，可出現(xiàn)眼球向患側(cè)注視麻痹，還可產(chǎn)生眼球運動偏斜扭轉(zhuǎn)，第四腦室底下部的腫瘤則主要影響第IX、X、XI、XII顱神經(jīng)核，常以嘔吐、呃逆為首發(fā)癥狀，隨之出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、及因迷走神經(jīng)刺激而出現(xiàn)的內(nèi)臟癥狀，有時甚至產(chǎn)生括約肌功能障礙和呼吸困難；起始于第四腦室側(cè)隱窩的腫瘤，常向同側(cè)橋腦小腦角發(fā)展，以第V、VII、VIII神經(jīng)受累為主，主要表現(xiàn)為顏面部感覺障礙、聽力和前庭功能減退和眩暈等癥狀。腦干長傳導(dǎo)束受累時，多是腫瘤或慢性枕大孔疝壓迫腦干所致，可出現(xiàn)肢體力弱，腿反射低下或消失，病理反射常為雙側(cè)性。第四腦室的室管膜瘤常向下經(jīng)枕大孔而發(fā)展到上頸髓，最低可達C2-3水平，有1例小孩1歲，室管膜瘤向下伸延到C5水平。有時可繞上頸髓一周，表現(xiàn)為頸部疼痛、僵直，多發(fā)生后組顱神經(jīng)麻痹。(4)小腦癥狀:小腦癥狀一般較輕，因腫瘤沿側(cè)方或背側(cè)生長影響小腦腳或小腦腹側(cè)所產(chǎn)生，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，?？梢姷窖矍蛘痤?，部分病人表現(xiàn)共濟失調(diào)和肌力減退。2.側(cè)腦室室管膜瘤側(cè)腦室室管膜瘤起自側(cè)腦室壁，以側(cè)腦室額角及體部為多見，腫瘤生長緩慢，可以長但很大而充滿全部側(cè)腦室，少數(shù)瘤體可經(jīng)過室間孔鉆人第三腦室內(nèi)，側(cè)腦室腫瘤可產(chǎn)生如下癥狀（1）顱內(nèi)壓增高癥狀：因為腫瘤生長緩慢，在造成腦脊液循環(huán)障礙之前癥狀多不明顯。由于腫瘤在腦室內(nèi)有一定的活動度，可隨著體位的改變產(chǎn)生發(fā)作性頭疼伴嘔吐，時輕時重不易被發(fā)覺，病人時常將頭部保持在一定的位置(即強迫頭位)。當(dāng)腫瘤的體積增大足以引腦脊液循環(huán)受阻時，才出現(xiàn)持續(xù)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等一系列顱內(nèi)壓增高的癥狀，急驟的腦內(nèi)壓增高，可引起昏迷或死亡。兒童病人可因為長期顱內(nèi)壓增高使頭顱增大和視力減退。(2)腫瘤的局部癥狀:早期由于腫瘤對腦組織壓迫較輕微，局部癥狀多不明顯，腫瘤生長較大時，尤其當(dāng)侵犯丘腦、內(nèi)囊和基底節(jié)或腫瘤向腦實質(zhì)內(nèi)侵犯時，可表現(xiàn)對側(cè)輕偏癱、偏側(cè)感覺障礙和中樞性面癱。腫瘤造成癲癇發(fā)作者少見。3.第三腦室室管膜瘤第三腦室室管膜瘤極為少見，腫瘤多位于第三腦室后部。由于第三腦室腔隙狹小，極易阻塞腦脊液循環(huán)通路造成梗阻性腦積水，早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高并呈進行性加重。有時由于腫瘤的活瓣狀阻塞室間孔及導(dǎo)水管上口，出現(xiàn)發(fā)作性頭痛及嘔吐等癥狀，并可伴有低熱。位于第三腦室前部者可出現(xiàn)視神經(jīng)壓迫癥狀及垂體、下丘腦癥狀；位于第三腦室后部者可以出現(xiàn)眼球上視運動障礙等癥狀。4.腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤所謂的腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤，系指部分室管膜瘤不長在腦室內(nèi)面而位于腦實質(zhì)中，其組織來源為胚胎異位的室管膜細胞，也可能是起源于腦室壁的腫瘤向腦實質(zhì)內(nèi)生長。幕上者多見于額葉和頂葉內(nèi)，腫瘤常位于大腦深部鄰近腦室，亦顯露于腦表面，臨床表現(xiàn)與腦各部位占位癥狀相似，在較小兒童常見，表現(xiàn)為顱壓增高、輕癱、癲痛等，腫瘤多巨大，實性為主，術(shù)前定性較為困難。幕下腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤很少見，多數(shù)位于小腦半球或小腦蚓部，表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、共濟失調(diào)，個別可影響后組顱神經(jīng)，瘤內(nèi)可部分囊變，第四腦室可移位、變形甚至閉塞。5.復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移室管膜瘤的復(fù)發(fā)率較高，Delong(1975指出兒童后顱窩腫瘤的預(yù)后較差，幾乎所有的病例均在后不同的時間內(nèi)復(fù)發(fā)。室管膜瘤易發(fā)生椎管內(nèi)播散種植，Cohen（1984)統(tǒng)計各年齡組室管膜瘤436例，有椎管內(nèi)種植者占11%幕下室管膜瘤椎管內(nèi)種植著較幕上多見。Dohrmann(1985)在30例兒童室管膜瘤中發(fā)現(xiàn)有6例椎管內(nèi)種植，其中4例為后顱窩室管膜瘤，Cohen報告幕下種植率達20%。而Svien(1953)尸檢材料分析幕下室管膜瘤椎管內(nèi)種植著達30%，遠較臨床所見發(fā)生率高，室管膜母細胞瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯高于室管膜瘤。顱內(nèi)室管膜瘤的顱外轉(zhuǎn)移甚為少見，僅有個案報道。在703例顱內(nèi)室管膜瘤中，有66例(9%)檢出。幕上室管膜瘤診斷困難，尤其在半球腦實質(zhì)內(nèi)者，易與其它大腦半球膠質(zhì)榴相混淆，而第四腦室的室管膜瘤MRI的特點較突出，往往術(shù)前能做出診斷，如腫物呈結(jié)節(jié)狀，常經(jīng)枕大孔伸入上頸髓，這些較小腦星形細胞瘤和髓母細胞瘤的表現(xiàn)完全不同。1.第四腦室室管膜瘤的鑒別(1)髓母細胞瘤(見第三章):特點為男孩多見，發(fā)病高峰為6~9歲，腫瘤多自蚓部突人第四腦室，腫瘤與腦干之間常有一腦脊液間隙，很少長到枕大孔以下。(2)小腦星形細胞瘤(見第四章):特點多在小腦半球或蚓部，后者可突入第四腦室;影像檢查顯示腫物多有囊，可囊在瘤內(nèi)或瘤在囊內(nèi)，注藥強化較室管膜瘤差。(3)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(見第九章):好發(fā)于10歲以下，第四腦室者少于側(cè)腦室，腫物邊緣呈桑葚狀，注藥明顯強化。2.側(cè)腦室室管膜瘤的鑒別(1)三角區(qū)腦膜瘤:好發(fā)于成年人，女性多于男性，多為圓形，CT和MRI顯示密度和信號均勻，注藥般明顯均勻一致強化。(2)小腦顯形細胞瘤(見第四章):特點多在小腦半球或蚓部，后者可突入第四腦室，影像檢查顯示腫物多有囊，可囊在瘤內(nèi)或瘤在囊內(nèi)，注藥強化較室管膜瘤差。(3)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤(見第九章):好發(fā)于10歲以下，第四腦室者少于側(cè)腦室，腫物邊緣呈桑葚狀，注藥明顯強化。2.側(cè)腦室室管膜瘤的鑒別(1)三角區(qū)腦膜瘤:好發(fā)于成年人，女性多于男性，多為圓形，CT和MRI顯示密度和信號均勻，注藥一般明顯均勻一致強化。(2)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤:好發(fā)于嬰幼兒，側(cè)腦室三角區(qū)和枕角多見，腦室擴大在瘤側(cè)更明顯，呈交通性腦積水狀，CT及MRI表現(xiàn)為表面粗糙，注藥后明顯強化。(3)室管膜下巨細胞型星形細胞瘤:多為結(jié)節(jié)性硬化患兒，腫物多在室間孔上下，有時可見腦室壁上多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)。3.幕上腦實質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的鑒別(1)低級別星形細胞瘤:成人多見，CT平掃為低密度，與腦室可相距較遠，注藥無強化或輕度強化。(2)少突膠質(zhì)瘤:此腫瘤在CT上多有鈣化，注藥強化明顯(3)膠質(zhì)母細胞瘤：成人多見，病程短，可累及多個腦室，CT及MRI顯示腫瘤密度或信號不均，可有出血灶，瘤周水腫明顯。1.治療(1)手術(shù)治療室管膜瘤以手術(shù)切除為主要手段，幕下室管膜瘤多有梗阻性腦積水，對于可耐受腦積水者，腦脊波循環(huán)通路的打通，主要靠手術(shù)切除第四腦室的腫瘤來完成;如果患兒癥狀重、意識差、腦室擴大明顯，術(shù)前應(yīng)做腦室-腹腔分流以增加腫瘤切除的安全性，而其有三個缺點:①CSF中瘤細胞可能引起腹腔種植，②減壓后瘤內(nèi)出血;③小腦幕切跡上疝。腫瘤位于第四腦室者經(jīng)過后顱窩中線，切開小腦下蚓部顯露并分塊切除腫瘤。注意保護腦干，如腫瘤從第四腦室底部長出者切除腫瘤時可在腦干上留一薄層腫瘤，至少要做到能解除腦脊液循環(huán)梗阻。腫瘤在第四腦室內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀生長，如已突人CPA者，切口應(yīng)為正中切口向患側(cè)拐，這樣可將經(jīng)側(cè)隱窩長到腦室外的腫瘤全切除;如腫瘤自第四腦室經(jīng)枕大孔伸人上頸髓者(有的達C3水平)，后正中切口向下延，切除C1~3椎板后可將腫瘤下極向上牽拉后將腫瘤徹底切除:少數(shù)室管膜瘤向下延伸到椎管并環(huán)繞延頸髓半周，甚至將近一周，此時切除應(yīng)十分小心，不能傷及經(jīng)腫瘤延人腦干或頸髓的供血，否則即使腫瘤勉強全切除，可能造成相應(yīng)部位的血循環(huán)曉礙而導(dǎo)致腦軟化，后果極為嚴(yán)重。切除過程中注意切勿過多牽拉腦干成頸髓，否則造成術(shù)后推傷或水腫引起呼吸停止或四肢癱疾，應(yīng)當(dāng)說后顱窩室管膜瘤的手術(shù)危險性要大于髓母細胞瘤和星形細胞瘤，應(yīng)當(dāng)引起神經(jīng)外科醫(yī)生的高度重視。后顱窩室管膜瘤的外科治療效果差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，有報道達到20%~36%;并發(fā)癥的發(fā)生比率和后顱窩室管膜瘤的外科切除程度相關(guān)，這主要是因為腫瘤多與第四腦室底粘連。目前認(rèn)為:腫瘤切除的越徹底(尤其當(dāng)做到腫瘤全切除時)，患兒無病生存期越長；而腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)主要為原位復(fù)發(fā)，為殘留腫瘤所致，故這一點亦支持盡可能徹底切除腫瘤。次全切除對預(yù)后有明顯的影響，腫瘤全切除患者的5年無腫瘤進展存活率(PFS)是75%;而在那些有腫瘤殘余的患者PFS是0%。Spagnoli等(2000)報告26例第四腦室室管膜瘤的手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)第四腦室項型可全切除，底型因自腦干長出，可侵及腦干內(nèi)的顱神經(jīng)核團，全切率為86%，側(cè)隱窩型由于侵及小腦中腳及CPA區(qū)，全切除率為54%。術(shù)中用腦干誘發(fā)電位(BAEP)監(jiān)測對避免腦干損傷有一定幫助。Akyuz(2000)報告62例兒童室管膜瘤全切率為43.5%，近全切除率為51.6%，活檢占4.8%。vanVeelen-Vincent等(2002)報告83例兒童顱內(nèi)室管膜瘤手術(shù)全切率為73%。側(cè)腦室的室管膜瘤多數(shù)巨大，星結(jié)節(jié)狀，有包膜，皮層切口選擇在非重要的功能區(qū)，可采用皮層造瘺，為減少采部轉(zhuǎn)構(gòu)的損傷，可將腫瘤分塊切除來縮小體積。第三腦室內(nèi)的室管膜瘤少見，我們近幾年采用右額中線開顱經(jīng)半球間(縱裂)、胼胝體-穹隆間人路來切除腫瘤。(2)放射治療曾輝醫(yī)生按：結(jié)合臨床實踐及理論，建議所有室管膜瘤都行預(yù)防性脊髓照射。再行全腦室和或瘤床照射（放療分成3階段：全腦全脊髓-全腦室-瘤床）室管膜瘤是放療中度敏感的腫瘤之一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后放療有助于改善病人的預(yù)后。Mork將室管膜瘤病人手術(shù)加放療與單純手術(shù)組的生存情況進行比較，總存活期前者明顯高干后者。原則上不論腫瘤是否全切除均應(yīng)進行放射治療。目前對放射治療的范圍意見不統(tǒng)一，低度惡性可選擇局部寬野照射，對室管膜母細胞瘤多數(shù)學(xué)者主張全腦脊髓軸放療。但也有學(xué)者對無椎管內(nèi)種植性擴散的病人不論腫瘤的良惡性均不行預(yù)防性脊髓照射。兒童腫瘤研究組計劃(POG)已經(jīng)對室管膜瘤的合適放射治療劑量進行了研究。對43個室管膜瘤患兒的詳細研究發(fā)現(xiàn)，在診斷時僅5%(243)的患兒出現(xiàn)CSF播散，更重要的是，不管腫瘤的部位和腫瘤級別，沒有一例出現(xiàn)孤立轉(zhuǎn)移，多合并原位復(fù)發(fā)。在復(fù)發(fā)的13例患兒同時出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移和原位復(fù)發(fā)者3例。因為所有的患兒起初均是原位復(fù)發(fā)。對于所有那些影像和CSF細胞學(xué)監(jiān)視檢查播散陰性的(不管腫瘤病理級別)兒童后顱窩室管膜近來的治療措施是對后顱窩和上頸髓做高劑量局部放射治療，全劑量達到55一60Gy。如果第二次研究證實，復(fù)發(fā)出現(xiàn)第一次原發(fā)部位，對那些沒有播散轉(zhuǎn)移證據(jù)的兒童后顱窩室管膜瘤不再推薦行全腦脊髓放射治療。放射治療的劑量也能影響患兒的存活率，幾個回顧性的研究揭示，提高放射治療劑量能提高存活率，接受大于等于45~5y治療劑量的患兒的存活率是46%~70%;而接受放射冶療劑量＜45Gy的患兒的存活率是10%-30%。關(guān)于放療的范圍有人主張局部照射(幕下腫瘤)，有人主張全腦放療，但多數(shù)根據(jù)室管膜瘤隨腦脊液播散的特點而用腦脊髓放療，但對兒童是否恰當(dāng)值得討論Paulino(2001)認(rèn)為對后顱窩室管膜瘤復(fù)發(fā)主要發(fā)生在瘤床局部而非腦脊髓其它部位，故主張低級別后顱窩室管膜瘤局部放療即可，無需全腦全脊髓放療。放療除了影響小兒的生長發(fā)育外，尚可誘發(fā)腦膜瘤和膠質(zhì)瘤，應(yīng)當(dāng)引起注意。(3)化學(xué)治療化學(xué)治療也是對手術(shù)和放療的輔助手段，尤其是在3歲以下的兒童或復(fù)發(fā)后不能手術(shù)或再放療的兒童。但目前其療效并不十分肯定。Bloom(1982)認(rèn)為室管膜瘤化療的目的在于延緩復(fù)發(fā)，而對腫瘤的治愈幫助不大。Needle(1997)報告用卡鉑、長春新堿、異環(huán)磷酰胺、依托泊苷(Vp-16)對兒童室管膜瘤能提高5年生存率。Geyer(1994)報告兒童腫瘤研究組用多藥聯(lián)合化療，使18個月以下的幼兒惡性室管膜瘤3年的無延展生存期(Progression-FreeSurvival,PFS)達到26%，Duffner(1993)報告用環(huán)磷酰胺、長春新堿、依托泊苷和順鉑對3歲以下的惡性室管膜瘤進行化療，3年的PFS達到43%。2.預(yù)后多數(shù)兒童室管膜瘤的報道都認(rèn)為5年存活率為27%~58%，但最近vanVeelen-Vincent等(2002)報告的83例兒童室管膜瘤總的5年生存率為73%，10年生存率為52%;而腫瘤全切除加術(shù)后放療組5年和10年生存率分別為93%和75%。Akyuz等(2000)報告10年無病生存率和總生存率分別為36%和50%。Horn等(1999)報告美國11家醫(yī)療機構(gòu)共83例兒童顱內(nèi)室管膜瘤5年和7年總生存率分別為57%和46%。Lyons發(fā)現(xiàn)年齡小于5歲兒童的5年存活率是14%;許多患兒的復(fù)發(fā)相當(dāng)快，平均復(fù)發(fā)期限是18個月。Good等(2001)報告--組52例兒童顱內(nèi)室管膜瘤平均在術(shù)后14.5個月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達54%。也有些報道認(rèn)為對于近全切除患者，復(fù)發(fā)期限延長，在術(shù)后2~3年出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。近十余年來不少文獻分析有以下因素影響兒童室管膜瘤的預(yù)后:(1)年齡:年齡愈小生存期愈短，這一點已得到大家的公認(rèn)。Akyuz(2000)報告小于5歲者預(yù)后明顯差;Spagnuli(2000)發(fā)現(xiàn)年齡小于6歲者5年生存率為60%，而16歲以上者為90%。(2)腫瘤部位:有人認(rèn)為幕上室管膜瘤預(yù)后較后顱窩好，但也有人持不同意見。Spagnuli(2000)將第四腦室室管膜瘤分為底型、頂型和側(cè)隱窩型，他報告?zhèn)入[窩型5年生存率為40%:底型和頂型為88%。Figarella(2000)報告?zhèn)入[窩型5年生存率為0%;而底型和頂型為86%。腦實質(zhì)內(nèi)的室管膜瘤易徹底切除，故生存期較后顱窩者長。(3)病理:病理類型與預(yù)后關(guān)系密切，Merchant(2002)發(fā)現(xiàn)間變性室管膜瘤無論術(shù)后放療或化療加放療，5年生存率為28%，而低級別的室管膜瘤3年生存率為84%。以下為不同作者報告病理與生存時間的關(guān)系(表1):2022年05月18日1414
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余建忠副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)外科 室管膜瘤（Ependymoma）是兒童顱內(nèi)常見的腦腫瘤，好發(fā)于幕下后顱窩，其中以PFA（posteriorfossagroupA）亞型的發(fā)病率及惡性程度為最高，主要發(fā)生在平均年齡為3歲的兒童中。PFA型室管膜瘤復(fù)發(fā)率較高，2年復(fù)發(fā)率為80%，10年總體生存率為50%。室管膜瘤目前以手術(shù)和放療為主要的治療手段，但缺乏有效的化療藥物，尤其是三歲以下的嬰幼兒，因無法接受放療，術(shù)后整體預(yù)后較差，因此尋找到有效的靶向性的治療藥物成為改善這類患兒預(yù)后的希望。圖1：PFA型室管膜瘤MR影像[1]CXorf67（chromosomeXopenreadingframe67）位于染色體的Xp11.22位置，只有一個外顯子，編碼503個氨基酸。CXorf67在絕大多數(shù)的細胞和組織中都不表達或表達極低，但有報道CXorf67在室管膜瘤的PFA亞型中普遍高表達。團隊前期在研究Wnt信號調(diào)控DNA損傷修復(fù)時，通過磷酸化質(zhì)譜，鑒定到CXorf67可能參與DNA損傷修復(fù)。團隊通過系列實驗研究發(fā)現(xiàn)CXorf67蛋白抑制了DNA損傷修復(fù)，并且主要抑制的是同源重組（HR）修復(fù)。因此CXorf67普遍高表達的PFA型室管膜瘤中，存在DNA雙鏈修復(fù)缺陷即同源重組修復(fù)缺陷。圖2：PARP抑制劑作用于CXorf67高表達的PFA型室管膜瘤的原理圖[2]PARP抑制劑Poly(ADP-ribose)polymeraseinhibitors(PARPi)可以利用協(xié)同致死原理殺死腫瘤細胞。當(dāng)PARP抑制劑阻斷DNA單鏈斷裂修復(fù)時，DNA復(fù)制產(chǎn)生雙鏈，如果此時關(guān)乎細胞的雙鏈修復(fù)即同源重組（HR）修復(fù)發(fā)生缺陷，那么細胞就無法進行DNA修復(fù)，從而導(dǎo)致細胞死亡（PFA型室管膜瘤已證實存在HR修復(fù)缺陷）；而正常的人體細胞有完整的HR修復(fù)機制，所以不會被殺死，這是PARP抑制劑靶向治療的原理。PARP抑制劑目前已被批準(zhǔn)應(yīng)用于治療多種存在HR修復(fù)缺陷的腫瘤，團隊研究人員通過建立PFA型室管膜瘤原代細胞系和人源腫瘤異種移植模型等實驗，發(fā)現(xiàn)CXorf67高表達導(dǎo)致的HR抑制會增強PFA型室管膜瘤細胞對PARP抑制劑的敏感性，如果和放療聯(lián)合效果更加顯著。該研究成果已在國際權(quán)威腫瘤雜志CancerCell（IF31.7）上發(fā)表。以上研究揭示CXorf67作為一個重要的生物標(biāo)志物，可以用于臨床指導(dǎo)顱內(nèi)PFA型室管膜瘤（H3K27me3-）采用PARP抑制劑的靶向性治療。目前復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科正在推廣PFA型室管膜瘤靶向治療的臨床運用，開展了全球首個PFA型室管膜瘤靶向治療臨床試驗，前期的用藥證明，PARP抑制劑可以有效抑制PFA型室管膜瘤的生長，并能達到減瘤的效果，這是PFA型室管膜瘤治療的一個重大的突破。歡迎廣大PFA型室管膜瘤患兒來我院咨詢。靶向治療負(fù)責(zé)人：李昊主任（門診時間：周二上午，周四上午特需門診），余建忠副主任醫(yī)師（門診時間：周二上午，周五下午，周六上午腦腫瘤靶向治療門診）。靶向治療案例分享案例一案例二參考文獻[1]余建忠,李昊,施偉,等.兒童顱內(nèi)室管膜瘤的臨床特點及其預(yù)后因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2020,36(06):555-559.[2]2.JichangHan＃,MengYu＃,YiqinBai＃；JianzhongYu＃,FeiJin,ChenLi,RongZeng；JinghongPeng；AoLi,XiaominSong,HaoLi,DianqingWu；LinLi.ElevatedCXorf67ExpressioninPFAEpendymomasSuppressesDNARepairandSensitizestoPARPInhibitors[J].CancerCell,2020.2022年05月13日4338
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 治療原則：1、若能夠手術(shù)，盡量完全切除，完全切除與預(yù)后明顯相關(guān)。2、安全地實施高輻射劑量對腫瘤治療效果有關(guān)鍵影響。3、手術(shù)后殘余病灶：可利用放射治療+伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科【具體方案：近全切手術(shù)后+局灶放射治療（幕上病變野包括術(shù)前腫瘤范圍邊緣外擴2cm，幕下室管膜瘤包括整個后顱窩，50.4-52.5Gy，每次1.5-1.8Gy，每周5次）+伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科補充劑量（放療后1個月以內(nèi)，9-15Gy）】或者單獨利用伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科【體積小采取單次18-20Gy,體積大采取分割方式，腫瘤分級不重要】。4、手術(shù)和放射治療后顱內(nèi)室管膜瘤單個復(fù)發(fā)灶：室管膜瘤對射線還較敏感，可選擇放射治療或者伽瑪?shù)吨委煛?、手術(shù)和放射治療后顱內(nèi)室管膜瘤多個復(fù)發(fā)灶：室管膜瘤對射線還較敏感，可選擇放射治療或者伽瑪?shù)吨委煛?、手術(shù)和放射治療后顱內(nèi)、脊髓室管膜瘤多個復(fù)發(fā)灶：可選擇顱脊髓放射治療。7、化療后腫瘤復(fù)發(fā)時，再次化療無益處。8、射線難以消除室管膜瘤、避免播散：這都是決定預(yù)后的因素，是研究的重點。以下詳述：相對于成人室管膜瘤，小兒室管膜瘤的治療更加困難，預(yù)后更不理想，本文重點探討小兒室管膜瘤的治療選擇。室管膜瘤的治療選擇對于確診為原發(fā)性顱內(nèi)室管膜瘤的兒科患者，標(biāo)準(zhǔn)治療方法是先切除，再行放射治療（RT）。切除范圍與患者生存率和局部腫瘤控制有關(guān)。與次全切手術(shù)（STR）相比，全切手術(shù)（GTR）后例患者的生存率顯著提高。為了改善局部控制，建議放射治療劑量為45–54Gy。當(dāng)首次手術(shù)后在疾病分期時檢測到脊柱擴散時，通常會對整個神經(jīng)軸進行RT。鑒于室管膜瘤在首次放射治療難以根除，有必要利用單次（多采用）立體定向放射外科（如伽瑪?shù)?、射波刀）補充劑量。有報道，該方案治療4例【近全切手術(shù)后+局灶放射治療（幕上病變野包括術(shù)前腫瘤范圍邊緣外擴2cm，幕下室管膜瘤包括整個后顱窩，50.4-52.5Gy，每次1.5-1.8Gy，每周5次）+立體定向放射外科補充劑量（放療后1個月以內(nèi)，9-15Gy）】患兒（1.3-4歲），隨訪15-40個月，有3位患兒的病灶消失，1位患兒的病灶穩(wěn)定。該方案的結(jié)果表明，照射劑量是決定腫瘤消除的關(guān)鍵因素。（AggarwalR,YeungD,KumarP,MuhlbauerM,KunLE.Efficacyandfeasibilityofstereotacticradiosurgeryintheprimarymanagementofunfavorablepediatricependymoma.RadiotherOncol.1997Jun;43(3):269-73.doi:10.1016/s0167-8140(97)01926-9.）化療后復(fù)發(fā)很常見，當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)時，化療顯示出相對較少的額外益處。復(fù)發(fā)性室管膜瘤的重復(fù)放射治療一項針對復(fù)發(fā)性小兒局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的室管膜瘤的重復(fù)放射治療為期20年的研究指出：復(fù)發(fā)時再放療是一種安全、可行和潛在的治療方法，單個或多個轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)灶宜選擇顱脊髓放射治療（CSI）。對于局部復(fù)發(fā)，接受低分割局部放療的患者的中位無進展生存期（PFS）為2.5年，優(yōu)于接受局部放療的患者(中位PFS為1.2年)。對于轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，顱脊髓放射治療患者的中位PFS為6.8年，優(yōu)于局部放療（如低分割局部放療、局部分割放療、脊柱放療）患者的中位PFS（為0.7年）。（LobónMJ,BautistaF,RietF,DhermainF,CanaleS,DufourC,BlauwblommeT,ZerahM,BeccariaK,Saint-RoseC,PugetS,CarrieC,LartigauE,BondiauPY,Valteau-CouanetD,GrillJ,BolleS.Re-irradiationofrecurrentpediatricependymoma:modalitiesandoutcomes:atwenty-yearsurvey.Springerplus.2016Jun24;5(1):879.doi:10.1186/s40064-016-2562-1）復(fù)發(fā)性室管膜瘤的（重復(fù)）伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科治療室管膜瘤與腦實質(zhì)界限清楚，腫瘤組織中不夾雜正常腦組織，腫瘤可能是早反應(yīng)組織，一定程度上適合伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科治療。（LoSS,AbdulrahmanR,DesrosiersPM,FakirisAJ,WittTC,WorthRM,DittmerPH,DesrosiersCM,FrostS,TimmermanRD.TheroleofGammaKnifeRadiosurgeryinthemanagementofunresectablegrossdiseaseorgrossresidualdiseaseaftersurgeryinependymoma.JNeurooncol.2006Aug;79(1):51-6.doi:10.1007/s11060-005-9112-y.）立體定向放射外科術(shù)已被用于兒童和成人室管膜瘤在術(shù)前切除后再行放療后的輔助治療。Kano等評估伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科(SRS)在手術(shù)切除和放射治療后復(fù)發(fā)或殘留小兒顱內(nèi)室管膜瘤患者的回顧性研究提示：伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科手術(shù)為初始治療后殘留或復(fù)發(fā)室管膜瘤的兒科患者提供了除重復(fù)手術(shù)或放療之外的額外選擇，腫瘤體積較小且復(fù)發(fā)較晚的患者對放射外科治療反應(yīng)最好。該研究中，21例室管膜瘤患兒接受伽瑪?shù)吨委?2例腫瘤。中位年齡為6.9歲（范圍2.9-17.2歲）。所有患者都接受了室管膜瘤切除術(shù)，然后進行顱骨或神經(jīng)軸（如果確認(rèn)有脊柱轉(zhuǎn)移）放療。11名患者接受了輔助化療。12名患者患有低級別室管膜瘤（17個腫瘤），9名患者患有間變性室管膜瘤（15個腫瘤）。隨訪影像顯示，SRS后1、2和3年的總生存率分別為85.2%、53.2%和23.0%。初始伽瑪?shù)逗?、2和3年的無進展生存率分別為78.4%、55.5%和41.6%。在1、2和3年時，盡管接受了放射治療和伽瑪?shù)吨委?，但遠處腫瘤復(fù)發(fā)率分別為33.6%、41.0%和80.3%。該研究中II級和III級室管膜瘤腫瘤邊緣的中位劑量分別為13.0和16.0Gy,偏低。（KanoH,YangHC,KondziolkaD,NiranjanA,AraiY,FlickingerJC,LunsfordLD.Stereotacticradiosurgeryforpediatricrecurrentintracranialependymomas.JNeurosurgPediatr.2010Nov;6(5):417-23.doi:10.3171/2010.8.PEDS10252）一項旨在探討重復(fù)伽瑪?shù)吨委熤委煆?fù)發(fā)性顱內(nèi)室管膜瘤的有效性和安全性的回顧性研究提示：在單SRS分析中，調(diào)整競爭性死亡風(fēng)險的總體腫瘤控制率在1年、3年和5年時分別為53.6%、30.5%和23.6%。在重復(fù)SRS分析中，調(diào)整競爭性死亡風(fēng)險后，1年、3年和5年的總腫瘤控制率分別為70.6%、50.4%和43.1%。本研究包括37例（65個腫瘤）顱內(nèi)室管膜瘤患者，他們接受了多次SRS治療（范圍：1-7）。中位年齡為10.2歲（范圍：0.8-53.8歲），中位腫瘤體積為1.5毫升（范圍：0.01-22.5毫升）。中位等劑量線為57%（范圍：50-90%），中位輻射劑量為13.3Gy（范圍：7.9-22.0Gy）。（LinYY,WuHM,YangHC,ChenCJ,LinCJ,ChenYW,ChenHH,WongTT,HuYS,ChungWY,ShiauCY,GuoWY,PanDH,LeeCC.Repeatedgammakniferadiosurgeryenableslongertumorcontrolincasesofhighly-recurrentintracranialependymoma.JNeurooncol.2020Jun;148(2):363-372.doi:10.1007/s11060-020-03531-7）。該研究說明了復(fù)發(fā)性顱內(nèi)室管膜瘤重復(fù)行伽瑪?shù)吨委熡行?。而高劑量對腫瘤治療效果的決定性作用，通過射波刀治療的報道說明。一組21名接受SRS治療的新診斷或復(fù)發(fā)性顱內(nèi)或脊髓室管膜瘤病變的成人和兒童患者：對40個顱內(nèi)(n=30)或脊柱(n=10)室管膜瘤病灶進行了SRS，最常見的是18或20Gy1個分割。第一次SRS治療后所有患者的中位隨訪時間為54個月（范圍2-157）。初始顱內(nèi)室管膜瘤患者的1年、2年和5年生存率分別為86%、74%和52%。顱內(nèi)室管膜瘤患者SRS后2年局部失敗和遠處失敗的累積發(fā)生率分別為25%(95%CI11-43)和42%(95%CI22-60)。沒有脊髓室管膜瘤患者在SRS后2年內(nèi)經(jīng)歷局部失敗、遠處失敗或死亡。三名患者有不良輻射影響。（ShiS,JinMC,KoenigJ,GibbsIC,SoltysSG,ChangSD,LiG,HaydenGephartM,HinikerSM,PollomEL.StereotacticRadiosurgeryforPediatricandAdultIntracranialandSpinalEpendymomas.StereotactFunctNeurosurg.2019;97(3):189-194.doi:10.1159/000502653.）2022年02月01日610
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 一項評估伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科(SRS)在手術(shù)切除和分割放射治療(RT)后復(fù)發(fā)或殘留顱內(nèi)室管膜瘤患者的回顧性研究提示：伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科手術(shù)為初始治療后殘留或復(fù)發(fā)室管膜瘤的兒科患者提供了除重復(fù)手術(shù)或放療之外的額外選擇，腫瘤體積較小且復(fù)發(fā)較晚的患者對放射外科治療反應(yīng)最好。該研究中，?作者回顧性回顧了21例室管膜瘤患兒接受SRS治療32例腫瘤的記錄?；颊呷巳褐杏?7名男孩和4名女孩，中位年齡為6.9歲（范圍2.9-17.2歲）。所有患者都接受了室管膜瘤切除術(shù)，然后進行顱骨或神經(jīng)軸（如果確認(rèn)有脊柱轉(zhuǎn)移）放療。11名患者接受了輔助化療。12名患者患有低級別室管膜瘤（17個腫瘤），9名患者患有間變性室管膜瘤（15個腫瘤）。中位放射外科靶區(qū)為2.2cm(3)（范圍0.1-21.4cm(3)），腫瘤邊緣的中位劑量為15Gy（范圍9-22Gy）。隨訪影像顯示32個腫瘤中有23個（72%）在平均隨訪27.6個月（范圍6.1-72.8個月）中得到治療控制。初始SRS后1、2和3年的無進展生存率分別為78.4%、55.5%和41.6%。與較長PFS相關(guān)的因素包括沒有脊柱轉(zhuǎn)移的患者(p=0.033)和腫瘤體積＜2.2cm(3)（中位腫瘤體積2.2cm(3)，p=0.029）。RT和SRS之間的間隔≥18個月也與更長的生存期相關(guān)（p=0.035）。在1、2和3年時，盡管接受了RT和SRS，但遠處腫瘤復(fù)發(fā)率分別為33.6%、41.0%和80.3%。與較高的遠處腫瘤復(fù)發(fā)率相關(guān)的因素包括放療前有脊柱轉(zhuǎn)移的患者（p=0.037）、第四腦室腫瘤位置（p=0.002）和放療至SRS間期＜?18個月（p=0.015）。SRS后的中位生存期為27.6個月（95%CI19.33-35.87個月）。SRS后1、2和3年的總生存率分別為85.2%、53.2%和23.0%。2名患者(9.5%)出現(xiàn)了不良輻射效應(yīng)。KanoH,YangHC,KondziolkaD,NiranjanA,AraiY,FlickingerJC,LunsfordLD.Stereotacticradiosurgeryforpediatricrecurrentintracranialependymomas.JNeurosurgPediatr.2010Nov;6(5):417-23.doi:10.3171/2010.8.PEDS10252該研究具體情況：方法患者群體1989年12月至2008年2月，21名經(jīng)組織學(xué)證實患有室管膜瘤（WHOII級或III級）的兒童患者（18歲以下）接受了32個腫瘤的SRS治療?；颊甙?7名男孩和4名女孩，平均年齡為6.9歲（范圍為2.9-17.2歲）。所有患者均進行了初次切除，然后進行了分次放療（腫瘤劑量中位數(shù)52.2Gy）。12名患者僅接受了頭顱放療，因為在術(shù)后分期時發(fā)現(xiàn)了脊柱下墜轉(zhuǎn)移9名患者接受了神經(jīng)軸放療，。最后一次切除（14例切除＞1次）和SRS之間的中位間隔為38.2個月（范圍15.3-167個月）。RT和SRS之間的中位間隔為36.7個月（范圍為6.7-167個月）。10例復(fù)發(fā)性腫瘤患者接受了首次GTR（6例為II級室管膜瘤，4例為III級腫瘤）。11例殘余腫瘤患者接受了初始STR（6例為II級，5例為III級室管膜瘤）。11名患者接受了化療藥物，包括紫杉醇、順鉑、VP-16、長春新堿、環(huán)磷酰胺、卡鉑和足葉乙甙，單獨或聯(lián)合使用。經(jīng)一系列影像學(xué)研究證實，20例31個腫瘤患者在腫瘤復(fù)發(fā)或進展時接受了SRS治療。首次手術(shù)與復(fù)發(fā)或進展之間的中位間隔為43個月（3.9-172個月）。一名具有單一腫瘤部位的患者在完成RT后不久接受了針對殘余腫瘤的增強SRS。盡管SRS的應(yīng)用被認(rèn)為是潛在的姑息性治療，而不是治療已經(jīng)無法通過常規(guī)治療的疾病，但在SRS治療時，本系列患者中沒有播散性神經(jīng)軸疾病。SRS的使用也被認(rèn)為比重復(fù)分次RT的神經(jīng)毒性更低。所有病理數(shù)據(jù)均由神經(jīng)病理學(xué)家審查。根據(jù)WHO現(xiàn)行室管膜瘤分類進行病理分級。12例17個腫瘤患者的室管膜瘤被確認(rèn)為WHOII級腫瘤。9例15個腫瘤患者患有間變性室管膜瘤（III級）。伽瑪?shù)吨委煟褐形荒[瘤體積為2.2cm3（范圍為0.1-21.4cm3）。II級和III級室管膜瘤的腫瘤體積中位數(shù)分別為1.8和5.1cm3（p=0.478，Mann-Whitney檢驗）。劑量規(guī)劃使用了4個等中心（范圍1-13個等中心）的中位數(shù)。給腫瘤邊緣的中位處方劑量為15Gy（范圍9-22Gy）。II級和III級室管膜瘤腫瘤邊緣的中位劑量分別為13.0和16.0Gy（MannWhitney檢驗，p=0.008）。最大劑量為18-40Gy（中位數(shù)為30Gy）。所有患者在SRS后均接受了20-40mg甲基強的松龍靜脈注射，且所有患者均未死亡SRS后24小時內(nèi)出院。隨訪：所有患者在放射外科術(shù)后每隔3-6個月進行一次磁共振成像評估。所有活著的患者至少隨訪6個月。19名患者隨訪24個月或更長時間。平均和中位隨訪時間分別為27.6和21.6個月（范圍為6.1-72.8個月）。隨訪的MR圖像與術(shù)中圖像進行比較，并測量軸向、矢狀面和冠狀面上的腫瘤尺寸。完全緩解定義為增強或非增強腫瘤完全消失，部分緩解定義為腫瘤體積縮?。?0%，穩(wěn)定的疾病定義為腫瘤體積≤25%的變化，以及增強或非增強腫瘤體積＞25%的進展性疾病。結(jié)果：病人存活率：在我們的分析中，9例患者（43%；4例II級病變，5例III級病變）在SRS后平均隨訪27.6個月仍存活。首次診斷后的總體系列生存率在3年、5年和10年時分別為85.7%、73.5%和43.3%（圖1）。初步診斷后的中位生存期為113.7個月（95%可信區(qū)間50.62–176.75個月）。SRS術(shù)后1年、2年和3年的OS分別為85.2%、53.2%和23.0%。SRS后的中位生存期為27.6個月（95%可信區(qū)間19.33–35.87個月）。12例患者中有9例（8例II級腫瘤和4例III級腫瘤）死于遠處神經(jīng)軸腫瘤復(fù)發(fā)，3例死于局部腫瘤進展。遠處腫瘤復(fù)發(fā)：9名患者（43%）在首次手術(shù)分期時發(fā)現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移，所有患者在SRS前均接受了神經(jīng)軸RT。12例II級室管膜瘤患者中有6例（50%）在RT和SRS后發(fā)生遠處顱內(nèi)或脊柱復(fù)發(fā)，9例III級病變患者中有4例（44%）發(fā)生遠處顱內(nèi)或脊柱復(fù)發(fā)。SRS術(shù)后1年、2年和3年的遠處腫瘤復(fù)發(fā)率分別為33.6%、41.0%和80.3%（圖2）。SRS術(shù)后遠處腫瘤復(fù)發(fā)的中位時間間隔為29.9個月（95%可信區(qū)間2.58–57.22個月）。局部腫瘤控制：隨訪影像學(xué)研究顯示，在最終隨訪的32個腫瘤中，有23個（72%）腫瘤局部得到控制（表2）。放射外科治療后，在4個治療腫瘤中發(fā)現(xiàn)完全緩解；均為Ⅲ級病變。9例治療腫瘤顯示部分緩解；Ⅱ級室管膜瘤7例，Ⅲ級室管膜瘤2例。SRS術(shù)后10例腫瘤外觀無變化；Ⅱ級室管膜瘤7例，Ⅲ級室管膜瘤3例。9例治療后腫瘤出現(xiàn)延遲進展；3例為Ⅱ級室管膜瘤，6例為Ⅲ級室管膜瘤。6名患者需要額外的手術(shù)治療：1名患者單獨接受手術(shù)去骨塊，2名患者在化療后進行去骨塊，3名患者接受重復(fù)SRS。首次SRS后1年、2年和3年的無進展生存率分別為78.4%、55.5%和41.6%（圖3）。中位PFS為26.0個月（95%可信區(qū)間為9.40-42.60個月）。統(tǒng)計分析：使用對數(shù)秩檢驗進行單變量分析，以評估影響OS和PFS持續(xù)時間的因素。評估了以下變量：性別（男孩與女孩）、年齡(≥7歲與＜7歲）、腫瘤分級（II級與III級）、既往化療（是與否）、初始GTR（全部與部分）、脊柱播散（是與否）、腫瘤部位（后顱窩/其他部位與第四腦室/其他部位）、放射外科目標(biāo)體積(≥2.2vs＜2.2cm3），腫瘤邊緣劑量(≥15vs＜15Gy），以及RT和SRS之間的間隔(≥18個月與＜18個月。RT和SRS之間間隔≥18個月與更長的生存期相關(guān)（p=0.035）。WHO腫瘤分級與生存率無關(guān)。與遠處腫瘤復(fù)發(fā)的可能性更大相關(guān)的因素包括放療前脊柱轉(zhuǎn)移的患者（p=0.037）、位于第四腦室的腫瘤（p=0.002）以及放療和SRS之間的間隔＜18個月（p=0.015）。與PFS延長相關(guān)的因素包括放療前無脊柱轉(zhuǎn)移的患者（p=0.033）和腫瘤體積＜2.2cm3的患者（中位腫瘤體積2.2cm3，p=0.029）。不良輻射影響：影像學(xué)檢查顯示有2名患者（9.5%）出現(xiàn)不良放射反應(yīng)，但只有1名患者出現(xiàn)癥狀。一名患有II級橋小腦角室管膜瘤的3歲男孩（病例8）在腫瘤邊緣接受了12Gy的SRS劑量，SRS后3個月出現(xiàn)同側(cè)面部輕癱。磁共振成像顯示腫瘤周圍T2信號改變增加。這名患者成功地接受了短期皮質(zhì)類固醇治療。一名患有額葉II級室管膜瘤的8歲男孩（病例12）在SRS術(shù)后6個月出現(xiàn)無癥狀的MR影像學(xué)證據(jù)，顯示增強掃描增強，瘤周T2信號改變。這名患者接受了15Gy的腫瘤邊緣輻射。2022年02月01日432
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 管膜瘤的殘余和復(fù)發(fā)基本上無任何有效的治療方法，然而立體定向放射外科（SRS）是一種潛在的再放射治療方法。一項旨在探討重復(fù)SRS治療復(fù)發(fā)性顱內(nèi)室管膜瘤的有效性和安全性的回顧性研究提示：重復(fù)的GKRS后1年、3年和5年的腫瘤控制率分別為70.6%、50.4%和43.1%，并發(fā)癥發(fā)生率可以接受。具體情況患者情況患者群體該研究包括37名患者（9名殘余腫瘤患者，27名復(fù)發(fā)腫瘤患者，1名兩者兼有）。12名患者因腫瘤復(fù)發(fā)再次接受GKRS?？偟膩碚f，65個顱內(nèi)腫瘤接受了GKRS治療。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的分類，17例腫瘤被分為2級室管膜瘤，20例為3級間變性室管膜瘤。診斷時的中位年齡為10.2歲（范圍：0.8-53.8），GKRS時的中位年齡為13.5歲（范圍：1.8-54.7）。所有患者都曾接受過手術(shù)切除，大多數(shù)患者進行過多次手術(shù)（n=20/37，64%）。28名患者（75.7%）曾接受過放療，15名患者（40.5%）曾接受過化療。放射治療（RT）和初始GKRS之間的中位時間間隔為30個月（范圍：4-119個月）。中位腫瘤體積為1.6毫升（范圍：0.01-22.5毫升）。中位最大劑量為21.6Gy（范圍：15.9–32.7Gy），中位邊緣劑量為13.3Gy（范圍：7.9–22.0Gy），處方的中位等劑量水平57.0%（范圍：50–90%）。整體腫瘤控制本系列神經(jīng)影像學(xué)隨訪的平均時間為46.5個月（中位數(shù)17.8，范圍2-217個月）。在最后一次隨訪時，2名患者（5.4%）腫瘤消退，14名患者（37.8%）腫瘤穩(wěn)定。在21名腫瘤進展患者（56.8%）中，13名患者（35.1%）出現(xiàn)新的病變，19名患者（51.4%）在最后一次評估時死亡（表2）。在單次GKRS分析中，GKRS術(shù)后1年、3年和5年的腫瘤控制率分別為53.6%、30.5%和23.6%。在重復(fù)的GKRS分析中，GKRS后1年、3年和5年的腫瘤控制率分別為70.6%、50.4%和43.1%。局部腫瘤控制在隨訪期間出現(xiàn)局部腫瘤進展的21例患者中，6例接受了重復(fù)GKRS，7例接受了手術(shù)切除，5例接受了化療，1例接受了所有三種治療，4例未接受進一步治療。在單次GKRS分析中，在GKRS術(shù)后1年、3年和5年的局部腫瘤控制率分別為70.6%、50.7%和40.4%。在重復(fù)的GKRS分析中，GKRS術(shù)后1年、3年和5年的局部腫瘤控制率分別為76.5%、63.2%和59.7%。遠處腫瘤控制在研究人群中，13名患者在第一次GKRS治療后出現(xiàn)新腫瘤。在這些患者中，6例接受了重復(fù)GKRS，3例接受了手術(shù)切除，3例接受了化療，1例接受了全腦放療。在單次GKRS分析中，GKRS術(shù)后1年、3年和5年的遠處腫瘤控制率分別為67.5%、57.4%和50.5%。在重復(fù)GKRS分析中，GKRS術(shù)后1年、2年和5年的遠處腫瘤控制率分別為90.9%、77.1%和73.3%。更好結(jié)果的預(yù)后因素-手術(shù)全切使用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析預(yù)后因素（表3）。在單變量分析中，與GKRS術(shù)后腫瘤控制顯著相關(guān)的因素包括良性病變（p=0.007）和既往放療（p=0.005）。在多變量分析中，只有全切手術(shù)（p=0.02）與腫瘤控制顯著相關(guān)。不良放射反應(yīng)可以接受在該研究人群中，10名患者（27.0%）有不良輻射效應(yīng)（ARE）的影像學(xué)證據(jù)，所有這些都是短暫的（＜12個月）。其中一些患者服用了口服類固醇藥物。在12例反復(fù)進行GKRS的患者中，3例（25%）患有ARE。其中兩人的ARE位置與之前治療的位置相同。另一名患者因新出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶而接受治療。GKRS術(shù)后，3名患者在小腦附近或內(nèi)部出現(xiàn)病變，出現(xiàn)新的小腦體征。其他并發(fā)癥包括一名患者出現(xiàn)長束征，一名患者出現(xiàn)認(rèn)知功能惡化。圖2：一名12歲后顱窩間變性室管膜瘤患者的說明性病例，進行了3次手術(shù)切除、24個周期的化療和放療。通過多次GKRS，成功控制了5年的腫瘤?；颊哂?011年1月接受了14例腦脊液種子腫瘤的第一次GKRS治療，所有靶向病變消退至2012年9月。該患者于2013年1月接受了第二次GKRS治療，治療了10個新的病變，所有指標(biāo)均顯示在2013年7月之前已經(jīng)消退?；颊哂?013年9月接受了14處病灶的第三次GKRS治療，除一處病灶外，所有病灶均消退至2014年3月?；颊哂?014年4月接受了4個病灶的第四次GKRS治療，直到2014年9月，所有靶向病灶均得到控制?；颊哂?014年9月接受了第五次GKRS治療，共13處病灶。然而，一些病變進展?；颊唠S后于2015年2月接受開顱手術(shù)切除后顱窩病變，并于2015年4月死亡。LinYY,WuHM,YangHC,ChenCJ,LinCJ,ChenYW,ChenHH,WongTT,HuYS,ChungWY,ShiauCY,GuoWY,PanDH,LeeCC.Repeatedgammakniferadiosurgeryenableslongertumorcontrolincasesofhighly-recurrentintracranialependymoma.JNeurooncol.2020Jun;148(2):363-372.doi:10.1007/s11060-020-03531-7評價：1、本研究中，1年內(nèi)的單次和重復(fù)GKRS的控制率都較可，說明腫瘤還較敏感，但是控制率逐年下降。未接受放射治療患者的腫瘤的邊緣劑量（約16–18Gy），GKRS前接受了常規(guī)的顱脊髓照射患者的邊緣劑量12–14Gy，這些劑量是否偏低，是否應(yīng)該提高邊緣劑量或者分割伽瑪?shù)吨委煟?、本研究中，遠處腫瘤控制效果不好，說明室管膜瘤的播散性質(zhì)，需要進一步分子（生物學(xué)）標(biāo)識物的研究來了解這一原因。3、該組患者診斷時的中位年齡為10.2歲（范圍：0.8-53.8），GKRS時的中位年齡為13.5歲（范圍：1.8-54.7）。有報道指出兒童比成人預(yù)后差，這可能與（分子）生物學(xué)性質(zhì)有關(guān)。2022年01月31日315
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)室管膜瘤通常發(fā)生在第四腦室，其次是側(cè)腦室和第三腦室。在成人人群中，幕下室管膜瘤和脊髓室管膜瘤的診斷頻率幾乎相同，而幕下室管膜瘤在兒科人群中占優(yōu)勢。1室管膜瘤在組織學(xué)上相當(dāng)于世界衛(wèi)生組織（WHO）2級，間變性室管膜瘤相當(dāng)于WHO3級。室管膜瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是切除后進行外束分次放射治療（RT）。腫瘤不完全切除和間變性組織學(xué)特征是不良預(yù)后因素。3首次手術(shù)和RT失敗后復(fù)發(fā)的室管膜瘤很難處理。局部和遠處復(fù)發(fā)都需要進一步手術(shù)或化療。立體定向放射外科（SRS）已被用作微創(chuàng)的輔助或補救治療方案，用于顱內(nèi)室管膜瘤手術(shù)切除或手術(shù)后RT復(fù)發(fā)的治療。一項國際伽瑪?shù)堆芯炕饡↖GKRF）國際多中心研究提示：SRS為初次手術(shù)和放療失敗的殘留或復(fù)發(fā)性進行性顱內(nèi)室管膜瘤患者提供了另一種治療選擇。該研究中，參與國際伽瑪?shù)堆芯炕饡钠邆€中心確定了89名接受SRS的顱內(nèi)室管膜瘤患者（113個腫瘤）?；颊咧形荒挲g為16.3歲（2.9-80歲）。所有患者均接受過其室管膜瘤的手術(shù)切除和放射治療(RT)，其中40名患者接受過化療。42名患者（52個腫瘤）存在2級室管膜瘤，48名患者（61個腫瘤）存在3級室管膜瘤。中位腫瘤體積為2.2cc(0.03-36.8)，中位邊緣劑量為15Gy(9-24)。末次隨訪時，47例(53%)患者存活，42例(47%)患者死亡。SRS后1年的總生存率為86%，3年為50%，5年為44%，10年時為34%。較小的總腫瘤體積與較長的總生存期相關(guān)（P=.006）。22名患者（2級：n=9，3級：n=13）在顱脊髓軸發(fā)生了額外的復(fù)發(fā)性室管膜瘤。SRS后1年的無進展生存率為71%，3年為56%，5年為48%。成人年齡、女性和較小的腫瘤體積表明無進展生存期明顯更好。7名患者(8%)出現(xiàn)有癥狀的不良放射反應(yīng)。具體情況：病人群體共有29名男性和60名女性。SRS時的中位年齡為16.3歲（范圍為2.9-80歲）。所有患者都曾接受過手術(shù)切除，并對其室管膜瘤進行了RT分割，并經(jīng)組織病理學(xué)證實。目前WHO室管膜瘤分類用于病理分級。WHO分級41例，室管膜瘤患者2例，腫瘤52個；WHO分級48例，室管膜瘤患者3例，腫瘤61個。66例患者接受了包括原始腫瘤位置在內(nèi)的局部放療，23例患者接受了顱脊髓放療?？倓┝恐形粩?shù)為54Gy（范圍23.4-72Gy），RT和SRS之間的中位數(shù)間隔為37.5個月（范圍2.6-214個月），行大體全切除（GTR）的患者為14.0個月（范圍1-158個月），行次全切除（STR）的患者為14.0個月。89名患者中有56名（63%）進行了GTR。之前接受過GTR的患者更可能更年輕（GTR與STR：中位年齡=14歲與29歲，P=0.015），從之前的手術(shù)到SRS的時間間隔更長（GTR的中位時間=40.3個月與STR后的13.0個月，P=0.003），從最初診斷到SRS的時間間隔更長（GTR與STR：中位時間35.0與6個月，P=0.005）。40名患者也接受了化療。病人生存率在最后一次評估時，47名（53%）患者存活，42名（47%）患者死亡。SRS后的中位隨訪時間為18.0個月（范圍為2.9-219個月）。在整個系列中，SRS后的總體生存率在1年時為86%，3年時為50%，5年時為44%，10年時為34%。41例2級室管膜瘤患者中有18例在最后一次評估時死亡。2級室管膜瘤患者SRS后的總生存率在1年時為92%，3年時為54%，5年時為45%，10年時為33%。在最后一次評估時，48例3級室管膜瘤患者中有24例死亡。3級室管膜瘤患者SRS后的總生存率在1年時為80%，3年時為47%，5年時為43%，10年時為34%。室管膜瘤分級與總生存率無關(guān)（P=0.519）。SRS時較小的腫瘤總體積與較長的總生存期顯著相關(guān)（單變量分析：P=.006，多變量分析：P=.006，危險比（HR）=1.058，95%置信區(qū)間（CI）：1.016-1.102）。遠處腫瘤復(fù)發(fā)22名患者（2級：n=9，3級：n=13）在顱神經(jīng)或脊髓神經(jīng)軸內(nèi)出現(xiàn)了新的未經(jīng)治療的腫瘤。SRS后遠處腫瘤復(fù)發(fā)率在1年時為15%，3年時為26%，5年時為39%，10年時為43%。在單變量分析中，腫瘤分級與遠處腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)。腫瘤位于幕上與更高的遠處腫瘤復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)（單變量分析：P=0.022，多變量分析：P=0.027，HR=2.605，95%可信區(qū)間：1.113-6.100）。局部腫瘤控制在最后一次評估時，后續(xù)影像學(xué)研究顯示113個腫瘤中有71個（63%）局部腫瘤控制。42個腫瘤（2級：n=16，3級：n=26）在SRS后有進展。SRS術(shù)后無進展生存率（PFS）在1年時為71%，3年時為56%，5年時為48%，10年時為40%。SRS后腫瘤分級與PFS無關(guān)（P=0.428）。在單變量分析中，與PFS惡化顯著相關(guān)的因素包括年齡較?。ǎ?8歲；P=0.014）、男性（P=0.017）和腫瘤體積＞1.5cc（P=0.038；表3）。在多變量分析中，與PFS惡化顯著相關(guān)的因素包括年齡較?。≒=0.003，HR=0.965，95%CI:0.942-0.988）、男性（P=0.008，HR=2.399，95%CI:1.262-4.557）和腫瘤體積較大（P=0.038，HR=1.052，95%CI:1.003-1.103；表4）。年齡＜18歲的患者SRS后的PFS在1年時為64%，3年時為41%，5年時為29%。年齡＞18歲的患者SRS后的PFS在1年時為77%，3年時為70%，5年時為65%。腫瘤體積＜1.5cc的患者SRS后的PFS在1年時為84%，3年時為70%，5年時為63%。腫瘤體積＞1.5cc的患者SRS后的PFS在1年時為64%，3年時為47%，5年時為39%。不良輻射反應(yīng)9名患者（10%）在SRS術(shù)后中位數(shù)為5.5個月（范圍1-36個月）時，在沒有腫瘤進展的情況下出現(xiàn)了不良輻射效應(yīng)（ARE）的影像學(xué)證據(jù)。有ARE影像學(xué)證據(jù)的9名患者中有7名（8%）出現(xiàn)癥狀，包括頭痛和共濟失調(diào)。所有患者均成功接受口服皮質(zhì)類固醇治療。放射外科術(shù)后的額外管理SRS治療后的腫瘤進展包括重復(fù)SRS（n=5）、附加手術(shù)切除（n=5）、重復(fù)SRS加局部分割放射治療（n=2）、重復(fù)SRS后附加化療（n=1）、重復(fù)手術(shù)切除后局部分割放射治療（n=2），重復(fù)SRS，然后進行顱脊髓放療（n=1）。遠處復(fù)發(fā)的腫瘤采用SRS（n=10）、手術(shù)切除（n=3）、手術(shù)切除后局部分割放療（n=1）、手術(shù)切除后化療（n=2）和局部放療（n=1）、WBRT后化療（n=1）進行治療。1名患者在SRS術(shù)后15個月需要行腦室腹腔分流術(shù)，1名患者在SRS術(shù)后18個月需要行內(nèi)窺鏡下第三腦室造瘺術(shù)治療腦積水。討論盡管室管膜瘤的發(fā)病率被認(rèn)為在男性和女性中大致相等，但目前的研究發(fā)現(xiàn)，女性的發(fā)病率高于男性（60:29）。Rodriguez等人回顧了監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)男性與較差的患者生存率顯著相關(guān)。在目前的研究中，我們可以假設(shè)更多的女性患者有資格接受SRS，因為她們對常規(guī)手術(shù)和放射治療有更好的初始反應(yīng)。外科手術(shù)手術(shù)切除顱內(nèi)室管膜瘤被認(rèn)為是最初的治療方式。手術(shù)切除的程度已被證明影響生存和腫瘤控制。Periongo等在92個兒科室管膜瘤系列中報道，與次全切除術(shù)相比，完全切除顯著提高了總生存率（10年總生存率：分別為69.8%和32.5%）。Case等人報道，無論腫瘤位置或病理分級如何，次全切除術(shù)與患者的最高生存率顯著相關(guān)。Rodriguez等18報道，成功接受手術(shù)的患者切除術(shù)后總生存率顯著延長（5年總生存率：72.4%對52.6%，P＜0.001）。在目前的研究中，全切除術(shù)患者的5年總生存率為48%，而次全切除術(shù)患者的5年總生存率為37%（P=0.639）。本研究的結(jié)果并非如此有利，但可能代表了選擇偏差，因為所有接受SRS治療的患者都有復(fù)發(fā)的局部或遠處腫瘤，并且首次手術(shù)切除和放療失敗。在目前的系列研究中，56名患者（63%）在首次手術(shù)時進行了完全切除，33名患者（37%）進行了次全切除或部分切除。之前接受過完全切除的患者明顯更年輕（P=0.015）。由于本研究中的患者初步治療均失敗，因此先前的完全切除與總生存率或遠處復(fù)發(fā)率無關(guān)。外照射放射治療最近，歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)協(xié)會室管膜瘤工作組建議WHO2級或3級顱內(nèi)室管膜瘤患兒接受手術(shù)切除，然后進行局部放射治療，無論殘余腫瘤體積如何。在成人患者中，WHO3級室管膜瘤和不完全切除后的2級室管膜瘤通常建議進行放療。盡管早期研究表明，患者可能受益于顱脊神經(jīng)軸照射，但最近的研究表明，局部野放射治療可實現(xiàn)良好的局部控制，且脊柱播散的風(fēng)險較低。由于目前的研究時間較長，患者接受了各種初始放射治療。化療復(fù)發(fā)性或進行性室管膜瘤的治療沒有很好的標(biāo)準(zhǔn)化，進一步手術(shù)切除、放療或化療后的多次復(fù)發(fā)很常見。6當(dāng)檢測到復(fù)發(fā)時，盡管僅有少量證據(jù)表明生存率有所改善，但仍使用了以鉑、亞硝脲或替莫唑胺為基礎(chǔ)的化療。26在目前的研究中，13名2級室管膜瘤患者（32%）接受了化療，27名3級室管膜瘤患者（56%）接受了化療。3級室管膜瘤患者比2級室管膜瘤患者更有可能接受化療（P=0.032，表1）?；煾嗟赜糜谀贻p患者，而不是RT，但在目前的研究中，所有患者都接受了之前的RT。之前的化療與總生存率和遠處腫瘤控制無關(guān)。立體定向放射外科SRS已被用作室管膜瘤手術(shù)切除后再行RT的輔助治療或挽救治療。只有少數(shù)報告稱SRS可作為室管膜瘤術(shù)后進展或復(fù)發(fā)的治療選擇。Stauder等27報道了26例室管膜瘤患者（2級：n=15，3-4級：n=11），其中49個腫瘤接受伽瑪?shù)禨RS（ElektaAB）治療。他們報告，2級室管膜瘤與總體生存率和PFS的改善顯著相關(guān)。Cage等人23在對兒科室管膜瘤系列的系統(tǒng)性回顧中報告，2級室管膜瘤與總生存率和PFS的改善顯著相關(guān)。在本研究中，病理分級與總生存率、遠處腫瘤控制和PFS無關(guān)。幾項研究表明，年輕患者的生存率降低。在目前的研究中，患者年齡與總生存率和遠處腫瘤控制無關(guān)。但兒科患者的PFS顯著惡化（P=0.010）。兒童患者的3年P(guān)FS為41%，成人為70%。Cage等人報道，幕上腫瘤位置與總生存率和PFS的改善顯著相關(guān)。Kano等人之前曾報道幕上2級室管膜瘤與更好的PFS顯著相關(guān)。在目前的研究中，幕上腫瘤位置與遠處腫瘤控制顯著相關(guān)（P=0.027，HR=2.605，95%可信區(qū)間：1.113-6.100；表3和表4）。Kano等報道腫瘤體積在SRS后的PFS中起作用。Stauder等報道，治療后腫瘤體積＞1.5cc與較差的總體生存率相關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，較小的腫瘤體積與更好的患者生存率和PFS顯著相關(guān)（表4）。在目前的研究中，女性性別與PFS的改善顯著相關(guān)。女性患者的腫瘤體積往往小于男性患者，盡管無統(tǒng)計學(xué)意義（腫瘤體積中位數(shù)：女性vs男性=1.8ccvs3.0cc，P=0.213）。這可能導(dǎo)致了這個結(jié)果。分子亞型最近，室管膜瘤的新分子分類可能會影響預(yù)后。九個不同的室管膜腫瘤亞組已被確定具有不同的遺傳和表觀遺傳學(xué)改變，并具有不同的結(jié)果。v-rel禽網(wǎng)織內(nèi)皮增生癥病毒癌基因同源物A（RELA）的核免疫反應(yīng)性和L1細胞粘附分子的表達可能有助于識別RELA融合陽性室管膜瘤。RELA融合陽性室管膜瘤占兒科患者幕上室管膜瘤的大多數(shù)，與不良預(yù)后相關(guān)。這些分子亞型可能受益于獨特的個性化治療。當(dāng)前研究中沒有一名患者進行了遺傳或表觀亞組分析。未來的工作應(yīng)該將分子亞型納入結(jié)果分析。KanoH,SuYH,WuHM,SimonovaG,LiscakR,Cohen-InbarO,SheehanJP,MeolaA,SharmaM,BarnettGH,MathieuD,VasasLT,KaufmannAM,JacobsRC,LunsfordLD.StereotacticRadiosurgeryforIntracranialEpendymomas:AnInternationalMulticenterStudy.Neurosurgery.2019Jan1;84(1):227-234.doi:10.1093/neuros/nyy082.2022年01月31日757
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)室管膜瘤 室管膜瘤，是一類膠質(zhì)腫瘤。 通常始發(fā)于腦室系統(tǒng)內(nèi)的室管膜襯里、或其附近， 并被認(rèn)為起源于腦室下區(qū)的放射狀膠質(zhì)細胞。 室管膜瘤的2021分類，將它們分成幕上、后顱窩、和椎管內(nèi)三個組。 新分類特別列出了兩種由分子特征定義的幕上室管膜瘤類型： ①具有ZFTA融合的，這是針對C11orf95的新名稱，認(rèn)為比RELA融合更能代表腫瘤類型，因為它的數(shù)量可能比RELA融合更多； ②具有YAP1融合的幕上室管膜瘤。 新分類還增添了2種由分子特征定義的后顱窩室管膜瘤類型，即A組和B組，以及一種因為存在MYCN擴增的脊髓內(nèi)室管膜瘤。 最新的總結(jié)與推薦如下 ●顱內(nèi)室管膜瘤的發(fā)病高峰在兒童期早期，診斷時的平均年齡是5歲。成人室管膜瘤更常見于脊髓。 ●大多數(shù)顱后窩室管膜瘤患者可因梗阻性腦積水和小腦占位效應(yīng)而出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、眩暈和視乳頭水腫，后組顱神經(jīng)(Ⅵ～Ⅹ)也常受累。 ●診斷顱內(nèi)室管膜瘤需要組織學(xué)證實，但術(shù)前可結(jié)合腦MRI特征、腫瘤位置和患者年齡而疑診室管膜瘤。 疑似或確診顱內(nèi)室管膜瘤的患者應(yīng)接受全面的脊髓MRI和腦脊液檢查，因為多達10%的患者在診斷時已有腫瘤播散。 ●對所有顱內(nèi)室管膜瘤患者都推薦最大程度安全切除腫瘤(Grade 1B)。雖然全切是手術(shù)目標(biāo)，但由于腦干受累或腫瘤鄰近其他重要結(jié)構(gòu)，全切不一定可行。 ●對于超過1歲的、且接受全切、或近全切的顱內(nèi)室管膜瘤患者，推薦術(shù)后立即予以局部放療(Grade 1B)。 但除外以下情況： ?接受全切的1～3歲患兒可在術(shù)后采用化療來代替立即放療，以避免放療的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但這只能用于正式的臨床試驗中。 ?幕上Ⅱ級室管膜瘤可在全切后予以觀察處理，而不是立即放療。 ●對于接受次全切除的顱內(nèi)室管膜瘤患者，建議術(shù)后化療，若條件允許，隨后可行二次探查手術(shù)，繼以局部輔助放療，而不是術(shù)后立即放療(Grade 2C)。 ●順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、依托泊苷似乎是治療室管膜瘤最有效的藥物，更強的聯(lián)合治療方案可帶來更高的緩解率。 ●對于小于1歲的顱內(nèi)室管膜瘤患兒，建議采用輔助化療作為推遲輔助放療的過渡措施(Grade 2C)。 ●即使接受最大程度的治療，顱內(nèi)室管膜瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險仍較高，長期生存率較低。 冗長版陳述如下 好發(fā)位置 室管膜瘤，最常發(fā)生于顱后窩，并與第四腦室相連，或發(fā)生于脊髓髓內(nèi)，有時也見于顱后窩以外的腦實質(zhì)內(nèi)，罕見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（以下簡稱為中統(tǒng)）之外。 占比 室管膜瘤，在中統(tǒng)腫瘤中占比不到10%，在脊髓原發(fā)腫瘤中占25%。 流行病學(xué) 顱內(nèi)室管膜瘤的發(fā)病高峰，在兒童期早期，但也可見于任何年齡段，男性患者略多。 診斷時的平均年齡是5歲，25%～40%的患者不到2歲。 顱內(nèi)室管膜瘤，在成人中少見，大多發(fā)生于40歲之前。 該病的危險因素尚不明確。 脊髓室管膜瘤，罕見于兒童，更常見于成人，診斷的平均年齡為30～40歲。 2型神經(jīng)纖維瘤病(NF2)患者中，脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的發(fā)病率增高。 病理學(xué) 后顱窩和脊髓的室管膜瘤，通常界限清楚，常有鈣化、出血和囊腔區(qū)域。 分子學(xué)發(fā)病機制 顱后窩室管膜瘤A組(PFA)，預(yù)后不良，主要見于嬰幼兒。 顱后窩室管膜瘤B組(PFB)，見于年齡較大兒童和成人，預(yù)后較好。 幕上室管膜瘤伴YAP1融合，僅占幕上室管膜瘤的一小部分，多發(fā)生于嬰兒。該亞組的預(yù)后可能優(yōu)于其他室管膜瘤亞組。 臨床特征 大多數(shù)顱后窩室管膜瘤患者都有梗阻性腦積水所致顱內(nèi)壓增高的證據(jù)，因此就診時常見頭痛、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、眩暈和視乳頭水腫。顱神經(jīng)麻痹也常見，特別是第Ⅵ～Ⅹ顱神經(jīng)麻痹。腫瘤也可侵襲腦干。 如果腫瘤發(fā)生于幕上，則常有癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)功能障礙。 脊髓室管膜瘤表現(xiàn)為上行神經(jīng)束、下行神經(jīng)束或穿出椎管的周圍神經(jīng)受累所致的功能障礙。具體異常表現(xiàn)與腫瘤所處的解剖平面有關(guān)。 初次診斷時發(fā)現(xiàn)腫瘤經(jīng)腦脊液(CSF)轉(zhuǎn)移播散的患者比例不足5%。幕下與幕上室管膜瘤均可發(fā)生播散。 解剖位置 顱內(nèi)室管膜瘤最常發(fā)生于第四腦室，腫瘤常延伸進入蛛網(wǎng)膜下腔，有時包裹延髓和上段頸髓。幕上室管膜瘤可位于腦室內(nèi)或腦實質(zhì)內(nèi)。 室管膜瘤的典型發(fā)生位置隨患者年齡而異： ●兒童中，約90%的室管膜瘤位于顱內(nèi)(75%位于顱后窩)，其余10%位于脊髓。幕下室管膜瘤最常見于3歲以下兒童。 ●而成人中約75%的室管膜瘤發(fā)生于椎管內(nèi)。 診斷 室管膜瘤的診斷需要組織學(xué)證實，但術(shù)前可結(jié)合影像學(xué)特征、腫瘤位置和患者年齡而疑診室管膜瘤。 因為全切對兒童顱內(nèi)室管膜瘤和鑒別診斷中的大多數(shù)其他腫瘤都很重要，所以通常在開放性手術(shù)切除時診斷室管膜瘤。診斷不確定或手術(shù)風(fēng)險過高時，特定患者需接受活檢。 神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 室管膜瘤，在MRI上表現(xiàn)為T1低信號，T2或質(zhì)子密度像高信號，釓增強通常很明顯。 腫瘤常侵入第四腦室的外側(cè)孔，從而引起腦積水，但腫瘤周圍水腫罕見。在彌散加權(quán)成像序列中，室管膜瘤常呈現(xiàn)彌散受限表現(xiàn)。 室管膜瘤在CT上常為高密度均勻強化病灶，囊腔和鈣化常見。第四腦室腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化強烈提示室管膜瘤，但不具診斷意義。 室管膜瘤大多起源于第四腦室，在彌散加權(quán)像上常為彌散受限表現(xiàn)。此特征有助于區(qū)分顱后窩的室管膜瘤與毛細胞型星形細胞瘤。 疾病范圍評估 所有疑似或確診室管膜瘤的患者都應(yīng)接受腦和全脊髓MRI增強檢查及腰椎穿刺。一些研究顯示，多達10%的患者有脊髓或柔腦膜播散的證據(jù)，而另一些研究報道，診斷時播散的發(fā)生率較低。 盡管室管膜瘤的播散并不常見，但這會嚴(yán)重影響治療和預(yù)后。 治療 室管膜瘤是侵襲性原發(fā)性腦腫瘤，可能播散至整個中統(tǒng)。除極年幼的患者外，其余所有患者的主要治療都是最大程度安全切除腫瘤 + 輔助放療?；焹H用于非常年幼的兒童、大塊殘余腫瘤患者和復(fù)發(fā)性/難治性腫瘤患者。 手術(shù)切除 疑似室管膜瘤患者的初始治療，是最大程度安全切除腫瘤。 室管膜瘤常位于顱后窩，緊鄰顱神經(jīng)和腦干，手術(shù)風(fēng)險很大。然而，切除程度與總生存等腫瘤學(xué)結(jié)局密切相關(guān)，初始最佳切除可使患者明顯獲益。 侵犯腦干的室管膜瘤尤其難以治療。不完全切除的結(jié)局不如全切。因此，許多中心都會考慮予以放療前化療，若有可以安全切除的肉眼殘余腫瘤，則行二次探查手術(shù)。 潛在并發(fā)癥 小腦性共濟失調(diào) 患者可能出現(xiàn)新的共濟失調(diào)、或原有共濟失調(diào)加重。 小腦半球外側(cè)受損可表現(xiàn)為肢體辨距不良，小腦中線部位受損更易導(dǎo)致步態(tài)共濟失調(diào)。 后組顱神經(jīng)損傷 橋小腦角病變常會導(dǎo)致明顯的后組顱神經(jīng)損傷，引起半面無力、構(gòu)音障礙、吞咽困難或聽力喪失。 顱后窩綜合征 小腦緘默癥，也稱顱后窩綜合征，不斷增多的資料顯示該病最常見于小腦上腳或小腦中腳受累時。 術(shù)后治療 在獲得更好的分子預(yù)后標(biāo)志物之前，目前的治療方法仍著重于將腫瘤切除程度視為輔助治療的主要決定因素。 盡管切除程度的相關(guān)術(shù)語會有差異，但通常定義如下： 任何級別的室管膜瘤，在全切除后都應(yīng)直接接受適形放療，除非患者參加經(jīng)審批的前瞻性臨床試驗或者年齡非常小(例如＜1歲)。 接受全切的患者 大多數(shù)Ⅱ級和Ⅲ級顱內(nèi)室管膜瘤患者在全切或近全切除后的標(biāo)準(zhǔn)治療為術(shù)后放療，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。 主要的例外如下： ①年齡極小的兒童(＜1歲)，通?？山o予化療以盡量避免放療對發(fā)育的潛在不良影響；以及 ②Ⅱ級幕上室管膜瘤全切的患者，這類患者預(yù)后良好，可考慮觀察處理，而不是術(shù)后立即放療。 適形放療技術(shù)，能夠照射瘤床和足夠的鄰近正常組織邊緣，同時不會影響大部分腦組織。目前對顱內(nèi)室管膜瘤靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)劑量為54～59.4Gy，有肉眼殘余病灶的區(qū)域則推薦使用更高的劑量。 接受次全切除的患者的無進展生存期和總生存期總是更差。建議這些高風(fēng)險患者在術(shù)后接受短期化療，若條件允許可行二次探查手術(shù)，然后再予以適形放療。 患者通常在術(shù)后接受1～4個周期的多藥化療，然后復(fù)行MRI檢查確定有無殘余腫瘤，若有殘余腫瘤則評估能否安全切除。有可能切除殘余腫瘤的患者可先接受二次減瘤手術(shù)，再行輔助局部放療。 小于1歲的患兒 建議采用輔助化療作為推遲輔助放療的過渡措施。 化療后仍有殘余腫瘤的患兒可考慮接受二次探查手術(shù)，這些患兒應(yīng)盡可能在三級?？漆t(yī)療中心接受治療。 在1歲以上患兒中，局部放療對局部控制和長期生存的潛在益處通常大于風(fēng)險。 隨訪和監(jiān)測 盡管室管膜瘤患兒的大多數(shù)治療失敗發(fā)生在診斷后5年內(nèi)，但是仍有5年后的晚期失敗和疾病復(fù)發(fā)或進展，因此需要進行超過傳統(tǒng)5年時間的長期監(jiān)測。 復(fù)發(fā)的治療 復(fù)發(fā)室管膜瘤患者的遠期預(yù)后較差，雖然患者可以接受姑息治療獲得長時間的緩解，但最終大多數(shù)都會在復(fù)發(fā)后數(shù)年內(nèi)死亡。復(fù)發(fā)的原因可能是局部復(fù)發(fā)和/或遠處轉(zhuǎn)移。 ①再手術(shù) 積極手術(shù)切除可使某些患者獲得有效緩解。無論是否放療，化療都可能在嘗試再次切除前減少殘余腫瘤或復(fù)發(fā)腫瘤，所有措施都旨在推遲病情進一步進展和患者死亡。 ②再放療 對復(fù)發(fā)腫瘤再次放療可能有益，這能挽救一部分經(jīng)仔細篩選的患者。 ③再化療 常規(guī)化療可緩解癥狀。復(fù)發(fā)性室管膜瘤尚無首選的單藥或聯(lián)合治療方案。 如上所述，順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和依托泊苷是治療室管膜瘤最有效的輔助或新輔助藥物。 預(yù)后 兒童顱內(nèi)室管膜瘤的長期生存率較低，即使在完全切除和輔助治療后也如此。 長期隨訪顯示，10年OS為50%～70%。 成人患者可出現(xiàn)顯著的長期并發(fā)癥，包括疲勞、麻木、疼痛和睡眠改變。2021年11月01日1589
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李光宇主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 椎管內(nèi)腫瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%，其中髓內(nèi)腫瘤（intramedullary tumor）占椎管內(nèi)腫瘤的25%。髓內(nèi)腫瘤位于脊髓內(nèi)部，和其他部位的腫瘤一樣可以分為原發(fā)和繼發(fā)兩種，其中原發(fā)于脊髓組織的原發(fā)性腫瘤多見，包括室管膜瘤，星形細胞瘤，血管母細胞瘤，膽質(zhì)瘤和海綿狀血管瘤等，繼發(fā)性腫瘤大多來源于肺部腫瘤等其他臟器腫瘤的轉(zhuǎn)移。髓內(nèi)腫瘤中室管膜瘤最常見，發(fā)病部位頸胸段最常見。 脊髓本身的體積有限，代償能力較差，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能重要，因此髓內(nèi)腫瘤的癥狀比髓外腫瘤嚴(yán)重，治療風(fēng)險較髓外腫瘤大。室管膜瘤常見于中年患者， 男性多見，病程較長發(fā)展緩慢，其癥狀常以感覺，運動和括約肌障礙發(fā)病， 常合并脊髓空洞，甚至腦積水。輔助檢查除了X線片，CT外，最有效的是磁共振掃描。 室管膜瘤低度惡性，和脊髓的邊界常較為清晰，全切的可能性較大，因此脊髓的室管膜瘤治療手術(shù)是首選。 髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)風(fēng)險較大，操作較為復(fù)雜，因此很多的神經(jīng)外科醫(yī)師存在顧慮，尤其是對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕微的患者無論是醫(yī)生還是患者手術(shù)的意愿都不是很強烈。然而研究表明髓內(nèi)腫瘤患者的預(yù)后和術(shù)前的狀態(tài)存在明確的關(guān)系，因此在發(fā)現(xiàn)脊髓室管膜瘤時應(yīng)該盡早手術(shù)治療。病例： 65歲，女性。雙下肢無力多年，加重3個月，伴有大小便輕度障礙。MRI提示頸6-7髓內(nèi)腫瘤，伴有脊髓空洞。 完善各項檢查，全麻下行髓內(nèi)室管膜瘤切除，內(nèi)固定植骨融合術(shù)。 術(shù)中腫瘤整塊切除。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后一周復(fù)查腫瘤全切，脊髓空洞減小。 兩周出院時下肢肌力有所好轉(zhuǎn)，隨訪復(fù)查中。2021年09月30日1033
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