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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 咽食管憩室又稱Zenker憩室，位于咽和食管交界處。該處系咽下縮肌斜行，其下方有環(huán)咽肌橫行，兩者之間有一小的三角形區(qū)域，稱為Killian 三角，其間缺乏肌纖維，是解剖學(xué)上的一個(gè)薄弱區(qū)，通常認(rèn)為咽食管憩室的形成是由于上食管括約肌功能障礙（包括肌痙攣、吞咽期間不松弛或過(guò)早收縮）導(dǎo)致的食團(tuán)壓力增加，食管壁通過(guò)此相對(duì)薄弱區(qū)膨出造成。Kiliman缺陷區(qū)位于后中線兩側(cè)，左側(cè)較右側(cè)更薄弱，故咽食管憩室多發(fā)生于左側(cè)。2020年05月14日
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 食管發(fā)育過(guò)程中，咽與食管連接處的后方缺少肌纖維，形成解剖學(xué)上的薄弱區(qū)，即Killian三角。反復(fù)的食管上括約肌松弛和咽部收縮不協(xié)調(diào)，引起食管內(nèi)壓升高，造成食管壁局限性疝入縱隔，形成與食管腔相通的囊袋狀突起，稱為咽食管憩室。最早的描述見(jiàn)于1769年Ludlow的尸檢報(bào)告。1877年Zenker 與von Ziemssen系統(tǒng)總結(jié)了憩室的特點(diǎn)，故后來(lái)又稱為Zenker 憩室。按照憩室直徑大小可分為小憩室（小于1cm）,中憩室（1cm-3cm），大憩室（大于3cm）。咽食管憩室多見(jiàn)于70歲到80歲的老年男性，國(guó)外報(bào)道患病率約0.11%。我國(guó)近期的一項(xiàng)調(diào)查顯示，咽食管憩室占調(diào)查人數(shù)的0.12%，與國(guó)外相近。最常見(jiàn)的癥狀是吞咽困難、反食和口臭。中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科劉繼喜臨床癥狀與憩室大小及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。小的憩室常無(wú)明顯癥狀，大部分在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。起初由于認(rèn)識(shí)不足和設(shè)備落后等因素，咽食管憩室漏診誤診的例子偶有發(fā)生。近年來(lái)隨著檢查水平的提高，從最初的誤將食管憩室診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，到現(xiàn)在甲狀腺超聲發(fā)展成診斷憩室的重要手段，大大提高了無(wú)癥狀咽食管憩室的發(fā)現(xiàn)率。近1年來(lái)就有數(shù)位患者在行甲狀腺超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)Zenker 憩室來(lái)到我的門(mén)診就診。較大的憩室，初期表現(xiàn)為咽部或胸骨后異物感，引流不暢時(shí)可出現(xiàn)反食，患者可以嘔出數(shù)小時(shí)前或隔日的食物殘?jiān)⒂锌诔?；夜間反流可以引起嗆咳、誤吸等，嚴(yán)重的引起吸入性支氣管炎、肺炎；憩室增大可以引起吞咽困難和聲音嘶啞。憩室反復(fù)刺激可以出現(xiàn)并發(fā)癥，包括炎癥、潰瘍、出血、穿孔，甚至癌變。咽食管憩室的診斷包括：1.消化道造影:典型憩室邊緣光整，呈圓形膨出。2.內(nèi)鏡檢查：直視觀察憩室大小、形態(tài)、部位及開(kāi)口情況，可以觀察到食管黏膜伸入憩室。根據(jù)需要取活檢以鑒別炎癥、潰瘍及有無(wú)癌變。內(nèi)鏡檢查有引起憩室穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，要慎重或需要經(jīng)驗(yàn)豐富者來(lái)操作。3.超聲檢查: 發(fā)病部分相對(duì)固定，常位于左側(cè)甲狀腺后方，周邊環(huán)狀低回聲帶(食管壁樣回聲)，內(nèi)部呈不均質(zhì)回聲，可見(jiàn)點(diǎn)片狀氣體樣強(qiáng)回聲，加壓掃查可顯示與食管壁相連，部分患者飲水后憩室的大小及內(nèi)部回聲可發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。對(duì)于無(wú)癥狀或輕微癥狀的患者建議觀察或?qū)ΠY治療。飲食清淡，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。伴有憩室炎或反流性食管炎的可以對(duì)癥給予藥物處理。 對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重憩室炎癥、潰瘍穿孔、出血、瘺管形成、癌變等應(yīng)采取手術(shù)治療。目前主要的手術(shù)方式為憩室切除。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的成熟，如采用憩室鏡內(nèi)鏡治療，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，治療效果與外科手術(shù)相似，已經(jīng)成了咽食管憩室治療的重要手段。 咽食管憩室位置高，普通胃鏡插入時(shí)如果患者反應(yīng)劇烈，進(jìn)鏡時(shí)往往視野不理想，特別是早期的纖維胃鏡硬度大，初學(xué)者可能會(huì)誤將內(nèi)鏡頭端插入憩室，發(fā)生穿孔。吳鐵鏞教授經(jīng)常提醒內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)鏡時(shí)要格外謹(jǐn)慎，到現(xiàn)在記憶猶新。幸運(yùn)的是，現(xiàn)在的電子胃鏡柔軟度高，視野清楚，發(fā)生食管穿孔的例子極為罕見(jiàn)。參考文獻(xiàn)：1. Zenker Diverticulum. Otolaryngol Clin N Am,2013,46,1101-1111.http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2013.08.0112. Are there alternatives to surgery for Zenker diverticulum.Cleveland clinic journal of medicine,2016,83(9):645-647.3.劉海珍,郁春紅,師明莉等.超聲對(duì)咽食管憩室的診斷價(jià)值。中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018,34(1):77-79.4.董嘉文,毛建強(qiáng),曹憲偉等.咽食管憩室的高頻超聲圖像特征分析.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2019,21(3):237-238.5.戴鑫,張蕊,趙威等.華北地區(qū)食管憩室:124349例胃鏡檢查患者5年趨勢(shì)分析. 臨床薈萃,2019,34(12):1066-1070.2020年05月03日3496
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 食管壁的一層或全層局限性膨出,形成與食管腔相通的囊袋,稱為食管憩室。按其發(fā)病機(jī)制， 可分為牽引型和膨出型兩種。牽引型因系食管全層向外牽拉， 也稱真性憩室；膨出型因只有黏膜膨出，也稱假性憩室。還可按憩室發(fā)生部位分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈下憩室。 一、咽食管憩室 病因和病理： 因咽下縮肌與環(huán)咽肌之間有一薄弱的三角區(qū)，加上肌活動(dòng)的不協(xié)調(diào)，即在咽下縮肌收縮將食物下推時(shí)，環(huán)咽肌不松弛或過(guò)早收縮，致食管黏膜自薄弱區(qū)膨出，屬膨出型假性憩室。 臨床表現(xiàn)和診斷： 早期無(wú)癥狀。當(dāng)憩室增大，可在吞咽時(shí)有咕嚕聲。若憩室內(nèi)有食物潴留，可引起頸部壓迫感。淤積的食物分解腐敗后可發(fā)生惡臭味，并致黏膜炎癥水腫，引起咽下困難。體檢有時(shí)頸部可捫到質(zhì)軟腫塊，壓迫時(shí)有咕嚕聲。巨大憩室可壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞。如反流食物吸人肺內(nèi)，可并發(fā)肺部感染。 診斷： 食管鋇餐造影或胸部CT掃描可以確診。可顯示憩室的部位、大小、連接部等。 治療： 有癥狀的患者可行手術(shù)切除憩室，分層縫合食管壁切口或采用器械閉合切口。若一般情況不宜手術(shù)者，可每次進(jìn)食時(shí)推壓憩室，減少食物淤積，并于進(jìn)食后喝溫開(kāi)水沖凈憩室內(nèi)食物殘?jiān)?二、食管中段憩室 病因和病理 氣管分叉或肺門(mén)附近淋巴結(jié)炎癥，形成瘢痕，牽拉食管全層。大小一般1~2cm，可單發(fā)，也可多發(fā)。憩室頸口多較大，不易淤積食物。 臨床表現(xiàn)和診斷： 常無(wú)癥狀。若發(fā)生炎癥水腫時(shí)，可有咽下嗄噎感或胸骨后、背部疼痛感。長(zhǎng)期感染可導(dǎo)致食管憩室與肺相通，形成憩室-支氣管瘺，患者可以出現(xiàn)肺部同一部位反復(fù)感染，還可以出現(xiàn)嗆咳等相應(yīng)癥狀。 診斷： 主要依靠食管鋇餐造影確診。有時(shí)作胃鏡檢查排除癌變。 治療： 臨床上無(wú)癥狀者無(wú)需手術(shù)。如果并發(fā)出血、穿孔或有明顯癥狀者，可考慮手術(shù)治療。游離被外牽的食管壁，予以復(fù)位或切除憩室。 三、膈上憩室 病因和病理： 食管下段近膈上處，從平滑肌層的某一薄弱處，因某種原因像賁門(mén)失弛癥、食管裂孔疝等，引起食管內(nèi)壓力增高，致黏膜膨出。好發(fā)于食管下段后右方。少數(shù)為食管全層膨出形成真性憩室。 臨床表現(xiàn)和診斷： 主要癥狀為胸骨后或上腹部疼痛。有時(shí)出現(xiàn)咽下困難或食物反流。診斷主要依靠食管吞鋇X線檢查，可顯示憩室囊、憩室頸及其位置方向。 治療： 有明顯癥狀或食物淤積者，可考慮切除憩室，同時(shí)處理食管、膈肌的其他疾病。2020年03月15日2612
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