輸卵管妊娠

正常妊娠時(shí)受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育，若受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠（ectopic pregnancy），習(xí)稱宮外孕(extrauterine pregnancy)。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)生率約為1%，并有逐年增高的趨勢(shì)，是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。異位妊娠根據(jù)受精卵種植的部位不同，分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見(jiàn)，約占異位妊娠的90%～95%。輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管的某一部分著床并發(fā)育，其中壺腹部最多見(jiàn)，約占50%～70%，其次為峽部，約占25%～30%，傘部、間質(zhì)部妊娠較少見(jiàn)?！九R床表現(xiàn)】 輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與病變部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂、發(fā)病緩急以及病程長(zhǎng)短有關(guān)。典型臨床表現(xiàn)包括停經(jīng)、腹痛及陰道流血。1．癥狀(1) 停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多數(shù)停經(jīng)6～8周。少數(shù)僅月經(jīng)延遲數(shù)日，約20%～30%的患者無(wú)明顯停經(jīng)史，將異位妊娠時(shí)出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)，或由于月經(jīng)過(guò)期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。(2) 腹痛：95%以上患者以腹痛為主訴就診。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前由于胚胎生長(zhǎng)使輸卵管膨脹而產(chǎn)生一側(cè)下腹部隱痛或脹痛。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。內(nèi)出血積聚在子宮直腸陷凹，刺激直腸產(chǎn)生肛門墜脹感，進(jìn)行性加重。隨著病情的發(fā)展，疼痛可擴(kuò)展至整個(gè)下腹部，甚引起胃部疼痛或肩部放射性疼痛。血液刺激橫膈，可出現(xiàn)肩胛部放射痛。(3) 陰道流血：多為不規(guī)則點(diǎn)滴狀流血，量較月經(jīng)少，色暗紅，5%患者陰道流血量較多。流血可發(fā)生在腹痛出現(xiàn)前，也可發(fā)生在其后。陰道流血表明胚胎受損或已死亡，導(dǎo)致HCG下降，卵巢黃體分泌的激素難以維持蛻膜生長(zhǎng)而發(fā)生剝離出血。一般常在異位妊娠病灶去除后才能停止。也有無(wú)陰道流血者。(4) 暈厥與休克：其發(fā)生與內(nèi)出血的速度和量有關(guān)。出血越多越快癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重。由于驟然內(nèi)出血及劇烈腹痛，患者常感頭暈眼花，惡心嘔吐，心慌，并出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷乃至?xí)炟?，診治不及時(shí)將死亡。【診斷】 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，有典型破裂癥狀和體征的患者診斷并不困難，無(wú)內(nèi)出血或癥狀不典型者則容易被忽略或誤診。當(dāng)診斷困難時(shí)，可采用以下輔助診斷方法：1．妊娠試驗(yàn) β-HCG測(cè)定是早期診斷異位妊娠的重要方法，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG的變化，對(duì)診斷或鑒別宮內(nèi)或?qū)m外妊娠價(jià)值較大。由于異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)的β-HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，正常妊娠時(shí)血β-HCG的倍增在48小時(shí)上升60%以上，而異位妊娠48小時(shí)上升不超過(guò)50%。采用靈敏度較高的放射免疫法測(cè)定血β-HCG，該實(shí)驗(yàn)可進(jìn)行定量測(cè)定，對(duì)保守治療的效果評(píng)價(jià)具有重要意義。2．超聲診斷 已成為診斷輸卵管妊娠的重要方法之一。輸卵管妊娠的聲像特點(diǎn)：①子宮內(nèi)不見(jiàn)妊娠囊，內(nèi)膜增厚；②宮旁一側(cè)見(jiàn)邊界不清、回聲不均勻的混合性包塊，有時(shí)可見(jiàn)宮旁包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始血管搏動(dòng)，為輸卵管妊娠的直接證據(jù)；③子宮直腸陷凹處有積液。由于子宮內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)假妊娠囊，易誤診為宮內(nèi)妊娠?！局委煼桨浮枯斅压苋焉锏闹委煼椒ㄓ校菏中g(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病情緩急，采取相應(yīng)處理。內(nèi)出血多，出現(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)快速備血、建立靜脈通道、輸血、吸氧等休克治療，并立即進(jìn)行手術(shù)?？焖匍_腹后，迅速以卵圓鉗鉗夾患側(cè)輸卵管病灶，暫時(shí)控制出血，同時(shí)快速輸血輸液，糾正休克，清除腹腔積血后，視病變情況采取根治性或保守性手術(shù)方式。對(duì)于無(wú)內(nèi)出血或僅有少量?jī)?nèi)出血、無(wú)休克、病情較輕的患者，可采用藥物治療或手術(shù)治療。近年來(lái)，由于陰道超聲檢查、血β-HCG水平測(cè)定的廣泛應(yīng)用，80%的異位妊娠可以在未破裂前得到診斷，早期診斷給保守治療創(chuàng)造了條件。因此，目前處理更多地趨向于保守性治療，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)和藥物治療已成為輸卵管妊娠治療的主流。1．手術(shù)治療 是輸卵管妊娠的主要治療方法。如有休克，應(yīng)在抗休克治療的同時(shí)盡快手術(shù)，手術(shù)方式可開腹進(jìn)行，也可在腹腔鏡下進(jìn)行。⑴ 根治性手術(shù)：對(duì)無(wú)生育要求的輸卵管妊娠破裂者，可行患側(cè)輸卵管切除。開腹后迅速找到出血點(diǎn)，立刻鉗夾止血，再進(jìn)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，盡可能保留卵巢。腹腔鏡下可以使用雙極電凝、單極電凝及超聲刀等切除輸卵管。輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。⑵ 保守性手術(shù)：主要用于未產(chǎn)婦，以及生育能力較低但又需保留其生育能力的婦女。包括：①年齡小于35歲，無(wú)健康子女存活，或一側(cè)輸卵管已被切除；②患者病情穩(wěn)定，出血不急劇，休克已糾正；③輸卵管無(wú)明顯炎癥、粘連，無(wú)大范圍輸卵管損傷者。手術(shù)僅清除妊娠物而保留輸卵管。一般根據(jù)病變累及部位及其損傷程度選擇術(shù)式，包括輸卵管傘端妊娠物擠出、輸卵管切開妊娠物清除、輸卵管造口（開窗）妊娠物清除及輸卵管節(jié)段切除端端吻合。①輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)：傘部妊娠可擠壓妊娠物自傘端排出，易導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)加以注意。②輸卵管線形切開術(shù)（開窗造口術(shù)）：切開輸卵管取出胚胎后縫合管壁，是一種最適合輸卵管妊娠的保守性手術(shù)。適應(yīng)證為：患者有生育要求，生命體征平穩(wěn)；輸卵管的妊娠囊直徑＜6cm；輸卵管壺腹部妊娠者更適宜。禁忌證為：輸卵管妊娠破裂大出血，患者明顯呈休克狀態(tài)者。腹腔鏡下可于局部注射稀釋的垂體后葉素鹽水或腎上腺素鹽水，電凝欲切開的膨大部位，然后用電針切開輸卵管1cm左右，取出妊娠物，檢查輸卵管切開部位有無(wú)滲血，用雙極電凝止血，切口可不縫合或僅縫合一針。③ 節(jié)段切除端端吻合輸卵管成形術(shù)：峽部妊娠則可切除病灶后再吻合輸卵管，操作復(fù)雜，效果不明確，臨床很少用。對(duì)于輸卵管妊娠行保守性手術(shù)，若術(shù)中未完全清除囊胚，或殘留有存活的滋養(yǎng)細(xì)胞而繼續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后需β-HCG嚴(yán)密隨訪，可結(jié)合B型超聲檢查。治療以及時(shí)給予MTX化療效果較好，如有腹腔大量?jī)?nèi)出血，需行手術(shù)探查。2．藥物治療 一些藥物抑制滋養(yǎng)細(xì)胞， 促使妊娠物最后吸收，避免手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥。適應(yīng)癥：⑴輸卵管妊娠：①無(wú)藥物治療禁忌癥；②患者生命體征平穩(wěn)無(wú)明顯內(nèi)出血情況；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血β-HCG＜2000IU/L。⑵輸卵管妊娠保守性手術(shù)失敗：輸卵管開窗術(shù)等保守性手術(shù)后4%～10%患者可能殘留絨毛組織，異位妊娠持續(xù)存在，藥物治療可避免再次手術(shù)。禁忌癥：患者如出現(xiàn)明顯的腹痛已非早期病例，腹痛與異位包塊的張力及出血對(duì)腹膜的刺激以及輸卵管排異時(shí)的痙攣性收縮有關(guān)，常是輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)的先兆；如B型超聲已有胎心觀察到，不宜藥物治療；有認(rèn)為血β-HCG＜5000 IU/L均可選擇藥物治療，但β-HCG的水平反映了滋養(yǎng)細(xì)胞增殖的活躍程度，隨其滴度升高，藥物治療失敗率增加；嚴(yán)重肝腎疾患或凝血機(jī)制障礙為禁忌癥。目前用于藥物治療異位妊娠主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。甲氨蝶呤（MTX）治療： MTX為藥物治療首選。⑴ MTX口服：0.4mg/kg，每日一次，5天為一療程。目前僅用于保守性手術(shù)治療失敗后持續(xù)性輸卵管妊娠的輔助治療。⑵ MTX肌注：①單次給藥：劑量為50mg/m2，肌肉注射一次，可不加用四氫葉酸，成功率達(dá)87%以上；②分次給藥：MTX0.4mg/kg，肌肉注射，每日一次，共5次。⑶ MTX-CF方案;治療日12345678用藥方法MTXCFMTXCFMTXCFMTXCF1mg/kg0.1mg/kg1mg/kg0.1mg/kg1mg/kg0.1mg/kg1mg/kg0.1mg/kgiv．或im．im．iv．或im．im．iv．或im．im．iv．或im．im．⑷ 局部用藥：局部注射具有用量小、療效高、可提高局部組織的MTX濃度，有利于殺胚和促進(jìn)胚體吸收等優(yōu)點(diǎn)。①可采用在B型超聲引導(dǎo)下穿刺，將MTX直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)。②可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管妊娠囊，吸出部分囊液后，將MTXl0～50mg注入其中，適用于未破裂輸卵管，血腫直徑≤3cm，血β-HCG≤2000IU/ml者。③宮腔鏡直視下，經(jīng)輸卵管開口向問(wèn)質(zhì)部?jī)?nèi)注射MTX， MTX 10～30mg稀釋于生理鹽水2ml中，經(jīng)導(dǎo)管注入輸卵管內(nèi)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①用藥后2周內(nèi)，宜每隔3日復(fù)查β-HCG及B型超聲；②β-HCG呈下降趨勢(shì)并三次陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效；③若用藥后一周β-HCG下降＞15%～≤25%、B型超聲檢查無(wú)變化，可考慮再次用藥（方案同前）；④β-HCG下降＜15%，癥狀不緩解或反而加重，或有內(nèi)出血，應(yīng)考慮手術(shù)治療；⑤用藥后5周，β-HCG也可為低值（＜15mIU/ml），也有至用藥15周以上者血β-HCG才降至正常，故用藥2周后應(yīng)每周復(fù)查β-HCG，直至降至正常范圍。MTX治療注意事項(xiàng)：⑴ MTX的藥物效應(yīng) ①反應(yīng)性血β-HCG升高：用藥后1～3天半數(shù)患者血β-HCG升高，4～7天時(shí)下降；②反應(yīng)性腹痛：用藥后1周左右，約半數(shù)患者出現(xiàn)一過(guò)性腹痛，多于4～12小時(shí)內(nèi)緩解，可能系輸卵管妊娠流產(chǎn)所致，應(yīng)仔細(xì)鑒別，不要誤認(rèn)為是治療失?。虎鄹郊鼔K增大，約50%患者存在；④異位妊娠破裂：與血β-HCG水平無(wú)明顯關(guān)系，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)。⑵ MTX的藥物不良反應(yīng)：MTX全身用藥不良反應(yīng)發(fā)生率在10%～50 %。主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)，有胃炎、口腔炎、轉(zhuǎn)氨酶升高、骨髓抑制等。多次給藥副反應(yīng)高于單次給藥，局部用藥則極少出現(xiàn)上述反應(yīng)。MTX對(duì)輸卵管組織無(wú)傷害，治療后輸卵管通暢率達(dá)75%。Tulandi和Sammour從循證醫(yī)學(xué)角度分析，認(rèn)為和手術(shù)治療相比，藥物治療恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者健康和生活質(zhì)量有不良影響。其他藥物治療：①米非司酮為黃體期孕酮拮抗劑，可抑制滋養(yǎng)層發(fā)育，用法不一，口服25～100mg/日，共3～8日或25mg/次，每日2次，總量150mg或200～600mg一次服用；②局部注射前列腺素，尤其是PGF2α，能增加輸卵管的蠕動(dòng)及輸卵管動(dòng)脈痙攣，是一種溶黃體劑，使黃體產(chǎn)生的孕酮減少，可在腹腔鏡下將PGF2α0.5～1.5mg諸如輸卵管妊娠部位和卵巢黃體部位治療輸卵管妊娠，如用量大或全身用藥，易產(chǎn)生心血管副作用；③氯化鉀相對(duì)無(wú)副作用，主要作用于心臟，可引起心臟收縮不全和胎兒死亡，可用于有胎心博動(dòng)的異位妊娠的治療及宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠，保留宮內(nèi)胎兒；⑤高滲葡萄糖局部注射，引起局部組織脫水和滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，進(jìn)而使妊娠產(chǎn)物吸收。此外，中醫(yī)采用活血化瘀，消癥殺胚藥物，也有一定療效。3．期待療法 少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或溶解吸收自然消退，癥狀較輕無(wú)需手術(shù)或藥物治療。適應(yīng)癥：①無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微；②隨診可靠；③輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm；④血β-HCG＜1000IU/L，且持續(xù)下降；⑤無(wú)腹腔內(nèi)出血。無(wú)論藥物治療還是期待療法，必須嚴(yán)格掌握指征，治療期間密切注意臨床表現(xiàn)、生命體征，連續(xù)測(cè)定血β-HCG、B型超聲、血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。血β-HCG＜250IU/L為破裂低危，血β-HCG＜10IU/L為治愈。如連續(xù)2次血β-HCG不降或升高，不宜觀察等待，應(yīng)積極處理。個(gè)別病例血β-HCG很低時(shí)仍可能破裂，需警惕。輸卵管間質(zhì)部妊娠、嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳均應(yīng)及早手術(shù)。手術(shù)治療和非手術(shù)治療均應(yīng)注意合理使用抗生素。