嗜睡癥

1、藥源性嗜睡與昏迷多數(shù)精神類(lèi)藥物可引起嗜睡（drowsiness）或昏迷，如抗抑郁藥、抗癲癇藥，抗精神病藥、安定類(lèi)、巴比妥類(lèi)、苯二氮類(lèi)、抗膽堿藥、抗躁狂藥、催眠鎮(zhèn)靜藥。有的藥物在治療劑量時(shí)不引起嗜睡，而過(guò)量時(shí)引起嗜睡。病因：（1）用藥品種過(guò)多；②與丙戊酸鹽聯(lián)用；（3）藥物過(guò)量：肉毒堿缺乏，用丙戊酸鹽治療的病人血清肉毒堿水平降低，可引起意識(shí)障礙；（4）丙戊酸鹽類(lèi)可致高血氨癥，引起意識(shí)障礙；（5）能增加腦內(nèi)γ-GABA的濃度，引起嗜睡；（6）引起低鈉血癥導(dǎo)致昏迷。⑦特異體質(zhì)引起；⑧撤、停藥反應(yīng)。導(dǎo)致昏迷的機(jī)理：γ-氨基丁酸屬抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，作用部位廣泛，易引起中樞神經(jīng)抑制性反應(yīng)。意識(shí)的維持依賴(lài)于網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（RAS）的完整性，在正常睡眠期間，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)被尾部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)所抑制，感覺(jué)刺激可使其逆轉(zhuǎn)而覺(jué)醒。藥物引起的代謝紊亂，易導(dǎo)致嗜睡，如丙戊酸鹽引起血氨過(guò)高可引起嗜睡。三環(huán)抗抑郁劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)是嗜睡。老年及器質(zhì)性疾病患者易發(fā)生藥源性嗜睡。藥物引起昏迷有兩種可能性：⑴藥物直接作用于大腦，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物是催眠鎮(zhèn)靜藥；⑵藥物作用于其他系統(tǒng)，間接影響腦功能；⑶藥物引起的低血糖、肝、腎功能衰竭，呼吸、循環(huán)衰竭，均可抑制網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，導(dǎo)致昏迷。苯二氮類(lèi)，即使超量使用，對(duì)腦生命中樞罕見(jiàn)產(chǎn)生抑制作用。除非與酒精或其他抗精神神病藥物同時(shí)服用。苯二氮類(lèi)是否能導(dǎo)致昏迷，取決于它在腦內(nèi)的分布情況以及能否在特定部位識(shí)別γ-GABA受體的位點(diǎn)。因?yàn)檫@類(lèi)藥物能使腦血流量（CBF）減少，并降低腦代謝，這與苯二氮類(lèi)結(jié)合位點(diǎn)密度有關(guān)。內(nèi)氮唑是苯二氮類(lèi)的配體，能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中識(shí)別γ-GABA受體的位點(diǎn)、用苯二氮的拮抗劑氟馬西尼，可逆轉(zhuǎn)苯二氮類(lèi)藥物引起的昏迷。2、藥源性譫妄譫妄是一種嚴(yán)重的特殊的意識(shí)障礙，臨床表為：注意力渙散、定向力、自制力、記憶力均降低，語(yǔ)言障礙，常有豐富的幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)，形象生動(dòng)逼真，以致產(chǎn)生恐懼情感反應(yīng)，甚至可產(chǎn)生外逃或傷人行為。癥狀波動(dòng)性大，數(shù)小時(shí)或一天內(nèi)癥狀可有多次起伏。文獻(xiàn)報(bào)道1例精神分裂癥，男性，40歲。先用奮乃靜治療無(wú)效，停藥1周后使用氯氮平治療，劑量由開(kāi)始的50mg/日驟增至300mg/日，當(dāng)日晚出意識(shí)不清，躁動(dòng)不安，定向障礙，言語(yǔ)不連貫，沖動(dòng)，不眠，減少服藥劑量3日后恢復(fù)。后逐漸增至300mg/日，又出現(xiàn)類(lèi)似癥狀。引起譫妄的精神藥物：有苯二氮類(lèi)，抗膽堿類(lèi)、催眠鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥、抗精神病藥（傳統(tǒng)抗精神病藥多見(jiàn)）及中樞興奮劑等。高齡、腦器質(zhì)性疾病、多種藥物同時(shí)應(yīng)用、酒精或藥物成癮、手術(shù)、緊張等是重要的誘發(fā)因素。在應(yīng)用抗精神藥物時(shí)，如兩種以上藥物聯(lián)用，可能與中樞抗膽堿能副作用增強(qiáng)有關(guān)。故抗精神病藥物在同一時(shí)期內(nèi)，應(yīng)單一應(yīng)用。若需兩種以上藥物聯(lián)合用時(shí)，應(yīng)選擇抗膽堿能副作用小的藥物。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)精神科雜志關(guān)于聯(lián)合用藥的報(bào)道甚多，而且療效“甚佳”，不良反應(yīng)少。這是一種不健康的潮流。在臨床上有少數(shù)醫(yī)生的醫(yī)屬，僅精神藥品達(dá)5-7種之多，建議這些醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真地讀一讀精神藥理學(xué)。3、藥源性癲癇性精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作癲癇的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作表現(xiàn)形式非常復(fù)雜，涉及到藥源性癲癇性精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作更難以判斷和確診?？咕癫∷幒涂挂钟羲幎伎蓪?dǎo)致腦電圖異常，但腦電圖異常不一定出現(xiàn)藥源性癲癇性精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作，相反，腦電圖正常不一定不發(fā)生藥源性癲癇性精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作。其發(fā)作形式可能是短暫性、發(fā)作性的，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒到數(shù)分鐘，也可能持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，幾小時(shí)到幾天。少數(shù)可能呈持續(xù)性，因此，很難與背景精神癥狀鑒別。易引起藥源性癲癇性精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作的精神藥物主要見(jiàn)于酚噻嗪類(lèi)抗精神病藥的氯丙嗪，非典型抗精神病藥物的氯氮平及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。臨床表現(xiàn)形式多為發(fā)作性意識(shí)障礙、行為障礙、情緒障礙、無(wú)原因的沖動(dòng)行為等。某男，26歲，病期13年。臨床診斷：雙相情感性精神障礙，初期主要為抑郁發(fā)作，近4年以來(lái)出現(xiàn)躁狂、抑郁頻繁交替發(fā)作。當(dāng)抑郁發(fā)作時(shí)給于氯丙咪嗪治療，最大劑量200mg/日，躁狂發(fā)作時(shí)給于氯氮平治療，最大量200mg/日。當(dāng)躁狂癥狀趨于緩解時(shí)，多次出現(xiàn)晚上突然出走，每次持續(xù)1-4小時(shí)。自感每當(dāng)出走時(shí)，腦子里說(shuō)話(huà)的聲音控制著他，讓他馬上到某地方去，有人在那兒等著他。一次晚上從西安郊縣（相距40公里）徒步邊跑邊走，趕天亮?xí)r到達(dá)西安東郊時(shí)，發(fā)現(xiàn)出走時(shí)穿的鞋子丟失，頭上碰傷約3cm的傷口，鮮血直流，自己說(shuō)不清是如何碰傷的。當(dāng)時(shí)又飢又渴，用身上僅有的兩塊錢(qián)，買(mǎi)了一包干吃面，向剛開(kāi)門(mén)的小賣(mài)部討水喝時(shí)，人家不理他。多次擋出租車(chē)準(zhǔn)備到醫(yī)院縫合傷口，沒(méi)有一輛出租車(chē)停車(chē)。無(wú)奈到一家診所請(qǐng)求縫合，診所的醫(yī)生說(shuō)：“無(wú)家屬陪護(hù)不給縫合”。又有一次，他在西安的住處時(shí)，腦子又突然出現(xiàn)讓他出走的聲音，他立即騎自行車(chē)外出，在馬路上看見(jiàn)一輛大貨車(chē)，腦子又出現(xiàn)聲音說(shuō)：“快!把前面的貨車(chē)追上”，他就拼命的騎車(chē)追趕，當(dāng)?shù)竭_(dá)郊區(qū)一街鎮(zhèn)時(shí)，貨車(chē)拐彎消失，他就停止繼續(xù)追趕。此時(shí)他恍然大悟，“我怎么到了這個(gè)地方”。根據(jù)此癥狀，類(lèi)似癲癇性精神障礙的表現(xiàn)，給減少氯氮平劑量，采用氯氮平100mg/日+丙戊酸鈉0.8/日治療，再未出現(xiàn)出走癥狀發(fā)作?；颊叻裾J(rèn)在服用氯丙咪嗪期間出現(xiàn)假性幻覺(jué)癥狀和被控制感。特別提醒：精神科用藥一定在精神科醫(yī)師親自見(jiàn)到病人，詳細(xì)檢查后開(kāi)出的醫(yī)囑前提下使用，藥物劑量的調(diào)整也不宜自己隨便調(diào)整。主要參考文獻(xiàn)：實(shí)用臨床精神病學(xué)，科學(xué)出版社，2009本文系師建國(guó)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

最近，有些網(wǎng)絡(luò)和報(bào)紙熱傳《現(xiàn)實(shí)“睡美人”最長(zhǎng)睡64天》，稱(chēng)該病為“克萊恩-萊文綜合征”即周期性嗜睡貪食綜合征。多見(jiàn)于青少年，以間歇性貪食、嗜睡、心理行為異常為主要表現(xiàn)，全世界患者僅為幾千人，多數(shù)人成年后癥狀消除。這則報(bào)道一出，立即引起公眾的極大興趣。其實(shí)，這種疾病在中國(guó)也曾見(jiàn)到，而且中藥治療效果非常明顯，完全可以把“睡美人”變成“醒美人”。周期性嗜睡-貪食綜合征（Kleine-levin Syndrome, KLS）,又名“周期性嗜睡及病態(tài)饑餓綜合征(periodic somnolence and morbid hunger syndrnome)”、“睡眠過(guò)度—食欲亢進(jìn)綜合征(hypersomnia-bulimia syndrnome)”、“病態(tài)饑餓綜合征(morbid hunger syndrnome)”一種是睡眠障礙疾病，是與失眠完全相反的、反復(fù)發(fā)生的過(guò)度睡眠現(xiàn)象。本征由Kleine于1925年報(bào)道, levin于1925年及1936年相繼描述,中國(guó)張亦欽于1979年報(bào)道一例,此后也有報(bào)道。過(guò)度嗜睡（hypersomnia or excessive sleepiness, ES）是個(gè)體不能自控的睡眠發(fā)作或小睡。日間過(guò)度嗜睡（Excessive daytime sleepiness, EDS）與失眠完全相反的睡眠障礙現(xiàn)象，失眠是該睡時(shí)不睡或少睡；而EDS不該睡時(shí)，則不能控制的嗜睡發(fā)作。目前對(duì)EDS（病因、類(lèi)型、預(yù)后等）尚缺乏全面認(rèn)識(shí)。人群患病率約2-5%，其危害導(dǎo)致患者學(xué)習(xí)及工作效率下降；神經(jīng)心理及認(rèn)知功能改變；意外事件的發(fā)生。周期性嗜睡-貪食綜合征（Kleine-levin Syndrome, KLS）屬日間過(guò)度嗜睡，也是睡眠障礙疾病的一種，是反復(fù)發(fā)生的過(guò)度睡眠障礙現(xiàn)象。一般于青春期起病，偶可見(jiàn)于成年人，男女比例為3：1。突然或緩慢起病，發(fā)作持續(xù)時(shí)間為1天或數(shù)周，平均5-7天，發(fā)作頻率多為數(shù)年或每月發(fā)作 一次。其臨床以反復(fù)發(fā)作的嗜睡（睡眠時(shí)間可達(dá)18-20小時(shí)）、 病理性貪食、性欲亢進(jìn)、精神及行為異常為主要表現(xiàn)。如在睡眠期間被喚醒，易激惹，沖動(dòng)甚至暴力傾向。估計(jì)發(fā)病率為2-6/10000。其發(fā)病機(jī)制目前只是一種假說(shuō)：下丘腦—垂體軸功能紊亂，原發(fā)性皮質(zhì)功能調(diào)節(jié)紊亂；額葉—丘腦環(huán)路功能障礙邊緣系統(tǒng)的功能障礙。病因多考慮以下幾方面：（1）.感染：約50% KLS患者第一次發(fā)病前都有輕微的病毒感染史，如上呼吸道感染、流感、病毒性腦炎等；（2）外傷;（3.）丘腦、下丘腦和垂體占位如腫瘤、出血、梗死;（4）精神因素不良刺激;（5）內(nèi)分泌代謝因素6月經(jīng)后睡眠增多貪食多為生理現(xiàn)象;（7）自身免疫因素;（8）其它病因 如脫水、飲酒、勞累等。本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）具有發(fā)作性睡眠、飲食和行為障礙特點(diǎn)；（2）發(fā)作期表現(xiàn)為明顯的嗜睡和睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、進(jìn)食量增加；（3）不固定的人格改變可表現(xiàn)為易激惹性，幻覺(jué)和抑郁等；（4）發(fā)作持續(xù)幾天到幾周，發(fā)作間期完全正常。目前的主要治療方法是：采用谷維素和苯丙胺類(lèi)藥物、利他林等有良效。也可以采用40%烏洛托品加入5%葡萄糖40ml中靜脈注射。苯丙胺類(lèi)藥物、利他林均是中樞興奮劑,長(zhǎng)期應(yīng)用患者可以產(chǎn)生依賴(lài)性。利他林還可以加快心率,而且長(zhǎng)期治療效果并不明顯。從中醫(yī)治療嗜睡的經(jīng)驗(yàn)上分析,主要有從濕論治,用藿樸夏苓湯;從痰論治,用溫膽湯加味;從瘀論治,用血府逐瘀湯。我科已經(jīng)治療此類(lèi)病人3例，臨床療效滿(mǎn)意，說(shuō)明中醫(yī)治療嗜睡有一定的優(yōu)勢(shì)。