先天性肛門閉鎖

腹腔鏡治療肛門閉鎖，pena（PSARP）手術(shù)過時(shí)了嗎？腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代高科技醫(yī)療技術(shù)，用電子、光學(xué)等先進(jìn)設(shè)備原理完成的手術(shù)，是傳統(tǒng)開腹手術(shù)跨時(shí)代的進(jìn)步。它是電子光學(xué)攝像等高科技技術(shù)在臨床手術(shù)中應(yīng)用的典范，對(duì)于肛門閉鎖病例來說，可清晰地顯示瘺管部的解剖，有利于準(zhǔn)確分離和結(jié)扎瘺管，手術(shù)避免切口污染、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疤痕較少。但是腹腔鏡下無法暴露尿道前列腺部以下位置，所以對(duì)于中低位肛門閉鎖，腹腔鏡下無法完全切除直腸盲端，可能會(huì)殘留有直腸盲端，這樣就有尿道憩室形成的可能，憩室的出現(xiàn)會(huì)壓迫尿道，從而在肛門成型數(shù)年后出現(xiàn)排鳥困難、尿路感染、甚至尿失禁的可能。另外腸粘膜的殘留有可能形成尿道扁皮上皮的化生致患兒成年后局部癌變。所以目前國(guó)際公認(rèn)的腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)于高位類型肛門閉鎖。如下圖： Pena(PSARP)手術(shù):不少肛門閉鎖的病例Pena手術(shù)后患兒出現(xiàn)了一些后遺癥，如果直腸脫垂，肛門狹窄，肛門傷口愈合不良等，但.反思其原因.，發(fā)現(xiàn)目前廣泛存在對(duì)這個(gè)術(shù)式的認(rèn)識(shí)誤區(qū). Pena手術(shù)操作的核心點(diǎn)是封閉直腸尿道之間的瘺口，將直腸游離后穿過肛門周括約肌，很多人認(rèn)為Pena手術(shù)要打開屁股后很長(zhǎng)一個(gè)切口，會(huì)損傷括約肌，這是理解誤區(qū)。這個(gè)切口其實(shí)也是Pena手術(shù)的亮點(diǎn)，Pena手術(shù)后矢狀位切口，恰恰和括約肌走行相同，并沒有損傷括約肌，所以如果手術(shù)操作粗糙，術(shù)中對(duì)肌肉和神經(jīng)的損傷較大，所以術(shù)后會(huì)出現(xiàn)這樣那樣的并發(fā)癥，所以如果能夠手術(shù)操作規(guī)范，對(duì)于中低為的肛門閉鎖，Pena手術(shù)是首選。但是對(duì)于高位的肛門閉鎖，腹腔鏡肛門成型術(shù)更易操作，術(shù)后恢復(fù)也較好，為首選。所以目前國(guó)際的共識(shí)還是對(duì)于閉肛膀胱頸部瘺，閉肛前列腺部瘺還是推薦腹腔鏡下肛門成型術(shù)，而對(duì)于閉肛直腸前列腺部瘺，低位閉肛，如閉肛舟狀窩瘺和皮膚瘺還是推薦Pena手術(shù)，所以手術(shù)關(guān)鍵是術(shù)前的精確分型及定位，盡量避免不必要的損傷。

小兒腸造口的定義：是搶救肛腸先天畸形、腸壞死以及腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見手術(shù)方式，常見于以下疾?。合忍煨愿亻T閉鎖、先天性巨結(jié)腸、腸道炎癥（壞死性小腸結(jié)腸炎）、腸閉鎖、不明原因腸穿孔等。造口手術(shù)是將腸管的一端或兩端引出到體表以形成一個(gè)開口，或者形成一個(gè)袢，用于排泄糞便、減輕腸梗阻、保護(hù)遠(yuǎn)端腸道口的吻合或損傷、促進(jìn)腸疾病的痊愈、腸道減壓等。 小兒腸造口的特點(diǎn)：臨時(shí)性造口、3-6個(gè)月行造口返納術(shù)、術(shù)后腸功能恢復(fù)即可出院。綜合以上情況那么患兒出院后需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的家庭護(hù)理，現(xiàn)將小兒腸造口的居家護(hù)理介紹如下： 一、環(huán)境準(zhǔn)備：光線充足、注意保暖、室溫大于25度。 二、清潔造口：用溫水進(jìn)行清洗，不可用碘酒、酒精等刺激性液體進(jìn)行清洗，清洗過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔。 三、根據(jù)住院期間護(hù)士指導(dǎo)的黏貼造口袋的技術(shù)進(jìn)行黏貼。 四、造口居家護(hù)理出現(xiàn)的常見問題 1、造口出血怎么辦？ 造口表面出血：應(yīng)避免刺激造口，出血點(diǎn)可用手指頭輕按一會(huì)兒，出血就會(huì)停止，或者使用造口護(hù)膚粉進(jìn)行止血，清洗時(shí)動(dòng)作輕柔，這種情況便可避免。 2、怎樣能使造口底盤粘得牢，粘得久？ 在使用造口袋前，應(yīng)將造口周圍的皮膚清洗干凈并常規(guī)使用造口附件產(chǎn)品如：造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏等，黏貼造口袋時(shí)，保證造口底盤平整不起皺，活動(dòng)量較大患兒可配合腰帶使用，造口袋內(nèi)的糞便及時(shí)清潔。 3、多久更換造口袋？ 造口底盤沒有糞便外滲可持續(xù)使用，一般一件式造口袋3天更換，如果有外滲應(yīng)及時(shí)更換造口袋，以免與底盤接觸的皮膚由于長(zhǎng)時(shí)間受糞便浸泡而出現(xiàn)糞水性皮炎。 4、在飲食方面需要注意哪些？ 回腸造口的新生兒可以給予藹兒舒等水解蛋白的配方奶喂養(yǎng)，結(jié)腸造口患兒待腸功能恢復(fù)后可正常母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)。 5、造口周圍皮膚出現(xiàn)皮炎、破損應(yīng)如何處理？ 常規(guī)用溫水清洗周圍皮膚，使用造口護(hù)膚粉均勻噴灑周圍皮膚，然后再使用3M皮膚保護(hù)膜噴灑，如此反復(fù)操作三次使造口周圍皮膚形成較厚的一層保護(hù)層，再常規(guī)黏貼造口袋。 6、能洗澡嗎？ 無論淋雨或坐浴都絕不成問題，沐浴時(shí)可將造口袋揭除，或者黏貼造口袋沐浴，當(dāng)然造口底盤遇水就會(huì)容易出現(xiàn)滲漏，最好沐浴完按常規(guī)更換造口袋。 當(dāng)然在居家護(hù)理當(dāng)中有出現(xiàn)任何處理不了的問題，家屬應(yīng)當(dāng)立即返院就診于我院的造口門診。造口正常門診時(shí)間：每周四下午，緊急情況可就診于兒外科門診。

先天性肛門閉鎖目前的治療進(jìn)展較快，很多醫(yī)生對(duì)中、高位肛門閉鎖在逐漸開展一期腹腔鏡下肛門成形術(shù)，當(dāng)然還是以保證術(shù)后排便功能為前提，在保證術(shù)后排便功能的前提下，可以根據(jù)自己手術(shù)操作的熟練程度，有選擇性地開展一期腹腔鏡下肛門成形術(shù)。下面是先天性肛門閉鎖伴直腸陰道瘺的一期（一次性）腹腔鏡下肛門成形術(shù)的一個(gè)簡(jiǎn)短視頻，可供參考。技術(shù)上幾個(gè)要點(diǎn)：1、要有適當(dāng)?shù)谋┞犊臻g：正好直腸陰道瘺有大便從瘺口排出，腹脹不明顯，可以有較好的腹腔暴露。2、要有較熟練的腹腔鏡下肛門成形手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。一期手術(shù)可以避免傳統(tǒng)的分三期手術(shù)（結(jié)腸造瘺術(shù)、肛門成形術(shù)、結(jié)腸造瘺關(guān)瘺術(shù)）。3、緊貼陰道結(jié)扎瘺管。緊貼陰道打隧道，通過肌環(huán)中心。4、電刺激儀找出外括約肌的中心，術(shù)后排便功能好、外觀滿意。5、拖出的直腸保持微張力、去除部分直腸粘膜以達(dá)到肛管化，成形肛門外觀好、不易脫垂、并且看不到粘膜翻出。

肛門閉鎖手術(shù)技術(shù)的一些改進(jìn)，可以減少直腸粘膜脫垂的發(fā)生，增強(qiáng)控便功能。1、小隧道、小肛門（不會(huì)損傷括約肌、不容易直腸脫垂）。2、一定用電刺激儀（可以通過肌環(huán)中心）。3、女孩會(huì)陰或前庭瘺，保留外括約肌淺環(huán)不切斷；腹腔鏡手術(shù)盡量通過肌環(huán)中心。4、保持直腸微張力縫合，并電刀破壞直腸末端0.5-1cm的粘膜、保留漿肌層，術(shù)后肛管化。5、腹腔鏡下肛門成形術(shù)，多術(shù)后第二天帶尿管出院，術(shù)后一周回院拔尿管。近幾年肛門閉鎖手術(shù)，術(shù)后很少有直腸粘膜脫垂，控便功能比預(yù)期的好，肛管外觀好，看不到直腸紅色的粘膜。

先天性肛門閉鎖在我國(guó)很多地區(qū)是分三次手術(shù)治療的。第一次是腸造瘺。國(guó)際上普遍認(rèn)為是在左下腹做乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的造瘺，盡可能靠近肛門閉鎖的位置。國(guó)內(nèi)兒童?？漆t(yī)院基本是這么做的。第二次是肛門成型。無論是腹腔鏡還是機(jī)器人手術(shù)都只能從腸腔外操作，無法準(zhǔn)確找到造影所顯示直腸和尿道粘膜的交接處，圖1。往往會(huì)出現(xiàn)術(shù)后尿道憩室或者狹窄，從而導(dǎo)致泌尿系炎癥。因此，我們?cè)趪?guó)內(nèi)首先開展在直腸腸腔內(nèi)內(nèi)鏡下準(zhǔn)確游離交界處粘膜（關(guān)鍵點(diǎn)）圖2。從而確保是肛門成型效果，減少泌尿系感染的機(jī)會(huì)。第三次是關(guān)瘺。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，某些疑難疾病的治療逐漸趨向團(tuán)隊(duì)化、精細(xì)化和精準(zhǔn)化，不是像以往那樣道路維護(hù)各管一段。我們是爭(zhēng)取一次麻醉下完成多項(xiàng)手術(shù)，減少再手術(shù)幾率，減少家庭負(fù)擔(dān)，減少患兒痛苦

小兒肛門的畸形，在醫(yī)學(xué)上，正式的稱呼是肛門直腸畸形，指生后小兒肛門外口位置異?；驔]有外口，一般都影響直腸的位置和發(fā)育。民間俗稱“沒屁眼”，罵人的話，跟家族不行善事有關(guān)，其實(shí)，當(dāng)然沒有關(guān)系。 隨著目前產(chǎn)前檢查的提高，生后沒有“外瘺口”的肛門直腸畸形越來越少。沒有瘺口的畸形，大部分在產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒腸道異常積氣或積液，胎兒被選擇放棄了；因此，生后成活的小兒，發(fā)現(xiàn)是肛門畸形，一般都有一個(gè)外口，能排氣排便，能夠成活下來。 既然小兒能正常生下來，我們就應(yīng)該給他治療，包括父母和醫(yī)生；治療的方法就是手術(shù)給他建造一個(gè)大致正常的肛門。以我小兒外科近30年的經(jīng)驗(yàn)，提倡手術(shù)治療的目標(biāo)應(yīng)該包括2點(diǎn)：1.肛門功能正常或大體正常，能夠正常排便；2.肛門外觀在外人看來，看不出異常。在我團(tuán)隊(duì)這里，治療效果已經(jīng)達(dá)到這兩點(diǎn)。 現(xiàn)在，在臨床上常見的肛門畸形包括：無肛會(huì)陰瘺（男孩、女孩），無肛前庭瘺（女孩），無肛尿道瘺（男孩），主要是以上3種。前兩種疾病可以一次手術(shù)成功，不需要腸道造瘺，手術(shù)年齡大約4-6月，沒必要生后就做，以提高手術(shù)安全及護(hù)理；無肛尿道瘺（男孩）因?yàn)闆]有明顯的外部瘺口，采取生后腸道造瘺，年齡4-6月時(shí)腹腔鏡下肛門手術(shù)，3個(gè)月后再關(guān)瘺，這樣可以保證肛門功能和外觀都滿意。 肛門手術(shù)是十分精細(xì)和要求嚴(yán)格的手術(shù)。肛門手術(shù)千萬不要隨心所欲，包括家長(zhǎng)和醫(yī)生，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥或恢復(fù)不滿意，再次手術(shù)十分困難，手術(shù)效果不能保證。每年在我這里都能碰到手術(shù)不滿意的小兒，有的外觀不滿意，有的肛門位置不理想，有的外口閉合不嚴(yán)，更嚴(yán)重的是大便控制不好，隨時(shí)流出大便。因此，手術(shù)的選擇和進(jìn)行一定要慎重。 以下為我的團(tuán)隊(duì)對(duì)兩種常見的手術(shù)的照片，肛門外觀和功能都滿意。 圖一：腹腔鏡輔助男孩無肛尿道瘺手術(shù)后照片；圖二：女孩無肛前庭瘺手術(shù)后照片 以上為常見小兒肛門畸形的治療現(xiàn)狀。少見畸形，可聯(lián)系咨詢?？傊?，手術(shù)要謹(jǐn)慎，爭(zhēng)取一次成功，外觀及功能效果要滿意。

每個(gè)寶寶都是降臨人間的天使，每個(gè)生命都有自己的走向。很不幸的是有一些寶寶出生時(shí)就有肛門直腸畸形，天使折斷了翅膀，她們以后的人生走向，還能否向花一樣綻放？擺脫世俗流言的困擾，正確面對(duì)寶寶先天缺陷。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請(qǐng)王主任一起探討“新生兒肛門直腸畸形”有關(guān)話題?！?產(chǎn)前檢查一直正常，為什么寶寶出生還肛門閉鎖？常規(guī)的產(chǎn)前檢查中，能夠直觀的觀察到胎兒有無解剖學(xué)畸形的檢查是B超。在妊娠18-24周，胎兒各器官的結(jié)構(gòu)和羊水量最適合系統(tǒng)超聲檢查，在這個(gè)時(shí)期，可以對(duì)胎兒的身體各結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面的篩查。然而，對(duì)于先天性肛門閉鎖的患兒通過B超是難以看出來的?！?肛門閉鎖病因有哪些？先天性肛門閉鎖屬于肛門直腸畸形，是由于胚胎期肛管發(fā)育異常所致，胚胎期發(fā)生發(fā)育障礙的時(shí)間越早，所致畸形的位置越高，越復(fù)雜，可引起圍產(chǎn)兒死亡。其確切病因目前尚不明確，目前認(rèn)為是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，先天性肛門直腸閉鎖與孕婦孕早期感染、母親孕前或孕期吸煙、葉酸補(bǔ)充不足、化學(xué)物質(zhì)、環(huán)境及營(yíng)養(yǎng)等因素作用有關(guān)。孕期發(fā)熱、超重、糖尿病等也是先天性直腸閉鎖的潛在危險(xiǎn)因素。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，男性新生兒患先天性肛門閉鎖的風(fēng)險(xiǎn)大于女性?！?肛門閉鎖類型有哪些？男嬰女嬰先天性肛門直腸畸形又稱肛門閉鎖癥,是新生兒比較常見的先天性消化道畸形,約5000個(gè)新生兒有一例。由胚胎發(fā)育發(fā)生障礙引起。肛門直腸畸形種類繁多,病理復(fù)雜，而且可能伴發(fā)其他器官畸形。早期根據(jù)直腸盲端位于恥骨直腸肌之上、之中或之下分為高中低位肛門閉鎖，這種分類過于簡(jiǎn)單化，對(duì)臨床治療指導(dǎo)意義不大。國(guó)外最新的分類方法為：● 肛門閉鎖患兒什么時(shí)候手術(shù)最合適？新生兒肛門閉鎖是比較常見的先天性消化系統(tǒng)發(fā)育畸形，必須及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于患兒閉鎖類型是閉肛?zé)o瘺的，一旦超過5天，即會(huì)出現(xiàn)全身中毒癥狀，所以一般在確診后盡早手術(shù)。而對(duì)于合并直腸前庭瘺或直腸會(huì)陰皮膚瘺的患兒，因?yàn)榀浛诒容^大，生后一段時(shí)間內(nèi)都可以維持正常的排便，所以一般會(huì)在3到6個(gè)月后再實(shí)施手術(shù)，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候盆底肌肉神經(jīng)的結(jié)構(gòu)發(fā)育已經(jīng)比較清楚，可以有效的避免一部分術(shù)中副損傷的發(fā)生，而且患兒相較于出生時(shí)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有所下降?！?肛門閉鎖術(shù)前需要做哪些準(zhǔn)備？禁食水，補(bǔ)充維生素C與維生素 K1，糾正缺水和電解質(zhì)紊亂；應(yīng)用抗生素減少全身中毒癥狀；做泌尿系超聲檢查、心臟彩超、MRI等篩選患兒有無合并有其他系統(tǒng)先天性畸形；根據(jù)B超、X線、MRI等方式確定閉鎖的位置高低，并根據(jù)此來制定手術(shù)方式；綜合評(píng)估手術(shù)安全系數(shù)。●對(duì)于低位合并有瘺或者無瘺但直腸盲端距會(huì)陰皮膚小于1厘米的患兒，一般采用一次性肛門成形術(shù)，此類型患兒尾部神經(jīng)發(fā)育及肛周括約肌發(fā)育基本正常，術(shù)后患兒肛門功能一般和正常兒童無異。。而對(duì)于中、高位肛門閉鎖，大多數(shù)采用三期治療法: 一期造瘺、二期肛門成形術(shù)和三期關(guān)閉造瘺口。一般造瘺會(huì)使用結(jié)腸造瘺術(shù)，指通過手術(shù)將一段結(jié)腸提出腹腔，并將腸管開口固定于腹壁上，用一個(gè)糞袋收集由此排出的糞便，通過將胎兒出生后因無法排便而積聚的大量胎糞和氣體排出而讓患兒正常發(fā)育，并便于之后的肛門重建手術(shù)。這個(gè)瘺口會(huì)在肛門成型術(shù)后將其關(guān)閉，只是暫時(shí)的。而對(duì)于肛門成型術(shù)，一般會(huì)應(yīng)用后矢狀入路肛門成形術(shù)（PSARP）:術(shù)中于骶尾部正中做矢狀切口，電刺激下沿中線切開肛門外括約肌，通過切口尋找直腸盲端，之后順直腸盲端向上分離直腸，充分游離直腸后向下拖行并穿過恥骨直腸肌，之后與兩側(cè)肌肉對(duì)準(zhǔn)縫合，使得肌肉完全包裹直腸，該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于暴露充分，可以在直視下將直腸盲端通過復(fù)合體中心，使得患兒術(shù)后恢復(fù)更優(yōu)。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下肛門成形術(shù)(LAARP）已較多的應(yīng)用在了先天性肛門閉鎖的治療中，對(duì)于高位肛門閉鎖尤其適用，國(guó)內(nèi)現(xiàn)已能在二期手術(shù)中輔助肛門成形術(shù)同時(shí)關(guān)閉瘺口、甚至在新生兒一期完成腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)。此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于:①鏡下游離直腸方便，易處理直腸尿道（膀胱、陰道）瘺，這是開放手術(shù)難以做到的；②腹腔鏡放大作用，鏡下電刺激能準(zhǔn)確找到橫紋肌復(fù)合體的中心點(diǎn)，并精準(zhǔn)地經(jīng)該中心擴(kuò)張形成隧道將直腸拖出，避免劈開盆底肌肉，減少組織損傷，最大限度的保護(hù)了橫紋肌復(fù)合體，是術(shù)后獲得良好控便功能的關(guān)鍵。；● 肛門畸形術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？肛門成形術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥有肛門失禁、傷口感染、肛門狹窄、直腸黏膜外翻和瘺管復(fù)發(fā)等，而并發(fā)癥的預(yù)防是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。而為了預(yù)防并發(fā)癥，家長(zhǎng)和護(hù)士要嚴(yán)格按照醫(yī)囑對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理:1.密切觀察生命體征:新生兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善及手術(shù)、麻醉影響,生命體征觀察優(yōu)為重要，其中體溫、呼吸和心率等要尤為注意。2.手術(shù)后術(shù)區(qū)不需要特別護(hù)理，只要盡量用消毒水祛除分泌物，及保持傷口干燥就可以了3.心理護(hù)理其他:手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和肛門直腸畸形類型及手術(shù)操作密切相關(guān)，術(shù)后的護(hù)理只是很小一部分的輔助作用，所以家長(zhǎng)要時(shí)刻保持一個(gè)健康樂觀的心理，才能保證寶寶的內(nèi)心的安靜及健康的● 肛門畸形手術(shù)長(zhǎng)期效果怎么樣？肛門閉鎖屬于肛門先天性發(fā)育畸形的一種疾病，目前對(duì)于肛門閉鎖手術(shù)的成功率還是非常高的，對(duì)于中、低位肛門閉鎖類型，手術(shù)后控制大便的幾率很高。而對(duì)于高位肛門閉鎖，由于肛門肌肉及神經(jīng)發(fā)育差，并且合并的畸形較多，預(yù)后較差。肛門畸形患兒術(shù)后的主要問題是排便功能障礙，盡管隨著手術(shù)治療方法的改進(jìn),肛門直腸畸形術(shù)后療效不斷提高,但仍有相當(dāng)一部分患兒術(shù)后存在不同程度的排便功能障礙,需要終生進(jìn)行治療，嚴(yán)重影響兒童的身心健康，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。學(xué)齡期兒童主要表現(xiàn)在飲食、上學(xué)、戶外活動(dòng)、同伴交往及家庭關(guān)系方面受到影響和限制。成年人則工作和性活動(dòng)亦受到影響。心理方面,部分肛門直腸畸形患兒表現(xiàn)為焦慮、尷尬、抑郁、自卑和挫折感等等。排便功能差的患兒和高位肛門直腸畸形患兒受到影響較嚴(yán)重。針對(duì)這種情況，除了需要家庭、學(xué)校及社會(huì)各方面的支持外，還可以適當(dāng)接受心理咨詢治療改善患兒的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。可針對(duì)不同排便功能障礙患兒采取不同訓(xùn)練方式，根據(jù)不同年齡和智力發(fā)育情況給予教育和指導(dǎo)。包括用瀉劑、抗腸蠕動(dòng)劑,糞便成形劑或調(diào)整食譜,改變大便性狀。選擇餐后時(shí)間或每天定時(shí)排便、蹲便盆等。當(dāng)然如果學(xué)齡期要大幅度的提高生活質(zhì)量，建議選擇Malone手術(shù)（馬龍手術(shù)），希望患兒能夠像正常人一樣生活?！馦alone（馬龍）手術(shù)是什么？大便失禁即肛門失禁是指糞便及氣體不能隨意控制，不自主地流出肛門外，為排便功能紊亂的一種癥狀，亦稱大便失禁。雖不直接威脅生命，但造成病人身體和精神上的痛苦，嚴(yán)重地干擾正常生活。對(duì)于小兒大便失禁，病因包括先天和后天性因素，其中先天因素有：①神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，如脊髓栓系綜合征、脊髓脊膜膨出等；②肛門直腸畸形：先天性肛門閉鎖、先天性巨結(jié)腸等。后天性因素主要為肛門外傷、感染、骶尾部手術(shù)后等導(dǎo)致肛門括約肌或神經(jīng)損傷等。大便失禁給寶寶的日?；顒?dòng)帶來了極大的痛苦，且護(hù)理困難，增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最重要的是長(zhǎng)期的身體異味對(duì)寶寶心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。Malone手術(shù)1990年由Malone教授首次提出，取得了非常滿意的療效，近年，經(jīng)過國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)術(shù)式的改進(jìn)，已經(jīng)發(fā)展為腹腔鏡微創(chuàng)狀態(tài)下完成。Malone手術(shù)的宗旨即為將闌尾拖出至臍部，制作人工的防反流瓣，闌尾和臍部皺褶皮膚吻合，術(shù)后結(jié)合腸道管理，可以達(dá)到24小時(shí)患兒清潔，患兒衣物從而不會(huì)污染。該術(shù)式臍部皮膚皺褶能掩蓋造口，使患兒外觀無異于常人，且術(shù)中操作的抗反流機(jī)制，臍部無糞便外溢。本術(shù)式在大便失禁的總體療效上，結(jié)果令人滿意。根據(jù)國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道，術(shù)后87％的患兒達(dá)到較滿意的控制，69％達(dá)到完全控制。

1、什么是肛門閉鎖？肛門閉鎖是由尿生殖隔向泄殖腔移行受阻所致，是小兒常見的消化道畸形，發(fā)生率約為1／5000，男多于女，無種族差異，很少病例為家族性。本病常合并泌尿生殖系畸形，約占41.6%。嬰兒出生后即肛門、肛管、直腸末端閉鎖，肛門隱窩處看不見肛門正常開口。臨床上主要是手術(shù)治療。2、肛門閉鎖是什么原因？據(jù)研究顯示，肛門直腸畸形的發(fā)生可能與妊娠期尤其是妊娠早期病毒感染、化學(xué)物質(zhì)、環(huán)境及營(yíng)養(yǎng)等因素的作用有關(guān)。另外，孕期發(fā)熱、超重、糖尿病、父親吸煙、職業(yè)暴露等是先天性肛門直腸畸形的潛在危險(xiǎn)因素。近期國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，咖啡因、母親吸煙、孕早期飲酒或者暴露于煙草環(huán)境等與先天性肛門閉鎖相關(guān)。3、肛門閉鎖的臨床表現(xiàn)癥狀？臨床表現(xiàn)依其類型不同而具體有所差異，但都在肛穴處無正常肛門開口。多數(shù)患兒表現(xiàn)為生后1～2天有完全性或不完全性低位腸梗阻癥狀，出生一天后無胎糞或僅在尿道口、尿布上沾有極少量的胎糞，腹部逐漸膨脹，喂奶后嘔吐，以后嘔吐物可有糞便臭，嘔吐物可被吸入呼吸道引起吸入性肺炎或窒息。另有部分肛門閉鎖但有較大的直腸會(huì)陰、前庭或陰道瘺的患兒，可至幾個(gè)月或1～2歲才出現(xiàn)排便困難、慢性腹脹，腹痛和慢性不完全性腸梗阻癥狀。糞便積于結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過長(zhǎng)可形成堅(jiān)硬的糞石，也可由于結(jié)腸、小腸過度膨脹而出現(xiàn)腸壞死或穿孔。4、肛門閉鎖如何診斷？術(shù)前早需要做哪些檢查?能產(chǎn)檢出來嗎？診斷：嬰兒出生后肛穴處無正常肛門開口。新生兒期檢查：1.腹部Ｘ線 ：倒立位正側(cè)位片診斷已沿用了５０多年，具有方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，這個(gè)檢查雖然不能明確閉肛的分型，但是可以判斷患兒新生兒期的處理方式，是為一期成型術(shù)還是暫時(shí)造瘺術(shù)，擇期手術(shù)再成型肛門.2.超聲檢查：a． 正常盆底軟組織表現(xiàn)為非均質(zhì)強(qiáng)回聲，而胎糞則為低回聲，兩者的差異使得通過Ｂ超對(duì)肛門直腸閉鎖高度進(jìn)行測(cè)量成為可能。Ｂ超的優(yōu)點(diǎn)在于無損傷，檢查不受限制，不必倒置，不受體位和時(shí)間的影響，與Ｘ線檢查小相比誤差較小。b．因本病常合并泌尿生殖系畸形，所以肛門閉鎖患兒常規(guī)要做泌尿系超聲檢查及心臟超聲檢查篩查其他合并畸形。3.X線下造影：如為中高位肛門閉鎖，造瘺口遠(yuǎn)端造影可明確大部分閉鎖的確切位置，為手術(shù)方式的選擇和預(yù)后的判斷提供了重要依據(jù)4.MRI檢查：近年來隨ＭＲＩ的廣泛應(yīng)用，腰、骶尾部MR已經(jīng)成為了先天性肛門直腸畸形術(shù)前的常規(guī)檢查，MR檢測(cè)可以明確神經(jīng)系統(tǒng)有無合并畸形，又可推測(cè)肛門閉鎖的類型，評(píng)估肛門括約肌發(fā)育情況。5.肛門閉鎖有哪些治療方式，手術(shù)怎么做？手術(shù)治療是當(dāng)前臨床采用的有效治療方案。后矢狀位肛門成型術(shù)國(guó)內(nèi)又稱Pena術(shù)，此術(shù)式對(duì)肛門括約肌的損傷最小，沿用至今，仍廣泛應(yīng)用于中低位的肛門閉鎖。近年隨著腹腔鏡外科手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肛門成型術(shù)已經(jīng)能夠最小創(chuàng)傷、最短手術(shù)時(shí)間的成型肛門，現(xiàn)在主要應(yīng)用在高位肛門閉鎖。6.肛門閉鎖必須手術(shù)嗎？凡肛門閉鎖的患兒均須手術(shù)治療，其預(yù)后與閉鎖畸形的程度，及是否合并其他畸形有關(guān)。合并會(huì)陰處瘺管或合并前庭瘺而無排便困難的患兒，不必急于進(jìn)行手術(shù)，可待3個(gè)月或以后時(shí)間作瘺管縫合及肛門成形術(shù)。7.肛門閉鎖是大手術(shù)嗎？能完全治愈嗎？能和正常人一樣那？會(huì)遺傳嗎？肛門閉鎖是小兒外科常見的較大手術(shù)，是一種能夠完全治愈的疾病，肛門閉鎖分為高位、中位和低位，低位肛門閉鎖患者。經(jīng)治療，對(duì)于低位閉肛沒有其他并發(fā)癥的患兒，大便控制率可達(dá)到100%，術(shù)后可以和正常人一樣生活。中位閉肛中低位型大便控制率可達(dá)到85%以上，中位閉肛中的高位型可達(dá)到60%。而高位肛門閉鎖患者由于括約肌發(fā)育不完善，大便控制差，會(huì)對(duì)生活造成一定影響。另外肛門閉鎖不會(huì)遺傳。8.腹腔鏡手術(shù)中高位肛門閉鎖的優(yōu)點(diǎn)有哪些？?jī)?yōu)點(diǎn)有：腹腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)比，辨認(rèn)盆底肌中心準(zhǔn)確，術(shù)中腹腔鏡的放大功能，減少對(duì)周圍組織的損傷?？汕逦仫@示瘺管部的解剖，有利于準(zhǔn)確分離和結(jié)扎瘺管，避免尿道的損傷，手術(shù)避免切口污染、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、無疤痕，高位閉鎖可行一期肛門成形術(shù)可免除多次手術(shù)。缺點(diǎn)有：腹腔鏡下無法暴露尿道前列腺部以下位置，所以腹腔鏡下無法完全切除直腸盲端，可能會(huì)殘留有直腸盲端，這樣就有尿道憩室形成的可能，會(huì)出現(xiàn)尿路感染、甚至尿失禁的可能。另外腸粘膜的殘留有可能形成尿道扁皮上皮的化生致癌變。所以目前國(guó)際公認(rèn)的腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)于高位類型肛門閉鎖。10、肛門閉鎖高位低位標(biāo)準(zhǔn)是什么？以直腸盲端與肛提肌的關(guān)系分為高、中、低位的分類方法是上世紀(jì)80年代提出，雖然已經(jīng)被新的分類方法代替，但是對(duì)于家長(zhǎng)來說理解起來卻很容易，直腸盲端位于肛提肌之上為高位，位于肛提肌內(nèi)為中位，肛提肌之下為低位。新的分類方法見文章：‘小兒先天肛門直腸畸形常見類型’11、中高位肛門閉鎖術(shù)后并發(fā)癥有哪些？中高位肛門閉鎖多伴有肛門括約肌發(fā)育不完善、骶尾部神經(jīng)發(fā)育差、泌尿系統(tǒng)先天畸形等，所以，中高位肛門閉鎖術(shù)后可能排便功能不正常，部分病人不能控便，出現(xiàn)肛門失禁、膀胱功能差需要泌尿?qū)？齐S訪處理。另外術(shù)后也可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的肛門狹窄、直腸黏膜外翻和瘺管復(fù)發(fā)等。12、腸造瘺是怎么回事？為什么要做腸造瘺？腸造瘺是指通過手術(shù)將一段小腸或大腸提出腹腔，并將腸管開口固定在腹壁上，再偷一個(gè)糞袋，以后糞便由次排除，流入糞袋，暫時(shí)不通過肛門排便。肛門閉鎖腸造瘺：由于患兒出生后不能排便，腸管內(nèi)積聚了大量的胎便和氣體，肛管非常膨脹，且剛出生的新生兒不適宜立即針對(duì)肛門手術(shù)，所以只能先行腸造瘺術(shù)，開辟新的排便出口，緩解腹脹，恢復(fù)飲食。并且在二期肛門成型術(shù)時(shí)起分流作用，減少術(shù)后感染，利于新生肛門傷口的愈合。13、腸造瘺二期手術(shù)時(shí)機(jī)及條件有哪些？其中對(duì)于高位與中位肛門閉鎖者，建議新生兒期行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，3個(gè)月左右行二期肛門成型手術(shù)；低位閉鎖會(huì)陰處可見瘺口者可于新生兒期行會(huì)陰肛門成型術(shù)；低位瘺口位于前庭者可于3個(gè)月時(shí)肛門成型。手術(shù)條件：術(shù)前準(zhǔn)備充分，明確了具體的結(jié)構(gòu)畸形，對(duì)全身進(jìn)行了評(píng)估，允許手術(shù)14、腸造瘺后常見并發(fā)癥有哪些？腸造瘺術(shù)后常見并發(fā)癥有腸管脫垂、腸管回縮及傷口愈合不良15、腸造瘺后注意事項(xiàng)？腸造瘺后如何護(hù)理？觀察造口有無缺血、水腫。盡量用一件式造瘺袋，觀察造瘺口周圍皮膚，觀察皮膚對(duì)造瘺袋是否過敏，定期更換造瘺袋。皮膚護(hù)理：小兒實(shí)施造瘺術(shù)后,皮膚護(hù)理是否合理直接影響著患兒生活質(zhì)量,擦洗小兒造瘺口及其附近皮膚,擦洗的過程中使用溫開水或生理鹽水。造口袋護(hù)理：對(duì)小兒實(shí)施造口袋護(hù)理的過程中應(yīng)該特別注意 ,則選擇合理的造口袋更換頻率?；純杭覍倏梢栽诩易詡淇股厮幐啵ㄈ绨俣喟睿┖驮殳浄?、防漏膏等。并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后小兒如果發(fā)生并發(fā)癥,要及時(shí)處理,預(yù)防病情惡化,提高小兒術(shù)后生活質(zhì)量。小兒造瘺術(shù)后比較常見的并發(fā)癥包括腸造口狹窄、腸管緊張以及腸管脫垂等。這些并發(fā)癥發(fā)生的原因可能與營(yíng)養(yǎng)不良或術(shù)后咳嗽、反復(fù)腹脹等有密切的關(guān)系,所以護(hù)理過程中盡量減少患兒哭鬧,降低患兒腹壓。造口周圍皮炎也是小兒造瘺術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,這種并發(fā)癥產(chǎn)生的主要原因是造瘺袋排出液體滲漏。所以護(hù)理的過程中必須要注意患兒的皮炎的預(yù)防,對(duì)于一些造口周圍皮膚高度不平的患兒,在患兒造口袋附近的皮膚涂抹防漏膏,減少造口底盤與皮膚之間的縫隙,從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。16、什么是肛門閉鎖術(shù)后擴(kuò)肛？因?yàn)楦亻T成形術(shù)，是人工做出來的肛門，是一個(gè)成形的肛門，手術(shù)部位會(huì)慢慢形成瘢痕，也易出現(xiàn)肛門狹窄，導(dǎo)致孩子排便不暢。所以肛門閉鎖術(shù)后患兒，我們都是需要在兩周左右，進(jìn)行擴(kuò)肛治療。擴(kuò)肛時(shí)間為3～12個(gè)月。擴(kuò)肛多使用正規(guī)的擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，作為家屬一定要學(xué)習(xí)擴(kuò)肛，按照流程擴(kuò)肛。擴(kuò)肛對(duì)于孩子來說，是必要的，前期不僅僅是為了減少瘢痕，最重要的是擴(kuò)肛對(duì)于新生肛門的刺激會(huì)促進(jìn)肛門反射，患兒術(shù)后可以達(dá)到較好的肛門排便功能。17、肛門閉鎖術(shù)后大便失禁應(yīng)該如何治療？針對(duì)肛門閉鎖術(shù)后大便失禁的治療方法有生物反饋治療技術(shù)，股薄肌移位臀大肌移位，骶尾部脈沖電刺激器埋植，尤其近年在歐美流行的腸道管理和馬龍手術(shù)的結(jié)合大大提高了患兒的生活質(zhì)量，大便不會(huì)排在內(nèi)褲上，保證了其接近正常人的生活。

無論低位還是高位肛門閉鎖，無論一期手術(shù)，還是二期、三期手術(shù)，術(shù)后均需要擴(kuò)肛！這個(gè)對(duì)于患兒恢復(fù)極其重要！ 擴(kuò)肛?cái)U(kuò)好了，術(shù)后恢復(fù)得快，且減少術(shù)后并發(fā)癥！ 簡(jiǎn)單來講，就是一天1-3次，先抹油，潤(rùn)滑擴(kuò)肛器，讓擴(kuò)肛器尖端水平進(jìn)入，約2-3厘米后將擴(kuò)肛器放置水平，緩慢進(jìn)入，直到進(jìn)入1/2甚至2/3或3/4。 升號(hào)原則，一般來講擴(kuò)肛時(shí)插入感覺明顯松了就需要升號(hào)了，時(shí)間大概半個(gè)月到一個(gè)月，升號(hào)初期可能會(huì)出現(xiàn)肛門口粘膜撕裂出血、滲血，一般均可自行止血，無需特別處理。 當(dāng)感覺孩子腹脹、排便困難等建議一天擴(kuò)肛2-3次，一切順利可以一天一次！ 擴(kuò)肛沒有緩解孩子腹脹，可以試著增加次數(shù)以及增加擴(kuò)肛深度，必要時(shí)可以深入到4/5，甚至全部進(jìn)入，但不能硬插，需緩慢并配合孩子的哭鬧逐步進(jìn)入！ 本文系謝華偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1.為什么要做腸造瘺？小兒造瘺通常都是臨時(shí)的。它是因?yàn)榱擞幸恍殞毜哪c道疾病無法在當(dāng)時(shí)獲得根治。只是為了下一次根治手術(shù)提供一種機(jī)會(huì)，像一些嚴(yán)重的腸炎、肛門閉鎖、巨結(jié)腸等等。在當(dāng)時(shí)寶寶全身?xiàng)l件差或者無法完成病變腸管的切除而作的姑息性手術(shù)，是“權(quán)宜之策”。2.腸造瘺常見并發(fā)癥1.造瘺口腸管脫垂常見于小腸造瘺，小腸相對(duì)來說比較松弛，并且比較容易出現(xiàn)高流量的腹瀉，寶寶同時(shí)饑餓感比較強(qiáng)，家長(zhǎng)又不敢給他吃太多。同時(shí)，寶寶哭鬧的多，也更容易產(chǎn)生脫垂。常常并發(fā)嚴(yán)重的脫水，脫垂腸管出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，甚至嵌頓，通常脫垂腸管超過5CM需要緊急來醫(yī)院住院，必要時(shí)再次手術(shù)。2.造瘺口周圍皮膚感染是腸造瘺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，因瘺口流出的糞汁刺激皮膚、局部皮膚被敷料包裹后潮濕糜爛所致。瘺口護(hù)理是防治的關(guān)鍵，傷口愈合后即暴露造瘺口周圍皮膚，晝夜保持傷口干燥，并用氧化鋅外涂．輔以紅外線理療等。3.腹瀉/營(yíng)養(yǎng)不良，為常見并發(fā)癥，腸造瘺術(shù)后的患兒腸道水分吸收功能下降，腹瀉病發(fā)生率明顯高于正常患兒。護(hù)理人員造瘺口操作后應(yīng)洗手，指導(dǎo)正確喂養(yǎng)，避免不易消化的食物?？诜济苓_(dá)散劑。營(yíng)養(yǎng)不良與腸管長(zhǎng)度減少以及反復(fù)腹瀉有關(guān)，中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒需要加強(qiáng)支持治療為二期關(guān)瘺創(chuàng)造良好的條件。3.腸造瘺二期手術(shù)時(shí)機(jī)和條件一般選擇在術(shù)后3個(gè)月左右。此時(shí)患兒一般情況恢復(fù)較好，可以耐受二次手術(shù)，而遠(yuǎn)端腸管又不至于萎縮太嚴(yán)重。對(duì)于反復(fù)腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良者在盡量改善營(yíng)養(yǎng)狀況后手術(shù)（體重建議超過5公斤），腸粘連嚴(yán)重者推遲到術(shù)后6月。1.對(duì)于存在遠(yuǎn)端腸管通暢（經(jīng)遠(yuǎn)端腸管腸內(nèi)容物可排至肛門口），建議關(guān)閉造瘺口前1月，向遠(yuǎn)端造瘺口注入藕粉混懸液，每日2-3次，每次20-40ML;促進(jìn)遠(yuǎn)端腸管發(fā)育，為關(guān)閉造瘺口創(chuàng)造條件。2.對(duì)于肛門閉鎖或巨結(jié)腸患兒需要在關(guān)閉造瘺口前擴(kuò)肛治療1月，建議從宮頸擴(kuò)張器9-13號(hào)3.腸造影腸造瘺后下期手術(shù)前，均需要行腸造影檢查（門診完成），如果存在腸神經(jīng)異常，需要完成直腸粘膜活檢檢查。具體問題可經(jīng)好大夫網(wǎng)絡(luò)或電話咨詢陶俊峰副主任醫(yī)師，并可預(yù)約綠色快速通道手術(shù)本文系陶俊峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。