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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科唐旭東醫(yī)生，特發(fā)性血小板減少性紫癜，或者叫免疫性血小板減少癥，是一類良性的疾病，對于那些血小板在30到50乘以十的九次方每升的患者，也就是3萬到5萬的患者，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來說，是完全不需要輸住血小板的，對于成年人來講，如果他沒有臨床癥狀，也是不需要吃西藥的，但是如果他有一些其他的乏力呀，出血的一些表現(xiàn)，但是不是特別重，我們建議還是可以服用中藥治療。對于兒童來說，特別是18歲以下的兒童，血小板在30到50之間，一個(gè)確診的免疫性血管減少，他可能會參加個(gè)體活動，增加他出血的風(fēng)險(xiǎn)，包括對于未來的孩子的發(fā)展都會產(chǎn)生極其重要的影響，所以說只板在3萬到5萬之間的這種兒童，我們還是建立一個(gè)積極的治療。2021年06月16日
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王文生主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 問：什么是ITP（原發(fā)免疫性血小板減少癥）？答：ITP的中文名字是原發(fā)免疫性血小板減少癥，是一種出血性疾病，意味著患有 ITP 的人比正常人更容易出血。ITP會導(dǎo)致血小板減少。 血小板是存在于血液中的細(xì)胞，具有止血功能。 ITP 患者的血小板之所以比正常人少，是因?yàn)樗麄兊拿庖呦到y(tǒng)會破壞他們自身的血小板。 免疫系統(tǒng)是人體的防御系統(tǒng)，具有抵御外來病原體如細(xì)菌、病毒侵入的作用，同時(shí)也有識別并清除自身“變壞”的細(xì)胞（惡性腫瘤細(xì)胞）的作用。如果免疫系統(tǒng)出了問題，把自身的血小板當(dāng)作“敵人”破壞并清除，就可以引發(fā)ITP。成人和兒童均可患 ITP。 兒童的ITP 常因感染而誘發(fā)。問：ITP的癥狀是什么？答：一些 ITP 患者沒有癥狀。當(dāng)血小板減少到一定程度，ITP患者就會出現(xiàn)癥狀。如容易出血，可以表現(xiàn)為鼻出血、口腔血皰等粘膜出血。也可以出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、紫癜（介于出血點(diǎn)和瘀斑大小之間）以及瘀斑等皮膚出血的表現(xiàn)。ITP 的女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)過多。當(dāng)血小板嚴(yán)重減少時(shí)可能會出現(xiàn)更嚴(yán)重的出血，如內(nèi)臟出血甚至腦出血而危及生命。問：能否通過哪項(xiàng)檢查確診ITP？答：“能也不能”。有一種檢測血液中血小板數(shù)量的檢查，稱為“血小板計(jì)數(shù)”。通常作為“血常規(guī)”檢測的一部分。如果您的血小板計(jì)數(shù)減低，可能是由于ITP 所致，但也可能是其他原因所致。沒有任何一種檢測可以確定血小板計(jì)數(shù)減低是由于 ITP 還是別的原因。如果血常規(guī)檢查顯示一個(gè)人的血小板計(jì)數(shù)減低，醫(yī)生會詢問癥狀、進(jìn)行體格檢查并進(jìn)行一系列血液檢查。主要是為了幫助確定血小板計(jì)數(shù)減低是否由其他原因?qū)е?。醫(yī)生有時(shí)會建議進(jìn)行“骨髓穿刺”檢查。骨髓是所有血細(xì)胞的制造場所包括血小板。“骨髓穿刺”是使用穿刺針從一側(cè)髂骨抽取少量骨髓標(biāo)本的過程。然后將骨髓標(biāo)本在顯微鏡下進(jìn)行檢查。如果通過一系列檢查找不到導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減低的其他原因，通常會認(rèn)為患者患有ITP。問：ITP如何治療？答：ITP 的治療取決于患者的年齡、癥狀和血小板計(jì)數(shù)減低的程度。對于大多數(shù)患有ITP的兒童來說，ITP 會在 6 個(gè)月內(nèi)自行緩解。但醫(yī)生會密切追蹤隨訪他們，以確保當(dāng)ITP進(jìn)展，血小板計(jì)數(shù)減低得非常嚴(yán)重或存在出血表現(xiàn)時(shí)，能得到及時(shí)治療。血小板計(jì)數(shù)極低或存在出血表現(xiàn)的成年人大多需要治療。原則上血小板計(jì)數(shù)在30×109/L以上且無明顯出血表現(xiàn)時(shí)，通常不需要治療。需要治療時(shí)，首選糖皮質(zhì)激素（俗稱“激素”）治療。“激素”會阻止身體的免疫系統(tǒng)破壞血小板。但“激素”本身也存在很多副作用，醫(yī)生會與您討論“激素”可能產(chǎn)生的副作用。對于需要快速提升血小板計(jì)數(shù)的人，可以使用一種稱為靜脈注射免疫球蛋白（或“IVIG”）的藥物。這種藥物可以通過阻止體內(nèi)吞噬細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）吞噬血小板而減少對血小板的破壞。如果 ITP 沒有好轉(zhuǎn)，醫(yī)生會應(yīng)用其他治療方法。 包括：●脾臟切除術(shù)——脾臟是人體免疫系統(tǒng)中的一個(gè)器官，有助于保護(hù)身體免受感染，由于ITP患者的血小板大多是在脾臟破壞的，因此切除脾臟會減少血小板的破壞?！衿渌柚姑庖呦到y(tǒng)破壞血小板的藥物，如利妥昔單抗、環(huán)孢素等?！窨梢詭椭眢w制造更多血小板的藥物如重組人血小板生成素、TPO受體激動劑（艾曲泊帕等）。如果這些治療仍然不起作用，還可以選擇其他治療。問：ITP患者還需要注意什么？答：●避免某些運(yùn)動或活動——對兒童來說，限制他們的身體活動并且不參加某些運(yùn)動，尤其是接觸性運(yùn)動，這一點(diǎn)非常重要。 因?yàn)楹⒆涌赡軙馔馐軅?如果血小板計(jì)數(shù)非常低的人受傷，可能會嚴(yán)重出血。 醫(yī)生會告訴您孩子應(yīng)該避免哪些活動和運(yùn)動。 成人ITP患者也需要適當(dāng)限制活動和運(yùn)動。 當(dāng) ITP緩解時(shí)，可以恢復(fù)進(jìn)行平時(shí)的活動和運(yùn)動?！癖苊夥媚承┧幬铩恍┧幬?，如阿司匹林和被稱為非甾體抗炎藥（或“NSAIDs”）的藥物，會影響血小板功能。應(yīng)該避免使用。2021年06月13日2220
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李洋副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 血液內(nèi)科 阿發(fā)曲波帕，是一種新的促血小板生成素受體激動劑，可刺激骨髓中巨核細(xì)胞的增殖與分化，從而增加血小板的生成。與其同類的還有艾曲波帕。目前艾曲波帕已經(jīng)廣泛的應(yīng)用在肝病相關(guān)性血小板減少、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、腫瘤化療導(dǎo)致的血小板減少癥等疾病，并開始應(yīng)用于再生障礙性貧血的治療，均取得不錯(cuò)的療效。但艾曲波帕在臨床應(yīng)用中也存在一些問題：如可導(dǎo)致膽紅素的升高；有金屬離子螯合作用，從而降低艾曲波帕療效，因此服藥前后2小時(shí)都應(yīng)該避免進(jìn)食和服藥，尤其是避免含有鈣、鋁、鐵的藥物，造成患者服藥不甚方便。在一項(xiàng)治療慢性免疫性血小板減少癥的III期多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對照臨床研究中顯示，阿伐曲波帕組中65.6%的患者于治療第8天血小板即開始升高；34.4%的患者獲得持續(xù)反應(yīng)。而且阿發(fā)曲波帕治療組患者合并用藥較治療前減少，也可能減少糖皮質(zhì)激素的用量甚至停用激素。其不良反應(yīng)輕微，主要為頭痛，惡心等癥狀。由于促血小板生成素受體激動劑不僅能刺激巨核細(xì)胞，還有刺激造血干細(xì)胞增殖分化的作用，因此艾曲波帕已應(yīng)用于骨髓衰竭性疾病如再生障礙性貧血的治療。目前阿伐曲波帕也有應(yīng)用于再生障礙性貧血的個(gè)案，相信今后應(yīng)用會更廣泛。2020年11月15日1423
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馮越主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 小兒血液科 馮越 連云港市第一人民醫(yī)院 免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia, ITP），又稱特發(fā)性血小板減少癥（idiopathic thrombocytopenia,ITP），是以單純性血小板減少（白細(xì)胞、血紅蛋白正常）為特征的小兒最常見的出血性疾病。發(fā)病高峰年齡為1 ~6歲，兒童年發(fā)病率為4/10萬~5/10萬。該病系良性獲得性自身免疫性出血性疾病，大約有80%的患兒在診斷后經(jīng)治療12月內(nèi)痊愈,但約有20%患兒治療無效或病情反復(fù)遷延成慢性或難治性 ITP。 該病由于機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂、免疫失耐受，造成血小板破壞增加、生成減少，引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血、甚至顱內(nèi)出血。免疫系統(tǒng)在處理外來抗原或血小板抗原時(shí)不能獲得耐受，經(jīng)過免疫提呈細(xì)胞的攝取和處理將信號提呈給T淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞活化并激活B 淋巴細(xì)胞,在輔助T淋巴細(xì)胞和抗原的雙重刺激下,B淋 巴細(xì)胞成熟、增殖、活化產(chǎn)生特異性抗體，該抗體識別血小板并造成血小板在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬破壞,繼而進(jìn)一步產(chǎn)生免疫刺激抗原，從而使疾病的異常免疫過程不能停止,呈現(xiàn)慢性/難治性過程。近期也發(fā)現(xiàn):細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞也介導(dǎo)了血小板的破壞,上述免疫機(jī)制在破壞成熟血小板的同時(shí)，也破壞巨核細(xì)胞的生發(fā)過程,造成血小板生成障礙。 根據(jù)該病發(fā)病機(jī)制，ITP的藥物治療分為免疫抑制劑治療、免疫調(diào)節(jié)治療和促血小板生成治療。目前ITP經(jīng)典方案一線治療治療首選糖皮質(zhì)激素和/或大劑量丙種球蛋白沖擊治療。由于單藥治療對于部分慢性、 難治性ITP的效果局限性，人們嘗試多藥聯(lián)合從多個(gè)治療靶點(diǎn)控制疾病。 我科在2018年8月至2019年7月期間，入組17例慢性或難治性ITP患兒,診斷時(shí)均有血常規(guī)及骨髓細(xì)胞學(xué)、血小板相關(guān)抗體、淋巴細(xì)胞亞群等檢查結(jié)果，符合國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。在經(jīng)典治療（潑尼松、靜脈丙球按國內(nèi)兒童ITP診療規(guī)范給藥）基礎(chǔ)上加用槐杞黃顆粒，槐杞黃顆粒用法為＜3 歲患兒一次半袋，一日2 次；＞3 歲者一次 1 袋，一日 2 次， 3個(gè)月為 1 個(gè)療程，至少使用 1-2 個(gè)療程。治療期間監(jiān)測其血常規(guī)、肝腎功能心肌酶，治療前后行血小板相關(guān)抗體、淋巴細(xì)胞亞群檢查，用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)加用槐杞黃顆粒 1-2月后血小板水平較對照組上升幅度更大，且能保持在相對較高水平?；純毫馨蛠喨簷z測 CD3+、CD3+CD4+水平治療后有所上升， 而 CD3+CD8+ 水平治后下降。 槐杞黃顆粒是由槐耳菌絲體發(fā)酵的提取物，配伍中藥枸杞子、黃精而制成的顆粒劑。有研究發(fā)現(xiàn)槐杞黃顆粒能提高人血清中的免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平及免疫細(xì)胞CD4+T淋巴細(xì)胞的百分比、CD4+/CD8+的比值，同時(shí)，槐杞黃顆粒作為輔助治療，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以通過抑制IL-1β、IL-6、TNF-α、TGF-β1、NF-κB等炎癥因子水平，從而減少血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能趨向平衡狀態(tài)，對機(jī)體免疫功能起雙向調(diào)節(jié)作用，改善 ITP 的療效，縮短療程，且不良反應(yīng)輕，易于耐受，可長期服用，該方法安全、有效、易于接受，可以推廣使用。 參考文獻(xiàn)： 1. 楊玉瑤,韓娟,林鳴,金潤銘. 槐杞黃顆粒聯(lián)合經(jīng)典方案治療兒童免疫性血小板減少癥的療效觀察[J]. 中國小兒血液與腫瘤雜志(3期):122-126. 2. 楊玉瑤. 槐杞黃顆粒聯(lián)合經(jīng)典方案治療兒童ITP的療效觀察[D]. 2015.3.陳峋 . 槐杞黃顆粒在免疫調(diào)節(jié)中的重要作用.2020.4. 吳潤暉, 馬潔. 兒童免疫性血小板減少癥的治療策略[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2017, 32(015):1124-1128.5. 王天有, 吳潤暉. 開啟建立在免疫發(fā)病機(jī)制上的兒童免疫性血小板減少癥診療新時(shí)代[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2016(31):1121-1125.6. 劉子勤，王天有 . 兒童免疫性血小板減少性紫癜的診療進(jìn)展.北京醫(yī)學(xué)，2014, (4) .7. 兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療規(guī)范(2019年版). 2019, 17(12)2020年09月13日2266
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林雪峰主任醫(yī)師 常州市兒童醫(yī)院 小兒血液科 原發(fā)免疫性血小板減少癥 (Primary Immune Thrombocytopenia, ITP)，既往亦稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性、出血性疾病，兒童年發(fā)病率約為 4～5/10 萬，高于成人患者。常有 2～4 周前的前驅(qū)感染或疫苗接種史，臨床表現(xiàn)以皮膚粘膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血。兒童 ITP 是一個(gè)良性自限性疾病，80% 的病例在診斷后 12 個(gè)月內(nèi)血小板計(jì)數(shù)可恢復(fù)正常，僅約 20% 左右的患兒病程持續(xù) 1 年以上。ITP 主要發(fā)病機(jī)制是由于機(jī)體對自身抗原的免疫失耐受，導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多和免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足。阻止血小板過度破壞和促進(jìn)血小板生成已成為 ITP 現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面。研究顯示，細(xì)胞因子與T輔助細(xì)胞極化T輔助細(xì)胞(Th)在維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮著重要的作用。正常情況下，Th1/Th2細(xì)胞因子呈動態(tài)平衡，以維護(hù)機(jī)體處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，一旦這種平衡遭到破壞，一方不能有效制約對方，就會產(chǎn)生疾病。臨床表現(xiàn)在健康兒童身上發(fā)生單純血小板計(jì)數(shù)減少 (血小板形態(tài)、功能無異常) 以及與之有關(guān)的臨床出血表現(xiàn)。僅有與血小板減少相關(guān)的出血表現(xiàn): 以皮膚和粘膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻衄、齒齦出血，消化道出血和血尿。偶有顱內(nèi)出血，是引起死亡的最主要原因。除非有持續(xù)或反復(fù)活動性出血，否則不伴有貧血表現(xiàn); 沒有肝脾淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)；通常不伴發(fā)熱等感染表現(xiàn)。治療ITP 多為自限性，治療措施更多取決于出血的癥狀，而非血小板數(shù)目。當(dāng) PLT ≥ 20×109/L，無活動性出血表現(xiàn)，可先觀察隨訪，不予治療。在此期間，必須動態(tài)觀察血小板數(shù)目的變化；如有感染需抗感染治療。1. 一般療法：(1)適當(dāng)限制活動，避免外傷；(2)有或疑有細(xì)菌感染者，酌情使用抗感染治療；(3)避免應(yīng)用影響血小板功能的藥物，如阿司匹林等；(4)慎重預(yù)防接種。2.腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素：能抑制抗血小板抗體的產(chǎn)生，降低毛細(xì)血管脆性，抑制單核-巨噬系統(tǒng)吞噬吸附有抗體的血小板，因而延長了血小板生存期，減少了其消耗。使用的指征是：①黏膜出血;②皮膚廣泛紫癜和瘀斑，尤其是頸部的皮膚;③血小板計(jì)數(shù)<30×109/L;④血小板持續(xù)降低超過3周;⑤病情加重或進(jìn)展快;⑥復(fù)發(fā)性ITP。 (1)潑尼松：1.5～2mg/(kg·d)，分3次服，用至血小板數(shù)恢復(fù)近于正常水平即可逐步減量，一般療程不超過4周。如果隨減量、停藥血小板數(shù)亦再次下降，間歇1個(gè)月左右可重復(fù)治療1療程。 (2)地塞米松沖擊療法：主要用于嚴(yán)重的出血，劑量為0.5～2mg/(kg·d)，靜滴3～5天，作用較潑尼松強(qiáng)而快，若無效，不必延長使用。3.緊急治療重癥 ITP 患兒 (血小板計(jì)數(shù)<10×109/L)，伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動性出血或需要急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高患者血小板計(jì)數(shù)至 50×109/L 以上。對于病情十分危急的患者，須立即提升血小板的患兒應(yīng)給予隨機(jī)供者的血小板輸注，還可選用靜脈輸注免疫球蛋白 (IVIg)[1.0 g/(kg·d)×2～3d] 和/或甲基強(qiáng)的松龍 (10～30 mg/(kg·d)，最大劑量為 1.0 g/d×3d) 和/或促血小板生成藥物。其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過多，以及應(yīng)用纖溶抑制劑 (如止血環(huán)酸、6-氨基已酸) 等；如上述治療仍不能控制嚴(yán)重出血，可以考慮使用重組人活化因子 VII(rhFVIIa)。3.中醫(yī)治療：有研究資料顯示，在經(jīng)典治療方法糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白治療免疫性血小板減少癥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合槐杞黃顆粒治療后有效率明顯高于對照組，治療組血小板2個(gè)月左右已升至正常水平， 且最終能保持在相對較高水平，上升幅度及速度高于對照組，血小板相關(guān)抗體的下降幅度也高于對照組，與對照組相比較PAIgA的P＜ 0.05， 統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性。治療組淋巴細(xì)胞亞群在治療后趨于平衡狀態(tài)，可使血小板上升幅度更大、速度更快、血小板穩(wěn)定維持在較高水平時(shí)間更長。且治療期間觀察到槐杞黃顆粒幾乎無副作用?；辫近S顆粒是由槐耳菌質(zhì)、枸杞子、黃精三味藥組成，主要成分是槐耳多糖蛋白，是由6個(gè)單糖結(jié)合18種氨基酸及多種微量元素組成的結(jié)合蛋白，有較強(qiáng)的免疫活性，對機(jī)體免疫系統(tǒng)中的諸多環(huán)節(jié)存在刺激作用。目前有大量研究證實(shí)，槐耳菌質(zhì)有激活NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，增強(qiáng)T細(xì)胞增殖成熟分化，并能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的平衡，如Th1/T8細(xì)胞、Th17/Treg細(xì)胞，Th1/Th2類細(xì)胞及其細(xì)胞因子（如IL-2、IL-4等）。槐杞黃顆粒在調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的同時(shí)，可調(diào)節(jié)體液免疫，誘生細(xì)胞因子，這些誘生的的細(xì)胞因子協(xié)調(diào)作用下又進(jìn)一步激活機(jī)體的細(xì)胞免疫應(yīng)答，故認(rèn)為其對自身免疫性疾病可能有一定的治療作用，它可縮短治療療程，改善治療效果，不良反應(yīng)輕，易于耐受，可以推廣使用。參考文獻(xiàn)：戴靜?；辫近S顆粒聯(lián)合丙種球蛋白治療兒童免疫性血小板減少癥的臨床研究。臨床研究，2017,25（7）：160-161。）楊玉瑤,韓娟,林鳴,金潤銘等?；辫近S顆粒聯(lián)合經(jīng)典方案 治療兒童免疫性血小板減少癥的療效觀察。中國小兒血液與腫瘤雜志，2016,21，（3）：122-126。）馬文典，張坤，王弘，李雪，郝良純等。急性免疫性血小板減少癥患兒ＮＫ細(xì)胞、ＮＫ樣Ｔ細(xì)胞數(shù)量變化及槐杞黃聯(lián)合糖皮質(zhì)激素療效探討。實(shí)用藥物與臨床，2017,20（4）：386-389。）2020年08月13日3250
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 我們繼續(xù)來說血小板減少能不能好的這個(gè)問題啊，因?yàn)槲覀冋f啊，血版減少，這是個(gè)非常有意思的這個(gè)疾病啊，他的學(xué)問非常的低，但是它其實(shí)對人體的影響相對還是比較少啊，出現(xiàn)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，跟正常人其實(shí)是一致的，所以說從這個(gè)角度來講，特別是長期的，慢性的血小板減少癥，如果長期服用激素，包括環(huán)孢素，包括雄性激素腎癌，曲波怕經(jīng)濟(jì)上承受很大的壓力，身體上也造成了很大的傷害啊，那我們建議。 如果說血小板能夠保持在3萬到5萬之間也就是30到50之間可以服用中藥啊，是血小板在50以上可用可以停停服所有的藥物來觀察，只要患者沒有明顯的出血癥狀就可以。 血小板在20到30之間是完全可以吃一段時(shí)間中藥這樣來調(diào)理的。2020年04月23日1338
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