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張建國(guó)主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 出門診時(shí)經(jīng)常會(huì)碰到一些患者出現(xiàn)手抖、頭抖的癥狀，就是所謂的“震顫”，非常擔(dān)心自己是不是患了帕金森病。實(shí)際上震顫并不一定是帕金森病，還有一種以震顫為主要表現(xiàn)的疾病叫特發(fā)性震顫。另外還有一些藥物或者其他疾病引起的震顫。今天，我們就來(lái)聊聊震顫的識(shí)別和診治。一、震顫是什么？震顫是一種不自主的、有節(jié)律性的肌肉收縮，表現(xiàn)為患者身體某部位的抖動(dòng)。它可能發(fā)生在手、頭、聲音、下肢等多個(gè)部位，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者日常生活。二、震顫的常見類型及診斷1.特發(fā)性震顫：這是最常見的震顫類型，多在情緒緊張、疲勞或進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作時(shí)加重。它通常從手部開始，可能逐漸擴(kuò)散至頭部等其他部位。特發(fā)性震顫患者一般病程比較長(zhǎng)，最主要的表現(xiàn)是動(dòng)作性及姿勢(shì)性震顫，即做動(dòng)作時(shí)，如端杯倒水、書寫的時(shí)候出現(xiàn)震顫，或者是維持某一個(gè)姿勢(shì)的時(shí)候出現(xiàn)震顫。特發(fā)性震顫是一種緩慢進(jìn)展的疾病，很少會(huì)嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能。另外，特發(fā)性震顫有幾個(gè)顯著特征：第一，家族史，約有50%的患者有家族史；第二，發(fā)病年齡，一部分是在20多歲發(fā)病，另一部分在40歲以后或更大的年齡發(fā)病。第三，震顫最典型受累部位是雙上肢，也有部分患者會(huì)出現(xiàn)頭部震顫，而下肢的震顫在特發(fā)性震顫中非常少見。第四，環(huán)境影響，患者在情緒緊張、激動(dòng)、生氣或饑餓的時(shí)候，震顫會(huì)明顯。第五，酒精反應(yīng)性，對(duì)于典型特發(fā)性震顫的患者來(lái)說，酒精有短暫的緩解作用。此外，特發(fā)性性震顫患者不會(huì)出現(xiàn)帕金森病患者的動(dòng)作遲緩及肌張力增高，這些癥狀也是區(qū)別特發(fā)性震顫與帕金森病的最重要特征。2.帕金森病震顫：主要表現(xiàn)為靜止性震顫，常表現(xiàn)為患者的肢體在有充分支撐、不需要用力維持某一個(gè)姿勢(shì)及動(dòng)作、保持放松狀態(tài)下出現(xiàn)的震顫，而當(dāng)患者肢體做動(dòng)作的時(shí)候，震顫會(huì)明顯減輕甚至消失。同時(shí)動(dòng)作遲緩、僵直、姿勢(shì)平衡障礙也是帕金森病的特點(diǎn)。此外，帕金森病還會(huì)伴隨有一些非運(yùn)動(dòng)癥狀，如夜間睡眠障礙、便秘、嗅覺減退等，且帕金森病呈現(xiàn)進(jìn)行性加重趨勢(shì)。3.其他震顫：如藥物引起的震顫、肝豆?fàn)詈俗冃砸鸬恼痤澋?。診斷震顫需要綜合病史、癥狀、體格檢查等。特發(fā)性震顫的診斷需滿足雙上肢動(dòng)作性震顫，不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，病程超過3年。同時(shí)，還需排除其他可能的震顫原因，如藥物副作用等。三、震顫的治療一般患者在診斷明確后，我們會(huì)根據(jù)不同情況，采取個(gè)體化的治療方案，包括藥物治療、肉毒毒素注射治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。1.藥物治療?特發(fā)性震顫：常用心得安或阿爾馬爾等藥物控制癥狀。?帕金森病震顫：多巴胺能藥物可改善震顫。2.肉毒毒素治療適用于難治性震顫，通過注射肉毒毒素抑制肌肉收縮，但需反復(fù)注射。3.手術(shù)治療?腦深部電刺激術(shù)（DBS）：也叫腦起搏器，是治療藥物難治性震顫的首選方法，是將電極放置在腦內(nèi)控制震顫的核團(tuán)上進(jìn)行刺激，從而達(dá)到控制震顫的效果，不同的病因引起的震顫癥狀，手術(shù)的靶點(diǎn)也不同?？傮w來(lái)說，這種手術(shù)效果顯著、安全性高，目前應(yīng)用最為廣泛。?磁共振引導(dǎo)聚焦超聲（MRgFUS）：是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過定向超聲聚焦來(lái)毀損腦內(nèi)特定核團(tuán)，從而減輕患者的震顫癥狀，這種手術(shù)與傳統(tǒng)的毀損手術(shù)相比，優(yōu)勢(shì)是方便、微創(chuàng)。4.康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)療法、使用防抖勺等輔助工具，幫助患者提高生活質(zhì)量。四、震顫患者的生活建議1.保持良好的生活習(xí)慣：避免過度勞累和情緒激動(dòng)，這些因素可能加重震顫。2.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：如進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，有助于減輕震顫。3.心理支持：震顫可能給患者帶來(lái)心理壓力，家人和社會(huì)的理解與支持非常重要。總之，震顫雖然是一種常見、進(jìn)展性疾病，但通過科學(xué)的診斷和治療，大多數(shù)患者可以有效控制癥狀，改善生活質(zhì)量?；颊呷绯霈F(xiàn)類似癥狀，建議神經(jīng)科?？凭驮\，根據(jù)個(gè)體情況制定治療方案，從而有效控制癥狀、提高生活質(zhì)量。03月05日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 特發(fā)性震顫，是一種以手和手臂受累為典型特征的、動(dòng)作性震顫，幾乎都呈雙側(cè)分布，常輕微不對(duì)稱。臨床表現(xiàn)世界范圍內(nèi)的總患病率估計(jì)為1%，男女患病率相近，60歲以上成人的患病率約為5%。雙手震顫，影響書寫、用玻璃杯喝水、和處理餐具。該病進(jìn)展緩慢，除上肢外，頭部和聲音也可受累，面部或軀干受累較少見，下肢也很少受累。焦慮刺激，通常會(huì)加重特發(fā)性震顫，少量飲酒可能減輕特發(fā)性震顫。臨床診斷除了存在震顫，特發(fā)性震顫患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果應(yīng)正常。藥物治療→對(duì)于大多數(shù)因特發(fā)性震顫、而頻繁/每日出現(xiàn)功能、或心理障礙的患者，首選采用阿替洛爾。撲米酮可以作為代替選擇。阿替洛爾：50～150mg/日；撲米酮：150～750mg/日?！绻麅H有輕度的特發(fā)性震顫，建議按需使用小劑量阿替洛爾治療。或使用小劑量阿普唑侖或氯硝西泮、或撲米酮。阿普唑侖：0.125～3mg/日；氯硝西泮0.5～6mg/日?！鷨嗡幹委煙o(wú)效的患者，可以嘗試阿替洛爾+撲米酮，之后再嘗試其他二線藥物，例如托吡酯、阿普唑侖或氯硝西泮、和/或加巴噴丁。手術(shù)治療外科手術(shù)選擇包括：丘腦腹中間核的腦深部電刺激(DBS)、和MRI引導(dǎo)下聚焦超聲單側(cè)丘腦毀損術(shù)。對(duì)于大多數(shù)藥物難治的特發(fā)性震顫患者，建議優(yōu)選DBS。MRI引導(dǎo)下聚焦超聲單側(cè)丘腦毀損術(shù)，可用于治療特發(fā)性震顫相關(guān)對(duì)側(cè)肢體震顫，不過證據(jù)略顯不足。備注：ET,essentialtremor，即特發(fā)性震顫2024年05月10日1299
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李殿友主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 開始回答啊。 呃，磁波刀可以治療特發(fā)性震顫的頭部抖動(dòng)啊，這可能是呃，同一個(gè)病友問的啊，那是這樣的啊。呃，前面講過，呃，刺不刀原則上都是一個(gè)呃，單側(cè)的一個(gè)手術(shù)，當(dāng)然國(guó)外也有報(bào)道啊。 分期的二次手術(shù)的兩次手術(shù)間隔在。 嗯。 呃，半年半年以上啊，半年以上，那么由于頭部的抖動(dòng)啊，是雙側(cè)的中軸的，呃，可以做單側(cè)的，但它的改善的效果呢，肯定比雙側(cè)的要差一些，呃，看你對(duì)這個(gè)療效的一個(gè)要求啊，如果說哎能夠改善一半我就滿意了啊，那也可以考慮嘗試的，呃，也看你的年齡跟這個(gè)嚴(yán)重程度啊，如果還想進(jìn)一步改善的話呢，過半年以后啊再做。 呃，另外一側(cè)啊，也是可以考慮的啊。2024年03月31日94
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張廣健主治醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 現(xiàn)在年輕人會(huì)經(jīng)常遇到這種情況，你的手在做精細(xì)動(dòng)作，緊張或情緒激動(dòng)的時(shí)候會(huì)雙手震顫，而靜止的時(shí)候不會(huì)發(fā)生啊，這種情況我們?cè)谂R床上稱之為燙復(fù)性震顫，燙復(fù)性震顫的主要特點(diǎn)就是啊，靜止的時(shí)候雙手是沒有任何癥狀的，在手做經(jīng)緒動(dòng)作，像端水杯、吃飯或者是啊出現(xiàn)疲勞、情緒緊張等這種情況受到疼痛會(huì)加重啊。這種情況如果癥狀較輕可以不用處理，如果癥狀較重，可以口服藥物來(lái)控制癥狀，但是目前為止尚沒有根治的辦法，口服藥物也僅僅是對(duì)癥處理，如果口服藥物以后癥狀還是非常重，或者是藥效逐漸下降，可以考慮手術(shù)和藥物同時(shí)作用，來(lái)提高患者的生活質(zhì)量。2024年02月23日225
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 【指南】中國(guó)原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）摘要中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組，組織相關(guān)專家在2009年版《原發(fā)性震顫的診斷和治療指南》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來(lái)相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和我國(guó)的實(shí)際情況，制訂了《中國(guó)原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）》。這一指南對(duì)原發(fā)性震顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)范等進(jìn)行了必要的修改和更新，旨在為臨床實(shí)踐給予規(guī)范性指導(dǎo)。原發(fā)性震顫（essentialtremor，ET）也稱特發(fā)性震顫，是一種常見的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，臨床上以雙上肢的動(dòng)作性震顫為特點(diǎn)，可伴有下肢、頭部、口面部或聲音震顫［1,2］。約30%~70%的ET患者有家族史［3］，多呈常染色體顯性遺傳［4］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為ET是良性、家族遺傳性、單癥狀性疾?。荒壳罢J(rèn)為ET是緩慢進(jìn)展的、可能與家族遺傳相關(guān)的復(fù)雜性疾?。?,2，5］。ET在人群中的患病率約為0.9%，并隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，65歲以上老年人群的患病率約為4.6%［6,7］。ET的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，遺傳因素、老化因素、環(huán)境因素與ET發(fā)病相關(guān)［2,3,4,5,6,7］；皮質(zhì)-腦橋-小腦-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路的節(jié)律性震蕩是ET的主要病理生理學(xué)機(jī)制［2］。關(guān)于ET的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們參照了2018年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（MovementDisorderSociety，MDS）更新的震顫共識(shí)［1］，治療原則及具體方案參考2011年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)更新的ET的循證治療準(zhǔn)則［8］，并結(jié)合我國(guó)的臨床診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)2009年版《原發(fā)性震顫的診斷和治療指南》［9］進(jìn)行了必要的修改和更新。ET的診斷一、臨床特點(diǎn)1.起病年齡：各年齡段均可發(fā)病，多見于40歲以上的中老年人，青少年是另一發(fā)病高峰［10］。家族性比散發(fā)性ET患者起病年齡更早［4］。2.臨床癥狀：ET常為雙側(cè)緩慢起病，隨年齡逐漸進(jìn)展，以雙上肢4~12Hz動(dòng)作性震顫為主要特征［1,2］；于日?；顒?dòng)時(shí)（如書寫、倒水、進(jìn)食等）震顫表現(xiàn)明顯；震顫還可累及下肢、頭部、口面部或咽喉肌等；震顫在情緒緊張或激動(dòng)時(shí)加重，部分患者飲酒后震顫可減輕［11］；隨著病情的發(fā)展，震顫幅度可增加。ET患者還可能出現(xiàn)感覺障礙、精神癥狀、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀［2］。部分患者除震顫外，還可伴有串聯(lián)步態(tài)障礙（impairedtandemgait）、可疑肌張力障礙性姿勢(shì)（questionabledystonicposturing）、輕度記憶障礙（mildmemoryimpairment）等神經(jīng)系統(tǒng)軟體征（softneurologicalsigns），稱為ET疊加［1］。3.震顫臨床分級(jí)：根據(jù)1996年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院ET研究小組提出的震顫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以供參考：0級(jí)：無(wú)震顫；1級(jí)：輕微，震顫不易察覺；2級(jí)：中度，震顫幅度＜2cm，非致殘；3級(jí)：明顯，震顫幅度在2~4cm，部分致殘；4級(jí)：嚴(yán)重，震顫幅度超過4cm，致殘。二、輔助檢查ET作為一個(gè)臨床診斷，以病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查為主要診斷依據(jù)。輔助檢查通常用于排除其他原因引起的震顫，可根據(jù)需要選擇相關(guān)輔助檢查進(jìn)行排除診斷。1.實(shí)驗(yàn)室檢查：檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、血清銅藍(lán)蛋白、藥物、毒物等以排除代謝、藥物、毒物等因素引起的震顫。2.神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）主要用于排除顱內(nèi)病灶以及與小腦疾病或創(chuàng)傷后事件相關(guān)的震顫；多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（dopaminetransporter，DAT）PET/SPECT顯像用于評(píng)估黑質(zhì)紋狀體多巴胺能通路的功能，排除多巴胺能神經(jīng)元變性相關(guān)疾病，如帕金森?。?2］。3.神經(jīng)電生理：肌電圖可記錄震顫的存在、測(cè)量震顫的頻率并評(píng)估肌電爆發(fā)模式，在震顫的電生理評(píng)估中被廣泛應(yīng)用［13］；加速度計(jì)結(jié)合肌電圖進(jìn)行震顫分析可對(duì)各種原因?qū)е碌恼痤澠鸬揭欢ǖ蔫b別診斷作用［14,15］。4.基因診斷：目前發(fā)現(xiàn)了一些基因，如LINGO1等基因或位點(diǎn)的變異，與ET的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［16,17］。NOTCH2NLC基因5′非翻譯區(qū)的GGC異常重復(fù)擴(kuò)增明確與ET發(fā)病相關(guān)［18］；其他多核苷酸重復(fù)突變的檢測(cè)有助于對(duì)脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)等的鑒別診斷［19］。5.臨床評(píng)估：ET的臨床評(píng)估工具主要為量表，評(píng)估內(nèi)容主要包括兩方面，一方面為對(duì)震顫嚴(yán)重程度的評(píng)估，另一方面為對(duì)震顫導(dǎo)致的功能障礙和生活質(zhì)量下降的評(píng)估。常用量表如Fahn-Tolosa-Marin震顫評(píng)估量表（MDS推薦）、Bain-Findley震顫評(píng)估量表（MDS推薦）、WHIGET震顫評(píng)估量表（MDS推薦）、TETRAS（TheTremorResearchGroupEssentialTremorRatingAssessmentScale）（MDS推薦）、QUEST問卷（MDS推薦）、Matsumoto震顫評(píng)估量表、TADLS（TremorActivitiesofDailyLivingScale）、CADET（ColumbiaUniversityAssessmentofDisabilityinEssentialTremor）等［20］。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.ET的臨床診斷需要同時(shí)滿足以下3點(diǎn)：（1）雙上肢動(dòng)作性震顫，伴或不伴其他部位的震顫（如下肢、頭部、口面部或聲音）；（2）不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征等；（3）病程超過3年［1］。ET疊加：除具有以上ET的震顫特征外，還具有不確定臨床意義的其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如串聯(lián)步態(tài)障礙、可疑肌張力障礙性姿勢(shì)、輕度記憶障礙等［1］。2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）增強(qiáng)的生理性震顫（enhancedphysiologicaltremor）（如藥源性、代謝性等）；（2）孤立的局灶性震顫（isolatedfocaltremors）（如孤立性聲音震顫、孤立性頭部震顫、特發(fā)性腭肌震顫等）；（3）孤立性任務(wù)或位置特異性震顫（isolatedtask-andposition-specifictremors）（如原發(fā)性書寫痙攣、手或口任務(wù)特異性震顫、高爾夫球手等）；（4）震顫頻率＞12Hz的直立性震顫（orthostatictremor）；（5）伴明顯其他體征的震顫綜合征［如肌張力障礙震顫綜合征、帕金森綜合征、Holmes震顫、肌律（myorhythmia）等］；（6）突然起病或病情呈階梯式進(jìn)展惡化［1］。四、鑒別診斷ET主要與下列疾病相鑒別［21］：1.帕金森?。阂造o止性震顫為主，可有姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫，震顫再現(xiàn)現(xiàn)象（re-emergenttremor）也是帕金森病震顫的重要特征［22］；除震顫外，帕金森病患者常伴有動(dòng)作遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常等［23］。2.肝豆?fàn)詈俗冃裕赫痤澘杀憩F(xiàn)為靜止性、姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性；常累及遠(yuǎn)端上肢和頭部，下肢受累較少。還可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩，僵硬，肌張力障礙，舞蹈癥，構(gòu)音障礙和吞咽困難等多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。眼部可見特征性的K-F環(huán)。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)對(duì)稱性分布異常信號(hào)；基因診斷有助于鑒別［24］。3.脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)：以意向性震顫為主，可有姿勢(shì)性震顫；其他神經(jīng)系統(tǒng)體征包括腱反射活躍，步態(tài)共濟(jì)失調(diào)，帕金森病樣表現(xiàn)和其他小腦體征；MRI或CT檢查可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮；基因診斷有助于鑒別［25］。4.功能性震顫：亦稱心因性震顫，多在有某些精神心理因素如焦慮、緊張、恐懼時(shí)出現(xiàn)，與ET相比，其頻率較快（8~12Hz）但幅度較小，有相應(yīng)的心理學(xué)特點(diǎn)，去除促發(fā)因素癥狀即可消失［1］。原發(fā)性震顫的治療一、治療原則ET的治療分為藥物（口服藥物及A型肉毒毒素）和手術(shù)治療。其治療原則為：（1）輕度的、不影響日常生活或引起心理困擾的1級(jí)震顫無(wú)需治療，只需進(jìn)行宣教和安慰［26］；（2）2級(jí)震顫患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時(shí)服藥以間歇性減輕癥狀；（3）影響日常生活和工作的2~4級(jí)震顫患者，需要藥物治療；（4）藥物難治性重癥震顫患者可考慮手術(shù)治療；（5）頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。根據(jù)國(guó)際ET治療循證準(zhǔn)則，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，將治療ET的藥物分為一線、二線和三線用藥［8,9，27,28］。其中一線藥物有普萘洛爾（propranolol）、阿羅洛爾（arotinolol）、撲米酮（primidone）；二線藥物有加巴噴?。╣abapentin）、托吡酯（topiramate）、阿普唑侖（alprazolam）、阿替洛爾（atenolol）、索他洛爾（sotalol）、氯硝西泮（clonazepam）；三線用藥有納多洛爾（nadolol）、尼莫地平（nimodipine）、A型肉毒毒素（botulinumtoxintypeA）。普瑞巴林、唑尼沙胺和氯氮平治療震顫的證據(jù)不足。當(dāng)單藥治療無(wú)效時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用。A型肉毒毒素［29］和手術(shù)治療則適用于癥狀嚴(yán)重、藥物難治性的震顫患者。二、藥物治療目前藥物治療的目標(biāo)集中在改善震顫癥狀方面，有大約1/3的震顫患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)效果不明顯［6，8］。（一）一線推薦藥物1.普萘洛爾：為非選擇性腎上腺素β受體阻滯劑。丹麥一項(xiàng)針對(duì)30例ET患者的隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，20例患者在服用120mg/d劑量的普萘洛爾后肢體震顫癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且病程越短、年齡越小的患者治療效果越優(yōu)［30］。英國(guó)一項(xiàng)針對(duì)26例ET患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，單次口服120mg普萘洛爾可顯著改善患者肢體震顫，其療效與震顫頻率呈負(fù)相關(guān)，與震顫幅度呈正相關(guān)［30］。英國(guó)另一項(xiàng)針對(duì)15例ET患者的隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，每天服用1次120~360mg的普萘洛爾長(zhǎng)效制劑的治療效果與每天服用3次80mg常規(guī)普萘洛爾片的效果相當(dāng)［31］。巴西一項(xiàng)針對(duì)40例ET患者的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，在接受160~320mg/d劑量的長(zhǎng)效普萘洛爾緩釋片治療30d后，有52.5%的患者癥狀明顯改善，患者的震顫幅度可改善40%~50%［32］。巴西一項(xiàng)針對(duì)5例伴聲音震顫的ET患者的研究結(jié)果表明普萘洛爾對(duì)聲音震顫的治療效果不佳［33］。心動(dòng)過緩、血壓下降和支氣管痙攣是普萘洛爾最常見的不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化，如心率＜60次/min可考慮減量，＜55次/min則停藥；此外還可引起疲勞、頭暈、性功能障礙、抑郁等。如果患者由于禁忌證或不耐受等原因不能服用普萘洛爾時(shí)，可選用其他的非選擇性β受體阻滯劑。但是當(dāng)ET患者對(duì)于一種β受體阻斷劑治療無(wú)效時(shí)，對(duì)其他β受體阻滯劑也可能無(wú)效。2.阿羅洛爾：具有α及β受體阻斷作用（其作用比大致為1∶8），其β受體阻滯活性是普萘洛爾的4~5倍，且不易通過血腦屏障，不會(huì)像普萘洛爾那樣產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。在韓國(guó)多中心針對(duì)175例ET患者完成的一項(xiàng)隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，每天服用2次10mg或30mg的阿羅洛爾與每天服用2次40mg或160mg的普萘洛爾對(duì)震顫的治療效果相似，但每天服用2次20mg的阿羅洛爾對(duì)震顫的治療效果優(yōu)于每天服用2次80mg的普萘洛爾［34］。在日本針對(duì)14例ET患者完成的一項(xiàng)隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，平均11.4mg/d劑量的阿羅洛爾可改善患者的肢體震顫，但對(duì)頭面部及聲音震顫效果不佳［35］。阿羅洛爾常見不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、眩暈、低血壓等，用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化。3.撲米酮：為抗癲癇藥物。英國(guó)一項(xiàng)針對(duì)14例ET患者的隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，每天服用3次62.5~250mg的撲米酮與每天服用3次20~60mg的普萘洛爾均能有效改善患者肢體震顫癥狀，兩種藥物療效相當(dāng)，且對(duì)震顫頻率高的患者治療效果更明顯［36］。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)50例ET患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，52%的患者能從撲米酮中長(zhǎng)期獲益，但治療的藥效有所減低，部分患者需要增加藥量以控制癥狀，13%的患者對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性［37］。在厄瓜多爾針對(duì)113例ET患者完成的另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，低劑量（250mg/d）撲米酮治療效果與高劑量（750mg/d）治療效果相當(dāng)，其療效可維持12個(gè)月以上，且低劑量撲米酮的不良反應(yīng)更少［38］。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)接受撲米酮治療的26例伴聲音震顫的ET患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，撲米酮亦能改善54%患者的聲音震顫［39］。但撲米酮對(duì)頭部震顫的治療效果不明顯［40］。撲米酮最常見的不良反應(yīng)是發(fā)生率高達(dá)22.7%的急性“毒性”反應(yīng)（包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、乏力等），即使在62.5mg/d的初始劑量時(shí)也會(huì)發(fā)生。此外，白日嗜睡、疲勞等也是撲米酮常見的不良反應(yīng)［41,42］。推薦意見：（1）普萘洛爾、撲米酮是治療ET的一線推薦藥物（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），對(duì)于無(wú)法耐受普萘洛爾的患者可考慮將阿羅洛爾作為一線推薦藥物（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（2）普萘洛爾用量應(yīng)從小劑量開始（10mg/次，2次/d），逐漸加量（5mg/次）至30~60mg/d即可有癥狀改善，一般不超過360mg/d，維持劑量為60~240mg/d；（3）阿羅洛爾口服劑量從10mg/次、1次/d開始，如療效不充分，可加量至2次/d，10mg/次，最高劑量不超過30mg/d；（4）撲米酮用量一般從每晚25mg開始，逐漸加量25mg/次，有效劑量在50~500mg/d，每天口服2~3次，一般250mg/d療效佳且耐受性好。（二）二線推薦用藥1.加巴噴?。菏铅?氨基丁酸的衍生物，為新型的抗癲癇及抗神經(jīng)痛藥物。西班牙一項(xiàng)針對(duì)16例ET患者的隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，每天服用1200mg的加巴噴丁能有效改善患者肢體震顫癥狀，治療15d后患者的震顫癥狀改善77%，其療效與普萘洛爾（40mg，3次/d）相當(dāng)［43］。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)25例ET患者的隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，低劑量（1800mg/d）加巴噴丁與高劑量（3600mg/d）加巴噴丁均能有效改善患者震顫癥狀，且兩者治療效果相當(dāng)［44］。加巴噴丁的不良反應(yīng)包括困倦、惡心、頭暈、行走不穩(wěn)等。2.托吡酯：具有阻滯鈉通道、增強(qiáng)γ-氨基丁酸活性的作用，為新型抗癲癇藥物。一項(xiàng)薈萃分析通過對(duì)294例ET患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，大于200mg/d劑量的托吡酯可顯著改善患者肢體震顫癥狀及運(yùn)動(dòng)功能；托吡酯不良反應(yīng)有感覺異常、食欲下降、注意力受損、記憶力下降、惡心、疲勞等［45］。因此，托吡酯可作為對(duì)一線治療藥物無(wú)效或不耐受的ET患者的替代治療。3.阿普唑侖：為短中效的苯二氮類藥物。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)24例ET患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，0.125~3mg/d劑量的阿普唑侖可使患者的肢體震顫癥狀改善25%~34%［46］。土耳其一項(xiàng)針對(duì)19例ET患者的隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，0.125~1.500mg/d劑量（平均有效劑量為0.750mg/d）的阿普唑侖治療效果與62.5~750.0mg/d劑量（平均有效劑量為406.0mg/d）的撲米酮相當(dāng)，還能減輕患者的焦慮狀態(tài)［47］。阿普唑侖不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜、疲勞、反應(yīng)遲鈍等［46,47］4.氯硝西泮：為長(zhǎng)效的苯二氮類藥物。英國(guó)一項(xiàng)針對(duì)15例ET患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，0.5~4mg/d劑量的氯硝西泮不能有效改善患者的震顫癥狀，且60%的患者因不能耐受困倦等不良反應(yīng)而退出試驗(yàn)［48］。另一項(xiàng)針對(duì)14例ET患者的隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，0.5~6.0mg/d劑量（平均有效劑量為2.2mg/d）的氯硝西泮可使患者的震顫減輕71%［49］。5.阿替洛爾：為選擇性β1受體阻滯劑。英國(guó)一項(xiàng)針對(duì)9例ET患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，50~100mg/d劑量的阿替洛爾改善震顫癥狀的療效不如60~160mg/d劑量的普萘洛爾及80~240mg/d劑量的索他洛爾［50］。另一項(xiàng)針對(duì)24例ET患者的隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，100mg/d劑量的阿替洛爾可使患者的肢體震顫癥狀改善32.4%，其治療效果與240mg/d劑量的普萘洛爾相當(dāng)，因此，對(duì)于支氣管哮喘和過敏性鼻炎等禁用非選擇性β受體阻滯劑的患者，可使用阿替洛爾等選擇性β1受體阻滯劑［51］。6.索他洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑。英國(guó)一項(xiàng)針對(duì)24例ET患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，每天服用2次80mg的索他洛爾能有效改善患者震顫癥狀［52］。推薦意見：（1）對(duì)于無(wú)法耐受一線藥物治療的患者，可將加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、阿替洛爾、索他洛爾作為治療ET的二線推薦藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），對(duì)于支氣管哮喘和過敏性鼻炎等禁用普萘洛爾患者，可考慮將阿替洛爾作為二線推薦藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；由于氯硝西泮具有潛在的濫用風(fēng)險(xiǎn)，且在突然停藥后可產(chǎn)生戒斷癥狀，因此需謹(jǐn)慎選擇氯硝西泮作為二線推薦藥物（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）加巴噴丁起始劑量為300mg/d，有效劑量為1200~3600mg/d，分3次服用。（3）托吡酯起始劑量為25mg/d，以25mg/周的遞增速度緩慢加量，常規(guī)治療劑量為200~400mg/d，分2次口服。（4）阿普唑侖起始劑量為0.6mg/d，老年人起始劑量為0.125~0.250mg/d，有效治療劑量為0.6~2.4mg/d，分3次給藥。（5）氯硝西泮起始劑量為0.5mg/d；平均有效劑量為1.5~2.0mg/d。（6）阿替洛爾有效劑量為50~150mg/d。（7）索他洛爾有效劑量為80~240mg/d。（三）三線推薦用藥1.納多洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑。一項(xiàng)針對(duì)10例ET患者的隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，120mg/d和240mg/d劑量的納多洛爾均能改善患者的震顫癥狀，且其治療效果相當(dāng)［53］。2.尼莫地平：為鈣離子通道阻滯劑。一項(xiàng)針對(duì)16例ET患者的隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，8例患者在每天服用120mg的尼莫地平后震顫癥狀得到改善，其震顫幅度減小了53%［54］。3.A型肉毒毒素：用于治療難治性ET。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)33例上肢震顫的ET患者的隨機(jī)交叉試驗(yàn)結(jié)果表明，接受了80~120IU的A型肉毒毒素多點(diǎn)肌內(nèi)注射治療的患者，其肢體震顫癥狀在治療后4~8周內(nèi)均顯著好轉(zhuǎn)，患者除出現(xiàn)一定程度的手指無(wú)力外，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)［55］。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)10例伴頭部水平震顫的ET患者的隨機(jī)交叉研究結(jié)果表明，50%的患者在接受A型肉毒毒素注射治療（胸鎖乳突肌40IU，頭夾肌60IU）后頭部震顫癥狀得以明顯改善，其主要不良反應(yīng)包括頸部無(wú)力及注射后疼痛等［56］。在加拿大針對(duì)24例ET患者完成的前瞻性研究結(jié)果表明，每16周接受一次A型肉毒毒素注射治療，6個(gè)療程后患者的上肢震顫癥狀改善了76%，其療效持久［57］。另一項(xiàng)加拿大針對(duì)10例伴聲音震顫的ET患者的隨機(jī)交叉研究結(jié)果表明，30%的接受雙側(cè)聲帶A型肉毒毒素注射治療（2.5IU）的患者和22%的接受單側(cè)聲帶注射治療（15IU）的患者的聲音震顫癥狀均得以客觀改善［58］。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)133例ET患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，低劑量（50IU）和高劑量（100IU）的A型肉毒毒素注射治療均能顯著改善患者的肢體震顫癥狀，且兩者治療效果相當(dāng)，其中對(duì)姿勢(shì)性震顫癥狀的療效可持續(xù)16周以上，對(duì)運(yùn)動(dòng)性震顫癥狀的療效僅持續(xù)6周；但兩組患者均出現(xiàn)了劑量依賴性的手指無(wú)力等不良反應(yīng)，其發(fā)生率約為30%（50IU）~69%（100IU）［59］。推薦意見：（1）納多洛爾、尼莫地平可作為治療ET的三線推薦藥物（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；A型肉毒毒素多點(diǎn)肌內(nèi)注射對(duì)頭部、聲音、肢體震顫患者均有效，推薦將A型肉毒毒素注射治療用于治療藥物難治性ET患者（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；（2）納多洛爾120~240mg/d或尼莫地平120mg/d對(duì)改善肢體震顫可能有效；（3）單劑量40~400IU的A型肉毒毒素可改善頭部震顫；選擇尺、橈側(cè)腕伸屈肌進(jìn)行多點(diǎn)注射50~100IU藥物可減小上肢的震顫幅度，平均治療時(shí)間為12周（一般為4~16周）；0.6~15.0IU的軟腭注射可改善聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等不良反應(yīng)；A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對(duì)癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)3~6個(gè)月，需重復(fù)注射以維持療效。三、手術(shù)治療對(duì)于藥物難治性ET的手術(shù)治療方法包括深部腦刺激（deepbrainstimulation，DBS）及磁共振成像引導(dǎo)下的聚焦超聲（MRIgFUS）丘腦切開術(shù)。1.DBS：目前已成為治療藥物難治性ET的首選方法。荷蘭一項(xiàng)針對(duì)13例藥物難治性ET患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，接受丘腦腹側(cè)中間核（VIM）DBS（VIM-DBS）手術(shù)治療的患者肢體震顫癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后有27.5%的患者出現(xiàn)感覺異常，18.5%的患者出現(xiàn)步態(tài)障礙或平衡障礙，11%的患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙等不良反應(yīng)［60］；對(duì)該隊(duì)列患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，其療效可持續(xù)5年以上，不良反應(yīng)的發(fā)生率隨著時(shí)間的推移而有所降低［61］。在美國(guó)12個(gè)中心針對(duì)127例嚴(yán)重震顫的ET患者完成的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，單側(cè)和雙側(cè)VIM-DBS均可顯著改善重度ET患者的肢體震顫癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并減輕抑郁癥狀，其主要不良反應(yīng)包括感染、顱內(nèi)出血等［62］。另一項(xiàng)美國(guó)臨床對(duì)照研究結(jié)果表明，119例接受了單側(cè)VIM-DBS手術(shù)治療的ET患者在術(shù)后90d時(shí)中軸震顫癥狀改善了58%，在術(shù)后180d時(shí)中軸震顫癥狀改善了65%；39例分期接受了雙側(cè)VIM-DBS手術(shù)的ET患者在第二次手術(shù)后180d時(shí)，中軸震顫癥狀較行單側(cè)手術(shù)進(jìn)一步改善了65%，但其不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［63］。丘腦后下區(qū)（PSA）也是治療ET的重要靶點(diǎn)，在德國(guó)針對(duì)13例ET患者完成的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，PSA-DBS手術(shù)治療可顯著改善患者震顫癥狀，其療效及不良反應(yīng)均與VIM-DBS相當(dāng)［64］。2.MRIgFUS：丘腦切開術(shù)是一種新型的微創(chuàng)消融治療方法。一項(xiàng)薈萃分析通過對(duì)160例藥物難治性ET患者（其中154例患者的治療靶點(diǎn)為VIM，6例患者的治療靶點(diǎn)為小腦丘腦束）進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，MRIgFUS丘腦切開術(shù)可使患者震顫癥狀改善62.2%［65］。在日本針對(duì)10例藥物難治性ET患者完成的2年前瞻性研究結(jié)果表明，MRIgFUS丘腦切開術(shù)可使患者震顫癥狀改善60%以上，其療效能穩(wěn)定維持至少2年［66］。MRIgFUS丘腦切開術(shù)的不良反應(yīng)包括共濟(jì)失調(diào)、感覺異常等［65］，其不良反應(yīng)與手術(shù)部位及手術(shù)范圍有關(guān)，當(dāng)手術(shù)范圍大于170mm3時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［67］。推薦意見：（1）VIM-DBS能有效減輕ET患者肢體震顫，推薦將VIM-DBS用于治療藥物難治性ET患者（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；雙側(cè)丘腦VIM的DBS手術(shù)對(duì)頭部及聲音震顫的效果優(yōu)于單側(cè)DBS手術(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；雙側(cè)DBS手術(shù)的不良反應(yīng)發(fā)生率更高。（2）MRIgFUS丘腦切開術(shù)能有效減輕ET患者肢體震顫，推薦將MRIgFUS丘腦切開術(shù)用于治療藥物難治性ET患者（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。四、康復(fù)護(hù)理康復(fù)治療的目的，是在藥物治療的基礎(chǔ)上，最大限度地延緩疾病的進(jìn)展，改善各種功能障礙，最終改善ET患者的生活質(zhì)量?？祻?fù)治療應(yīng)因人而異，根據(jù)ET患者疾病嚴(yán)重程度及各種功能障礙的類型和程度，制定個(gè)體化康復(fù)目標(biāo)和針對(duì)性康復(fù)治療措施。對(duì)于輕度的患者，以自我管理和促進(jìn)積極主動(dòng)的生活方式為主，以改善體能、減少運(yùn)動(dòng)受限為目的。對(duì)于中重度患者，以提高活動(dòng)能力和預(yù)防跌倒為主，并預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)需加強(qiáng)健康宣教和護(hù)理指導(dǎo)，以調(diào)動(dòng)患者家屬及護(hù)理人員的參與意識(shí)，提高ET患者的康復(fù)質(zhì)量。1.運(yùn)動(dòng)療法：對(duì)于ET患者應(yīng)適度進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，其中抗阻力訓(xùn)練（resistancetraining）是最常見的運(yùn)動(dòng)療法，其主要目的是訓(xùn)練人體的肌肉，傳統(tǒng)的抗阻力訓(xùn)練有俯臥撐、啞鈴、杠鈴等項(xiàng)目。通過抗阻力訓(xùn)練，姿勢(shì)性震顫可顯著減少，ET患者獲益顯著。其他常見的運(yùn)動(dòng)療法還包括：肌力訓(xùn)練、手功能活動(dòng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、姿勢(shì)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等［68］。2.智能輔具：對(duì)于震顫嚴(yán)重患者，可使用防抖勺等可穿戴設(shè)備來(lái)幫助患者進(jìn)食，提高患者的生活質(zhì)量［69］。此外，震顫矯形器通過對(duì)人體骨骼系統(tǒng)施加適當(dāng)?shù)某C正力也能改善患者的震顫癥狀［70］。五、遺傳咨詢部分ET患者有家族史，多呈常染色體顯性遺傳模式，因此遺傳咨詢是ET的預(yù)防重點(diǎn)，在明確基因診斷的前提下，通過產(chǎn)前診斷和植入前診斷預(yù)防缺陷患兒的出生。遺傳咨詢包括向家長(zhǎng)解釋基因檢測(cè)的意義、解讀基因檢測(cè)報(bào)告、解釋對(duì)先證者未來(lái)后代的影響，并在患者和家庭成員知情和自愿的前提下開展基因診斷和產(chǎn)前診斷。2023年12月13日4955
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 特發(fā)性震顫（essentialtremor）|臨床指南論壇導(dǎo)讀：特發(fā)性震顫（essentialtremor）也稱原發(fā)性震顫，是一種常見的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，臨床上以雙上肢姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫為特點(diǎn)，可伴有下肢、頭部、口面部或聲音震顫。30%~70%的特發(fā)性震顫患者有家族史，多呈常染色體顯性遺傳。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為特發(fā)性震顫是良性、家族遺傳性的單癥狀性疾病，但目前認(rèn)為特發(fā)性震顫是緩慢進(jìn)展的、可能與家族遺傳相關(guān)的復(fù)雜性疾病。特發(fā)性震顫的病因迄今尚未完全明確，可能與遺傳、老齡及環(huán)境因素有關(guān)。根據(jù)特發(fā)性震顫的臨床特點(diǎn)可分為特發(fā)性震顫和特發(fā)性震顫疊加2種類型。診斷與鑒別診斷特發(fā)性震顫的診斷主要依據(jù)詳盡的病史、臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，輔助檢查通常用于排除其他原因引起的震顫。體格檢查特發(fā)性震顫作為一個(gè)臨床診斷，在詳細(xì)詢問病史基礎(chǔ)上，詳細(xì)的體格檢查是識(shí)別震顫類型、部位和頻率的重要手段。1.靜止性震顫：患者在安靜、仰臥位或活動(dòng)身體其他部位時(shí)出現(xiàn)，常見于帕金森病，其震顫幅度通常在隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減小或消失，精神緊張時(shí)增大。晚期特發(fā)性震顫也可出現(xiàn)靜止性震顫，但在隨意運(yùn)動(dòng)期間不會(huì)消退。2.動(dòng)作性震顫：包括姿勢(shì)性、運(yùn)動(dòng)性、意向性、等距性和任務(wù)特異性震顫，在自主運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)。3.震顫的頻率可通過運(yùn)動(dòng)傳感器或肌電圖準(zhǔn)確測(cè)量，分為<4Hz、4～8Hz、8～12Hz和>12Hz，大多數(shù)病理震顫頻率是4～8Hz，肌肉律動(dòng)和一些腭肌震顫頻率<4Hz，節(jié)律性皮質(zhì)肌陣攣的頻率常>8Hz，強(qiáng)化的生理性震顫的頻率是8～12Hz，原發(fā)性直立性震顫的頻率通常為13～18Hz。4.震顫臨床分級(jí)：0級(jí)：無(wú)震顫；1級(jí)：輕微，震顫不易察覺；2級(jí)：中度，震顫幅度<2cm，非致殘；3級(jí)：明顯，震顫幅度為2~4cm，部分致殘；4級(jí)：嚴(yán)重，震顫幅度>4cm，致殘。輔助檢查1.常規(guī)檢查：檢查血、尿、便常規(guī)，血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、甲狀腺功能等。上述檢查一般無(wú)異常。2.藥物和毒物檢測(cè)：排除代謝、藥物、毒物等因素引起的震顫。3.血清銅藍(lán)蛋白：排除肝豆?fàn)詈俗冃浴?.頭顱CT/MRI：排除顱內(nèi)病灶、小腦疾病或創(chuàng)傷后事件相關(guān)的震顫。5.神經(jīng)電生理：肌電圖可記錄震顫的存在、測(cè)量震顫的頻率并評(píng)估肌電爆發(fā)模式。6.基因診斷：采用DNA印記技術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、DNA序列分析、全基因組掃描等可能發(fā)現(xiàn)基因突變。7.臨床評(píng)估：特發(fā)性震顫的臨床評(píng)估工具主要為量表，評(píng)估內(nèi)容主要包括兩方面：震顫嚴(yán)重程度的評(píng)估、震顫導(dǎo)致的功能障礙和生命質(zhì)量下降的評(píng)估。常用量表如Fahn-Tolosa-Marin震顫評(píng)估量表［國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（MDS）推薦］、Bain-Findley震顫評(píng)估量表（MDS推薦）、WHIGET震顫評(píng)估量表（MDS推薦）等。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：特發(fā)性震顫的臨床診斷需要同時(shí)滿足以下3點(diǎn)：（1）雙上肢動(dòng)作性震顫，伴或不伴其他部位的震顫，如下肢、頭部或聲音。（2）不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征等。（3）病程超過3年。2.特發(fā)性震顫疊加：具有特發(fā)性震顫特征，同時(shí)伴有不確定臨床意義的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如串聯(lián)步態(tài)損害、輕度記憶力障礙、可疑的肌張力障礙性姿勢(shì)等。3.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在引起生理亢進(jìn)性震顫的因素，如藥源性、代謝性等。（2）孤立的局灶性震顫，如聲音、頭部、下頜、下肢等震顫。（3）孤立性任務(wù)或位置特異性震顫，如原發(fā)性書寫痙攣、高爾夫球手等。（4）震顫頻率>12Hz的直立性震顫。（5）伴明顯其他體征的震顫綜合征，如肌張力障礙震顫綜合征、帕金森綜合征、Holmes震顫等。（6）突然起病或病情呈階梯式進(jìn)展惡化。鑒別診斷1.帕金森病震顫：主要表現(xiàn)為靜止性震顫、動(dòng)作遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常、僵直，可有姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫，多巴胺能藥物治療通?？筛纳普痤?。2.小腦性震顫：以意向性震顫為主，可有姿勢(shì)性震顫，常伴有小腦的其他體征，如共濟(jì)失調(diào)、輪替運(yùn)動(dòng)異常等；MRI或CT檢查可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮。3.肝豆?fàn)詈俗冃圆。嚎杀憩F(xiàn)為靜止性、姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫，常累及遠(yuǎn)端上肢和頭部，還可出現(xiàn)舞蹈樣動(dòng)作、面部怪容、手足徐動(dòng)等。早期可表現(xiàn)較輕的靜止性或姿勢(shì)性震顫，晚期可出現(xiàn)上肢近端撲翼樣震顫。眼部可見特征性的K-F環(huán)；MRI或CT檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)豆?fàn)詈藢?duì)稱性異常信號(hào)。4.功能性震顫：多在有某些精神因素如焦慮、緊張、恐懼時(shí)出現(xiàn)，有相應(yīng)的心理學(xué)特點(diǎn)，去除促發(fā)因素后癥狀即可消失，最常見的因素是交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。5.代謝性震顫：多為姿勢(shì)性震顫，最常見的病因是甲狀腺功能亢進(jìn)癥，引起上肢高頻精細(xì)的姿勢(shì)性震顫，常伴有其他系統(tǒng)性體征，如突眼、多汗及體重減輕。6.藥源性震顫：常見藥物包括β受體激動(dòng)劑、茶堿類、抗抑郁藥物、甲狀腺素和胺碘酮等。阻斷或抑制多巴胺的藥物可引起靜止性震顫以及帕金森綜合征，包括氟哌啶醇、利培酮、丁苯那嗪、桂利嗪和氟桂利嗪等。治療治療原則特發(fā)性震顫的治療原則為：1.輕度震顫無(wú)需治療。2.輕到中度患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時(shí)服藥以間歇性減輕癥狀。3.影響特發(fā)性震顫患者日常生活和工作的中到重度震顫，需要藥物治療。4.藥物難治性重癥患者可考慮手術(shù)治療。5.頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。一線藥物治療（1）普萘洛爾：為非選擇性β1和β2腎上腺素受體阻滯劑，是經(jīng)典的一線藥物治療，可改善約50%患者的肢體震顫幅度，但對(duì)軸性震顫（如頭部、言語(yǔ)等）無(wú)明顯療效。一般建議從小劑量開始（10mg/次、2次/d），逐漸加量（5mg/次）至30~60mg/d即可有癥狀改善，一般不超過360mg/d，維持劑量為60~240mg/d。標(biāo)準(zhǔn)片3次/d，控釋片1次/d，早晨服藥，在2h內(nèi)可明顯地降低震顫的幅度。常見不良反應(yīng)有心率降低和血壓下降，但不低于60次/min的心率基本都能耐受，用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化，如心率<60次/min可考慮減量，<55次/min則停藥。對(duì)于患有心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、糖尿病等疾病的患者相對(duì)禁忌，但可用于治療伴左心室收縮功能障礙的穩(wěn)定型心功能障礙的特發(fā)性震顫。（2）阿羅洛爾：具有α及β受體阻斷作用（其作用比大致為1∶8），可減少姿勢(shì)性震顫和動(dòng)作性震顫的幅度，療效與普萘洛爾相似。與普萘洛爾相比，阿羅洛爾的β受體阻滯活性是其4~5倍，且不易通過血腦屏障，不會(huì)像普萘洛爾那樣產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。因此，對(duì)于無(wú)法耐受普萘洛爾的患者可考慮給予該藥治療。一般從10mg/次、1次/d開始，如療效不充分，可加量至10mg/次、2次/d，最高劑量不超過30mg/d。常見不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、眩暈、低血壓等。用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化，如心率<60次/min或有明顯低血壓應(yīng)減量或停藥。（3）撲米酮：是一種抗驚厥藥，在體內(nèi)主要代謝產(chǎn)物為苯巴比妥和苯乙基二酰基胺（PEMA），其前體藥物和代謝藥物均有改善癥狀的作用，可有效減少40%~50%手部震顫的幅度，因此撲米酮對(duì)震顫的改善優(yōu)于單獨(dú)的苯巴比妥和PEMA。主張少量多次給藥，首次劑量不超過25mg/d，一般從每晚25mg開始，逐漸加量25mg/次，有效劑量在50~500mg/d，每天口服2~3次，一般250mg/d療效佳且耐受性好。對(duì)撲米酮無(wú)法耐受的患者可使用苯巴比妥。在用藥早期，急性不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較高，包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、嗜睡、急性毒性反應(yīng)等，但多為暫時(shí)性，無(wú)需停藥。二線藥物治療（1）加巴噴?。菏且环Nγ-氨基丁酸類似物，屬于新型抗癲癇藥物及抗神經(jīng)痛藥物。主要用于選擇普萘洛爾、撲米酮有禁忌證，或不能耐受這兩種藥物者。起始劑量為300mg/d，有效劑量為1200~3600mg/d，分3次服用。常見不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、乏力和行走不穩(wěn)等，一般較輕，用藥2周后消失。（2）托吡酯：也屬于新型抗癲癇藥物，在一定程度上能改善各類震顫。起始劑量為25mg/d，以25mg/周的遞增速度緩慢加量，常規(guī)治療劑量為200~400mg/d，分2次口服。建議2次/d或睡前服用，以減少其不良反應(yīng)。托吡酯在二線藥物中可能是最有效的，作用效果和一線藥物相當(dāng)，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)最顯著，眼球震顫、嗜睡、復(fù)視呈劑量相關(guān)性，其他不良反應(yīng)有食欲減退、體重減輕、惡心、感覺異常、上呼吸道感染、腎結(jié)石、認(rèn)知功能損害等。（3）阿普唑侖：是短效的苯二氮?類制劑，可以減少25%~34%的震顫幅度，可用于不能耐受普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮的老年患者，可緩解焦慮、壓力等情況下加重的震顫。起始劑量為0.6mg/d，老年人起始劑量為0.125~0.25mg/d，有效劑量為0.6~2.4mg/d，分3次給藥，平均有效劑量為0.75mg/d。不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜、疲勞、反應(yīng)遲鈍等，長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)藥物依賴性，故慎用。（4）氯硝西泮：是長(zhǎng)效的苯二氮?類制劑，能有效減小動(dòng)作性震顫幅度。起始劑量為0.5mg/d，平均有效劑量為1.5~2.0mg/d。不良反應(yīng)是頭暈、行走不穩(wěn)、過度鎮(zhèn)靜等，使用該藥要謹(jǐn)慎，因?yàn)橛袨E用危險(xiǎn)，并可出現(xiàn)戒斷綜合征。（5）阿替洛爾：是選擇性β1受體阻滯劑，療效遜于非選擇性腎上腺素受體阻滯劑，適用于不能使用β2及非選擇性腎上腺素受體阻滯劑的哮喘患者。50~150mg/d可以緩解癥狀。不良反應(yīng)有頭暈、惡心、咳嗽、口干、困倦等。（6）索他洛爾：是非選擇性β受體阻滯劑，通常用于控制心律失常，具有一定的抗震顫作用。一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明，索他洛爾80mg/次、2次/d能有效改善特發(fā)性震顫患者的震顫癥狀。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、疲倦、嗜睡、皮疹等，藥物過量可致心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯和低血壓等。三線藥物治療（1）非選擇性β受體阻滯劑納多洛爾120~240mg/d，或鈣離子拮抗劑尼莫地平120mg/d，對(duì)改善肢體震顫可能有效。（2）A型肉毒素多點(diǎn)肌內(nèi)注射對(duì)頭部、聲音震顫方面更具優(yōu)勢(shì)，且同樣可用于肢體震顫的治療，但有劑量相關(guān)性不良反應(yīng)。單劑量40~400IU的A型肉毒毒素可改善頭部震顫；選擇尺、橈側(cè)腕伸屈肌進(jìn)行多點(diǎn)注射50~100IU藥物可減小上肢的震顫幅度，平均治療時(shí)間為12周（一般為4~16周）；0.6~15.0IU的軟腭注射可改善聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等不良反應(yīng)；A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對(duì)癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)3~6個(gè)月，需重復(fù)注射以維持療效。手術(shù)治療對(duì)于藥物難治性特發(fā)性震顫可進(jìn)行手術(shù)治療，推薦到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，通過后可考慮手術(shù)治療。常用手術(shù)方法包括立體定向丘腦毀損手術(shù)、深部腦刺激和磁共振成像引導(dǎo)下的聚焦超聲丘腦切開術(shù)?？祻?fù)治療1.運(yùn)動(dòng)療法：抗阻力訓(xùn)練是最常見的運(yùn)動(dòng)療法，包括俯臥撐、啞鈴、杠鈴等，其目的是訓(xùn)練人體的肌肉、預(yù)防肢體痙攣和關(guān)節(jié)僵直；其他運(yùn)動(dòng)療法包括肌力訓(xùn)練、手功能活動(dòng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、姿勢(shì)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。2.智能輔具：對(duì)于嚴(yán)重震顫患者，可使用防抖勺、震顫矯形器等，提高患者生命質(zhì)量。心理疏導(dǎo)部分特發(fā)性震顫患者存在明顯焦慮、抑郁等心理障礙，一定程度上影響了患者的生命質(zhì)量。因此，對(duì)特發(fā)性震顫的治療不僅需要關(guān)注改善患者的震顫癥狀，而且要重視改善患者的焦慮、抑郁等心理問題，予以有效的心理疏導(dǎo)，嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)使用抗焦慮、抗抑郁藥物治療，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，從而達(dá)到更滿意的治療效果。轉(zhuǎn)診建議1.初診診斷不清且懷疑是特發(fā)性震顫的患者，可建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診，以明確診斷。2.藥物難治性且有手術(shù)指征的特發(fā)性震顫患者，可建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)指征和風(fēng)險(xiǎn)，并考慮是否需要進(jìn)行手術(shù)治療。疾病管理注意事項(xiàng)在特發(fā)性震顫治療過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1.注意是否存在特發(fā)性震顫疊加，不僅要考慮控制患者的震顫癥狀，也應(yīng)改善非運(yùn)動(dòng)癥狀。2.采取包括藥物治療、心理指導(dǎo)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)等全方位綜合治療，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則。3.觀察特發(fā)性震顫是否向帕金森病轉(zhuǎn)化，若出現(xiàn)需早期診斷并采取相應(yīng)措施控制帕金森病進(jìn)展。4.提高患者的自我管理意識(shí)，調(diào)動(dòng)患者家庭成員參與意識(shí)，通過以患者為主與協(xié)同教育方式來(lái)改善患者生命質(zhì)量。遺傳咨詢30％~70％的特發(fā)性震顫患者有家族史，多呈常染色體顯性遺傳，對(duì)于有與先證者類似癥狀的家庭成員，建議進(jìn)行家系調(diào)查、系譜分析和基因診斷，在明確診斷的前提下，通過產(chǎn)前診斷和植入前診斷可預(yù)防缺陷患兒的出生，并向患者及家屬解釋基因檢測(cè)的意義、解讀基因檢測(cè)報(bào)告、解釋對(duì)先證者未來(lái)后代的影響。預(yù)后特發(fā)性震顫發(fā)病年齡與預(yù)后無(wú)關(guān)，震顫的嚴(yán)重程度與死亡率無(wú)關(guān)。部分患者在發(fā)病10~20年后精細(xì)活動(dòng)如穿衣、飲食、操作等會(huì)受到不同程度影響，導(dǎo)致生活自理困難和社交活動(dòng)減少，最終喪失勞動(dòng)能力。原文索引：神經(jīng)系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組.特發(fā)性震顫基層診療指南(實(shí)踐版·2021)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(10):1037-1041.2023年11月01日6162
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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 特發(fā)性震顫又稱原發(fā)性震顫、家族性震顫，是一種常染色體顯性遺傳病，臨床主要表現(xiàn)為上、下肢或頭、面部的不自主震顫，有時(shí)候也有聲音震顫。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為特發(fā)性震顫是一種良性運(yùn)動(dòng)障礙疾病，僅表現(xiàn)為震顫，不會(huì)影響預(yù)期壽命。但現(xiàn)在越來(lái)越多證據(jù)表明，特發(fā)性震顫或老年性震顫與衰老有關(guān)，年齡≥65歲的特發(fā)性震顫患者進(jìn)展為帕金森病的概率增加了4倍。特發(fā)性震顫科普01病因特發(fā)性震顫的確切病因目前尚不明確，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)遺傳基因、環(huán)境因素均可引起特發(fā)性震顫?；静∫蛱匕l(fā)性震顫主要由腦內(nèi)特定區(qū)域的不正常信號(hào)傳遞導(dǎo)致，這些區(qū)域包括小腦、丘腦和腦干。具體的致病原因目前還不確切，約有30%~50%的患者有家族病史，且呈常染色體顯性遺傳。但是有些沒有家族史的患者也會(huì)患病。誘發(fā)因素●有研究發(fā)現(xiàn)，家族性特發(fā)性震顫患者的去氫駱駝蓬堿水平高于正常人群，而去氫駱駝蓬堿則是可以導(dǎo)致震顫的神經(jīng)毒性物質(zhì)，該物質(zhì)在經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間高溫?zé)蠛蟮娜忸愔泻枯^高?！耧嬍持械闹亟饘巽U和吸煙等或許也和特發(fā)性震顫發(fā)病相關(guān)。02癥狀特發(fā)性震顫主要表現(xiàn)為姿勢(shì)性震顫，它是肢體肌肉的一種非自主但是有節(jié)律性的震顫。通常由上肢開始震顫，也可能影響頭、腿、軀干、發(fā)聲和面部肌肉。典型癥狀●震顫的發(fā)生通常是兩側(cè)對(duì)稱性一起開始，并以手為起始部位，影響到頭頸部、聲音、腿部或是軀干?！癫糠只颊呤菑念^頸部、舌頭或聲音為顫抖的開始，但是極少有患者是從腿部開始的?！袢绻澏妒菑氖植块_始，多從第二、三、四指開始，因此較難早期察覺。●震顫的同時(shí)會(huì)影響到肢體的屈肌和伸肌，并以節(jié)律性的上下震動(dòng)性運(yùn)動(dòng)為主?！裾痤澋念l率、振幅以及肢體分布一般在數(shù)年內(nèi)不會(huì)有顯著的改變，亦或有改變，其進(jìn)展過程也是非常緩慢?！癞?dāng)患者在執(zhí)行某些精細(xì)動(dòng)作時(shí)，如拿水杯、綁鞋帶或是拿針線等動(dòng)作時(shí)會(huì)加重震顫?！耠S著病程的增加，震顫頻率下降，而幅度增加，導(dǎo)致較為嚴(yán)重的功能障礙，患者常難以控制震顫，因而影響工作和日常生活?！裉匕l(fā)性震顫對(duì)酒精的反應(yīng)是不同的，有些患者攝取少量酒精可減少震顫，但42%~75%的患者飲酒后，震顫減輕僅維持2~4h，第二天震顫反而加重。03相關(guān)檢查包括病史調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、肌電圖檢查、基因檢測(cè)等。病史調(diào)查包括詢問年齡，震顫癥狀出現(xiàn)時(shí)間、部位和特點(diǎn)等，加重和減輕震顫的因素，有沒有特發(fā)性震顫的家族史，并詢問飲酒后能否緩解。體格檢查通過讓患者喝水、伸出雙臂、寫字和畫螺旋線，來(lái)觀察患者指尖、手部和上肢的震顫癥狀是否會(huì)加重。檢查患者肌肉力量、反射、感覺、姿勢(shì)、步態(tài)等是否有問題。實(shí)驗(yàn)室檢查特發(fā)性震顫沒有特異性血清學(xué)、放射學(xué)或者病理標(biāo)志物，實(shí)驗(yàn)室檢查的目的主要是與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷。例如紋狀體內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白成像可以鑒別特發(fā)性震顫和原發(fā)性帕金森病。必要時(shí)還需要檢查甲狀腺功能、血鈉、血鈣濃度、血維生素B12濃度、血清銅藍(lán)蛋白(<40歲)、肝腎功能等以排除一些相關(guān)疾病。影像學(xué)檢查目前還沒有檢查能夠確診特發(fā)性震顫，但通過CT、磁共振成像（MRI）檢查排除影響震顫的其他原因，對(duì)鑒別診斷有意義。肌電圖檢查檢查是否因肌肉受累引起?；驒z測(cè)篩查是否與家族遺傳基因有關(guān)。04治療特發(fā)性震顫的治療分為藥物治療和手術(shù)治療。治療原則●輕度震顫無(wú)需治療；●輕到中度患者由于工作或社交需要，可選擇提前半小時(shí)服藥以間歇性減輕癥狀；●影響日常生活和工作的中到重度震顫，需要藥物治療；●藥物難治性重癥患者可考慮手術(shù)治療；●頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。一線推薦用藥●普萘洛爾普萘洛爾是非選擇性腎上腺素β受體阻滯劑，是經(jīng)典的一線治療藥物。療效:能有效減少50%的肢體震顫幅度(震顫頻率并不降低)，但對(duì)軸性震顫(如頭部、聲音等)的療效欠佳。不良反應(yīng):常見的有心率降低和血壓下降，但心率>60次/分的患者基本都能耐受。用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化，如心率<60次/分時(shí)可考慮減量，心率<55次/分時(shí)則停藥；不穩(wěn)定性心功能不全、重度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、胰島素依賴性糖尿病患者等禁止使用該藥；其他少見副反應(yīng)包括疲乏、惡心、腹瀉、皮疹陽(yáng)痿和抑郁等?！駬涿淄獡涿淄浅Ｓ玫目拱d癇藥物。療效:對(duì)于手部震顫療效顯著，可減少50%的震顫幅度。不良反應(yīng):在用藥早期，急性副作用(包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、嗜睡、急性毒性反應(yīng)等)的發(fā)生率相對(duì)較高，大部分不良反應(yīng)幾天后會(huì)逐漸減少或達(dá)到耐受?！癜⒘_洛爾療效:可以減少姿勢(shì)性震顫和動(dòng)作性震顫的幅度，療效和普萘洛爾相似。阿羅洛爾的β-受體阻滯活性是普萘洛爾的4-5倍，且不易通過血腦屏障，不會(huì)像普萘洛爾那樣產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。因此對(duì)于無(wú)法耐受普萘洛爾的患者可考慮該藥治療。不良反應(yīng):心動(dòng)過緩、眩暈、低血壓等。用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化，如心率<60次/分或有明顯低血壓，應(yīng)減量或停藥。二線推薦用藥主要有加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、阿替洛爾、索他洛爾、氯硝西泮。三線推薦用藥主要有納多洛爾、尼莫地平、氯氮平、A型肉毒毒素等。A型肉毒毒素在治療頭部、聲音震顫方面更具優(yōu)勢(shì)，且同樣可用于肢體震顫的治療?！窦∪庾⑸鋯蝿┝?40~400IU)A型肉毒毒素可減少上肢的震顫幅度?！褡畛Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)是手指無(wú)力、肢體僵硬感?！褴涬褡⑸?.6IU的A型肉毒毒素可治療聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等副作用?！馎型肉毒毒素治療難治性震顫屬于對(duì)癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)3~6個(gè)月，需重復(fù)注射以維持療效。手術(shù)特發(fā)性震顫手術(shù)治療方法主要包括立體定向丘腦損毀術(shù)和深部丘腦刺激術(shù)（DBS），兩者都能較好地改善震顫。雙側(cè)丘腦損毀術(shù)出現(xiàn)構(gòu)音障礙和認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較高，因此不建議臨床使用。DBS具有低創(chuàng)傷性、可逆性、可調(diào)控性的特點(diǎn)，是藥物難治性重癥特發(fā)性震顫患者的首選手術(shù)治療方法，其不良反應(yīng)有感覺異常、構(gòu)音障礙、平衡失調(diào)及局部疼痛等，多數(shù)癥狀可通過改變刺激參數(shù)得以糾正。2023年10月13日221
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張宇清主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 啊，這個(gè)問題，腦起搏器啊，對(duì)于呃。 對(duì)于特發(fā)震顫并伴有聲音震顫效果怎么樣??？腦起搏器對(duì)于特發(fā)震顫效果還是很不錯(cuò)的啊。因?yàn)檫@個(gè)。 然后起搏器其實(shí)呢，嗯，最早啊，最早他的就是用于治療過這個(gè)震顫的患者，嗯，當(dāng)然最呃治療這個(gè)特發(fā)震顫呢，呃跟治療帕金森病，我們選擇的腦內(nèi)的植入的刺激點(diǎn)，刺激位點(diǎn)是不一樣的啊，這點(diǎn)有區(qū)別啊，但是其實(shí)震顫的效果呢。 比啊治療帕金森病效果遠(yuǎn)期效果還要更好一些啊，因?yàn)楸旧硖匕l(fā)震顫也叫良性震顫啊，就是他除了抖之外啊，它沒有其他的癥狀啊，不存在其他的癥狀啊，特花震顫的發(fā)展呢，也不會(huì)出現(xiàn)這個(gè)呃，喪失自己能力啊，這個(gè)坐輪椅啊，臥床啊，這不不會(huì)出現(xiàn)這些問題啊啊所以呢。 總的來(lái)說效果啊，對(duì)特發(fā)震顫是不錯(cuò)的，聲音的震顫呢，這個(gè)不行啊，因?yàn)槲覀円沧鲞^不少這樣的病例了。 如果你說啊，手的震顫啊，頭的震顫啊，頭的震顫，脖子震顫都是可以緩解的，但如果聲音出現(xiàn)那種斷斷續(xù)續(xù)的那種爆破音啊，誒啊看這這種爆破音啊，那這種的效果就不好啊，對(duì)這個(gè)聲音的震顫實(shí)際上沒有效果。2023年04月11日48
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