鎖骨下動脈盜血綜合征

正常情況下大腦的血供，分為頸動脈和椎動脈供血，頸內(nèi)動脈供血約占腦供血的80%，任何部位的血管狹窄會導致腦供血不足，但是人體具有強大的代償機制，包括腦血管，顱底部Willis環(huán)就是一套行之有效的代償供血機制，以平衡腦內(nèi)供血。有種情況比較特殊，就是上肢缺血的時候，會向腦內(nèi)借血，或稱為“Subclavianstealsyndrome”，盜血綜合征或竊血綜合征。意思是上肢血流因為鎖骨下動脈起始段狹窄、或閉塞，椎動脈原先向顱內(nèi)反向的血流逆行向下供應(yīng)上肢血管，椎動脈的血流通過大腦內(nèi)Willis環(huán)源源不斷地從腦內(nèi)“借血或盜血”，這樣一來，就造成腦內(nèi)自身供血不足，導致頻繁頭暈，同時上肢血流相對不足，導致上肢缺血表現(xiàn)，比如出血脈搏細弱，乏力，甚至蒼白、疼痛等各種各樣的臨床表現(xiàn)。臨床測量血壓發(fā)現(xiàn)兩上肢動脈收縮壓差加大，有些患者壓差大于20mmHg以上。今天講述1例鎖骨下動脈閉塞癥的介入治療的小故事。某年邁小老板，象山石浦人，長年在碼頭過稱，應(yīng)該類似掌柜角色吧，每艘漁船靠岸，成百上千噸的魚貨要從他手上過稱上岸，每天喜悅心情肯定不溢言表！但是他長年風淋雨曬，寒潮酷暑，飽經(jīng)風霜仍然堅守崗位，工作特別繁重，聽他說不知不覺中在這個平凡崗位中度過了幾十個春秋，他的左上肢也疼痛、指端攣縮，不聽使喚。前些年病痛折磨讓他不得不放下手中的工作，專程來寧波就醫(yī)，被確診為鎖骨下動脈完全閉塞，需要介入治療，經(jīng)過努力，患者鎖骨下動脈閉塞部位被支架成功打開，血流正常，從此，他手腳麻利，原先僵硬的指端也明顯好轉(zhuǎn)，仍然愉快地傳授著他的收魚??過稱技術(shù)！

鎖骨下動脈狹窄的現(xiàn)代治療鎖骨下動脈狹窄是一種外周動脈疾病(PAD)?？赡艹霈F(xiàn)短暫的眩暈發(fā)作和累及手臂和手的循環(huán)系統(tǒng)癥狀。體格檢查可顯示一側(cè)上肢脈搏微弱，相對應(yīng)左右上肢收縮壓差超過10毫米汞柱(mmHg)?；际钟|摸時可能感到冰涼，在嚴重病例中，有手指缺血的描述?；颊咄ǔＴ?0多歲或70多歲就診，通常有相關(guān)的外周動脈疾病危險因素，如吸煙、鎖骨下動脈和無名動脈周圍動脈疾病(PAD)的臨床表現(xiàn)多樣，從手陣痛到腦灌注不足，再到遠端栓塞和手指缺血。冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)或解剖外腋-股動脈旁路移植術(shù)患者上肢PAD可表現(xiàn)為冠狀動脈竊血或下肢跛行。如果患側(cè)肢體脈搏微弱，收縮壓差大于對側(cè)肢體10mmHg，則體格檢查有重要意義。有時患手觸摸時可能感到冰涼，在嚴重病例中，也有手指缺血的描述。通常，在60歲或70歲就診的患者有相關(guān)的外周動脈疾病危險因素，如吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓、下肢外周動脈疾病和較少見的遺傳性遺傳病，如炎性動脈炎或大動脈炎。相關(guān)背景信息主要血管的外周動脈疾病(PAD)與動脈粥樣硬化引起的動脈狹窄有關(guān)。據(jù)估計大約2%的人群有鎖骨下動脈PAD。70歲以上人群PAD患病率約為15%。其中近25%的患者將需要血運重建，5%的患者將進展為嚴重肢體缺血。據(jù)報道，1.9%的社區(qū)人群和7.1%的血管疾病患者有鎖骨下動脈狹窄。由于疾病進展緩慢，大多數(shù)患者無癥狀。癥狀通常在血管直徑狹窄50%時出現(xiàn)。已知PAD患者的頭臂動脈疾病患病率約為42%。已知外周動脈疾病的患者也可有左鎖骨下動脈狹窄(30%)。半數(shù)鎖骨下動脈病變患者合并冠狀動脈病變，1/3合并頸動脈或椎動脈病變。在罕見情況下，雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄也有報道。頸部CT血管造影顯示左鎖骨下動脈和右鎖骨下動脈鈣化和狹窄左鎖骨下動脈較右側(cè)或無名動脈更易受累。如果是孤立的狹窄，出現(xiàn)癥狀的可能性比其他血管床??；然而，如果阻塞性疾病累及其他主動脈弓血管，如頸動脈或椎動脈，則發(fā)生盜血或缺血癥狀的可能性增加。上肢癥狀包括手臂陣痛（也稱為手臂‘跛行’）、肌肉疲勞、靜息痛和手指壞死。神經(jīng)系統(tǒng)問題包括椎基底動脈灌注不足，包括視覺障礙、暈厥、共濟失調(diào)、眩暈、吞咽困難、構(gòu)音障礙和面部感覺缺陷。在冠狀動脈旁路移植手術(shù)后移植了乳內(nèi)動脈的患者中，由冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血引起的缺血性心臟病癥狀(包括心絞痛)占主導地位。雖然診斷通常依賴于影像學，但全面的體格檢查也很重要。檢查時，患者可顯示以下信息：臂壓不等罕見雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄病例中的難治性低血壓上肢有微弱脈搏，右上肢和左上肢收縮壓(BP)差大于15mmHg脈搏缺失或明顯減少神經(jīng)系統(tǒng)和心臟后遺癥雜音潰瘍壞疽性皮膚改變甲床碎裂出血雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄患者ABI值大于1.3有暈厥、共濟失調(diào)和吞咽困難的椎基底動脈灌注不足證據(jù)評估鎖骨下動脈疾病患者的初始評估包括測量雙臂血壓，以評估上肢的差異和是否有雜音(頸動脈、椎動脈或鎖骨上區(qū))。較少見的體檢發(fā)現(xiàn)包括手指潰瘍、壞死、碎片出血或壞疽性皮膚改變。聽診鎖骨下動脈或頸動脈的雜音可以縮小尋找隱匿性疾病的范圍。超聲彩色血流成像是評估鎖骨下動脈疾病的非侵入性模式的選擇。狹窄區(qū)域的阻尼或單相波形、湍流彩色血流成像和流速增加是梗阻的特征性表現(xiàn)。同側(cè)椎動脈血流逆轉(zhuǎn)見于鎖骨下動脈竊血綜合征。CT掃描血管造影提供了良好的解剖分辨率，并確定了病變的長度及其位置。然而，它的缺點是不能提供關(guān)于鈣化程度的最佳信息。數(shù)字減影血管造影和x線透視也不能量化鈣化的程度。MR血管造影(MRA)可被誤解為血流減少可被理解為一種夸大的疾病。明確的檢查是有創(chuàng)血管造影；非減影圖像提供了解剖映射，而數(shù)字減影則進一步顯示了狹窄的特征。在操作主動脈弓和頭臂動脈時，有小的卒中風險(小于1%)。治療和管理動脈粥樣硬化閉塞斑塊導致的鎖骨下動脈狹窄患者大多無癥狀。鎖骨下動脈狹窄的介入治療適用于有癥狀的患者。血管腔內(nèi)方法在鎖骨下動脈近端病變的初次治療中，推薦采用血管腔內(nèi)治療。腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)的優(yōu)點，應(yīng)在開放鎖骨下動脈血管重建術(shù)前嘗試。因此，血管成形術(shù)和支架置入術(shù)是需要嘗試的主要干預(yù)措施，可獲得10年以上合理的長期結(jié)果。腔內(nèi)治療鎖骨下動脈狹窄安全有效，開放手術(shù)治療低?；颊咝Ч?。通過血管成形術(shù)，狹窄的鎖骨下動脈(a)可以用球囊(B)重新打開。然后放置支架(金屬支架，C)來支撐打開動脈。開放血管重建技術(shù)包括頸動脈-鎖骨下動脈旁路術(shù)在內(nèi)的幾種開放血管重建技術(shù)可用于治療鎖骨下動脈狹窄，包括：1.鎖骨下動脈轉(zhuǎn)位到頸動脈；2.頸動脈-鎖骨下動脈或鎖骨下動脈-腋動脈。頸動脈-鎖骨下動脈旁路移植術(shù)。外科手術(shù)治療指征為:?1.血管腔內(nèi)治療失?。?.支架閉塞事件。鎖骨下動脈轉(zhuǎn)位至頸總動脈是治療鎖骨下動脈近端病變的首選方法。治療適應(yīng)證如下:病態(tài)上臂缺血(57%)上肢陣痛靜息時上肢疼痛手指栓塞盜血綜合征導致的椎基底動脈供血不足(37%)經(jīng)乳間動脈旁路移植術(shù)的冠狀動脈竊血引起的心絞痛癥狀(21%)腋股動脈旁路搭橋引起的腿跛行藥物治療包括阿司匹林或氯吡格雷、HMG-CoA還原酶抑制劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑。建議患者不要吸煙，如果患糖尿病，建議嚴格控制血糖，將HbA1c目標控制在7以下。手術(shù)治療有時是必要的。1951年，Shimizu和Sano首次報道了鎖骨下動脈血栓形成的外科修復(fù)。糾正鎖骨下動脈病變的不同選擇包括：腋動脈-腋動脈旁路頸動脈-鎖骨下動脈旁路術(shù)前MRA顯示左鎖骨下動脈近端延伸至左側(cè)椎動脈起始部閉塞。(b)左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)位至左頸總動脈后的MRA。鎖骨下動脈轉(zhuǎn)位腋動脈-腋動脈旁路手術(shù)預(yù)后良好。血管腔內(nèi)介入治療是解除鎖骨下動脈血栓形成的最佳方式，包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合支架或球囊擴張。使用Angiojet裝置的流變性藥物機械血栓切除術(shù)(PMT)已被公認用于治療急性動脈血栓形成。這項技術(shù)意味著通過取栓導管或延長輸注的溶栓治療作為輔助應(yīng)用。后者可通過留置導管給藥，被視為(導管接觸性溶栓，CDT)。在治療鎖骨下動脈血栓時，近一半的患者僅使用了藥物力學血栓切除術(shù)，其余一半患者同時接受了導管接觸性溶栓和PMT。有趣的是，單純PMT患者的結(jié)局改善。以下標準描述了結(jié)局改善情況：A.較高的手術(shù)成功率和B.12個月的無截肢生存率。值得注意的是，上述結(jié)果是由不同導管長度的AngioJet流變血栓切除術(shù)(PEripheralUseofAngioJetRheolyticThrombectomy,(PEARL)發(fā)布的。值得注意的是，在PEARL登記研究中，只有3%的患者有上肢急性肢體缺血。對于所有有癥狀的上肢動脈疾病患者，推薦控制危險因素和最佳藥物治療(BMT)以降低心血管風險。然而，對鎖骨下動脈病變的治療適用于以下一組有癥狀的患者：1.有短暫性腦缺血發(fā)作/卒中體征和癥狀的患者，2.有冠狀動脈鎖骨下動脈竊血綜合征體征和癥狀的患者3.同側(cè)血液透析通路功能障礙或4.生活質(zhì)量(QOL)下降。此外，對于無癥狀的患者，在以下情況下應(yīng)考慮血運重建：1.計劃行乳內(nèi)動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)2.有同側(cè)血液透析血管通路的患者3.顯著的雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄/閉塞提供足夠的血壓監(jiān)測。對于血運重建計劃，推薦血管腔內(nèi)和外科手術(shù)。根據(jù)最近的綜述，血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和開放修復(fù)術(shù)的結(jié)果以及包括椎基底動脈和術(shù)后卒中在內(nèi)的顯著并發(fā)癥具有可比性。然而，尚無隨機對照試驗評估血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與開放修復(fù)術(shù)治療鎖骨下動脈病變的效果。兩種方法的嚴重并發(fā)癥(包括椎基底動脈卒中)風險均較低。計算機斷層掃描血管造影顯示右鎖骨下動脈血栓形成(垂直箭頭)，由置入中心導管(水平箭頭所致)。右鎖骨下動脈的侵入性血管造影顯示與近端血管內(nèi)的血栓相一致的充盈缺損(環(huán))。右鎖骨下動脈血管造影顯示支架近端血栓(3A，垂直箭頭)。血管內(nèi)超聲(3B，水平箭頭)證實了這一點。血栓切除術(shù)后的右鎖骨下動脈造影顯示支架近端有微量殘留血栓。一份病例報告建議采用階梯式治療方法處理左鎖骨下動脈近端重度血栓性狹窄。在提示左鎖骨下動脈血栓性狹窄的體征和癥狀中，多普勒超聲和血管造影證實的左椎動脈反向血流是首要步驟。保護措施包括通過濾器和拘禁球囊的有創(chuàng)保護和通過反應(yīng)性充血的無創(chuàng)措施。預(yù)后與并發(fā)癥使用人工血管的頸動脈-鎖骨下動脈旁路移植術(shù)被認為是一種總體安全的外科手術(shù)，死亡率為0~3%，卒中風險為0~5%。根據(jù)一項研究，血管腔內(nèi)介入治療是成功的，研究顯示臨床癥狀的總體緩解率超過95%。血管腔內(nèi)治療后支架斷裂被認為是潛在的術(shù)后并發(fā)癥。此外，支架斷裂后鎖骨下動脈再閉塞是可以預(yù)測的。在左鎖骨下動脈近端病變的患者中，由于冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征預(yù)期可引起復(fù)發(fā)性心肌缺血。

?家住綏化市的李大爺在一個月前發(fā)現(xiàn)自己左上肢血壓較右上肢低，左上肢脈搏觸摸不清，左上肢無力，并伴有頭暈、頭疼的癥狀。近一周癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)左側(cè)手指涼麻及左手活動受限等癥狀。為求明確病因，家屬帶李大爺來到了哈醫(yī)大四院找到黃任平教授。???????黃任平主任查體后發(fā)現(xiàn)患者左上肢皮溫低于右上肢，左上肢橈動脈搏動十分微弱，左上肢血壓比右上肢低了一大截。進一步行血管彩超回報患者左側(cè)鎖骨下動脈竊血，考慮鎖骨下動脈起始段完全閉塞，CTA證實了左鎖骨下動脈起始段完全閉塞。黃任平主任考慮患者已經(jīng)患病一月余，且有癥狀逐漸加重趨勢，如不及時開通閉塞血管，可能導致頭暈癥狀加重及大面積腦梗風險。經(jīng)過縝密的術(shù)前準備后，黃任平主任帶領(lǐng)血管外科團隊為李大爺實施手術(shù)治療。?術(shù)中造影可見鎖骨下動脈閉塞，左側(cè)鎖骨下動脈盜血，椎動脈反流。黃任平主任首先用導絲穿過閉塞的血管，然后應(yīng)用球囊對病變血管進行球囊擴張，最后于閉塞處植入一枚血管支架，手術(shù)全程只用20分鐘，患者即刻左胳膊摸脈搏動有力，左上肢乏力減輕，左手涼麻癥狀消失，左手功能逐漸恢復(fù)正常。?黃任平主任介紹，患者左上肢血壓較右側(cè)低及左側(cè)上肢肢體涼麻疼痛等癥狀都是由于鎖骨下動脈閉塞缺血導致，而患者頭暈癥狀是由于盜血綜合征導致。鎖骨下動脈盜血綜合征是指無名動脈或鎖骨下動脈分出椎動脈之前的近心端發(fā)生部分性或完全性閉塞時，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動脈血液逆流，反向供應(yīng)缺血的患側(cè)上肢，結(jié)果導致椎-基底動脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢的缺血癥狀的一組癥候群。主要臨床表現(xiàn)為眩暈、頭痛、復(fù)視、患側(cè)上肢無力、易疲勞等癥狀。體征方面表現(xiàn)為，患側(cè)上肢橈動脈、肱動脈搏動減弱或消失。患側(cè)上肢血壓下降，一般多數(shù)下降20-50mmHg，長時間供血不足可導致患肢肌肉萎縮，手指、手掌皮溫低，嚴重者可導致腦梗。所以當廣大患者存在上述癥狀時不要忽視鎖骨下動脈閉塞的可能，應(yīng)及時前往血管外科就診，以免延誤最佳治療時機。黃任平醫(yī)學博士、博士后，碩士生導師哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院血管外科主任專業(yè)方向：擅長血管外科的常見病多發(fā)病的診治，從事微創(chuàng)血管病治療與創(chuàng)面治療10余年，治愈各種靜脈曲張、糖尿病足、下肢靜脈血栓、脈管炎、動脈硬化閉塞癥、胸腹主動脈瘤、動脈栓塞、肺栓塞、鎖骨下動脈閉塞、腎動脈狹窄、嬰幼兒血管瘤、血管畸形等20000余例。血管外科門診出診醫(yī)生一覽表出診醫(yī)生出診時間黃任平周一、周二上午8:00-11:30李佳樂周一、周二下午13:00-16:30謝春楊周三、周四上午8:00-11:30馬文超周五上午8:00-11:30出診地點：哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院門診三樓C區(qū)外科3診室咨詢電話：0451-82576869

治療前藥物洗脫球囊成型術(shù)能顯著解除鎖骨下動脈狹窄，改善血供，無需置入支架，經(jīng)橈動脈入路術(shù)式更方便，術(shù)后恢復(fù)快治療后治療后即刻藥物洗脫球囊擴張后，右側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄顯著解除，血流通暢，患者即刻下床活動

治療前老年女性，頭暈，走路不穩(wěn)，雙上肢血壓差別大于30mmHg，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨下動脈閉塞，椎動脈完全竊血（3期）。鎖骨下動脈閉塞端頭端圓鈍，腔內(nèi)治療開通較困難，但是病人心功能較差，開刀手術(shù)風險較高。治療后治療后1月該患者血管閉塞段雖短，但是兩端的頭端都是很圓鈍的形態(tài)，鈣化重，而且閉塞部位在血管迂曲移行的位置，在開通過程中，導絲穿出血管的可能性大，手術(shù)潛在風險高，術(shù)中采用近遠端雙入路，多角度透視，多種導絲導管小心開通，最終開通成功，恢復(fù)椎動脈正常的正向血供，術(shù)后患者頭暈癥狀緩解，走路不穩(wěn)的癥狀明顯改善。

男性65歲患者，左側(cè)頸動脈重度狹窄，合并左側(cè)鎖骨下動脈閉塞，盜血綜合征，亞急性腦梗塞患者。雙上肢動脈血壓相差60mmHg，左上肢無力，間斷頭暈。全麻下行左側(cè)鎖骨下動脈開通支架植入，左側(cè)頸動脈支架植入。造影顯示，即刻恢復(fù)向腦部的正向血流。手術(shù)順利完成。針對頸動脈狹窄合并鎖骨下動脈狹窄，尤其是盜血綜合征的患者，CAS手術(shù)有優(yōu)勢。

鎖骨下動脈盜血綜合征指的是一側(cè)的椎動脈近端的鎖骨下動脈因各種原因?qū)е陋M窄或者閉塞，從而導致同側(cè)椎動脈、腋動脈血流明顯減少，通過基底動脈獲得對側(cè)椎動脈血流的血供，為患側(cè)鎖骨下動脈遠端(包括上肢和顱內(nèi))供血所行成的新的血液供應(yīng)模式。臨床癥狀，包括眩暈、黑矇、意識喪失、陣發(fā)性上肢麻木、感覺異常、疼痛、乏力，雙側(cè)血壓值差距明顯擴大等。其主要病因包括:高血壓、高血脂等引起的動脈粥樣硬化斑塊行成堵塞血管，少見的有外傷、穿刺損傷、動脈炎、動脈瘤、鎖骨下動脈先天性閉鎖等?？傊?，鎖骨下動脈結(jié)構(gòu)改變導致血流阻斷+雙側(cè)椎動脈通過基底動脈聯(lián)通，導致了本病。本病的診斷主要依賴血管超聲。通過上肢和頸部血管超聲可以清晰看到血流阻斷和患側(cè)動脈血流方向的改變，從而確診本病。也可以行血管造影檢查明確。治療:治療鎖骨下動脈盜血綜合征的目的在于恢復(fù)椎動脈的順行血流以緩解臨床癥狀。通過恢復(fù)受累手臂的血液灌注，使手臂運動時不再需要來自頭部和頸部的側(cè)支血流。目前常用方法有:人工血管搭橋術(shù)、經(jīng)皮鎖骨下動脈腔內(nèi)血管成形及支架置人術(shù)，前者為外科手術(shù)相對損傷大、并發(fā)癥較多；后者為介入手術(shù)損傷較小、并發(fā)癥少，但也有包括出血、血腫、穿刺處假性動脈瘤、斑塊脫落遠端栓塞，甚至發(fā)生鎖骨下動脈破裂出血等并發(fā)癥的風險，確定手術(shù)方式需具體問題具體分析，不可一概而論，以降低風險、提高療效、減少并發(fā)癥為依據(jù)?？傮w而言，本病不可自愈，但可根治。

平時有測血壓的朋友們注意啦，如果你左上肢和右上肢測出來的血壓是不一樣的，相差較大，那么要來血管外科就診，明確是否存在鎖骨下動脈狹窄閉塞，鎖骨下動脈發(fā)出椎動脈，供應(yīng)小腦。如果鎖骨下動脈狹窄閉塞，會導致小腦供血不足，引起頭暈。