鎖骨下動脈盜血綜合征

鎖骨下動脈狹窄的現(xiàn)代治療鎖骨下動脈狹窄是一種外周動脈疾病(PAD)?？赡艹霈F(xiàn)短暫的眩暈發(fā)作和累及手臂和手的循環(huán)系統(tǒng)癥狀。體格檢查可顯示一側(cè)上肢脈搏微弱，相對應(yīng)左右上肢收縮壓差超過10毫米汞柱(mmHg)?；际钟|摸時可能感到冰涼，在嚴(yán)重病例中，有手指缺血的描述。患者通常在60多歲或70多歲就診，通常有相關(guān)的外周動脈疾病危險因素，如吸煙、鎖骨下動脈和無名動脈周圍動脈疾病(PAD)的臨床表現(xiàn)多樣，從手陣痛到腦灌注不足，再到遠(yuǎn)端栓塞和手指缺血。冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)或解剖外腋-股動脈旁路移植術(shù)患者上肢PAD可表現(xiàn)為冠狀動脈竊血或下肢跛行。如果患側(cè)肢體脈搏微弱，收縮壓差大于對側(cè)肢體10mmHg，則體格檢查有重要意義。有時患手觸摸時可能感到冰涼，在嚴(yán)重病例中，也有手指缺血的描述。通常，在60歲或70歲就診的患者有相關(guān)的外周動脈疾病危險因素，如吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓、下肢外周動脈疾病和較少見的遺傳性遺傳病，如炎性動脈炎或大動脈炎。相關(guān)背景信息主要血管的外周動脈疾病(PAD)與動脈粥樣硬化引起的動脈狹窄有關(guān)。據(jù)估計大約2%的人群有鎖骨下動脈PAD。70歲以上人群PAD患病率約為15%。其中近25%的患者將需要血運重建，5%的患者將進展為嚴(yán)重肢體缺血。據(jù)報道，1.9%的社區(qū)人群和7.1%的血管疾病患者有鎖骨下動脈狹窄。由于疾病進展緩慢，大多數(shù)患者無癥狀。癥狀通常在血管直徑狹窄50%時出現(xiàn)。已知PAD患者的頭臂動脈疾病患病率約為42%。已知外周動脈疾病的患者也可有左鎖骨下動脈狹窄(30%)。半數(shù)鎖骨下動脈病變患者合并冠狀動脈病變，1/3合并頸動脈或椎動脈病變。在罕見情況下，雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄也有報道。頸部CT血管造影顯示左鎖骨下動脈和右鎖骨下動脈鈣化和狹窄左鎖骨下動脈較右側(cè)或無名動脈更易受累。如果是孤立的狹窄，出現(xiàn)癥狀的可能性比其他血管床??；然而，如果阻塞性疾病累及其他主動脈弓血管，如頸動脈或椎動脈，則發(fā)生盜血或缺血癥狀的可能性增加。上肢癥狀包括手臂陣痛（也稱為手臂‘跛行’）、肌肉疲勞、靜息痛和手指壞死。神經(jīng)系統(tǒng)問題包括椎基底動脈灌注不足，包括視覺障礙、暈厥、共濟失調(diào)、眩暈、吞咽困難、構(gòu)音障礙和面部感覺缺陷。在冠狀動脈旁路移植手術(shù)后移植了乳內(nèi)動脈的患者中，由冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血引起的缺血性心臟病癥狀(包括心絞痛)占主導(dǎo)地位。雖然診斷通常依賴于影像學(xué)，但全面的體格檢查也很重要。檢查時，患者可顯示以下信息：臂壓不等罕見雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄病例中的難治性低血壓上肢有微弱脈搏，右上肢和左上肢收縮壓(BP)差大于15mmHg脈搏缺失或明顯減少神經(jīng)系統(tǒng)和心臟后遺癥雜音潰瘍壞疽性皮膚改變甲床碎裂出血雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄患者ABI值大于1.3有暈厥、共濟失調(diào)和吞咽困難的椎基底動脈灌注不足證據(jù)評估鎖骨下動脈疾病患者的初始評估包括測量雙臂血壓，以評估上肢的差異和是否有雜音(頸動脈、椎動脈或鎖骨上區(qū))。較少見的體檢發(fā)現(xiàn)包括手指潰瘍、壞死、碎片出血或壞疽性皮膚改變。聽診鎖骨下動脈或頸動脈的雜音可以縮小尋找隱匿性疾病的范圍。超聲彩色血流成像是評估鎖骨下動脈疾病的非侵入性模式的選擇。狹窄區(qū)域的阻尼或單相波形、湍流彩色血流成像和流速增加是梗阻的特征性表現(xiàn)。同側(cè)椎動脈血流逆轉(zhuǎn)見于鎖骨下動脈竊血綜合征。CT掃描血管造影提供了良好的解剖分辨率，并確定了病變的長度及其位置。然而，它的缺點是不能提供關(guān)于鈣化程度的最佳信息。數(shù)字減影血管造影和x線透視也不能量化鈣化的程度。MR血管造影(MRA)可被誤解為血流減少可被理解為一種夸大的疾病。明確的檢查是有創(chuàng)血管造影；非減影圖像提供了解剖映射，而數(shù)字減影則進一步顯示了狹窄的特征。在操作主動脈弓和頭臂動脈時，有小的卒中風(fēng)險(小于1%)。治療和管理動脈粥樣硬化閉塞斑塊導(dǎo)致的鎖骨下動脈狹窄患者大多無癥狀。鎖骨下動脈狹窄的介入治療適用于有癥狀的患者。血管腔內(nèi)方法在鎖骨下動脈近端病變的初次治療中，推薦采用血管腔內(nèi)治療。腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)的優(yōu)點，應(yīng)在開放鎖骨下動脈血管重建術(shù)前嘗試。因此，血管成形術(shù)和支架置入術(shù)是需要嘗試的主要干預(yù)措施，可獲得10年以上合理的長期結(jié)果。腔內(nèi)治療鎖骨下動脈狹窄安全有效，開放手術(shù)治療低危患者效果更好。通過血管成形術(shù)，狹窄的鎖骨下動脈(a)可以用球囊(B)重新打開。然后放置支架(金屬支架，C)來支撐打開動脈。開放血管重建技術(shù)包括頸動脈-鎖骨下動脈旁路術(shù)在內(nèi)的幾種開放血管重建技術(shù)可用于治療鎖骨下動脈狹窄，包括：1.鎖骨下動脈轉(zhuǎn)位到頸動脈；2.頸動脈-鎖骨下動脈或鎖骨下動脈-腋動脈。頸動脈-鎖骨下動脈旁路移植術(shù)。外科手術(shù)治療指征為:?1.血管腔內(nèi)治療失?。?.支架閉塞事件。鎖骨下動脈轉(zhuǎn)位至頸總動脈是治療鎖骨下動脈近端病變的首選方法。治療適應(yīng)證如下:病態(tài)上臂缺血(57%)上肢陣痛靜息時上肢疼痛手指栓塞盜血綜合征導(dǎo)致的椎基底動脈供血不足(37%)經(jīng)乳間動脈旁路移植術(shù)的冠狀動脈竊血引起的心絞痛癥狀(21%)腋股動脈旁路搭橋引起的腿跛行藥物治療包括阿司匹林或氯吡格雷、HMG-CoA還原酶抑制劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑。建議患者不要吸煙，如果患糖尿病，建議嚴(yán)格控制血糖，將HbA1c目標(biāo)控制在7以下。手術(shù)治療有時是必要的。1951年，Shimizu和Sano首次報道了鎖骨下動脈血栓形成的外科修復(fù)。糾正鎖骨下動脈病變的不同選擇包括：腋動脈-腋動脈旁路頸動脈-鎖骨下動脈旁路術(shù)前MRA顯示左鎖骨下動脈近端延伸至左側(cè)椎動脈起始部閉塞。(b)左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)位至左頸總動脈后的MRA。鎖骨下動脈轉(zhuǎn)位腋動脈-腋動脈旁路手術(shù)預(yù)后良好。血管腔內(nèi)介入治療是解除鎖骨下動脈血栓形成的最佳方式，包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合支架或球囊擴張。使用Angiojet裝置的流變性藥物機械血栓切除術(shù)(PMT)已被公認(rèn)用于治療急性動脈血栓形成。這項技術(shù)意味著通過取栓導(dǎo)管或延長輸注的溶栓治療作為輔助應(yīng)用。后者可通過留置導(dǎo)管給藥，被視為(導(dǎo)管接觸性溶栓，CDT)。在治療鎖骨下動脈血栓時，近一半的患者僅使用了藥物力學(xué)血栓切除術(shù)，其余一半患者同時接受了導(dǎo)管接觸性溶栓和PMT。有趣的是，單純PMT患者的結(jié)局改善。以下標(biāo)準(zhǔn)描述了結(jié)局改善情況：A.較高的手術(shù)成功率和B.12個月的無截肢生存率。值得注意的是，上述結(jié)果是由不同導(dǎo)管長度的AngioJet流變血栓切除術(shù)(PEripheralUseofAngioJetRheolyticThrombectomy,(PEARL)發(fā)布的。值得注意的是，在PEARL登記研究中，只有3%的患者有上肢急性肢體缺血。對于所有有癥狀的上肢動脈疾病患者，推薦控制危險因素和最佳藥物治療(BMT)以降低心血管風(fēng)險。然而，對鎖骨下動脈病變的治療適用于以下一組有癥狀的患者：1.有短暫性腦缺血發(fā)作/卒中體征和癥狀的患者，2.有冠狀動脈鎖骨下動脈竊血綜合征體征和癥狀的患者3.同側(cè)血液透析通路功能障礙或4.生活質(zhì)量(QOL)下降。此外，對于無癥狀的患者，在以下情況下應(yīng)考慮血運重建：1.計劃行乳內(nèi)動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)2.有同側(cè)血液透析血管通路的患者3.顯著的雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄/閉塞提供足夠的血壓監(jiān)測。對于血運重建計劃，推薦血管腔內(nèi)和外科手術(shù)。根據(jù)最近的綜述，血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和開放修復(fù)術(shù)的結(jié)果以及包括椎基底動脈和術(shù)后卒中在內(nèi)的顯著并發(fā)癥具有可比性。然而，尚無隨機對照試驗評估血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與開放修復(fù)術(shù)治療鎖骨下動脈病變的效果。兩種方法的嚴(yán)重并發(fā)癥(包括椎基底動脈卒中)風(fēng)險均較低。計算機斷層掃描血管造影顯示右鎖骨下動脈血栓形成(垂直箭頭)，由置入中心導(dǎo)管(水平箭頭所致)。右鎖骨下動脈的侵入性血管造影顯示與近端血管內(nèi)的血栓相一致的充盈缺損(環(huán))。右鎖骨下動脈血管造影顯示支架近端血栓(3A，垂直箭頭)。血管內(nèi)超聲(3B，水平箭頭)證實了這一點。血栓切除術(shù)后的右鎖骨下動脈造影顯示支架近端有微量殘留血栓。一份病例報告建議采用階梯式治療方法處理左鎖骨下動脈近端重度血栓性狹窄。在提示左鎖骨下動脈血栓性狹窄的體征和癥狀中，多普勒超聲和血管造影證實的左椎動脈反向血流是首要步驟。保護措施包括通過濾器和拘禁球囊的有創(chuàng)保護和通過反應(yīng)性充血的無創(chuàng)措施。預(yù)后與并發(fā)癥使用人工血管的頸動脈-鎖骨下動脈旁路移植術(shù)被認(rèn)為是一種總體安全的外科手術(shù)，死亡率為0~3%，卒中風(fēng)險為0~5%。根據(jù)一項研究，血管腔內(nèi)介入治療是成功的，研究顯示臨床癥狀的總體緩解率超過95%。血管腔內(nèi)治療后支架斷裂被認(rèn)為是潛在的術(shù)后并發(fā)癥。此外，支架斷裂后鎖骨下動脈再閉塞是可以預(yù)測的。在左鎖骨下動脈近端病變的患者中，由于冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征預(yù)期可引起復(fù)發(fā)性心肌缺血。

治療前藥物洗脫球囊成型術(shù)能顯著解除鎖骨下動脈狹窄，改善血供，無需置入支架，經(jīng)橈動脈入路術(shù)式更方便，術(shù)后恢復(fù)快治療后治療后即刻藥物洗脫球囊擴張后，右側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄顯著解除，血流通暢，患者即刻下床活動

治療前老年女性，頭暈，走路不穩(wěn)，雙上肢血壓差別大于30mmHg，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨下動脈閉塞，椎動脈完全竊血（3期）。鎖骨下動脈閉塞端頭端圓鈍，腔內(nèi)治療開通較困難，但是病人心功能較差，開刀手術(shù)風(fēng)險較高。治療后治療后1月該患者血管閉塞段雖短，但是兩端的頭端都是很圓鈍的形態(tài)，鈣化重，而且閉塞部位在血管迂曲移行的位置，在開通過程中，導(dǎo)絲穿出血管的可能性大，手術(shù)潛在風(fēng)險高，術(shù)中采用近遠(yuǎn)端雙入路，多角度透視，多種導(dǎo)絲導(dǎo)管小心開通，最終開通成功，恢復(fù)椎動脈正常的正向血供，術(shù)后患者頭暈癥狀緩解，走路不穩(wěn)的癥狀明顯改善。

男性65歲患者，左側(cè)頸動脈重度狹窄，合并左側(cè)鎖骨下動脈閉塞，盜血綜合征，亞急性腦梗塞患者。雙上肢動脈血壓相差60mmHg，左上肢無力，間斷頭暈。全麻下行左側(cè)鎖骨下動脈開通支架植入，左側(cè)頸動脈支架植入。造影顯示，即刻恢復(fù)向腦部的正向血流。手術(shù)順利完成。針對頸動脈狹窄合并鎖骨下動脈狹窄，尤其是盜血綜合征的患者，CAS手術(shù)有優(yōu)勢。

鎖骨下動脈盜血綜合征指的是一側(cè)的椎動脈近端的鎖骨下動脈因各種原因?qū)е陋M窄或者閉塞，從而導(dǎo)致同側(cè)椎動脈、腋動脈血流明顯減少，通過基底動脈獲得對側(cè)椎動脈血流的血供，為患側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)端(包括上肢和顱內(nèi))供血所行成的新的血液供應(yīng)模式。臨床癥狀，包括眩暈、黑矇、意識喪失、陣發(fā)性上肢麻木、感覺異常、疼痛、乏力，雙側(cè)血壓值差距明顯擴大等。其主要病因包括:高血壓、高血脂等引起的動脈粥樣硬化斑塊行成堵塞血管，少見的有外傷、穿刺損傷、動脈炎、動脈瘤、鎖骨下動脈先天性閉鎖等?？傊i骨下動脈結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致血流阻斷+雙側(cè)椎動脈通過基底動脈聯(lián)通，導(dǎo)致了本病。本病的診斷主要依賴血管超聲。通過上肢和頸部血管超聲可以清晰看到血流阻斷和患側(cè)動脈血流方向的改變，從而確診本病。也可以行血管造影檢查明確。治療:治療鎖骨下動脈盜血綜合征的目的在于恢復(fù)椎動脈的順行血流以緩解臨床癥狀。通過恢復(fù)受累手臂的血液灌注，使手臂運動時不再需要來自頭部和頸部的側(cè)支血流。目前常用方法有:人工血管搭橋術(shù)、經(jīng)皮鎖骨下動脈腔內(nèi)血管成形及支架置人術(shù)，前者為外科手術(shù)相對損傷大、并發(fā)癥較多；后者為介入手術(shù)損傷較小、并發(fā)癥少，但也有包括出血、血腫、穿刺處假性動脈瘤、斑塊脫落遠(yuǎn)端栓塞，甚至發(fā)生鎖骨下動脈破裂出血等并發(fā)癥的風(fēng)險，確定手術(shù)方式需具體問題具體分析，不可一概而論，以降低風(fēng)險、提高療效、減少并發(fā)癥為依據(jù)。總體而言，本病不可自愈，但可根治。

平時有測血壓的朋友們注意啦，如果你左上肢和右上肢測出來的血壓是不一樣的，相差較大，那么要來血管外科就診，明確是否存在鎖骨下動脈狹窄閉塞，鎖骨下動脈發(fā)出椎動脈，供應(yīng)小腦。如果鎖骨下動脈狹窄閉塞，會導(dǎo)致小腦供血不足，引起頭暈。

鎖骨下動脈盜血綜合征是指在鎖骨下動脈或頭臂干的椎動脈起始處的近心段有部分的或完全的閉塞性損害，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動脈中的血流逆行，進入患側(cè)鎖骨下動脈的遠(yuǎn)心端，導(dǎo)致椎-基動脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥候?？梢杂心X缺血或上肢缺血癥狀。例如上肢活動時誘發(fā)頭暈癥狀，雙臂血壓有明顯差別。 這個疾病在具有血管硬化因素的中老年患者中也經(jīng)?？吹剑霈F(xiàn)藥物難以糾正的頭暈，尤其是持物、勞作時。通過常規(guī)頸動脈B超可以見到盜血頻譜，通過頸動脈CTA檢查可以見到狹窄的鎖骨下動脈，最后通過腦血管造影微創(chuàng)檢查可以明確診斷。確診后，通過介入治療可以治愈。

鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）是指在鎖骨下動脈或頭臂干的椎動脈起始處的近心段有部分的或完全的閉塞性損害，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動脈中的血流逆行，進入患側(cè)鎖骨下動脈的遠(yuǎn)心端，導(dǎo)致椎-基動脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥候。可以有腦缺血或上肢缺血癥狀。當(dāng)鎖骨下動脈壓力低于對側(cè)壓力10%時即可出現(xiàn)椎動脈逆流，此即鎖骨下動脈-椎動脈盜血。嚴(yán)重時頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血液也可被“盜取”過來，出現(xiàn)大腦半球缺血癥狀。 鎖骨下動脈盜血綜合征常見的病因有： 1、動脈粥樣硬化（最常見）：多數(shù)有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等等動脈粥樣硬化的危險因素，常常同時伴有其他血管的損害。 2、大動脈炎（梅毒性主動脈炎，多發(fā)性大動脈炎等）。 3、先天性畸形。 4、外傷、結(jié)核、轉(zhuǎn)移性癌栓等。 鎖骨下動脈盜血綜合癥（SSS）的治療： 目前常用的治療方法主要有兩大類：微創(chuàng)介入手術(shù)和常規(guī)的外科手術(shù)。其中微創(chuàng)介入手術(shù)通過經(jīng)皮穿刺，輸送球囊導(dǎo)管至鎖骨下動脈狹窄或閉塞處，擴張球囊重建動脈管腔，并植入支架，目前已成為鎖骨下動脈盜血綜合征的首選治療方法。

鎖骨下動脈狹窄嚴(yán)重，超過60-70%，或者通過檢查發(fā)現(xiàn)存在“鎖骨下動脈竊血”，有上肢缺血癥狀和小腦缺血癥狀明顯，就需要積極手術(shù)治療。治療宜早不宜遲，早期治療，狹窄病變通過微創(chuàng)介入技術(shù)，在狹窄部位置入支架擴張病變，就可以獲得滿意的治療效果，如果病變發(fā)展至晚期，狹窄程度嚴(yán)重，甚至閉塞，仍然可以嘗試采取微創(chuàng)介入治療，但如病變很硬，導(dǎo)絲無法通過，就只能施行鎖骨下動脈搭橋手術(shù)了，搭橋手術(shù)創(chuàng)傷較大，會影響到其它健康的血管，所以恢復(fù)慢，并發(fā)癥較微創(chuàng)手術(shù)多。