糖尿病酮癥酸中毒

認識尿酮體（KET）前，首先看看酮體為何物？酮（tóng）體（ketonebody）：在肝臟中，脂肪酸氧化分解的中間產(chǎn)物乙酰乙酸、β-羥丁酸及丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。其中乙酰乙酸占20%、β-羥丁酸占78%、丙酮占2%。尿液檢測的酮體主要為乙酰乙酸和丙酮。尿酮體正常情況下含量極少，試紙條法顯示陰性。糖尿病的患者，由于胰島素缺乏，葡萄糖利用不足，導致機體非糖物質(zhì)尤其是脂肪分解加強，導致酮體生成增加，尤其在未控制糖尿病患者體內(nèi)，血液的酮體可高出正常情況數(shù)十倍，酮體生成超過肝臟代謝能力，引起血中酮體升高，導致酮癥酸中毒，并隨尿排出體外，引起酮尿。糖尿病酮癥酸中毒、脫水、嘔吐、腹瀉、高脂飲食等都有可能引起尿酮體增高，被稱為酮尿癥。如果不能及時控制，可能導致多個代謝器官衰竭。正常：“-”陰性，正常情況下，尿中只存在微量的酮體。異常：“+”陽性，“+”越多酮體含量越高，常見于糖尿病酮癥酸中毒，還可能因饑餓、妊娠嘔吐、嚴重腹瀉、脫水、營養(yǎng)不良等人體葡萄糖供應不足，脂酸分解加強，間接影響了尿常規(guī)酮體的結(jié)果，導致尿酮體陽性，也就是說如果頭一天晚餐吃得少，第二天早上空腹到醫(yī)院檢查尿常規(guī)有可能出現(xiàn)尿酮體陽性。

當糖尿病遇上病毒感染，謹防酮癥酸中毒乘虛而入由于全國新冠病毒大面積感染的現(xiàn)狀，門診上感染新冠后發(fā)生酮癥酸中毒的糖尿病患者也明顯增多，有些患者病情還非常嚴重。新冠為何易引起“酮癥酸中毒”？如何預防？出現(xiàn)哪些癥狀應及時到醫(yī)院就診？接下來，我們就來談談這些方面的問題。一、什么是酮癥酸中毒？?正常狀態(tài)下，機體是在胰島素的幫助下，通過分解和利用葡萄糖來提供能量，一般不需要動用脂肪。但是，當體內(nèi)胰島素嚴重缺乏或碳水化合物攝入過少時，機體不得不通過分解脂肪來獲取能量，脂肪在分解過程中會產(chǎn)生大量的酸性物質(zhì)——酮體（包括b-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮三種成分），超出了機體代償調(diào)節(jié)能力，酮體在血液中大量聚積，導致血液pH值逐漸下降直至發(fā)生酮癥酸中毒。?酮癥酸中毒是一種嚴重的糖尿病急性并發(fā)癥，發(fā)病較急、病情兇險，若不能及時發(fā)現(xiàn)、妥善治療，有可能危及生命。?二、糖尿病患者感染新冠后，為何易發(fā)生“酮癥酸中毒”？?疫情期間，之所以屢屢發(fā)生酮癥酸中毒，首位原因就是感染。?感染作為一種應激反應，可刺激機體分泌大量的應激性激素，這些“應激性激素”具有拮抗胰島素的作用，可使血糖顯著升高，甚至可誘發(fā)“糖尿病酮癥酸中毒”等急性并發(fā)癥。?除此之外，許多新冠病人除了發(fā)燒、咽痛、咳嗽之外，還伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，有些患者由于沒胃口吃不下飯，干脆把胰島素也停了，再加上發(fā)燒大量出汗而沒有及時補充水分，這也是引發(fā)酮癥酸中毒的一個重要原因。?三、出現(xiàn)哪些癥狀，提示可能發(fā)生“酮癥酸中毒”？?糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒時，最初往往表現(xiàn)為“三多一少（多尿、多飲、多食、體重減輕）”癥狀加重，同時伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀。?隨著病情的進展，患者出現(xiàn)脫水及酸中毒癥狀，如皮膚粘膜干燥、眼球凹陷、尿量減少、心跳加快、血壓下降以及呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味（丙酮的味道）。?隨著病情進一步惡化，病人可發(fā)生頭痛、嗜睡、意識不清等神志障礙，如不及時搶救，可導致休克、昏迷甚至死亡。?糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分為輕度、中度和重度。輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）；中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（酮癥酸中毒）；重度是指酸中毒伴意識障礙（酮癥酸中毒昏迷），或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）低于10mmol/L，后者很容易進入昏迷狀態(tài)。?需要警惕的是：酮癥酸中毒早期癥狀往往缺乏特異性，患者可有頭昏、頭痛、惡心嘔吐、腹痛、呼吸困難、神志異常等多種表現(xiàn)，很容易被新冠感染所掩蓋，因此。當糖尿病患者出現(xiàn)上述癥狀時，一定不要忘了檢查血糖及酮體，以排除糖尿病酮癥酸中毒。?如何診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）？?有癥狀：三多一少癥狀加重，乏力、口渴、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、呼出氣體有爛蘋果味。?測血糖：血糖高，多超過16.7mmol/L。?測尿酮：尿酮試紙呈強陽性的紫紅色。只要具備以上3條，基本即可確診本病。四、什么情況下需要及時就醫(yī)？?一旦出現(xiàn)持續(xù)高熱超過3天、血糖明顯升高（持續(xù)超過16.7mmol/L）、低血糖（反復出現(xiàn)小于3mmol/L）、明顯口渴、精神萎靡，血/尿酮體升高，或者心腦血管合并癥加重，如心前區(qū)疼痛等情況時，應及時就醫(yī)。?五、酮癥酸中毒的院前處置?酮癥酸中毒是一種嚴重的糖尿病急癥，一旦確診為酮癥酸中毒，病人須立即去醫(yī)院診治。但在去醫(yī)院以前和去醫(yī)院途中，病人不能坐等醫(yī)院的治療，而應積極做好下面幾件事：1.大量飲水，以淡鹽水（1000毫升水加9克食鹽）最佳；2.皮下注射短效胰島素，不要因為進食少而停止胰島素注射；3.停用雙胍類降糖藥；4.每兩小時監(jiān)測一次血糖和尿酮體；5、迅速去醫(yī)院或與醫(yī)生取得聯(lián)系，到達醫(yī)院后，將由醫(yī)生指導進行進一步的治療。?六、如何預防酮癥酸中毒？?當糖尿病遇上新冠，只要做好以下幾點，可起到有效的預防作用：?1.保持血糖平穩(wěn)，減少血糖波動。2.不要擅自減藥或停藥，尤其是注射胰島素的糖尿病患者。3.積極預防和控制感染，因為感染是發(fā)生酮癥酸中毒最常見的誘因。4.多補充水分。發(fā)燒、出汗、腹瀉導致水分大量丟失，患者應及時補水，防止機體出現(xiàn)脫水。5.勤測血糖及酮體。建議感染后增加血糖監(jiān)測頻率，包括三餐前、三餐后2小時以及睡前共7個點的血糖，必要時還要監(jiān)測夜間凌晨血糖。除血糖監(jiān)測外，更應該注意酮體變化，尤其是當患者血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）時，一定要測尿酮體，以便及早發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。?在此特別提醒：糖尿病患者感染新冠后，一定要保持對DKA的高度警惕，家中備好監(jiān)測工具，經(jīng)常檢測血糖、尿酮體，以便及早發(fā)現(xiàn)和處理。

血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒是怎么回事？糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病常見的急性并發(fā)癥，診斷上并不困難，包括：血糖高于13.9mmol/L，代謝性酸中毒（動脈血pH值＜7.3，血清HCO3-＜18mmol/L），尿酮或血酮陽性。但是在某些情況下，DKA也可能漏診！血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒（EuglycemicDiabeticKetoacidosis，EDKA）——血糖正常的DKA。什么是EDKAEDKA被定義血糖＜11.1mmol/L、發(fā)生代謝性酸中毒、尿酮或血酮陽性。由此可見，EDKA與DKA的不同，在于血糖的高低。1973年，Munro等人首次從211例DKA患者中發(fā)現(xiàn)了37例EDKA。無論是1型糖尿病還是2型糖尿病，都可能發(fā)生EDKA，其發(fā)生率也并不低。有些血糖<7.8mmol/L的EDKA患者也偶見報道，但是絕大多數(shù)所謂的“血糖正常的DKA”，其血糖水平在所定義的閾值之上。因此，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會認為血糖正常的DKA是易被誤解的術(shù)語，建議使用“低于預期血糖水平的DKA”來替代。誰成了EDKA的推手酮體，是哺乳動物體內(nèi)乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮的總稱。在葡萄糖代謝水平下降時，肝臟產(chǎn)生酮體的水平上升，酮體作為能源底物供肝外組織使用。糖尿病患者EDKA時血糖為何正?；騼H輕度升高？潛在機制在于：空腹狀態(tài)下肝糖的輸出減少；過多的反調(diào)節(jié)激素（如胰高血糖素）增加尿糖排泄；使用胰島素使得糖異生減少、細胞外葡萄糖利用增加。最終結(jié)局是，血糖下降后，脂肪動員分解產(chǎn)生過量酮體供能，消耗體內(nèi)儲備堿，最終引起代謝性酸中毒。與DKA的發(fā)生存在誘因一樣，糖尿病患者發(fā)生EDKA的誘因也是眾多，包括饑餓、低熱量飲食、過度飲酒、妊娠、合并慢性肝病、胰島素劑量減少等。使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）也是誘因之一，但非常罕見。具體機制見圖1。所以過度飲酒是本例患者發(fā)生EDKA的誘因。為什么EDKA容易“漏網(wǎng)”EDKA患者的癥狀可表現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、脫水、腹痛等癥狀，但有時不如DKA癥狀典型。EDKA患者血糖正?；蜉p度升高，往往掩蓋DKA的癥狀，容易導致漏診。因此對原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水的患者，不論有無糖尿病病史，均應想到本病的可能，應立即檢測血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血氣分析等以肯定或排除本病。對于血糖不高而尿酮陽性，必須想到EDKA的可能，并積極探求誘因。鑒別診斷包括：?DKA：DKA患者癥狀脫水、酸中毒癥狀更明顯，與EDKA在血糖上容易區(qū)別；?糖尿病酮癥：在EDKA發(fā)展過程中，當患者對酸堿平衡處于代償階段，可僅表現(xiàn)為酮癥，沒有酸中毒。?其它疾?。杭毙砸认傺住⑷樗崴嶂卸疽部芍聡I吐、腹痛等癥狀，與糖尿病并存的尿毒癥等，通過上述實驗室檢查可以幫助鑒別。防治結(jié)合拯救EDKAEDKA也是威脅生命的急危重癥，應盡早診斷治療。治療上與DKA的處理相同，即補液、靜滴胰島素、補鉀等，監(jiān)測血糖、尿量變化，同時祛除EDKA的誘因。針對EDKA的誘因，平時應做好預防工作。比如避免過度飲酒或節(jié)食，注意維持當前的碳水化合物攝入量。使用SGLT2i的患者在手術(shù)、劇烈運動等應激狀態(tài)下可能促發(fā)EDKA，因此在擇期手術(shù)、劇烈運動(如馬拉松)前至少24小時停用SGLT2i，緊急手術(shù)或處于突發(fā)的外界嚴重應激事件的糖尿病患者應立即停用SGLT2i，以避免EDKA的發(fā)生?？偨Y(jié)EDKA并不少見，是蟄伏在我們身邊的殺手，容易漏診，必須提高警惕。糖尿病患者即使血糖正?；蜉p度升高，如出現(xiàn)了代謝性酸中毒的癥狀、尿酮陽性等情況，也要積極排查EDKA，盡早治療，祛除相關(guān)誘因。

糖尿病酮癥酸中毒怎么辦？糖尿病酮癥酸中毒是最常見的急癥之一，一旦發(fā)生，一定要積極治療，否則會有生命危險。什么是糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素嚴重不足引起的糖類、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴重紊亂的綜合征，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。由于糖友體內(nèi)沒有足夠的胰島素幫助葡萄糖進入細胞產(chǎn)生能量，導致血糖大幅度升高，尿糖明顯增加，機體只有依靠脂肪的分解來產(chǎn)生能量供給機體需要。脂肪在分解的過程中會產(chǎn)生一些叫做酮體的物質(zhì)。酮體主要包括丙酮、乙酰乙酸和β-羥丁酸等酸性成分。當這些酸性的代謝產(chǎn)物增多時，在糖友的血液和尿液中會檢測出酮體，稱為酮癥。糖尿病酮癥酸中毒的癥狀：部分糖友之前并不知道自己患有糖尿病，直到出現(xiàn)了酮癥酸中毒才第一次就診被確診為糖尿病。極少數(shù)糖友表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，容易誤診。所以，提醒糖友注意的是，當出現(xiàn)不明原因的腹痛時，要先排除酮癥酸中毒的可能。早期表現(xiàn)多數(shù)糖友會感覺原有的癥狀加重，如口渴明顯，飲水增多，小便次數(shù)增加；饑餓感明顯增加，進食增多等。也有的糖友出現(xiàn)原因不明的疲勞，突然出現(xiàn)雙眼視物模糊或視力下降明顯等癥狀。中期表現(xiàn)呼氣中聞到一種爛蘋果味，是酮癥酸中毒的特征性表現(xiàn)。糖友的口渴、多尿等癥狀會越來越重，但是食欲開始減退，并伴有惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腰酸背痛等癥狀。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)尿量減少、眼球下陷、聲音嘶啞，血壓下降、四肢發(fā)冷等脫水表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)酮癥酸中毒昏迷是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥，治療不及時會出現(xiàn)各種反應減退或消失，意識障礙、嗜睡甚至昏迷。誘發(fā)酮癥酸中毒的因素：各種感染如呼吸感染、胃腸炎、尿路感染、肝膿腫及皮膚化膿性感染等。這是誘發(fā)酮癥酸中毒最多見的原因。胰島素治療中斷或不適當減量特別提醒糖友，胰島素千萬不能突然中斷，或者自己隨意減量。因為這樣很有可能會引發(fā)酮癥酸中毒。因此，糖友一定要遵醫(yī)囑，或者根據(jù)血糖和身體狀況注射胰島素。飲食不當糖友一定要合理飲食。有些糖友會存在這種情況：飲食之前一直控制得不錯，突然某一天大量進食一些甜食，或者暴飲暴食、酗酒等，可能會發(fā)生酮癥酸中毒。臨床上這樣的例子不在少數(shù)！創(chuàng)傷、手術(shù)這些創(chuàng)傷不僅僅是外傷，或者皮膚及軟組織受傷，還包括精神創(chuàng)傷。比如突然突發(fā)的重大事件，對心理打擊比較大的話，也容易誘發(fā)酮癥酸中毒。妊娠、分娩妊娠期間糖尿病發(fā)病率比較高，這與身體分泌一些升血糖的激素有關(guān)，在血糖太高的情況下可能會誘發(fā)酮癥酸中毒。提醒妊娠期間的糖友，分娩前后要特別留意血糖的變化，如血糖過高的話，一定要注意，如果在分娩前后發(fā)生酮癥酸中毒，對母親和胎兒都是不利的。發(fā)生酮癥酸中毒時如何配合救治？1、查血糖，留取尿液當糖友出現(xiàn)上述不適癥狀時，如惡心、嘔吐等，建議及時測血糖，酮癥酸中毒時血糖往往≥16.7mmol/l。如果血糖明顯增高，建議留取尿液（最好是晨尿）做尿常規(guī)檢查是否有酮體，（酮癥酸中毒時尿糖4+，尿酮體陽性）。2、當化驗結(jié)果顯示尿中有酮體，不管是幾個“+”，也應立即到正規(guī)醫(yī)院就診。3、入院配合醫(yī)生，接受輸液，或胰島素泵治療。怎樣預防糖尿病酮癥酸中毒？避免酮癥酸中毒的誘因，就能降低發(fā)生率，以下幾點供參考：1、按醫(yī)囑定時定量注射胰島素，不能自行減量或停藥。2、堅持飲食控制和運動治療，不能隨意大量進食，特別是大量的甜食，如烤地瓜、香蕉等。3、感覺不適時，及時檢測血糖、尿常規(guī)，并去醫(yī)院就診。4、當血糖升高或口渴、多飲、乏力等癥狀加重時，應多喝水、多喝湯，湯應清淡可口，以增加液體的攝入量。5、消除各種誘因，如積極治療呼吸道、胃腸道、泌尿系感染，或外傷等。手術(shù)前將血糖控制在理想水平，避免各種精神刺激。

SGLT-2抑制劑（SGLT-2i）作為一類新型口服降糖藥，主要通過抑制腎小管SGLT-2，降低腎糖閾，減少尿液中葡萄糖的重吸收，促進尿葡萄糖排泄，從而降低血葡萄糖水平。同時還兼有降低尿酸、體重、血壓和心血管事件風險等益處。近些年在全球各大指南的地位也在逐年攀升，特別由于其具有“心腎保護”作用而成為跨界明星藥物。但有關(guān)該類藥物不良反應的報道也日漸增多，其中尤以SGLT-2i致酮癥酸中毒（包括正常血糖型酮癥酸中毒）的情況值得高度關(guān)注。血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒（EuglycemicDiabeticKetoacidosis，EDKA）定義為血糖＜11.1mmol/L、存在代謝性酸中毒、陰離子間隙增加且存在尿酮或血酮陽性。因絕大多數(shù)所謂的“血糖正常的DKA”，其血糖水平在所定義的閾值之上，故亦稱為“低于預期血糖水平的DKA”。此類患者DKA癥狀常不典型，往往不易被診斷。在FDA不良事件報告系統(tǒng)（FAERS）的分析中，將使用SGLT-2i治療后酸中毒的報告與使用兩種最常用的DPP-4抑制劑（西格列汀和沙格列?。┲委熀笏嶂卸镜膱蟾孢M行了比較，發(fā)現(xiàn)在T2DM患者中，SGLT-2i治療后酸中毒風險較其他兩種DPP-4抑制劑增加7倍，其中EDKA占這些病例的71%。因此，了解EDKA的病理生理學，盡早識別并在高危患者中采用預防措施，提高對這種并發(fā)癥的認識和及時診斷非常重要！EDKA的發(fā)生機制不同于一般的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。SGLT-2i導致EDKA的可能機制包括：（1）通過促進尿糖排泄，降低血糖水平，抑制β細胞釋放胰島素，而胰島素可降低血糖、抑制脂肪分解、促進組織利用酮體，胰島素分泌減少后脂肪分解增加，外周組織酮體利用減少；（2）直接作用于胰島α細胞，導致胰高糖素水平升高，可促進糖異生和脂肪酸氧化分解，使得酮體生成增加；（3）通過直接作用于鈉耦合的單羧酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白2（SMCT-2），增加NaCl對SMCT-2受體的利用度，減少基底外側(cè)Na+/K+-ATPase消耗的能量，以促進腎小管對鈉的重吸收，因鈉離子濃度增加，導致腎小管對帶負電荷的酮體重吸收增加，從而增加血酮水平。（4）因SGLT2i同步抑制近曲小管尿鈉、尿糖的重吸收，使終尿中的鈉、糖排量增多，產(chǎn)生滲透性和溶質(zhì)性利尿作用，導致血容量、心臟前負荷、血鈉、血管壁的緊張性、血壓和體重均下降。SGLT-2i所致的EDKA時血糖為何正?；騼H輕度升高？潛在機制在于：（1）空腹狀態(tài)下肝糖的輸出減少；（2）過多的反調(diào)節(jié)激素（如胰高血糖素）增加尿糖排泄；（3）使用胰島素使得糖異生減少、細胞外葡萄糖利用增加。從而引起血糖明顯下降，最終致脂肪動員分解產(chǎn)生過量酮體供能，進而消耗體內(nèi)儲備堿，最終引起代謝性酸中毒。為什么EDKA容易“漏網(wǎng)”？與?SGLT-2i相關(guān)的EDKA患者血糖正?；騼H輕度升高，由于缺少高血糖這一顯著臨床特征而容易被漏診、誤診或延誤診斷。此外，EDKA的臨床表現(xiàn)往往不如傳統(tǒng)的DKA癥狀典型，可能具有非典型特征，表現(xiàn)為頭暈、惡心嘔吐、脫水、腹痛等癥狀。還有一個少見原因是，SGLT-2i促進腎臟重吸收酮體，尿酮體濃度降低，尿酮體檢測可能呈現(xiàn)陰性的結(jié)果，易被漏診。因此，對原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水的患者，不論有無糖尿病病史，均應想到本病的可能，應立即檢測血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血氣分析等以肯定或排除本病。使用SGLT-2i治療后，易發(fā)生EDKA的高危患者有：(1)胰島素分泌細胞儲備能力低的患者；(2)限制飲食，減少或間斷碳水化合物攝入的患者；(3)有血容量不足風險的患者；(4)胰島素劑量突然減少，特別是基礎(chǔ)胰島素減少10%-20%以上的患者；(5)由于疾病，手術(shù)或酗酒而對胰島素需求增加的患者；(6)T1DM及成人隱匿遲發(fā)性自身免疫性糖尿病（LADA）或GAD65抗體陽性的患者；（7）合并慢性肝病的患者；（8）任何類型的急性疾病以及嘔吐；（9）脫水患者；（10）體質(zhì)指數(shù)低、糖化血紅蛋白高、腎小球濾過率低、糖尿病病史時間長的個體；（11）停用胰島素促泌劑。針對EDKA的高危因素，平時應做好預防工作：（1）酮體正常的患者方可以起始SGLT-2i，但建議小劑量（半片）起始。（2）在使用SGLT-2i過程中，如患者出現(xiàn)疲勞、惡心、嘔吐等不適或代謝性酸中毒時，應及時評估尿酮水平和/或血酮水平。（3）避免過度飲酒、極低碳水化合物飲食、生酮飲食或節(jié)食，酗酒時停用。（4）聯(lián)合胰島素治療時，科學調(diào)整胰島素劑量，必須謹慎減少胰島素劑量，避免隨意停用胰島素或過度降低劑量；（5）急性應激狀態(tài)（如感染、創(chuàng)傷、緊急手術(shù)）發(fā)生時應暫停使用，應激狀態(tài)解除后重新使用；（6）大型手術(shù)前3天停用，術(shù)后可以進食且恢復良好后重新使用；（7）有脫水風險時停用，直到不再脫水；（8）因嚴重疾病住院的患者中停用；（9）擇期手術(shù)、劇烈運動（如馬拉松）前至少24小時停用。（10）1型糖尿病患者慎用，18歲以下的兒童和青少年禁用。特別值得注意的是，服用SGLT-2i期間要同時加強血糖和酮體的監(jiān)測，不能以血糖水平來推測或評估酮體水平。推薦盡量進行血酮體的監(jiān)測！理由如下：（1）血酮體檢測可直接檢測β-羥丁酸，因其在酮癥酸中毒早期就出現(xiàn)、且濃度最高，因此血酮體能更及時地反映機體酮體的情況。（2）尿檢只檢測乙酰乙酸和丙酮，無法檢測β-羥丁酸，而乙酰乙酸濃度往往很低，不利于檢測。（3）SGLT-2i可促進腎臟對的酮體重吸收，降低尿酮體濃度，曾有文獻報道SGLT-2i導致的DKA時可能出現(xiàn)尿酮體陰性。（4）再者，由于脫水，EDKA患者的尿量通常較少，可能難以得到下一次的標本檢測，從而延誤治療。此外，不應依賴單一酮體測量來確定患者代謝狀態(tài)。對于酮體升高的患者，應每1-3小時復查1次血糖和血酮。EDKA也是威脅生命的急危重癥，治療上首先應立即停止SGLT-2i，其余與DKA的處理相同，即補液、靜滴胰島素、補鉀等，監(jiān)測血糖、尿量變化，同時祛除EDKA的誘因。此外，與DKA不同的是，因患者血糖正常，在治療起始時即可考慮葡萄糖溶液輸注。綜上所述，服用SGLT-2i引起的EDKA在臨床上并不少見，是蟄伏在我們身邊的殺手，容易漏診，必須提高警惕！糖尿病患者即使血糖正常或輕度升高，如出現(xiàn)了代謝性酸中毒的癥狀、尿酮陽性等情況，也要積極排查EDKA，盡早治療，祛除相關(guān)誘因，從而為糖尿病患者保駕護航，安全使用SGLT-2抑制劑。

一文說清糖尿病酮癥酸中毒，如何補液、降糖、補鉀、糾酸 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征。1型糖尿病（T1DM）有發(fā)生DKA 的傾向；2 型糖尿?。═2DM）亦可發(fā)生DKA。 酮癥酸中毒的常見誘因 ★感染：為最常見的誘因，多為急性感染或慢性感染急性發(fā)作。常見感染包括肺炎、胃腸道急性感染、急性胰腺炎、腎盂腎炎、尿路感染、化膿性皮膚感染等。嚴重者還可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。 ★胰島素治療中斷或不適當減量：胰島素缺乏時，會導致嚴重的高血糖，從而出現(xiàn)酮癥酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程長、胰島功能差的患者，需要每天堅持胰島素治療，無論什么原因，都不應中斷胰島素的使用，否則，極易出現(xiàn)酮癥酸中毒。 ★飲食不當：如飲酒過度、過多進食含脂肪多的食物、暴飲暴食、無節(jié)制進食、短時間攝入大量高熱量食物等均有可能引起酮癥酸中毒。 ★胃腸道疾?。喝缂毙晕改c炎引起惡心、嘔吐、腹瀉，導致重度失水和進食熱量不足；腸梗阻、腸道嚴重感染時會使糖尿病病情加重，從而進一步導致酮癥酸中毒。 ★各種應激狀態(tài)：如急性心肌梗死、卒中、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神緊張、妊娠和分娩等應激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可導致酮癥酸中毒。 ★其他不明原因：有接近10%~30%的患者可沒有明確誘因而突然出現(xiàn)酮癥酸中毒。 DKA主要臨床表現(xiàn) DKA常呈急性起病。在DKA起病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）； 病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。 臨床如何診治呢？ 如血酮體升高（血酮體≥3 mmol/L）或尿糖和酮體陽性（++以上）伴血糖增高（血糖＞13.9mmol/L），血pH（pH＜7.3）和（或）二氧化碳結(jié)合力降低（HCO3-＜18 mmol/L），無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。診斷標準見下表： 治療 DKA 的治療原則為盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。 對無酸中毒的糖尿病酮癥患者，需適當補充液體和胰島素治療，直到酮體消失。 補液 能糾正失水，恢復血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補液速度應先快后慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15~20 ml·kg·h （一般成人1.0~1.5 L）。 隨后補液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個24 h內(nèi)補足預先估計的液體丟失量，補液治療是否奏效，要看血流動力學（如血壓）、出入量、實驗室指標及臨床表現(xiàn)。 對有心、腎功能不全者，在補液過程中要監(jiān)測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進行評估以防止補液過快。 在DKA治療過程中，糾正高血糖的速度一般快于酮癥，血糖降至13.9mmol/L、DKA 得到糾正（pH＞7.3，HCO3-＞18.0 mmol/L）的時間分別約為6h和12h。 當DKA患者血糖≤11.1mmol/L時，須補充5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。 胰島素 皮下注射速效胰島素與靜脈注射胰島素在輕~中度的DKA患者的預后方面無明顯差異，但越來越多的證據(jù)已推薦將小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案作為DKA的標準治療，指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注（0.1U·kg·h），但對于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U·kg·h速度持續(xù)輸注，胰島素靜脈輸注過程中需嚴密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整輸液速度以保持血糖每小時下降2.8~4.2 mmol/L。 若第1小時內(nèi)血糖下降不足10%，或有條件監(jiān)測血酮時，血酮下降速度＜0.5mmol·L·h，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。 當DKA患者血糖降至11.1 mmol/L時，應減少胰島素輸入量至0.02~0.05U·kg·h，并開始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，使血糖維持在 8.3~11.1 mmol/L，同時持續(xù)進行胰島素滴注直至DKA緩解。 DKA緩解標準參考如下：血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol＞7.3，陰離子間隙≤12mmoL/L。 不可完全依靠監(jiān)測尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時仍可持續(xù)存在。DKA緩解后可轉(zhuǎn)換為胰島素皮下注射。需要注意的是，為防止DKA再次發(fā)作和反彈性血糖升高，胰島素靜脈滴注和皮下注射之間可重疊1~2 h。 糾正電解質(zhì)紊亂 在開始胰島素及補液治療后，若患者的尿量正常，血鉀＜5.2 mmol/L即應靜脈補鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以維持血鉀水平在4~5mmol/L之間。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時，在補液和胰島素治療同時必須補鉀。嚴重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.3mmol/L，應優(yōu)先進行補鉀治療，當血鉀升至3.3mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生致死性心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。 糾正酸中毒 DKA患者在注射胰島素治療后會抑制脂肪分解，進而糾正酸中毒，如無循環(huán)衰竭，一般無須額外補堿。 但嚴重的代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴張、嚴重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴重并發(fā)癥。推薦僅在pH≤6.9的患者考慮適當補堿治療。每2小時測定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強復查，防止過量。 去除誘因和治療并發(fā)癥 如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。 酮癥酸中毒的預防 對于糖尿病患者來說，長期堅持嚴格控制血糖是預防酮癥酸中毒發(fā)生的最有效措施。多數(shù)的酮癥酸中毒患者的發(fā)病都是有一定誘因的，因此，要從以下幾方面做到積極預防酮癥酸中毒： ★ 糖尿病患者及家屬應掌握糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識，提高對酮癥酸中毒的認識，一旦懷疑出現(xiàn)了酮癥酸中毒應及早到醫(yī)院就診。 ★ 嚴格遵守胰島素及降糖藥物的治療方案，不擅自終止或隨意調(diào)整胰島素及降糖藥物的劑量。 ★ 注意血糖、尿糖、尿酮的監(jiān)測，了解尿量、體重的變化。 ★ 遇到手術(shù)、妊娠、分娩等應激狀態(tài)時，應首先使血糖得到良好的控制。 ★ 堅持長期、有規(guī)律的運動，增強體質(zhì)，預防感染。如果發(fā)生急性病，特別是嚴重的感染，必須盡早治療。這是一種危癥，需盡快處理！

哪些藥物可引起血糖異常？血糖異常就只知道是糖尿??？其實，你還可能中了“藥源性糖代謝紊亂”！藥源性糖代謝紊亂是指藥物誘發(fā)的糖代謝異常，包括高血糖和低血糖。當出現(xiàn)無明顯誘因的血糖異常的時候，須考慮藥物誘發(fā)的可能。那么哪些藥物可引起藥源性糖代謝紊亂？1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素藥理作用較多，在臨床上應用廣泛，而糖皮質(zhì)激素對糖代謝的影響十分明顯?！鑫蓙y機制過量糖皮質(zhì)激素可誘導胰島素抵抗，干擾骨骼肌細胞對葡萄糖的攝取和利用。抑制脂肪細胞對葡萄糖的攝取，使血糖升高。糖皮質(zhì)激素還可以通過調(diào)節(jié)脂肪細胞的一些因子，包括瘦素、抵抗素，影響胰島素的敏感性。此外，還可以直接抑制胰島β細胞功能，使其胰島素分泌減少，觸發(fā)β細胞的凋亡，使血糖升高。在蛋白質(zhì)方面可以抑制蛋白質(zhì)的合成，使血糖升高。約2％使用大劑量糖皮質(zhì)激素的患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病。■用藥須知一般來說，全身用藥更易引起高血糖，小劑量給藥、吸入給藥、局部用藥等則對血糖影響較小，不同給藥方式間存在差異。對于不同個體影響也有差異，老年人、肥胖者、有糖尿病家族史或糖調(diào)節(jié)異常者受影響較大，對這些患者需要做好血糖管理。2.喹諾酮類抗菌藥物氟喹諾酮類抗菌藥對血糖代謝影響的機制還不清楚，它對血糖的影響同劑量無關(guān)。其引起糖異常升高或降低的幅度及發(fā)生時間沒有絕對的規(guī)律可循，個體差異較大。第4代喹諾酮類藥物加替沙星注射液因嚴重影響患者血糖代謝，包括升高血糖和降低血糖，2007年在美國和加拿大撤市。我國雖未撤市，但于2007年1月23日，國家食品藥品監(jiān)督管理局（NMPA）也要求加替沙星的說明書中增加“糖尿病患者禁用”的警示語。因此，糖尿病患者使用喹諾酮類抗菌藥物時應慎重選擇，并做好血糖監(jiān)測。3.抗高血壓藥物■利尿藥大多數(shù)利尿藥物可導致糖耐量受損，其中氫氯噻嗪、吲達帕胺的主要不良反應為空腹血糖升高，對一般患者影響不大，停藥即可恢復；但對糖尿病患者可致病情加重，隱形糖尿病患者可因此出現(xiàn)癥狀。有學者認為，利尿劑可引起低血鉀而使胰島素分泌減少，其升高血糖機制可能與抑制胰島素釋放有關(guān)。Smith SM等對202例口服氫氯噻嗪致新發(fā)糖尿病的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)血鉀水平與血糖、胰島素水平無相關(guān)性，維持血鉀水平可能不會減少噻嗪類利尿劑導致糖尿病的風險。因此，對于使用氫氯噻嗪的患者，即使血鉀水平正常也要做好血糖監(jiān)測?！靓率荏w阻滯藥β受體阻滯藥可能通過阻斷β受體間接抑制胰島素分泌、促進胰高血糖素的釋放和糖原分解、減少肌肉組織對葡萄糖的攝取，在多個環(huán)節(jié)干擾糖代謝過程。作用于不同受體的β受體阻滯藥對糖代謝造成不同的影響，其中阻斷β2受體影響最大。普萘洛爾等非選擇性β受體阻滯藥最易引起糖代謝紊亂；美托洛爾等部分選擇性β1受體阻滯藥對血糖影響較小；比索洛爾等高選擇性β1受體阻滯藥以及卡維地洛等α和β受本阻滯藥則對糖代謝幾乎無影響。不同的β受體阻滯藥由于對受體的選擇性不同，對血糖的影響程度亦有區(qū)別，對于不同的患者選擇合適的藥物很重要?！鲅芫o張素Ⅱ受體阻滯藥（ARBs）和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI和ARBs常用于治療合并有糖尿病或糖尿病腎病的高血壓患者。2014年3月NMPA發(fā)布通知修訂替米沙坦說明書，增加低血糖的相關(guān)風險警示。ACEI可通過抑制體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性影響糖代謝過程，有研究證實RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）活性下降幅度與血糖水平下降幅度呈正相關(guān)。因此，要警惕低血糖的發(fā)生。另外，有研究者對全國127家醫(yī)院的32004例高血壓門診患者進行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示70.3％的患者存在糖代謝異常，說明糖代謝異常普遍存在于高血壓患者中。因此，對于長期服用高血壓藥物的患者，定期進行血糖監(jiān)測也很有必要。4.抗精神病藥近年來，隨著不典型抗精神病藥的廣泛應用，有關(guān)抗精神病藥所致糖尿病的病例報道日趨增多。2003年9月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對第二代抗精神病藥可能會引致糖尿病發(fā)出警告，建議藥物生產(chǎn)廠家在藥品說明書中警示其有誘發(fā)高血糖癥、糖尿病的風險。第二代抗精神病藥為5-HT2A、D2受雙受體拮抗劑，其影響糖代謝的機制目前雖尚未完全闡明。但一般認為可能與下丘腦多巴胺機制有關(guān)，即拮抗5-HTA受體可引起胰島素減少，導致高血糖。在第二代抗精神病藥中，氯氮平、奧氮平對5-HTA受體親和力強，故而升血糖作用較大；而新型的非經(jīng)典抗精神病藥齊拉西酮、阿立哌唑等為多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑，對胰島素分泌的影響小，因此不易引發(fā)血糖異常。還有氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟噻頓、舒必利、利培酮等，可導致患者產(chǎn)生胰島素抵抗，降低胰島β細胞的反應性，從而引起血糖升高，這其中氯丙嗪升高血糖的作用最為明顯。5.口服避孕藥口服避孕藥的主要成分為雌激素與孕激素，其對糖耐量的影響與劑量相關(guān)，通常停藥后糖耐量即可恢復正常。目前認為，復方成分中的孕激素是造成血糖異常的主要影響因素，其對糖代謝的影響可能與孕激素干擾碳水化合物代謝有關(guān)。左炔諾孕酮對糖代謝影響最明顯，甲地孕酮則影響不大。大劑量的口服避孕藥更易導致血糖異常，而小劑量的口服避孕藥物對糖耐量和胰島素抵抗影響不大。6.擬交感神經(jīng)類藥如沙丁胺醇，會促使儲存在肝臟和骨骼肌的糖原分解，導致血糖升高。不過，這類藥物采用霧化吸入的方式給藥時，對血糖造成的波動較小。7.部分降血脂藥如煙酸（又被稱為維生素B3），在降低血脂的同時，會增加胰島素抵抗，抑制組織對葡萄糖的利用，從而產(chǎn)生一定的升血糖作用。另外，他汀類藥物在降低膽固醇的同時，也有引起血糖升高的趨勢，這可能與他汀類藥物會損傷患者的胰腺β細胞，間接引起胰島素分泌減少有關(guān)。國家食品藥品監(jiān)督管理局早在2012年就對他汀類藥物的糖代謝不良影響進行過重點通報。8.免疫抑制劑如環(huán)孢素A、他克莫司等，可能會導致患者的胰島細胞壞死、空泡樣病變，從而引起胰島素分泌減少、并增加機體胰島素抵抗而使血糖升高。而且這種升血糖的不良反應是與用藥時間、用藥劑量密切相關(guān)的。9.抗病毒藥如奈非那韋、沙奎那韋、茚地那韋等，在進行抗病毒治療且維持較長時間后，可能會誘發(fā)高血糖癥?；颊邞谥委熤昂偷谝荒曛委熤?，每間隔3～4個月檢測基礎(chǔ)血糖水平，若血糖穩(wěn)定，才可以逐漸減少檢測的次數(shù)。10.其他如異煙肼、利福平、胺碘酮、甲狀腺激素等藥物也可以引起血糖的升高。用藥時注意詳細閱讀藥品說明書。總結(jié)藥源性糖代謝紊亂的特點是血糖異常，通常在停用誘發(fā)藥物后即可得到糾正。雖然在正常人群中造成血糖異常的風險率不高且作用是可逆的。但在少數(shù)情況下，可引起嚴重血糖異常事件，如高血糖導致糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等，需引起醫(yī)護人員及臨床藥師的關(guān)注和警惕。

什么是糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病酮癥酸中毒是1型或2型糖尿病患者血液中蓄積“酮體”時發(fā)生的一種嚴重問題，但1型糖尿病患者幾乎不產(chǎn)生胰島素，因此更常出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。胰島素是一種激素，使身體能利用糖作為能量來源。 正常情況下，身體會分解糖作為能量來源，但完全不產(chǎn)生胰島素的糖尿病患者無法利用糖，此時會燃燒脂肪作為能量來源，造成身體產(chǎn)生過多酮體，蓄積于血液中發(fā)生中毒。 病因是什么？以下幾種原因可引起糖尿病酮癥酸中毒： ●未治療糖尿病(可能因為不知情)而造成身體分解脂肪。 ●有嚴重疾病或健康問題，比如心肌梗死或感染。 ●使用某些藥物或違禁藥品。 ●沒有按要求使用胰島素。 ●胰島素泵工作異常。 有何癥狀？其癥狀包括： ●感到非?？诳什⒋罅匡嬎? ●大量排尿，包括在夜間 ●惡心或嘔吐 ●腹痛 ●感到疲倦或思維不清晰 ●呼出氣體有甜味或水果味 ●體重減輕 我應該就診嗎？出現(xiàn)上述癥狀時應立即就診，并且血糖水平持續(xù)高于正常時也應就診。 有針對該病的檢查嗎？有。如果醫(yī)護人員認為您有糖尿病酮癥酸中毒，則會安排一些血液檢查，包括血糖和酮體水平檢測，還會檢測尿液中有無酮體，從而判斷有無糖尿病酮癥酸中毒。 因為糖尿病酮癥酸中毒可導致心臟問題，所以可能還需要心電圖檢查，這能檢測心臟中的電活動。 如何治療？患者需住院治療，內(nèi)容包括： ●補充液體和電解質(zhì)–身體應對糖尿病酮癥酸中毒時會丟失大量液體，還會丟失維持細胞正常工作的電解質(zhì)，即鈉和鉀等化學物質(zhì)。治療該病時必須補充丟失的液體和電解質(zhì)。 ●胰島素–胰島素充足時身體可利用糖作為能量來源，不需要分解脂肪。 該病可以預防嗎？以下方式可降低發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的風險： ●嚴格按要求使用胰島素 ●經(jīng)常測量血糖以確保血糖沒有過高或過低