特發(fā)性震顫

帕金森病百問百答-手抖就是帕金森病嗎？那可不一定。手抖在醫(yī)學(xué)上又被稱為震顫。帕金森病患者大約有70%的人出現(xiàn)震顫，但還有相當(dāng)一部分是沒有震顫的。所以說，有震顫的不一定是帕金森病。有一種震顫，它不是帕金森病，我們叫它特發(fā)性震顫。比如有的人會在緊張時出現(xiàn)手抖，而且越緊張抖得越厲害。這種震顫是運動時的震顫，越運動越抖，而帕金森病是靜止性震顫，運動時是不抖的。那如何鑒別是帕金森病還是特發(fā)性震顫呢?病人可以喝一點白酒，當(dāng)他達到一定的放松狀態(tài)的時候，但又不是很醉的時候。這個時候，如果他手不抖了，那么我們可以初步判斷懷疑他是一個特發(fā)性震顫的患者。

特發(fā)性震顫，是一種以手和手臂受累為典型特征的、動作性震顫，幾乎都呈雙側(cè)分布，常輕微不對稱。臨床表現(xiàn)世界范圍內(nèi)的總患病率估計為1%，男女患病率相近，60歲以上成人的患病率約為5%。雙手震顫，影響書寫、用玻璃杯喝水、和處理餐具。該病進展緩慢，除上肢外，頭部和聲音也可受累，面部或軀干受累較少見，下肢也很少受累。焦慮刺激，通常會加重特發(fā)性震顫，少量飲酒可能減輕特發(fā)性震顫。臨床診斷除了存在震顫，特發(fā)性震顫患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果應(yīng)正常。藥物治療→對于大多數(shù)因特發(fā)性震顫、而頻繁/每日出現(xiàn)功能、或心理障礙的患者，首選采用阿替洛爾。撲米酮可以作為代替選擇。阿替洛爾：50～150mg/日；撲米酮：150～750mg/日。→如果僅有輕度的特發(fā)性震顫，建議按需使用小劑量阿替洛爾治療?；蚴褂眯┝堪⑵者騺龌蚵认跷縻?、或撲米酮。阿普唑侖：0.125～3mg/日；氯硝西泮0.5～6mg/日?！鷨嗡幹委煙o效的患者，可以嘗試阿替洛爾+撲米酮，之后再嘗試其他二線藥物，例如托吡酯、阿普唑侖或氯硝西泮、和/或加巴噴丁。手術(shù)治療外科手術(shù)選擇包括：丘腦腹中間核的腦深部電刺激(DBS)、和MRI引導(dǎo)下聚焦超聲單側(cè)丘腦毀損術(shù)。對于大多數(shù)藥物難治的特發(fā)性震顫患者，建議優(yōu)選DBS。MRI引導(dǎo)下聚焦超聲單側(cè)丘腦毀損術(shù)，可用于治療特發(fā)性震顫相關(guān)對側(cè)肢體震顫，不過證據(jù)略顯不足。備注：ET,essentialtremor，即特發(fā)性震顫

原發(fā)性震顫診斷與治療，一文搞定原發(fā)性震顫（ET）是最常見的運動障礙疾病之一，65歲以上人群中的患病率可達4.6%。其主要臨床表現(xiàn)為雙上肢4~12Hz動作性震顫，可伴或不伴有頭部、口面部、聲音或下肢震顫。評定量表WHIGET震顫評估量表版本1是MDS唯一推薦的ET篩查量表。若需要從人群中初步篩查ET患者，建議使用WHIGET震顫評估量表版本1作為篩查工具。MDS推薦了5個量表作為評估震顫嚴重程度的選擇，雖未給出優(yōu)先級別，但TETRAS內(nèi)容最為全面，包含了震顫嚴重程度量表和日常生活能力量表，可靠性高，得到了廣泛使用，在臨床應(yīng)用中，可優(yōu)先選用TETRAS作為評估ET患者的工具。Fahn-Tolosa-Marin震顫評估量表開發(fā)最早，使用最為廣泛，常與TETRAS相互比較，可靠性也較良好，但Fahn-Tolosa-Marin震顫評估量表有明顯的天花板效應(yīng)，不適用于重度震顫患者的評估。其余量表均有較明顯的缺點，不建議作為評估中國ET患者的首選工具。TETRAS作為ET患者首選的震顫評估量表，雖然包含了日常生活能力量表，但TETRAS-ADL的可靠性不如Bain-Findley震顫日常生活能力量表，若時間充足，可選擇Bain-Findley震顫日常生活能力量表作為TETRAS的補充。若僅需評價ET患者的生活能力，可優(yōu)先選擇Bain-Findley震顫日常生活能力量表。ET患者生活質(zhì)量的研究優(yōu)先選用QUEST問卷。病史詢問（1）發(fā)病年齡、病程進展速度：各年齡段均可發(fā)病，呈明顯的雙峰分布，多見于40多以上的中老年人，青少年是另一發(fā)病高峰。病程特點為緩慢起病，緩慢進展，進行性加重。（2）運動癥狀：常為雙側(cè)緩慢起病，震顫可累及其他部位。（3）非運動癥狀：認知功能障礙、心理障礙、睡眠障礙、感覺異常等。（4）既往有無特殊服藥史：鎮(zhèn)靜藥物、抗精神病藥物等。（5）既往有無卒中、腦外傷史。（6）有無毒物接觸史：如殺蟲劑、除草劑。（7）有無類似癥狀的家族史，特別是青年發(fā)病患者。（8）其他因素：吸煙、飲酒、咖啡。體格檢查特發(fā)性震顫作為一個臨床診斷，在詳細詢問病史基礎(chǔ)上，詳細的體格檢查是識別震顫類型、部位和頻率的重要手段。1.靜止性震顫患者在安靜、仰臥位或活動身體其他部位時出現(xiàn)，常見于帕金森病，其震顫幅度通常在隨意運動時減小或消失，精神緊張時增大。晚期特發(fā)性震顫也可出現(xiàn)靜止性震顫，但在隨意運動期間不會消退。2.動作性震顫包括姿勢性、運動性、意向性、等距性和任務(wù)特異性震顫，在自主運動中出現(xiàn)。（1）姿勢性震顫可在患者伸出雙手或?qū)㈦p手置于頦部下方出現(xiàn)，在握重物如書或杯子時姿勢性震顫更明顯。特發(fā)性震顫的姿勢性震顫可在采取一種姿勢或站姿的動作中（如伸出雙手時）即開始出現(xiàn)，沒有潛伏期。帕金森病的姿勢性震顫通常會在完成一種體位（如上臂伸出），在十幾秒到數(shù)十秒的潛伏期后出現(xiàn)。（2）運動性震顫分為單純運動性震顫和意向性震顫，前者震顫在整個運動中大致相同，后者在受累身體部位接近目標(biāo)時震顫加重，其嚴重程度可在自主運動中（如書寫、進食或喝水等）被更準確地引出。（3）等距性震顫在肌肉收縮對抗靜止物體時發(fā)生，如握拳或抓住檢查者的手指時。（4）任務(wù)特異性震顫在精細運動如執(zhí)行書寫等特定任務(wù)期間發(fā)生。3.震顫頻率震顫的頻率可通過運動傳感器或肌電圖準確測量，分為<4Hz、4～8Hz、8～12Hz和>12Hz，大多數(shù)病理震顫頻率是4～8Hz，肌肉律動和一些腭肌震顫頻率<4Hz，節(jié)律性皮質(zhì)肌陣攣的頻率常?>8Hz，強化的生理性震顫的頻率是8～12Hz，原發(fā)性直立性震顫的頻率通常為13～18Hz。4.震顫臨床分級根據(jù)1996年美國國立衛(wèi)生研究院ET研究小組提出的震顫分級標(biāo)準以供參考：0級：無震顫；1級：輕微，震顫不易察覺；2級：中度，震顫幅度<2cm，非致殘；3級：明顯，震顫幅度在2~4cm，部分致殘；4級：嚴重，震顫幅度超過4cm，致殘。臨床表現(xiàn)1.起病年齡各年齡段均可發(fā)病，多見于40歲以上的中老年人，青少年是另一發(fā)病高峰。家族性比散發(fā)性ET患者起病年齡更早。2.臨床癥狀ET常為雙側(cè)緩慢起病，隨年齡逐漸進展，以雙上肢4~12Hz動作性震顫為主要特征，可累及下肢、頭部、口面部或咽喉肌等；于日?；顒訒r（如書寫、倒水、進食等）震顫表現(xiàn)明顯；震顫在情緒緊張或激動時加重，部分患者飲酒后震顫可減輕；隨著病情的發(fā)展，震顫幅度可增加。ET患者還可能出現(xiàn)感覺障礙、精神癥狀、睡眠障礙等非運動癥狀。部分患者除震顫外，還可伴有串聯(lián)步態(tài)障礙、可疑肌張力障礙性姿勢、輕度記憶障礙等神經(jīng)系統(tǒng)軟體征，稱為ET疊加。診斷1.臨床診斷ET的臨床診斷需要同時滿足以下3點：（1）雙上肢動作性震顫，伴或不伴其他部位的震顫（如下肢、頭部、口面部或聲音）；（2）不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟失調(diào)、帕金森綜合征等；（3）病程超過3年。ET疊加：除具有以上ET的震顫特征外，還具有不確定臨床意義的其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如串聯(lián)步態(tài)障礙、可疑肌張力障礙性姿勢、輕度記憶障礙等。2.排除標(biāo)準（1）增強的生理性震顫（如藥源性、代謝性等）；（2）孤立的局灶性震顫（如孤立性聲音震顫、孤立性頭部震顫、特發(fā)性腭肌震顫等）；（3）孤立性任務(wù)或位置特異性震顫（如原發(fā)性書寫痙攣、手或口任務(wù)特異性震顫、高爾夫球手等）；（4）震顫頻率>12Hz的直立性震顫；（5）伴明顯其他體征的震顫綜合征［如肌張力障礙震顫綜合征、帕金森綜合征、Holmes震顫、肌律（myorhythmia）等］；（6）突然起病或病情呈階梯式進展惡化。鑒別診斷1.帕金森病主要表現(xiàn)為靜止性震顫、動作遲緩、姿勢步態(tài)異常、僵直，可有姿勢性或運動性震顫，震顫再現(xiàn)現(xiàn)象也是帕金森病震顫的重要特征。多巴胺能藥物治療通?？筛纳普痤?。2.肝豆?fàn)詈俗冃哉痤澘杀憩F(xiàn)為靜止性、姿勢性或運動性；常累及遠端上肢和頭部，下肢受累較少。還可出現(xiàn)運動遲緩，僵硬，肌張力障礙，舞蹈癥，構(gòu)音障礙和吞咽困難等多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。眼部可見特征性的K-F環(huán)。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)對稱性分布異常信號；基因診斷有助于鑒別。3.脊髓小腦性共濟失調(diào)以意向性震顫為主，可有姿勢性震顫；其他神經(jīng)系統(tǒng)體征包括腱反射活躍，步態(tài)共濟失調(diào)，帕金森病樣表現(xiàn)和其他小腦體征；MRI或CT檢查可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮；基因診斷有助于鑒別。4.功能性震顫亦稱心因性震顫，多在有某些精神心理因素如焦慮、緊張、恐懼時出現(xiàn)，與ET相比，其頻率較快（8~12Hz）但幅度較小，有相應(yīng)的心理學(xué)特點，去除促發(fā)因素癥狀即可消失。5.代謝性震顫多為姿勢性震顫，最常見的病因是甲狀腺功能亢進癥，引起上肢高頻精細的姿勢性震顫，常伴有其他系統(tǒng)性體征，如突眼、多汗及體重減輕。6.藥源性震顫常見藥物包括β受體激動劑、茶堿類、抗抑郁藥物、甲狀腺素和胺碘酮等。阻斷或抑制多巴胺的藥物可引起靜止性震顫以及帕金森病綜合征，包括氟哌啶醇、利培酮、丁苯那嗪、桂利嗪和氟桂利嗪等。治療ET的治療分為藥物（口服藥物及A型肉毒毒素）和手術(shù)治療。其治療原則為：（1）輕度的、不影響日常生活或引起心理困擾的1級震顫無需治療，只需進行宣教和安慰；（2）2級震顫患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時服藥以間歇性減輕癥狀；（3）影響日常生活和工作的2~4級震顫患者，需要藥物治療；（4）藥物難治性重癥震顫患者可考慮手術(shù)治療；（5）頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。1.藥物治療（1）原發(fā)性震顫口服藥物治療推薦（2）肉毒毒素治療肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，共有A、B、Ca、Cb、D、E、F、G8種血清型，其中A型肉毒毒素肌肉注射是目前藥物難治性ET患者重要的治療方法。A型肉毒毒素多點肌內(nèi)注射，可通過抑制周圍運動神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌肉松弛性麻痹。單劑量40~400IU的A型肉毒毒素可改善頭部震顫；尺、橈側(cè)腕伸屈肌進行多點注射50~100IU藥物可減小上肢的震顫幅度，平均治療時間為12周（一般為4~16周）；0.6~15.0IU軟腭注射可改善聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等不良反應(yīng)；A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)3~6個月，需重復(fù)注射以維持療效。過敏性體質(zhì)者及對本品過敏者禁用。2.手術(shù)治療（1）腦深部電刺激（DBS）手術(shù)DBS手術(shù)目前已成為治療藥物難治性ET的首選方法。丘腦腹正中間核（VIM）是治療ET的常用靶點，單側(cè)VIM-DBS可以有效減輕ET患者對側(cè)的肢體震顫，但是多數(shù)情況下并不能有效地改善ET患者頭部或聲音的震顫；雙側(cè)VIM電刺激可以改善雙側(cè)肢體震顫以及某些患者的頭部或聲音震顫。然而與單側(cè)刺激相比，雙側(cè)VIM-DBS具有更多的刺激不良反應(yīng)，特別是構(gòu)音障礙和步態(tài)不穩(wěn)。盡管在ET患者中VIM刺激對肢體震顫非常有效，但亦有患者出現(xiàn)刺激效果欠佳、長期刺激療效下降，或者出現(xiàn)雙側(cè)電刺激無法耐受的不良反應(yīng)；因此，近年來研究者也在探索其他腦內(nèi)刺激靶點，如丘腦底核后部區(qū)域（PSA）以及尾側(cè)未定帶核團（cZI）電刺激，對于控制ET患者的震顫同樣有效果，其中包括頭部和聲音震顫?！吨袊l(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）》推薦：VIM-DBS能有效減輕ET患者肢體震顫，推薦將VIM-DBS用于治療藥物難治性ET患者（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；雙側(cè)丘腦VIM的DBS手術(shù)對頭部及聲音震顫的效果優(yōu)于單側(cè)DBS手術(shù)（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）；雙側(cè)DBS手術(shù)的不良反應(yīng)發(fā)生率更高。（2）磁共振成像引導(dǎo)下的聚焦超聲（MRgFUS）丘腦切開術(shù)與其他功能性神經(jīng)外科手術(shù)相比，MRgFUS具有非侵入、非電離、MRI實時成像、溫度實時反饋和可以即時調(diào)整等優(yōu)點，被用來治療運動障礙病。MRgFUS丘腦切開術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)消融治療方法，通過定向毀損與震顫相關(guān)的特定靶點達到改善ET震顫癥狀的目的。MRgFUS于2016年被美國食品和藥物監(jiān)督管理局批準使用，其侵入性較DBS手術(shù)更小。MRgFUS丘腦切開術(shù)的不良反應(yīng)包括共濟失調(diào)、感覺異常等，其不良反應(yīng)與手術(shù)部位及手術(shù)范圍有關(guān)，當(dāng)手術(shù)范圍大于170mm3時，不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險明顯增加?！吨袊l(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）》推薦：MRgFUS丘腦切開術(shù)能有效減輕ET患者肢體震顫，推薦將MRgFUS丘腦切開術(shù)用于治療藥物難治性ET患者（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。3.康復(fù)治療（1）運動療法：ET患者應(yīng)適度進行有氧運動，其中抗阻力訓(xùn)練是最常見的運動療法，其主要目的是訓(xùn)練人體的肌肉，傳統(tǒng)的抗阻力訓(xùn)練有俯臥撐、啞鈴、杠鈴等項目。通過抗阻力訓(xùn)練，姿勢性震顫可顯著減少，ET患者獲益顯著。其他常見的運動療法還包括：肌力訓(xùn)練、手功能活動訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、姿勢訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。（2）智能輔具：對于震顫嚴重患者，可使用防抖勺等可穿戴設(shè)備來幫助患者進食，提高患者的生活質(zhì)量。此外，震顫矯形器通過對人體骨骼系統(tǒng)施加適當(dāng)?shù)某C正力也能改善患者的震顫癥狀。

帕金森病和特發(fā)性震顫都會出現(xiàn)手抖的癥狀，常常會有人把特發(fā)性震顫和帕金森病混為一談，或者根本分不清二者的區(qū)別，實際上這是完全不同的兩種疾病。仔細觀察還是很容易將二者區(qū)分開來的。抖動的特點不一樣????帕金森病的抖動是靜止性震顫，也就是患者在完全放松時，把手放在桌上會有震顫，這種震顫叫靜止性震顫，多數(shù)出現(xiàn)在帕金森的病人。除了手抖以外，帕金森病有時候會累及到腳，往往是單側(cè)起病，逐漸蔓延到四肢。??特發(fā)性震顫的抖叫動作性震顫，就是放松時候一般看不出來，像正常人一樣，但是患者做精細的動作，包括端杯子、寫字、拿筷子等就能看見有明顯的手部震顫，而且震顫基本上都集中在上肢或頭部，一般不會累及到腿和下肢，所以帕金森病跟特發(fā)性震顫抖動有明顯區(qū)別。病程的進展快慢程度不一樣?????特發(fā)性震顫，是一個良性的病變，多為年輕時發(fā)病，一般病情進展非常緩慢，病程很長，可以是十年二十年三十年甚至更長。相對而言，帕金森病的進展較快，在剛發(fā)病的前幾年時間，患者可以沒有明顯的癥狀，并且可以繼續(xù)工作。一般5年左右患者可能就開始出現(xiàn)癥狀加重，并且隨著時間的推移，一般一二十年之后病情可能會發(fā)展到晚期，這個時候可能會出現(xiàn)全身僵硬，活動困難，甚至不能夠起床，最終可能因為肺炎等各種并發(fā)癥危及到生命。???特發(fā)性震顫的患者肌張力是正常的，帕金森病患者存在肌張力障礙，主要表現(xiàn)為軀干肌張力增高，可造成起床和翻身困難，尤其是由臥位轉(zhuǎn)變成坐位或立位時非常困難。咽喉肌和呼吸肌張力增高，可導(dǎo)致吞咽困難以及咳痰無力，患者容易形成墜積性肺炎。四肢肌張力增高，可出現(xiàn)鉛管樣強直和齒輪樣強直，鉛管樣強直是指被動運動關(guān)節(jié)時阻力增高，類似彎曲軟鉛管的感覺。全身肌張力增高還可導(dǎo)致患者走路時頭部前傾、軀干俯屈，以及肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)伸直、前臂內(nèi)收，而且髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)彎曲等。???特發(fā)性震顫的患者除了抖動以外，其他的活動都是正常的，不會出現(xiàn)行為變慢的問題。帕金森病患者多在早期就會出現(xiàn)動作緩慢、笨拙，尤其是手部的一些精細運動，比如說扣紐扣、系鞋帶時比正常人，慢半拍，動作幅度和速度下降，逐漸出現(xiàn)遲緩，日常生活中的隨意動作減少，比如走路不擺臂了。???治療方法???藥物治療上，相對而言帕金森病的藥物治療種類和方案的可選性比較多，臨床上比較常用的是美多芭、森福羅、安坦，和金剛烷胺等藥物，隨著疾病進展，藥物的用量會越來越大。特發(fā)性震顫治療的一線藥物主要是選擇B受體阻滯劑，此外較常用的有普萘洛爾、阿羅洛爾等。手術(shù)治療上二者都可以選擇腦深部電極植入手術(shù)治療，但在電極植入的靶點選擇是不一樣的。

特發(fā)性震顫是軀體某一部分的不自主、有節(jié)律的擺動。特發(fā)性震顫，是臨床最常見的運動障礙性疾病，典型表現(xiàn)是手及前臂動作性震顫，姿勢性震顫由手臂等運動和持續(xù)抗重力姿勢引出，可有頭部不自主擺動，可有遺傳性、老年性或原因不明。特發(fā)性震顫如何分期??Ⅰ級：很輕微震顫（不易發(fā)現(xiàn)）。??Ⅱ級：易發(fā)現(xiàn)的幅度，不到2厘米，無致殘性震顫。??Ⅲ級：明顯的幅度，2～4厘米，部分致殘性震顫。??Ⅳ級：嚴重的幅度，超過4厘米，致殘性震顫。???這些分類對患者來說，意味著病情嚴重程度不一樣，治療結(jié)局也不一樣。特發(fā)性震顫會累及哪些部位???本病可累積身體任何部位。主要累積雙側(cè)手臂和雙手，也會向上發(fā)展至頭、面、舌、下頜部，累及軀干和雙側(cè)下肢者少見。特發(fā)性震顫如何診斷???醫(yī)生根據(jù)病史、臨床癥狀、體征、緩解誘發(fā)因素以及輔助檢查等診斷特發(fā)性震顫。具體診斷依據(jù)如下：1.雙手及前臂明顯且持續(xù)震顫，表現(xiàn)為姿勢性震顫或動作性震顫。2.不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征（齒輪現(xiàn)象和Froment征除外）。3.可僅有頭部震顫，但不伴有肌張力障礙。4.震顫病程超過3年。5.家族成員有特發(fā)性震顫病史。6.飲酒后震顫減輕。同時需要排除：其他疾病引起的震顫、藥物性因素、神經(jīng)系統(tǒng)外傷史、精神性（心理性）震顫等。

我們在日常生活中有一些人會出現(xiàn)手抖，今天我們就將手抖分幾種類型，手抖實際上是震顫的一種表現(xiàn)，震顫是什么呢？震顫是指身體任何部位在特定平面上的不自主振動。那么正常除了手以外，腳也是可以抖，下頜也會抖，頭部也會抖，甚至舌頭也會，震顫并不僅僅是手抖。震動的節(jié)律和振幅可以是規(guī)律性的也可以是不規(guī)律性的，可以幅度很大，也可以只有細微的震顫，保持一定頻率的是規(guī)律性震顫，還有抖一下停一下這種是不規(guī)律的震顫。從他的表現(xiàn)形式可以分為靜止型震顫——保持不動的時候發(fā)生的抖動，姿勢型的震顫——手維持在某一個姿勢上或者端一個東西的時候抖動，活動性震顫——運動的時候抖動，意向型震顫——要拿一個東西越接近這個東西的時候越抖。根據(jù)生理和病理的分類可以分為生理性震顫——正常生理活動下的一種抖動；原發(fā)性震顫（特發(fā)性震顫）——搞不清楚原因抖動；繼發(fā)性震顫——是繼發(fā)于某一種病變引起的震顫，比如小腦病變引起的震顫，這叫繼發(fā)性震顫，甲亢引起的抖動也叫繼發(fā)性震顫，它是因為某一種原因引起的震顫。

【指南】中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）摘要中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙學(xué)組，組織相關(guān)專家在2009年版《原發(fā)性震顫的診斷和治療指南》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和我國的實際情況，制訂了《中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）》。這一指南對原發(fā)性震顫的診斷標(biāo)準、治療規(guī)范等進行了必要的修改和更新，旨在為臨床實踐給予規(guī)范性指導(dǎo)。原發(fā)性震顫（essentialtremor，ET）也稱特發(fā)性震顫，是一種常見的運動障礙性疾病，臨床上以雙上肢的動作性震顫為特點，可伴有下肢、頭部、口面部或聲音震顫［1,2］。約30%~70%的ET患者有家族史［3］，多呈常染色體顯性遺傳［4］。傳統(tǒng)觀點認為ET是良性、家族遺傳性、單癥狀性疾??；目前認為ET是緩慢進展的、可能與家族遺傳相關(guān)的復(fù)雜性疾?。?,2，5］。ET在人群中的患病率約為0.9%，并隨著年齡的增長而升高，65歲以上老年人群的患病率約為4.6%［6,7］。ET的病因與發(fā)病機制尚未完全明確，遺傳因素、老化因素、環(huán)境因素與ET發(fā)病相關(guān)［2,3,4,5,6,7］；皮質(zhì)-腦橋-小腦-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路的節(jié)律性震蕩是ET的主要病理生理學(xué)機制［2］。關(guān)于ET的診斷標(biāo)準，我們參照了2018年國際運動障礙協(xié)會（MovementDisorderSociety，MDS）更新的震顫共識［1］，治療原則及具體方案參考2011年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會質(zhì)量標(biāo)準委員會更新的ET的循證治療準則［8］，并結(jié)合我國的臨床診斷和治療經(jīng)驗，對我國2009年版《原發(fā)性震顫的診斷和治療指南》［9］進行了必要的修改和更新。ET的診斷一、臨床特點1.起病年齡：各年齡段均可發(fā)病，多見于40歲以上的中老年人，青少年是另一發(fā)病高峰［10］。家族性比散發(fā)性ET患者起病年齡更早［4］。2.臨床癥狀：ET常為雙側(cè)緩慢起病，隨年齡逐漸進展，以雙上肢4~12Hz動作性震顫為主要特征［1,2］；于日?；顒訒r（如書寫、倒水、進食等）震顫表現(xiàn)明顯；震顫還可累及下肢、頭部、口面部或咽喉肌等；震顫在情緒緊張或激動時加重，部分患者飲酒后震顫可減輕［11］；隨著病情的發(fā)展，震顫幅度可增加。ET患者還可能出現(xiàn)感覺障礙、精神癥狀、睡眠障礙等非運動癥狀［2］。部分患者除震顫外，還可伴有串聯(lián)步態(tài)障礙（impairedtandemgait）、可疑肌張力障礙性姿勢（questionabledystonicposturing）、輕度記憶障礙（mildmemoryimpairment）等神經(jīng)系統(tǒng)軟體征（softneurologicalsigns），稱為ET疊加［1］。3.震顫臨床分級：根據(jù)1996年美國國立衛(wèi)生研究院ET研究小組提出的震顫分級標(biāo)準以供參考：0級：無震顫；1級：輕微，震顫不易察覺；2級：中度，震顫幅度＜2cm，非致殘；3級：明顯，震顫幅度在2~4cm，部分致殘；4級：嚴重，震顫幅度超過4cm，致殘。二、輔助檢查ET作為一個臨床診斷，以病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查為主要診斷依據(jù)。輔助檢查通常用于排除其他原因引起的震顫，可根據(jù)需要選擇相關(guān)輔助檢查進行排除診斷。1.實驗室檢查：檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、血清銅藍蛋白、藥物、毒物等以排除代謝、藥物、毒物等因素引起的震顫。2.神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）主要用于排除顱內(nèi)病灶以及與小腦疾病或創(chuàng)傷后事件相關(guān)的震顫；多巴胺轉(zhuǎn)運體（dopaminetransporter，DAT）PET/SPECT顯像用于評估黑質(zhì)紋狀體多巴胺能通路的功能，排除多巴胺能神經(jīng)元變性相關(guān)疾病，如帕金森?。?2］。3.神經(jīng)電生理：肌電圖可記錄震顫的存在、測量震顫的頻率并評估肌電爆發(fā)模式，在震顫的電生理評估中被廣泛應(yīng)用［13］；加速度計結(jié)合肌電圖進行震顫分析可對各種原因?qū)е碌恼痤澠鸬揭欢ǖ蔫b別診斷作用［14,15］。4.基因診斷：目前發(fā)現(xiàn)了一些基因，如LINGO1等基因或位點的變異，與ET的發(fā)病風(fēng)險相關(guān)［16,17］。NOTCH2NLC基因5′非翻譯區(qū)的GGC異常重復(fù)擴增明確與ET發(fā)病相關(guān)［18］；其他多核苷酸重復(fù)突變的檢測有助于對脊髓小腦性共濟失調(diào)等的鑒別診斷［19］。5.臨床評估：ET的臨床評估工具主要為量表，評估內(nèi)容主要包括兩方面，一方面為對震顫嚴重程度的評估，另一方面為對震顫導(dǎo)致的功能障礙和生活質(zhì)量下降的評估。常用量表如Fahn-Tolosa-Marin震顫評估量表（MDS推薦）、Bain-Findley震顫評估量表（MDS推薦）、WHIGET震顫評估量表（MDS推薦）、TETRAS（TheTremorResearchGroupEssentialTremorRatingAssessmentScale）（MDS推薦）、QUEST問卷（MDS推薦）、Matsumoto震顫評估量表、TADLS（TremorActivitiesofDailyLivingScale）、CADET（ColumbiaUniversityAssessmentofDisabilityinEssentialTremor）等［20］。三、診斷標(biāo)準1.ET的臨床診斷需要同時滿足以下3點：（1）雙上肢動作性震顫，伴或不伴其他部位的震顫（如下肢、頭部、口面部或聲音）；（2）不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力障礙、共濟失調(diào)、帕金森綜合征等；（3）病程超過3年［1］。ET疊加：除具有以上ET的震顫特征外，還具有不確定臨床意義的其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如串聯(lián)步態(tài)障礙、可疑肌張力障礙性姿勢、輕度記憶障礙等［1］。2.排除標(biāo)準：（1）增強的生理性震顫（enhancedphysiologicaltremor）（如藥源性、代謝性等）；（2）孤立的局灶性震顫（isolatedfocaltremors）（如孤立性聲音震顫、孤立性頭部震顫、特發(fā)性腭肌震顫等）；（3）孤立性任務(wù)或位置特異性震顫（isolatedtask-andposition-specifictremors）（如原發(fā)性書寫痙攣、手或口任務(wù)特異性震顫、高爾夫球手等）；（4）震顫頻率＞12Hz的直立性震顫（orthostatictremor）；（5）伴明顯其他體征的震顫綜合征［如肌張力障礙震顫綜合征、帕金森綜合征、Holmes震顫、肌律（myorhythmia）等］；（6）突然起病或病情呈階梯式進展惡化［1］。四、鑒別診斷ET主要與下列疾病相鑒別［21］：1.帕金森?。阂造o止性震顫為主，可有姿勢性或運動性震顫，震顫再現(xiàn)現(xiàn)象（re-emergenttremor）也是帕金森病震顫的重要特征［22］；除震顫外，帕金森病患者常伴有動作遲緩、肌強直、姿勢步態(tài)異常等［23］。2.肝豆?fàn)詈俗冃裕赫痤澘杀憩F(xiàn)為靜止性、姿勢性或運動性；常累及遠端上肢和頭部，下肢受累較少。還可出現(xiàn)運動遲緩，僵硬，肌張力障礙，舞蹈癥，構(gòu)音障礙和吞咽困難等多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。眼部可見特征性的K-F環(huán)。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)對稱性分布異常信號；基因診斷有助于鑒別［24］。3.脊髓小腦性共濟失調(diào)：以意向性震顫為主，可有姿勢性震顫；其他神經(jīng)系統(tǒng)體征包括腱反射活躍，步態(tài)共濟失調(diào)，帕金森病樣表現(xiàn)和其他小腦體征；MRI或CT檢查可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮；基因診斷有助于鑒別［25］。4.功能性震顫：亦稱心因性震顫，多在有某些精神心理因素如焦慮、緊張、恐懼時出現(xiàn)，與ET相比，其頻率較快（8~12Hz）但幅度較小，有相應(yīng)的心理學(xué)特點，去除促發(fā)因素癥狀即可消失［1］。原發(fā)性震顫的治療一、治療原則ET的治療分為藥物（口服藥物及A型肉毒毒素）和手術(shù)治療。其治療原則為：（1）輕度的、不影響日常生活或引起心理困擾的1級震顫無需治療，只需進行宣教和安慰［26］；（2）2級震顫患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時服藥以間歇性減輕癥狀；（3）影響日常生活和工作的2~4級震顫患者，需要藥物治療；（4）藥物難治性重癥震顫患者可考慮手術(shù)治療；（5）頭部或聲音震顫患者可選擇A型肉毒毒素注射治療。根據(jù)國際ET治療循證準則，結(jié)合我國的實際情況，將治療ET的藥物分為一線、二線和三線用藥［8,9，27,28］。其中一線藥物有普萘洛爾（propranolol）、阿羅洛爾（arotinolol）、撲米酮（primidone）；二線藥物有加巴噴?。╣abapentin）、托吡酯（topiramate）、阿普唑侖（alprazolam）、阿替洛爾（atenolol）、索他洛爾（sotalol）、氯硝西泮（clonazepam）；三線用藥有納多洛爾（nadolol）、尼莫地平（nimodipine）、A型肉毒毒素（botulinumtoxintypeA）。普瑞巴林、唑尼沙胺和氯氮平治療震顫的證據(jù)不足。當(dāng)單藥治療無效時可聯(lián)合應(yīng)用。A型肉毒毒素［29］和手術(shù)治療則適用于癥狀嚴重、藥物難治性的震顫患者。二、藥物治療目前藥物治療的目標(biāo)集中在改善震顫癥狀方面，有大約1/3的震顫患者對藥物治療的反應(yīng)效果不明顯［6，8］。（一）一線推薦藥物1.普萘洛爾：為非選擇性腎上腺素β受體阻滯劑。丹麥一項針對30例ET患者的隨機對照交叉試驗結(jié)果表明，20例患者在服用120mg/d劑量的普萘洛爾后肢體震顫癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且病程越短、年齡越小的患者治療效果越優(yōu)［30］。英國一項針對26例ET患者的隨機對照試驗結(jié)果表明，單次口服120mg普萘洛爾可顯著改善患者肢體震顫，其療效與震顫頻率呈負相關(guān)，與震顫幅度呈正相關(guān)［30］。英國另一項針對15例ET患者的隨機交叉試驗結(jié)果表明，每天服用1次120~360mg的普萘洛爾長效制劑的治療效果與每天服用3次80mg常規(guī)普萘洛爾片的效果相當(dāng)［31］。巴西一項針對40例ET患者的非隨機對照試驗結(jié)果表明，在接受160~320mg/d劑量的長效普萘洛爾緩釋片治療30d后，有52.5%的患者癥狀明顯改善，患者的震顫幅度可改善40%~50%［32］。巴西一項針對5例伴聲音震顫的ET患者的研究結(jié)果表明普萘洛爾對聲音震顫的治療效果不佳［33］。心動過緩、血壓下降和支氣管痙攣是普萘洛爾最常見的不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化，如心率＜60次/min可考慮減量，＜55次/min則停藥；此外還可引起疲勞、頭暈、性功能障礙、抑郁等。如果患者由于禁忌證或不耐受等原因不能服用普萘洛爾時，可選用其他的非選擇性β受體阻滯劑。但是當(dāng)ET患者對于一種β受體阻斷劑治療無效時，對其他β受體阻滯劑也可能無效。2.阿羅洛爾：具有α及β受體阻斷作用（其作用比大致為1∶8），其β受體阻滯活性是普萘洛爾的4~5倍，且不易通過血腦屏障，不會像普萘洛爾那樣產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。在韓國多中心針對175例ET患者完成的一項隨機交叉試驗結(jié)果表明，每天服用2次10mg或30mg的阿羅洛爾與每天服用2次40mg或160mg的普萘洛爾對震顫的治療效果相似，但每天服用2次20mg的阿羅洛爾對震顫的治療效果優(yōu)于每天服用2次80mg的普萘洛爾［34］。在日本針對14例ET患者完成的一項隨機交叉試驗結(jié)果表明，平均11.4mg/d劑量的阿羅洛爾可改善患者的肢體震顫，但對頭面部及聲音震顫效果不佳［35］。阿羅洛爾常見不良反應(yīng)有心動過緩、眩暈、低血壓等，用藥期間應(yīng)密切觀察心率和血壓變化。3.撲米酮：為抗癲癇藥物。英國一項針對14例ET患者的隨機交叉試驗結(jié)果表明，每天服用3次62.5~250mg的撲米酮與每天服用3次20~60mg的普萘洛爾均能有效改善患者肢體震顫癥狀，兩種藥物療效相當(dāng)，且對震顫頻率高的患者治療效果更明顯［36］。美國一項針對50例ET患者的隨機對照試驗結(jié)果表明，52%的患者能從撲米酮中長期獲益，但治療的藥效有所減低，部分患者需要增加藥量以控制癥狀，13%的患者對藥物產(chǎn)生耐藥性［37］。在厄瓜多爾針對113例ET患者完成的另一項隨機對照試驗結(jié)果表明，低劑量（250mg/d）撲米酮治療效果與高劑量（750mg/d）治療效果相當(dāng)，其療效可維持12個月以上，且低劑量撲米酮的不良反應(yīng)更少［38］。美國一項對接受撲米酮治療的26例伴聲音震顫的ET患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，撲米酮亦能改善54%患者的聲音震顫［39］。但撲米酮對頭部震顫的治療效果不明顯［40］。撲米酮最常見的不良反應(yīng)是發(fā)生率高達22.7%的急性“毒性”反應(yīng)（包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、乏力等），即使在62.5mg/d的初始劑量時也會發(fā)生。此外，白日嗜睡、疲勞等也是撲米酮常見的不良反應(yīng)［41,42］。推薦意見：（1）普萘洛爾、撲米酮是治療ET的一線推薦藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），對于無法耐受普萘洛爾的患者可考慮將阿羅洛爾作為一線推薦藥物（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；（2）普萘洛爾用量應(yīng)從小劑量開始（10mg/次，2次/d），逐漸加量（5mg/次）至30~60mg/d即可有癥狀改善，一般不超過360mg/d，維持劑量為60~240mg/d；（3）阿羅洛爾口服劑量從10mg/次、1次/d開始，如療效不充分，可加量至2次/d，10mg/次，最高劑量不超過30mg/d；（4）撲米酮用量一般從每晚25mg開始，逐漸加量25mg/次，有效劑量在50~500mg/d，每天口服2~3次，一般250mg/d療效佳且耐受性好。（二）二線推薦用藥1.加巴噴?。菏铅?氨基丁酸的衍生物，為新型的抗癲癇及抗神經(jīng)痛藥物。西班牙一項針對16例ET患者的隨機交叉試驗結(jié)果表明，每天服用1200mg的加巴噴丁能有效改善患者肢體震顫癥狀，治療15d后患者的震顫癥狀改善77%，其療效與普萘洛爾（40mg，3次/d）相當(dāng)［43］。美國一項針對25例ET患者的隨機交叉試驗結(jié)果表明，低劑量（1800mg/d）加巴噴丁與高劑量（3600mg/d）加巴噴丁均能有效改善患者震顫癥狀，且兩者治療效果相當(dāng)［44］。加巴噴丁的不良反應(yīng)包括困倦、惡心、頭暈、行走不穩(wěn)等。2.托吡酯：具有阻滯鈉通道、增強γ-氨基丁酸活性的作用，為新型抗癲癇藥物。一項薈萃分析通過對294例ET患者進行分析發(fā)現(xiàn)，大于200mg/d劑量的托吡酯可顯著改善患者肢體震顫癥狀及運動功能；托吡酯不良反應(yīng)有感覺異常、食欲下降、注意力受損、記憶力下降、惡心、疲勞等［45］。因此，托吡酯可作為對一線治療藥物無效或不耐受的ET患者的替代治療。3.阿普唑侖：為短中效的苯二氮類藥物。美國一項針對24例ET患者的隨機對照試驗結(jié)果表明，0.125~3mg/d劑量的阿普唑侖可使患者的肢體震顫癥狀改善25%~34%［46］。土耳其一項針對19例ET患者的隨機交叉試驗結(jié)果表明，0.125~1.500mg/d劑量（平均有效劑量為0.750mg/d）的阿普唑侖治療效果與62.5~750.0mg/d劑量（平均有效劑量為406.0mg/d）的撲米酮相當(dāng)，還能減輕患者的焦慮狀態(tài)［47］。阿普唑侖不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜、疲勞、反應(yīng)遲鈍等［46,47］4.氯硝西泮：為長效的苯二氮類藥物。英國一項針對15例ET患者的隨機對照試驗結(jié)果表明，0.5~4mg/d劑量的氯硝西泮不能有效改善患者的震顫癥狀，且60%的患者因不能耐受困倦等不良反應(yīng)而退出試驗［48］。另一項針對14例ET患者的隨機交叉試驗結(jié)果表明，0.5~6.0mg/d劑量（平均有效劑量為2.2mg/d）的氯硝西泮可使患者的震顫減輕71%［49］。5.阿替洛爾：為選擇性β1受體阻滯劑。英國一項針對9例ET患者的隨機對照試驗結(jié)果表明，50~100mg/d劑量的阿替洛爾改善震顫癥狀的療效不如60~160mg/d劑量的普萘洛爾及80~240mg/d劑量的索他洛爾［50］。另一項針對24例ET患者的隨機交叉試驗結(jié)果表明，100mg/d劑量的阿替洛爾可使患者的肢體震顫癥狀改善32.4%，其治療效果與240mg/d劑量的普萘洛爾相當(dāng)，因此，對于支氣管哮喘和過敏性鼻炎等禁用非選擇性β受體阻滯劑的患者，可使用阿替洛爾等選擇性β1受體阻滯劑［51］。6.索他洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑。英國一項針對24例ET患者的隨機對照試驗結(jié)果表明，每天服用2次80mg的索他洛爾能有效改善患者震顫癥狀［52］。推薦意見：（1）對于無法耐受一線藥物治療的患者，可將加巴噴丁、托吡酯、阿普唑侖、阿替洛爾、索他洛爾作為治療ET的二線推薦藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），對于支氣管哮喘和過敏性鼻炎等禁用普萘洛爾患者，可考慮將阿替洛爾作為二線推薦藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；由于氯硝西泮具有潛在的濫用風(fēng)險，且在突然停藥后可產(chǎn)生戒斷癥狀，因此需謹慎選擇氯硝西泮作為二線推薦藥物（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（2）加巴噴丁起始劑量為300mg/d，有效劑量為1200~3600mg/d，分3次服用。（3）托吡酯起始劑量為25mg/d，以25mg/周的遞增速度緩慢加量，常規(guī)治療劑量為200~400mg/d，分2次口服。（4）阿普唑侖起始劑量為0.6mg/d，老年人起始劑量為0.125~0.250mg/d，有效治療劑量為0.6~2.4mg/d，分3次給藥。（5）氯硝西泮起始劑量為0.5mg/d；平均有效劑量為1.5~2.0mg/d。（6）阿替洛爾有效劑量為50~150mg/d。（7）索他洛爾有效劑量為80~240mg/d。（三）三線推薦用藥1.納多洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑。一項針對10例ET患者的隨機交叉試驗結(jié)果表明，120mg/d和240mg/d劑量的納多洛爾均能改善患者的震顫癥狀，且其治療效果相當(dāng)［53］。2.尼莫地平：為鈣離子通道阻滯劑。一項針對16例ET患者的隨機交叉試驗結(jié)果表明，8例患者在每天服用120mg的尼莫地平后震顫癥狀得到改善，其震顫幅度減小了53%［54］。3.A型肉毒毒素：用于治療難治性ET。美國一項針對33例上肢震顫的ET患者的隨機交叉試驗結(jié)果表明，接受了80~120IU的A型肉毒毒素多點肌內(nèi)注射治療的患者，其肢體震顫癥狀在治療后4~8周內(nèi)均顯著好轉(zhuǎn)，患者除出現(xiàn)一定程度的手指無力外，均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)［55］。美國一項針對10例伴頭部水平震顫的ET患者的隨機交叉研究結(jié)果表明，50%的患者在接受A型肉毒毒素注射治療（胸鎖乳突肌40IU，頭夾肌60IU）后頭部震顫癥狀得以明顯改善，其主要不良反應(yīng)包括頸部無力及注射后疼痛等［56］。在加拿大針對24例ET患者完成的前瞻性研究結(jié)果表明，每16周接受一次A型肉毒毒素注射治療，6個療程后患者的上肢震顫癥狀改善了76%，其療效持久［57］。另一項加拿大針對10例伴聲音震顫的ET患者的隨機交叉研究結(jié)果表明，30%的接受雙側(cè)聲帶A型肉毒毒素注射治療（2.5IU）的患者和22%的接受單側(cè)聲帶注射治療（15IU）的患者的聲音震顫癥狀均得以客觀改善［58］。美國一項針對133例ET患者的隨機對照研究結(jié)果表明，低劑量（50IU）和高劑量（100IU）的A型肉毒毒素注射治療均能顯著改善患者的肢體震顫癥狀，且兩者治療效果相當(dāng)，其中對姿勢性震顫癥狀的療效可持續(xù)16周以上，對運動性震顫癥狀的療效僅持續(xù)6周；但兩組患者均出現(xiàn)了劑量依賴性的手指無力等不良反應(yīng)，其發(fā)生率約為30%（50IU）~69%（100IU）［59］。推薦意見：（1）納多洛爾、尼莫地平可作為治療ET的三線推薦藥物（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）；A型肉毒毒素多點肌內(nèi)注射對頭部、聲音、肢體震顫患者均有效，推薦將A型肉毒毒素注射治療用于治療藥物難治性ET患者（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；（2）納多洛爾120~240mg/d或尼莫地平120mg/d對改善肢體震顫可能有效；（3）單劑量40~400IU的A型肉毒毒素可改善頭部震顫；選擇尺、橈側(cè)腕伸屈肌進行多點注射50~100IU藥物可減小上肢的震顫幅度，平均治療時間為12周（一般為4~16周）；0.6~15.0IU的軟腭注射可改善聲音震顫，但可能出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等不良反應(yīng)；A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)3~6個月，需重復(fù)注射以維持療效。三、手術(shù)治療對于藥物難治性ET的手術(shù)治療方法包括深部腦刺激（deepbrainstimulation，DBS）及磁共振成像引導(dǎo)下的聚焦超聲（MRIgFUS）丘腦切開術(shù)。1.DBS：目前已成為治療藥物難治性ET的首選方法。荷蘭一項針對13例藥物難治性ET患者的隨機對照研究結(jié)果顯示，接受丘腦腹側(cè)中間核（VIM）DBS（VIM-DBS）手術(shù)治療的患者肢體震顫癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后有27.5%的患者出現(xiàn)感覺異常，18.5%的患者出現(xiàn)步態(tài)障礙或平衡障礙，11%的患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙等不良反應(yīng)［60］；對該隊列患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，其療效可持續(xù)5年以上，不良反應(yīng)的發(fā)生率隨著時間的推移而有所降低［61］。在美國12個中心針對127例嚴重震顫的ET患者完成的一項前瞻性研究結(jié)果顯示，單側(cè)和雙側(cè)VIM-DBS均可顯著改善重度ET患者的肢體震顫癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并減輕抑郁癥狀，其主要不良反應(yīng)包括感染、顱內(nèi)出血等［62］。另一項美國臨床對照研究結(jié)果表明，119例接受了單側(cè)VIM-DBS手術(shù)治療的ET患者在術(shù)后90d時中軸震顫癥狀改善了58%，在術(shù)后180d時中軸震顫癥狀改善了65%；39例分期接受了雙側(cè)VIM-DBS手術(shù)的ET患者在第二次手術(shù)后180d時，中軸震顫癥狀較行單側(cè)手術(shù)進一步改善了65%，但其不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險明顯增加［63］。丘腦后下區(qū)（PSA）也是治療ET的重要靶點，在德國針對13例ET患者完成的一項隨機對照研究結(jié)果表明，PSA-DBS手術(shù)治療可顯著改善患者震顫癥狀，其療效及不良反應(yīng)均與VIM-DBS相當(dāng)［64］。2.MRIgFUS：丘腦切開術(shù)是一種新型的微創(chuàng)消融治療方法。一項薈萃分析通過對160例藥物難治性ET患者（其中154例患者的治療靶點為VIM，6例患者的治療靶點為小腦丘腦束）進行分析發(fā)現(xiàn)，MRIgFUS丘腦切開術(shù)可使患者震顫癥狀改善62.2%［65］。在日本針對10例藥物難治性ET患者完成的2年前瞻性研究結(jié)果表明，MRIgFUS丘腦切開術(shù)可使患者震顫癥狀改善60%以上，其療效能穩(wěn)定維持至少2年［66］。MRIgFUS丘腦切開術(shù)的不良反應(yīng)包括共濟失調(diào)、感覺異常等［65］，其不良反應(yīng)與手術(shù)部位及手術(shù)范圍有關(guān)，當(dāng)手術(shù)范圍大于170mm3時，不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險明顯增加［67］。推薦意見：（1）VIM-DBS能有效減輕ET患者肢體震顫，推薦將VIM-DBS用于治療藥物難治性ET患者（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；雙側(cè)丘腦VIM的DBS手術(shù)對頭部及聲音震顫的效果優(yōu)于單側(cè)DBS手術(shù)（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）；雙側(cè)DBS手術(shù)的不良反應(yīng)發(fā)生率更高。（2）MRIgFUS丘腦切開術(shù)能有效減輕ET患者肢體震顫，推薦將MRIgFUS丘腦切開術(shù)用于治療藥物難治性ET患者（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。四、康復(fù)護理康復(fù)治療的目的，是在藥物治療的基礎(chǔ)上，最大限度地延緩疾病的進展，改善各種功能障礙，最終改善ET患者的生活質(zhì)量?？祻?fù)治療應(yīng)因人而異，根據(jù)ET患者疾病嚴重程度及各種功能障礙的類型和程度，制定個體化康復(fù)目標(biāo)和針對性康復(fù)治療措施。對于輕度的患者，以自我管理和促進積極主動的生活方式為主，以改善體能、減少運動受限為目的。對于中重度患者，以提高活動能力和預(yù)防跌倒為主，并預(yù)防各類并發(fā)癥的發(fā)生。同時需加強健康宣教和護理指導(dǎo)，以調(diào)動患者家屬及護理人員的參與意識，提高ET患者的康復(fù)質(zhì)量。1.運動療法：對于ET患者應(yīng)適度進行有氧運動，其中抗阻力訓(xùn)練（resistancetraining）是最常見的運動療法，其主要目的是訓(xùn)練人體的肌肉，傳統(tǒng)的抗阻力訓(xùn)練有俯臥撐、啞鈴、杠鈴等項目。通過抗阻力訓(xùn)練，姿勢性震顫可顯著減少，ET患者獲益顯著。其他常見的運動療法還包括：肌力訓(xùn)練、手功能活動訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、姿勢訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等［68］。2.智能輔具：對于震顫嚴重患者，可使用防抖勺等可穿戴設(shè)備來幫助患者進食，提高患者的生活質(zhì)量［69］。此外，震顫矯形器通過對人體骨骼系統(tǒng)施加適當(dāng)?shù)某C正力也能改善患者的震顫癥狀［70］。五、遺傳咨詢部分ET患者有家族史，多呈常染色體顯性遺傳模式，因此遺傳咨詢是ET的預(yù)防重點，在明確基因診斷的前提下，通過產(chǎn)前診斷和植入前診斷預(yù)防缺陷患兒的出生。遺傳咨詢包括向家長解釋基因檢測的意義、解讀基因檢測報告、解釋對先證者未來后代的影響，并在患者和家庭成員知情和自愿的前提下開展基因診斷和產(chǎn)前診斷。