輸卵管妊娠

正常妊娠時受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜生長發(fā)育，若受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠（ectopic pregnancy），習稱宮外孕(extrauterine pregnancy)。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)生率約為1%，并有逐年增高的趨勢，是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。異位妊娠根據(jù)受精卵種植的部位不同，分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，約占異位妊娠的90%～95%。輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管的某一部分著床并發(fā)育，其中壺腹部最多見，約占50%～70%，其次為峽部，約占25%～30%，傘部、間質(zhì)部妊娠較少見?！九R床表現(xiàn)】 輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與病變部位、有無流產(chǎn)或破裂、發(fā)病緩急以及病程長短有關(guān)。典型臨床表現(xiàn)包括停經(jīng)、腹痛及陰道流血。1．癥狀(1) 停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多數(shù)停經(jīng)6～8周。少數(shù)僅月經(jīng)延遲數(shù)日，約20%～30%的患者無明顯停經(jīng)史，將異位妊娠時出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認為月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認為是停經(jīng)。(2) 腹痛：95%以上患者以腹痛為主訴就診。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前由于胚胎生長使輸卵管膨脹而產(chǎn)生一側(cè)下腹部隱痛或脹痛。當發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。內(nèi)出血積聚在子宮直腸陷凹，刺激直腸產(chǎn)生肛門墜脹感，進行性加重。隨著病情的發(fā)展，疼痛可擴展至整個下腹部，甚引起胃部疼痛或肩部放射性疼痛。血液刺激橫膈，可出現(xiàn)肩胛部放射痛。(3) 陰道流血：多為不規(guī)則點滴狀流血，量較月經(jīng)少，色暗紅，5%患者陰道流血量較多。流血可發(fā)生在腹痛出現(xiàn)前，也可發(fā)生在其后。陰道流血表明胚胎受損或已死亡，導致HCG下降，卵巢黃體分泌的激素難以維持蛻膜生長而發(fā)生剝離出血。一般常在異位妊娠病灶去除后才能停止。也有無陰道流血者。(4) 暈厥與休克：其發(fā)生與內(nèi)出血的速度和量有關(guān)。出血越多越快癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴重。由于驟然內(nèi)出血及劇烈腹痛，患者常感頭暈眼花，惡心嘔吐，心慌，并出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷乃至暈厥，診治不及時將死亡。【診斷】 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，有典型破裂癥狀和體征的患者診斷并不困難，無內(nèi)出血或癥狀不典型者則容易被忽略或誤診。當診斷困難時，可采用以下輔助診斷方法：1．妊娠試驗 β-HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法，動態(tài)監(jiān)測血HCG的變化，對診斷或鑒別宮內(nèi)或?qū)m外妊娠價值較大。由于異位妊娠時，患者體內(nèi)的β-HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，正常妊娠時血β-HCG的倍增在48小時上升60%以上，而異位妊娠48小時上升不超過50%。采用靈敏度較高的放射免疫法測定血β-HCG，該實驗可進行定量測定，對保守治療的效果評價具有重要意義。2．超聲診斷 已成為診斷輸卵管妊娠的重要方法之一。輸卵管妊娠的聲像特點：①子宮內(nèi)不見妊娠囊，內(nèi)膜增厚；②宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均勻的混合性包塊，有時可見宮旁包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始血管搏動，為輸卵管妊娠的直接證據(jù)；③子宮直腸陷凹處有積液。由于子宮內(nèi)有時可見假妊娠囊，易誤診為宮內(nèi)妊娠。【治療方案】輸卵管妊娠的治療方法有：手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病情緩急，采取相應(yīng)處理。內(nèi)出血多，出現(xiàn)休克時，應(yīng)快速備血、建立靜脈通道、輸血、吸氧等休克治療，并立即進行手術(shù)?？焖匍_腹后，迅速以卵圓鉗鉗夾患側(cè)輸卵管病灶，暫時控制出血，同時快速輸血輸液，糾正休克，清除腹腔積血后，視病變情況采取根治性或保守性手術(shù)方式。對于無內(nèi)出血或僅有少量內(nèi)出血、無休克、病情較輕的患者，可采用藥物治療或手術(shù)治療。近年來，由于陰道超聲檢查、血β-HCG水平測定的廣泛應(yīng)用，80%的異位妊娠可以在未破裂前得到診斷，早期診斷給保守治療創(chuàng)造了條件。因此，目前處理更多地趨向于保守性治療，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)和藥物治療已成為輸卵管妊娠治療的主流。1．手術(shù)治療 是輸卵管妊娠的主要治療方法。如有休克，應(yīng)在抗休克治療的同時盡快手術(shù)，手術(shù)方式可開腹進行，也可在腹腔鏡下進行。⑴ 根治性手術(shù)：對無生育要求的輸卵管妊娠破裂者，可行患側(cè)輸卵管切除。開腹后迅速找到出血點，立刻鉗夾止血，再進行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，盡可能保留卵巢。腹腔鏡下可以使用雙極電凝、單極電凝及超聲刀等切除輸卵管。輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時切除子宮。⑵ 保守性手術(shù)：主要用于未產(chǎn)婦，以及生育能力較低但又需保留其生育能力的婦女。包括：①年齡小于35歲，無健康子女存活，或一側(cè)輸卵管已被切除；②患者病情穩(wěn)定，出血不急劇，休克已糾正；③輸卵管無明顯炎癥、粘連，無大范圍輸卵管損傷者。手術(shù)僅清除妊娠物而保留輸卵管。一般根據(jù)病變累及部位及其損傷程度選擇術(shù)式，包括輸卵管傘端妊娠物擠出、輸卵管切開妊娠物清除、輸卵管造口（開窗）妊娠物清除及輸卵管節(jié)段切除端端吻合。①輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)：傘部妊娠可擠壓妊娠物自傘端排出，易導致持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)加以注意。②輸卵管線形切開術(shù)（開窗造口術(shù)）：切開輸卵管取出胚胎后縫合管壁，是一種最適合輸卵管妊娠的保守性手術(shù)。適應(yīng)證為：患者有生育要求，生命體征平穩(wěn)；輸卵管的妊娠囊直徑＜6cm；輸卵管壺腹部妊娠者更適宜。禁忌證為：輸卵管妊娠破裂大出血，患者明顯呈休克狀態(tài)者。腹腔鏡下可于局部注射稀釋的垂體后葉素鹽水或腎上腺素鹽水，電凝欲切開的膨大部位，然后用電針切開輸卵管1cm左右，取出妊娠物，檢查輸卵管切開部位有無滲血，用雙極電凝止血，切口可不縫合或僅縫合一針。③ 節(jié)段切除端端吻合輸卵管成形術(shù)：峽部妊娠則可切除病灶后再吻合輸卵管，操作復(fù)雜，效果不明確，臨床很少用。對于輸卵管妊娠行保守性手術(shù)，若術(shù)中未完全清除囊胚，或殘留有存活的滋養(yǎng)細胞而繼續(xù)生長，導致術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠風險增加。術(shù)后需β-HCG嚴密隨訪，可結(jié)合B型超聲檢查。治療以及時給予MTX化療效果較好，如有腹腔大量內(nèi)出血，需行手術(shù)探查。2．藥物治療 一些藥物抑制滋養(yǎng)細胞， 促使妊娠物最后吸收，避免手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥。適應(yīng)癥：⑴輸卵管妊娠：①無藥物治療禁忌癥；②患者生命體征平穩(wěn)無明顯內(nèi)出血情況；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血β-HCG＜2000IU/L。⑵輸卵管妊娠保守性手術(shù)失?。狠斅压荛_窗術(shù)等保守性手術(shù)后4%～10%患者可能殘留絨毛組織，異位妊娠持續(xù)存在，藥物治療可避免再次手術(shù)。禁忌癥：患者如出現(xiàn)明顯的腹痛已非早期病例，腹痛與異位包塊的張力及出血對腹膜的刺激以及輸卵管排異時的痙攣性收縮有關(guān)，常是輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)的先兆；如B型超聲已有胎心觀察到，不宜藥物治療；有認為血β-HCG＜5000 IU/L均可選擇藥物治療，但β-HCG的水平反映了滋養(yǎng)細胞增殖的活躍程度，隨其滴度升高，藥物治療失敗率增加；嚴重肝腎疾患或凝血機制障礙為禁忌癥。目前用于藥物治療異位妊娠主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。甲氨蝶呤（MTX）治療： MTX為藥物治療首選。⑴ MTX口服：0.4mg/kg，每日一次，5天為一療程。目前僅用于保守性手術(shù)治療失敗后持續(xù)性輸卵管妊娠的輔助治療。⑵ MTX肌注：①單次給藥：劑量為50mg/m2，肌肉注射一次，可不加用四氫葉酸，成功率達87%以上；②分次給藥：MTX0.4mg/kg，肌肉注射，每日一次，共5次。⑶ MTX-CF方案;治療日12345678用藥方法MTXCFMTXCFMTXCFMTXCF1mg/kg0.1mg/kg1mg/kg0.1mg/kg1mg/kg0.1mg/kg1mg/kg0.1mg/kgiv．或im．im．iv．或im．im．iv．或im．im．iv．或im．im．⑷ 局部用藥：局部注射具有用量小、療效高、可提高局部組織的MTX濃度，有利于殺胚和促進胚體吸收等優(yōu)點。①可采用在B型超聲引導下穿刺，將MTX直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)。②可在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管妊娠囊，吸出部分囊液后，將MTXl0～50mg注入其中，適用于未破裂輸卵管，血腫直徑≤3cm，血β-HCG≤2000IU/ml者。③宮腔鏡直視下，經(jīng)輸卵管開口向問質(zhì)部內(nèi)注射MTX， MTX 10～30mg稀釋于生理鹽水2ml中，經(jīng)導管注入輸卵管內(nèi)。監(jiān)測指標：①用藥后2周內(nèi)，宜每隔3日復(fù)查β-HCG及B型超聲；②β-HCG呈下降趨勢并三次陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效；③若用藥后一周β-HCG下降＞15%～≤25%、B型超聲檢查無變化，可考慮再次用藥（方案同前）；④β-HCG下降＜15%，癥狀不緩解或反而加重，或有內(nèi)出血，應(yīng)考慮手術(shù)治療；⑤用藥后5周，β-HCG也可為低值（＜15mIU/ml），也有至用藥15周以上者血β-HCG才降至正常，故用藥2周后應(yīng)每周復(fù)查β-HCG，直至降至正常范圍。MTX治療注意事項：⑴ MTX的藥物效應(yīng) ①反應(yīng)性血β-HCG升高：用藥后1～3天半數(shù)患者血β-HCG升高，4～7天時下降；②反應(yīng)性腹痛：用藥后1周左右，約半數(shù)患者出現(xiàn)一過性腹痛，多于4～12小時內(nèi)緩解，可能系輸卵管妊娠流產(chǎn)所致，應(yīng)仔細鑒別，不要誤認為是治療失??；③附件包塊增大，約50%患者存在；④異位妊娠破裂：與血β-HCG水平無明顯關(guān)系，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，及時手術(shù)。⑵ MTX的藥物不良反應(yīng)：MTX全身用藥不良反應(yīng)發(fā)生率在10%～50 %。主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)，有胃炎、口腔炎、轉(zhuǎn)氨酶升高、骨髓抑制等。多次給藥副反應(yīng)高于單次給藥，局部用藥則極少出現(xiàn)上述反應(yīng)。MTX對輸卵管組織無傷害，治療后輸卵管通暢率達75%。Tulandi和Sammour從循證醫(yī)學角度分析，認為和手術(shù)治療相比，藥物治療恢復(fù)時間長，對患者健康和生活質(zhì)量有不良影響。其他藥物治療：①米非司酮為黃體期孕酮拮抗劑，可抑制滋養(yǎng)層發(fā)育，用法不一，口服25～100mg/日，共3～8日或25mg/次，每日2次，總量150mg或200～600mg一次服用；②局部注射前列腺素，尤其是PGF2α，能增加輸卵管的蠕動及輸卵管動脈痙攣，是一種溶黃體劑，使黃體產(chǎn)生的孕酮減少，可在腹腔鏡下將PGF2α0.5～1.5mg諸如輸卵管妊娠部位和卵巢黃體部位治療輸卵管妊娠，如用量大或全身用藥，易產(chǎn)生心血管副作用；③氯化鉀相對無副作用，主要作用于心臟，可引起心臟收縮不全和胎兒死亡，可用于有胎心博動的異位妊娠的治療及宮內(nèi)宮外同時妊娠，保留宮內(nèi)胎兒；⑤高滲葡萄糖局部注射，引起局部組織脫水和滋養(yǎng)細胞壞死，進而使妊娠產(chǎn)物吸收。此外，中醫(yī)采用活血化瘀，消癥殺胚藥物，也有一定療效。3．期待療法 少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或溶解吸收自然消退，癥狀較輕無需手術(shù)或藥物治療。適應(yīng)癥：①無臨床癥狀或癥狀輕微；②隨診可靠；③輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm；④血β-HCG＜1000IU/L，且持續(xù)下降；⑤無腹腔內(nèi)出血。無論藥物治療還是期待療法，必須嚴格掌握指征，治療期間密切注意臨床表現(xiàn)、生命體征，連續(xù)測定血β-HCG、B型超聲、血紅蛋白和紅細胞計數(shù)。血β-HCG＜250IU/L為破裂低危，血β-HCG＜10IU/L為治愈。如連續(xù)2次血β-HCG不降或升高，不宜觀察等待，應(yīng)積極處理。個別病例血β-HCG很低時仍可能破裂，需警惕。輸卵管間質(zhì)部妊娠、嚴重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳均應(yīng)及早手術(shù)。手術(shù)治療和非手術(shù)治療均應(yīng)注意合理使用抗生素。