糖尿病腎病

拷問(wèn)一：糖尿病患者為何要關(guān)注是否有腎臟??？糖尿病患者往往同時(shí)合并或者面臨許多其他健康風(fēng)險(xiǎn)，包括心臟病、中風(fēng)、視力下降、神經(jīng)損傷和腎臟病。很多糖尿病患者常常過(guò)度擔(dān)心出現(xiàn)這些并發(fā)癥，其實(shí)不必過(guò)慮，隨著許多新藥的問(wèn)世，使得糖尿病患者可以避免出現(xiàn)這些并發(fā)癥，因此，積極關(guān)注這些并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要。腎臟在身體中起著重要作用：它們過(guò)濾血液，清除廢物和多余的鹽和水。如果腎臟出現(xiàn)疾病，它們就不能很好地發(fā)揮作用，使血里的毒素水平增高，嚴(yán)重的時(shí)候，糖尿病腎臟病會(huì)導(dǎo)致腎臟完全停止工作，進(jìn)而需要進(jìn)行腎移植或透析替代腎臟的功能。此外，因糖尿病引起了腎臟病的患者，其心臟病發(fā)作和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也可能會(huì)更高。所以采取措施保護(hù)腎臟是很重要的。然而，患有糖尿病腎臟病的人通常在早期沒(méi)有癥狀，早期發(fā)現(xiàn)患有糖尿病腎臟病可以及時(shí)將危險(xiǎn)扼殺在搖籃之中?？絾?wèn)二：得了糖尿病腎臟病有什么癥狀？糖尿病患者通常在其腎功能喪失80%之前，一般不會(huì)引起任何癥狀。當(dāng)腎臟正常工作時(shí)，它們可以防止白蛋白漏到尿液中，因此，如果在尿液中發(fā)現(xiàn)白蛋白，則提示腎臟有了問(wèn)題。為了檢測(cè)糖尿病腎臟病，我們需要依靠檢測(cè)尿液中白蛋白水平（可以使用晨尿檢測(cè)尿白蛋白和尿肌酐的比值，也可以留24小時(shí)的尿液檢測(cè)排泄的白蛋白總量），以及血肌酐水平來(lái)估算其腎功能（腎功能好壞是用腎小球?yàn)V過(guò)率大小來(lái)反映）。此外，糖尿病腎臟病患者通常有高血壓。隨訪血壓十分重要?？絾?wèn)三：哪些因素促進(jìn)發(fā)生糖尿病腎臟??？有腎臟疾病家族史會(huì)增加患糖尿病腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)。雖然我們無(wú)法改變家族史，但有幾個(gè)因素會(huì)增加患糖尿病腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)，我們還是可以改變和控制這些因素來(lái)避免出現(xiàn)糖尿病腎臟病。其中包括：●血糖水平長(zhǎng)期升高；●超重或肥胖；●吸煙；●有高血壓；●血膽固醇增高；●患有糖尿病相關(guān)視力問(wèn)題（糖尿病視網(wǎng)膜病變）或神經(jīng)損傷（糖尿病神經(jīng)病變）?？絾?wèn)四：怎么診斷患者是否有糖尿?。繉?duì)于1型糖尿病患者，建議從診斷糖尿病后大約五年開(kāi)始，每年進(jìn)行一次糖尿病腎臟病的篩查試驗(yàn)（主要包括尿白蛋白水平、血肌酐）。對(duì)于2型糖尿病患者，建議從診斷糖尿病時(shí)就開(kāi)始，至少每年進(jìn)行一次糖尿病腎臟病篩查。需要注意的是，糖尿病腎臟病診斷試驗(yàn)中的尿檢必須是留取24小時(shí)尿液，或者根據(jù)晨尿化驗(yàn)?zāi)蛞褐械哪虬椎鞍?尿肌酐的比值。但很多單位只查尿微量白蛋白的濃度，其數(shù)值大小受飲水多少等因素的影響，不能根據(jù)尿液白蛋白濃度高低來(lái)判斷有沒(méi)有糖尿病腎臟病?？絾?wèn)五：糖尿病腎臟病有什么并發(fā)癥？糖尿病腎臟病若控制不佳，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，最終導(dǎo)致腎衰竭，需要透析或腎移植。此外，有慢性腎臟病的患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，不少糖尿病腎病患者還合并糖尿病神經(jīng)病變和下肢動(dòng)脈閉塞性疾病等。診斷為糖尿病腎病的患者，應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)排查有沒(méi)有這些并發(fā)癥?？絾?wèn)六：糖尿病腎臟病患者隨訪需重點(diǎn)關(guān)注什么？糖尿病患者通常只注重血糖的控制，但事實(shí)證明，控制血壓至少同樣重要。這是因?yàn)楦哐呛透哐獕簳?huì)協(xié)同損害血管和靶器官。對(duì)于控制血脂是否有腎臟保護(hù)作用，目前還不是最明確，但如果合并有心血管疾病或具有心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化等，還是需要積極將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在合適的范圍內(nèi)的。因此，糖尿病腎病患者，不僅也應(yīng)定期隨訪血糖喝糖化血紅蛋白，還應(yīng)隨訪血壓、血脂和心臟，并了解其進(jìn)展情況。

糖尿病相關(guān)腎病，簡(jiǎn)稱“糖腎”（CKD)是糖尿病最常見(jiàn)、危害最大的一個(gè)并發(fā)癥。它是高血糖、血糖波動(dòng)與超重肥胖聯(lián)合作用的結(jié)果。一、早篩查早發(fā)現(xiàn)蛋白尿作為CKD早期臨床表現(xiàn)之一，常常沒(méi)有癥狀，但它是識(shí)別早期腎臟病變的敏感性指標(biāo)和CKD快速進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子。T2DM患者處于早期蛋白尿階段時(shí)，通過(guò)積極干預(yù)可以控制、甚至逆轉(zhuǎn)腎功能損害。有研究發(fā)現(xiàn)，64%的糖尿病腎病患者可從微量白蛋白尿逆轉(zhuǎn)為正常白蛋白尿，其中，T2DM合并CKD患者逆轉(zhuǎn)至正常的6年累計(jì)發(fā)生率為51％。此前，醫(yī)生運(yùn)用降糖、降脂藥，及腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi，普利/沙坦類藥物）聯(lián)合鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i，列凈類藥物），可抑制腎臟纖維化，但治療效果仍不太理想。近日，新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮，可讓中國(guó)患者腎臟復(fù)合結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著降低52%。二、了解CKD風(fēng)險(xiǎn)與分期糖尿病相關(guān)腎病分為5期，第1期為腎小球高濾過(guò)期，第2期為間斷的微量白蛋白尿期，第3期為持續(xù)的微量白蛋白尿期，第4期為大量白蛋白尿期，第5期是腎功能衰竭期。在第3期和之前，腎臟功能都可逆轉(zhuǎn)，第4期時(shí)只有一部分患者可逆轉(zhuǎn)，到第5期發(fā)生尿毒癥完全不可逆轉(zhuǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)三分之一的糖尿病患者患有糖腎；在尿毒癥患者中，有52%的人由糖尿病相關(guān)腎病引起，患者必須透析，且5年生存率較低，糖腎可以縮短壽命16年，對(duì)生命健康威脅很大。近20年來(lái)，臨床上使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑進(jìn)行治療。二者聯(lián)合用藥可使糖尿病患者腎功能損傷發(fā)生率降低近50%，但殘余風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。比如，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑可以降低血壓、控制蛋白尿，抑制腎臟纖維化，但一些患者可能出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率短暫下降、血壓偏低的癥狀。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑可減少尿中葡萄糖的重吸收，減少蛋白尿，但有增加泌尿生殖系統(tǒng)感染等的風(fēng)險(xiǎn)。三、三聯(lián)組合治糖腎是上策在近期召開(kāi)的2023年歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)年會(huì)上，公布了一項(xiàng)研究：非奈利酮可讓中國(guó)糖尿病相關(guān)腎病患者的腎臟復(fù)合結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)降低52%，較全球人群可實(shí)現(xiàn)更大的腎臟獲益。這項(xiàng)研究是國(guó)際大型Ⅲ期臨床研究的一部分，該研究共納入全球47個(gè)國(guó)家7437例2型糖尿病相關(guān)腎病患者，中國(guó)亞組共納入325例患者。FIGARO-DKD中國(guó)亞組患者基線特征與安慰劑相比，非奈利酮讓中國(guó)患者和全球總?cè)巳涸谥委煹?個(gè)月后尿白蛋白肌酐比值分別下降39%和32%。此外，同期另一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究也顯示，非奈利酮使主要腎臟復(fù)合結(jié)局（腎衰竭或死亡）風(fēng)險(xiǎn)下降41%；使心血管復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)降低25%。非奈利酮是第3代醛固酮受體拮抗劑，與其他藥物的治療機(jī)制不同，能夠更精準(zhǔn)地阻斷鹽皮質(zhì)激素受體過(guò)度激活，具有更好的保護(hù)心腎作用。目前，非奈利酮已被列入《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2023版）》，同時(shí)還獲2023美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》、2023《歐洲心臟病學(xué)會(huì)糖尿病患者心血管疾病管理指南》等的推薦，用于改善2型糖尿病合并腎病患者的治療。有研究人員提出，這三種藥物是管理糖腎的“金三角”，聯(lián)合應(yīng)用能使糖尿病相關(guān)腎臟病會(huì)得到更好的治療。四、糖腎預(yù)防才是硬道理腎臟發(fā)生病變一般沒(méi)有癥狀，糖友需每半年檢測(cè)尿蛋白水平，若發(fā)現(xiàn)有微量蛋白尿，要積極治療，盡早干預(yù)逆轉(zhuǎn)。一般在第3期或之前，糖腎患者均可正常飲食,每天攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，以每公斤體重?cái)z入8克蛋白為換算標(biāo)準(zhǔn)，鹽的攝入量低于6克，水的攝入量在1200毫升～1500毫升。如果糖腎發(fā)展到第4期、第5期，需要根據(jù)腎功能情況遵醫(yī)囑調(diào)整蛋白質(zhì)、鹽和水的攝入。此外，要堅(jiān)持適度運(yùn)動(dòng)，并避免過(guò)度勞累，預(yù)防感染、避免感冒發(fā)燒，控制好體重、血糖、血壓、血脂。我國(guó)T2DM患者CKD的防治迫在眉睫，早篩查早干預(yù)對(duì)延緩CKD進(jìn)展、提升患者的生存質(zhì)量具有重要意義。藥物三聯(lián)治療可改善多重危險(xiǎn)因素，延緩、逆轉(zhuǎn)蛋白尿進(jìn)展，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，為T2DM合并CKD/蛋白尿患者的治療提供了“新支柱”。期待“三聯(lián)”藥物治療，能夠惠及我國(guó)更多T2DM合并CKD/蛋白尿患者。

臨床應(yīng)用「非奈利酮」務(wù)必知曉的幾個(gè)問(wèn)題糖尿病是慢性腎臟?。–KD）的主要危險(xiǎn)因素。新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑「非奈利酮」，已被證實(shí)對(duì)糖尿病合并CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護(hù)作用，長(zhǎng)期使用可顯著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平，且對(duì)血鉀影響較小。近日，《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2023版）》于《中華糖尿病雜志》和《中華腎臟病雜志》同期發(fā)表，為非奈利酮的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)建議。本文匯總10大要點(diǎn)，以饗讀者。?問(wèn)題一：對(duì)于糖尿病合并CKD患者，非奈利酮能帶來(lái)哪些獲益？?FIDELIO-DKD研究證實(shí)，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)18%，降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)14%，用藥4個(gè)月降低UACR達(dá)31%；?FIGARO-DKD研究證實(shí)，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)13%；?亞洲地區(qū)患者使用非奈利酮腎心獲益高于總體人群。根據(jù)FIDELIO-DKD研究，中國(guó)患者使用非奈利酮降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)41%，降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)25%，中國(guó)人群數(shù)據(jù)顯示腎心獲益高于總體人群。?問(wèn)題二：非奈利酮的使用，需密切關(guān)注“血鉀、eGFR”兩項(xiàng)指標(biāo)非奈利酮的使用，需密切關(guān)注血鉀和eGFR這兩項(xiàng)指標(biāo)。?1.非奈利酮的起始劑量《共識(shí)》指出，非奈利酮的起始劑量需綜合eGFR和血鉀水平判定。??血鉀>5.0mmol/L或eGFR<25ml·min-1·（1.73m2）-1：不推薦使用非奈利酮。?血鉀≤5.0mmol/L：當(dāng)eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)，推薦20mg/d標(biāo)準(zhǔn)劑量；當(dāng)25ml·min-1·（1.73m2）-1≤eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)，推薦10mg/d起始。?2.用藥后監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整患者在接受非奈利酮起始治療4周內(nèi)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀與eGFR水平：??如果血鉀≤4.8mmol/L且eGFR與上次檢測(cè)相比降低≤30%，可增加劑量至20mg/d或維持20mg/d劑量；?若血鉀為4.8~5.5mmol/L或eGFR與上次檢測(cè)相比降低>30%，應(yīng)維持10或20mg/d的當(dāng)前劑量；?若血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)暫停非奈利酮治療，待血鉀降至≤5.0mmol/L，再行考慮重新開(kāi)始治療，劑量為10mg/d。?知識(shí)拓展劑量調(diào)整后的4周內(nèi)，也應(yīng)進(jìn)行血鉀與eGFR水平監(jiān)測(cè)。整個(gè)治療期間需持續(xù)規(guī)律性監(jiān)測(cè)血鉀及eGFR水平（最長(zhǎng)每4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次）以指導(dǎo)劑量調(diào)整，若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可維持治療，若進(jìn)展至終末期腎病，即eGFR<15ml/min/1.73m^2，應(yīng)停用非奈利酮。問(wèn)題三：非奈利酮適合哪些患者？《共識(shí)》推薦，非奈利酮適合于以下兩類患者：??糖尿病合并CKD伴UACR≥30mg/g人群：使用非奈利酮以降低遠(yuǎn)期腎心不良事件進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)；?糖尿病合并CKD伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)人群：使用非奈利酮降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?知識(shí)拓展老年人群使用非奈利酮無(wú)需調(diào)整劑量；孕婦/哺乳期、兒童及青少年患者暫不推薦。問(wèn)題四：關(guān)注用藥期間的血鉀管理非奈利酮治療相較傳統(tǒng)MRA半衰期更短，腎心分布平衡，表現(xiàn)出更低的高鉀血癥發(fā)生率。但由于糖尿病合并CKD患者是高鉀血癥的高危人群，患者應(yīng)用非奈利酮治療時(shí)仍應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平；同時(shí)，與其他升高血鉀的藥物聯(lián)用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血鉀。?知識(shí)拓展糖尿病合并CKD患者應(yīng)用非奈利酮時(shí)應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平，若考慮非奈利酮與RASi和（或）SGLT2i同時(shí)啟動(dòng)，需謹(jǐn)慎評(píng)估血鉀與eGFR水平。對(duì)于高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)較高者，仍建議采取預(yù)防性飲食措施，采取低鉀飲食，減少高鉀食物（如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、紅薯、胡蘿卜、玉米、豆類、肉類和堅(jiān)果等）的攝入。問(wèn)題五：用藥早期，可能出現(xiàn)eGFR一過(guò)性下降非奈利酮與RASi和SGLT2i相似，會(huì)在用藥起始階段快速影響腎小球血流動(dòng)力學(xué)，因而在治療早期均可出現(xiàn)eGFR較明顯的下降，多集中在起始治療的1個(gè)月內(nèi)。知識(shí)拓展對(duì)于基線eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者，建議謹(jǐn)慎選擇是否服用非奈利酮或增加治療早期eGFR監(jiān)測(cè)頻次。問(wèn)題六：關(guān)注用藥期間的血壓變化非奈利酮對(duì)糖尿病合并CKD患者的血壓影響約為3mmHg?？紤]到糖尿病合并CKD患者多合并高血壓，非奈利酮與其他降血壓藥物聯(lián)合使用時(shí)會(huì)增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合治療時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血壓，防止暈倒、暈厥的發(fā)生。?問(wèn)題七：哪些患者不建議/禁止使用非奈利酮？?對(duì)非奈利酮活性成分或任何輔料過(guò)敏的患者，禁用該藥物；?原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（又稱Addison?。┗颊呓茫?重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會(huì)增加非奈利酮的暴露。?問(wèn)題八：不建議非奈利酮與哪些藥物聯(lián)用？由于非奈利酮主要通過(guò)CYP3A4代謝，故不建議與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，包括：??CYP3A4強(qiáng)效誘導(dǎo)劑，如利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、圣約翰草；?CYP3A4中效誘導(dǎo)劑，如依非韋倫；?CYP3A4中效抑制劑，如紅霉素、維拉帕米、氟伏沙明；?CYP3A4弱效抑制劑，如氨氯地平。?此外，非奈利酮也不應(yīng)與保鉀利尿劑（如阿米洛利、氨苯喋啶）和其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如依普利酮、艾沙利酮、螺內(nèi)酯、坎利酮）聯(lián)用。?問(wèn)題九：用藥期間，禁止飲用葡萄柚汁非奈利酮主要通過(guò)CYP3A4代謝，因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用，在非奈利酮治療期間不應(yīng)食用葡萄柚或飲用葡萄柚汁。問(wèn)題十：非奈利酮的聯(lián)合用藥??腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）：非奈利酮可與RASi聯(lián)用，對(duì)于已使用RASi治療仍存在蛋白尿患者，聯(lián)合非奈利酮可降低CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，改善心血管結(jié)局；對(duì)于臨床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD進(jìn)展及心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。??鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：非奈利酮可與SGLT2i聯(lián)用，兩者聯(lián)用可進(jìn)一步降低蛋白尿，延緩CKD進(jìn)展，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，減少高鉀血癥發(fā)生。??胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）：非奈利酮與GLP-1RA聯(lián)用，在減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面可能存在互補(bǔ)作用。??胰島素：非奈利酮與胰島素聯(lián)用無(wú)需調(diào)整劑量，與抗高血壓藥物聯(lián)用時(shí)需注意其對(duì)血壓的影響。參考資料：《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2023版）》專家組.非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2023版）[J].中華糖尿病雜志,2023,15(10):907-916.

糖尿病腎病是怎么分期的？今天一位小伙子咨詢我，他是糖尿病腎病，尿中有微量蛋白，腎功能正常，當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院的醫(yī)生說(shuō)他是糖尿病腎病3期，而另一家醫(yī)院的醫(yī)生又說(shuō)他是糖尿病腎病1期，他有點(diǎn)懵，問(wèn)我糖尿病腎病是怎么分期的，兩個(gè)醫(yī)生誰(shuí)說(shuō)的對(duì)？估計(jì)許多糖尿病友甚至個(gè)別醫(yī)生可能都有這樣的疑惑，我今天給大家說(shuō)清楚。傳統(tǒng)的教科書(shū)，對(duì)糖尿病腎病的分期一直沿用Mogensen分期法，將糖尿病腎病分成5期：?1期：高濾過(guò)期，腎臟增大，腎小球?yàn)V過(guò)率增高；?2期：濾過(guò)率正常期，腎小球?yàn)V過(guò)率正常；?3期：微量蛋白尿期，出現(xiàn)微量蛋白尿；?4期：大量蛋白尿期，出現(xiàn)大量蛋白尿；?5期：腎衰竭期，腎功能下降，腎衰竭。如果按照這個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)，這位糖尿病友出現(xiàn)了尿微量蛋白，的確是糖尿病腎病3期。但是，這個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)是1983年Mogensen對(duì)1型糖尿病做的分期，有時(shí)代局限性，也不適合2型糖尿病人。2002年，KDOQI（腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南）提出了根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率水平對(duì)慢性腎臟病進(jìn)行分期，也分成5期：?1期：腎小球?yàn)V過(guò)率90ml/min以上；?2期：腎小球?yàn)V過(guò)率89~60ml/min；?3期：腎小球?yàn)V過(guò)率59~30ml/min；?4期：腎小球?yàn)V過(guò)率29~15ml/min；?5期：15ml/min以下，或者已經(jīng)透析。ADA（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南）推薦對(duì)糖尿病腎病的分期也參考此標(biāo)準(zhǔn)。2012年KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）發(fā)布的慢性腎臟病評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南，推出了根據(jù)病因-腎小球?yàn)V過(guò)率-白蛋白尿進(jìn)行分期的標(biāo)準(zhǔn)，也就是除了根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率分期外，根據(jù)尿蛋白水平，每一期還進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)。見(jiàn)圖，該標(biāo)準(zhǔn)更適合臨床事件。我國(guó)近幾年發(fā)布的指南，對(duì)糖尿病腎病也都是按照這個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期的。如果按照這個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)，這位糖尿病友就是糖尿病腎病1期。來(lái)源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科

近30多年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們生活水平逐漸提高，糖尿病患病率逐年增加，2015至2017年調(diào)查顯示，我國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。在我國(guó)，糖尿病是導(dǎo)致成人失明、非創(chuàng)傷性截肢的主要原因，也是終末期腎臟病的主要原因。糖尿病不可怕，真正可怕的是它的并發(fā)癥。而“糖尿病腎病”是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，調(diào)查顯示[1]，大約20%-40%（平均3個(gè)人中就有1個(gè)）的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)“糖尿病腎病”。糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要表現(xiàn)為尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30mg/g和（或）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<60ml·min-1·(1.73m2)-1，且持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。對(duì)于糖尿病腎病的判斷，如果糖尿病患者明確知道自己長(zhǎng)期血糖控制不佳或是病程較長(zhǎng)時(shí)，出現(xiàn)以下表現(xiàn)就應(yīng)留心有糖尿病腎病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。這是糖尿病腎病早期比較容易觀察到的一個(gè)癥狀，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白增多，而通過(guò)休息，排尿情況又會(huì)恢復(fù)癥狀。3.水腫。腎功能異常時(shí)，就無(wú)法及時(shí)清除體內(nèi)多余的水分，就會(huì)出現(xiàn)足部、眼部水腫，隨著腎功能的進(jìn)一步降低，會(huì)發(fā)展為持續(xù)性水腫乃至全身性水腫。4.尿量改變。當(dāng)腎臟濾過(guò)功能下降，部分患者會(huì)出現(xiàn)尿量減少的情況。患者在臨床腎病前期大部分沒(méi)有特異性表現(xiàn)，易被忽略，一旦出現(xiàn)異常，腎臟已經(jīng)受到明顯傷害。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)糖尿病腎病的西醫(yī)治療手段主要以降壓、調(diào)節(jié)血糖、糾正脂質(zhì)代謝紊亂和一般治療為主，對(duì)終末期患者可以進(jìn)行透析治療或腎臟、干細(xì)胞移植[2]。其中主要包括：長(zhǎng)期的高血糖癥是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，良好的血糖控制可顯著降低糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)，控制血糖對(duì)延緩糖尿病腎病發(fā)生極其重要；當(dāng)然，高血壓也可引起腎臟損害，在糖尿病早期，治療高血壓可能比控制血糖更為重要，兩者需同時(shí)進(jìn)行。蛋白尿不僅是糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)，也是促進(jìn)腎功能惡化和增加心血管事件的標(biāo)志?？刂频鞍啄蚴茄泳徧悄虿∧I病進(jìn)展的重要措施之一。己酮可可堿具有抗炎、改善血液流變變、抗纖維化及抗增生作用，有助于預(yù)防和治療腎病。近年臨床證據(jù)顯示，己酮可可堿可顯著減少糖尿病腎病患者的蛋白尿，延遲eGFR的降低，可延緩疾病發(fā)展[3]。除此之外，患者還要低蛋白飲食，肥胖者要降低體重，合并高尿酸血及痛風(fēng)的患者要降低血尿酸，預(yù)防尿路感染，禁用有損腎臟的藥物（如非甾體類消炎藥等）、戒煙忌酒等等。相信患者通過(guò)綜合治療、積極預(yù)防，一定會(huì)遠(yuǎn)離腎臟危機(jī)，享受更健康的生活。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組.中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南(2021年版)[J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志,2021,41(4):388-410.[2]楊詔茹,董惠潔,郭思彤.糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展[J].慢性病學(xué)雜志,2022,23(12):1825-1830.[3]鄭剛,任廣翔,趙智勇.己酮可可堿保護(hù)腎臟作用的臨床研究進(jìn)展[J].世界臨床藥物,2020,41(12):993-997.

達(dá)格列凈是治療糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的常用藥之一，其不僅僅可以降低血糖，同時(shí)對(duì)于心臟、腎臟等多個(gè)臟器也有明顯的保護(hù)作用，但是治療不同疾病時(shí)用藥方案不同，建議在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下科學(xué)服用。1、2型糖尿病。臨床研究表明達(dá)格列凈的降糖效果與二甲雙胍類似，而且對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)控制的不佳的2型糖尿病患者降糖效果較好，無(wú)論是單用或者聯(lián)合其他降糖藥，達(dá)格列凈具可以快速調(diào)控血糖水平，非常適合機(jī)體不能耐受二甲雙胍或者其他降糖藥控制不佳的2型糖尿病患者使用。2、糖尿病腎病。除了降糖以外，保護(hù)腎臟功能是達(dá)格列凈的另一種獨(dú)特治療效果，臨床研究表明對(duì)于輕中度的糖尿病腎病患者通過(guò)規(guī)律口服達(dá)格列凈可以有效改善腎臟功能，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，降低肌酐、尿素氮、蛋白尿等多種指標(biāo)，從而在降低血糖的同時(shí)保護(hù)腎臟，非常適合繼發(fā)糖尿病腎病的患者。3、糖尿病合并心血管疾病。大量的臨床試驗(yàn)表明達(dá)格列凈對(duì)心血管具有保護(hù)作用，特別是對(duì)于合并有腎性高血壓的患者具有明顯的改善效果，其不僅僅可以降低血糖，同時(shí)可以減輕高血糖對(duì)于心血管的損傷，維護(hù)心血管的正常功能，因此對(duì)于糖尿病合并心血管疾病的患者而言也是非常合適的一種降糖藥。

糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，需要考慮到三種情況，第一種情況是糖尿病腎臟??；第二種情況是糖尿病合并其他腎臟病，如IgA腎?。坏谌N情況是糖尿病腎臟病合并其他腎臟病，如膜性腎病。臨床中如果出現(xiàn)如下幾種情況時(shí)，我們考慮糖尿病合并其他腎臟?。孩偬悄虿〔〕瘫容^短；②無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；③出現(xiàn)腎性血尿；④蛋白尿突然增多，甚至出現(xiàn)腎病綜合征；⑤合并頑固性高血壓；⑥患者腎功能急性進(jìn)展，腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降；⑦存在其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征，如皮疹、皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛；⑧腎臟超聲異常，如單腎萎縮。⑨在使用沙坦或普利類降壓藥治療2～3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)30%。存在這幾種情況之一，我們考慮糖尿病合并其他腎臟病。所以說(shuō)糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，我們需要綜合考慮，不能想當(dāng)然認(rèn)為就是糖尿病腎臟病。鑒別困難時(shí)，我們可以做腎臟穿刺，明確病理診斷。