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劉備醫(yī)師 開封市兒童醫(yī)院 小兒外科 一、簡介先天性肥厚性幽門狹窄是一種機(jī)械性幽門梗阻，它主要是由于幽門環(huán)肌肥厚、增生，使幽門管腔狹窄、延長，屬于一種常見的先天性上消化道畸形。二、病因遺傳因素：先天性肥厚性幽門狹窄為多基因遺傳病，一般父母有本病史者，其子代發(fā)病率也較高；尤其是母親有本病史的子代發(fā)病機(jī)會更高。胃腸激素及其他生物活性物質(zhì)紊亂：患兒胃腸激素紊亂表現(xiàn)為血清促胃液素升高、前列腺素水平增高。其他生物活性如幽門環(huán)肌中的腦啡肽、P物質(zhì)和舒血管腸肽有不同程度的減少都可能會誘發(fā)本病。增加患病的因素環(huán)境因素：發(fā)病率有明顯的季節(jié)性高峰，以春秋季為主，該病的遺傳傾向受一定的環(huán)境因素而起作用，如社會階層、飲食種類等。孕婦在懷孕后期情緒焦慮：使血清胃泌素濃度升高，并通過胎盤進(jìn)入胎兒，加以胎兒的定向遺傳基因作用，引起幽門長期痙攣梗阻，幽門擴(kuò)張又刺激G細(xì)胞分泌胃泌素，因而導(dǎo)致先天性肥厚性幽門狹窄。高風(fēng)險人群有家族史者：雙親有肥厚性幽門狹窄史的子女發(fā)病率可高達(dá)6.9%。若母親有此病史，則其子發(fā)病的概率為19%，其女為7%;父親有此病史者，則分別為5.5%和2.4%。因此該病具有明確的遺傳因素。食量大者：初生1-2周食量少，隨著食量的增加，幽門黏膜受刺激而發(fā)生水腫，使幽門管更加細(xì)小，部分出生7-10天嬰兒將凝乳塊強(qiáng)行通過狹窄的幽門管，這種機(jī)械性刺激可造成粘膜水腫增厚。三、病理：主要為幽門肌肉肥厚增生，以環(huán)肌為主，使幽門管狹窄梗阻。肌層厚可達(dá)4一7mm（正常兒幽門肌厚1-3mm)。肥厚的肌肉在幽門處形成一橄欖狀包塊，質(zhì)硬如軟骨。四、臨床表現(xiàn)1.嘔吐為本病的首發(fā)癥狀。（1）嘔吐時間：嘔吐在生后后3-4周開始，少數(shù)在7-10天或更早出現(xiàn)嘔吐，出現(xiàn)在12周以后者很少，最終每次吃奶后必吐。（2）嘔吐的特點：為進(jìn)行性加重，最初患兒僅有溢奶，很快幾乎每次喂奶后即刻或15-30分鐘后發(fā)生嘔吐，呈噴射狀，劇烈時可噴至數(shù)尺以外，常由口腔及鼻孔噴出。（3）嘔吐物：為帶凝塊的奶汁，不含膽汁，少數(shù)病例可含有新鮮或咖啡色的血性液體，以后由于胃逐漸擴(kuò)張，乳汁在胃內(nèi)較長時間潴留，嘔吐次數(shù)較前減少，有時奶后1-2次不吐，但下次奶后吐出量常較進(jìn)入量多，將2次量一并吐出，含有較多的乳凝塊，并帶酸味。（4）饑餓：患兒吐后仍有很強(qiáng)的食欲，表現(xiàn)有饑餓感，如再喂奶，能照常吸吮。2.右上腹腫塊：為本病特有體征，具有診斷意義。于右側(cè)腹直肌外緣與右肋緣交界處深部按捫，可觸及橄欖大小腫物，表面光滑，硬度如軟骨，能移動。3.上腹部飽滿，可見胃型及自左向右的胃蠕動波。4、逐漸消瘦，呈現(xiàn)“老年人”面容，皮膚松馳，嚴(yán)重者可出脫水征象。其他癥狀還可能會出現(xiàn)發(fā)熱、食欲差，嗜睡、尿量減少、便秘、黃疸等癥狀。并發(fā)癥狀新生兒性肺炎：因嘔吐將胃內(nèi)容物吸入肺中引起肺部炎癥，多表現(xiàn)為吐泡、刺激性咳嗽、氣促、嚴(yán)重者可表現(xiàn)為呼吸困難，全身紫紺，需要給予呼吸機(jī)輔助呼吸。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：因喪失大量的水分及電解質(zhì)出現(xiàn)尿少、口唇及粘膜皮膚干燥，嗜睡等脫水癥狀，伴有酸中毒、低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥等。窒息：若嘔吐物較多或處理不及時，嘔吐物進(jìn)入呼吸道，阻塞呼吸發(fā)生窒息。五、診斷1、臨床表現(xiàn)，右上腹如能摸到橄欖核樣包塊，即可確診。（幾乎所有病例均能摸到包塊，關(guān)鍵是檢查要有耐心，也可給予鎮(zhèn)靜）。2、B超：幽門管長度≥15mm，肌層厚度24mm。（現(xiàn)為首選的輔助檢查）。3、上消化道造影（個別不易確診的）：胃腔擴(kuò)大，胃蠕動增強(qiáng)，胃排空時間延長。幽門管變細(xì)變長，“呈線狀”“鳥嘴樣”。六、處理：①禁食，胃腸減壓，防止嘔吐誤吸或窒息。②糾正水電解壓紊亂。③手術(shù)治療，行“幽門環(huán)肌切開術(shù)”。2022年08月17日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 這種吐奶的量通常比較大，次數(shù)非常多，呈噴射狀，可能還伴隨鼻腔一起噴出，寶寶伴有明確的不舒服或者嘔吐感，這種不舒服感可能表現(xiàn)成劇烈的哭鬧。形成這樣「病理性吐奶」的原因一般有四個:1、胃食管反流食管與胃部連接的地方有一圈叫做食管下端括約肌的肌肉，正常情況下，一旦吞咽完畢，食物進(jìn)入胃部以后，括約肌就會像一扇門把食物關(guān)在胃里，防止食物和胃酸反流到食管。反流主要是因為食管下端括約肌還未成熟，不但沒關(guān)，反而開著，胃酸反流到食管，刺激或者灼燒敏感的食管內(nèi)壁，引起疼痛。不是所有的嬰兒都會反流，有的嬰兒吐的多一些，有的吐的少一些。如果胃里的食物恰好反流到食管中部，寶寶會感覺疼痛，但不會吐，這叫隱匿性反流。有時反流的食物到達(dá)喉嚨后部，引起惡心、噎住、咳嗽等，甚至?xí)M(jìn)入肺部，引起呼吸道感染、呼吸困難和類似哮喘的癥狀。針對這種類型引起的疼痛和吐奶，可以盡快帶著寶寶去醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷。2、幽門狹窄嬰兒期最為嚴(yán)重的嘔吐是因為腸梗阻，有局部的，也有全部的。腸道內(nèi)的堵塞物使乳汁無法通過，又涌回食管。其中最常見的是幽門狹窄。幽門狹窄的寶寶在出生后一兩周內(nèi)并不明顯，慢慢的幽門周圍的肌肉變窄，直到像皮筋兒一樣緊緊勒住胃的下端開口。隨著開口變得越來越窄，乳汁無法通過，全部堆積在胃里，形成噴射性嘔吐。這種嘔吐可以噴的非常遠(yuǎn)，最遠(yuǎn)可達(dá)60厘米?！赣拈T狹窄」的典型表現(xiàn)是寶寶喂完奶后肚子脹的像個又大又緊的球，吐完后就癟掉；經(jīng)常餓，急于吃奶，緊接著就嘔吐和再一次如饑似渴的吃奶。如果寶寶持續(xù)出現(xiàn)噴射性嘔吐；同時伴隨著體重減輕或者沒有增加；有脫水跡象：皮膚發(fā)皺，嘴部、眼睛干燥，尿的次數(shù)減少等這些情況時，需要立即就醫(yī)。有的寶寶每天可能會出現(xiàn)一兩次的噴射性嘔吐，但不影響吃奶、睡覺、情緒、排泄和體重增長時，可以再繼續(xù)居家觀察。3、喂奶不當(dāng)配方奶調(diào)配比例不當(dāng)、過期、潮濕變質(zhì)，或者劣質(zhì)牛奶、奶粉；人工喂養(yǎng)奶具的清潔、消毒不符合要求被細(xì)菌污染。4、其他疾病導(dǎo)致由其他的疾病導(dǎo)致，比如呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病甚至外傷等等，這些嘔吐奶通常伴隨其他的癥狀，需要及時就醫(yī)。?媽媽和家人們區(qū)分清楚「溢奶」、「生理性吐奶」、「病理性吐奶」十分必要，「溢奶」和「生理性吐奶」不影響寶寶的生長發(fā)育和健康，不影響寶寶的情緒，不影響寶寶的吃奶和睡眠，沒有其他的不適癥狀，隨著年齡的增長和發(fā)育逐漸減輕或者消失，在接近出生后第1年末，生理性胃內(nèi)容物反流或嘔吐的次數(shù)減少，在18個月月齡以上的兒童中少見。其實大部分嬰兒自己甚至不會注意到自己「溢奶」和「吐奶」了，而「病理性吐奶」則不然，寶寶的反應(yīng)會更加劇烈，如果在嘔吐物種除了乳汁還發(fā)現(xiàn)了血樣物質(zhì)或者黃綠色物質(zhì)時，也需要及時就醫(yī)。2022年03月10日246
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張安明副主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 兒科 肥厚性幽門狹窄，是嬰兒期常見的消化道畸形。男孩多。表現(xiàn)：多在生后2周開始嘔吐，吐物為奶汁，不含膽汁，呈噴射狀，吐后食欲旺盛，體重不升或下降，營養(yǎng)不良貌。 右上腹包塊由專業(yè)醫(yī)生或鎮(zhèn)靜后容易觸及。 常規(guī)檢查： 彩超提示幽門肌層厚度大于4mm，幽門管直徑大于15mm，幽門管長度大于18mm 上消化道造影提示胃排空延遲，幽門管狹窄，鳥嘴征，雙軌征等。 幽門環(huán)肌切開術(shù)，效果好，死亡率不足1%。多采用右上腹斜切口，手術(shù)順利約20分鐘，術(shù)后4小時拔除胃管，6小時可進(jìn)奶?，F(xiàn)有腹腔鏡或經(jīng)臍切口手術(shù)，相對手術(shù)麻醉時間長些。2020年09月05日2130
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黃志恒副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 消化科 上個月，門診上有一個罕見的病例，今天分享給大家。01李寶寶嘔吐一個1月大的嬰兒李寶寶，來自江蘇某地。李寶寶吃奶后容易嘔吐，體重長得慢。家長在當(dāng)?shù)貎嚎崎T診看了好幾次，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說可能是“胃食管返流”，讓吃完奶拍飽嗝，又開了一些益生菌調(diào)理腸胃，但沒有什么效果。當(dāng)?shù)貎嚎漆t(yī)生又懷疑“牛奶蛋白過敏”，改為氨基酸配方粉喂養(yǎng)，仍然沒有效果。家人很著急，于是就預(yù)約了我的門診。0 2什么原因呢？李寶寶一家一大早就來到我門診，在診室門口等待。我讓家長把孩子放到檢查床上，一邊體檢，一邊詢問病史。嬰兒吐奶原因很多，分生理性的和病理性的。生理性的——胃食管返流：主要是賁門功能發(fā)育不全，容易出現(xiàn)胃食管返流。喂奶后抬高體位，拍飽嗝減少胃脹氣，寶寶大一點加稠食物，嘔吐會好轉(zhuǎn)。病理性的包括以下幾個——胃食管返流?。何甘彻芊盗魈珖?yán)重就會出現(xiàn)嚴(yán)重后果，例如食道炎，體重減輕，營養(yǎng)不良或呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。牛奶蛋白過敏：這方面在我的科普文章里提過很多次，想了解的話可以搜一下，這里不占用篇幅了。乳糖不耐受：大便酸臭稀薄、泡沫多，口腔味道發(fā)酸，嬰兒多屁、容易打嗝吐奶等。先天性消化道畸形：從食管到胃再到腸，先天發(fā)育出現(xiàn)了問題，不通暢了，容易嘔吐。我們老祖先說過一句話，“痛則不通，通則不痛”，怎么想怎么有道理。李寶寶出生10天就吐奶，吃奶后就容易嘔吐，時間數(shù)小時不等，近期吐奶時間開始有點頻繁，但是沒有嘔吐咖啡色血液。出生體重4公斤，過了1個多月了，體重才4.1kg，僅僅長了100克（注：一般情況下，新生兒體重平均每天可以增加30~40克，如果滿月增重不足600克，需要及時就診）。我像福爾摩斯探案一樣，根據(jù)孩子癥狀和近期的檢查結(jié)果一一排除。最后，我鎖定兩種情況：胃食管返流病或者消化道畸形。在沒有證據(jù)之前，我一時難以下結(jié)論，于是開了一些檢查。0 3原來是這個病李寶寶的B超報告顯示肥厚性幽門狹窄。李寶寶爸爸問，什么是肥厚性幽門狹窄？幽門肥厚引起嬰兒先天性外科疾病，肥厚的幽門嚴(yán)重時引起胃的出口梗阻，小寶寶們?nèi)菀追磸?fù)嘔吐，體重不增。李寶寶爸爸問，幽門肥厚有什么癥狀？多見于出生3~6周寶寶，吃奶后不久就容易嘔，嘔吐物不含膽汁，嘔吐后新生兒有饑餓感，還想再吃。隨著嘔吐越來越嚴(yán)重，會吐血，會脫水、低氯性堿中毒（因胃酸吐了出來，酸堿平衡失調(diào)了）和營養(yǎng)不良。體檢時候，有的寶寶右上腹可以摸到一個橄欖樣的幽門腫塊。李寶寶爸爸問，為什么他家寶寶會得這個?。磕壳霸虿磺?，可能與環(huán)境、飲食、基因、媽媽孕期使用過某些大環(huán)內(nèi)酯類藥物有關(guān)。一千個寶寶里面大約有兩個寶寶會患這個病。先天性肥厚性幽門狹窄：超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)包括幽門直徑大于1.4cm，壁厚大于4mm，幽門管長度大于1.6cm。也可選擇鋇劑上消化道檢查（UGI），以證實診斷。李寶寶爸爸問，這個病怎么治？外科手術(shù)治療，以前是Fredet－Ramstedt幽門切開術(shù)，現(xiàn)在有內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張和腹腔鏡幽門肌切開術(shù)。門診看多了，許多寶寶家長問的問題都是這個模式，寶寶得了什么病（What）？為什么會得這個?。╓hy），如何治療（How）？消化科有時碰到嘔吐、不吃奶、體重不增的小寶寶，最后發(fā)現(xiàn)不是消化科的疾病。這需要多年臨床的跌打滾爬，才能練就一雙火眼金睛。0 4后續(xù)我和小兒外科的同事聯(lián)系了一下，得知李寶寶已經(jīng)被收到病房去了。又過了幾天，醫(yī)院給李寶寶做了腹腔鏡微創(chuàng)治療，沒多久，孩子就病愈出院了。我感到很開心。救人無數(shù)，但求內(nèi)心無悔科普萬家，只為眾生平安2020年05月06日3332
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李曉會主治醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科 4個月的寶寶吐奶可能由多種原因?qū)е?，常見喂食過多導(dǎo)致積食、消化不良；喂奶姿勢不當(dāng)導(dǎo)致喝奶時吞下大量空氣，誘發(fā)胃部不適，這種情況寶寶一般情況比較好；有的可能是牛奶蛋白過敏導(dǎo)致寶寶有胃食管反流反復(fù)吐奶、有吞咽動作、痛苦表情、濕疹、腹瀉、血便、黏液便等；如果合并消化道發(fā)育畸形比如幽門肥厚也會大量吐奶，另外如果孩子合并發(fā)熱、嘔吐，需警惕秋季腹瀉；如果合并發(fā)熱、精神差、腹脹明顯、肛門停止排便排氣，需警惕腸梗阻，這些情況就需要立即就診了。2020年03月25日1200
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鄒焱主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腫瘤外科 問：我家小朋友出生后進(jìn)食很好，現(xiàn)在3周大了，最近總是嘔吐，嘔吐的量很多，并有酸臭味，做了B超檢查顯示是先天性肥厚性幽門狹窄，是怎么回事呀？答：先天性肥厚性幽門狹窄是因為幽門的肌纖維異常增生、肥厚引起幽門的狹窄，食物不能從胃進(jìn)入小腸。出生后小朋友進(jìn)食正常，沒有嘔吐，但是2-3周后因為肌纖維肥厚和胃粘膜水腫，開始出現(xiàn)嘔吐，并進(jìn)行性加重，即從開始溢奶發(fā)展成噴射性嘔吐。因為小朋友幽門梗阻，所以嘔吐的東西往往是白色的奶汁或是帶有酸味的奶塊、沒有黃色的膽汁成分。問：這個病對小朋友什么危害呀？答：這個病可導(dǎo)致患兒進(jìn)食后嘔吐，食物不能進(jìn)入腸道進(jìn)行營養(yǎng)吸收，引起營養(yǎng)不良；長期的嘔吐會導(dǎo)致小朋友消瘦、脫水，嚴(yán)重的脫水可引起生命危險；反復(fù)嘔吐，可導(dǎo)致嘔吐的胃液吸入肺內(nèi)，引起嚴(yán)重的肺炎。問：那這個病要怎么進(jìn)行診斷呢？答：根據(jù)小朋友生后2-3周出現(xiàn)嘔吐，嘔吐呈噴射狀，嘔吐物不含膽汁，僅有奶及奶塊，即應(yīng)該懷疑先天性肥厚性幽門狹窄。B超是首選的檢查方法。必要時還需做消化道造影檢查。醫(yī)生通過了解小朋友的發(fā)病經(jīng)過和B超檢查結(jié)果，一般可確診該病。問：那這個病要怎么治療呀？答：建議盡早手術(shù)治療。手術(shù)方法為幽門環(huán)肌切開術(shù)，現(xiàn)在首選行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，具有傷口小、小朋友手術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。問：這個手術(shù)對小朋友有沒有后遺癥??？答：腹腔鏡的幽門環(huán)肌切開術(shù)的手術(shù)方法現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展相當(dāng)完善，手術(shù)后的并發(fā)癥已經(jīng)很少，手術(shù)效果非常理想。只要及時就診、及時手術(shù)，小朋友在手術(shù)后的1天內(nèi)一般都能恢復(fù)正常飲食，體重也能慢慢恢復(fù)正常。本文系鄒焱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月04日8729
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王瑋副主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán))希望廣場兒童院區(qū) 新生兒外科 嬰幼兒嘔吐是較為常見的兒科問題,幾乎所有的孩子都會經(jīng)歷，原因在于：嬰兒的胃食管括約肌不夠成熟，平躺的時間長，液體食物比固體食物更容易引起返流等。這樣的嘔吐大部分是生理性的。由此引起的喂養(yǎng)后少量回奶或溢奶（非噴射性），往往是正常的，沒有臨床意義。家長也不需要特別緊張。但是父母以及社區(qū)醫(yī)生需要對引起嘔吐的潛在嚴(yán)重疾病有必要認(rèn)識，以免延誤轉(zhuǎn)診及診治。需要高度警惕并及時到兒童專科醫(yī)院就診進(jìn)行評估的癥狀包括下列：①膽汁樣嘔吐（嘔吐物為綠色/黃綠色）②嘔吐物中有血③前囟膨出④生長停滯/消瘦⑤伴隨高熱⑥易激惹⑦孩子聞起來有異味⑧淡漠，沒有精神⑨頸部強(qiáng)直及畏光⑩持續(xù)性嘔吐噴射性嘔吐伴嚴(yán)重腹脹及腹痛總起來看，引起上述癥狀的病因可分為外科性和非外科性兩大類。相對而言非外科性嘔吐大部分屬于良性病變，如喂養(yǎng)過多，胃食管返流病，牛奶蛋白過敏，胃腸炎等，大多可通過藥物和適當(dāng)干預(yù)緩解。而外科性嘔吐（多與先天性發(fā)育畸形有關(guān)）盡管少見一些，其問題往往比非外科性更為嚴(yán)重，20-50%孩子需要急診手術(shù)干預(yù)，所以需要格外警惕并及時診治。外科性問題主要包括：1.嘔吐物含膽汁是不好的（bileisbad）：對于新生兒和嬰兒來說，嘔吐物中任何綠色/黃綠的顏色都應(yīng)該首先考慮為外科性疾患。需要認(rèn)真檢查排除腸梗阻可能.這組疾病包括：腸旋轉(zhuǎn)不良，先天性腸閉鎖腸狹窄，腸穿孔，先天性巨結(jié)腸，環(huán)狀胰腺，胎糞性腸梗阻等。膽汁性嘔吐（>1次）即應(yīng)該及時就診排除外科性問題。需要急診手術(shù)的及時手術(shù)。否則將導(dǎo)致患兒的腸道損失，死亡，或短腸綜合征，極大影響患兒生存質(zhì)量。2.先天性幽門狹窄：發(fā)病率約1/1000.男孩更加常見。多半發(fā)生于出生的前3個月。病因不詳。幽門肌層的肥厚可導(dǎo)致胃出口梗阻。這樣的嘔吐表現(xiàn)為即吃即吐，嘔吐為噴射狀的，吐物為奶汁或奶瓣，不含膽汁。吐完后孩子饑餓感更強(qiáng)?；純后w重漸輕，尿便減少。需要及時就診。目前開放式和腔鏡手術(shù)治療技術(shù)均成熟。療效穩(wěn)定。3.腸套疊：常發(fā)生于2月-2歲大的嬰幼兒。標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)征：嘔吐，腹痛，果醬樣便僅見于10-15%的患兒。更多的孩子表現(xiàn)為有規(guī)律的，間斷短暫發(fā)作的腹痛（可伴嘔吐），每次發(fā)作間隔20分鐘左右。腹痛較為劇烈，患兒痛時輾轉(zhuǎn)不安。而發(fā)作間期則表現(xiàn)較為舒適。血便往往出現(xiàn)在間歇性腹痛發(fā)作的十小時以后。所以，對于腸套患兒而言，規(guī)律性的間歇腹痛對早期診斷更加重要。由于超聲篩查的普及，腸套的預(yù)后已極大改善。大部分的患兒可通過空氣/水灌腸將腸管復(fù)位。手術(shù)復(fù)位相對安全。但仍有偶發(fā)病例因病程長，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥并導(dǎo)致死亡。2015年05月21日9319
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